Страница 1 из 3

Рентгенологическое исследование позволяет оп­ределить размеры печени и селезёнки. Изредка удаётся выявить обызвествленную воротную вену; компьютерная томография (КТ) при этом более чувствительна (рис. 10-13).

При инфарктах кишечника у взрослых или при энтероколитах у младенцев изредка удаётся выя­вить линейные тени, обусловленные скоплениями газа в ветвях воротной вены, особенно в перифери­ческих областях печени; газ образуется в результате жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Появление газа в воротной вене может быть связа­но с диссеминированным внутрисосудистым свер­тыванием крови. КТ и ультразвуковое исследова­ние (УЗИ) выявляют газ в воротной вене чаще, например при гнойном холангите, при котором про­гноз более благоприятен .

Рис. 10-13. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (а). Вдоль линии расположения селезёночной и воротной вен вы­является кальцификация (указана стрелкой). Компьютерная томограмма (б) подтвердила кальцификацию селезёночной вены (указана стрелкой).

Томография непарной вены может выявить её увеличение (рис. 10-14), так как в неё впадает зна­чительная часть коллатералей.

Возможно расширение тени левой паравертеб­ральной области, обусловленное латеральным сме­щением расширенной полунепарной веной участ­ка плевры между аортой и позвоночным столбом.

При значительном расширении околопищевод­ных коллатеральных вен они выявляются на об­зорной рентгенограмме грудной клетки как объём­ное образование в средостении, расположенное позади сердца.

Исследование с барием

Исследование с барием в значительной степени устарело после внедрения эндоскопических методов.

Рис. 10-14. Рентгенотомограмма средостения при выражен­ных портосистемных коллатералях. Отмечается увеличение непарной вены (указано стрелкой).

Для исследования пищевода необходимо неболь­шое количество бария.

В норме слизистая оболочка пищевода имеет вид длинных, тонких, равномерно расположенных ли­ний. Варикозно-расширенные вены на фоне ров­ного контура пищевода выглядят как дефекты на­полнения (рис. 10-15). Чаще они располагаются в нижней трети, но могут распространяться кверху и выявляться по всей длине пищевода. Их выявле­ние облегчается тем, что они расширены и по мере прогрессирования заболевания это расширение может стать значительным.

Варикозное расширение вен пищевода почти всегда сопровождается расширением вен желудка, которые проходят через кардию и выстилают его дно; они имеют червеобразный вид, поэтому их бывает трудно отличить от складок слизистой обо­лочки. Иногда варикозно-расширенные вены же­лудка выглядят как дольчатое образование на дне желудка, напоминающее раковую опухоль. Диф­ференциальной диагностике может помочь кон­трастная портография.

Эндоскопия

Эндоскопия - лучший метод визуализации вари­козно-расширенных вен пищевода и желудка. Сте­пень расширения определяют, придерживаясь сле­дующей классификации (рис. 10-16 и 10-17) .

1. Степень 1 (Ф1): при надавливании эндоско­пом размер вен уменьшается.

2. Степень 2 (Ф2): при надавливании эндоско­пом вены не уменьшаются.

3. Степень 3 (Ф3): вены сливаются по всей ок­ружности пищевода.

Чем больше размеры вен, тем выше вероятность кровотечения. Особенно большое значение имеет цвет вен. Варикозно-расширенные вены обычно имеют белый цвет и непрозрачны (рис. 10-18). Красный цвет свидетельствует об усиленном кро­вотоке по расширенным субэпителиальным и со­единительным венам. Расширенные субэпители­альные вены могут иметь вид возвышающихся над поверхностью пищевода вишнёво-красных пятен (рис. 10-19) и меток красного цвета, напоминаю­щих волдыри (длинные расширенные вены, на­поминающие след от удара хлыстом). Они распо­лагаются поверх крупных субэпителиальных сосу­дов. «Кровянистые кисты» имеют диаметр примерно 4 мм (рис. 10-20). Их наличие свидетельствует о поступлении крови из адвентициальных вен пи­щевода в подслизистые через перфорирующие вены. Красный цвет обычно свидетельствует о ва­рикозном расширении более крупных вен. Все эти изменения цвета, особенно появление пятен крас­ного цвета, указывают на высокую вероятность кро­вотечения из варикозно-расширенных вен. Эндоскописты в зависимости от навыка и опыта могут по-разному интерпретировать видимые изменения. Тем не менее в целом данные о размерах и цвете вен согласуются хорошо .

Поражение желудка при портальной гипертен­зии выявляется в основном в области дна, но мо­жет охватывать и весь орган. Оно выглядит моза­ично, в виде мелких многоугольных участков, ок­руженных беловато-жёлтым утопленным контуром . О высоком риске кровотечения свидетель­ствуют участки поражения в виде красных точек и вишнёво-красных пятен. При кровоизлияниях в слизистую оболочку появляются тёмно-коричне­вые пятна (рис. 10-21). После склеротерапии пора­жение желудка становится более выраженным .

Если при диагностической эндоскопии через канал гастроскопа провести допплеровский датчик, можно оценить кровоток по варикозно-расширен­ной непарной вене.

Неинвазивные методы

Неинвазивные методы исследования позволяют определить диаметр воротной вены, наличие и выраженность коллатерального кровообращения. Следует обращать внимание на наличие любых объёмных образований. Исследование начинают с наиболее простых методов - УЗИ и/или КТ. За­тем при необходимости прибегают к более слож­ным методам визуализации сосудов.

Пренатальная диагностика - это комплекс методов и процедур, прохождение которых позволяет выявлять патологии плода еще в утробе матери. Медицина шагнула настолько далеко вперед, что теперь с высокой долей вероятности можно узнать о генетических сбоях и аномалиях развития будущего ребенка задолго до его появления на свет. Вне зависимости от результатов инвазивных и неинвазивных методов пренатальной диагностики, решение о дальнейшем вынашивании или прерывании беременности принимают исключительно родители. Кроме того, благодаря дородовому скринингу можно со стопроцентной уверенностью определить отцовство и пол малыша.

Методы пренатальной диагностики наследственных заболеваний, в том числе и генетических отклонений, в первую очередь показаны беременным женщинам, входящим в группу риска. Некоторые из хромосомных патологий можно обнаружить на ранних сроках (в период 13-22 недель).

Синдром Дауна

Данное хромосомное заболевание встречается чаще всего, в среднем у одного из 800 новорожденных. Отличительной особенностью людей, рожденных с синдромом Дауна, является наличие 47 хромосомы - у здорового человека их 46, т. е. 23 пары. Дети с таким врожденным заболеванием выглядят иначе. К тому же у особенных малышей часто диагностируют косоглазие, проблемы со слухом, тяжелые сбои в работе сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, умственное недоразвитие.

Существующие методы пренатальной диагностики наследственных заболеваний человека позволяют определить нарушения по определенным параметрам. В частности, о высокой вероятности патологии свидетельствуют следующие показатели:

• увеличенная воротниковая зона;
• отсутствие носовой косточки (впрочем, и при наличии, если ее размеры ниже нормы).

Косвенным признаком синдрома Дауна могут стать нарушения уже сформированных отделов кишечника. Хромосомные патологические изменения опытные специалисты заметят и по результатам анализа крови беременной. Но, чтобы поставить окончательный диагноз и принять решение о дальнейшей судьбе плода, необходимы заключения прямых методов пренатальной диагностики.

Синдромы Шерешевского-Тернера и Х-трисомии

Менее распространенное генетическое заболевание, возникающее в случае отсутствия или повреждения одной из Х-хромосом. Это же служит объяснением того, почему синдром Шерешевского-Тернера встречается только у лиц женского пола. Если во время беременности методы пренатальной диагностики наследственных болезней не были применены, то после рождения ребенка родители сразу же заметят симптомы болезни. У таких детей отмечают задержку роста, недобор в весе. Девочек с синдромом Шерешевского-Тернера от сверстниц визуально будет отличать короткая и утолщенная шея, аномальная форма ушных раковин и тугоухость. В подростковом возрасте происходит задержка полового созревания, молочные железы полностью не развиваются, менструация не наступает. Интеллектуальное мышление, как правило, не страдает, но взрослые женщины с этим генетическим заболеванием не могут иметь детей.

Синдром Х-трисомии так же, как и предыдущая врожденная патология, встречается только у представительниц женского пола. Умственная отсталость, половая незрелость, бесплодность - это основные симптомы болезни. Причиной нарушения является наличие в генотипе трех Х-хромосом.

Гемофилия

Это заболевание, связанное с нарушением функций свертывания крови, является наследственным. Болеют им преимущественно мужчины, но при этом носителем гена гемофилии выступает мать, которая передает болезнь от своего отца сыновьям. Инцест (родственные связи родителей) увеличивает риск развития патологии, вследствие которого происходит мутация Х-хромосомы в одном из генов.

Синдром Клайнфельтера

Эта патология возникает в том случае, если в генотипе появляется дополнительная женская хромосома. Болеют ею только мужчины. У пациентов происходит задержка физического и речевого развития, телосложение диспропорционально, половые органы не созревают. У мальчиков с синдромом Клайнфельтера увеличиваются грудные железы по женскому типу, отмечается скудный рост волос на теле. Генетическое заболевание нередко сопровождается эпилепсией, шизофренией, сахарным диабетом. В большинстве случаев у лиц с синдромом Клайнфельтера наблюдается умеренная умственная отсталость. Во взрослом возрасте больным трудно устанавливать контакты с другими людьми, они склонны к алкоголизму.

Другие внутриутробные патологии

Невозможно переоценить значение методов пренатальной диагностики наследственных заболеваний.

Помимо указанных хромосомных отклонений внутриутробно можно определить и другие сбои в развитии плода:

1. Аномалии формирования головного мозга и черепных костей. Самый распространенный пример - гидроцефалия, которая возникает на фоне дисбаланса выработки и усвоения спинномозговой жидкости. Спровоцировать гидроцефалию на поздних сроках может гипоксия, инфекционные болезни, курение матери.
2. Пороки сердца. Шансы на успешное лечение внутриутробной патологии возрастают, если хирургическое вмешательство проводят в первые дни, а в тяжелых случаях и в первые часы после родов.
3. Отсутствие или недоразвитость внутренних органов. Выявить аномалию можно с помощью непрямых методов пренатальной диагностики (ультразвукового скрининга) на сроке 13-17 недель. Чаще всего выявляется отсутствие второй почки или наличие третьего органа. Патологии может сопутствовать задержка роста и общего развития плода, дефицит образования амниотической жидкости, плацентарные изменения.
4. Неправильно сформированные конечности.

Более детально об исследованиях

Как уже было отмечено, методы пренатальной диагностики принято условно разделять на инвазивные и неинвазивные (прямые и непрямые).

К первой группе относятся процедуры, которые не представляют никакой опасности как для матери, так и ее будущего малыша. Неинвазивные методы пренатальной диагностики не подразумевают осуществления хирургических манипуляций, которые могли бы нанести травму плоду. Такие исследования показаны всем будущим мамам, вне зависимости от возраста, хронических или наследственных заболеваний в анамнезе. Неинвазивные методы пренатальной диагностики обычно представляют собой комплекс из двух обязательных процедур - УЗИ и анализа сыворотки крови беременной.

Сколько раз беременным нужно проходить УЗИ

Ультразвуковой скрининг относится к разряду плановых и обязательных процедур. Отказ от данного обследования нецелесообразен: процедура безвредна, не приносит никаких неприятных ощущений, а самое главное - помогает определить, насколько правильно развивается в утробе малыш, и есть ли хоть малейшая вероятность каких-либо отклонений.

1. В первом триместре благодаря скринингу удается максимально точно определить гестационный срок, исключить внематочное развитие плодного яйца и наличие пузырного заноса, узнать о количестве эмбрионов и убедиться в их жизнеспособности. Первую ультразвуковую диагностику проводят в 6-7 недель. Если до этой беременности у женщины случались выкидыши, устанавливают, нет ли угрозы самопроизвольного прерывания.
2. Во втором триместре (приблизительно в 11-13 недель) родители могут получить ответ на вопрос о поле ожидаемого малыша. Конечно, в трехмесячный срок беременности со стопроцентной долей вероятности нельзя сказать, родится у пары мальчик или девочка. Более точно о половой принадлежности ребенка врач сможет сказать приблизительно через пару месяцев. Плановое УЗИ второго триместра является обязательным, так как позволяет своевременно обнаружить возможные пороки развития внутренних органов и исключить хромосомные патологии.
3. Третий по счету ультразвуковой скрининг проводят на сроке в 22-26 недель. Исследование выявляет нормы или задержки внутриутробного развития, диагностирует уровень околоплодных вод.

Скрининг сыворотки крови на наличие хромосомных патологий

Исследование осуществляют на основании проб крови, взятых из вены будущей матери. Как правило, скрининг проводят в период с 16 по 19 неделю, в редких случаях разрешено делать анализ на более позднем сроке. Анализ сыворотки медики называют тройным тестом, так как он предоставляет сведения о трех веществах, от которых, по сути, зависит благоприятное течение беременности (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин и неконъюгированный эстриол).

Данный метод пренатальной диагностики помогает установить аномалии плода и хромосомные сбои с точностью до 90 %. Вторыми по распространенности патологиями, после синдрома Дауна, являются синдромы Эдвардса и Патау. Новорожденные с такими отклонениями в девяти из десяти случаев не проживают и первого года.

На ранних сроках выявить внутриутробные аномалии невозможно, поэтому пренебрегать плановыми диагностиками нельзя. По результатам ультразвукового исследования на 11-13 неделе врач может заподозрить отклонения и направить женщину для прохождения уточняющего скрининга сыворотки крови.

Инвазивные методы пренатальной диагностики

Исследовательские процедуры, подразумевающие инструментальное проникновение в утробу, назначаются беременным женщинам в том случае, если плановые скрининги показали плохие результаты. В ходе инвазивного обследования осуществляется забор биоматериала (образцы клеток и тканей плода, плаценты, амниотической жидкости, плодных оболочек) с целью его детального изучения в лаборатории.

Амниоцентез

Относительно безопасная процедура, так как риск прерывания беременности в ходе ее проведения не превышает 1%. Амниоцентез представляет собой забор околоплодных вод для изучения их химического состава посредством прокола. В заключении специалисты устанавливают степень зрелости плода, определяют вероятность гипоксии, наличие резус-конфликта плода и женщины. Чаще всего исследование проводят на 15-16 неделе.

Биопсия хориона

Оптимальным периодом для этого метода пренатальной диагностики является первый триместр. Позже 12 недель биопсию хориона не осуществляют. Сущность метода пренатальной диагностики: с помощью катетера, введенного в шейку матки, специалисты собирают образцы хорионических тканей. Манипуляция проводится под местным обезболиванием. Полученный материал отправляют на хромосомные исследования, которые смогут подтвердить или исключить факт генетической аномалии. В ходе биопсии вероятность прерывания беременности невысока - не более 1%.

У данного вида инвазивной диагностики есть побочные эффекты. Чаще всего после процедуры женщины жалуются на боли внизу живота, необильные кровотечения. Неприятные ощущения и дискомфорт не свидетельствуют об отклонении, не сказываются на развитии будущего малыша и проходят через пару дней.

Показанием к проведению биопсии хориона может служить такое наследственное заболевание как муковисцидоз. При этой патологии нарушается продуцирование белка, отвечающего за транспортировку жиров, вследствие чего у больного нарушаются пищеварительные процессы, снижается иммунитет. Данное заболевание не лечится, но своевременная диагностика позволяет обеспечить ребенку все необходимые условия для борьбы с недугом.

Анализ тканей плода

Перечислить методы пренатальной диагностики, которые позволят вовремя распознать внутриутробную патологию, не так просто. Но все же есть одна процедура, которая занимает особое место среди инвазивных исследований - это биопсия тканей плода. Проводят её, как правило, во втором триместре беременности. Сам процесс осуществляется под контролем нескольких специалистов и подразумевает применение ультразвукового оборудования. Целью такой диагностики является забор образцов кожи плода. Результаты анализа позволят исключить или подтвердить наследственные заболевания эпидермиса.

Установить точную вероятность развития кожных патологий, таких как альбинизм, ихтиоз или гиперкератоз не сможет ни одно УЗИ. Методы пренатальной диагностики, подразумевающие проникновение в утробу, открывают перед врачами больше возможностей.

Одним из показаний к биопсии тканей плода является подозрение на ихтиоз. Это генетическое отклонение встречается крайне редко, его характерной особенностью является деформация эпителиальных тканей и приобретением ими вида, схожего с рыбьей чешуей. Кожа роговеет, грубеет, шелушится, становится сухой, деформируются ногтевые пластины. Это заболевание чрезвычайно опасно для плода - большинство случаев оканчиваются выкидышами или рождением мертвого ребенка. Появившиеся на свет с таким пороком дети, к сожалению, обречены - лишь единицы из них доживают до первого месяца. Вовремя выявив болезнь, родители смогут принять решение о прерывании беременности в связи с нежизнеспособностью плода.

Кордоцентез

Говоря кратко о методах пренатальной диагностики, нельзя не сказать о самой небезопасной для матери и плода процедуре. Кордоцентез представляет собой серьезное инвазивное вмешательство, целью которого является забор пуповинной крови и ее дальнейшее лабораторное исследование. Оптимальным сроком проведения процедуры считают второй триместр, преимущественно - 22-25 недель.

Прибегнуть к этому инвазивному методу пренатальной диагностики врачи решаются в том случае, когда проведение других манипуляций ввиду большого срока беременности недопустимо. Кроме того, исследование должно выполняться по строгим показаниям:

• возраст беременной превышает 35 лет;
• неудовлетворительные показатели биохимического анализа крови;
• высокая вероятность резус-конфликта;
• наследственные патологии у одного из родителей.

Кордоцентез не производится, если у будущей матери имеется высокая угроза прерывания беременности или доброкачественная опухоль матки. Проведение процедуры недопустимо в период рецидивов инфекционных и хронических заболеваний.

Информативность кордоцентеза позволяет использовать этот метод для выявления хромосомных заболеваний. Помимо генетических аномалий, с его помощью диагностируется дистрофию Дюшшена, муковисцидоз, гемолитическая болезнь плода и еще несколько тысяч других заболеваний.

Фетоскопия

Очередной современный метод пренатальной диагностики, который подразумевает введение в матку зонда для визуального обследования плода. Осмотр проводится на 18-19 неделе беременности. Фетоскопия применяется в редких случаях и по строжайшим медицинским показаниям, поскольку риск выкидыша из-за проникновения прибора может достигать 10%.

Среди других инвазивных диагностик следует отметить плацентобиопсию (забор образцов плаценты и их лабораторное исследование) и анализ мочи плода.

Показания для инвазивных процедур

Как уже говорилось, не все методы пренатальной диагностики обязательны. Пройти комплексное обследование с проникновением в утробу приходится не каждой будущей матери. Любое из инвазивных исследований сопряжено с риском для плода, а потому назначают диагностику по медицинским показаниям, к которым относят:

• зрелый возраст одного или обоих родителей (мать старше 35, а отец 45 лет);
• заключения непрямых методов диагностики, указывающие на развитие пороков;
• рождение в семье ребенка с генетическими заболеваниями;
• перенесенные беременной опасные инфекционные болезни (ветряная оспа, краснуха, токсоплазмоз, герпес и т. д.);
• ношение матерью гемофильного гена;
• отклонение от нормы биохимических показателей;
• получение большой дозы радиации одного или обоих родителей до наступления беременности.

Присутствие в группе риска наследственных генетических болезней вовсе не означает, что плод непременно будет развиваться с нарушениями. Если, например, в семье уже есть ребенок с хромосомной патологией, вероятность того, что и второй малыш родится больным, ничтожна. Но все же преимущественное число семейных пар желают перестраховаться и убедиться в том, что у будущего наследника нет никаких пороков.

Заключение по результатам пренатального скрининга отличается высоким уровнем надежности и достоверности. Проводится исследование для того, чтобы опровергнуть опасения будущих родителей о патологии или подготовить их к рождению особенного малыша.

Давать рекомендации о необходимости инвазивной диагностики и назначать исследование должны доктора: акушер-гинеколог, специалист в области генетики, неонатолог и детский хирург. При этом окончательное решение зависит от матери. Чаще всего дополнительное обследование предлагают пройти родителям в зрелом возрасте. Но у любого правила есть свои исключения: дети с синдромом Дауна нередко рождаются и у молодых женщин.

>

Неинвазивная терапия в косметологии последних лет - безусловный тренд. Однако в первую очередь неплохо было бы разобраться, что понимать под этим термином. Если исходить из словарного значения, «неинвазивный» подразумевает полное отсутствие нарушения целостности кожи. Согласно медицинскому словарю: «термин используется для характеристики методов исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов». Именно в этом значении применяется указанное понятие во всех областях медицины, кроме... медицины эстетической, конечно же.

Несколько примеров, обнаруженных с помощью интернетпоиска на открытых ресурсах: «Сегодня в косметологии используют несколько методик неинвазивной коррекции морщин: дермабразию, глубокий химический пилинг, нитевой лифтинг и различные виды мезотерапии».

«Неинвазивные методы: в последние десять лет хирургическое сообщество отметило быстрый рост популярности нехирургических косметических процедур. Инъекции ботулинического токсина наиболее популярны...» Таких примеров множество. Складывается впечатление, что подавляющее большинство практикующих врачей используют термин «неинвазивный» в значении «нехирургический», полностью игнорируя его настоящий смысл. С чем это связано? Конечно же, с тем, что любому специалисту ясно: «неинвазивный» звучит привлекательно и уменьшает страх пациента перед предстоящим вмешательством. «Неинвазивная» процедура предполагает меньший риск осложнений, очень короткий срок реабилитации или даже полное отсутствие необходимости в восстановлении.

Надо заметить, что методы, которые называются неинвазивными по праву, нередко остаются в тени «нехирургических» и «малоинвазивных» методов, узурпировавших термин. Истинно неинвазивными методами можно считать неаблятивное воздействие на кожу с помощью различных аппаратных процедур (неаблятивный IPL, неаблятивное лазерное воздействие, радиоволновая терапия и др.). Кроме этого, безусловно неинвазивным методом воздействия были и остаются разные виды топической терапии с использованием наружных средств. Если с аппаратным методом всё относительно понятно, механизм его воздействия на кожу и подкожные структуры ясен и определен, то применение топических аппликаций различных препаратов еще вызывает массу вопросов. Немалая часть практикующих специалистов относится к использованию наружных средств скептически, считая, что их влияние на кожу незначительно. Врачи, которые применяют инъекционные методы (то есть практически все специалисты, работающие в области эстетической медицины), зачастую просто игнорируют последние исследования в области топических средств, рекомендуют для ухода за кожей «какой-нибудь увлажняющий крем», в крайнем случае - ограничиваются назначением средств, содержащих ретинол и его производные или же гидроксильные кислоты. Скепсис врачей понятен и объясним. Кроме того, безусловно, наиболее сложным вопросом при использовании топических средств остается достижение объективного и визуализируемого эффекта, который свойствен инъекционным методикам. В сущности, главная проблема терапии наружными средствами - формулируется очень легко: как добиться попадания ингредиентов в зонумишень?

Зонымишени неинвазивной топической терапии:
- stratum corneum;
- эпидермис;
- дерма;
- жировая ткань;
- мимическая мускулатура.

Воздействие на stratum corneum - необходимая часть любой терапии. Корнеотерапия подразумевает, в первую очередь, возможности восстановления защитных свойств кожи. Эта мера будет адекватной во многих ситуациях: при жалобах пациента на сухость кожи и дискомфорт, при наличии визуальных признаков старения, при нарушениях пигментации, наличии гиперчувствительности, а также в процессе подготовки к малоинвазивным, нехирургическим или хирургическим вмешательствам или реабилитации после них, поскольку все они негативно влияют на состояние stratum corneum. Воздействие на эпидермис необходимо в тех же ситуациях. Вопреки стереотипам, терапевтическое воздействие на эпидермис может оказывать выраженный и объективный эффект. Интересно, что изменения нередко проявляются на уровне дермы, благодаря опосредованному влиянию и наличию установленной нейроиммунной связи между этими структурами. Во многих ситуациях достаточно воздействовать на поверхностные структуры кожи. Снижение чувствительности и возбудимости, насыщение верхних слоев влагой, снижение TEWL (трансэпидермальной потери влаги), а главное - подавление активности свободных радикалов, восстанавливают способность структур глубоких слоев к синтезу структурных элементов и уменьшают активность металлопротеиназ. Воздействие на глубокие слои кожи - дерму, мимическую мускулатуру и жировую ткань - подразумевает действительное проникновение активных веществ в эти структуры и, соответственно, повышает их способность преодолевать защитный барьер.

Для основной части веществ, используемых в косметологии, это невозможно, в силу слишком большого размера молекул. Например, нельзя добиться, чтобы в глубокие слои кожи проникли нативная форма гиалуроновой кислоты, коллаген, многие растительные экстракты и даже большинство активных форм витамина С. Оценка способности ингредиента к преодолению защитного барьера базируется на 500 Dalton Rule - правиле 500 дальтонов, которое было выведено на основании многочисленных исследований. Согласно этому правилу, любое вещество, имеющее молекулярный вес менее 500 дальтонов, при нанесении на кожу проникает в нее. Любое вещество большего веса не может проникнуть в кожу без воздействия дополнительных методов. В сущности, среди ингредиентов, используемых в современных косметических средствах, только некоторые способны проникать в кожу беспрепятственно. К ним относятся гликолевая кислота (76 дальтонов), ниацинамид (137 дальтонов), ретинол (287 дальтонов), токоферол (430 дальтонов) и кофеин (194 дальтона). Несколько видов пептидов также имеют вес меньше 500 дальтонов. Некоторые формы аскорбиновой кислоты способны проникать в кожу, но другие слишком велики для этого.

Существуют разные методы повышения проницаемости кожи: в частности, использование средств и методик, направленных на уменьшение толщины stratum corneum и временное разрушение защитного слоя. К ним относятся различные виды дермабразии и химические пилинги. Однако у них есть свои негативные стороны: в результате проведения подобных процедур кожа становится более чувствительной и раздраженной, сухость и обезвоженность на этом фоне могут нарастать. Травматизация способна привести и к повышению фоточувствительности, что заметно увеличивает риск развития нарушений пигментации в процессе терапии. Менее травматично использование различных видов транспортных систем для доставки ингредиентов в глубокие слои кожи: липосомы, наносомы, ниосомы, микрогубки, дендримеры и др. Многие производители сегодня используют транспортные системы в своих средствах, благодаря чему удается достичь более выраженных результатов. Еще один (и возможно, самый перспективный) метод, если говорить о профессиональных процедурах воздействия на кожу, - применение энхансеров. Энхансеры усиливают проникновение активных ингредиентов. Пример такого рода вещества - метилникотинат, одна из форм витамина В3 (ниацин). Метилникотинат используют в качестве стандартного энхансера во многих исследованиях - для определения возможностей проникновения веществ в кожу. Свое воздействие он оказывает благодаря феномену никотининдуцированной вазодилатации. Расширение микрокапиллярного русла в папиллярном слое дермы приводит к изменению проницаемости кожи и возможности ввести в нее вещества, молекулярный вес которых несколько превышает 500 дальтонов. В частности, этот метод очень удобен при нанесении средств, содержащих пептиды. Ниацин облегчает их проникновение в глубокие слои кожи, что можно использовать как для доставки ингредиентов в папиллярный и ретикулярный слои дермы, так и для достижения жирорасщепляющего эффекта на уровне подкожной клетчатки или для частичной химической денервации мимической мускулатуры. Надо отметить, витамин В3 (ниацин) не является абсолютно нейтральным веществом, только усиливающим проникновение других ингредиентов, - и в данном случае это хорошо. Нанесение ниацина в качестве энхансера одновременно позволяет достичь нескольких достоверно подтвержденных эффектов:
- улучшение микроциркуляции в зоне аппликации;
- повышение синтеза коллагена в дерме;
- снижение интенсивности меланоцитокератиноцитового трансфера;
- снижение TEWL;
- уменьшение выраженности акне.

Таким образом, использование витамина В3 в качестве энхансера обеспечивает отдельный космецевтический эффект, который возможно усилить или таргетировать с помощью ингредиентов направленного действия, каковые сами по себе бывают слишком велики для самостоятельного проникновения в кожу. В качестве примера рассмотрим использование пептидов - модуляторов нейромышечного сокращения в сочетании с никотининдуцированной вазодилатацией. Механизм действия пептидов, обеспечивающих химическую денервацию, хорошо известен и подробно описан. Ацетилгексапептид8 конкурирует с одним из протеинов за позицию в комплексе SNARE, в результате чего снижается объем высвобождения ацетилхолина и, соответственно, уменьшается активность мышечных сокращений, что снижает, в свою очередь, глубину морщин. Леуфазил, или пентапептид18, блокирует энкефалиновые рецепторы, что приводит к закрытию кальциевых каналов и ингибированию высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель. Еще один пептид, SynAke, или дипептид диаминобутироил бензиламид диацетат, действует на постсинаптическую мембрану как антагонист ацетилхолиновых рецепторов. Благодаря этому, мышечного сокращения в ответ на нервный импульс не возникает.

Сами по себе пептиды имеют достаточно высокий молекулярный вес: ацетилгексапептид8 - 888 дальтонов, пентапептид18 - 569 дальтонов. SynAke здесь исключение, он относится к легко проникающим в кожу пептидам (всего 146 дальтонов, чуть больше, чем у ниацинамида). Однако ниацин способен обеспечить их проникновение в глубокие слои кожи. Важнейшим моментом при топической аппликации пептидов - блокаторов мышечного сокращения является их использование в проекции точек крепления мимических мышц, ответственных за формирование мимических морщин пациента. Именно в области точки, где концевая часть волокон мимических мышц вплетается в кожу, она и становится доступной для воздействия денервирующих пептидов. В том случае, когда средство наносится без определения точной локализации, возможно отсутствие эффекта, поскольку пептиды просто не имеют шанса попасть в мышцу. Для того чтобы определить локализацию точек крепления мышц, полезно вспомнить школьную программу математики: прямая есть кратчайшее расстояние между двумя точками. В данном случае, прямая линия является складкой, заломом или морщиной, соединяющей две ближайшие точки крепления данной мышцы. Поэтому средства рекомендуется наносить с использованием аппликатора (можно применять ту же технику, что и для нанесения TCA при пилинге), ориентируясь на морщины и линии. Объективные признаки наличия первичного эффекта - легкое онемение кожи в зоне нанесения средства и визуальное расслабление обработанного участка. Пациент может сообщить о необычных ощущениях: легкой анестезии в зоне обработки, ощущении холода или легкого распирания. В дальнейшем эффект расслабления кожи и уменьшения выраженности морщин обычно нарастает. Необходимо учитывать то, что пептиды имеют кумулятивное действие, то есть важно продолжать использовать средства, которые содержат денервирующие пептиды, ежедневно, в течение нескольких недель. Большинство исследований, посвященных эффективности пептидов, демонстрируют: для достижения максимального эффекта в среднем требуется 30-35 дней; в течение этого времени рекомендуется проводить еженедельные процедуры коррекции и применять топическое средство дважды в день. Конечно же, неинвазивная терапия не может решить любую эстетическую проблему, да и не претендует на это. Однако во многих ситуациях именно неинвазивная терапия способна оказаться терапией первого выбора. К такого рода проблемам можно отнести:

Мимические морщины легкой и средней степени выраженности;
- нарушения пигментации;
- сухость, нарушение защитных свойств кожи;l легкое снижение эластичности кожи;
- постоянная отечность;
- мешки под глазами;
- второй подбородок;
- акне;
- гиперчувствительность кожи.

Важный момент при введении методов неинвазивной терапии в практику - то, что врач получает возможность работать с новой группой пациентов: с имеющими временные или постоянные противопоказания к инъекционным и другим малоинвазивным вмешательствам и с боящимися или просто не желающими прибегать к терапии, связанной с возникновением побочных эффектов.

НРАВИТСЯ ЭТА СТАТЬЯ?

Профи

Экспресс-преображение Ну вот и началась жаркая пора для косметологов, чьи клиенты отчаянно мечтают о глобальном преображении за пару дней до выхода в свет. Итак, чем помочь столь «внезапному» клиенту? Экспертное мнение Предлагаем вниманию специалистов обзор средств марки Alexandria Professional™. Президент Alexandria Professional™ Лина Кеннеди лично поделилась своим опытом с мастерами, рассказав про наиболее интересные и уникальные препараты.Чувствительная кожа Зачастую к косметологу приходят пациенты, чья кожа «вдруг» стала чувствительной. Что такое повышенная чувствительность и как с ней работать?Что такое цвет? Летом большинство клиентов стремятся добавить яркости в свой образ, в том числе и в палитру макияжа. Как избежать ошибок и представить макияж «в нужном цвете»? Попробуем разобраться.Фотостарение обратимо Что такое фотостарение и как с ним боротьсяФотогеничный макияж Идеальный образ на снимках зависит от правильного макияжа. В этой статье мы поговорим о нюансах, которые нужно учитывать профессиональным визажистам при выполнении фотомакияжа.Факторы роста Таинственные факторы роста стали одними из самых популярных ингредиентов в косметологии за последние годы. Что это, а, главное, почему это хорошо?Уход за инструментами и стерилизация Продолжаем публикацию избранных глав из новой книги Норберта Шольца «Учебник и иллюстрированный атлас по подологии» рассказом о правильном уходе за инструментами. Уровень сахара Перед тем, как ввести в список услуг новую процедуру депиляции, косметологи сталкиваются со многими вопросами, на которые и постараются ответить наши эксперты в этой статье.

Методы лечения в кардиологии подбираются с учетом клинической картины выявленного заболевания и физиологии пациента. Особую группу образуют неинвазивные способы коррекции нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. Под неинвазивными понимаются такие методы, которые не предполагают воздействия на кожный покров игл или специальных инструментов, применяемых для проведения оперативных вмешательств.

По своей направленности неинвазивные методы лечения условно можно разделить на несколько подгрупп:

• воздействующие на сердце и сосуды через регуляцию нейрогуморальной и гормональной функций нервной системы;
• воздействующие непосредственно на периферическое кровообращение, оказывающие благотворное влияние на микроциркуляцию крови, улучшающие гемодинамику, обеспечивающие адекватную транспортировку кислорода к тканям;
• воздействующие прямо на сердечную мышцу, определяя ее сократимость.

Основным преимуществом подобных способов лечения является их многогранность, так как в ходе такой терапии в процесс часто вовлекаются сразу несколько систем. В результате удается добиться не локального, а комплексного эффекта, что выгодно отличает неинвазивные методы лечения от других, например, медикаментозных.

В настоящее время наиболее часто применяются следующие способы:

• Усиленная наружная контрпульсация (сокр. УНКП). В большей степени рекомендована при ишемической болезни сердца . Благодаря надеваемым на конечности манжетам, из которых попеременно выдувается воздух, создается определенное давление крови в артериях. Моменты обжатия (при диастоле) и разжатия (при систоле) манжет регулируются при помощи ЭКГ , с учетом сердечного цикла. При этом сосудистое сопротивление оказывается пониженным, работа сердца уменьшается. Курс процедур приводит к урежению приступов стенокардии и снижению выраженности признаков ишемии миокарда. УНКП также показана в качестве дополнительного к медикаментозному метода лечения сердечной недостаточности , особенно ее хронической формы. Разновидностью этого метода является мышечная контрпульсация , которая соединила в себе преимущества электромиостимуляции.
• Ударно-волновая терапия . Данная процедура представляет собой еще один неинвазивный метод лечения ишемической болезни сердца, в ходе которого происходит реваскуляризация миокарда. В подобных случаях воздействие на сердце оказывается дистанционно. Эффект выражен кратковременно (наблюдается ангиогенез, который заключается в местном образовании сосудов) и долгосрочно (благодаря высвобождению факторов роста сосудов и образованию новых структур улучшается микроциркуляция миокарда, приступы стенокардии возникают реже).
• Гипокситерапия. Процедура основана на вдыхании через специальную маску гипоксической газовой смеси, сравнимой с горным воздухом, в результате чего гемоглобин насыщается кислородом, транспортировка веществ ускоряется и наблюдается выраженный общий оздоровительный эффект. Как самостоятельный метод лечения показана при ишемической болезни сердца, также применяется при гипертонии , наряду с медикаментозными способами. Более того, достигаемый в ходе процедуры временный эффект гипоксии заметно усиливает действие лекарств, что в дальнейшем позволяет уменьшить их дозировку. Гипокситерапия оправдана при вегето-сосудистой дистонии и для скорейшей реабилитации пациента, перенесшего инфаркт миокарда .

Помимо указанных методик неинвазивными можно считать санаторно-курортное лечение, различные виды массажа, лечебную физкультуру, собственно медикаментозную терапию и некоторые другие способы, направленные на повышение иммунных свойств организма и улучшение работы сердечно-сосудистой системы в частности.

Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатов М. С., Вельтищев Ю. Е.)

В последние годы в медицине вообще и детской нефрологии в частности ведется поиск новых достаточно информативных и неинвазивных методов исследования. Среди них все большее распространение получают тепловидение и эхолокация.

Тепловидение (термография) - метод бесконтактной регистрации теплового излучения кожных покровов человека и малых перепадов температуры поверхности тела, выявляемых приемной оптической системой тепловизора и фиксируемых на электрохимической бумаге или экране электронно-лучевой трубки [Мирошников М. М. и др., 1981].

Температура кожи, являясь важным физиологическим показателем, отражает биоэнергетику организма. Наиболее популярна гипотеза о сигнальном характере изменения тепловой энергии во внутреннем органе с включением нервнорефлекторного механизма и сосудистой реакции соответствующей рефлексогенной зоны, в результате чего меняется тепловой режим сопряженного с внутренним органом участка поверхности тела.

Оптические свойства кожного покрова человека в инфракрасной области спектра близки к характеристикам абсолютно черного тела, поэтому на основании положений физической оптики с достаточной для практических целей точностью возможно рассчитать собственное излучение поверхности кожи, если известна ее температура, или, наоборот, по величине регистрируемого излучения дистанционно определить Т (энергетическую яркость) отдельных участков кожи.

Метод абсолютно безвреден, физиологичен, прост. Исследование почек осуществляется со стороны спины, однако дополнительно целесообразна регистрация термограмм зон рефлексогенных полей. Время адаптации детей в помещении тепловизионного кабинета составляет 15-17 мин, при температуре воздуха 22-24 °С. Повторные исследования рекомендуется проводить в то же время суток при том же тепловом режиме, с учетом температуры тела больного.

Тепловизионное обследование доступно для детей различного возраста, начиная с дошкольного, при различной тяжести патологического процесса [Копылева О. Д., 1985].

Визуальная (качественная) оценка термограмм позволяет получить информацию о расположении, размерах, форме и структуре очагов гипертермии (Т +), гипотермии (Т -) и их сочетаний (Т + и Т -), а также ориентировочно определить величину инфракрасной радиации. Количественная (радиометрическая) оценка определяет абсолютную Т и перепад Т.

Исследования, проведенные в нашей клинике при сотрудничестве с ГОИ им. С. И. Вавилова, выявили различия в характеристике термограмм у детей с нефропатиями различного генеза. При ряде заболеваний ОМС с верифицированными диагнозами получены как термопозитивные (Т +), так и термонегативные (Т -) результаты (рис. 41).

Как правило, Т + определялась при активном воспалительном процессе, а Т - при наличии признаков почечного дизэмбриогенеза (табл. 20). Проведено сопоставление данных, получаемых при тепловизионном исследовании с результатами клинико-лабораторного, ультразвукового и рентгено-контрастного исследования.

Отмечена их корреляция, особенно при наличии активного воспалительного процесса, а также в случаях отчетливого почечного дизэмбриогенеза. При наблюдении за детьми с гломерулонефритом в динамике патологического процесса при выраженной активности заболевания термограмма давала более демонстративные показатели, чем эхолокация и экскреторная урограмма (табл. 21).

Даже при стихании активности гломерулонефрита у многих детей сохранялись участки Т + . Связано ли это с активным репаративным процессом в почках или это остаточные явления активности заболевания - вопрос для дальнейших исследований. Выявление гипотермии над проекцией почек отмечалось, как правило, у детей при наличии почечного дизэмбриогенеза (рис. 42).

Это нацеливает на использование этого метода исследования как скринирующего при выявлении наследственных и врожденных нефро- и уропатий. Ультразвуковое исследование почек. Среди методов лучевой диагностики почечных заболеваний ультразвуковой метод является самым молодым.

Его появление стало возможно после создания специальной эхолокационной аппаратуры, обладающей высокой разрешающей способностью и работающей в двух режимах: сканирования и «реального времени». Ультразвуковое исследование абсолютно безопасно для больного, вследствие чего оно не имеет противопоказаний.

В настоящее время ультразвуковые установки начинают широко использоваться в амбулаторной практике уронефрологических центров, где эхографическому исследованию подвергаются практически все больные с подозрением на почечное заболевание. Как правило, ультразвуковое исследование почек предшествует рентгенологическим и радиоизотопным методам [Дворяковский И. В. и др., 1986].

Исследование можно выполнять в двух положениях: лежа на животе и лежа на спине. В первом случае датчик прижимается к коже спины в области предполагаемого местонахождения почки и легкими движениями перемещается вдоль поясничной мышцы до получения наилучшего изображения органа на экране монитора.

Осмотр почек через брюшную полость обычно менее эффективен из-за большого числа побочных сигналов, отраженных от других внутренних органов. Ультразвуковое исследование хорошо зарекомендовало себя в обнаружении так называемых рентгенонегативных конкрементов, свободно пропускающих рентгеновские лучи и часто недиагностируемых другими методами.

При этом на экране ультразвуковой установки удается выявить эхосигнал, распространяющийся от чашечно-лоханочной системы в сторону, противоположную датчику (рис. 43). Подобные сигналы нередко наблюдаются при высоком расположении почки, когда ультразвуковые лучи отражаются от находящегося поблизости ребра.

Исследование на разных фазах дыхания позволяет в подобных случаях избежать диагностической ошибки, поскольку указанная тень не смещается вслед за почкой. Эхография позволяет с высокой вероятностью диагностировать кистозные образования в почечной паренхиме, если их диаметр превышает 0,7 - 0,9 см.

При рентгенологическом исследовании заподозрить наличие таких кист далеко не всегда представляется возможным. Даже крупные солитарные кисты иногда плохо дифференцируются при экскреторной урографии вследствие недостаточно четкого изображения контуров почки и отсутствия типичных смещений чашечно-лоханочной системы (рис. 44).

Ультразвуковое исследование позволяет в таких случаях безошибочно поставить диагноз, точно оценить размеры кисты, ее локализацию, толщину стенок. В литературе имеются указания на то, что эхография позволяет сделать ориентировочное заключение о состоянии почечной функции. Чем выше мочеобразующая способность почки, тем лучше дифференцируется ее контур от окружающих тканей.

Ультразвуковое исследование дает возможность оценить форму почки и ее размеры. Часто выявляются диспластические изменения в виде отчетливых участков втяжения паренхимы, недоразвития почечной ткани в области одного из полюсов.

При гидронефротической трансформации определяется скопление жидкости в чашечно-лоханочной системе; при этом почти всегда удается провести измерение толщины слоя жидкости и оценить степень атрофии почечной паренхимы.

С помощью метода эхолокации можно определить точные показатели почечных параметров. В противоположность методикам рентгенологического исследования, которые дают увеличенное и несколько искаженное изображение почек, эхография позволяет получить данные об истинных размерах почек.

Проведение исследования со стороны спины в двух взаимно перпендикулярных проекциях дает возможность прямого определения объема почечной ткани.

Для этого находят три параметра: показатель длины почки (наибольшее расстояние между полюсами) и показатели ее наибольшей ширины и толщины.

Полученные значения подставляются в формулу: М = 0,524 х А X В х С, где М - объем почки, см3; А - показатель длины почки, см; В - показатель ширины почки, см; С - показатель толщины, см. Относительно слабым звеном в оценке данных ультразвукового исследования остается отсутствие нормативных критериев величины почек.

Индивидуальные различия в размерах почек у детей каждой возрастной группы заставляют критически относиться к использованию таблиц возрастных нормативов. Альтернативные способы оценки пока еще не предложены.

В нормальных условиях при ультразвуковом исследовании чашечно-лоханочная система не контурируется. Она входит в состав так называемого лоханочного комплекса, включающего собственно собирательную почечную полость, окололоханочную жировую клетчатку, мощные сосудистые сплетения, участки соединительнотканной стромы.

Лоханочный комплекс расположен в центральной части почки и со всех сторон окружен паренхиматозной тканью. Его объем по данным эхографии составляет около 10-14% от объема почки. Склеротический процесс нарушает это взаимоотношение: величина комплекса увеличивается относительно объема почки в целом.

В связи с развитием фетальной хирургии особое место ультразвуковое исследование приобретает для исследования почек плода [Демидов В. Н. и др., 1987]. Многие аспекты ультразвукового исследования почек еще не раскрыты. Однако уже сегодня можно говорить о том, что практическая медицина получила новый, перспективный метод диагностики заболеваний ОМС, который способен частично заменить, но главным образом - дополнить результаты традиционных исследований.