Аменорея:

Аменорея бывает первичной и вторичной. Такая классификация ничего не говорит о причине аменореи, так как обе формы могут быть следствием одних и тех же нарушений. Первичную аменорею определяют как отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту. В 35-40% случаев ее причиной служит первичная яичниковая недостаточность или дисгенезия мочеполовых органов.
Вторичная аменорея - это не менее чем четырехмесячное отсутствие менструаций у женщин, в анамнезе которых имелся хотя бы один спонтанный менструальный цикл.

Первичная аменорея:

Вторая по частоте причина первичной аменореи - дисгенезия мюллеровых протоков, характеризующаяся врожденным недоразвитием маточных труб, матки и/или влагалища.
Примером служит синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера с аплазией влагалища, рудиментарной маткой и нормальными маточными трубами. При дисгенезии мюллеровых протоков функция яичников не страдает, и поэтому уровни гонадотропинов и половых стероидов остаются нормальными. Диагноз устанавливают на основании анатомических признаков, результатов визуализационных исследований и данных гистероскопии; иногда требуется диагностическая лапароскопия.

Первичная аменорея наблюдается при значительном отставании массы тела от роста. Значение массы тела для нормального развития гипоталамогипофизарно-яичниковой оси подчеркивает гипотеза критической массы тела. Согласно этой гипотезе, менструации начинаются лишь при определенном соотношении между массой тела и ростом. В основе первичной аменореи может лежать и ряд врожденных или приобретенных дефектов гипоталамо-гипофизарной системы с нарушением гормональной регуляции (подобно тому, что имеет место у мужчин).

Вторичная аменорея:

Даже при наличии другой причины необходимо помнить, что на фоне аменореи может возникать беременность. Это часто наблюдается в случаях гиперпролактинемической аменореи.

Изредка аменорея развивается из-за внутриматочных спаек (синдром Ашермана), приводящих к облитерации полости матки. Причиной синдрома Ашермана служит обычно инфицированный аборт или интенсивный кюретаж, но он может быть следствием и неспецифического или туберкулезного эндометриоза. Диагностика требует тщательного учета данных анамнеза. Синдром Ашермана следует заподозрить при нормальных уровнях эстрадиола и прогестерона в лютеиновой фазе или при сохранении аменореи после гормональной стимуляции.

Диагноз устанавливают на основании результатов гистероскопии или гистеросальпингографии.

Лечение предполагает ликвидацию маточных спаек с последующей индукцией псевдо беременности с помощью эстрогенов и прогестерона. Для предотвращения образования новых спаек по мере регенерации эндометрия используют внутри маточные приспособления.

Во всех остальных случаях причиной вторичной аменореи служат либо нарушения функции гипоталамуса и гипофиза, либо яичниковая недостаточность.

Гипоталамическая аменорея:

Частая причина отсутствия менструаций - гиперпролактинемия. И в этих случаях аменорея - крайнее проявление патологии. Гораздо чаще наблюдается неадекватность лютеиновой фазы и ановуляция с нормальными менструальными кровотечениями. При гиперпролактинемии следует предполагать аденому гипофиза или гипотиреоз.

Важной причиной нарушения созревания фолликулов и тем самым аменореи служит синдром поликистозных яичников (синдром ПКЯ). Об этом прежде всего следует подумать при осмотре тучной женщины с симптомами гиперандрогении и типичной (описанной выше) картиной при УЗИ. Так называемый синдром ПКЯ, или синдром Штейна-Левенталя, представляет собой лишь конечный этап развития целой группы различных патологических процессов, проявляющийся нарушением циклической функции яичников, ростом отношения андрогены/эстрогены и изменением баланса ЛГ/ФСГ.

Помимо перечисленных трех частых причин вторичной аменореи существуют и более редкие ее причины: опухоли и кисты гипоталамуса, а также инфильтративные процессы в гипоталамусе и гипофизе (туберкулез, саркоидоз или гистиоцитоз X), однако эти формы патологии встречаются крайне редко даже в специализированных центрах.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси относительно легко поддается лечению, но первичная яичниковая недостаточность с атрезией примордиальных фолликулов и абсолютной потерей яйцеклеток требует использования донорских яйцеклеток. В тех странах, где это запрещено законом, помощь таким больным обычно заканчивается установлением диагноза. Преждевременной недостаточностью яичников называют утрату их функции до 35-летнего возраста. Это может быть следствием химиотерапии или облучения, а также иммунологических причин.

Гиперпролактинемия:

В отличие от секреции других гормонов гипофиза, секреция пролактина регулируется гипоталамусом посредством ингибирующего фактора. Основным ингибитором является дофамин. В опытах на крысах инфузия дофамина на фоне предварительной блокады его эндогенного синтеза тормозит секрецию пролактина на 70%. Второй ингибирующий фактор, хотя и более слабый, - γ-аминомасляная кислота (ГАМК).

Обнаружен и ряд веществ, стимулирующих секрецию пролактина. К ним относятся тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ), вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и ангиотензин. Предшественники серотонина также усиливают секрецию пролактина, а блокада синтеза серотонина ингибирует его секрецию. Эндогенные опиоиды повышают секрецию пролактина, тормозя синтез и снижая секрецию дофамина. Гистамин и вещество Р стимулируют секрецию пролактина, но механизм их регуляторных эффектов точно неизвестен.

Причины гиперпролактинемии:

Аденомы гипофиза обнаруживаются примерно у трети женщин с вторичной аменореей. Если аменорея сопровождается галактореей, то аномалии турецкого седла находят в 50% случаев. Бесплодие у таких больных теснее связано с уровнем пролактина, чем с размерами опухоли, за исключением, конечно, крайних случаев.

Пролактинома сопровождается повышением концентрации дофамина в гипоталамусе, что тормозит секрецию ГнРГ и, соответственно, гонадотропинов. Последнее и лежит в основе ановуляции. В таких случаях необходимо либо удалять аденому, либо снижать концентрацию пролактина с помощью специфических ингибиторов.

Поскольку типичные симптомы развиваются не во всех случаях гиперпролактинемии, определение концентрации пролактина в сыворотке - обязательное диагностическое исследование при выяснении женского фактора бесплодия.

Пробу крови лучше всего брать в условиях основного обмена, в ранние утренние часы. Поскольку это не всегда возможно, при оценке полученных результатов необходимо учитывать циркадный ритм гормона и состояние женщины в момент отбора пробы крови. Выявленную гиперпролактинемию следует подтвердить повторным анализом. Уровень пролактина в сыворотке обнаруживает резкие колебания, связанные с различными физиологическими стимулами, например, с характером питания и сна, стрессом и физической активностью. Необходимо учитывать также возможность приема пролактинстимулирующих лекарственных средств.

При легкой или умеренной гиперпролактинемии (менее 50 нг/мл) до начала лечения следует в той же пробе крови определить содержание ТТГ. Его уровень ниже 3 мкЕд/л позволяет исключить гипотиреоз. В противном случае может быть показано лечение тиреоидными гормонами. При уровне пролактина более 50 нг/мл (в отсутствие физиологических стимулов его секреции), необходимо рентгенологически проверить состояние турецкого седла.

Вероятность обнаружения аденомы гипофиза в таких случаях составляет примерно 20%. При концентрации пролактина более 100 нг/мл вероятность аденомы возрастает до 50%. При более высоких концентрациях пролактина микроаденомы обнаруживаются практически у всех больных, а при его уровнях более 1000 нг/мл весьма вероятно наличие макропролактиномы.

Наиболее частые опухоли гипофиза - пролактин-секретирующие аденомы. К ним относится около 50% всех аденом гипофиза, обнаруживаемых при аутопсии мужчин и женщин. Пролактиномы находят при вскрытии 9-27% умерших людей, причем чаще всего в возрасте между 50 и 60 годами. Разница в частоте обнаружения этих опухолей у мужчин и женщин отсутствует, хотя клинические симптомы гораздо чаще наблюдаются у женщин. Гиперпролактинемия у женщин диагностируется в 5 раз чаще, чем у мужчин.

В последние годы подходы к лучевой диагностике аденом гипофиза изменились. Рентгенография турецкого седла выявляет лишь аденомы размером более 10 мм. КТ-сканирование области гипофиза в сочетании с введением рентгеноконтрастных сред позволяет обнаружить опухоли размером около 2 мм. При МРТ выявляются еще более мелкие микроаденомы, и этот метод позволяет исключить опухоль гипофиза надежнее, чем КТ-сканирование. Офтальмологическое исследование необходимо лишь при аденомах диаметром более 10 мм.

Синдром пустого турецкого седла:

Еще недавно предполагалось, что избыток пролактина прямо препятствует созреванию фолликулов, вызывая их атрезию и ановуляцию, а также тормозит развитие желтого тела и ускоряет лютеолиз. Все это было показано в опытах на крысах, но возможность перенесения таких данных на человека остается неясной.

Позднее возобладала точка зрения, согласно которой перечисленные сдвиги обусловлены изменениями в гипоталамусе. Гиперпролактинемия развивается, по-видимому, вторично, вследствие дисрегуляторных процессов, связанных в основном с нарушением импульсной секреции ГнРГ. Эти нарушения сказываются на секреции гонадотропинов и тем самым на созревании фолликулов. У обезьян-резус с повреждением гипоталамуса импульсное введение экзогенного ГнРГ нормализует постовуляторную концентрацию прогестерона в плазме независимо от уровня пролактина в сыворотке. У женщин с неадекватностью лютеиновой фазы, равно как и у здоровых женщин, корреляция между уровнями прогестерона и пролактина отсутствует.

Независимо оттого, влияет ли избыток пролактина на созревание фолликулов прямо или опосредованно, гиперпролактинемия несомненно является причиной бесплодия у женщин и должна быть устранена.

Хирургическое и лучевое лечение гиперпролактинемии:

Результаты облучения еще хуже, и лучевую терапию следует использовать лишь при рецидивах крупных опухолей, не реагирующих на фармакопрепараты.

Ранее полагали, что беременность способствует рецидиву аденом гипофиза, однако при микроаде номах это наблюдается крайне редко. Больным с микроаденомами можно разрешить даже кормление грудью, не опасаясь стимуляции роста опухоли. При крупных аденомах риск их дальнейшего роста при беременности увеличивается. Ранее при микроаденомах рекомендовали ежемесячное офтальмологическое обследование и определение концентрации пролактина в сыворотке. Позднее рекомендации стали менее строгими, и соответствующие исследования проводят только при появлении головных болей или нарушении зрения.

Поскольку и сейчас к нейрохирургическому вмешательству во время беременности прибегают лишь при появлении острых симптомов, меньшая строгость рекомендаций представляется оправданной. Однако и врач, и больная могут чувствовать себе увереннее, придерживаясь традиционного подхода к обследованиям.

Фармакотерапия:

Бромкриптин , производное лизергиновой кислоты, представляет собой агонист дофамина. Он ингибирует секрецию пролактина, взаимодействуя с его рецепторами. В зависимости от концентрации пролактина нормализация его уровня достигается вечерним приемом бромкриптина в дозе от 1,25 до 2,5 мг. При аденомах гипофиза могут потребоваться дозы более 10 мг в сут. Бромкриптин весьма эффективен, но из-за побочных реакций переносится не всеми больными. В начале лечения часто возникают головные боли и тошнота. Из-за нарушения норадренергических механизмов может возникать головокружение в ортостазе.

Медленное увеличение дозы сводит эти симптомы к минимуму. Лечение всегда следует начинать с вечернего приема половины таблетки. Каждые три дня дозу можно увеличивать на 1,25 мг до максимально переносимой. Побочные эффекты бромкриптина возникают гораздо реже при трансвагинальном его применении. Так как при этом бромкриптин быстрее всасывается и слабее действует на печень, нужного эффекта можно добиться с помощью меньшей суточной дозы. Этот способ часто используют в клинике.

Лечение бромкриптином восстанавливает регулярные менструальные циклы у 80% больных с гиперпролактинемической аменореей.

У 50-75% больных с аденомой гипофиза лечение агонистами дофамина значительно уменьшает размеры опухоли. При длительном лечении в 25-30% случаев опухоль вообще исчезает. Учитывая этот эффект, именно фармакотерапия аденомы гипофиза должна быть методом выбора. 0 транссфеноидальной нейрохирургической операции следует думать только тогда, когда лечение бромкриптином не привело к уменьшению размеров опухоли, даже если уровень пролактина при этом нормализовался. В таких случаях имеется, по-видимому, нефункционирующая опухоль, вызывающая гиперпролактинемию просто за счет сдавления ножки гипофиза и препятствия поступлению в него дофамина.

При беременности лечение бромкриптином обычно прерывают. В трех масштабных исследованиях было показано, что продолжение терапии не сопряжено со сколько-нибудь отрицательными последствиями для плода.

В настоящее время появился ряд новых ингибиторов секреции пролактина. Лизурид обладает большей активностью, более длительным периодом полужизни и лучше переносится некоторыми больными. Поэтому при невозможности продолжения приема бромкриптина его можно заменить лизуридом.

Метаголин представляет собой антисеротонинергическое вещество, действующее не через домафинергический механизм. Его можно попытаться применить в качестве альтернативного средства.

Новый ингибитор секреции пролактина, карбеголин , оказывает эффект при приеме всего 1-2 раза в нед. Первые клинические испытания показывают, что он переносится лучше, чем бромкриптин.

При гиперпролактинемии вследствие нарушения функции щитовидной железы используют тиреоидные препараты.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ):

Типичные изменения в яичниках, из-за которых болезнь получила свое название, также наблюдаются не во всех случаях. Обычно яичники увеличены в 2,8 раз и окружены гладкой жемчужно-белой капсулой. Количество примордиальных фолликулов не меняется, но число созревающих и атрезированных фолликулов удваивается, так что каждый яичник содержит от 20 до 100 кистозных фолликулов, просвечивающих сквозь капсулу. Оболочка примерно на 50% толще обычной. Объем клеток хилуса увеличен в 4 раза; корковый и подкорковый слои стромы расширены.

Причины СПКЯ:

Поликистоз развивается в яичниках тогда, когда овуляция отсутствует в течение длительного времени. Таким образом, СПКЯ - это не диагноз, а лишь характерная форма хронической гиперандрогенной ановуляции. Недавно показано, что причиной синдрома служат нарушения секреции андрогенов и регуляции их биосинтеза. Изменения морфологии яичников совершенно недостаточны для диагноза. В яичниках многих женщин, даже в отсутствие гормональных сдвигов, под капсулой находят более восьми кист диаметром менее 10 мм.

Как показывают эпидемиологические исследования, примерно у 25% женщин пременопаузального возраста УЗИ выявляет типичные признаки СПКЯ. Аналогичные признаки при УЗИ обнаруживаются даже у 14% женщин, пользующихся пероральными контрацептивами. Ановуляция на этом фоне наблюдается не более чем в 5-10% случаев.

В патогенезе СПКЯ важнейшая роль принадлежит повышенной продукции андрогенов. Биосинтез стероидов в яичниках и в коре надпочечников у женщин подчиняется тем же закономерностям, что и у мужчин. Продуцируемый яичниками андростендион служит предшественником как тестостерона, так и эстрогенов.

В отличие от мужчин, у женщин андрогены не ингибируют секрецию ЛГ и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи, поскольку являются лишь побочными продуктами синтеза эстрогенов и кортизола. Основную роль играет внутрияичниковая регуляция продукции андрогенов. Андрогены в яичниках представляют собой "необходимое зло". С одной стороны, без них невозможен синтез эстрогенов и рост мелких фолликулов, но с другой - их избыток препятствуют отбору доминантного фолликула и вызывает его атрезию.

Характер секреции стероидов у больных с СПКЯ свидетельствует об общей дисрегуляции продукции андрогенов, в частности - на уровне 17-гидроксилазы и 17,20-лиазы. Нарушения регуляции могут затрагивать продукцию андрогенов только в яичниках, только в надпочечниках или в обоих органах. Синдром ПКЯ может быть следствием гиперандрогении и чисто надпочечникового генеза.

Нарушение правильного ритма секреции гонадотропинов и половых стероидов обусловливает постоянную ановуляцию. Уровни тестостерона, андростендиона, сульфата дигидроэпиандростерона, 17-гидроксипрогестерона и эстрона в сыворотке возрастают. Повышенный уровень эстрогенов не связан с их непосредственной секрецией яичниками. Суточная продукция эстрадиола у женщин с СПКЯ не отличается от таковой у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу. Повышение концентрация эстрогенов в сыворотке обусловлено усиленным превращением андростендиона в эстрон в жировой ткани.

При болезни поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ обычно превышает 3, однако у 20-40% больных такой сдвиг в соотношении гонадотропинов отсутствует. Секреция ЛГ сохраняет импульсный характер. Амплитуда отдельных импульсов (12,2 ± 2,7 мЕд/мл) выше, чем в начале или середине фолликулярной фазы нормального цикла (6,2 ± 0,8 мЕд/мл). По-видимому, это результат изменения частоты импульсов ГнРГ.

Повышение амплитуды импульсов ГнРГ при постоянной их частоте приводит к снижению периферической концентрации ФСГ, не сказываясь на уровне ЛГ. Это и обусловливает типичный сдвиг соотношения гонадотропинов. Таким образом, в основе характерного для СПКЯ изменения коэффициента ЛГ/ФСГ лежит нарушение частоты и амплитуды секреции ГнРГ, а не первичное нарушение секреции Л Г.

На гипоталамическую продукцию ГнРГ влияют эндогенные опиаты. При СПКЯ находили изменения в метаболизме эндорфина. (3-эндорфин и адренокортикотропный гормон (АКТГ) образуются из единого предшественника, проопиомеланокортина (ПОМК). Известно, что в ситуациях, сопровождающихся повышением продукции АКТГ, возрастает и уровень Р-эндорфина. У больных с СПКЯ концентра концентрации АКТГ и кортизола нормальны, что не исключает ускорения их метаболизма. Поскольку уровень Р-эндорфина при стрессе возрастает, а больные с СПКЯ испытывают психологический стресс, можно допустить существование единой причины нарушения центральных регуляторных механизмов.

Описанное выше влияние гиперпролактинемии на центральные механизмы гормональной регуляции может объяснять частое сочетание СПКЯ с гиперпролактинемией.

Высокие концентрации тестостерона снижают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Поэтому у женщин с поликистозными яичниками содержание ГСПГ вследствие вторичной гиперандрогении обычно снижено вдвое. Это сопровождается повышением концентрации свободных эстрогенов, что опять-таки коррелирует с ростом отношения ЛГ/ФСГ. Повышенная концентрация свободного эстрадиола и периферическое превращение андростендиона в эстрогены обусловливают снижение уровня ФСГ, однако остаточного количества ФСГ все же хватает для продолжения стимуляции яичников и образования фолликулов в них.

Тем не менее созревание фолликулов не завершается овуляцией. Мелкие фолликулы созревают очень медленно, в течение нескольких месяцев, что приводит к образованию фолликулярных кист раз мером 2-6 мм. Гиперплазированная тека в условиях непрерывной гонадотропной стимуляции постоянно продуцирует стероиды. Порочный круг замыкается и заболевание продолжается. После гибели фолликулов и распада гранулезы слой теки сохраняется что (согласно вышеописанной двухклеточной теории) приводит к увеличению продукции тестостерона и андростендиона. Повышенный уровень тестостерона еще больше снижает содержание ГСПГ, вследствие чего возрастает концентрация свободных эстрогенов. Одновременно увеличивается фракция свободного тестостерона, влияющая на андрогензависимые ткани.

Инсулинорезистентность:

Хотя андрогены могут вызывать легкую инсулинорезистентность, их концентрация при СПКЯ недостаточна для индукции нарушений метаболизма инсулина. Торможение продукции андрогенов не нормализует чувствительности к инсулину. И наоборот, прием андрогенов (например, при перемене пола с женского на мужской) лишь незначительно увеличивает степень инсулинорезистентности.

В любом случае при повышенном уровне инсулина в крови увеличивается его связывание рецепторами ИФР-I на клетках теки. Это потенцирует стимулирующее действие ЛГ на продукцию андрогенов. Таким образом, повышенный уровень инсулина в крови усиливает продукцию андрогенов. Одновременно он снижает выработку в печени ГСПГ и ИФР-связывающего белка-I. Хотя имеются указания на повышение секреции инсулина при гиперандрогении, большинство данных свидетельствует о том, что гиперинсулинемия предшествуют нарушению метаболизма андрогенов, а не наоборот.

Ожирение:

Диагностика:

Лечение синдрома поликистозных яичников:

Применяются следующие формы лечения:
1) антиэстрогены (например, кломифен),
2) глюкокортикоиды (дексаметазон 0,25-0,5 мг/сут.),
3) импульсное введение ГнРГ с помощью специального насоса,
4) стимуляция МГ,
5) хирургическое удаление части яичниковой стромы,
6) пероральные антидиабетические средства.

Первые три формы терапии рассчитаны на коррекцию обратных связей в системе регуляции созревания фолликулов. В отличие от этого, МГ или ХГ действуют непосредственно на уровне яичников, и поэтому их применение сопряжено с высоким риском гиперстимуляции. К хирургическому удалению стромы яичников, продуцирующей андрогены, следует прибегать только при неэффективности других видов лечения.

После терапии кломифеном овуляция появляется у 63-95% больных с СПКЯ. Кломифен представляет собой слабый антиэстроген и вызывает подъем уровней гонадотропинов. Препарат обычно назначают по 50 мг/сут. в течение 5 дней (с 3 по 7 день менструального цикла). Эта дозировка восстанавливает овуляцию у 27-50% больных. Иногда дозу приходится повышать до 150 мг/сут., что приводит к овуляции еще у 26-29% женщин. Если же и при этой дозировке овуляция не восстанавливается, можно дополнительно назначить дексаметазон по 0,25-0,5 мг/сут. в зависимости от концентрации ДГЭА-сульфата в сыворотке.

В том случае, когда результаты УЗИ и гормональные исследования свидетельствуют о созревании фолликулов, а овуляция отсутствует, ее можно индуцировать ХГ в дозе от 5000 до 10 тыс. ME в/м. Поскольку в норме зачатие в первые 3 мес. совместной жизни происходит лишь у 50% супружеских пар, а через год - у 80%, постольку после нормализации лютеиновой фазы (по данным УЗИ и гормональных исследований) лечение следует продолжать, по меньшей мере, в течение 6 мес. или циклов. Кломифеновая терапия позволяет добиться успеха в 90% случаев бесплодия, обусловленного синдромом ПКЯ.

МГ и ФСГ:

"Снижающая регуляция" рецепторов ГнРГ:

Импульсное введение ГнРГ:

Клиновидная резекция яичников:

Пероральные антидиабетические средства:

Низкая масса тела и созревание фолликулов

В таких случаях необходимо исключить патологию гипофиза. Гипоталамическая регуляция нарушается не только при явном дефиците веса, но и вследствие психологического стресса (например, уход от мужа или перемена партнера). При этом наблюдаются крайне низкие концентрации гонадотропинов. Уровень пролактина и картина турецкого седла остаются нормальными. Модифицированный прогестероновый тест (G-фарлютал 5 мг дважды в сутки в течение 10 дней) не вызывает кровотечения, что свидетельствует об отсутствии эстрогенной стимуляции эндометрия.

Самый яркий пример аменореи, связанной с низкой массой тела, - нервная анорексия. В клиниках, занимающихся бесплодием, чистая форма анорексии встречается крайне редко, но более "мягкие" ее формы наблюдаются чаще.

В отличие от нервной анорексии, сопровождающейся изменениями регуляторных механизмов в центральной нервной системе, созревание фолликулов может нарушаться и при простой потере веса, на что не всегда обращают внимание. Гормональные сдвиги в этих случаях сходны с таковыми при нервной анорексии: низкие концентрации ФСГ и ЛГ, повышенный уровень кортизола, нормальное содержание пролактина, ТТГ и тироксина, уровень свободного Т3 - на нижней границе нормы, повышенное содержание реверсивного Т3. Резкая потеря веса сопровождается выпадением связанных со сном эпизодов секреции ЛГ (подобно тому, что наблюдается на ранних стадиях полового созревания). Состояние больных улучшается, когда масса тела отличается от идеальной не более чем на 15%.

Регуляция циклической функции яичников зависит не только от массы тела, но и от физической активности. Неоднократно показано, что у спортсменок, особенно у стайеров и балерин, нарушается менструальная функция. Частота случаев аменореи пропорциональна расстоянию, пробегаемому за неделю, и обратно пропорциональна массе тела. Снижение массы тела сопровождается учащением ановуляторных циклов и ухудшением качества лютеиновой фазы. В основе нарушения секреции ГнРГ лежат сдвиги в метаболизме эстрогенов: эстрадиол превращается в катехолэстрогены, которые обладают, по-видимому, антиэстрогенными свойствами.

Повышение физической активности (например, при беге) сопровождается "опьянением бегунов, обусловленным, как полагают, увеличением уровня эндогенных опиатов. Эти вещества повышают концентрацию кортикотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, снижает секрецию гонадотропинов. Продукция гипоталамического ГнРГ, по-видимому, падает. Налтрексон (в дозе 25-125 мг/сут.) нормализовал менструальный цикл у 49 из 66 женщин с нарушением гипоталамической регуляции созревания фолликулов. Беременность наступала почти в таком же проценте случаев, что и у здоровых женщин контрольной группы. Альтернативой может быть импульсная терапия ГнРГ или стимуляция яичников МГ и ХГ, но при этом следует учитывать риск многоплодия. В первую очередь нужно нормализовать массу тела.

Первичная яичниковая недостаточность:

У 1% женщин до 35-летнего возраста имеет место преждевременная менопауза, связанная с яичниковой недостаточностью. Причины, как правило, остаются неизвестными. Иногда это могут быть хромосомные аномалии; в других случаях - аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции, перенесенная химиои/или лучевая терапия.

К наиболее частым хромосомным дефектам у человека относится синдром Тернера с потерей одной из Х-хромосом. Он встречается у одного из 2500 живых новорожденных. В типичных случаях имеют место низкорослость и тяжевидные гонады. Степень патологии яичников резко варьирует. Присутствие яичников обнаружено при УЗИ у трети из 104 молодых женщин с синдромом Тернера.

У многих их этих женщин имелась неполная делеция Х-хромосомы, что объясняет возможность беременности и рождения живого ребенка (до развития преждевременной яичниковой недостаточности).

Гипергонадотропный гипогонадизм характерен и Аля других генетических аномалий. В обычных клиниках по лечению бесплодия они встречаются столь редко, что специальные генетические исследования вряд ли оправданы.

Помимо хромосомной патологии, преждевременную яичниковую недостаточность могут вызывать и такие генетические заболевания, как галактоземия .

Нарушение функции яичников может быть следствием химиотерапии с использованием антиметаболитов, а также облучения, на что необходимо обращать внимание при изучении анамнеза пациентки.

Роль экзогенных токсинов в генезе преждевременной яичниковой недостаточности остается неясной. По аналогии с орхитом у мужчин предполагают, что эпидемический паротит может приводить к оофориту, однако это наблюдалось лишь в отдельных случаях.

Аутоиммунные заболевания:

В сыворотке больных с первичной яичниковой недостаточностью можно обнаружить аутоантитела к строме яичников. Неясно, имеют ли они первичное или вторичное происхождение. То же самое можно сказать и о клеточных аутоиммунных процессах с лимфоцитарной инфильтрацией яичников.

Наконец, об иммунологической причине преждевременной яичниковой недостаточности свидетельствуют статистически значимые корреляции между этим состоянием и некоторыми антигенами лейкоцитов человека (HLA).

В редких случаях гипергонадотропный гипогонадизм связан с дефектом рецепторов ФСГ или с обра зованием биологически неактивных гонадотропи нов. В обычной клинической практике это встреча ется крайне редко.

Лечение яичниковой недостаточности:

Заместительную эстрогенную терапию следует рекомендовать и при естественной менопаузе, для того, чтобы свести к минимуму риск остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Наименьшая доза составляет 2 мг эстрадиола или эстрадиолавалериата или 0,625 мг конъюгированных эстрогенов в сутки. Трансдермальное применение 0,05 мг эстрадиола оптимизирует фармакокинетику препарата и исключает эффект первого пассажа через печень.

При наличии матки необходимо дополнительно применять прогестины, препятствующие риску рака эндометрия. Прогестины можно назначать последовательно в дозе 0,35 мг норэтистерона, 5 мг медроксипрогестерона-ацетата или 10 мг дидрогестерона в сутки на протяжении 10-14 дней. Их можно принимать и непрерывно в форме норэтистерона-ацетата по 1 мг/сут. При таком лечении через 2-6 циклов обычно развивается аменорея.