Абсцесс, флегмона подбородочной области

Подподбородочное клетчаточное пространство расположено под диафрагмой рта (челюстно-подъязычной мышцей) и ограничено сверху собственной, снизу поверхностной фасциями шеи, спереди нижней челюстью, сзади подъязычной костью, с боков передними брюшками двубрюшной мышцы. В клетчатке расположены подподбородочные лимфатические узлы.

Воспалительный процесс в основном начинается с лимфаденита. Источником инфицирования служат нижние резцы и клыки, реже воспаление распространяется по протяжению из подъязычного и поднижнечелюстного пространств. Соответственно в эти области возможно распространение инфекции из подподбородочного пространства.

Боль локализована в подподбородочной области, усиливается при жевании, глотании. Общие признаки воспаления: повышение температуры тела, проявления интоксикации выражены нерезко. При осмотре определяют некоторую припухлость в подподбородочной области, сглаженность кожных складок, иногда гиперемию кожи.

При пальпации выявляют болезненный инфильтрат между подъязычной костью и нижней челюстью. Кожа над инфильтратом (если в воспалительный процесс не вовлечена подкожная клетчатка) не изменена и легко смещается. Подобные проявления могут быть и при остром подподбородочном лимфадените.

Ограниченность инфильтрата более свойственна лимфадениту, а отсутствие отрицательной динамики процесса или обратное развитие под влиянием антибиотикотерапии говорит в пользу острого лимфаденита. Абсцедирование лимфаденита, формирование аденофлегмоны позволяет определить УЗИ. Оно показывает жидкостное образование, деструкцию лимфатического узла. В сомнительных случаях выполняют пункцию, получение гноя указывает на абсцесс, флегмону.

Для вскрытия подподбородочной флегмоны разрез длиной 3-4 см производят по средней линии, отступя на 1—1,5 см от края нижней челюсти. По ходу разреза рассекают поверхностный листок фасции и тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима, направляя его к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойник. Гной удаляют, в образовавшуюся полость вводят ленточный дренаж из перчаточной резины.

Поднижнечелюстная (субмандибулярная) флегмона

Чаще всего это аденофлегмона, источником поражения лимфатических узлов служат заболевания зубов. Возможно распространение воспаления на субмандибулярную клетчатку при периостите, остеомиелите нижней челюсти. Не исключается распространение гнойного процесса по протяжению из подъязычной, подподбородочной областей, из крыловидно-челюстного пространства. Аденофлегмона становится следствием острого подчелюстного лимфаденита.

Болезнь проявляется болями в подчелюстной области на фоне лихорадки и интоксикации, ей часто предшествуют заболевания задненижних коренных зубов, пародонтит, периостит. Боль усиливается при движении челюсти, попытке открыть и закрыть рот. При осмотре определяют инфильтрат под горизонтальной ветвью нижней челюсти ближе кзади, припухлость мягких тканей, иногда гиперемию кожи. Инфильтрат располагается под челюстью и кнутри от ее нижнего края, ближе к углу.

При флегмоне в подкожной клетчатке инфильтрат большой, кожа над ним гиперемирована. При воспалительном процессе под собственной фасцией (ложе подчелюстной слюнной железы), т.е. при аденофлегмоне, припухлость может отсутствовать, глубокая пальпация болезненна. Инфильтрат может быть нечетким. Бимануальная пальпация позволяет определить размеры и локализацию инфильтрата, исключить вовлечение в воспалительный процесс подъязычного пространства.

При локализации абсцесса под собственной фасцией шеи воспалительный процесс может распространиться в подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное клетчаточное пространство и далее в заднее средостение. Распространение инфекции возможно через позадичелюстную ямку в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и далее в переднее средостение.

Поднижнечелюстную флегмону вскрывают из разреза длиной 5— 6 см, производимого на 2 см кнутри и параллельно нижней челюсти. Кожу вместе с клетчаткой и поверхностной фасцией отслаивают кверху до края нижней челюсти. По зонду рассекают подкожную мышцу. При этом можно вскрыть поверхностный гнойник, расположенный под поверхностной фасцией. Собственную фасцию рассекают и далее проникают сомкнутым кровоостанавливающим зажимом в собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Гнойник вскрывают, гной удаляют, полость дренируют.

При гнойно-некротической флегмоне после рассечения собственной фасции выделяют и перевязывают лицевую артерию и вену, подчелюстную слюнную железу отводят книзу, удаляют некротизированную клетчатку, выполняют ревизию поднижнечелюстного пространства на предмет возможных затеков.

Абсцесс субмандибулярного пространства можно вскрывать из разреза у угла нижней челюсти.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку у угла челюсти и зажимом Бильрота с сомкнутыми браншами, продвигая его по заднему краю т. mylohyoideus к абсцессу, тупо проникают в его полость. Разводя бранши, вскрывают гнойник, удаляют гной, полость промывают раствором антисептика и дренируют.

При распространении флегмоны в подподбородочную область выполняют контрапертуру под подбородком и проводят сквозной дренаж.

В.К. Гостищев

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области

Флегмоны, как и абсцессы, развиваются в результате воспаления в клетчатке. Однако, в отличие от разлитого характера воспаления клетчатки с последующим расплавлением ее при флегмоне абсцесс характеризуется ограниченным участком расплавления клетчатки. Флегмона и абсцесс, имея общие этиологические истоки и патогенез, рассматриваются совместно еще и потому, что нередко клиническое проведение четкой дифференциальной диагностики между ними оказывается невыполнимой задачей. Только динамическое наблюдение в Таких случаях помогает установить точный диагноз. Как правило, флегмона протекает значительно тяжелее, чем ограниченный процесс.

Флегмона челюстно-лицевой области является тяжелым и крайне опасным заболеванием. Тяжесть состояния при разлитом воспалительном процессе определяется высокой интоксикацией организма. Хорошо выраженная иннервация челюстно-лицевой области определяет резкую болезненность при развитии воспалительного инфильтрата. Кроме того, при этом часто нарушаются такие важные функции, как жевание, глотание, дыхание. Опасность флегмоны челюстно-лицевой области обусловливается как близостью жизненно важных образований, так и анатомотопографическими особенностями этой области, способствующими распространению воспалительного процесса в соседние отделы организма (средостение глазница, парафарингеальные пространства и т. д.). Наличие венозных сплетений, а также вен без цапанной системы способствуют быстрому распространению воспалительного процесса по сосудистой систему.

Так, проникновение гноя в венозную систему лица может привести к развитию вначале флебита, а затем тромбофлебита. Этот процесс через глазную вену восходящим путем может быстро распространиться на венозную систему черепа с развитием тромбоза его синусов. Аналогичным может быть исход в случае проникновения инфекции через крыловидное сплетение к основанию черепа.

При анаэробном характере воспалительного процесса течение, характер и исход флегмон челюстно-лицевой области значительно отягощаются.

Ввиду быстроты развития флегмон челюстно-лицевой области и возможности тяжелых, а иногда смертельных осложнений (несмотря на современные методы лечения) при воспалительных процессах такого рода требуется экстренное вмешательство. Отсрочка операции даже на несколько часов в некоторых случаях может привести к серьезным последствиям. Поэтому оказание помощи больным с флегмоной челюстно-лицевой области должно быть экстренным, безотлагательным. Вполне естественно, что с такими больными может встретиться врач любой специальности, особенно в ночное время. Это накладывает особую ответственность на врачей, не являющихся стоматологами.

Топографически различают флегмоны лица, околочелюстные, дна полости рта, окологлоточные, языка и шеи. Однако локализация гнойного воспалительного процесса на лице может быть разнообразной, по существу везде, где имеется клетчатка. Нередко флегмоны Распространяются на ряд областей, обусловливая разлитой характер острого воспаления (рис. 100).

Флегмоны челюстно-лицевой области по этиологии в основном одонтогенные. Появлению их обычно предшествуют периодонтит, периостит, остеомиелит, перикоронарит, лимфаденит, слюннокаменная болезнь, нагноившаяся киста или нагноившаяся гематома, гнойничковые заболевания кожи лица (фурункул, карбункул), перелом челюстей и др. Флегмона может развиться в результате заноса инфекции гематогенным путем или при внесении микробов с иглой в случае инъекционного обезболивания.

Флегмона развивается в клетчатке, куда инфекция попадает percontinuitatem или непосредственно (травмы, нарушение асептики). По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную флегмону.

Возбудителями флегмоны челюстно-лицевой области чаще всего являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, пневмококк синегнойная палочка, зубная спирохета, а также различные анаэробы. В последнее время преобладание стафилококка как возбудителя флегмон стало очевидным. Стафилококк оказался наиболее стойким к лекарственным препаратам и вследствие этого стал наиболее частым видом бактерий, обусловливающим развитие гнойного процесса. Чаще, чем раньше, причиной флегмон являются бактероиды, кишечная и синегнойная палочки. Последнее обстоятельство особенно требует индивидуального подхода к выбору и назначению антибактериальных средств.

Особой тяжестью течения и прогноза отличается газовая флегмона, вызываемая анаэробами или анаэробами в симбиозе с другими бактериями (смешанная инфекция). При газовой флегмоне наступает некроз тканей. Мышцы напоминают вареное мясо, бледны, не кровоточат. В пораженных тканях образуются пузырьки газа.

Воспалительный процесс в клетчатке челюстно-лицевой области чаще развивается остро. Характер развития флегмоны зависит от вирулентности микробов и защитных сил организма. При остро развивающейся флегмоне воспаление нарастает очень быстро. При этом развитие местных изменений (инфильтрат, гиперемия, боль и др.) сочетается с высокой интоксикацией организма, поэтому даже в первые сутки заболевания наблюдаются подъем температуры тела до 38-40°С, общая слабость, потрясающий озноб, иногда сменяющийся ощущением жара, головная боль, изменения со стороны крови и мочи. В случае более медленного развития флегмоны, в частности при аденофлегмоне, нередко этому предшествуют зубная боль (периодонтит), явления периостита, лимфаденита. Не исключена возможность стихания этих явлений и вновь нарастания их. Даже при возникновении воспалительного процесса в клетчатке острота заболевания может возрастать медленно. В связи с этим больные часто привыкают к длительно продолжающимся болевым ощущениям и в момент развития уже истинной флегмоны за врачебной помощью долго не обращаются, поэтому врач в таких случаях впервые осматривает больного с уже длительное время развивающимся гнойным воспалительным процессом.

Иногда воспалительный процесс, несмотря на подострое развитие, приобретает характер разлитого с распространением гноя в соседние отделы и ткани, без четкого выявления инфильтрата. Этому способствует анатомотопографические особенности области, когда гной распространяется по межмышечным и межфасциальным пространствам в глубоких слоях тканей без внешнего проявления типичного инфильтрата и гиперемии кожи. Поэтому одной из особенностей лечения флегмон челюстно-лицевой области является необходимость хирургического вмешательства даже без наличия видимого воспалительного инфильтрата и флюктуации. Это особенно относится к подъязычной области и области шеи. Вскрытием гнойника, дренированием его достигается пересечение путей распространения экссудата в сторону грудной клетки. С той же целью в некоторых случаях бывает показано проведение нескольких поперечных разрезов на шее вплоть до уровня ключицы. Важным моментом при этом является рассечение подкожной мышцы шеи, под которой обычно идет миграция экссудата.

Наиболее частым источником инфекции при развитии флегмон челюстно-лицевой области является острый или обострившийся хронический периодонтит. В 96-98% случаев флегмоны челюстно-лицевой области являются одонтогенными, поэтому возникновению их обычно предшествует заболевание зуба. Развитие флегмоны может протекать чрезвычайно бурно и, наоборот, весьма медленно. Для флегмоны, исходящей из лимфатического узла (аденофлегмона), характерно медленное развитие.

Обычно флегмона челюстно-лицевой области начинается с появления болезненного инфильтрата и нарастающих болей. По мере развития воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, боли нарастают, приобретая характер пульсирующих. При поверхностном расположении флегмоны кожа над инфильтратом становится гиперемированной, лоснящейся, в складку не собирается.

Инфильтрат и воспалительный отек тканей резко изменяют привычные черты лица больного: естественные складки лица исчезают, иногда отек приводит к сужению глазной щели и полному закрытию ее. Локализация процесса вблизи жевательных мышц вызывает развитие воспалительного сведения челюстей, затрудняя возможность приема обычной пищи.

Как правило, флегмоны челюстно-лицевой области сопровождаются регионарным лимфаденитом. Лимфатические узлы увеличены и резко болезненны.

Развитие флегмоны может продолжаться от 2-3 до 7-10 дней. Появление размягчения, наличие флюктуации свидетельствуют о расплавлении инфильтрата и образовании гноя. При глубоко расположенной флегмоне воспалительный инфильтрат долгое время ни визуально, ни пальпаторно не выявляется. По мере развития инфильтрата контуры его приобретают более расплывчатые черты, чем при поверхностном расположении. Отсутствие в первые дни развития Флегмоны отчетливо ощущаемого при обследовании инфильтрата затрудняет как постановку диагноза, так и проведение лечения. Однако динамическое наблюдение за больным, появление, местной симптоматики (сведение челюстей, гиперемия кожи, слизистой оболочки и др.) Позволяют установить истинную причину заболевания в ближайшие 1 -2 дня. Правильной диагностике способствует также локализация болевых ощущений, возникающих при пальпации.

Местный процесс при флегмоне сочетается с общими проявлениями заболевания. Уже в начальной стадии развивающейся флегмоны Температура тела поднимается до высоких цифр (38-40°С), появляются общая слабость, головная боль, исчезает аппетит, нарушается сон.

В тяжелых случаях высокая интоксикация обусловливает расстройства сердечной деятельности и сознания. При анаэробной природе инфекции, вызвавшей развитие флегмоны, тяжесть общего состояния значительно усугубляется. В таких случаях уже на 2-3-е сутки заболевания на фоне периодической потери сознания у больных возникают опасные для жизни нарушения сердечной деятельности и дыхания.

Со стороны крови при флегмонах челюстно-лицевой области наблюдается лейкоцитоз - 10-12·109/л (до 10 000-12 000 в 1 мкл), повышенная СОЭ (до 30-40 мм/ч), снижение числа эозинофилов или исчезновение их, сдвиг формулы крови влево. В случаях возникновения (как осложнения) токсического нефрита в моче обнаруживаются белок, иногда цилиндры и эритроциты.

Следует отметить, что развитие флегмон челюстно-лицевой области может протекать атипично, без резкого подъема температуры тела, существенного изменения общего состояния и заметных проявлений воспаления. Это затрудняет распознавание заболевания и требует внимательного динамического наблюдения.

При несвоевременно начатом лечении развитие гнойного процесса может обусловить прорыв гноя в полость рта или через кожу наружу, либо миграцию гноя по межтканевым пространствам в близлежащие органы и ткани с развитием в них воспалительного процесса. Опорожнение гнойника в полость рта или наружу по существу может привести к самоизлечению. Однако распространение гноя в окружающие органы и ткани чревато крайне тяжелыми осложнениями, о которых говорилось выше.

Лечение. При первых признаках развития воспалительных явлений в мягких тканях челюстно-лицевой области, еще до возникновения выраженного инфильтрата, при удовлетворительном состоянии больного следует провести консервативное лечение. Назначают сухое тепло, соллюкс, полоскание полости рта теплыми растворами, сульфаниламиды, хлорид кальция. Такое лечение бывает иногда достаточным для купирования и ликвидации воспалительных явлений. Для предупреждения рецидива заболевания необходимо выявить больной зуб, послуживший источником инфекции, и предпринять меры для лечения или удаления его.

В случаях, когда воспалительный процесс имеет тенденцию к нарастанию, несмотря на проводимое лечение, показано хирургическое вмешательство.

Аналогичная и единственно правильная тактика врача необходима при уже развившейся флегмоне. Применение тепловых процедур и отсрочка операции в таких случаях могут только усугубить течение процесса и способствовать распространению гноя. Проведение операции вскрытия флегмоны челюстно-лицевой области имеет свои особенности, отличающиеся от вскрытия флегмоны другой локализации. Эти особенности заключаются в следующем: 1) вскрытие флегмоны преследует цель не только опорожнения гнойника, но и пересечения и дренирования путей возможного распространения гноя; 2) операция производится часто не только в тех случаях, когда определяется размягчение инфильтрата, но обязательно тогда, когда имеется угроза миграции экссудата в соседние отделы, особенно на шею, даже при отсутствии флюктуации; 3) учитывая эстетическое значение лица разрез для вскрытия производят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага 4) наличие в оперируемой области ветвей лицевого нерва требует соблюдения осторожности - остро рассекают кожу и клетчатку, а дальнейший подход к гнойнику осуществляют тупо. Предлагаемая схема иллюстрирует наиболее выгодные линии разрезов для вскрытия флегмоны.

Наилучшим видом обезболивания при вскрытии флегмоны является наркоз (фторотан + закись азота + кислород, либо даже только закись азота + кислород). Наркоз позволяет, не травмируя больного как психически, так и физически, произвести обязательную пальцевую ревизию полости гнойника, ликвидировать карманы, перемычки и, если необходимо, создать контрапертуру.

После опорожнения полости от гноя в нее рыхло вводят йодоформный тампон или резиновую полоску. Если гной при вскрытии инфильтрата не получен или когда ткани в ране ареактивны, рекомендуется вводить тампон с гипертоническим раствором. Сверху накладывают ватно-марлевую повязку, удерживаемую ходами бинта. Обычно тампон, начиная со следующего после операции дня, подтягивают и конец обрезают.

В случаях сильного пропитывания гноем, тампона менять его следует чаще (2 раза в сутки), иначе он обтурирует просвет раны и затруднит отток гноя. Полость гнойника очищается от гноя и омертвевшей клетчатки на 7-10-е сутки. Чтобы ускорить очищение гнойной полости, широко используют метод диализа. С этой целью полость гнойника при перевязках промывают струйно различными антисептиками (растворы фурацилина 1:1000, хлордиксидина 0,5% и др.).

При хроническом диализе, когда в полость гнойника капельно вводится жидкость на протяжении иногда нескольких суток, используется изотонический раствор хлорида натрия или слабый раствор какого-либо антисептика.

Иногда в результате проведенной операции не удается предупредить развитие нового воспалительного очага, возникшего вследствие проникновения инфекции в соседние отделы. В подобных случаях показано повторное хирургическое вмешательство для ликвидации воспалительного процесса иной локализации.

При анаэробном характере флегмоны вскрытие полости гнойника производят более широким разрезом, а иногда 2-3 разрезами. Рану многократно промывают раствором перекиси водорода. Вводимые в рану тампоны смачивают в 1-20Jo растворе перманганата калия.

Хорошие результаты получены у больных с тяжелыми формами флегмоны челюстно-лицевой области (особенно при наличии анаэробов) после проведения 3-4 сеансов гипербаротерапии. Благотворное влияние повышенного содержания кислорода на организм в целом и на область острого гнойного воспаления в частности способствует более быстрому выздоровлению больных, предупреждая активизацию анаэробов, сокращая продолжительность течения гнойного процесса, режим сеансов гипербаротерапии обычный: давление в камере 2 ата, время компрессии и декомпрессии по 15 мин, время насыщения (сатурации) 45 мин. Обычно 3-4 сеансов бывает достаточно для существенного улучшения состояния больных с флегмоной челюстно-лицевой области. В тяжелых случаях анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация абсолютно показана.

В последнее время успешно используют ультразвук. «Озвучание» полости гнойника, которая предварительно заполняется тем или иным раствором (фурацилин, изотонический раствор хлорида натрия, серебряная вода и пр.), приводит к уничтожению бактерий в ране и способствует нормализации микроциркуляции.

Получены первые положительные результаты воздействия на полость гнойника и саму рану лучей гелий-неонового лазера. При этом ускоряется процесс очищения и заживления раны.

Все большее место в лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области занимают протеолитические ферменты, которые применяются как местно (на тампонах), так и в виде внутримышечных инъекций. Применение этих ферментов существенно ускоряет процесс очищения раны от омервевшей клетчатки, что способствует более быстрому выздоровлению.

Большое значение в исходе заболевания лиц с флегмоной челюстно-лицевой области имеет общее лечение. Антибиотики являются мощным средством борьбы с инфекцией, однако различная чувствительность бактерий к тем или иным антибиотикам в ряде случаев сводит на нет их лечебное значение. В связи с этим необходимо при вскрытии флегмоны брать гной для лабораторного определения чувствительности бактерий к антибиотикам. При отсутствии такой возможности следует назначать больным антибиотик широкого спектра действия или сочетание 2-3 антибиотиков. Вводить антибиотики в случаях средней тяжести следует через 3 ч. Эффективны цепорин (по 500 мг 3-5 раз в сутки), олеандомицин (200 000-300 000 ЕД 3-5 раз в сутки), тетраолеан (по 250-500 мг 4 раза в сутки), ампициллин (по 500 мг 4-6 раз в сутки внутрь). В тяжелых случаях назначают сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в первые сутки заболевания, затем по 0,5 г 2 раза в день). При явлениях непереносимости антибиотиков увеличивают дозы сульфаниламидов.

При выраженной интоксикации организма для более активного выведения токсинов назначают внутривенное вливание изотонического Раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, антисептических и белковых растворов до 1500-3000 мл в сутки, обязательно поливитамины.

При наличии анаэробной инфекции противогангренозную сыворотку Применяют по схеме. При сильных болях назначают анальгин, инъекции Раствора промедола или омнопона. По показаниям, особенно в случаях высокой интоксикации организма и при пожилом возрасте больных, следует применять сердечные средства.

В последнее время все большее значение для лечения гнойно воспалительных процессов приобретает иммунотерапия. С этой целью больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, производится одноразовая внутримышечная инъекция 0,5 мл стафилококкового анатоксина, а также вводится 100 мг раствора кристаллического лизоцима (заводской фасовки) 3 раза в сутки в течение 5 дней, гамма-глобулин и др. В случаях более тяжелого течения флегмоны дополнительно внутривенно или внутримышечно вводят по 4 мл 2 раза в день антистафилококковый гамма-глобулин (2-3 дня), гипериммунную плазму. Включение иммунотерапии в лечение острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области способствует ускорению выздоровления больных и уменьшает число тяжелых осложнений.

Большое значение имеет организация питания больных. В связи с тем что у больных с флегмоной челюстно-лицевой области, как правило, бывает нарушен акт жевания, а иногда и глотания, пища должна быть жидкой. Кроме того, из-за резких болевых ощущений, возникающих при попытке произвести жевательное или глотательное движение, больные едят крайне мало, поэтому пища должна быть высококалорийной (сливки, сметана, яйца, какао, масло, крепкий бульон, сахар и т. д.), В связи с отсутствием нормального акта жевания естественное самоочищение полости рта таких больных резко нарушается, поэтому они нуждаются в специальном уходе: 3-4-кратном промывании с помощью резинового баллона полости рта раствором фурацилина (1:5000) или бледно-розовым (0,1%) раствором перманганата калия. Заключительным и обязательным этапом лечения должна быть тщательно проведенная санация полости рта.

Наиболее часто в практике встречаются флегмоны подчелюстной и подподбородочной области, дна полости рта.

Флегмона подчелюстной области. Подчелюстная область ограничена нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. В этой области расположены подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, клетчатка.

Обычно подчелюстные флегмоны возникают в результате одонтогенной инфекции. Развитие воспалительного процесса чаще начинается с аденита, который переходит в периаденит и аденофлегмону, реже как следствие перехода воспаления из соседних областей либо в результате периостита или остеомиелита нижней челюсти (остеофлегмона).

При флегмоне область подчелюстного треугольника теряет свои очертания, появляется болезненная припухлость (рис. 105).

Цвет кожи вначале не изменен. По мере развития процесса появляется гиперемия, нарастает напряжение, кожа не собирается в складку. Пальпация становится все более болезненной. Появляется коллатеральный отек. Открывание рта болезненно. Сведение челюстей бывает различной степени. Иногда болезненно глотание. Общее состояние больных зависит от вирулентности инфекции.

Лечение подчелюстной флегмоны заключается во вскрытии ее разрезом параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступя от него на 1,5-2 см. Этим предотвращается повреждение лицевой артерии и краевой ветви лицевого нерва, которое может вызвать кровотечение и опущение угла рта. Рану дренируют марлей. Заживление наступает вторичным натяжением. Образование рубца не вызывает серьезных эстетических нарушений.

Флегмона подподбородочной области. Подподбородочная область ограничена передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью. В межмышечной жировой клетчатке расположены подподбородочные лимфатические узлы.

Очагами инфекции чаще всего служат нижние фронтальные зубы. Входными воротами инфекции могут быть слизистая оболочка переднего отдела полости рта при нарушении ее целостности, а также травмы, ссадины и гнойничковые заболевания кожи подбородочной области. При наличии одонтогенной инфекции появляются признаки лимфаденита. Незначительно повышается температура тела. По мере нарастания воспалительных явлений она поднимается до 38°С. Увеличивается припухлость. Открывание рта свободное, глотание безболезненное (рис. 106).

Однако поражение лимфатических узлов вблизи подъязычной кости вызывает затруднение глотания. Общее состояние больных чаще остается удовлетворительным. С целью лечения вскрывают подбородочную флегмону по средней линии либо поперечным разрезом.

Флегмона дна полости рта . Дно полости рта - совокупность мягких тканей, расположенных между слизистой оболочкой, выстилающей дно полости рта, и кожей. Основу дна полости рта составляет челюстно-подъязычная мышца, расположенная между обеими половинками нижней челюсти и подъязычной костью. Отдельные мышечные группы разделены фасциальными листками и прослойками рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки. Воспалительный процесс в данной области обычно носит разлитой характер, захватывая всю или большую часть дна полости рта. Плотная болезненная припухлость захватывает подподбородочную и подчелюстные области. Подъязычные валики приподняты, гребни их покрыты фиброзным налетом, язык отекает, часто не помещается во рту, обложен. Изо рта вытекает густая слюна. Речь, жевание и глотание затруднены, болезненны (рис. 107).

Лечение флегмоны дна полости рта (вскрытие ее) не терпит отлагательства. Необходимы широкие разрезы, обеспечивающие отток экссудата и достаточную аэрацию глубоко расположенных тканей.

Отвечает этим требованиям широкий воротниковый разрез, иногда с Дополнительным разрезом по средней линии шеи.

Некротическая флегмона дна полости рта (ангина Людвига) . Особый вид флегмоны дна полости рта получил название по имени автора, описавшего его в 1836 г. Несмотря на то что флегмона встречается редко, ее клиника и лечение заслуживают внимания. Это заболевание отличается особой тяжестью течения и наиболее тяжелым исходом. Начинается процесс чаще всего в подчелюстном треугольнике или сразу поражает все дно полости рта. Входными воротами инфекции являются разрушенные кариесом зубы. Вначале появляется плотная, сравнительно малоболезненная припухлость дна полости рта. Воспалительный инфильтрат захватывает подчелюстные и подподбородочную области и спускается на шею. Рот обычно полуоткрыт, язык отечен. Подъязычные валики приподняты и покрыты сухим фиброзным налетом, полость рта сухая. Пульс частый, температура повышается до 38-39°С. Общее состояния больного прогрессивно ухудшается. При отсутствии лечения смерть обычно наступает вследствие развившегося сепсиса и падения сердечной деятельности.

Лечение ангины Людвига заключается в широких разрезах области дна полости рта в возможно ранние сроки. Применяют воротниковые разрезы по шейной складке от одного угла нижней челюсти до другого в сочетании с разрезом по средней линии шеи. Типично для этого вида флегмоны почти полное отсутствие гнойного экссудата. При разрезе в глубине тканей обнаруживаются некротические очаги со скудным количеством кровянистой жидкости с резким гнилостным запахом, выделением пузырьков газа, что свидельствует об анаэробном характере бактерий, вызвавших флегмону. Однако в посевах материала, взятого из раны, часто обнаруживают гемолитический стрептококк. Очевидно, процесс вызывается смешанной инфекцией (анаэробы и кокковая флора), в то время как особенность течения заболевания в основном определяют анаэробы.

Рану необходимо часто орошать выделяющими кислород препаратами, для чего перевязку производят несколько раз в сутки.

В комплекс лечения входят противогангренозная сыворотка, ударные Дозы антибиотиков широкого спектра действия, внутривенное введение больших количеств изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы, витамины. Необходимо поддерживать сердечную Деятельность. В случаях затрудненного дыхания, возникающего в результате сдавления верхних дыхательных путей отечными тканями, Иногда необходима трахеотомия. Промедление с оперативным вмешательством и началом активного терапевтического лечения грозит летальным исходом. До эры антибиотиков смерть при ангине Людвига наступала в 80% случаев.

Абсцесс и флегмона подчелюстной области

Клинические наблюдения показывают, что одонтогенные воспалительные процессы в области подчелюстного треугольника возникают чаше, чем в других отделах челюстно-лицевой области. В большинстве случаев это происходит в результате воспалительных процессов, распространяющихся от нижних больших коренных зубов. Нередко при прорыве капсулы нагноившегося лимфатического узла здесь возникают аденофлегмоны.

Подчелюстная область (подчелюстное пространство) расположена между основанием тела нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Сверху это пространство ограничено глубоким, покрывающим снизу челюстно-подъязычную мышцу листком собственной фасции шеи (fascia colli propria), а также рыхлой фасцией, выстилающей подъязычно-язычную мышцу (m. hyoglossus), снизу - поверхностным, прикрепляющимся к краю нижней челюсти листком собственной фасции шеи.

В подчелюстном треугольнике среди рыхлой клетчатки расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена.

Определенное значение для распространения одонтогенных воспалительных процессов в мягких тканях в окружности нижней челюсти имеют сообщения между подчелюстным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы поднижнечелюстная слюнная железа и ее проток, окруженные клетчаткой, проникают в подъязычную область. По этому пути воспалительные процессы из подчелюстного треугольника нередко распространяются кверху - в подъязычную область. Этим же путем гной проникает в ряде случаев из подъязычной области вниз в подчелюстной треугольник. Задние отделы подчелюстного треугольника сообщаются также с крыловидно-челюстным и передним отделами окологлоточного пространства.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы и ее фасциальный футляр, отграничивающие подчелюстную область от подподбородочного треугольника, не во всех случаях являются препятствием для проникновения гноя. Иногда флегмонозный процесс распространяется из подчелюстного треугольника в подподбородочную область.

При развитии воспалительного процесса в области подчелюстного треугольника появляется припухлость ниже бокового отдела тела нижней челюсти. При абсцессе инфильтрат захватывает лишь часть (передний или задний отдел) подчелюстного треугольника. Здесь иногда удается прощупать увеличенные, болезненные лимфатические узлы. В дальнейшем могут произойти некоторое отграничение инфильтрата, размягчение в его центральных участках и истончение мягких тканей над формирующимся абсцессом.

В отличие от этого при флегмоне довольно быстро, у некоторых больных в течение 2-3 сут от начала заболевания, инфильтрат распространяется на весь подчелюстной треугольник. Лимфатические узлы не прощупываются. В окружности нарастает воспалительный отек, часто переходящий на нижний отдел щечной околоушно-жевательной области и боковую поверхность шеи. Кожа, покрывающая подчелюстной треугольник, инфильтрирована и не собирается в складку, иногда краснеет. Обычно в это время в каком-либо участке уже намечается флюктуация.

При воспалительных процессах в подчелюстном треугольнике, особенно при абсцессах, открывание рта обычно не ограничено. В случаях прогрессирования заболевания, возникновения воспалительного инфильтрата в прилежащих клетчаточных пространствах, а особенно при распространении гноя из подчелюстного треугольника в подъязычную область, крыловидно-челюстное пространство значительно ограничивается опускание нижней челюсти. При этом обычно появляется и болезненность при глотании.

При осмотре полости рта у больного с абсцессом или флегмоной подчелюстной области, не распространяющейся на соседние клетчаточные пространства, можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области.

Разрез со стороны кожи длиной 1,5-2 см на участке флюктуации и последующее раздвигание тканей желобоватым зондом или корнцангом, как это описывается в некоторых руководствах, обычно создает условия для достаточного оттока гноя лишь при абсцессе. При флегмоне подчелюстного треугольника, не осложненной вовлечением в воспалительный процесс соседних областей, оперативное вмешательство производят со стороны кожных покровов, делая разрез длиной 5-6 см. Его начинают на уровне угла нижней челюсти, отступя книзу на 2-2,5 см, и ведут вперед параллельно основанию тела нижней челюсти. Для широкого вскрытия гнойного очага послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, шейную фасцию, а затем вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. Рану дренируют, вводя в нее резиновые трубки.

Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции - периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др.

Абсцесс - это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.

Флегмона - разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.

Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.

Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы.

Началу заболевания часто предшествует острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.

В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, иногда приходится делать несколько разрезов в ЧЛО, ежедневное промывание гнойной раны растворами антисептиков, пассивную и активную иммунизацию, введение десенсибилизирующей терапии и гормонотерапии, проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Производится нормализация водно-солевого обмена.

Ежедневно необходимо следить за состоянием раны и общим самочувствием, артериальным давлением, температурой, диурезом, соблюдением личной гигиены. При стихании острых воспалительных проявлений назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ, СВЧ и др.).

Питание таких пациентов должно быть калорийным, щадящим, богатым витаминами.

В настоящее время известно несколько схем классификации флегмон ЧЛО. С точки зрения практической стоматологии целесообразно применять схему Евдокимова, построенную на топографо-анатомических принципах:

1. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти:
   • подглазничной области;
   • скуловой области;
   • орбитальной области;
   • височной ямки;
   • подвисочной и крылонёбной ямок.
2. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти:
   • подбородочной области;
   • щечной области;
   • подчелюстной области;
   • окологлоточного пространства;
   • крыловидно-челюстного пространства;
   • области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
3. Абсцессы и флегмоны дна полости рта.
4. Абсцессы и флегмоны шеи (поверхностные и глубокие).

Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границы подглазничной области: верхняя - нижний край глазницы, нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя - край грушевидного отверстия; наружная - скулочелюстной шов.

очаги инфекции в пародонте 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, занесение инфекции при инфицированной анестезии.

Симптомы: сильная пульсирующая боль, отек тканей подглазничной области, век, инфильтрат, определяющийся в области свода преддверия рта, болезненность при пальпации, флюктуация при созревании гнойника.

Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области: верхняя - передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя - передне-верхний отдел щечной области; передняя - скулочелюстной шов; задняя - скуловисочный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 654 | 456 зубов, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи скуловой области, инфицирование при проведении инфильтрационной анестезии, распространение инфекции из щечной и подглазничной области.

Симптомы: инфильтрация тканей скуловой области, отек век, гиперемия кожи, флюктуация при нагноении, умеренная боль, ограниченное открывание рта, умеренная интоксикация.

Абсцессы и флегмоны глазницы

Границы области: стенки глазницы.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи и век, распространение инфекции по протяжению из гайморовой пазухи, подглазничной области, скуловой области, подвисочной и крыло-нёбной ямок.

Симптомы: выраженный отек век и коньюктивы; экзофтальм, ограниченное движение глазного яблока, диплопия, частичная или полная слепота, общая реакция в виде лейкоцитоза, повышения температуры, симптомов интоксикации.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы области: верхняя - нижний край скуловой кости, нижняя - нижний край нижней челюсти, передняя - линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя - передний край жевательной мышцы.

В этой области различают поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы (по отношению к щечной мышце).

Основные источники инфицирования: очаги инфекции в периодонте моляров и премоляров обеих челюстей, раны, инфекционно-воспалительные процессы по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Симптомы: инфильтрация тканей щечной области и век; гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом; боль, усиливающаяся при пальпации инфильтрата и открывании рта; флюктуация в центре инфильтрата, общее состояние удовлетворительное, при глубоких флегмонах и абсцессах появляются местные признаки воспаления со стороны полости рта.

Абсцессы и флегмоны подвисочной области

Границы подвисочной ямки: верхняя - подвисочный гребень основной кости, нижняя - щечно-глоточная фасция, передняя - бугор верхней челюсти и скуловой кости, задняя - шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области.

Симптомы: сильная боль в области инфильтрата, даже в покое, иррадиирующая в соответствующую половину головы, усиливающаяся при открывании рта; местные признаки воспаления выражены неярко из-за глубоко расположенного инфильтрата; отек мягких тканей выше и ниже скуловой дуги; в полости рта инфильтрат расположен в задних отделах свода преддверия рта, болезненный при пальпации; слизистая над ним гиперемирована; выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области: верхняя и задняя - височная линия лобной и теменной кости, нижняя - подвисочный гребень основной кости, внутренняя - височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная - скуловая дуга.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, и глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височной кости.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции из подвисочной ямки, щечной области, околоушно-жевательной области.

Симптомы: при поверхностной локализации гнойного очага появляется выраженный отек мягких тканей височной области, гиперемия кожи, боль, усиливающаяся при пальпации, флюктуация.

При глубоких флегмонах и абсцессах на первый план выходит сильная самопроизвольная боль, воспалительная контрактура челюсти, умеренный отек и гиперемия кожи, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Границы: верхняя - нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя - нижний край тела нижней челюсти, передняя - передний край жевательной области, задняя - задний край ветки нижней челюсти.

Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.

Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах - интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.

Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границы области: верхняя - наружный слуховой проход, нижняя - нижний полюс околоушной железы, передняя - задний край ветви нижней челюсти, задняя - сосцевидный отросток височной кости и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя - шиловидный отросток височной кости с прикрепленными к нему мышцами; наружная - околоушно-жевательная фасция.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушно-жевательной области, подчелюстной, крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы.

Симптомы: боль в позадичелюстной области, усиливающаяся при открывании рта, отек мягких тканей, напряжение и гиперемия кожи над инфильтратом, флюктуация, умеренная контрактура челюстей, общие признаки воспаления.

Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства

Границы: наружная - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижняя - отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя - наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя - наружная крыловидная мышца, передняя - щечно-глоточный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта третьих моляров нижней челюсти, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнелуночкового нерва, распространение инфекции с нёбных миндалин.

Симптомы: ограниченное открывание рта, боль в горле, усиливающаяся при глотании, при глубокой пальпации надчелюстной области можно выявить инфильтрат, гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в области крылочелюстной складки, тяжелое асептическое состояние, интоксикация.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Границы: наружная - медиальная крыловидная мышца, внутренняя - боковая стенка глотки и мышца, поднимающая и натягивающая мягкое нёбо, передняя - межкрыловидная фасция, задняя - боковые фациальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя - подчелюстная слюнная железа.

Рис. а - фронтальная плоскость: 1 - жевательная мышца; 2- медиальная крыловидная мышца; 3 - латеральная крыловидная мышца; 4 - височная мышца; 6 - нижняя челюсть; 7 - боковая стенка глотки; б - горизонтальная плоскость: 1 - жевательная мышца; 2 - медиальная крыловидная мышца; 3 - околоушная железа; 4 - глоточно-предпозвоночная фасция; 5 - воспалительный инфильтрат; 6 - нижняя челюсть; 7 - шилодиафрагма; 8 - нёбная миндалина; 9 - внутренняя сонная артерия; 10 - внутренняя яремная вена; 11 - задний отдел окологлоточного пространства

Основные источники и пути инфицирования: раны, инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки глотки, распространение инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной области, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны нёбных миндалин.

Симптомы: боль в горле при глотании и в покое, затрудненное дыхание, выражен отек мягких тканей подчелюстной области, инфильтрат расположен глубоко, может пальпироваться в области угла нижней челюсти, болезненный, отек боковой стенки ротоглотки, зев асимметричен, общее состояние тяжелое, выражена контрактура нижней челюсти.

Границы: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - челюстно-подъязычная мышца, наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя - подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы.

Симптомы: боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании, разговоре, движении языка, пальпации. Характерен внешний вид пациента: рот полуоткрыт, вытекает слюна, изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено. Язык покрыт грязно-серым налетом, приподнят. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Общее состояние средней тяжести.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта - это разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже мышечной диафрагмы дна полости рта (подъязычной и подчелюстной областей).

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости, кожи подбородочной области и подчелюстной области, позадичелюстного и окологлоточного пространства.

Симптомы: боль, усиливающаяся при глотании, разговоре, пальпации инфильтрата, затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии, вынужденное положение пациента (он сидит, наклонив голову вперед, страдальческий вид, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, изо рта исходит неприятный запах); инфильтрат разлитой, кожа над ним гиперемирована, напряжена, определяется флюктуация; ткани подчелюстной области отечны, зык приподнят, отечен, с серым налетом; слизистая дна полости рта гиперемирована. Общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны основания языка

Границы основания языка: верхняя - собственные мышцы языка, нижняя-челюстно-подъязычная мышца, наружная - подбородочно-подъязычная мышца, наружная - подбородочно-подъязычная мышцы правой и левой стороны.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции и в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, распространение инфекции из смежных областей.

Симптомы: боль сильная в области основания языка, усиливающаяся при глотании, разговоре, при пальпации; рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, изо рта исходит зловонный запах; язык приподнят, отечен, с трудом перемещается в полости рта; речь и дыхание затруднены, инфильтрат располагается ближе к подъязычной кости, кожа над ним не изменена; общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля-Людвига)

Заболевание встречается редко. Возбудителем является анаэробная инфекция в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией пациента, сопровождающееся быстро нарастающим отеком мягких тканей, который распространяется на верхние дыхательные пути и приводит к асфиксии. Температура тела повышена до 40-41°С, пульс 130-140 ударов в минуту, может развиться шок. В течение первых трех дней кожные покровы лица и шеи бледные, с землянистым оттенком, затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат болезненный и не имеет четких границ. В тканях развивается некроз, гноя нет. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. Смерть пациента может наступить в результате интоксикации и гипоксии на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение комплексное - в условиях стационара.

Зубной врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара. Предварительно зубной врач может провести общее лечение - назначить сердечные, десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики. При обтурации верхних дыхательных путей и нарастающем удушье зубной врач должен помочь стоматологу в проведении трахеотомии.

Зубной врач может принимать участие в лечении пациента в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: орошение раны антисептиками, наложение лечебных повязок, проведение гигиенических мероприятий, проведение санации полости рта, профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

Топографическая анатомия

(рис. 75): верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной по-кров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) - лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis). Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника - язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова. Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальней-шее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства - рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).

9. Окончательный гемостаз.

10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 79, Л).

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.