Цена: 690 рублей

Заключение врача рентгенолога в наши дни по-прежнему пользуется популярностью. Это объясняется в первую очередь доступностью оборудования для рентген-диагностики, ведь её можно сделать практически в любой районной поликлинике. Во-вторых, информативность данной методики позволяет обнаруживать ряд заболеваний и предпринимать меры по их лечению. Врач-рентгенолог по сути ничего не лечит сам, в его обязанности входит поиск патологий с помощью рентгенологического аппарата.

Когда нужно заключение о рентгене

В нашей стране самым частым поводом обращения к данному специалисту является получить заключение рентгенолога о легких. По-другому, это называется готовая флюорография . Распространение туберкулезной инфекции довольно широко, поэтому россиян обязывают ежегодно делать рентген легких с расшифровкой результатов. Без этой справки невозможно попасть на прием к бесплатным специалистам, пройти диспанесеризацию, получить направление на госпитализацию. Купить заключения рентгенолога требуется еще во многих ситуациях. Например, при подозрении на перелом также отправляют к нему. При возникновении ряда патологических процессов в организме, скрытых от человеческого глаза, также понадобится готовый результат рентгена.

Как получить рентген-справку

Вариантов может быть несколько. Если нужно заключение о рентгене грудной клетки, то его делают по направлению от терапевта в поликлинике при наличии соответствующего оборудования. Также его можно получить в районной флюорографической станции. Ежегодно в день профилактики туберкулеза можно пройти флюорографическое обследование бесплатно и без направления. Если же нужна справка о рентгене от фтизиатра - следует обратиться в противотуберкулезный диспансер. Четвертый вариант - купить заключение рентгена легких в частных медицинских центрах.

В случае когда нужно заключение рентгенолога о травме, то выдают его в травмпункте. Такой документ может стать оправданием пропусков на работе.

Купить справку рентген

Во всех перечисленных случаях получения рентгена от врача придется тратить время, а возможно и деньги. При этом везде, кроме частной клиники, ответ выдадут только через несколько дней. Это не всегда удобно, а иногда даже критично. Например, если нужно преоставить справку рентген грудной клетки ребенку в детский сад или для стационарного лечения. Как правило, оформление медицинских документов откладывается на последний момент, несмотря на то, что делают их небыстро. Но к счастью, эта проблема разрешима. Наша компания предоставляет возможность купить справку рентгенолога для любых случаев. Вам не нужно стоять в очередях, получать направления, всю эту волокиту мы возьмем на себя. Еще один повод купить заключение рентгенолога - это нежелание подвергать себя лишний раз далеко не безвредному воздействию рентген-лучей.

Мы отдаем себе отчет в том, какую роль играет диагностика в профилактике и лечении различных заболеваний, и только приветствуем, когда люди заботятся о своем здоровье. Но мы также понимаем, что огромное количество выдаваемых медицинских справок носят чисто формальный характер, не имея никакого отношения к лечебно-профилактическим мерам. Мы знаем, как процветает бюрократия в этой сфере, поэтому и предлагаем свою скромную помощь в ее преодолении. У нас можно совсем недорого купить рентген-заключение, сберечь при этом нервы и время. Просто оставьте заявку на нашем сайте, всё остальное мы сделаем за вас!

Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки Семенова И.И. 18 лет, выполнена 14.03.2001 г.

Технические характеристики рентгенограммы - удовлетворительные: полнота охвата - достаточная; глубина вдоха - средняя; установка больного -правильная; жесткость - стандартная; контрастность и четкость -удовлетворительные; артефакты - отсутствуют. Со стороны мягких тканей и костных структур грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричные, прозрачные. Легочный рисунок не изменен. Корни легких: топография не изменена; форма обычная; структура не нарушена; не расширены; патологических включений нет. Срединная тень

обычной конфигурации. Дуги сердца выражены. Положение и размеры тени сердца соответствуют норме. Угол наклона длинника сердца к горизонтальной линии - 42°. Элементы поперечного размера сердца относятся друг к другу, как 1:2.

Диафрагма куполообразной формы. Контуры куполов четкие, ровные. Справа купол на уровне 5-го межреберья, слева - на 1,5 см. ниже.

Косто-диафрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы острые, свободные.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Патологии органов грудной клетки не выявлено. Вариант нормальной рентгенограммы.

АНАЛИЗ ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЫ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В БОКОВЫХ ПРОЕКЦИЯХ ЗДОРОВОГО

Человека

Боковые рентгенограммы дают возможность не только яснее определить локализацию легочного процесса по долям и отдельным сегментам легких, но и хорошо выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в участках легких, скрытых за срединной тенью, тенью диафрагмы и в области корней.

Кроме того, боковая рентгенограмма помогает более точно определить форму и величину изменений.

При производстве боковых снимков больной становится соответствующим боком к кассете, руки скрещены на голове или вытянуты вверх.

На боковой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в норме четко видны тени трахеи, сердца, аорты, позвоночника, грудины, диафрагмы, корней легких (рис.7).

Рис.7. Боковая рентгенограмма органов грудной клетки (схема). 1 - трахея; 2 - позвоночный столб; 3 - тень сердца; 4 - аорта; 5 - просвет бифуркации трахеи; 6 - тень правого корня; 7 - тень левого корня.

Просвет трахеи представляется светлой полоской, идущей параллельно тени позвоночника от верхушки до уровня корней легких. Тень сердца имеет форму овала и прилежит к передней части диафрагмы и грудине. Верхнийотдел сердечной тени переходит в тень аорты. Изгибаясь, тень аорты подходит к тени позвоночника и окружает просвет бифуркации трахеи, образуя аортальное кольцо. Кпереди и кзади от аортального кольца располагаются корни легких. Правый корень всегда лежит спереди, а левый - сзади отпросвета трахеи. Особенностью левой боковой рентгенограммы является отсутствие четкой картины обеих дуг диафрагмы и наличие газового пузыря

желудка под левым куполом диафрагмы. Кроме того, тень сердца в левой боковой проекции видна отчетливее.

ТОПОГРАФИЯ ДОЛЕЙ И СЕГМЕНТОВ ЛЕГКИХ

Для определения локализации долей легких необходимо знать ход

междолевых борозд. В норме они не видны, поэтому их проекции

определяются соответствующими условными линиями. В правом легком

имеются три доли, разделенные главной (большой косой) и добавочной (малой

горизонтальной) междолевыми бороздами. Линия, проведенная от IV грудного

позвонка через середину корня к точке, отделяющей переднюю треть

i диафрагмы, соответствует проекции главной междолевой щели. Линия,

соответствующая проекции малой междолевой щели - перпендикуляр,

опущенный от корня на грудину.

В правом легком проекция верхней доли ограничена частью главной междолевой щели и малой междолевой щелью снизу и накладывается на тень трахеи и верхних грудных позвонков. Проекция средней доли располагается книзу от верхней доли и ограничена сверху главной междолевой бороздой, спереди частично грудиной и диафрагмой. Проекция нижней доли ограничена диафрагмой и главной междолевой щелью и накладывается сзади на тень позвоночника нижеIVгрудного позвонка.

В левом легком имеются две доли, разделенные главной междолевой щелью. Ее проекцией является линия, проведенная от II - III грудного позвонка к вершине угла, образованного грудиной и диафрагмой. Таким образом,проекция верхней доли слева соответствует сумме проекций верхней и средней доли правого легкого. Проекция нижней доли левого легкого соответствует проекции нижней доли правого легкого.

Рентгенологическое отображение сегментарного строения легких

Сегментарное строение легких в передней и задней проекциях представлено на рис.8.

Рис.8. Сегментарное строение легких: а - вид спереди; б - вид сзади.

ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ Сегменты верхней доли

Верхняя доля в прямой проекции определяется сверху от переднего отрезка IVребра, в боковой - имеет форму тупого угла, обращенного к

верхушке легкого и ограниченного сзади частью большой междолевой щели, а

спереди - малой междолевой щелью.

Сегмент 1. В прямой проекции определяется от верхушечной границы легкого

до переднего отрезка 1-го ребра. На боковой проекции - накладывается на

верхнюю треть трахеи.

Сегмент 2. В прямой проекции располагается латерально, сверху граничит с

первым сегментом, медиально - с третьим, снизу прилегает к добавочной

междолевой борозде. В боковой проекции большей частью наслаивается на

тень позвоночника (II-IVгрудных позвонков) и ограничен снизу главной

междолевой бороздой.

Сегмент 3. В прямой проекции располагается в прикорневой зоне книзу от 1-го

до 4-го передних отрезков ребер. В боковой проекции - прилежит к тени

Аксиллярный субсегмент. Его бронх чаще является крупной побочной ветвью

2 или 3 сегментарного бронха. В прямой проекции он определяется в

латеральном отделе легкого с четким нижним контуром по главной междолевой

борозде, в боковой - с характерной формой тупого угла, открытого краниально,

и с границами, соответствующими границам верхней доли.

Сегменты средней доли Средняя доля в прямой проекции занимает большую часть правоголегочного поля - книзу от верхней доли (от 4-го до 6-го передних отрезков). В боковой проекции она имеет форму клина, обращенного широким основанием к грудине.

Сегмент 4. Имеет форму трехгранной пирамиды, стороны которой образованы междолевыми щелями (большой и малой). В прямой проекции определяется только четкая верхняя граница по латеральной части большой междолевой щели. В боковой проекции сегмент расположен в зоне угла, образованного большой и малой междолевыми щелями, не прилегая к тени грудины.

Сегмент 5. Имеет форму прямоугольника, в прямой проекции частично накладывается на тень сердца, в боковой - прилегает к тени грудины с четкими верхними (по малой междолевой щели) и нижними (по диафрагме) границами.

Сегменты нижней доли.

Нижняя доля в основной своей массе располагается дорзально, поэтому ее еще называют «задней». В прямой проекции она частично накладывается на верхнюю и среднюю доли, поэтому необходима боковая проекция, в которой доля имеет характерную форму клина, расширяющегося по направлению к диафрагме.

Сегмент 6. «Верхушка» нижней доли. В прямой проекции он определяется в средних отделах легкого, в боковой - под главной междолевой щелью, на фоне позвоночника.

Сегмент 7. Его бронх хорошо виден при бронхоскопии, но рентгенологически он определяется трудно. В прямой проекции он располагается над диафрагмой в области кардиодиафрагмального синуса, в боковой - чуть выше диафрагмы по ходу большой междолевой щели.

Сегмент 8. В прямой проекции располагается над диафрагмой на некотором расстоянии от срединной тени, в боковой проекции - в области угла,образованного диафрагмой и большой междолевой щелью. Сегмент 9. Маленький сегмент, опирающийся на диафрагму. Сзади онограничен 10 сегментом, спереди - 8. Сбоку - грудной стенкой на уровне 8 - 9-го межреберья. В прямой проекции определяется над диафрагмой вобласти реберно-диафрагмального синуса, в боковой - в виде узкой полоски, располагающейся между 8 и 10 сегментами.

Сегмент 10. Самый дорзальный сегмент. В прямой проекции

располагается над диафрагмой, прилегая к срединной тени, в боковой - на фоне тени позвоночника под 6 сегментом.

Сегментарное строение правого легкого на боковой рентгенограмме представлено на рисунке 9.

Рис.9 Сегментарное строение правого легкого (наружная поверхность).

ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ Сегменты верхней доли

Верхняя доля левого легкого соответствует 1-5 сегментам правого легкого.

Сегмент 1. Иногда его называют «субсегментом». Первый сегмент слева меньше, чем справа. Его положение соответствует положению правогоапикального сегмента. В прямой проекции он располагается между тенью верхнего средостения и передним отрезком I ребра, в боковой - накладывается на верхнюю треть трахеи.

Сегмент 2. Его также называют «субсегментом». В прямой проекциианалогично 2 сегменту справа имеет вид конуса, обращенного верхушкой к срединной тени с четкой нижней границей по главной междолевой щели, в

боковой - широкое основание конуса наслаивается на тень позвоночника (II -IV грудные позвонки). Нередко бронхи 1 и 2 сегментов начинаются общим стволом, поэтому чаще говорят о едином 1 и 2 сегменте слева. Сегмент 3. Аналогичен сегменту 3 справа, но крупнее и не ограничен на базальной стороне щелью. В прямой проекции определяется в прикорневой зоне от 1-го до 4-го передних реберных отрезков. В боковой проекции прилегает к грудине.

Язычковая часть верхней доли левого легкого является аналогом недоразвитой средней доли правого легкого. Рентгенологически, как правило, выявляется поражение обоих сегментов одновременно.

Сегмент 4. В прямой проекции определяется в прикорневой зоне в 3-ем межреберье, не достигая в базальных отделах срединной тени. В боковой проекции располагается узким клином от корня до тени грудины под 3 сегментом.

Сегмент 5. В прямой проекции определяется ниже 4 сегмента на уровне 4-6-го передних отрезков ребер, в боковой - под 4 сегментом в виде клина, наслаивающегося на тень сердца и обращенного широким основанием кгрудине. Нижняя граница в обеих проекциях проходит четко по междолевой щели.

Сегменты нижней доли.

Нижняя доля левого легкого соответствует нижней доле правого легкого, но верхушка ее с дорзальной стороны располагается выше, чем справа. Впрямой проекции нижняя доля определяется на уровне 5-го межреберья и занимает весь косто-диафрагмальный синус, прилегая к срединной тени в базальных отделах. В боковой проекции наслаивается на тень позвоночника ниже III грудного позвонка и по междолевой щели граничит с тенью сердца. Сегменты нижней доли левого легкого, в целом, соответствуют сегментам нижней доли правого легкого.

Сегментарное строение левого легкого на боковой рентгенограмме представлено на рисунке 10.

Рис.10. Сегментарное строение левого легкого (боковая проекция, наружная поверхность)

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЛЕГКИХ У ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

Костные структуры У детей до 1 года жизни грудная клетка имеет ряд особенностей:

Грудная клетка короткая, нижние отделы ее в поперечнике заметно превышают верхние.

Ребра расположены почти горизонтально, костные отделы передних концов ребер далеко отстоят от грудины.

Ключицы расположены выше легочных полей.

Поперечные отростки грудных верхних позвонков четко контурируются на фоне легочных полей.

По мере роста ребенка увеличиваются все размеры грудной клетки, опускается грудина, ключицы, ребра, а ее длинник начинает превышать поперечник.

Легочный рисунок

Представлен в виде линейных теней с четкими ровными или волнистыми контурами. Легочный рисунок в норме не определяется в наружной зоне. На резкость контуров сосудов влияют крик, плач, кашель. При усиленном выдохе прозрачность легочных полей уменьшается и контуры сосудов, сердца с трудом определяются, особенно у детей раннего возраста.

Корни легких

1. Расположение: корни правого и левого легких у новорожденных находятся на одной высоте или правый корень даже несколько выше левого. К 5-7 годам корень левого легкого становится выше правого, определяющегося на уровне второго межреберья. Расположение головки корня обусловлено уровнем отхождения и перекреста наиболее крупных сосудистых стволов верхней доли. Хвостовая часть корня определяется на месте разветвления крупныхнисходящих ветвей легочной артерии, а также на уровне нижней группы вен, идущих горизонтально. Они определяются внутри от нисходящих разветвлений легочной артерии. У детей до 1 года корни легких частично скрыты широкой срединной тенью.

Структура: корень в норме структурен, т.е. основные элементы корня - легочная артерия, просвет промежуточного бронха - хорошо дифференцируются.

Размеры: ширина тени правого корня колеблется от 1 до 1,5 см (в зависимости от возраста и конституции). Левый корень несколько шире. По длине тень правого корня определяется на протяжении почти трех грудных позвонков, т.е. полтора межреберья (счет по передним отрезкам ребер). Левый корень несколько короче и по протяженности занимает одно межреберье.

Форма: конфигурация запятой справа, полуовал слева.

5. Контуры тени корня: наружная граница тени корня определяется по контуру легочной артерии (условно). Следует мысленно отсечь более мелкие сосудистые разветвления, между которыми проецируется прозрачная легочная ткань. От тени средостения тень правого корня отделена промежуточным бронхом, который переходит в нижнедолевой. Соотношение поперечного размера тени корня сливается с тенью средостения. В норме наружные контуры четкие, но неровные.

Срединная тень

У новорожденных и грудных детей тень верхнего средостения относительно шире, чем в другие периоды детства, вследствие более широкого просвета сосудов и крупных размеров вилочковой железы. Вилочковая железа определяется в тех случаях, когда ее боковые отделы обусловливаютрасширение средостения. На фоне срединной тени ясно видна трахея, главный и, частично, нижнедолевой бронхи. Трахея располагается по средней линии позвоночника, но ее нижний конец несколько отклоняется вправо. Нередко отмечается штыкообразное ее искривление. На первом году жизни бифуркация трахеи проецируется на уровне нижнего края третьего грудного позвонка. К 7 годам уменьшается ширина тени верхнего отдела средостения. Бифуркация трахеи опускается до уровня VI позвонка. Размер угла бифуркации колеблется от 40 до 75°. Изменение величины угла зависит от возраста, телосложения ребенка, фазы дыхания и состояния внутригрудных лимфатических узлов (бифуркационных). Значительное увеличение бифуркационных узлов сопровождается расширением угла трахеи.

Сердце занимает срединное положение, размеры его относительно велики, форма приближается к округлой, талия сглажена. Дуги отдельных отделов сердца выражены нерезко. Верхняя правая дуга образована вначале безымянной, потом - верхней полой веной. Вторая дуга образована правым предсердием. Слева определяются 2 дуги: ствол легочной артерии и контур левых отделов сердца.

Диафрагма У детей раннего возраста левый купол диафрагмы находится на одномуровне с правым. Радиус кривизны невелик. Реберно-диафрагмальные синусы неглубокие. Контуры диафрагмы иногда волнообразны. К 7 годам правыйкупол диафрагмы расположен выше левого в среднем на 1-1,5 см.

АНАЛИЗ РЕНТГЕНОГРАММЫ С НАЛИЧИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Патология легочного рисунка трудна для расшифровки, так как она наблюдается при очень многих заболеваниях: врожденных и приобретенных нарушениях крово- и лимфообращениях в легких, заболеваниях бронхов, всех воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражениях легких, при опухолевых процессах.

В зависимости от протяженности различают ограниченное, распространенное и тотальное изменение легочного рисунка.

Ограниченное - зона изменений распространяется не более чем на два соседних межреберных промежутка.

Распространенное - легочный рисунок изменен в значительной части одного или обоих легочных полей.

Тотальное - легочный рисунок изменен на всем протяжении одного или обоих легочных полей.

Основные синдромы патологии легочного рисунка

Синдром усиленного легочного рисунка - характеризуется увеличением протяженности его видимости в периферических отделах легочных полей, что

связано с расширением мелких сосудов или с уплотнением междольковых и межальвеолярных перегородок.

Синдром ослабленного легочного рисунка - тени сосудов мелкогокалибра не выявляются. Увеличивается расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля.

Синдром обогащенного легочного рисунка - увеличение ширины и количества элементов легочного рисунка в единице площади (в реберном ромбе). Снижена прозрачность легочного поля.

Синдром обедненного легочного рисунка - количество элементовлегочного рисунка в единице площади уменьшается. Общая прозрачность легочного поля увеличивается.

Синдром отсутствия легочного рисунка - элементы легочного рисунка на рентгенограмме всего или участка легкого не определяются.

Синдром деформации легочного рисунка - нарушение дихотомичности ветвления сосудистых теней. Изломанность хода сосудов, выявляется их прерывистость. Сосуды образуют сеть с различными по величине ячейками. Отсутствует системность в расположении сосудистых теней в легочном поле.

Синдромы затемнения легочной ткани

Прежде чем приступить к поиску и анализу затемнений легочной ткани, необходимо знать, что тени на рентгенограмме органов грудной клетки в проекции легочных полей могут быть физиологические и патологические.

Физиологические тени:

Тень кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидной);

Тень грудной железы;

Тень большой грудной Мышцы;

Тень надключичной кожной складки.

Для физиологических тенеобразований при анализе рентгенограммы характерно:

симметричное расположение;

однородная структура тени;

локализация соответствует проекции физиологических тенеобразований;

наружные границы теней резкие;

выходят за пределы легочных полей.

Если Вы обнаруживаете другие тени, не совпадающие по характеристикам с физиологическими, то данные тенеобразования являются патологическими.

Следует знать, что выявленные Вами патологические затемнения могут иметь внутрилегочное или внелегочное расположение. Для решения этого вопроса имеются определенные ориентиры. Затемнение расположено внутрилегочно, если при сравнении в двух проекциях его локализация совпадает с топографией сегментов или долей легкого. Затемнениерасположено внелегочно,если его локализация при изучении в двух или более проекциях выходит за пределы легочного поля.

Характеристика патологического затемнения Оценку патологических затемнений условно можно разделить на дватипа. На первом этапе исследования должны быть даны характеристики тени по обязательным признакам, к которым относятся:

Локализация (протяженность).

Количество.

2. Интенсивность.

   Структура.

8. Связь с корнем.

На втором этапе исследования после описания затемнения по основным признакам необходимо соотнести его к одному из рентгенологических синдромов, описанных ниже.

Рентгенологические синдромы представляют собой устойчивые сочетания различных признаков патологического затемнения.

Выделено 10 рентгенологических синдромов:

Синдром очаговой тени.

Синдром диссеминации.

Синдром круглой тени.

Синдром фокусного затемнения.

Синдром ограниченного затемнения.

Синдром долевого затемнения.

Синдром распространенного затемнения.

Синдром субтотального затемнения.

Синдром тотального затемнения. Ю.Синдром биполярного тенеобразования.

Характеристика затемнений по обязательным признакам

1.Локализация (протяженность)

При внутрилегочной локализации тени необходимо обязательно указать, в каком легком, доле, сегменте находится выявленная тень, используя при этом схему сегментарного строения легких на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При отсутствии боковой рентгенограммы затемнение можно локализовать по легочным полям, ребрам, межреберьям.

2.Количество теней :

Единичные (одиночные);

групповые (2-4);

множественные (5 и более).

Форма тени. Для определения формы тени проводят сравнение с какой-нибудь геометрической фигурой (шаровидная, овальная, треугольная, линейная, неправильной формы и т.д.)

Размер тени. Размер тени может измеряться в миллиметрах, сантиметрах или протяженностью сегмента, нескольких сегментов, доли, всего легкого. "

Интенсивность тени . Определяется мерой степени поглощения рентгеновских лучей и имеет четыре градации:

тень малой интенсивности - равна по плотности тени продольного сечения сосуда, лежащего в средней части легочного поля;

тень средней интенсивности - равна интенсивности поперечного сечения сосуда;

тень высокой интенсивности - соответствует плотности кортикального края ребра;

тень металлической интенсивности - перекрывает собой тень костных структур.

Структура тени . По структуре тень бывает однородной и неоднородной. Если в любой точке тенеобразования интенсивность ее одинаковая, то структура тени однородная (гомогенная), если различная, то неоднородная (негомогенная).

Контуры тени . Для оценки наружных контуров тени изучают их взаимоотношение с ее центром, при этом возможны варианты:

контуры выпуклые (полициклические),

контуры вогнутые.

При сравнении с прямой линией контуры могут быть:

• неровные.

По степени четкости выделяют контуры четкие и нечеткие. Для характеристики четкости тени оценивают постепенность перехода от светлого к темному на границе участка затемнения с неизмененным легочным полем. Контуры тени считаются нечеткими, если переход совершается постепенно. Если переход от светлого к темному происходит скачкообразно, то контуры тени считаются четкими.

8. Связь с корнем . Определяется наличием воспалительной или фиброзной дорожки от патологической тени к корню легкого.

Воспалительная дорожка обусловлена наличием периваскулярной и перибронхиальной воспалительной реакции. Исходом воспалительной реакции может быть фиброз, определяемый рентгенологически как фиброзная дорожка.

Рентгенологические синдромы затемнения

1. Синдром очагового затемнения - тень или группа теней в легких, каждая из которых не превышает размеров 1 см и локализующаяся в пределах 1 или 2 сегментов (в сумме). По размерам очаги подразделяются на мелкие (1-3 мм), средние (4-6 мм) и крупные (7-10 мм) (рис. 11).

Рис. 11. Синдром очагового затемнения: а - прямая проекция, б - правая боковая проекция.

2. Синдром диссеминации - наличие множественных очаговых затемнений, локализующихся более чем в двух сегментах в одном или обоих легких (рис.12).

4. Синдром фокусного затемнения - тень любой формы более 1 см в диаметре до размеров 1 сегмента (рис.14).

Рис. 12. Синдром диссеминации: а - милиарная, б - средне- и крупноочаговая.

Рис. 14. Синдром фокусного затемнения: а - прямая проекция, б - правая боковая проекция.

3. Синдром круглой тени - тень круглой или овальной "формы, размером более 1 см в диаметре (рис.13).

5. Синдром ограниченного затемнения - тень любой формы более одногосм в диаметре, не превышающая размера двух сегментов (рис.15).

Рис. 13. Синдром круглой

а - прямая проекция,

б - правая боковая

проекция.

Рис. 15. Синдром

ограниченного

затемнения:

а - прямая

проекция,

б - правая боковая

проекция.

6.Синдром долевого затемнения - тень, занимающая размеры всей доли, независимо от количества составляющих ее сегментов (рис.16).

8. Синдром субтотального затемнения - тень любой формыпротяженностью 5 и более сегментов. На рентгенограмме визуально занимает две трети легочного поля (рис.18).

Рис. 18. Синдром

субтотального

затемнения:

а - прямая проекция,

б - правая боковая

проекция.

7.Синдром распространенного затемнения - тень любой формы протяженностью 3-4 сегмента (рис.17).

9. Синдром тотального затемнения - тень, занимающая все легочное поле (рис.19).

Рис. 19.Синдром тотального затемнения:

а - прямая проекция, б - правая боковая проекция.

В определении синдромов субтоталыгого и тотального затемнений возможны дополнения в зависимости от положения органов средостения (прилежащих органов). Органы средостения могут быть смещены в сторону поражения или в противоположную сторону. Например: «синдром субтотального (тотального) затемнения со смещением срединной тени в сторону поражения».

Ю.Синдром биполярного тенеобразования - тень фокусного (очагового) затемнения в легочной ткани в сочетании с расширенным, за счет увеличенных внутригрудных лимфоузлов корнем и соединяющим оба эти элементалимфангитом («дорожкой» от фокуса в легком к корню легкого) (рис.20).

Синдромы полости в легком

Рентгенодиагностика полостей основывается на обнаружении главного признака - наличия замкнутой кольцевидной тени различной формы и размера, ограничивающей участок просветления.

Различают истинные и ложные полости. Для их дифференцирования требуется производить рентгенограммы в двух проекциях, а также проводить томографическое исследование подозрительного участка легкого.

Истинные полости определяются как на прямой, так и на боковой рентгенограммах или на двух соседних томографических срезах.

Ложные полости характеризуются участком повышенной прозрачности легочного поля, видимыми контурами которого могут быть элементы легочного рисунка. При дополнительном рентгенологическом исследовании не выявляется замкнутость контуров.

Рентгенологически полость выявляется лишь в том случае, когда после отторжения расплавленного содержимого в нее через дренирующий бронх поступает воздух.

Прямые рентгенологические признаки полости характеризуются:

отображением просветления относительно окружающего затемнения (или наличием кольцевидной тени);

непрерывностью и замкнутостью границ этого просветления;

отсутствием элементов легочного рисунка в окне просветления при томографическом исследовании.

Косвенными рентгенологическими признаками деструктивной полости являются:

наличие горизонтального уровня в пределах легочной ткани;

наличие парных полосок дренирующего бронха; .^ -*

наличие очагов бронхогенного обсеменения (при деструктивной полости туберкулезной природы).

Скиалогические признаки, по которым проводится характеристика полости:

Локализация (по долям и сегментам).

Количество (единичные, множественные).

Позволяет выявить не только тонкости патологических процессов в грудной клетке, но и изучить влияние заболевания на окружающие ткани (в пределах разрезающей способности метода).

При анализе рентген-снимка необходимо понимать, что изображение сформировано расходящимися пучками x-лучей, поэтому полученные размеры объектов не соответствуют действительным. Вследствие этого специалисты лучевой диагностики анализируют обширный перечень затемнений, просветлений и других рентгенологических симптомов, прежде чем выдать заключение.

Как правильно расшифровать рентген легких

Чтобы расшифровка рентгена легких получилась правильной, следует создать алгоритм анализа.

В классических случаях специалисты изучают следующие особенности снимка:

• качество выполнения;
• теневую картину органов грудной клетки (легочные поля, мягкие ткани, костную систему, расположение диафрагмы, органы средостения).

Оценка качества предполагает выявление особенностей укладки и режима, которые могут повлиять на трактовку рентгенологической картины:

1. Несимметричное положение тела. Оно оценивается по расположению грудино-ключичных сочленений. Если его не учитывать, можно выявить ротацию позвонков грудного отдела, но это будет неверно.
2. Жесткость или мягкость изображения.
3. Дополнительные тени (артефакты).
4. Наличие сопутствующих заболеваний влияющих на грудную клетку.
5. Полноту охвата (нормальный снимок легких должен включать верхушки легочных полей вверху и реберно-диафрагмальные синусы снизу).
6. На правильном снимке легких лопатки должны располагаться кнаружи от грудной клетки, иначе они будут создавать искажения при оценке интенсивности рентгенологических симптомов (просветления и затемнения).
7. Четкость определяется по наличию одноконтурных изображений передних отрезков ребер. Если наблюдается динамическая нерезкость их контуров, очевидно, что пациент дышал при экспозиции.
8. Контраст рентгенограммы определяется наличием цветовых оттенков черного и белого. То есть при расшифровке необходимо сравнить интенсивность анатомических структур, дающих затемнение, с теми, которые создают просветление (легочные поля). Разница между оттенками свидетельствует об уровне контрастности.

Необходимо также учитывать возможные искажения изображения при исследовании человека под различным направлением рентгеновских лучей (см. рисунок).

Рисунок: искаженное изображение шара при исследовании прямым лучом (а) и при косом расположении приемника (б)

Протокол описания рентгенограммы легких врачом

Начинается протокол расшифровки снимка органов грудной клетки описанием: «на представленной рентгенограмме ОГК в прямой проекции ». Прямая (задне-передняя или передне-задняя) проекция предполагает выполнение рентгенограммы при стоянии пациента лицом или спиной к лучевой трубке с центральным ходом лучей.

Дальше продолжаем описание: «в легких без видимых очаговых и инфильтративных теней ». Это стандартная фраза свидетельствуют об отсутствии дополнительных теней, вызванных патологическими состояниями. Очаговые тени возникают при:

• опухолях;
• профессиональных заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз).

Инфильтративные затемнения свидетельствуют о заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями легких. К ним можно отнести:

• пневмонию;
• отек;
• глистные инвазии.

Легочной рисунок не деформирован, четкий – такая фраза свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны кровоснабжения, а также патогенетических механизмов, обуславливающих деформацию сосудов:

• нарушения циркуляции по малому и большому кругу;
• полостные и кистозные рентгенонегативные образования;
• застойные явления.

Корни легких структурны, не расширены – данное описание снимка ОГК свидетельствует о том, что в области корней врач-рентгенолог не видит дополнительных теней, способных изменить ход легочной артерии, увеличить лимфатические узлы средостения.

Малоструктурность и деформация корней легких наблюдается при:

• саркоидозе;
• увеличении лимфатических узлов;
• опухолях средостения;
• застое в малом круге кровообращения.

Если тень средостения без особенностей , значит, врач не выявил дополнительных образований, выходящих из-за грудины.

Отсутствие «плюс теней» на прямом рентген-снимке легких не означает отсутствие опухолей. Следует понимать, что рентгеновское изображение является суммирующим и формируется на основе интенсивности многих анатомических структур, которые накладываются друг на друга. Если опухоль небольших размеров и не из костной структуры, она перекрывается не только грудиной, но и сердцем. В такой ситуации выявить ее нельзя даже на боковом снимке.

Диафрагма не изменена, реберно-диафрагмальные синусы свободны – финальный этап описательной части расшифровки рентген-снимка легких.

Остается лишь заключение: «в легких без видимой патологии ».

Выше мы привели подробное описание рентгенограммы легких в норме, чтобы читатели имели представление о том, что врач видит на снимке и на чем базируется протокол его заключения.

Ниже расположен пример расшифровки при наличии у пациента опухоли легких.

Описание рентгена легких при опухоли

Схематическое изображение узла в сегменте S3 левого легкого

На обзорной р-грамме органов грудной клетки визуализируется узловое образование в верхней доле левого легкого (сегмент S3) на фоне деформированного легочного рисунка около 3 см в диаметре полигональной формы с волнистыми четкими контурами. От узла прослеживается дорожка к левому корню и тяжи к междолевой плевре. По структуре образование неоднородно, что обусловлено наличием очагов распада. Корни структурны, правый несколько расширен, вероятно, за счет увеличенных лимфатических узлов. Сердечная тень без особенностей. Синусы свободны, диафрагма не изменена.

Заключение: рентген картина периферического рака в S3 левого легкого.

Таким образом, чтобы расшифровать рентгенограмму грудной клетки, врачу-рентгенологу приходится анализировать множество симптомов и воссоединять их в единую картину, которая приводит к формированию окончательного заключения.

Особенности анализа легочных полей

Правильный анализ легочных полей создает возможности для выявления множества патологических изменений. Отсутствие затемнений и просветлений еще не исключает заболеваний легких. Тем не менее для грамотной расшифровки снимка органов грудной клетки (ОГК) врач должен знать многочисленные анатомические составляющие рентген-симптома «легочное поле».

Особенности анализа легочных полей на рентгенограмме:

• правое поле широкое и короткое, левое – длинное и узкое;
• срединная тень физиологически расширена влево за счет сердца;
• для правильного описания легочные поля разделяют на 3 пояса: нижний, средний и верхний. Аналогично можно выделить 3 зоны: внутреннюю, среднюю и наружную;
• степень прозрачности определяется воздухо- и кровенаполнением, а также объемом паренхиматозной ткани легкого;
• на интенсивность влияет наложение структур мягких тканей;
• у женщин изображение может перекрываться молочными железами;
• индивидуальность и сложность хода легочного рисунка требует высокой квалификации врача;
• в норме легочная плевра не прослеживается. Ее утолщение наблюдается при воспалениях или росте опухоли. Более четко плевральные листы визуализируются на боковой рентгенограмме;
• каждая доля состоит из сегментов. Их выделяют на основе особого строения бронхососудистого пучка, который ветвится в каждой доле отдельно. В правом легком – 10 сегментов, в левом – 9.

Таким образом, расшифровка рентгена легких – это сложное занятие, требующее обширных знаний и длительного практического опыта. Если у вас есть рентгенограмма, которую необходимо описать, обращайтесь к нашим врачам-рентгенологам. Будем рады помочь!

Диагностическое заключение (выводы) должно вытекать из описания, приведенного в протоколе, и базироваться на результатах рентгенологического исследования, оцененных в свете клинических проявлений данного заболевания. Следует не только назвать болезнь, но и дать все основные характеристики патологического процесса, имеющие решающее значение для постановки диагноза и определения фазы болезни. Если же при первом исследовании такие данные получить не удалось, то в заключении рентгенолог должен высказать соображения о наиболее вероятных патологических процессах, требующих дифференциальной диагностики, и дать рекомендации по проведению дополнительных исследований, которые, по его мнению, позволили бы в данном конкретном случае получить недостающую информацию о больном.

При этом не следует давать письменных рекомендаций самому себе о дополнительных рентгенологических исследованиях. Такие исследования должны проводиться в процессе данного обследования больного. Исключение могут составить лишь сложные специальные («рентгенохирургиче-ские») исследования, требующие дополнительной подготовки больного и согласия лечащего врача на их проведение.

Нам кажется уместным еще раз подчеркнуть, что составлению протокола необходимо придавать очень большое значение. От того, насколько квалифицированно и добросовестно выполнен этот важный этап работы, во многом зависит диагностическая эффективность всего рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование , как правило, не заканчивают на этапе постановки окончательного диагноза. Наблюдение за течением болезни продолжают и в процессе лечения больного вплоть до его выздоровления. Получаемые при этом данные позволяют объективно судить о достоверности установленного диагноза, эффективности проводимого лечения, развитии осложнений. Если же возникает необходимость в дополнительной информации о характере имеющегося патологического процесса, прибегают к специальным рентгенологическим, инструментальным, морфологическим и другим исследованиям.

Рентгенологические симптомы поражения пищевода

Патологические процессы в пищеварительном тракте, сопровождающиеся соответствующими функциональными и морфологическими изменениями, обусловливают появление рентгенологической картины, отличающейся от нормы наличием различных рентгенологических симптомов или их сочетаний - синдромов. Таких симптомов много, диагностическое значение и практическая ценность их неравнозначна. Рентгенологические симптомы, которые были бы свойственны только одной болезни пищевода, желудка или кишечника, встречаются очень редко.

При каждом заболевании или повреждении органа обычно обнаруживается ряд признаков, совокупность которых (синдром) может быть весьма характерной для данного патологического процесса или состояния. Рентгенологические проявления различной патологии пищеварительного тракта могут быть сгруппированы в следующие основные синдромы:

1. Сужение (деформация) просвета пищевода, желудка или кишки: а) локальное; б) диффузное.
2. Расширение (деформация) просвета пищевода, желудка или кишки: а) локальное; б) диффузное.
3. Дефект наполнения: а) одиночный; б) множественный.
4. Депо бария: а) в пределах контуров органа; б) выступает за пределы контуров органа.
5. Изменение рельефа слизистой оболочки: а) без разрушения (обрыва) складок; б) с разрушением (обрывом) складок.

6. Нарушение эластичности стенки или перистальтики пищевода, желудка, кишки: а) локальное; б) диффузное.
7. Нарушение положения - смещение (оттеснение, подтягивание, перетягивание) пищевода, желудка или кишечника: а) локальное; б) диффузное.
8. Скопление газа и жидкости в кишечнике.
9. Свободный газ и (или) жидкость (кровь) в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
10. Газ в стенке полого органа.

Перечисленными синдромами не исчерпывается многообразие рентгенологической картины, обусловливаемой всей патологией пидеварительного тракта. Кроме того, при одном и том же патологическом процессе или состоянии часто имеет место одновременное сочетание разных рентгенологических симптомов и синдромов. В подобных случаях важно сначала выделить и изучить основной, ведуний синдром и лишь после этого подвергнуть тщательному анализу зсе остальные синдромы и отдельные симптомы. Только такой комплексный подход к оценке рентгенологической информации о больном позволит более уверенно преодолевать диагностические трудности, часто встречающиеся при распознавании заболеваний и повреждений пищеварительного тракта.

(Новости лучевой диагностики 1998 5: 8-9)

Протокол исследования должен быть изложен на общем для всех медицинских специальностей языке нормальной и патологической анатомии и физиологии и, по возможности, без применения узкопрофессиональных обозначений, витиеватых сравнений и непривычных сокращений слов.

Содержание протокола исследования зависит прежде всего от того, выявлены ли в легких патологические изменения. При нормальной картине допустимы краткие характеристики. Например: «При рентгенологическом исследовании органов грудной полости патологических изменений не обнаружено» или «В легких очаговых и инфильтративных образований не обнаружено. Положение диафрагмы обычное, синусы плевры свободны. Сердце и крупные сосуды без изменений».

При наличии отклонений от нормы в протоколе суммируют основные проявления патологического состояния. Во-первых, характеризуют морфологические изменения . К ним относят распространенность и топографию поражения, число очагов поражения, их форму, размеры, интенсивность тени (плотность), структуру, контуры. Можно рекомендовать следующие термины:

1. число очагов: одиночный, два, три, несколько, немногочисленные, множественные;

2. форма очага: круглый, округлый, овальный, продолговатый, конусовидный, звездчатый, полигональный, неправильной формы;

3. размеры очагов: мелкие (0,5-2 мм), средней величины (2-5 мм), крупные (более 5 мм, в том числе дольковые очаги, достигающие 10-15 мм в диаметре);

4. расположение очагов: группами, равномерно или неравномерно рассеянные;

5. размеры полостей: мелкие (до 1,5 см), средние (1,5-3 см), крупные (3-8 см), гигантские (свыше 8 см);

6. интенсивность тени очагов (образований, участков уплотнения): тень малой интенсивности (по интенсивности соответствует тени продольной проекции легочного сосуда), средней интенсивности (соответствует интенсивности тени поперечных сечений сосудов), большой интенсивности (соответствует интенсивности кортикального слоя ребер), тень обызвествления, тень металлической плотности;

7. контуры очагов (образований, инфильтратов): резкие, нерезкие, ровные, неровные, выпуклые, вогнутые, дугообразные, полициклические (фестончатые);

8. структура уплотнения: однородная, неоднородная.

Точная характеристика легочного рисунка облегчает распознавание многих заболеваний легких. В частности, она помогает в различении преимущественного поражения альвеолярной ткани, фиброзной ткани, сосудов, бронхов. Существуют следующие основные типы изменений легочного рисунка:

1. усиление и обогащение (увеличение числа элементов рисунка в единице площади легочного поля, в том числе исчезновение имеющихся в норме малососудистых зон);

2. ослабление (плохая видимость сосудистых ветвей из-за легочной диссеминации или фиброзной сетки);

3. обеднение (при недоразвитии сосудистой сети или в результате вздутия легкого или его части, что наблюдается при компенсаторном гиперпневматозе);

4. деформация (изменение хода сосудов, отсутствие уменьшения их калибра к периферии, неравномерность ширины тени элементов рисунка, неровность их очертаний);

5. появление необычных элементов (узкие тени расширенных лимфатических сосудов, тени уплотненных междольковых перегородок - так называемые линии Керли, трубчатые тени бронхов, тени пластинчатых ателектазов, тени фиброзных рубцов и тяжей, ячеистые структуры при панацинарной и бронхиолярной эмфиземе, кистозные бронхоэктазы, тени аномальных сосудов).

В характеристике функционального состояния органов относят такие симптомы, как смещаемость органа или патологического образования (при перемене положения тела, дыхании, кашле, глотательных движениях), изменение просвета трахеи или крупного бронха при вдохе, выдохе, кашле, амплитуда и направление движения ребер, диафрагмы, органов средостения при глубоком дыхании и функциональных пробах («нюхательная» проба Гитценбергера, пробы Вальсальвы и Мюллера).

Если имеются данные предыдущих исследований, то может быть дана динимическая характеристика процесса (нарастание, стабилизация или уменьшение патологических изменений).

Примеры протоколов.

На обзорных рентгенограммах легких в прямой и правой боковой проекциях определяется инфильтрация легочной ткани переднего и частично заднего сегментов правого легкого. На фоне инфильтрата различимы узкие просветы бронхов. В других отделах легких очаговых образований не установлено. Небольшая инфильтрация клетчатки корня правого легкого. Положение диафрагмы и органов средостения обычное. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Заключение: Острая субдолевая правосторонняя пневмония.

На обзорных рентгенограммах и при рентгеноскопии определяется расширение межреберных промежутков, низкое положение, уплощение диафрагмы и ослабление ее подвижности. Легкие вздуты, крупные артериальные сосуды в них расширены, сосуды малого калибра сужены. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не отмечается. Легочный рисунок усилен, преимущественно в прикорневых и нижних отделах за счет перибронхиального склероза. Фиброзная деформация корней легких. Размеры тени сердца относительно малы, но объем правого желудочка увеличен, а сокращения его усилены.
Заключение: Хронический обструктивный бронхит. Диффузная эмфизема легких.

На обзорных рентгенограммах органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях определяется значительное уменьшение нижней доли левого легкого. В ней различимы беспорядочно переплетающиеся тяжи фиброзной ткани, между которыми выделяются вздутые дольки. Нижнедолевой бронх расширен, окружен полосой перибронхиального фиброза. Корень левого легкого смещен книзу и кзади. Верхняя доля левого легкого увеличена, легочный рисунок в ней обеднен. В правом легком патологических изменений не отмечается. Сердце не увеличено, но немного перетянуто влево. Левая половина диафрагмы деформирована, имеются плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки.
Заключение: Постпневмонический ограниченный пневмосклероз с поражением нижней доли левого легкого.

На обзорных рентгенограммах органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях выявляются значительно увеличенные лимфатические узлы в корнях легких. Очертания узлов дугообразные, резкие. В прикорневых отделах, преимущественно в передних сегментах, легочный рисунок имеет мелкоячеистый вид с мелкими очагами, расположенными цепочками по ходу сосудов. Положение диафрагмы нормальное. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Заключение: Саркоидоз легких.

На рентгенограммах органов грудной полости в прямой и правой боковой проекциях определяется участок дольковой инфильтрации в субплевральном отделе заднего сегмента правого легкого. От инфильтрата к корню легкого тянется «дорожка» лимфангита. В корне правого легкого и справа от трахеи вырисовываются увеличенные лимфатические узлы без выраженной перифокальной зоны. В других отделах легких патологических изменений не выявлено. Диафрагма расположена обычно, не деформирована. Сердце и крупные сосуды без особенностей.
Заключение: Первичный туберкулезный комплекс в правом легком.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости верхние доли легких сморщены, пронизаны грубыми фиброзными тяжами, между которыми чередуются множественные очаги разной величины и участки бронхиолярной эмфиземы. В заднем сегменте правого легкого определяется полость диаметром 2,5 см с плотными стенками и без содержимого. Средняя и обе нижние доли вздуты, с явлениями умеренного фиброза. В нижней доле левого легкого на уровне 3-4 межреберий выявляются множественные дольковые очаги с нерезкими контурами. Корни легких деформированы, подтянуты кверху, уплотнены. Легкие окружены плевральными наслоениями. Плевродиафрагмальные сращения с обеих сторон. Трахея немного перетянута вправо. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез с циррозом верхних долей и очагами бронхогенной диссеминации в левом легком.

На обзорных рентгенограммах и на серии линейных томограмм легких определяется небольшое уменьшение верхней доли левого легкого. Легочный рисунок в ней усилен за счет венозного полнокровия и лимфостаза. Тень корня левого легкого плохо дифференцирована. Просвет левого верхнедолевого бронха сужен, верхний контур его неровный. Нижняя доля левого легкого умеренно компенсаторно вздута. Правое легкое без особенностей. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Заключение: Центральный рак левого легкого, исходящий из верхнедолевого бронха, осложненный гиповентиляцией верхней доли легкого.

На обзорных рентгенограммах и линейных томограммах легких определяется полость диаметром 4 см в переднем сегменте правого легкого. Стенки полости неравномерной толщины (0,4-0,6 см), ее внутренняя поверхность неровная, с бугристым образованием в нижнем полюсе. Вокруг полости - узкая зона перестройки легочного рисунка. В других отделах легких патологических образований не установлено. В корнях легких и в средостении увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Диафрагма расположена обычно. Сердце немного увеличено за счет гипертрофии левого желудочка. Аорта удлинена и умеренно расширена.
Заключение: Распадающийся периферический рак правого легкого («полостная форма»).

* «Медицинская визуализация» 1997: 4.

РЕЗУЛЬТАТОВ ЛУЧЕВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

(Сообщение 3-е. Кости и суставы конечностей) ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКВЫ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ

Москва 2008г.

В лучевых отделениях и кабинетах лечебно-профилактических учреждений /.Москвы ежедневно оформляются тысячи протоколов по результатам рентгенологических, томографических, ультразвуко­вых и радионуклидных диагностических исследований. От объектив­ности и точности этих протоколов в известной степени зависит уро­вень диагностики, культура медицинского обслуживания пациентов, взаимопонимание врачей различных специальностей.

В целях повышения качества протоколирования лучевых иссле­дований в Научно-практическом центре медицинской радиологии подготовлена серия сообщений рекомендательного характера. Они должны способствовать правильности оформления врачебных за­ключений и необходимой унификации терминологии, применяемой при описании результатов исследований. Рекомендации предназна­чены для текстовой информационной сети. Вместе с тем, стандарти­зация терминологии особенно важна в период постепенного перехо­да к использованию автоматизированных рабочих мест и компью­терной системы получения, анализа, передачи и архивирования лу­чевых изображений.

Данное сообщение посвящено протоколированию результатов рентгенологических исследовании костей и суставов конечностей. Упор сделан на описание методики анализа стандартных рентгено­грамм конечностей. Вопросы терминологии при оценке сцинтиграмм, сонограмм, компьютерных и магнитно-резонансных томо­грамм костно-мышечной системы будут рассмотрены в последующих инструктивных письмах.

Краткое введение

Оформление протокола - важный заключительный этап клинико-рентгенологического исследования пациента. Качество протокола зависит от соблюдения общих принципов обследова­ния больного и изучения материалов, полученных в результате исследования.

1-е правило. Рентгеновский снимок должен изучаться по определённому плану, в определенной последовательности.

Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей:

I. Общий осмотр рентгенограммы:

определение методики исследования; определение проекции съемки и вида снимка (обзор­ный, прицельный, электрорентгенограмма, рентгено­грамма с прямым увеличением изображения и т.д.); оценка качества снимка; общая рентгеноанатомическая ориентировка.

II. Детальное изучение исследуемой кости: положение кости среди соседних тканей и ее взаимоотношения с другими костями данной области; величина кости; форма кости; контуры наружной и внутренней поверхностей корти­кального слоя; костная структура.

III. Изучение сустава и суставных поверхностей костей: величина и форма суставных концов костей, их соотно­шение, величина и форма рентгеновской суставной щели; контуры и толщина замыкающих костных пластинок сус­тавной впадины и суставной головки; состояние подхрящевого (субхондрального) слоя кост­ной ткани; костная структура эпифизов; ростковые зоны и ядра окостенения (у молодых).

VI. Изучение мягких тканей, окружающих кость (сустав):

положение, объем и конфигурация мягких тканей; структура мягких тканей, состояние пери- и параартикулярных тканей.

2-е правило. Любой отдел конечности должен быть ис­следован, как минимум в двух взаимно перпендикулярных про­екциях. Протокол рентгенологического исследования оформля­ют только после сопоставления всех произведенных снимков.

При изучении рентгенограмм костей и суставов врач-рентге­нолог всегда должен ознакомиться с клинической картиной болезни и имеющимися данными лабораторных исследований. В большин­стве случаев, необходим личный осмотр пациента и беседа с ним.

Врач-рентгенолог не должен стремиться к подробному описанию теневых признаков, что сделало бы протокол неоправ­данно длинным и не всегда ясным клиницисту:Изучение теневой (скиалогической) картины осуществляют мысленно, в протоколе же излагают лишь результаты этого анализа. Рентгенолог обязан по возможности избегать специфических выражений, как, на­пример, «просветление», «затемнение», «суперпозиция теней» и непривычных сокращений слов (аббревиатур).

3-е правило. Протокол исследования должен быть изло­жен на общем для всех медицинских специальностей языке нор­мальной и патологической анатомии и физиологии и, по возмож­ности, без применения узкопрофессиональных обозначений.

Протокол рентгенологического исследования и в особен­ности диагностическое заключение отражают знания и опыт вра­ча, и кроме того, являются юридическим документом.

4-е правило. Протокол должен завершаться личной под­писью врача, выполнившего рентгенологическое исследование. Целесообразно дополнительное применение небольшой печати с фамилией и инициалами врача.

Структура и содержание протокола исследования костей и суставов конечностей

Стандартный протокол состоит из трех частей: заголовка (вводная часть), описания лучевой картины и заключения. В заго­ловке должны быть указаны метод (методика) лучевого исследо­вания, орган (часть тела, часть конечности), который был объек­том изучения, и проекции съемки. Кроме того, в заголовке приводят дату исследования, а в условиях неотложной медицинской помощи и точное время выполнения процедуры (часы и минуты).

При наличии отклонений от «нормы» в протоколе описывают проявления патологического состояния, руководствуясь пункта­ми приведенной выше схемы. Строгая последовательность важ­на потому, что весьма разнообразны возрастные и индивидуаль­ные особенности величины, формы и структуры костей. При оценке структуры костей приходится постоянно сообразовывать­ся с клиническими данными ввиду зависимости структуры от об­раза жизни человека, состояния его эндокринной и гемопоэтической систем. Сравнительно небольшие отклонения от привычно­го положения, величины и формы костей, не сопровождающиеся нарушением функции костно-мышечной системы, следует рас­сматривать как варианты, не имеющие существенного клиничес­кого значения.К аномалиям развития относят более выраженные отклонения, но не ведущие к заметному нарушению функции. Грубые изменения, влекущие за собой резкое нарушение или не­возможность выполнения важной функции, принято именоватьуродством развития костно-суставного аппарата.

При описании патологических состояний, рекомендуется использовать перечисленные ниже термины. Отклонение в рас­положении осей соединяющихся друг с другом костей называет­сядевиацией. Примером являются варусные и вальгусные поло­жения костей конечностей, косолапость, плоскостопие и др. Ха­рактеризуя изменения величины костей, следует различать ее равномерное и неравномерное (локальное) уменьшение или увеличение.Равномерное уменьшениекости наблюдается при ее недоразвитии или при атрофии,неравномерное- главным образом при воспалительном и опухолевом поражении.Удлине­ние костинаблюдается при частичном гигантизме.Утолщение костивозникает при повышенной нагрузке (рабочая гипертро­фия) или в результате избыточного разрастания и окостенения надкостницы с ее ассимиляцией кортикальным слоем (встречается при расстройствах кровообращения, интоксикациях, воспа­лительных процессах).Деформации костикрайне разнообраз­ны. Удобно выделять деформацию кости с увеличением ее объе­ма, без изменения объёма и с уменьшением объема.

Необходимо четко разграничивать выступы на поверхности кости, связанные с нарушениями развития (экзостозы), и высту­пы, образовавшиеся в результате воспалительного процесса (остеофиты). Описывая контуры кости, целесообразно приме­нять общепонятные термины: резкие, нерезкие, ровные, неров­ные, выпуклые, вогнутые, полициклические (фестончатые). Эти же термины используют при оценке контуров очаговых образо­ваний в костях и суставах. Небольшие четкие выемки на внутрен­ней поверхности кортикального слоя называют лакунами;

Центральным пунктом анализа рентгенограмм является в большинстве случаев изучение костной структуры, то есть взаимоотношения костных балок и трабекул и костномозговых прост­ранств, соотношения компактного и губчатого костного вещества, величины костномозгового канала и т.д. В данном письме; невозможно изложить сведения о многогранных изменениях костной структуры при повреждениях, воспалительных, дистрофических и опухолевых поражениях и т.д. Придётся ограничиться перечисле­нием основных терминов, рекомендуемых при протоколировании результатов рентгенологического исследования костей и суставов.

Можно различать четыре типа перестройкикостной струк­туры: остеопороз, остеосклероз, зона перестройки и периостоз.Остеопорозбывает местным (локальным), регионарным, распространенным (поражает кости целой конечности) и систем­ным (генерализованным). Кроме того, выделяют неравномерный (пятнистый) остеопороз и равномерный (диффузный) ос­теопороз. Проявлением остеопороза бывает также спонгиозирование кортикального слоя, его расслоение.Остеосклерозмо­жет быть локальным (ограниченным), распространенным или си­стемным (генерализованным). Результатом нарушения развития являются внутрикостные очаговые образования, состоящие из компактного вещества. Мелкие очаги правильной формы обычно именуют компактными островками, а более крупные и непра­вильной формы - эностозами.

Значительные нарушения костной структуры отмечаются при воспалительных и опухолевых процессах. Для обозначения рассасывания костных балок и трабекул применяют термин «ос-теолиз», а ихразрушения - «деструкция». Очаги разрушения мо­гут располагаться в центральном отделе кости или в краевом от­деле (тогда указывают на поверхностную, или краевую деструк­цию). Небольшие краевые дефекты называют узурами. Омерт­вевший участок кости принято именовать некрозом, а отделив­шийся от окружающей костной ткани фрагмент - секвестром (при воспалительных процессах!). Если в результате деструкции обособилась часть диафиза во всю его толщу, то говорят о то­тальном (цилиндрическом) секвестре. Более часты так называе­мые «частичные» секвестры; Они могут состоять из компактного костного вещества (кортикальный секвестр) или губчатого веще­ства (спонгиозный секвестр). Секвестр бывает поверхностным (субпериостальным) и проникающим.

Для описания картины обызвествления надкостницы ис­пользуют целый ряд терминов. При наличии узкой полоски обызвествленной надкостницы, отделенной от тени кортикального слоя зоной просветления, говорят об отслоенном периостите. В зависимости от структуры тени отслоенной надкостницы разли­чают, линейный, слоистый и многослойный периостит. Если пе-риостальные наслоения образуют причудливые очертания, то пишут о бахромчатом или кружевном периостите. Если обызве­ствление тканей происходит по ходу сосудов, проходящих в фолькмановых каналах, то на рентгенограммах вырисовываются тонкие полоски, перпендикулярные к поверхности кости (напри­мер, при опухоли Юинга). Их называют спикулами или, не впол­не точно, игольчатым периоститом.

Изменения костной структуры могут быть связаны с появлени­ем полостей и дефектов в кости. Анализируя клинические и рентге­нологические данные, врач в большинстве случаев может разли­чить кисты, кистовидные образования, абсцессы, каверны (при ту­беркулезе), дефекты в результате хирургических вмешательств.

Важным этапом анализа является изучение сустава и сустав­ных концов костей. Нормальные соотношения суставных концов при аномалиях развития и многих травматических, воспалитель­ных и опухолевых поражениях. У здорового человека формы сус­тавной головки и впадины соответствуют друг другу, контуры их закругленные, резкие, ровные. Щель любого сустава имеет равно­мерную высоту, дугообразную или лентовидную форму. При под­вывихе суставная щель приобретает клиновидную форму.Равномерное сужениерентгеновской суставной щели наблюдается при дистрофических изменениях суставного хряща,неравномерное- главным образом при воспалительных процессах. Изменения за­мыкающих костных пластинок эпифизов должны быть обязатель­но отмечены в протоколе. В норме замыкающая пластинка сустав­ной головки более узкая, чем у суставной впадины. При наруше­нии функции сустава вследствие деформирующего артроза тол­щина замыкающих пластинок головки и суставной впадины часто уравнивается. Наоборот, атрофия замыкающих костных пластинок указывает на развитие фиброзного анкилоза. Его, конечно, надо отличать от костного анкилоза, при котором костные балки непо­средственно переходят из суставной головки в суставную впади­ну. Попутно отметим необходимость строго различать анкилоз, то есть слияние эпифизов двух смежных костей, от физиологическо­го процесса слияния эпифизов и метафизов, апофизов и диафизов, который именуется «синостозом» Врожденную же аномалию неразличения костей обозначают термином "конкресценция" (на­пример, врожденное неразделение тел соседних позвонков или неразделение соседних ребер).

При описании состояния замыкающих пластинок употребляют термины: истончение, утолщение, склерозирование, не­равномерность толщины. А при оценке субхондрального слоя ко­сти термины: склерозирование (склероз), разрежение. Этим не ограничиваются изменения структуры эпифизов. Для здорового эпифиза типична мелкоячеистая костная структура, при остеопорозе она становится крупнопетлистой, при остеосклерозе де­лается настолько мелкопетлистой, что порой костный рисунок неразличим; В местах прикрепления суставной капсулы и связок к костной части эпифиза могут возникать узуры. Подобные мел­кие краевые дефекты в суставных концах костей называют либо очагами деструкции, либо эрозиями. Анализируя состояние сус­тава у детей и подростков, обращают особое внимание на сим­метрию появления точек окостенения, время их выявления на рентгенограммах, размеры в миллиметрах, соответствие сроков синостозирования возрасту обследуемого.

Крайне важна скрупулезность при описании характера пе­релома кости. При этом следует применять четко установленные термины. Различают переломы полные и неполные (надлом, тре­щина).Повторныйперелом называютрефрактурой. По своему характеру перелом может быть компрессионный, торсионный, отрывной, оскольчатый, дырчатый. Обязательно указание на вне- или внутрисуставной тип перелома. Величину продольного или бокового смещения отломков указывают в сантиметрах, а уг­лового и по периферии - в градусах. Для обозначения характера костной мозоли между отломками используют термины «периостальная», «эндостальная», «паростальная», «избыточная».

Протокол завершают заключением. Это - диагностический вывод врача. Вывод основывают на анализе рентгенологической картины с учетом анамнеза и данных клинико-лабораторных ис­следований. В заключении могут содержаться рекомендации для последующих уточняющих исследований.

Примеры протоколов

1) На рентгенограммах левого лучезапястного сустава опре­деляется внутрисуставной перелом эпиметафиза лучевой кости, отрыв шиловидного отростка локтевой кости и разрыв дистального лучелоктевого соединения. Положение суставной поверхности лучевой кости по отношению к продольной оси этой кости значи­тельно изменено ввиду тыльного смещения периферического отломка и поворота кисти в лучевую сторону. На снимке в боковой проекции суставная поверхность наклонена к тылу угол равен 111. На снимке в прямой проекций угол между суставной поверх­ностью и продольной осью лучевой кости составляет 54.

На рентгенограммах правого голеностопного сустава оп­ределяется внутрисуставной перелом внутренней и наружной лодыжек и перелом заднего края эпифиза большеберцовой кос­ти с подвывихом стопы кнаружи и кзади. Разрыв дистального большемалоберцового соединения.

На рентгенограммах правого коленного сустава и ниж­ней трети правого бедра в метафизе и прилегающем отделе диафиза бедренной кости определяются множественные деструк­тивные очаги разной величины округлой и овальной (удлинен­ной) формы. Очертания очагов нерезкие и неровные. Имеются мелкие секвестры. Вдоль медиального края кости, отступя от ее поверхности на 1-2 мм, вырисовывается узкая полоска обызвествленной надкостницы (отслоенный периостит).

Заключение: Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости.

4) На рентгенограммах левого локтевого сустава определя­ется регионарный остеопороз и неравномерное сужение рентге­новской суставной щели. В местах прикрепления суставной кап­сулы и связок к мыщелкам плечевой кости отмечаются краевые дефекты (узуры) неправильной формы. В блоке и головчатом возвышении плечевой кости, а также в локтевом отростке локтевой кости имеются крупные деструктивные очаги с неровными и не­резкими контурами, содержащие секвестры.

Заключение: Туберкулез локтевого сустава (фаза разгара болезни).

5.) На рентгенограммах левого тазобедренного сустава оп­ределяется регионарный остеопороз, сужение рентгеновской су­ставной щели и углубление вертлужной впадины за счет костных краевых разрастаний вокруг ее наружного края. Небольшие кост­ные разрастания имеются и у внутреннего края вертлужной впадины. Там же вырисовываются мелкие кистевидные просветления.

Заключение: Деформирующий артроз (коксоартроз).

6) На рентгенограммах правого коленного сустава опреде­ляется значительное сужение рентгеновской суставной щели, главным образом во внутреннем отделе сустава. Замыкающая пластинка эпифизов неравномерно расширена, имеется субхондральный склероз и регионарный остеопороз. Вокруг внутреннего мыщелка бедренной кости и большеберцовой кости - круп­ные костные краевые разрастания. Небольшие костные краевые разрастания отмечаются и в наружном отделе сустава.

Заключение: Деформирующий артроз коленного сустава.

7) На рентгенограммах левой стопы определяется дефор­мация головки IIплюсневой кости и основания основной фалан­ги второго пальца. Головка и суставная впадина увеличены, осо­бенно в поперечнике, уплощены, по краям их имеются костные разрастания. Суставная щельIIплюснефалангового сустава не­ равномерной высоты, с неровными контурами, замыкающие пластинки эпифизов утолщены.

Заключение: Деформирующий остеоартроз плюснефа­лангового суставаIIпальца на почве перенесенного асептичес­кого некроза (остеохондропатии) головкиIIплюсневой кости.

8) На рентгенограммах правой голени определяется круп­ный дефект костной ткани в верхнем метадиафизе большеберцовой кости. Дефект имеет неправильную форму, неровные и нерезкие контуры. Секвестров в области деструкции не отмеча­ется, равно как отслоенного периостита. Кортикальный слой в проксимальной части дефекта разрушен, причем над верхним краем очага поражения образовался выступ обызвествленной надкостницы в форме «козырька».

Заключение: Остеогенная саркома большеберцовой кости.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ

1. Область исследования.
2. Проекция снимка (прямая, боковая, аксиальная, тангенциальная, специальная, дополнительная или нестандартная у тяжелого больного).
4. Состояние мягких тканей (форма, объем, интенсивность и структура тени, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.).
5. Положение кости (обычное, смещение вследствие вывиха или подвывиха).
6. Величина и форма кости (нормальная, укорочение или удлинение, утолщение вследствие рабочей гипертрофии или гиперостоза, истончение вследствие врожденной гипоплазии или приобретенной атрофии, искривление, вздутие).
7. Наружные контуры кости с учетом анатомических особенностей (ровные или неровные, четкие или нечеткие).
8. Кортикальный слой (нормальный, истончен или утолщен за счет гиперостоза или эностоза, непрерывный или прерывистый за счет деструкции, остеолиза или перелома).
9. Костная структура (нормальная, остеопороз, остеосклероз, деструкция, остеонекроз, секвестрация, остеолиз, кистовидная перестройка, нарушение целостности).
10. Реакция надкостницы (отсутствует, имеется: линейная или отслоенная, бахромчатая, слоистая или "луковичная", спикулы или игольчатая, периостальный козырек, смешанная).
11. Ростковые зоны и ядра окостенения у молодых людей (соответствие возрасту, положение, форма и величина).
12. Состояние рентгеновской суставной щели (нормальной ширины, деформирована, сужена равномерно или неравномерно, расширена равномерно или неравномерно, затемнена вследствие обызвествлений или наличия выпота, содержит дополнительные образования: костные отломки, инородные тела, костные или хрящевые фрагменты - суставные мыши).
13. Рентгеноморфометрия.
14. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
15. Рекомендации. 6. Ростковые зоны и ядра окостенения у молодых людей (соответствие возрасту, положение, форма и величина).
7. Величина и форма суставных концов (нормальная, утолщение или атрофия, вздутие, уплощение, грибовидная деформация и т.п.).
8. Конгруэнтность (соответствие друг другу) суставной впадины и суставной головки.
9. Положение суставных концов (нормальное, смещение вследствие вывиха или подвывиха с указанием направления).
10. Контуры замыкательных пластинок эпифизов (непрерывные или прерывистые, ровные или неровные, четкие или нечеткие, утолщенные или истонченные).
11. Структура подхрящевого (субхондрального слоя) (нормальная, остеопороз, остеосклероз, деструкция, секвестрация, кистовидная перестройка).
12. Костная структура эпифизов и метафизов (нормальная, остеопороз, остеосклероз, деструкция, остеонекроз, секвестрация, остеолиз, кистовидная перестройка, нарушение целостности).
13. Реакция надкостницы (отсутствует, имеется: линейная или отслоенная, бахромчатая, слоистая или "луковичная", спикулы или игольчатая, периостальный козырек, смешанная).
14. Рентгеноморфометрия. 6. Состояние позвонков:
- тела (положение, форма, величина, контуры, структура, ядра окостенения у молодых людей);
- дужки (положение, форма, величина, контуры, структура);
- отростки (положение, форма, величина, контуры, структура, ядра окостенения у молодых людей).
7. Состояние межпозвоночных суставов (дугоотросчатых, унковертебральных; в грудном отделе - реберно-позвоночных и реберно-поперечных).
8. Состояние межпозвоночных дисков (рентгеновских межпозвоночных промежутков) (форма, высота, структура тени).
9. Состояние позвоночного канала (форма и ширина).
10. Состояние других видимых отделов скелета.
11. Рентгеноморфометрия (при функциональных исследованиях, сколиозе и т.п.).
12. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
13. Рекомендации.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ЧЕРЕПА

1. Проекция снимка (свыше 20 обзорных и специальных проекций).
2. Оценка правильности укладки (по критериям для каждой проекции).
3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).
4. Форма и размеры черепа в целом.
5. Соотношение мозгового и лицевого отделов.
6. Состояние мягких тканей в области мозгового черепа (форма, объем, интенсивность и структура тени).
7. Состояние свода черепа (форма и размеры; толщина и структура костей, состояние наружной и внутренней пластинок и губчатого слоя; положение и состояние швов; состояние сосудистых борозд, венозных выпускников, пахионовых ямок; выраженность "пальцевых вдавлений"; пневматизация лобных пазух).
8. Состояние основания черепа (конфигурация и размеры; границы и контуры передней, средней и задней черепных ямок; размеры углов основания черепа; состояние турецкого седла; пневматизация костей; состояние естественных отверстий в области основания черепа и пирамид височных костей).
9. Наличие обызвествлений в области черепа и анализ их тени (физиологические или патогенные).
10. Общий обзор лицевого отдела черепа (форма, величина).
11. Состояние мягких тканей в области лицевого черепа (форма, объем, интенсивность и структура тени).
12. Состояние глазниц (форма, величина, контуры).
13. Полость носа и грушевидное отверстие (положение, форма, величина, пневматизация, состояние носовых раковин).
14. Состояние клеток решетчатого лабиринта (положение, форма, величина, контуры, пневматизация).
15. Состояние верхнечелюстных пазух (положение, форма, величина, контуры, пневматизация).
16. Состояние видимых отделов челюстей и зубов.
17. Рентгеноморфометрия.
18. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
19. Рекомендации.

6. Положение почек.
7. Форма почек.
8. Размеры почек.
9. Контуры почек.
10. Интенсивность и структура тени почек.
11. Наличие дополнительных теней в проекции мочевых путей и других органов забрюшинного пространства и брюшной полости, подозрительных на конкременты, петрификаты, опухоли и т.п.
12. Сравнительная оценка выделения контрастного вещества почками (сроки и выраженность нефрографической фазы, сроки и характер заполнения контрастом полостных систем).
13. Положение, форма и размеры чашечек и лоханок.
14. Положение, форма, контуры и ширина просвета различных отделов мочеточников.
15. Степень и характер заполнения мочеточников контрастным веществом.
16. Положение, форма, величина мочевого пузыря.
17. Контуры и структура тени мочевого пузыря.
18. Рентгеноморфометрия.
19. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
20. Рекомендации.