Пересадка мочеточников в мочевой пузырь. Пузырно мочеточниковый рефлюкс эндоскопическая операция пмр у детей Пересадка мочеточника в мочевой пузырь

Rudin Yu.E., Maruhnenko D.V., Chekeridi Yu.E.

Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) одно из самых тяжелых заболеваний. ЭМП представляет собой сочетание ряда пороков, объединенных единой этиологией дефект мочевого пузыря, уретры, незаращение передней брюшной стенки и порочно сформированные наружные половые органы . ЭМП выявляется у одного на 40 000-50 000 новорожденных и приблизительно в 2-3 раза чаще встречается у мальчиков . Задняя стенка мочевого пузыря выпячивается наружу в виде вентральной грыжи, покрытой слизистой оболочкой . В нижней части экстрофированной площадки находятся устья мочеточников, из которых по каплям выделяется моча. Диастаз лонных и седалищных костей обусловлен недоразвитием их медиальных концов . Непосредственный и постоянный контакт верхних мочевых путей с внешней средой через устья мочеточников способствует развитию хронического пиелонефрита .

Диагноз ЭМП чаще всего устанавливают сразу после рождения ребенка , хотя заподозрить экстрофию мочевого пузыря можно и внутриутробно : при ультразвуковом обследовании плода на разных стадиях беременности врач должен (хотя бы однократно) увидеть наполненный мочевой пузырь. Отсутствие тени мочевого пузыря при серии обследований должно явиться основанием заподозрить диагноз ЭМП . К сожалению, в нашей стране у врачей женских консультаций отсутствует настороженность по выявлению этого тяжелого порока развития на ранних сроках беременности.

Исследованиями F.D. Stephens, J.M. Hutson (2005) установлено, что причиной возникновения ЭМП является давление хвоста эмбриона (tail) на область урогенитальной диафрагмы (место, где происходит соединение зачатков мочевого пузыря, уретры и полового члена) в период закладки органов на 3-4 неделе внутриутробного развития .

Первые операции по коррекции экстрофии были выполнены в середине ХК века. В 1942 году Янг сообщил об успешном закрытии мочевого пузыря у девочки. Шейка мочевого пузыря в последующие сроки была сформирована в трубку, в результате чего девочка оставалась сухой в течение 3-х часов . Однако большинство хирургов, несмотря на успех этого вида вмешательства, в те годы отдавали предпочтение отведению мочи в кишечник .

Таблица 1. Частота сочетанных заболеваний у больных с ЭМП

Заболевания мочеполовой системы		Абдоминальные и ортопедические заболевания
Сочетанные заболевания	Число больных	Сочетанные заболевания	Число больных
Паховая грыжа односторонняя	30 (32%)	Грыжа пупочного канатика	46 (50%)
Расщепление клитора	24 (92%)	Дисплазия т/б суставов	7 (7,4%)
Паховая грыжа двусторонняя	11 (11,8%)	Выпадение прямой кишки	6 (6,3%)
Крипторхизм односторонний	7 (10,4%)	Атрезия прямой кишки	5 (5,2%)
Крипторхизм двусторонний	3 (5%)	Подвывих тазобедренных суставов	4 (4%)
Аплазия почки	3 (3,2%)	Косолапость	1 (1%)
Аплазия яичек односторонняя	2 (2,1%)	Амниотические перетяжки	1 (0,73%)
Аплазия кавернозного тела	2 (2,1%)	Синдактилия	1 (1%)
Удвоение мочевого пузыря	2 (2,1%)	Аплазия пальцев кисти	1 (1%)
Расщепление кавернозных тел	1 (1 %)
Удвоение влагалища	1 (0,3%)
ИТОГО:			142

О необходимости выполнения двусторонней остеотомии подвздошных костей впервые сообщил Шульц в 1954 году, благодаря которой (через 2 недели) удавалось закрыть мочевой пузырь. При этом производилось сближение симфиза. Через неделю после удаления катетера из мочевого пузыря пациентка удерживала мочу . Это наблюдение позволило предположить, что сближение лонных костей с двусторонней подвздошной остеотомией способствует наилучшей функции лонной «петли» и соответственно формирует механизм удержания мочи на уровне урогенитальной диафрагмы .

В последние годы первичная пластика мочевого пузыря стала распространенным вмешательством, тогда как отведение мочи в кишечник сопровождается высоким процентом послеоперационных осложнений . В то время у детей, которым выполнялась пластика мочевого пузыря местными тканями без сведения лонных костей, вмешательство часто заканчивалось рецидивом заболевания и отсутствием удержания мочи .

Экстрофия мочевого пузыря предполагает длительное этапное лечение. Достигнуть полного удержания мочи у большинства пациентов крайне сложно. Поэтому большое значение имеет успешно проведенный первый этап операции (первичная пластика мочевого пузыря местными тканями, а также соединение и удержание вместе лонных костей, формирование шейки мочевого пузыря и соединение порочных мышц уретрального сфинктера). К сожалению, по данным многих авторов , добиться полного удержания мочи после первого этапа операции не представляется возможным. И только последующие оперативные вмешательства могут способствовать удержанию мочи .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 1988 по 2009 гг. в урологическом отделении Детской больницы Святого Владимира были оперированы 93 ребенка с экстрофией мочевого пузыря в возрасте от 1 суток до 16 лет. Мальчиков (67) было в два с половиной раза больше, чем девочек (26). Большинство пациентов (62) поступали в стационар в первую неделю после рождения.

Всем больным с ЭМП проводились лабораторные анализы (общий анализ крови, с определением времени свертываемости и длительности кровотечения, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор, анализ кала, КЩС, общий анализ мочи).

При клиническом осмотре давалась оценка кожным покровам, определялся тургор мягких тканей, оценивались размеры и степень напряжения большого родничка, состояние пуповины. Измерялись размеры пузырной площадки (длина, ширина), определялось расстояние между устьями мочеточников и расстояние до семенного бугорка, оценивалась степень воспалительных изменений слизистой мочевого пузыря, наличие полипозных разрастаний, определялась способность тканей мочевого пузыря к растяжению и погружению в малый таз. Для уменьшения степени выраженности воспаления слизистой мочевого пузыря поверхность слизистой укрывалась тонкой перфорированной пленкой с антибактериальной мазью. Оценивали размеры полового члена у мальчиков измеряли длину и ширину кавернозных тел, наличие вентральной деформации, определяли положение и размер яичек (рисунок 1).

Таблица 2. Распределение больных с экстрофией мочевого пузыря в зависимости от возраста, пола и формы порока

Пол ребенка		Классическая экстрофия n = 88	Частичная экстрофия n = 3	Экстрофия клоаки n = 2	Всего, n = 93
Мальчики n = 67	Новорожденные (3-14дней) (n =51)	56,9%	-	-	72%
Мальчики n = 67	Старше 14 дней (n =16)	17,2%	-	1(1,07%)	72%
Девочки n = 26	Новорожденные 17 (n =12 + 3 + 2)	18,2%	3,2%	1 (1,07%)	28%
Девочки n = 26	Старше 14 дней (n = 9)	9,6%	-	-	28%

УЗИ органов мочевыделительной системы и брюшной полости проводилось для исключения сочетанных врожденных пороков развития и для измерения расстояния между лонными костями таза.

Рентгеновский снимок костей таза проводили для измерения исходного диастаза лонных костей и для исключения врожденных пороков кресцово-копчиковой области, подвывихов или вывихов головок бедренных костей.

По показаниям проводились дополнительные методы обследования. При выявлении сочетанных пороков развития экскреторная урография выполнялась 5 больным с признаками расширения ЧЛС и мочеточника. Радиоизотопное обследование назначалось для определения функции почек (23 пациентам). УЗ допплеровское исследование кровотока почки (цветовое картирование) проводили 48 детям для оценки почечного кровотока.

Ирригография, колоноскопия, ректороманоскопия выполнялись тем детям, которым предполагалась пересадка мочеточников в толстую кишку, для оценки длины сигмовидной кишки, состояния слизистой и выбора места имплантации мочеточников.

Фистулография выполнялась при наличии ректовагинальных свищей. При обследовании больных с экстрофией мочевого пузыря выявлены различные сочетанные заболевания (таблица 1).

Нами использовались два основных метода коррекции ЭМП: пересадка мочеточников в кишку и первичная пластика мочевого пузыря местными тканями. Для проведения объективной оценки результатов оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря были выделены две группы. В I группу пациентов вошли дети (12 чел.), которым выполняли иссечение площадки мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в толстую кишку. Большинство детей этой группы (8 чел., 66%) оперированы по Гудвину (пересадка мочеточников в сигмовидную кишку с антирефлюксной защитой). Пересадка мочеточников в полуотключенный сегмент сигмовидной кишки выполнена 4 больным (34%). Эти оперативные вмешательства выполнялись в период с 1988 по 1998 гг. В последующие годы предпочтение отдавалось первичной пластике мочевого пузыря с остеотомией подвздошных костей.

Основную II группу составили пациенты (81), которым проведена первичная пластика мочевого пузыря местными тканями с пластикой шейки и со сведением костей лонного сочленения. Распределение больных с экстрофией мочевого пузыря в зависимости от возраста, пола и формы порока представлено в таблица 2.

С 1997-2009 гг. мы стали использовать международный протокол ведения больных с экстрофией мочевого пузыря.

Операция первичная пластика мочевого пузыря местными тканями предусматривала проведение следующих этапов:

выделение и мобилизация стенки мочевого пузыря;
формирование шейки пузыря;
дренирование почек уретеростомами;
выведение и фиксация мочеточниковых катетеров и эпицистостомы;
ушивание мочевого пузыря;
сведение и фиксация лонных костей в области лонного сочленения;
ушивание шейки мочевого пузыря;
ушивание дефекта передней брюшной стенки.

Оптимальным сроком для выполнения операции считается возраст 3-5 сутки после рождения ребенка. Чем старше был ребенок, тем сложнее удавалось сопоставить и фиксировать кости таза в области лонного сочленения.

Детям старше 14 дней (17 человек, средний возраст 4 мес.) и новорожденным с большим расстоянием между лонными костями более 5 см (6 чел.) для надежного сопоставления лонных костей проводился один из вариантов подвздошной остеотомии. Всего выполнено 23 операции на костях таза.

Таблица 3. Характер послеоперационных осложнений у больных с экстрофией мочевого пузыря

	Послеоперационные осложнения	Число осложнений	Всего
I группа	Перитонит	2	5*(41,6%)
	Мочевой свищ	1
	Обострение пиелонефрита	3
II группа	Частичное расхождение операционной раны	6	15 *(18,5%)
	Рецидив экстрофии	4
	Обострение пиелонефрита	5
	Повреждение т/б сустава	1
* Несколько осложнений наблюдалось у одного больного

Задняя вертикальная подвздошная остеотомия была выполнена 3(13%) больным: подвздошные кости выделяли через задние вертикальные разрезы в проекции крестцово-подвздошного сочленения. Обе пластинки подвздошной кости пересекали долотом от S заднего подвздошного гребня к седалищной вырезке, на 5-7 мм латеральнее крестцово-подвздошного сочленения.

Операция Хиари выполнена 9(39%) детям, а надацетобулярная остеотомия (операция Вильсона) 11(48%) детям, среди них трем новорожденным с большим расстоянием между лонными костями и маленькой площадкой мочевого пузыря. Данные операции обладают рядом преимуществ и более удобны, поскольку и остеотомия, и пластика мочевого пузыря осуществляется в положении ребенка на спине, и его не нужно переворачивать во время выполнения оперативного вмешательства. Иммобилизацию у новорожденных детей осуществляли вытяжением по Блаунту в течение 3-х недель. Детям старше 2-х месяцев накладывали кокситно-гипсовую повязку на 1 мес. Детям старше 1 года фиксацию костей проводили с использованием стержневых аппаратов сроком до 1,5 мес. Ортопедический этап операции выполняли ортопеды-травматологи.

Типичная операция пластики мочевого пузыря местными тканями была выполнена 25 больным (26,8%). На основании накопленного опыта предложена модификация существующей методики: проводили глубокое выделение тканей в области шейки мочевого пузыря с отделением их от лонных костей и пересечением мышц урогенитальной диафрагмы; формировали шейку из ткани мочевого пузыря путем иссечения треугольных лоскутов слизистой оболочки и сшивания их в трубку по методу «двойного запахивания». Нами предложен также оригинальный шов, соединяющий кости лонного сочленения: вместо внутрикостного шва применяли циркулярный шов вокруг верхней ветви лонной кости. Узел данного шва завязывали снаружи, что предупреждало в дальнейшем стенозирование шейки мочевого пузыря. Даная операция проведена у 56 больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ранние послеоперационные осложнения у детей I группы (пересадка мочеточников в кишку).

В результате несостоятельности анастомоза у 2-х детей (16,6%) в послеоперационном периоде развился мочевой перитонит, что потребовало выполнения повторной операции: ушивание дефекта, дренирование брюшной полости.

В последующие сроки у одного ребенка (8,3%) образовался наружный мочевой свищ. Ушивание свища успешно проведено через 8 мес. после первой операции, у второго получен удовлетворительный результат.

Обострение пиелонефрита с подъемом температуры до 38°С отмечено у 3-х больных (25%). С целью декомпрессии кишечника этим детям устанавливали газоотводную трубку. Проводилась ин фузионная и антибактериальная терапия. Воспаление удавалось купировать.

Закрыть дефект передней брюшной стенки с хорошим косметическим результатом не удавалось без сведения костей лонного сочленения. Расхождение краев операционной раны было отмечено у четырех детей (33%). Заживление осуществлялось вторичным натяжением, что в дальнейшем потребовало повторной операции. Пластика передней брюшной стенки треугольными кожно-апоневротическими лоскутами позволила улучшить косметический результат, однако длина полового члена (не более 7 см в 15 лет) и выраженные рубцы в лонной области не позволили назвать данный косметический результат хорошим ни у одного больного.

Ранние послеоперационные осложнения у детей II основной группы (первичная пластика мочевого пузыря местными тканями). Прорезывание нити, фиксирующей кости лонного сочленения, отмечено у 6 детей (7,4%), что привело к частичному расхождению швов на передней брюшной стенке. Несостоятельность швов шейки мочевого пузыря выявлена у 2-х пациентов (2,5%), что ухудшило удержание мочи в послеоперационном периоде. Рецидив экстрофии, т.е. полное расхождение швов мочевого пузыря и передней брюшной стенки наблюдали у 4-х больных (4,9%). У всех этих детей до операции отмечался значительный диастаз лонных костей (более 4-х см). Одновременно с этим имелась небольшая по размерам (< 3,0 см) площадка мочевого пузыря (рисунок 1). Во время операции удавалось хорошо сопоставить лонные кости, ушить мышцы передней брюшной стенки и края кожной раны. Но достаточно сильная обратная тяга костей таза приводила в дальнейшем к прорезыванию, а иногда и разрыву нити, фиксирующей лонное сочленение.

Всем детям через 8-14 мес. были выполнены повторные операции, дополненные надацетабулярной остеотомией с хорошим результатом.

Рисунок 1. Ребенок Ю. 2 дней жизни до операции. Размер пузырной площадки 2,3см

Рисунок 2. Больной Ю. после операции

Рисунок 3. Имеется 2-сторонний ПМР 2-3 степени. Объем мочевого пузыря 30,0мл. Мочится порциями. Сухой промежуток 15 минут

В последние 3 года нами были расширены показания для проведения надацетабулярной остеотомии (23 наблюдения). Осложнения остеотомии в виде повреждения тазобедренного сустава наблюдали лишь у одного ребенка (4,3%). Консервативная терапия была успешна.

Тяжелое обострение пиелонефрита с подъемом температуры тела наблюдали у 5 больных (6,2%). Обострение купировали антибактериальной терапией и установкой уретрального катетера. Двоим детям (2,4%) потребовалось стационарное лечение с проведением антибактериальной (в/в и в/м) и инфузионной терапии (таблица 3).

Отдаленные результаты лечения экстрофии мочевого пузыря Отдаленные результаты лечения экстрофии мочевого пузыря прослежены у 89 (95,7%) детей в сроки от 6 мес. до 18 лет после операции. Во II (основной) группе обследовано 79 (97,5%) больных, а в I группе 10 (83,3%).

Полученные результаты лечения условно были разделены на 3 группы: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Оценку результатов проводили по следующим критериям:

показатели функции почек оценивались после операции по данным радиоизотопного исследования, биохимического анализа крови, клиренса эндогенного креатинина, СКФ (скорость клубочковой фильтрации);
признаки нарушений уродинамики (расширение ЧЛС почек и мочеточников) по данным УЗИ и экскреторной урографии;
частота эпизодов обострения пиелонефрита с подъемом температуры, подтвержденные на УЗИ (эхо-признаки пиелонефрита), воспалительные изменения анализов крови и мочи;
мочекаменная болезнь;
наличие удержания кала, мочи;
косметические результаты операций (диастаз лонных костей, внешний вид половых органов, размеры полового члена, выпадение влагалища и матки);

Результаты в I группе. Хорошие результаты в I группе получены у 4 (33%) больных:

заживление раны первичным натяжением, без образования мочевого свища;
стабильные показатели функции почек, отсутствие нарушений уродинамики;
частота эпизодов обострения вторичного пиелонефрита с подъемом температуры не чаще одного раза в год, подтвержденные на УЗИ;
раздельный акт мочеиспускания и дефекации. Наличие удержания кала и мочи.

Удовлетворительные результаты I группы получены у 4 пациентов (33%):

снижение функции почек средней и среднетяжелой степени по данным радиоизотопного исследования, I-II степень почечной недостаточности констатировано у 4(33%) человек; также отмечены умеренные признаки нарушения уродинамики по данным экскреторной урографии и радиоизотопного исследования;
обострения пиелонефрита возникали не чаще 2-3раз в год, а развитие мочекаменной болезни, не приведшей в дальнейшем к потере функции почек у одного больного (10%);
частичное недержание кала и мочи определено у 4-х пациентов (33%); специфический неприятный запах мочи, смешанной с калом, создавал социальные проблемы у данной группы пациентов;
выпадение влагалища и мат-

Неудовлетворительные результаты I группы констатировали у 4-х больных (33%): основным критерием явилось развитие III степени хронической почечной недостаточности у 4 человек (33%). Газовый и каловый рефлюкс являлись причиной обострения S пиелонефрита, что в свою очередь вело к развитию нефросклероза и прогрессированию ХПН. Нефрэктомия была выполнена двум детям. Первому из них удалена вторично сморщенная почка в связи с развитием нефрогенной гипертонии. У другого нефрэктомия выполнена после очередного обострения пиелонефрита, которое осложнилось пионефрозом на фоне прогрессирования мочекаменной болезни (образование коралловидного камня).

Рисунок 4. Больной Д. 3-х суток жизни, размер пузырной площадки 5,5см

Рисунок 5. Больной Д. после операции

Рисунок 6. Цистограмма больного Д. через 1,5 года после операции. Имеется ПМР 2-3 степени слева. Объем мочевого пузыря 70,0мл. Мочится порциями. Сухой промежуток 30 минут

Результаты во II группе.

Хорошие результаты определены у 65 человек (80,2%):

отсутствие нарушения функции почек, уродинамики и обострений пиелонефрита;
постепенный рост мочевого пузыря достижения объема более 80,0 мл к 1,5-2 катамнестическим годам; отсутствие стеноза сформированной шейки мочевого пузыря и уретры, свободная катетеризация уретры катетером возрастного размера (рисунки 2-6);
удержание костей лонного сочленения или расхождение последних на незначительное расстояние не более 1-1,5 см;
частичное удержание мочи отмечено у 65 детей (80,2%), больные мочились порциями, 23 ребенка (28,3%) оставались сухими на протяжении 30 минут и более.

Удовлетворительные результаты II группы выявлены у 10 пациентов (12,3%):

отсутствие нарушений функции почек и уродинамики, без обострений пиелонефрита;
частичное расхождение костей лонного сочленения, 1,5-3 см, с расхождением шейки мочевого пузыря у 8 детей (9,8%);
признаки умеренного стеноза шейки мочевого пузыря последняя пропускает катетер на 1 Ch (Шарьер) меньше возрастного диаметра, диагностированы у 2 пациентов (2,4%).

Неудовлетворительные результаты II группы определены у 6 детей (7,4%):

снижение функции почек средней степени по данным радиоизотопного исследования и почечная недостаточность I-II степени (СКФ) выявлены у 2 детей (2,4%);
умеренные нарушения уродинамики вследствие стеноза шейки мочевого пузыря с редкими обострениями пиелонефрита (не чаще 1-2 раз в год) отмечены у 2-х больных (2,4%), повторными операциями устранены явления стеноза;
рецидив экстрофии мочевого пузыря вследствие расхождения костей лонного сочленения (разрыв или прорезывания нитей, фиксирующих лонные кости) наблюдали у 4 детей (4,8%), выполнены повторные операции с благоприятным результатом, четверых из них удалось перевести в группу больных с удовлетворительными результатами.

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС (ПМР)

Мы не относим пузырно мочеточниковый рефлюкс, выявленный у детей с ЭМП в послеоперационном периоде, к осложнениям оперативного метода лечения, так как недоразвитие интрамурального отдела мочеточника является осложнением непосредственно самого заболевания экстрофии мочевого пузыря. При контрольном обследовании ПМР обнаружен у 54 (66,6%) детей. Коррекция проводилась, путем эндоскопического введения коллагена, ДАМ+, уродекса (urodex) под устье мочеточника. У 31 (57,1%) получены положительные результаты после первого введения коллагена. У 19 (35,1%) детей коллагенизация повторялась до 4 раз с положительным результатом. Четырем детям (7,4%) в последующие годы выполнена антирефлюксная операция по Коэну.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Конкременты мочевого пузыря выявлены у 15 детей II группы (18,5%). У 9 из них камни были удалены или разрушены эндоскопически. Из-за несоответствия размеров литодестрактора и шейки мочевого пузыря двум больным была произведена цистолитотомия. Конкременты свободно располагались в просвете мочевого пузыря только у 4-х пациентов, у остальных (11 чел.) камни были фиксированы на нитях к лонным костям. Нити постепенно смещались вниз и частично прикрывали просвет мочевого пузыря. Удаление конкрементов не повлияло на функциональный результат лечения ни у одного больного.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, в I группе больных с экстрофией мочевого пузыря, которым выполнялось иссечение пузырной площадки и отведение мочи в толстую кишку, хорошие результаты выявлены у 4-х пациентов (33%) (троим из них была проведена пересадка мочеточников в полуизолированный сегмент сигмовидной кишки). Дети имели раздельный акт мочеиспускания и дефекации. Отсутствовали нарушения азотовыделительной функции. У 6 детей (50%) наблюдались частые обострения пиелонефрита и различная степень нарушения функции почек (III степень ХПН) с частичным недержанием кала и мочи. Все дети имели неудовлетворительные косметические результаты.

Во II группе хорошие и удовлетворительные результаты констатированы у 75 больных (92,5%). Все дети имели мочевой пузырь, объем которого был различен. Большой объем мочевого пузыря (80-160 мл) выявлен у 23 больных (28,3%) (рисунки 4-6), у 41 больного (50,6%) объем пузыря составил 40-80 мл. У остальных пациентов имелся объем мочевого пузыря в пределах 25 мл. У половины детей II группы после первой операции констатировано удержание мочи. Часть детей (28%) оставались сухими в течение 30 мин. и более. Создание механизма удержания мочи предусматривает в последующем этапное лечение планируется проведение пластики полового члена и уретры, а затем повторной пластики шейки мочевого пузыря. В подростковом возрасте возможен вариант увеличивающей объем пластики мочевого пузыря участком тонкой кишки.

Ключевые слова: экстрофия мочевого пузыря, оперативное лечение, дети.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение классической методики операции пластики мочевого пузыря местными тканями со сведением костей лонного сочленения позволяет улучшить результаты лечения больных с экстрофией мочевого пузыря.

Наибольший процент хороших результатов операции достигнут у больных с большими размерами пузырной площадки (50 мм и более), оперированных на первой недели жизни ребенка.

Сведение лонных костей является обязательным для всех больных с этим заболеванием, позволяющим улучшать удержание мочи, увеличить объем мочевого пузыря, удлинить размеры полового члена за счет сближения кавернозных тел, а также упростить проведение пластики дефекта передней брюшной стенки.

Применение циркулярного шва для фиксации лонных костей со смещением прямых мышц живота обеспечивает лучшее удержание мочи в последующие сроки.

Первичная пластика мочевого пузыря у детей старше 14 дней, а также с большим диастазом лонных костей и малыми размерами пузырной площадки предусматривает проведение одного из вариантов остеотомии.

ЛИТЕРАТУРА

Ашкрафт К.У Детская хирургия. СПб. ООО «Раритет-М». 1999. С. 1128.
Баиров Г.А. Хирургия пороков развития у детей. Л. 1968. C. 231-239.
Державин В.М., Казачков С.А., Банников ВМ. // Урология и нефрология. 1989. № 5. С. 24-27.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Руководство. М. Медицина. 1986. С. 207211.
Лопаткин Н.А., Пугачев АГ., Алферов С.И. // Урология и нефрология. 1994. № 1. С. 39-41.
Лопаткин Д.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. Руководство для врачей. Л. 1986. C. 136-142.
Осипов И.Б. Реконструктивно-пластические операции при экстрофии мочевого пузыря у детей: Автореф. дисс. докт. мед. наук. СП. 1996.
Осипов И.Б., Казачков С.А. и др.// Урология и нефрология. 1996. № 5. С. 21-23.
Шуваев А.В. Обоснование дифференцированной тактики оперативного лечения недержания мочи при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1997.
Рудин Ю.Э. Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря. Урология. Национальное руководство. / Под ред.Н.А. Лопаткина. М. ГЕОТАР Медиа. 2009. С. 273-293.
Gearhart J.P., Jeffs R.D: The failed exstrophy closure: Evaluation and management. //J Urol. 1991. Vol. 146. № 1082. P. 135-139.
Lattimer J.K., Beck L., Yeaw S. et al. Long-term follow-up after exstrophy closure: Late im provement and good quality of life.// J Urol. 1978. Vol. 119. P.664-666.
Shultz W.G: Plastic repair of exstrophy of bladder combined with bilateral osteotomy of ilia. //J Urol. 1958.Vol. 79. P.453-458.
Nelson Caleb P. Dialogues in Pediatric Urology. Dec. 2007. № 2. Р.2 34241.
Ramseyer Pascal and Peter Frey, Dialogues in Pediatric Urology. Dec. 2007. № 2. P. 212-216.

Лечение ПМР у детей методом эндоскопической коррекции проводится в клинике "МедикаМенте" в Королеве. Для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей мы применяем современные объемообразующие препараты Уродекс и Вантрис. Операция проводится в формате Хирургия одного дня при помощи оборудования производства «Carl Storz» (Германия), не оставляет шрамов и рубцов на передней брюшной стенке и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления

Запись на прием онлайн

Лечение ПМР у детей в «МедикаМенте»

Если у ребенка имеется пузырно мочеточниковый рефлюкс, следует обязательно лечить данное заболевание, в противном случае можно получить необратимые изменения в почке с потерей ее функции! Современное лечение ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Для выбора верной тактики лечения необходимо тщательное обследование ребенка. Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография - рентгенологическое исследование наполненного контрастным веществом мочевого пузыря. При цистоскопии по состоянию устьев мочеточников уточняется форма рефлюкса.

Детские урологи медцентра "МедикаМенте" накопили большой опыт лечения детских урологических заболеваний и готовы помочь Вашему ребенку. Специализированный детский хирургический стационар в Королеве оснащен современной медицинской аппаратурой, а детские хирурги Центра мастерски владеют современными методиками в области урологической эндоскопии. Дети, поступающие в стационар МедикаМенте с диагнозом пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проходят лечение лично у главного врача клиники - к.м.н., детского уролога-андролога с большим опытом и стажем Никитского М.Н.

Хирургические операции при ПМР у детей имеют 2 основные разновидности. Это (выполняемая лапароскопически или через разрез в области живота на открытом мочевом пузыре) и . В случае необходимости операции хирург медцентра МедикаМенте отдает предпочтение наиболее современным и малотравматичным методам лечения, а именно: эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникого рефлюкса у ребенка. В нашем центре можно выполнить подслизистую имплантацию любого объемобразующего препарата (Vantris, Urodex). Однако следует понимать, что выбор метода лечения зависит от множества факторов и проводится индивидуально в каждом конкретном случае. В ряде случаев (при высоких степенях рефлюкса, после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций) предпочтение может быть отдано традиционной антирефлюксовой операции на открытом мочевом пузыре.

(*нам важно Ваше мнение о наших услугах)

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей

ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Совсем не больно!

В любом возрасте оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей выполняется под наркозом. Маленький пациент засыпает, а когда просыпается, все неприятности уже позади. Использование анестетика последнего поколения Севоран делает выход из наркоза и возвращение к нормальному состоянию достаточно скорым и комфортным. В центре детской хирургии "МедикаМенте" по согласованию с хирургом мама или папа могут находиться рядом с ребенком в операционной, пока он не уснет от наркоза.

Комфортные условия пребывания в стационаре

Высокий уровень сервиса в стационаре клиники "Медика Менте" и возможность совместного пребывания с ребенком делают процесс лечения максимально комфортным для родителей и юного пациента. Комфортабельные одно- и двухместные палаты оснащены импортной медицинской мебелью, отдельным санузлом, телевизором, беспроводным интернетом (Wi-Fi). Каждая кровать в стационаре оснащена кнопкой «вызов» для связи с медперсоналом. Питание для пациентов стационара организовывается в индивидуальном режиме ...фото палат стационара

Без стрессов и очередей

Часто бывает что, что операцию пузырно-мочеточникового рефлюкса в стационаре городской больницы приходится ждать в очереди несколько месяцев. Госпитализация в стационар клиники МедикаМенте осуществляется в удобное для вас время и в кратчайшие сроки ...как происходит госпитализация

Всего 1 день в больнице

Эндоскопическая коррекция ПМР отличается минимальной травматичностью и коротким сроком госпитализации. Как правило, через 2-4 часа после операции состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки после проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение.

Антирефлюксная операция: традиционная пересадка мочеточника

Открытое оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса - достаточно серьезная операция. Длительность оперативного вмешательства составляет не менее полутора часов. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом, требует разреза в нижней части живота, пребывания в больнице (продолжительность неосложненного госпитального периода после полостной операции составляет в среднем от 7 суток), катетеризации пузыря после операции. Открытая операция рекомендуется, в основном, для лечения высоких степеней рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника.

Эндоскопическая операция при рефлюксе у детей

Эндоскопическая коррекция является альтернативой оперативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса. В отличие от операции на открытом мочевом пузыре при эндоскопическом методе процедура занимает 30-40 минут, не оставляет шрамов, отличается меньшими послеоперационными осложнениями и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления. Как правило, через 2-4 часа состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки ребенок выписывается под амбулаторное наблюдение.

Метод обладает малой инвазивностью. Коррекция ПМР проводится с помощью прибора эндоскопа под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Используются современные детские (очень тонкие) (Германия). В место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, вводится специальный гель, препятствующий возвращению мочи в мочеточник. Используемый имплантат (объемобразующий гель) имеет огромное значение в эндоскопической методике лечения рефлюкса мочевого пузыря у детей. В стационаре МедикаМенте для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса используются современные высокоэффективные препараты зарубежного производства. До 85% больных избавляются от ПМР после первой процедуры. Контрольная цистография выполняется через 6 месяцев.

Анализы перед операцией ПМР у детей

Пройти предоперационное обследование можно в поликлинике по месту жительства или в любой коммерческой клинике. Сканы результатов анализов необходимо прислать на наш электронный адрес. Перед операцией необходимо будет предоставить оригиналы анализов, выписок и заключений врачей. Уточняйте у своего лечащего врача список анализов и обследований перед операцией, так как в некоторых случаях при сопутствующей патологии необходимы дополнительные консультации и обследования.

анализ мочи
анализ крови
тромбоциты, время свертывания, кровотечения (коагулограмма)
биохимический анализ: белок, билирубин, мочевина, креатинин
ВИЧ, исследование на гепатиты "В" и "С"
ЭКГ с расшифровкой или заключение кардиолога
группа крови, резус фактор

Стоимость операции пузырно-мочеточникового рефлюкса

* В стоимость операции включено:

стационарное размещение 1 сутки (двухместная палата с туалетом, телевизором, мульт-канал)
питание
анестезиологическое пособие: анестезиологический аппарат Drager Fabius GS (Германия), анестетик Севоран
цистоскопия, введение препарата, дренирование послеоперационной области
выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря через 6 часов и 24 часа после введения препарата
местное обезболивание уретры и мочевого пузыря гелем с лидокаином (катеджель, инстиллагель)
все одноразовые расходные операционные материалы и инструментарий
постоянная телефонная связь с лечащим врачом
осмотр в любой день в клинике в течение 30 дней после операции

У нас вы также можете заказать и купить Уродекс гель (цена на препарат в таблице выше), Вантрис (Vantris).

В стоимость оперативного лечения не входят:

предоперационные обследования и анализы (можно сдать в поликлинике по месту жительства, в нашем Центре или любой коммерческой клинике)
диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений

** Полис ОМС или платно: что выбрать?
«Медика Менте» проводит лечение ПМР у детей в рамках ОМС. Также мы готовы провести безотлагательную госпитализацию на платной основе. Выбор всегда за Вами!

*** Не является договором публичной оферты. Уточняйте стоимость услуг на день обращения.

Как проходит лечение ПМР

Эндоскопическая коррекция ПМР проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом.

Подготовка к операции

Вы оставляете заявку на прием удобным для вас способом - через сайт или по телефону. Хирург связывается с Вами и согласовывает дату предварительной консультации. На консультации детский хирург даст вам все необходимые рекомендации по подготовке к операции, назначит предоперационное обследование. Для иногородних пациентов возможна дистанционная консультация по телефону и электронной почте. Выписки, анализы и другую информацию можно отправлять на электронную почту детского хирурга [email protected]

Операция

Под наркозом выполняется цистоскопия. Мы разрешаем одному из родителей сопровождать ребенка в операционную палату до тех пор, пока не подействует наркоз и малыш не уснет. Во время проведения цистоскопии проводится введение объем-образующих препаратов или стента.

Послеоперационный период

После хирургической манипуляции требуется наблюдение ребенка в стационаре в течение одних суток с выполнением УЗИ диагностики в динамике для предотвращения осложнений. После проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение. Выдается выписка с подробными рекомендациями.

Что нужно знать

Все дети после лечения должны наблюдаться урологом на протяжении 3-5 лет и периодически подвергаться контрольному обследованию.

Анестезия

Операция лечения рефлюкса у детей выполняется под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Операция проводится с применением современных безопасных средств под качественной ингаляционной анестезией СЕВОРАН, комфортно переносится пациентами.
Сколько длится операция ПМР у детей

Средняя продолжительность операции 30-40 минут в зависимости от сложности и объема выполняемой хирургической манипуляции. Через сутки после операции ребенок с родителями имеет возможность вернуться домой.
Послеоперационный период

После проведения операции рефлюкса мочевого пузыря в течение 3-х дней следует соблюдать ограничительный режим, 30 дней ограничение физической нагрузи. Гулять с ребенком можно на следующий день. Как правило, контрольный осмотр и оценка результатов анализов осуществляется на 7, 14, 30 день после операции.

Наши врачи

Прием ведут детские врачи и хирурги центра "Медика Менте"

Детский хирург, уролог-андролог. КМН, врач высшей категории. Доцент кафедры детской хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Хотите написать
слова благодарности врачу?
Ваши пожелания в
«Книга добрых слов» " data-share_enabled="false" data-share_size="small" data-loader_show="true" data-i18n_like_tooltip="Мой голос замечательному врачу" data-i18n_unlike_tooltip="Отменить мой голос" data-i18n_popup_text="Спасибо за оценку и Ваш голос!">

Специализируется на детской хирургии и детской уро-андрологии. Принимает детей с урологическими патологиями, заболеваниями органов мошонки, воспалительными заболеваниями, пупочными и паховыми грыжами, проводит лечение гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Владеет оперативными методами лечен...

Детский хирург, детский уролог-андролог. Кандидат медицинских наук. Консультант Нефроурологического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова

Успешно проводит комплексную диагностику и лечение андрологических и урологических заболеваний у детей. К детскому урологу, хирургу М.Н. Никитскому обращаются пациенты с диагнозом крипторхизм, сперматоцеле, фимоз, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, энурез и другие. На его счету множество оп...

Врач анестезиолог-реаниматолог, врач высшей квалификационной категории

Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирургической операции, при облучении. Если имеется полная обструкция мочеточника, то следует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка повреждается все сильнее.

Во время операции крайне важно: 1) полностью мобилизовать мочевой пузырь, чтобы предотвратить натяжение в области анастомоза; 2) оставить в мочеточнике мягкий постоянный катетер на 10-14 дней; 3) хорошо дренировать область имплантации, чтобы предотвратить развитие мочевого асцита; 4) тщательное послеоперационное цистоскопическое обследование с внутривенной пиелографией.

Физиологические последствия. Если возможно, мочеточник имплантируют непосредственно в мочевой пузырь, а если это невозможно, то из лоскута мочевого пузыря формируют трубку, которую анастомозируют с мочеточником приблизительно на уровне входа в малый таз.

Способы проведения мочеточника через стенку мочевого пузыря для предотвращения мочевого рефлюкса до сих пор обсуждаются. В ряде случаев рефлюкс мочи и сопутствующая ему инфекция мочевых путей могут вызывать патологические изменения в верхних отделах мочевыводящих путей. Однако следует отметить, что у взрослых пациентов рефлюкс наблюдается редко, поскольку они обычно не имеют врожденной нейромышечной аномалии стенок мочеточника. Данная проблема свойственна детям и подросткам, имеющим такого рода аномалии.

Предупреждение. Хирург должен быть уверен, что мочеточник может быть пересажен без натяжения.

Следует сформировать анастомоз по принципу «слизистая к слизистой». Через анастомоз необходимо провести постоянный катетер так, чтобы один его конец находился в мочевом пузыре, а другой в почечной лоханке.

Лоскут мочевого пузыря должен иметь достаточную ширину у основания, чтобы обеспечивать достаточное кровоснабжение лоскута до самой его вершины.

МЕТОДИКА:

Пересадка мочеточника в мочевой пузырь

До начала операции следует выполнить тщательное исследование органов малого таза.

До начала операции следует ввести внутривенно 2 мл индигокармина, который будет служить маркером, позволяя быстрее обнаруживать мочеточник среди анатомически смещенных тазовых органов. Если требуется распознать, является ли обнаруженная трубчатая структура мочеточником или кровеносным сосудом, следует прибегнуть к пункции данного образования иглой 21-го калибра на шприце 5 мл. Полученное синее содержимое с индигокармином подтвердит, что обнаружен мочеточник.

Пациентка лежит на спине. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию.

Брюшная полость вскрыта. Сальник и кишечник отграничены от полости малого таза.

Париетальную брюшину над мочеточником рассекают в области бифуркации общей подвздошной артерии. Выделение мочеточника продолжают в глубину малого таза, пока не будет найден измененный участок мочеточника.

Измененный участок мочеточника иссекают. Дистальный его конец перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальный участок мочеточника очень осторожно выделяют из своего ложа, при этом надо стараться не повредить оболочку мочеточника, которая очень важна для обеспечения кровоснабжения.

Мобилизуют мочевой пузырь. Для этого за лонным сочленением вскрывают пространство Ретциуса, стенки пузыря отсепаровывают вверх таким образом, чтобы участок задней стенки можно было соединить с проксимальным участком мочеточника, подготовленного для пересадки. Дно мочевого пузыря приподнимают на зажиме, и с помощью электрокаутера в стенке пузыря создают отверстие.

Отверстие расширяют тупым способом, чтобы уменьшить кровоточивость.

Пузырь смещают в направлении проксимального участка мочеточника, чтобы убедиться, что при формировании анастомоза не будет возникать натяжения.

Через образованное отверстие в пузырь вводят изогнутый зажим, и им пробуравливают стенку пузыря в точке предполагаемого анастомоза. Зажим продвигают еще немного дальше, и его бранши приоткрывают на ширину до 2 см, чтобы расширить новое отверстие. Нитью 3/0 на конец мочеточника накладывают шов, и его концы захватывают зажимом.

Мочеточник втягивают внутрь мочевого пузыря.

В мочеточник вводят постоянный мягкий катетер 8-го калибра и продвигают его вверх до почечной лоханки. Скальпелем или ножницами на конце мочеточника делают маленькие надрезы на 3 и 9 часах, чтобы предотвратить круговую контрактуру в области анастомоза.

Анастомоз мочеточника с мочевым пузырем формируют под контролем зрения. Их слизистые оболочки сшивают синтетическими узловыми швами рассасывающейся нитью 4/0.

Нижний конец мочеточникового катетера оставляют выведенным в мочевой пузырь. Предназначение катетера в том, чтобы предотвратить перистальтику мочеточника, которая способна вытолкнуть катетер в мочевой пузырь. Мы предпочитаем оставлять катетер в мочевом пузыре не менее, чем на 12 дней, а у облученных пациентов почти на 3 недели.

Чтобы быть уверенным, что область анастомоза не будет подвергаться натяжению, дно мочевого пузыря следует подшить к поясничной фасции несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 0. Для этого мочевой пузырь мобилизуют путем разъединения тканей в пространстве Ретциуса.

К участку анастомоза подводят мягкие закрытые дренажи для аспирации. Их выводят наружу в нижнем квадранте брюшной стенки. Отверстие в дне мочевого пузыря ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 в два слоя. Показаны три шва первого слоя.

Мышечный и серозный слои мочевого пузыря ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

Еще один дренаж подводят к области анастомоза с противоположной стороны. Дренажи должны оставаться на месте, пока по ним будет происходить отток.

Иногда мочеточник удаляют на большом протяжении, что исключает формирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать анастомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию начинают с измерения расстояния между стенкой мочевого пузыря и проксимальным участком мочеточника. Это расстояние, обычно равное 8-9 см, отмечают раствором бриллиантовой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузырная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина основания лоскута должна быть больше его длины. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.

Лоскут отводят навстречу проксимальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формировании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет недостаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают над катетером узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев трубки. Изменение традиционного способа ушивания мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникновению стеноза трубки.

Дефект стенки мочевого пузыря от выкроенного лоскута ушивают в два слоя, причем первый ряд швов накладывают на слизистый слой, а второй - на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подводят закрытый дренаж для аспирации отделяемого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2-3 недели. Его извлекают при цистоскопии.

Переходя к разбору операций первой группы – пересадки мочеточников на протяжении, мы можем подметить следующие основные виды ее.

1. Мочеточники вставляются в разрез кишки и не фиксируются к стенке кишки и к ее слизистой оболочке, а кишечная рана зашивается швами.

2. Искусственное воссоздание интрамуральной части мочеточника, существующей нормально в мочевом пузыре. С этой v целью стремились подшивать мочеточники косо к слизистой оболочке кишки или, образуя над мочеточником канал путем сшивания серозного покрова кишки, добиваясь, таким образом, как бы подобия косому впадению их в мочевой пузырь.

3. Стремление создать защитные клапаны устьев пересаженных мочеточников на подобие защитно-клапанного образования, существующего у отверстия мочеточников в мочевом пузыре и представляющего собой складку слизистой оболочки пузыря.

Эти способы отличаются разнообразием, но в большинстве случаев результат их получается отрицательный, и атрофия всех, иногда очень тонких приспособлений, неизбежно следует за операцией.

4. Образование нового мочеприемника из кишки, что достигается или простым выключением кишки или образованием отдельной камеры из кишки, односторонне или двухсторонне выключенной.

5. Использование для пересадки мочеточников искусственных приборов и приспособлений, построенных по типу пуговки Мерфи (Murphy). Пуговки эти, соединяя мочеточник с кишкой без швов, прорезаются через 5 – 6 дней и уходят с кишечным содержимым.

Вторую группу составляют способы пересадки мочеточников по принципу Майдля – мочеточники пересаживаются вместе с окружающим их устья лоскутом мочевого пузыря. Способ Майдля был неоднократно видоизменяем различными авторами.

Какой же из этих способов применить в том или другом случае – вот вопрос, который обыкновенно возникает перед операцией, а нередко и во время операции. Ответить на это трудно: единого рационального метода мы не имеем и в зависимости от показаний, должны применять тот или другой. Обычно хирурги считают, что при пороках развития мочевого пузыря у детей до 5 лет показана операция Майдля; при злокачественных новообразованиях пузыря – или полное удаление его с пересадкою мочеточников в прямую кишку, или

«выкючение» пузыря, причем пузырь остается на месте, а мочеточники пересаживаются в прямую кишку. Подобная операция, которая вполне может претендовать на ту роль, какую играет гастроэнтеростомия при неоперируемом раке желудка и противоестественный задний проход при раке сигмовидной кишки, применялась у нас в клинике 3 раза. Во всех случаях успех получился благоприятным: боли и дизурические явления стихали и больные некоторое время чувствовали себя как бы излеченными. Само собою понятно, что такое «выключение» является паллиативом при злокачественных новообразованиях и на развитие их не оказывает влияния.

Такого же взгляда держатся и в клинике проф. П. И. Тихова. «Для каждого заболевания, – пишет в своей прекрасной монографии проф. Н. И. Березнеговский, – имеется определенный способ оперирования, дающий лучшие результаты; при эктопии мочевого пузыря у мужчин – операция Майдля; при том же пороке развития у женщин – раздельная пересадка мочеточников с 2 пузырными лоскутами; при пузырно-влагалищных свищах – способ П. И. Тихова». К тому же выводу приходит и С. Ф. Дерюжинский.