По данным современных эпидемиологических исследований установлен рост распространенности меланомы и других злокачественных новообразований кожи во многих странах мира, в том числе и в России . Высокий метастатический потенциал меланомы и низкая эффективность системной терапии при неоперабельной форме заболевания ведут к высокому уровню смертности , поэтому диагностика меланомы кожи на уровне in situ является основным условием эффективного и безрецидивного лечения. По данным статистического анализа с 2006 по 2016 г. в России распространенность меланомы кожи выросла с 39,7 до 59,3 на 100 тысяч населения, при этом удельный вес больных с меланомой I-II стадии также увеличился с 64,9 до 79,1 на 100 тыс. населения, а количество больных с меланомой кожи, выявленных активно, увеличилось с 9,5 до 25,8 человека на 100 тысяч населения. Эти данные, очевидно, свидетельствуют об усилении внимания врачей и пациентов к новообразованиям кожи, а также улучшении качества диагностики этой злокачественной опухоли кожи .

Затрудняют постановку диагноза и приводят к диагностическим ошибкам большое число клинико-морфологических форм пигментных и беспигментных новообразований кожи, недостаточные знания населения и врачей относительно факторов риска развития злокачественных новообразований кожи, особенностей осмотра и ведения пациентов с новообразованиями кожи, отсутствие у врачей практических навыков по дерматоскопии. Кроме этого, как среди населения и так врачей существует множество устаревших представлений о профилактике и клинических признаках злокачественных новообразований кожи. Например, неверным является мнение, что злокачественное новообразование обязательно должно проявляться кровоточивостью, изъязвлением, отсутствием волос в опухоли, крупным размером и темным цветом новообразования (такие клинические признаки не соответствует начальным признакам опухоли), а удаление невусов акральных локализаций, диспластических невусов и других новообразований кожи необходимо для профилактики злокачественного перерождения невусов в меланому (в 30-70% случаев меланома кожи возникает de novo , т. е. на здоровой коже вне невуса) .

Таким образом, для своевременной диагностики злокачественных новообразований кожи врачам клинических специальностей необходимо знать факторы риска развития злокачественных новообразований кожи, уметь правильно собирать анамнез, осматривать пациента, давать адекватные рекомендации по периодичности осмотра в зависимости от степени риска развития злокачественных новообразований кожи у конкретного пациента или своевременно направить пациента на консультацию к онкологу.

По данным как российских, так и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных меланомой кожи к высоким факторам риска развития меланомы кожи относят: генетическую мутацию CDKN2A, наличие 5 и более атипических (диспластических) невусов на коже пациента, рак кожи в анамнезе, семейные случаи меланомы, I и II фототип по Фитцпатрику, наличие более 100 простых невусов и др. Доказано, что при наличии нескольких факторов риск развития меланомы возрастает .

На основании исследований по выявлению факторов риска меланомы кожи и правил клинического и дерматоскопического осмотра нами предложен алгоритм сбора анамнеза, клинического осмотра пациентов с новообразованиями кожи, а также план дерматоскопического заключения для новообразований кожи (рис. 1, 2).

Классическое обследование больного основывается на субъективном (пациента) и объективном исследовании (осмотре, инструментальных методах исследования). Субъективное исследование ставит цель выяснить жалобы пациента по поводу заболевания, историю заболевания и жизни больного.

Хотя жалобы пациента с новообразованиями кожи носят субъективный характер, однако пренебрегать ими не стоит, так как информация о появлении нового новообразования или динамические изменения в существующем новообразовании могут послужить знаком для более тщательного осмотра и своевременного выявления злокачественного новообразования.

Для меланоцитарных новообразований характерны возрастные особенности. В младенческом возрасте пигментные новообразования отсутствуют (за исключением врожденных невусов), в юношеском и взрослом возрасте появляются простые пограничные невусы, а в пожилом характерна физиологическая инволюция невусов. Меланома кожи может встречаться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст старше 75 лет, а в детском и подростковом возрасте эта опухоль кожи почти не встречается. В пожилом и старческом возрасте появление нового или рост существующего меланоформного новообразования должны вызывать онкологическую настороженность врача .

Из anamnesis morbi пациента с новообразованиями кожи важно выяснить:

• наличие меланомы в анамнезе (относительный риск увеличивается в 8-15 раз и до 30 раз, если меланома была у родителей) ;
• наличие базальноклеточного, плоскоклеточного рака в анамнезе (повышает риск немеланомного рака кожи в 10 раз . Известно, что риск немеланомного рака выше в 3 раза у людей с меланомой в анамнезе ;
• наличие диспластических невусов (пациенты с диспластическими невусами подвержены риску развития меланомы в 4-10 раз больше, чем без них) .

В anamnesis vitae обращают внимание на привычки пациента, особенно в отношении естественной и искусственной инсоляции, которые повышают риск рака кожи:

• Солнечные ожоги. Чрезмерная инсоляция и солнечные ожоги в анамнезе увеличивают относительный риск развития меланомы в 2 раза (риск увеличивается вне зависимости от возраста, в котором возник ожог). Доказано, что интенсивная эпизодическая инсоляция (отпуск) связана с более высоким риском меланомы, особенно поверхностно-распространяющейся формы. А при хронической постоянной инсоляции — выше риск актинического кератоза, плоскоклеточного рака, базальноклеточного рака, лентиго-меланомы .
• Солярий. Относительный риск развития меланомы выше на 16-25% у людей, посещавших солярий, особенно в возрасте до 35 лет, чем у людей, никогда не посещавших солярии. Известно, что среди людей молодого возраста соляриями чаще пользуются девушки, а это может являться одним из факторов, способствующих более высокой заболеваемости меланомой кожи у девушек, чем у юношей .

Важен сбор анамнеза сопутствующих заболеваний, особенно злокачественных новообразований и других заболеваний, связанных с иммуносупрессией или иммуносупрессивной терапией.

Как было отмечено выше, риск повторной меланомы в 8-30 раз выше у пациентов с меланомой в анамнезе и риск возникновения меланомы выше в 3 раза у людей, имеющих анамнез по немеланомным ракам кожи .

Злокачественные заболевания молочной железы, почек, предстательной железы, щитовидной железы, яичников, поджелудочной железы, неходж-кинская лимфома и лейкемия увеличивают риск развития меланомы в 2 и более раза . Часто ассоциации меланомы и других злокачественных новообразований возникают при сочетании генетических или экологических факторов.

После трансплантации органов (печени и сердца) риск меланомы кожи в 2,7 раза, а немеланомного рака кожи в 29 раз выше, чем в популяции . А риск развития меланомы кожи выше на 50% у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИД, чем у здоровых людей . Установлен повышенный риск развития меланомы кожи при ревматоидном артрите — на 23%, при болезни Крона — на 80%, неспецифическом язвенном колите — на 23%. Причем доказано, что повышенный риск развития меланомы у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника не связан с типом лечения этих заболеваний .

Наследственность и генетическая предрасположенность относятся к наиболее высоким факторам риска и обязательно должны учитываться при планировании наблюдения за новообразованиями пациента.

Генетическая предрасположенность характерна для пациентов с CDKN2A-мутацией, которая проявляется FAMMM-синдромом (familial atypical multi plemole melanoma). Считается, что у 6 из 10 человек с FAMMM-синдромом к восьмидесяти годам жизни развивается меланома. FAMMM-синдром — синдром семейных атипичных невусов и меланомы — характеризуется наличием одного и более семейных случаев меланомы у родственников первой или второй степени родства, наличием многочисленных (часто > 50) меланоцитарных невусов, некоторые из которых являются клинически диспластическими или атипичными невусами с характерной гистологической картиной.

При наличии у пациента семейной истории меланомы без атипических невусов риск меланомы увеличивается в 2 раза. Наиболее высокий риск меланомы у пациентов, родственники которых перенесли меланому в молодом возрасте до 30 лет, а также более одного случая меланомы кожи у родственников первой линии родства .

Риск развития плоскоклеточного рака и базальноклеточного рака также возрастает у пациентов с семейной историей этих заболеваний .

Оценивая факторы риска развития рака кожи, уточняем профессию пациента. Риску развития меланомы подвержены пилоты и члены экипажа самолетов (риск выше в 2,2 раза по сравнению с популяцией) .

У людей, которые вынуждены длительное время находиться на солнце (моряки, колхозники, спортсмены), чаще немеланомный рак кожи. У 7% мужчин и 1% женщин в Великобритании рак кожи обусловлен профессиональным облучением (в том числе солнечной радиацией) . Риск базальноклеточного рака на 43% выше у людей, работающих на открытом воздухе .

Status localis

При осмотре кожи пациента с новообразованиями необходимо отмечать пигментный фенотип пациента (фототип), кожные признаки фотоповреждения, примерное количество простых невусов, выявлять клинически диспластические и врожденные невусы.

Фототип пациента по многочисленным исследованиям относят к высоким факторам риска. Меланома кожи возникает в 2 раза чаще у людей с I фототипом по сравнению с IV фототипом . Риск базальноклеточного рака на 70% выше у людей с I-II фототипом по сравнению с III-IV фототипом .

Признаки повреждения кожи ультрафиолетовыми лучами свидетельствуют о длительном и чрезмерном нахождении пациента на солнце. По данным исследований до 86% случаев меланомы и до 90% случаев базальноклеточного рака у людей со светлой кожей связаны с ультрафиолетовом излучением .

К признакам фотоповреждения кожи относятся: неравномерная пигментация кожи (пойкилодермия), солнечное лентиго, себорейный кератоз, лентиго на губах, ромбовидная кожа на задней поверхности шеи, актинический кератоз, каплевидный гипомеланоз, крапчатая пигментация, телеангиэктазии, множественные венозные ангиомы.

Осматривая пациента, необходимо приблизительно оценить количество невусов. Более 100 простых пограничных невусов увеличивают риск развития меланомы в 7 раз, по сравнению с наличием у пациента менее 15 простых невусов . Известно, что количество невусов генетически детерминировано, но из-за инсоляции может увеличиваться количество простых невусов, при этом доказано, что длительная и регулярная инсоляция оказывает большее влияние на формирование новых невусов, чем солнечные ожоги .

Наличие клинически атипичных (диспластические) невусов повышает риск развития меланомы у пациента. Доказано, что чем больше диспластических невусов у пациента, тем выше риск меланомы (1 диспластический невус повышает риск развития меланомы в 1,45 раза, 3 диспластических невуса повышают риск развития меланомы в 6 раз). Кроме этого, оценивая риск развития меланомы кожи у пациента с диспластическими невусами, важно учитывать личный и семейный анамнез, в том числе по наличию диспластических невусов у родственников и семейным случаям меланомы кожи .

По протоколу, принятому Между-народным агентством по изучению рака (International Agency for Researchon Cancer, IARS), клиническими признаками атипического невуса является невус с плоским и папулезным компонентом, а также должны присутствовать три из следующих признаков :

• размер невуса от 5 мм и более;
• неравномерная пигментация;
• неправильные асимметричные очертания, нечеткий край;
• эритема.

Крупные врожденные невусы также относят к высоким факторам риска. Врожденные меланоцитарные невусы появляются в течение первого года жизни. Риск возникновения меланомы на мелких (размер менее 1,5 мм) и средних невусах (размер от 1,5 до 20 мм) менее 1%. В этих невусах возможно редкое развитие меланомы после пубертата, во взрослом возрасте. Чаще меланома локализуется на границе со здоровой кожей и исходит из эпидермиса у дермоэпидермального соединения. Данные исследования рисков развития меланомы в крупных и гигантских невусах (размер для взрослых более 20 см) значительно варьируют и составляют от 2% до 20%. Считается, что меланома на крупных невусах может возникать в детском и подростковом возрасте, сложнее диагностируется клинически, так как возникает ниже дермоэпидермального соединения. По современным данным считается, что чаще меланомы на крупных невусах могут возникать доброкачественные пролиферативные узлы, которые при гистологическом исследовании могут напоминать меланому, что может приводить к гипердиагностике и неправильной тактике ведения больных .

Клинические методы оценки, позволяющие заподозрить меланому кожи

Классическим способом, позволяющим клинически заподозрить меланому, является метод ABCD и его более современный и точный аналог ABCDE: A (asymmetry) — асимметрия, B (border) — нечеткость границ, C (color) — вариабельность окраски, D (diameter) — диаметр более 6 мм, E (evolution) — эволюция (изменение) новообразования .

Однако клиницисты, диагностирующие новообразования кожи, сталкиваются с проблемой, связанной с попыткой отличить меланому от других клинически атипичных невусов, которые также часто соответствуют некоторым или всем критериям ABCDE. Кроме того, полагаться исключительно на подход ABCDE нельзя, так как меланома кожи может иметь диаметр менее 6 мм или не иметь критериев ABCDE (например, узловая меланома).

Другим клиническим признаком злокачественного новообразования кожи является симптом «гадкого утенка» и «красной шапочки». Симптом «гадкого утенка» впервые предложен в 1998 г. J. J. Grob и соавт. Этот симптом основан на морфологической оценке новообразований кожи и клиническом отличии злокачественного поражения кожи от множества доброкачественных пигментных новообразований. Другим вариантом симптома «гадкого утенка» является обнаружение единственного и изменяющегося с течением времени новообразования в определенной анатомической области .

Симптом «красной шапочки» характеризуется дерматоскопическими отличиями злокачественного новообразования от других невусов при клинически однотипной картине (по аналогии со сказкой Ш. Перро — когда волк издалека казался бабушкой, а вблизи были видны острые волчьи зубы) .

Дерматоскопическая диагностика входит в стандарт осмотра пациента с новообразованиями кожи и увеличивает правильность клинического диагноза от 5% до 30% в зависимости от квалификации врача . По данным A. Blum повышение квалификации в области дерматоскопии влияет на точность дерматоскопической диагностики, а клиническая картина и анамнез пациентов помогают специалистам среднего уровня и начинающим дерматоскопистам в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований . Для стандартизации описания дерматоскопических признаков нами предложена форма дерматоскопического заключения для меланоцитарных новообразований (рис. 2).

Кроме стандартной дерматоскопии для эффективного динамического наблюдения за новообразованиями и объективизации дерматоскопического исследования желательно использование фото- и видеодерматоскопии. Фотодерматоскопическое исследование входит в стандарт диагностики новообразований во многих странах мира, помогая оценить динамические изменения в новообразовании, произошедшие в течение нескольких месяцев или лет. У пациентов с большим количеством простых меланоцитарных, диспластических невусов у пациентов с очень высоким риском развития меланомы выявить меланому кожи на раннем этапе помогает автоматизированный мониторинг (автоматическое фотографирование новообразований на всей поверхности кожи и сравнение макроснимков и дерматоскопических фотографий во времени). В 2017 г. с помощью видеодерматоскопии и автоматизированного мониторинга зарегистрирована наименьшая по размеру меланома (размер менее 1 мм) у 32-летней женщины, имевшей в анамнезе три меланомы. Пациентка проходила автоматизированный мониторинг всего тела с интервалами 3 месяца (использовался видеодерматоскоп FotoFinderbodystudio ATBM) .

Таким образом, ведение пациентов с новообразованиями на современном, квалифицированном уровне не должно ограничиваться только осмотром и удалением «подозрительного на злокачественное» новообразования, является необходимой оценка факторов риска, на основании которых врач должен рекомендовать пациенту профилактические мероприятия, включающие регулярные осмотры пациентов каждые 3, 6 или 12 месяцев.

Литература

1. Демидов Л. В, Утяшев И. А., Харкевич Г. Ю. Подходы к диагностике и терапии меланомы кожи: эра персонализированной медицины // Consilium Medicum. 2013; 2-3: 42-47.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / Под ред. Карпина А. Д., Старинского В. В., Петровой Г. В.
3. Australian Cancer Network Melanoma Guidelines Revision Working Party. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand. Wellington: Cancer Council Australia and Australia Cancer Network, Sydney and New Zealand Guidelines Group, 2008.
4. Алиев М. Д., Бохян Б. Ю., Демидов Л. В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи. М., 2014.
5. Rutkowski P., Wysocki P. J., Nowecki Z. I. et al. Cutaneous melanoma: diagnostic and therapeutic guidelines in 2013 // Przegl Dermatol. 2013; 100: 1-15.
6. Guidelines Working Group. National Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up of Malignant Melanomas. Oslo: Norwegian Directorateof Health, 2011.
7. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2010.
8. Zhang H., Bermejo J. L., Sundquist J. et al. Modification of second cancer risk after malignant melanoma by parental history of cancer // Br J Cancer. 2008; 99: 536-388.
10. et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi // European Journalof Cancer. 2005; 41: 28-44.
12. Olsen C. M., Carroll H. J., Whiteman D. C. Estimating the attributable fraction for melanoma: a meta-analysis of pigmentary characteristics and freckling // Int J Cancer. 2010; 127: 2430-2445.
13. Olsen C. M., Zens M. S., Green A. C. et al. Biologic markers of sun exposure and melanoma risk in women: Pooled case-control analysis // Int J Cancer. 2011; 129: 713-723.
14. Dennis L. K., Vanbeek M. J., Beane Freeman L. E. et al. Sunburns and risk of cutaneous melanoma: does age matter? A comprehensivemeta-analysis // Ann Epidemiol. 2008; 18: 614-627.
15. Coelho S. G., Hearing V. J. UVA tanning is involved in the increased incidence of skin cancers in fair-skinned young women // Pigment Cell Melanoma Res. 2010; 23: 57-63.
16. Boniol M., Autier P., Boyle P. et al. Cutaneous melanoma attributable to sunbed use: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2012; 345: e4757. DOI: 10. 1136/bmj.e4757.
17. Colantonio S., Bracken M. B., Beecker J. The association of indoor tanning and melanoma in adults: Systematic review and meta-analysis // J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (5): 847-857.
18. Rees J. R., Zens M. S., Gui J. et al. Non melanoma skin cancer and subsequent cancer risk // PLoS One. 2014, Jun; 9 (6).
19. Bonadies D. C., Bale A. E. Hereditary melanoma // Current Problemsin Cancer. 2011; 35: 162-172.
20. Bradford P. T., Freedman D. M., Goldstein A. M. et al. Increased risk of second primary cancers after a diagnosis of melanoma // Arch Dermatol. 2010; 146: 265-272.
21. Yang G. B., Barnholtz-Sloan J. S., Chen Y. et al. Risk and Survival of Cutaneous Melanoma Diagnosed Subsequent to a Previous Cancer // Archivesof Dermatology. 2011; 147: 1395-1402.
22. Goggins W., Gao W., Tsao H. Association between female breast cancer and cutaneous melanoma // Int J Cancer. 2004; 111: 792-794.
23. Li W. Q., Qureshi A. A., Ma J. et al. Personal History of Prostate Cancer and Increased Risk of Incident Melanoma in the United States // J Clin Oncol. 2013, November 4, 51.
24. Olsen C. M., Lane S. W., Green A. C. Increased risk of melanoma in patients with chronic lymphocytic leukaemia: systematic review and meta-analysis of cohort studies // Melanoma Res. 2016, Apr; 26 (2): 188-194.
25. Green A. C., Olsen C. M. Increased risk of melanoma in organ transplant recipients: systematic review and meta-analysis of cohort studies // Acta Derm Venereol. 2015, Nov; 95 (8): 923-927.
26. Olsen C. M., Knight L. L., Green A. C. Risk of melanoma in people with HIV/AIDS in the pre- and post-HAART eras: a systematic review and meta-analysis of cohort studies // PLoSOne. 2014; 9 (4): e95096.
27. Van der Leest R. J., Flohil S. C., Arends L. R. et al. Risk of subsequent cutaneous malignancy in patients with prior melanoma: a systematic review and meta-analysis // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015, Jun; 29 (6): 1053-1062.
28. Singh S., Nagpal S. J., Murad M. H. et al. Inflammatory Bowel Disease Is Associated With an Increased Risk of Melanoma: A Systematic Review and Meta-Analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. DOI: 10.1016/j.cgh.2013.04.033.
29. Simon T. A., Thompson A., Gandhi K. K. et al. Incidence of malignancy in adult patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis // Arthritis Res Ther. 2015, Aug 15; 17: 212.
30. Fallah M., Pukkala E., Sundquist K. et al. Familial melanoma by histology and age: Joint data from five Nordic countries // Eur J Cancer. 2014, Apr; 50 (6): 1176-1183.
31. Qureshi A. A., Zhang M., Han J. Heterogeneity in host risk factors for incident melanoma and non-melanoma skin cancer in a cohort of US women // J Epidemiol. 2011; 21: 197-203.
32. Sanlorenzo M., Wehner M. R., Linos E. et al. The Risk of Melanoma in Airline Pilots and Cabin Crew: A Meta-analysis // JAMA Dermatol. 2015; 151 (1): 51-58.
33. Young C., Rushton L. Occupational cancer in Britain: Skin cancer // Br J Cancer. 2012; 107, Suppl 1: S71-5.
34. Schmitt J., Seidler A., Diepgen T. L., Bauer A. Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis // Br J Dermatol. 2011; 164: 291-307.
35. Crocetti E., Guzzinati S., Paci E. et al. The risk of developing a second, different, cancer among 14 560 survivors of malignant cutaneous melanoma: a study by AIRTUM (the Italian Network of Cancer Registries) // Melanoma Res. 2008; 18: 230-234.
36. Gandini S., Sera F., Cattaruzza M. S. et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi // European Journal of Cancer. 2005; 41: 28-44.
37. Olsen C. M., Carroll H. J., Whiteman D. C. Estimating the attributable fraction for cancer: A meta-analysis of nevi and melanoma // Cancer Prev Res (Phila). 2010; 3: 233-245.
38. Bauer J., Garbe C. Acquired Melanocytic Nevi as Risk Factor for Melanoma Development. A Comprehensive Review of Epidemiological Data // Pigment Cell Res. 2003; 16: 297-306.
39. Celebi J. T., Ward K. M., Wanner M., Polsky D., Kopf A. W. Evaluation of germline CDKN2 A, ARF, CDK4, PTEN, and BRAF alterations in atypical mole syndrome // Clin Exp Dermatol. 2005; 30: 68-70.
40. Jeremy Nikfarjam, Earle Chambers. Congenital Melanocytic Nevi and the Risk of Malignant Melanoma: Establishing a Guideline for Primary-Care Physicians // The Einstein Journal of Biology and Medicine. 2012; 11-18.
41. Quaba A. A., Wallace A. F. The incidence of malignant melanoma (0 to 15 years of age) arising in «large» congenital nevocellular nevi // Plast Reconstr Surg. 1986, 78 (2): 174-181.
42. Ruiz-Maldonado R., Tamayo L., Laterza A. M., Durán C. Giant pigmented nevi: Clinical, histopathologic, and therapeutic considerations // J Pediatr. 1992, 120 (6): 906-911.
43. Abbasi N. R., Shaw H. M., Rigel D. S. et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria // JAMA. 2004; 292: 2771-2776.
44. Grob J. J., Bonerandi J. J. The ‘ugly duckling’ sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening // Arch Dermatol. 1998; 134 (1): 103-104.
45. Mascaro J. M. Jr., Mascaro J. M. The dermatologist’s position concerning nevi: a vision ranging from ‘the ugly duckling’ to ‘little red riding hood’ // Arch. Dermatol. 1998, 134, 1484-1485.
46. Kittler H., Pehamberger H., Wolff K., Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy // Lancet Oncol. 2002; 3: 159-165.
47. Blum A., Hofmann-Wellenhof R., Luedtke H., Ellwanger U., Steins A., Roehm S., Garbe C., Soyer H. P. Blackwell Publishing, Ltd. Value of the clinical history for different users of dermoscopy compared with results of digital image analysis // JEADV. 2004, 18, 665-669.
48. Bengu N. Akay. Correspondence: Dermatoscopy of a melanoma less than one millimeter in diameter // International Journal of Dermatology. 2017.

А. А. Кубанов 1 , доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Т. А. Сысоева, кандидат медицинских наук
Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук
И. Б. Мерцалова, кандидат медицинских наук

ФБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

Алгоритм обследования пациентов с новообразованиями кожи/ А. А. Кубанов, Т. А. Сысоева, Ю. А. Галлямова, А. С. Бишарова, И. Б. Мерцалова

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 83-88

Теги: кожа, злокачественные новообразования, опухоли, невусы

Аннотация.

Данное пособие является необходимым учебным материалом для подготовки к практическим занятиям на 3 курсе по ПМ 01. « Диагностическая деятельность» , МДК 01.01 « Диагностика заболеваний» по специальности 31.02.01 «Лечебное дело».

Сборник составлен в соответствии с требованиями ФГОС СПО и на основе примерной программе ПМ 01. « Диагностическая деятельность» по специальности 31.02.01«Лечебное дело».

Результатом освоения ПМ 01. « Диагностическая деятельность» , МДК 01.01

« Диагностика заболеваний» является овладение обучающимися видом профессиональной деятельности (ПМ 01. « Диагностическая деятельность»), в том числе профессиональными и общими компетенциями:

ПК 1.1- планировать обследование пациентов различных возрастных групп,

ПК 1.2- проводить диагностические исследования,

ПК 1.3- проводить диагностику острых и хронических заболеваний,

ПК 1.4- проводить диагностику беременности,

ПК 1.5- проводить диагностику комплексного состояния здоровья ребенка,

ПК 1.6- проводить диагностику смерти,

ПК 1.7- оформлять медицинскую документацию

ОК 0.1- Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес,

ОК 0.2- Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнять профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество,

ОК 0.3- Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность,

ОК 0.4- Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач,

ОК 0.5- Использовать ИКТ в профессиональной деятельности,

ОК 0.6- Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами,

ОК 0.7- Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения задач,

ОК 0.8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации,

ОК 0.9- Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности,

ОК 0.11- Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку,

ОК 0.12- Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности,

ОК 0.13- Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных идей,

ОК 0.14- Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных профессиональных знаний (для юношей).

Учебные материалы изучаемые на практических занятиях по пропедевтике клинических дисциплин направлены на повторение и закрепление теоретических знаний по смежным дисциплинам: анатомии, биологии, ПМ «Решение проблем пациента посредством сестринского ухода » и др. Многие задания имеют цель формировать практические навыки по обследованию

пациента.

По каждой теме в соответствии с программой разработаны и указаны:

· цели обучения

· предполагаемый уровень требований знаний и умений

· задания для самоподготовки и способы их выполнения

· учебная и дополнительная литература для выполнения заданий

· критерии оценок.

Настоящее руководство позволит успешно подготовится к занятию, сформировать систему знаний, более полно оценить объем дисциплины и уровень собственных знаний и умений.

Комплекс алгоритмов на основе специально разработанного дидактического материала реализует единство формирований профессиональных компетенций у студентов.

В контексте новой методики, дидактическое обеспечение процесса обучения предполагает внедрение учебно-методического пособия для студентов медицинского колледжа на основе алгоритмизации манипуляций, которые обеспечивают управление самостоятельной работой студентов и служит инструментом самоконтроля.

Данное учебно-методическое пособие может быть использовано

для студентов медицинских колледжей, изучающих пропедевтику клинических дисциплин.

Установочная инструкция

Уважаемые студенты!

Данное пособие поможет вам в изучении пропедевтике и внутренних болезней, в лучшем овладении практическими навыками, контролю своих теоретических знаний по этому предмету.

В сборнике вы найдёте алгоритмы выполнения практических манипуляций по пропедевтике клинических дисциплин по специальности 31.02.01 "Лечебное дело".

Овладеть практическими навыками по предмету вам помогут алгоритмы и фотографии.

Успешного вам изучения пропедевтики внутренних болезней!

РАЗДЕЛ I

Объективное исследование.

Запомните!

Объективное исследование проводится по системам в опре­делённом последовательности с исследованием физических мето­дов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и начинается с общего осмотра больного.

Общий осмотр.

Подготовка к процедуре:

1 Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры.
2. Вымыть и осушить руки.
3. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры:

а) Удовлетворительное состояние:

сознание больного ясное, положение в постели активное, выражение липа без особенностей. Могут выявляться многие симптомы болезни, но их наличие не метает больному про­являть свою активность.

б) Состояние средней тяжести:

как правило, ясное сознание, болезненное выражение лица, больной большую часть времени находится в постели, часто принимая вынужденное положение, симптомы болезни вы­ражены значительно.

в) Тяжелое состояние:

больной практически постоянно находится в постели, жало бы и симптомы болезни ярко выражены. Сознание можем быть спутанным, однако, нередко остается ясным. Выражение лица страдальческое. Активные действия больной совершает с трудом.

2. Определите телосложение пациента (конституция, рост и m человека):

а) Нормостенический тип - надчревный угол составляет 90

б) Астенический тип - угол меньше 90°;

в) Гиперстепический тип - угол более 90°.

3. Обследуйте кожу пациента: окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, язв, на эластичность, тургор, влажность, характер во­лосяного покрова и ногтей.

У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета, чистая.

Патологическая окраска:

Бледная,

Гиперемия,

Желтушная,

Синюшная (цианоз) и др.

5. Обследуйте мышцы больного методами осмотра, пальпации.

а) Выявление односторонней атрофии мышц.

Измерить в сантиметрах толщину здоровой и больной конечности па одном уровне.

б) Обратите внимание на наличие или отсутствие судорог (клонических или тонических).

6. Обследуйте костную систему:

а). Осмотрите и пропальпируйте позвоночник (болезненность, деформации).

б). Осмотрите, пропальпируйте и проперкутируйте кости

(поверхность, их форма - искривление, деформация, болезненность).

в). Исследуйте суставы, осматривая и пальпируя и\

(форма, объем движений, как активных, так и пассив­ных, наличие в них выпота, изменение над ними цве­та кожи и температуры).

Окончание процедуры:

1. Спросить пациен та о самочувствии,

2. снять перчатки,

3. вымыть руки,

4.записать данные в историю болезни.

РАЗДЕЛ II.

Б. Пальпация грудной клетки

Подготовка к процедуре:

Выполнение процедуры:

1. Уточить локализацию и выявить боль в области грудной клет­ки:

I. Пальцами одной или обеих рук провести ощупывание симмет­ричных участков грудной клетки.

1. Приложить свои ладони на грудную клетку в следующей после­довательности:

над ключицами, под ключицами,

по подмышечным линиям вверху и внизу, над лопатками, в межлопаточной области вверху и внизу,

под лопатками.

2. Одновременно с перемещением ладоней попросить пациента произнести громко слова, содержащие букву "Р" ("тридцать три").

Окончание процедуры

Вымыть и осушить руки.

В. Перкуссия грудной клетки

Подготовка к процедуре:

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя

Выполнение процедуры:

I. Сравнительная перкуссия грудной клетки - для выявления пато­логических изменений в каком-либо участке легкого.

3. Сравнить перкуторный звук над верхушками легких справа и слева, положив палеп-плессиметр параллельно ключице.

1. Пальцем - молоточком нанести равномерные удары по ключице справа и слева (непосредственная перкуссия).

2. Сравнить перкуторный звук справа и слева по окологрудинным линиям до уровня III ребра, перкутируя по межреберьям, а за­тем по срединно-ключичным линиям также.

3. Предложить пациенту заложить руки за голову.

4. Провести сравнительную перкуссию по подмышечным линиям справа и слева.

5. Предложить пациенту скрестить руки на груди.

6. Провести сравнительную перкуссию надлопаточных областей, положив палец-плессиметр параллельно ребрам, то есть гори­зонтально.

7. Провести сравнительную перкуссию межлопаточной области, положив палец-плессиметр вертикально.

8. Провести сравнительную перкуссию подлопаточной области, положив палец-плессиметр горизонтально.

У здорового человека на симметричных участках при сравни­тельной перкуссии перкуторный звук почти одинаковый.

II. Топографическая перкуссия.

Цели: определение:

1. Нижних границ легких. Верхних границ легких (высота стояния верхушек) и их ширины (поля Кренига).

2. Подвижности нижнего края легких.

Определение нижних границ легких.

1. Перкутируем справа по окологрудинной линии, начиная со II межреберья сверху вниз до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым.

2. То же провести по всем остальным вертикальным топографиче­ским линиям справа. По лопаточной и околопозвоночной ли­ниям перкуссию начинать от угла лопатки (VII ребро).

3. Так же определить нижнюю границу легкого слева, однако пер­куссию начинать с левой передне-подмышечной линии и далее по всем линиям.

Расположение нижних границ легких в норме.

Определение верхних гран иц легких.

1. Установить палец-плессиметр параллельно ключице в надклю­чичной ямке для определения высоты стояния верхушки спереди.

2. Перкутировать от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым.

3. Для определения верхней границы легких сзади положить па­лец-плессиметр в надостную ямку параллельно ости лопатки.

4. Перкутировать от ее середины к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука.

У здоровых людей высота стояния верхушки легких спереди на 3- 4 см выше ключицы, сзади соответствует уровню остистого отро­стка VII шейного позвонка.

Определение ширины верхушки легкого.

(перкуссия должна быть тихой)

1. Положить палец-плессиметр на середину трапециевидной мыш­цы перпендикулярно к ее переднему краю.

2. Перкутировать сначала медиально к шее, место перехода ясно­го легочного звука в тупой отметить точкой.

3. Перкутировать от первоначального положения (см. п.1) латерально к плечу, отметить, место смены ясного легочного звука тупым.

4. Измерить расстояние между полученными точками - это шири­на поля Кренига.

У здорового человека в норме ширина полей Кренига от 4 до 7 см. Слева эта зона на 1-1,5 см больше, чем справа.

Опр еделение п одвижности нижнею края легких.

1. Определить перкуторно нижнюю границу легких по правой среднеключичной линии, отметить ее маркером (точка I).

2. Предложить пациенту сделать максимальный вдох и задержать дыхание.

3. Перкутировать вниз от точки I до появления тупого звука, от­метить эту точку маркером (точка 2).

4. Предложить пациенту сделать максимальный выдох и задер­жать дыхание.

5. Перкутировать вверх от точки 1 до появления ясного легочного звука, отметить эту точку маркером (точка 3).

6. Измерить расстояние от точки 2 до точки 3.

7. Так же определить расстояние по правой среднеподмышечной и лопаточной линиям.

8. Слева определить подвижность легочных краев только по среднеподмышечной и лопаточной линиям.

Подвижность нижних краев легких в норме.

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.

Г. Аускультации легких.

Подготовка к процедуре:

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

2.Вымойте руки,наденьте перчатки.

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя).

Выполнение процедуры:

Вашей задачей является проанализировать основные дыхатель­ные шумы во время вдоха и выдоха

Характер,

Продолжительность,

Громкость,

Определить наличие добавочных дыхательных шумов

Крепитация,

Шум трения плевры.

Сравнител ьная аускультация легких .

1. Фонендоскоп плотно приложить к строго симметричным точ­кам правой и левой половин грудной клетки в определенной последовательности: верхушки, переднюю, боковые, задние по­верхности.

2. При выслушивании легких по подмышечным линиям пациент должен поднять руки за голову, по лопаточным и околопозво­ночным - слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди.

Окончание процедуры :

Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в температурный лист.

РАЗДЕЛ III.

Г. Аускультацня сердца.

Подготовка к процедуре :

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

2.Вымойте руки,наденьте перчатки.

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя).

Выполнение процедуры:

1 .Станьте справа от пациента.

2. Попросите больного задержать дыхание, чтобы устранить зву­ковое явление со стороны легких (процедуру повторяйте, так как пациент не может долго задерживать дыхание).

3. Выслушайте митральный клапан: поставьте фонендоскоп на область верхушечного толчка (в норме - в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

4. Поставьте фонендоскоп во II межреберье справа от грудины и выслушайте аортальный клапан.

5. Поставьте фонендоскоп во И межреберье слева от грудины и выслушайте клапан легочной артерии.

6. Поставьте фонендоскоп в V межреберье слева oт места прикре­пления V ребра к грудине и выслушайте трехстворчатый кла­пан.

7. Поставьте фонендоскоп в точку Боткина-Эрба (место прикреп­ления III - IV ребра к левому краю грудины) и дополнительно выслушайте аортальный клапан.

Примечание:

Выслушивая клапаны сердца необходимо дифференцировать первый и второй тоны, обратить внимание на их звучность, ритм, наличие шумов сердца (систолических и диастолических).

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в историю болезни

Д. Исследование пульса.

Последовательность действии.

1. Подготовки к процедуре:

Предупредите пациента. что будете исследовать его пульс,

Подготовьте часы или секундомер, бумагу и карандаш,

Вымойте руки.

2. Выполнение процедуры:

Скажите пациенту, чтобы он расслабился, лег или сел,

Правой рукой охватите кисть пациента в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец находился со сто­роны тыла кисти, а II - IV пальцы - на области лучевой артерии,

Слегка прижмите артерию и почувствуйте се пульсацию,

Обратите внимание на ритм (в норме пульс ритмичный, то есть пульсовые удары следуют через равные проме­жутки времени);

Возьмите часы или секундомер и подсчитайте количест­во ударов за 30 секунд и умножьте на 2 (если пульс аритмичный - считайте в течение I минуты), запишите результат,

Прижмите артерию сильнее, чем прежде, и определите напряжение пульса,

Обратите внимание на наполнение пульса,

Сообщите пациенту результат,

Запишите результат.

Помимо лучевой артерии пульс исследуют и на других сосудах:

На сонных артериях: пульс исследуют поочередно с ка­ждой стороны без сильного давления на артерию, так как при сильном давлении возможно резкое замедление сердечной деятельности и падение артериального давле­ния, обморок, судороги:

Па бедренной артерии: пульс исследуют в паховой об­ласти при выпрямленном бедре с небольшим его пово­ротом кнаружи;

На подколенной артерии. пульс определяют в подколем ной ямке в положении больного лежа на животе;

По задней большеберцовой артерии, пульс исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию:

На артерии тыла стопы: пульс исследуют на тыльной поверхности стоны, в проксимальной части I межплюс­невого пространства.

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в температурный лист (или план сестринского ухо­да).

Е. Измерение артериального давления.

Последовательность действий.

I Подготовка к процедуре:

Предупредите пациента о предстоящем измерении арте­риального давления;

Подготовьте тонометр, фонендоскоп, ручку, бумагу;

2. Выполнение процедуры:

Наложите манжету на обнаженное плечо на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты; закрепите манжету так, чтобы между ней и плечом проходил один палец,

Положите руку пациента в разогнутом положении ладо­нью вверх; для лучшего разгибания попросите пациента подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки;

Соедините манометр с манжетой, стрелка манометра должна находиться на нулевой отметке шкалы;

Нащупайте пульс на плечевой артерии в области локте­вой ямки и поставьте на это место фонендоскоп;

Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух, пока давление в манжете по показаниям мано­метра не превысит на 20 мм.рт.ст. уровень, при котором исчезнут гоны Короткова;

Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжеты, одновременно фонендоскопом выслушивайте топы на плечевой артерии и следите за показаниями шкалы манометра;

При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметьте уровень систолического дав­ления;

Отметьте величину диастолического давления в момент резкого ослабления или исчезновения тонов на плечевой артерии.

3. Окончание процедуры:

Данные измерения артериального давления, округлен­ные до нуля или пяти запишите в виде дроби (в числите­ле - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое давление);

Помогите пациенту лечь или сесть удобно;

Вымойте руки;

Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Запомните!

Измеряют артериальное давление обычно 2-3 раза с интерва­лом 1-2 минуты, при этом воздух из манжеты надо каждый раз вытеснять полностью.

РАЗДЕЛ IV.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ПЕЧЕНИ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,СЕЛЕЗЕНКИ.

А. Осмотр.

Подготовка к процедуре:

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

3.Разденьте пациента до пояса.

5. живот обнажен.

Выполнение процедуры:

I Осмотр полости рта

Окраска,

Влажность,

Состояние сосочкового слоя,

Наличие налетов, трещин, язв.

2. Состояние зубов, десен. Мягкое и твердое небо.

Окраска,

Краснота.

Припухлость.

Миндалины.

Величина,

Краснота.

Припухлость.

II. Осмотр живота:

Цвет кожи

Наличие общего или местного выпячивания

Метеоризм

Состояние пупка

Наличие венозных коллатералей

Обратите внимание на участие живота в акте дыхания; види­мую перистальтику.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

В. Пальпация живота.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Наличие болезненных областей.

Напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита),

Расхождение прямых мышц живота и наличие грыж,

Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина - Блюмберга).

Пальпация желчного пузыря.

В норме не пальпируется, пальпацию проводите в области по проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги).

Болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или желчных ходах:

1. с. Ортнера - появление боли при легком постукивании реб­ром ладони по реберной дуге в области его локализации.

2. с. Захарьина - резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря.

3. с. Василенко - резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха.

4. с. Образцова - Мерфи - после медленного и глубокого погру­жения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предложите сделать глубокий вдох - в этот момент возникает или резко усиливается боль.

5. Френикус - симптом - болезненность при надавливании меж­ду ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы.

Пальпация селезенки.

1. Пациент должен лежать на правом боку или на спине. Руки - вдоль туловища, ноги вытянуты. Сядьте справа от него.

2. Левую руку положите на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (но подмышечным линиям).

3. Правую руку со слегка согнутыми пальцами установите на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3-5 см ниже ее.

4. На выдохе движением этой руки оттяните кожу по направле­нию к пупку и кончики пальцев погрузите вглубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья.

5. Не опуская руки, попросите пациента сделать глубокий вдох. Край селезенки при этом, входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если не удается пропальпировагь селезенку, повторите пальпацию, смещая пальцы правой руки вверх от их первона­чального положения.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

Перкуссия селезенки.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Используется тихая перкуссия:

Пациент может находиться в вертикальном положении с вытя­нутыми руками или в горизонтальном, лежа на правом боку; правая рука согнута в локтевом суставе и лежит на передней поверхности груди; левая рука - над головой, правая нога вытя­нут, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

1. Верхняя граница: палец-плессиметр расположите но средней подмышечной линии в VI - VII межреберье и пальпируйте вниз по межреберьям от ясного звука к тупому (отметка про­водится со стороны ясного звука).

2. Нижняя граница : палец-плессиметр расположите по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги. Перкутируйте снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

РАЗДЕЛ V.

А. Осмотр.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

1. Бледность кожных покровов, сухость, расчесы.

2.Отеки на лице, веках, пастозность тела.

3. Осмотр области почек: припухлость с больной стороны (при паранефрите), воспалении околопочечной клетчатки.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

Б. Пальпация почек.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Доступна, если они увеличены или опущены.

I Бимануальная пальпация (в горизонтальном или вертикальном положениях, можно в положении на боку).

2. Положите больного на спину с вытянутыми ногами, руки на груди, голова на низком изголовье.

3. Сядьте справа от больного.

4. Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверх­ностью подложите под правую половину поясницы, перпен­дикулярно позвоночнику, ниже XII ребра.

5. Для пальпации левой почки продвиньте руку под туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность была под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра.

6. Правую руку со слегка согнутыми пальцами поставьте сна­ружи прямой мышцы живота пациента (ниже соответственно к реберной дуги, правой или левой, в зависимости от того, какую точку пальпируете).

6. Попросите пациента расслабить мышцы брюшного пресса и дышать животом.

7. При каждом вдохе погружайте пальцы правой руки все глубже, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через брюшную стенку и слой поясничных мышц.

8. Предложите больному сделать глубокий вдох. Если почка пальпируется, она в этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности, об­ходя нижний полюс.

величину почки, консистенцию, болезненность, подвижность,

неровности и бугристости на ней.

II. Пальпация в вертикальном положении проводится также, служит для выявления опущенной и подвижной почки.

III. Метод баллотирования (для выявления опущенной и под­вижной почки).

1. Левой рукой нанесите короткие быстрые толчки по пояснич­ной области сзади.

2. Толчки передаются почке, и она приближается к ладони пра­вой руки, ударяясь о пальцы, и вновь отходит кзади.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

В. Перкуссия почки.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Перкуссией почки у здоровых людей не выявляются. При зна­чительном увеличении можно получить тупой звук (между XI - II I грудными и II - III поясничными позвонками по обе стороны от позвоночника).

Выявление болезненностн в области почек:

I. Метод поколачиванпя (симптом Пастернацкого).

РАЗДЕЛ VI.

А. Осмотр.

1. Осмотр лица:

1.Обращайте внимание на гармоничность черт (при заболева­нии гипофиза определяется неравномерный рост костей - уве­личение нижней челюсти, носа, надбровных дуг скуловых костей и т.д.).

2. Цвет кожи лица:

а). Розовая окраска при сахарном диабете, возможно на­личие ксантом и ксантелазм;

б) Исхудавшее лицо с тонкой бархатистой кожей, экзофтальмом и пигментацией век при тиреотоксикозе;

в). Маскообразное, невыразительное лицо с замедленной мимикой, сонным выражением восковидного цвета, отечными веками и сужением глазных щелей. Кожа сухая, шелушится - микседема - тяжелая форма гипотиреоза.

г) Лунообразное, багрово-красного цвета с наличием гнойничков, полос растяжения (стрии), лицо - избыточное продуцирование адренокортикотропного гормона (АКТГ).

II Состояние волос:

а). Тонкие, ломкие, легко выпадающие волосы при гипертиреозе;

б) Толстые, тусклые (без блеска), ломкие, легко выпадающие волосы при гипотиреозе;

в). Уменьшение или исчезновение волос у мужчин на груди, животе, лобке (вторичные половые признаки) и рост волос по мужскому типу у женщин (появление усов, бороды).

III. Осмотр кожи:

1. Отмечайте цвет, наличие расчесов (сахарный диабет), гной­ничковый сыпи, фурункулов (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга).

2. Пигментация (меланодермия) - хроническая недостаточность надпочечников. Особенно выражена пигментация на открытых частях тела, в кожных складках, в области сосков и поло­вых органов, слизистой оболочки рта.

3. Определение сухости и влажности кожи проводится визуаль­но (при сухости кожи отмечается ее огрубление, утолщение; при повышенной влажности отмечаются капельки пота) и обязательно с помощью пальпации.

IV. Определение роста больного:

1. Поставить больного таким образом, чтобы он прикасался к вертикальной доске ростомера пятками, ягодицами и лопат­ками.

2. Голову держать так, чтобы верхний край наружного слухо­вого прохода и наружный угол глаза лежали на одной гори­зонтали.

3. На голову опустить горизонтальную планку и отсчитать де­ления.

V. Взвешивание больного:

1. Производите утром, натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, в нижнем белье (с последующим сбра­сыванием веса белья).

Взвешивание производится регулярно, через определенные промежутки времени.

VI. Толщина подкожно-жирового слоя:

1 .Собрать в складку кожу на животе на уровне пупка.

2. У женщин в норме она не должна превышать 4 см, у мужчин - 2 см.

Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA –The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.

Первичный осмотр

Первичный осмотр начинается с оценки:

Дыхательных путей (А);

Дыхания (В);

Неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);

Условия окружающей среды (Е).

Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.

А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:

Иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть

поврежден шейный отдел позвоночника;

Проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;

Выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;

Произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.

Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.

В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?

Слышны ли дыхательные пути билатерально?

Заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?

Есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?

Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.

Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.

C – при оценке состояния кровообращения необходимо:

Проверить наличие периферической пульсации;

Определить кровяное давление пациента;

Обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?

Кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?

Вспотел ли пациент?

Есть ли явное кровотечение?

Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.

Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.

Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.

D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б –

реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.

Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.

E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для

правоохранительных органов.

Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом,

подогревать растворы для внутривенного введения. Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.

Первичный осмотр пациентов с травмой .

Вторичный осмотр

После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках.

– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;

– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);

– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);

– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;

– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на

беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке. Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя

духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.

Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и

добрые интонации помогут успокоить пациента. Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства. Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего

с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.

Памятка «последовательность сбора информации у пациента»

Субъективно:

что говорит пациент?

Как произошел инцидент?

Что он помнит?

Какие жалобы он предъявляет?

Аллергоанамнез:

страдает ли пациент аллергией, если да, то на что?

Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания

экстренной помощи?

Лекарства:

принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие?

Какие лекарства он принимал последние 24 часа?

Анамнез:

какие заболевания перенес пострадавший?

Были ли ему проведены хирургические вмешательства?

Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?

События, приведшие к травмам:

как случился инцидент? Кпримеру, автомобильная авария могла произойти в результате

перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.

Травматический шок.

Травматический шок – разновидность гиповолемического (геморрагического) шока, связанного с острой кровопотерей более 20% ОЦК вследствие тяжелой механической травмы, отягощенного болевым синдромом и эндогенной интоксикацией.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА [Рябов Г.А., 1994 ]

· Компенсированный обратимый шок

· Декомпенсированный обратимый шок

· Необратимый шок

В основе патогенеза шока лежат:

1. гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)

2. анемический фактор

4. нарушение целости костных образований

5. повреждение внутренних органов (могут быть)

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:

1. нейро-эндокринной системы

2. гемодинамики

3. дыхания

4. обмена веществ

5. структуры клеток и тканей.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация.

Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.

Клиническая картина.

Компенсированная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Декомпенсированная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:

Показатель
1 степень	2 степень	3 степень
Психический статус	Сознание сохранено, легкая заторможенность	Сознание сохранено, умеренная заторможенность	Сознание часто отсутствует
Кожные покровы	Бледность, нередко с синюшным оттенком	Бледные, с синюшным оттенком	Бледно-серые с синюшным оттенком
Ногтевое ложе	Нормальной окраски или с синюшным оттенком; после нажатия на ноготь кровоток восстанавливается быстро	С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно	Синюшное, после нажатия кровоток восстанавливается медленно
Пульс	90-100 в мин, удовлетворительного наполнения	110-120 в мин, слабого наполнения	Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный
Систол АД	100-90 мм рт.ст.	90-70 мм рт.ст.	Ниже 70 мм рт. ст.
Дыхание	Несколько учащенное, ровное, глубокое	Поверхностное, учащенное	Поверхностное, частое
Рефлексы	Ослаблены	Ослаблены	Резко ослаблены скелет
Температура тела	Нормальная или понижена	Понижена	Понижена
Диурез	Не нарушен	Снижен	Снижен до анурии

Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.

Неотложная помощь.

При оказании доврачебной помощи:

1. Фиксация шейного отдела позвоночника

2. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей

3. Борьба с продолжающимся кровотечением

4. Обеспечение адекватного венозного доступа и начало объемзамещающей инфузионной терапии.

5. Коррекция жизнеопасных нарушений, связанных с локализацией травматических повреждений

6. Обязательное проведение оксигенотерапии (по показаниям – адекватная респираторная поддержка)

7. Проведение полноценной болеутоляющей терапии

8. Проведение транспортной иммобилизации (при повреждениях опорно-двигательного аппарата) и наложение повязок

9. Эвакуация в первую очередь.

Похожая информация.

Алгоритмы манипуляций по Профессиональному модулю 01. Диагностическая деятельность. МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин

1. Алгоритм общего осмотра

2. Алгоритм осмотра грудной клетки

3. Алгоритм пальпации грудной клетки

4. Алгоритм топографической перкуссии лёгких

5. Алгоритм сравнительной перкуссии лёгких

6. Алгоритм аускультации лёгких

7. Алгоритм определения бронхофонии

8. Алгоритм осмотра области сердца и крупных сосудов

9. Алгоритм пальпации сердца

10. Алгоритм определения границ относительной тупости сердца.

11. Алгоритм аускультации сердца

12. Алгоритм пальпации пульса на лучевой артерии

13. Алгоритм измерения АД по методу Н.С. Короткова

Алгоритм осмотра полости рта

15. Алгоритм поверхностной ориентировочной пальпации живота

16. Алгоритм глубокой методической скользящей пальпации по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

17. Алгоритм выявления асцита

18. Алгоритм аускультации кишечных шумов

19. Алгоритм перкуссии печени по Курлову

Алгоритм пальпации печени по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

21. Алгоритм пальпации почки

22. Алгоритм перкуссии почки

23. Алгоритм пальпации щитовидной железы

24. Техника наложения электродов для снятия ЭКГ

Алгоритм общего осмотра

Общий осмотр лучше производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, т.к. при обычном освещении трудно обнаружить желтушное окрашивание кожи. Помимо прямого освещения применяется боковое, позволяющее обнаружить различные пульсации на теле, дыхательные движения грудной клетки.

I. Общее состояние характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.

Общее состояние может быть удовлетворительным , когда больной активен, себя обслуживает, симптомов заболевания нет. Такое состояние бывает при выздоровлении.

Общее состояние средней тяжести : больное менее активен, имеются симптомы заболевания, сознание ясное.

Общее состояние тяжелое : больной себя не обслуживает, много симптомов заболевания, положение вынужденное, сознание ясное или затемнено.

Общее состояние крайне тяжёлое: больной в прекоматозном состоянии или в коме, положение вынужденное или пассивное.

II. Состояние сознания может быть ясным , когда больной ориентируется во времени и пространстве.

Ступорозное состояние сознания (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с опозданием.

Сопорозное состояние сознания (sopor) или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или тормошении. Рефлексы сохранены.

Коматозное состояние (koma) - бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций.

При коме расстраивается кровообращение в головном мозге, возникает аноксия, отек мозга.

Ирритативные расстройства сознания : галлюцинации, бред, возбуждение.

III. Положение больного может быть активным, пассивным, вынужденным.

Активное положение наблюдается в начальной стадии тяжелого заболевания или при легком заболевании. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.

Пассивное положение наблюдается в бессознательном состоянии и, реже, при крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся болезненных ощущений (боль, кашель, одышка).

Например, в положении «ортопноэ» уменьшается одышка при бронхоспазме, сердечной недостаточности.

IV. Телосложение, походка, осанка

В понятие телосложение (habitus) входят конституция, рост, масса тела больного.

Различают 3 конституциональных типа: астенический, гиперстенический, нормостенический (см. опорный конспект № 2).

По осанке больного, манере держаться можно сделать заключение о заболеваниях. Прямая осанка, бодрая походка , свободные непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.

V. Состояние питания (развитие подкожного жирового слоя) может быть удовлетворительным , повышенным и пониженным . О толщине подкожного жирового слоя можно судить путем пальпации.

Толщина кожной складки в подреберье в норме примерно равна 2 см. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя - ожирение. Крайняя степень исхудания - кахексия. Взвешивание больного дополняет представление о состоянии питания (упитанности).

VI. Кожа и видимые слизистые

Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность, различные высыпания, рубцы.

Окраска кожи в норме - бледно-розовая или смуглая.

Бледность связана с недостатком наполнения кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи, анемия, перераспределение крови в сосуды брюшной полости при обмороках, коллапсе, шоке).

Синюшная окраска (цианоз) обусловлена гипоксией тканей - меньшим содержанием в крови кислорода, вследствие чего кровь темнеет, а ткани, кожа синеют. При заболеваниях легких характерен общий (центральный цианоз). Когда синеют кончики пальцев, нос, ушные раковины, губы - это называется акроцианозом. Акроцианоз характерен для сердечной недостаточности.

Желтушная окраска кожи и слизистых возникает вследствие избыточного накопления желчных пигментов (балирубина) в крови и отложении их в кожу. Желтуха может быть механической (камни, опухоли, перекрывающие желчные ходы), паренхиматозной – гепатит, цирроз печени, гемолитической - при усиленном распаде эритроцитов. При небольшой степени желтухи желтеют склеры глаз (субиктеричность).

Красная окраска кожи (гиперемия) может быть при лихорадке, у лиц длительно подвергающихся воздействиям внешней температуры, при эритремии.

Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи разгибательной поверхности руки в складку. При нормальном состоянии тургора кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре - долго не расправляется.

Влажность кожи. В норме кожа умеренной влажности. Обильное потоотделение (повышенная влажность) наблюдается при падении температуры, при туберкулезе, гнойных процессах, тиреотоксикозе.

Паталогические элементы кожи : кожные высыпания, рубцы описаны в опорном конспекте - см. опорный конспект № 4. В норме - кожа чистая, т. е. без патологических элементов.

VII. Отеки могут быть обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.

Контур отечных частей тела сглаживается, растянутая напряженная кожа кажется прозрачной, припухлой, лоснящейся. При надавливании пальцем на кожу в области внутренней поверхности голени остается ямка, исчезающая через 1-2 мин. Местный отек, например, правой ноги зависит от местного расстройства крово- или лимфообращения. Общие отеки связаны с заболеваниями почек, сердца и локализуются на симметричных местах тела или распространяется по всему телу (анасарка).

При значительных распространенных отеках транссудат может накапливаться в полостях (брюшной, плевральный, полости перикарда – асцит, гидроторакс, гидроперикард).

VIII. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются.

При обнаружении лимфоузлов необходимо описать область их локализации, величину, консистенцию, подвижность или спаянность с тканями, болезненность при пальпации. Лимфоузлы увеличиваются при воспалительном процессе, туберкулезе, злокачественных опухолях.

IХ. Осмотр костно-мышечно-суставной системы

При осмотре мышечной системы определяют степень их развития, наличие атрофии, судорог.

Обращают внимание на дефекты, искривления, выпирания и др. деформации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей.

При исследовании суставов обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность при активных и пассивных движениях, отечность, гиперемию мягких тканей.

После общего осмотра приступают к осмотру частей тела в порядке: голова, шея, грудная клетка, живот, конечности. Полученные при осмотре данные фиксируют в разделе той системы, к которой они относятся.

Например, осмотр грудной клетки проводят при исследовании системы органов дыхания.

Большой объем информации дает осмотр лица (см. опорный конспект № 3) и зрачков.

Сужение зрачков наблюдается при уремии, опухолях и внутренних кровоизлияниях, отравлении препаратами морфина.

Расширение зрачков встречается при коме, за исключением уремической и кровоизлияний в мозг, а также при отравлениях атропином.

Неравномерность зрачков (anisocoria) отличается при ряде поражений нервной системы.

При проведении осмотра надо учитывать ряд условий и правил.
Тело пациента должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру. Идеальным считается полное обнажение. Однако оно применяется лишь при осмотре тяжело больных или по показаниям (например, при судмедэкспертизе). По этическим соображениям обнажение у мужчин проводится до плавок, у женщин - до плавок и бюстгалтера. Это правило непременно надо выполнять при первичном осмотре. Чаще пациент раздевается последовательно: при осмотре верхней половины тела обнажается по пояс, при осмотре нижней половины - раздевается дальше.

Помещение , где проводится осмотр, должно быть теплым. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация).

Независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости - в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов.

Важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного. Это позволит выработать достаточно жесткую систему исследования пациента, и тем самым, избежать досадных упущений. Этой схемой студент должен пользоваться постоянно, со временем она хорошо запомнится и следование ей будет автоматическим.

Осмотр, как это принято в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:
общий осмотр;
осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр;
осмотр по системам.

При общем осмотре врач получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека. Ценность его исключительно велика. Общий осмотр предусматривает осмотр тела от головы до стоп. Он позволяет объективно судить о норме или выявить внешние признаки патологии, в том числе и со стороны внутренних органов.

Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов.

Осмотр по областям тела и местный осмотр дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.