РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Невралгия тройничного нерва (G50.0)

Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) - пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита . Основной причиной заболевания является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Название протокола: Невралгия тройничного нерва

Код протокола: H-NS 10-2 (5)

Код МКБ:

G50.0 Невралгия тройничного нерва

Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление

АлТ аланинаминотрансфераза

АсТ аспартатаминотрансфераза

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

НТН невралгия тройничного нерва

СОЭ скорость оседания эритроцитов

ЭКГ электрокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: Нейрохирурги

Классификация

Клиническая классификация
Различают тригеминальную невралгию 1 типа (острая, стреляющая, как удар электрического тока, пароксизмальная боль) и тригеминальную невралгию 2 типа (ноющая, пульсирующая, обжигающая, постоянная боль >50%) .

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

МРТ головного мозга;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

КТ головного мозга;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Общий анализ крови;

Микрорекция;

Биохимический анализ крови;

Коагулограмма

ИФА на маркеры гепатитов В и С;

ИФА на ВИЧ

Общий анализ мочи;

Определение группы крови;

Определение резус фактора;

Флюорография органов грудной клетки;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Определение группы крови;

Определение резус фактора;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Ангиография;
. общий анализ крови (6 параметров: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, гематокрит).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.

Жалобы и анамнез
Жалобы :
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.

Анамнез :

Ранее перенесенная черепно-мозговая травма;

Кариозные зубы;

Ранее перенесенная герпетическая инфекция (нейротропная инфекция).

Физикальное обследование:

Пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 минут.

Боль имеет следующие характеристики (по крайней мере 4):

Локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва;
Возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электического тока;
Выраженная интенсивность;
Может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов и т.п.;
Отсутствует в межприступный период;

Отсутствие неврологического дефицита;

Стереотипный характер приступов боли у каждого пациента;

Исключение других причин болей при обследовании;

Лабораторные исследования
Нет специфичных изменений лабораторных показателей при невралгии тройничного нерва.

Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.

Показания для консультации специалистов:

Консультация терапевта - при наличии соматической патологии;

Консультация кардиолога - при наличии изменений на ЭКГ;

Консультация стоматолога - с целью санации полости рта.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.

Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний

Симптом	Тригеминальная невралгия	Пульпит	Темпоромандибулярная боль	Нейропатическаятригеминальная боль	Пароксизмальная гемикрания
Характер	Стреляющая, колющая, острая, как удар электрического тока	Острая, ноющая, пульсирующая	Тупая, ноющая, порой резкая	Ноющая, пульсирующая	Пульсирующая, сверлящая, колющая
Область/ распространение	Зона иннервации тройничного нерва	Вокруг зубов, внутриротовая	Преаурикулярная, иррадиирует вниз к нижней челюсти, височную область, постаурикулярно или шею	Вокруг зубов или в зоне травмы/хирургии зубов или в области травмы лица	Орбита височная область
Интенсивность	От умеренного до сильного	От слабого до умеренного	От слабого до сильного	Умеренная	Сильная
Продолжительность	Рефракторный период 1-60 с	Короткая, но нет рефракторного периода	Не рефракторный, длиться в течение нескольких часов, в основном непрерывная, может быть эпизодической	Непрерывная, вскоре после травмы	Эпизодическая 2-30 мин
Периодичность	Быстрое начало и прекращение, периоды полной ремиссии от недель до нескольких месяцев	Более 6 месяцев маловероятно	Имеет тенденцию медленно расти и постепенно уменьшаться, длиться в течение многих лет	Непрерывная	1-40 дней, могут быть периоды полной ремиссии
Провоцирующие факторы	Легкое прикосновение, неноцицептивный	Соприкосновение горячего/холодного к зубам	Стиснение зубов, длительное жевание, зевание	Легкое прикосновение	Ничего
Факторы, уменьшающие боль	Сохранение покоя, препараты	Не есть на больной стороне	Покой, ограничение открывания рта	Не прикасаться	Индометацин
Факторы, связанные с заболеванием	Местный анестетик уменьшает боль, тяжелая депрессия и потеря веса	Гнилые зубы, обнаженный дентин	Мышечная боль на другой стороне, ограничение открывания, щелкание при широком открывании рта	В анамнезе лечение или травма зубов, может быть потеря чувствительности, аллодиния радом с болью, местный анестетик снимает боль	Может иметь мигренозный характер

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения
Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента .

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии - соответственно возрасту и потребностям организма.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин , доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли.

Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза.

Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства.

Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Анальгетики;

Антибиотики.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % - 2 мл), амп

Повидон-йод 1 л, флак

Хлоргексидин 0,05% - 100 мл, флак

Трамадол 100 мг (5% - 2мл) амп

Морфин 10 мг/мл (1%-1 мл), амп

Ванкомицин 1 г, флак

Алюминия оксид, магния оксид - 170 мл, суспензия для приема внутрь, флак

Ондансетрон, 2мг/мл - 4 мл, амп

Метоклопрамид 5мг/мл - 2 мл, амп

Омепразол 20 мг, таб

Фамотидин 20 мг, флак порошок лиофилизированный для инъекций

Эналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп

Клопидогрель 75 мг, таб

Ацетилсалициловая кислота 100 мг, таб

Валсартан 160 мг, таб

Амлодипин 10 мг, таб

Кеторолак 10 мг/мл, амп

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Блокады точек выхода нерва.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне : радиохирургия (Гамма нож).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва :

Микроваскулярная декомпрессия;

Чрескожная селективная радиочастотная термокоагуляция;

Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов.

Заболевание	МКБ-10	Наименование медицинской услуги	Код операции по МКБ-9
Невралгия тройничного нерва	G50.0	Радиочастотная термодеструкция тройничного нерва (чрескожная)	04.20 Деструкция черепно-мозговых и периферических нервов
		Микрохирургическая микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва	04.41 Декомпрессия корешка тройничного нерва

Профилактические мероприятия:

Ограничение психофизической активности;

Полноценное питание и нормализация ритма сна и бодрствования;

Избегать переохлаждения и перегревания (посещение бани, сауны противопоказано);

Избегать провоцирующих факторов развития пароксизмов боли (холодная, горячая пища и т.д.)

Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации - оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР .
Последующие этапы медицинской реабилитации - темы отдельного клинического протокола.
Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации:

Пароксизмальная или постоянная боль в области иннервации тройничного нерва, соответствующая критериям невралгии тройничного нерва.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia//N Engl J Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1077–1083. 2. Burchiel KJ: A new classification for facial pain//Neurosurgery. – 2003. – Vol. 53. – P. 1164–1167. 3. DynaMed https://dynamed.ebscohost.com/. 4. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ: Trigeminal neuralgia: Definition and classification//Neurosurg Focus 18 (5):E3, 2005: 1-3. 5. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7:1-96. 6. Joint Formulary Committee. British National Formulary. ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press. 7. Kanpolat Y, SavasA, BekarA, Berk C. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia; 25-years experience with 1600 patients. Neurosurgery 2001; 48: 524-534. 8. Mclaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations//J Neurosurg. – 1999. – Vol. 90. – P. 1–8. 9. Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ: Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia//J Neurosurg. – 2009. – Vol 110. – P. 620–626. 10. Yoon KB, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Long-term outcome of percutaneous thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Anaesthesia 1999; 54: 798-808. 11. WHO Model List of Essential Medicines http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html. 12. Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine for acute and chronic pain. CochraneDatabaseSyst. Rev. 2005. Vol. 3: CD005451. 13. Zakrzewska JM, McMillan R: Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain//Postgrad Med J 2011; 87:410-416. 14. UpToDate clinical evidence review sources https://uptodate.com/. 15. «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению РК» от 27 декабря 2013г., № 759.
   
   

   Прикреплённые файлы

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Тригеминальная невралгия (ТН) (синонимы: tic douloureux, или болезнь Фотергилла) является одной из самых распространенных лицевых болей (прозопалгий) и относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии . ТН является типичным примером нейропатической боли (НБ) пароксизмального характера и считается самым мучительным видом прозопалгии. ТН чаще всего имеет хроническое или рецидивирующее течение, сопровождается большим количеством коморбидных расстройств, гораздо труднее поддается лечению, чем многие другие типы хронической боли и приводит к временной или постоянной нетрудоспособности, что делает ее большой экономической и социальной проблемой . Хроническая НБ оказывает значительное отрицательное воздействие на качество жизни пациентов, вызывая нарушения сна, усиление тревоги, депрессии, снижение повседневной активности . Высокая интенсивность и стойкость ТН, ее особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность. Тригеминальная невралгия — заболевание, характеризующееся возникновением приступообразной, обычно односторонней, кратковременной, острой, резкой, интенсивной, напоминающей удар электрическим током, боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва . Чаще всего поражение возникает в зоне II и/или III ветви и крайне редко — I ветви n. trigeminus .

По данным ВОЗ распространенность ТН составляет до 30-50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость — 2-4 человека на 100 000 населения. ТН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует на пятом десятилетии жизни и в 60% случаев имеет правостороннюю локализацию .

Согласно Международной классификации головных болей (2-е издание), предложенной Международным обществом головной боли (2003), ТН подразделяется на классическую, вызванную компрессией тригеминального корешка извилистыми или патологически измененными сосудами, без признаков явного неврологического дефицита, и симптоматическую, вызванную доказанным структурным повреждением тройничного нерва, отличным от сосудистой компрессии .

Наиболее частой причиной возникновения ТН является компрессия проксимальной части тригеминального корешка в пределах нескольких миллиметров от входа корешка в мост мозга (т. н. «входная зона корешка»). Примерно в 80% случаев происходит компрессия артериальным сосудом (чаще всего патологически извитой петлей верхней мозжечковой артерии). Этим объясняется тот факт, что ТН возникает в пожилом и старческом возрасте и практически не встречается у детей. В остальных случаях таковая компрессия вызвана аневризмой базилярной артерии, объемными процессами в задней черепной ямке, опухолями мостомозжечкового угла и бляшками рассеянного склероза .

На экстракраниальном уровне основными факторами, приводящими к возникновению ТН, являются: туннельный синдром — компрессия в костном канале, по которому проходит нерв (чаще в подглазничном отверстии и нижней челюсти), связанная с его врожденной узостью, присоединением сосудистых заболеваний в пожилом возрасте, а также в результате хронического воспалительного процесса в смежных зонах (кариес, синуситы); местный одонтогенный или риногенный воспалительные процессы. Развитие ТН может провоцироваться инфекционными процессами, нейроэндокринными и аллергическими заболеваниями, демиелинизацией корешка тройничного нерва при рассеянном склерозе .

В зависимости от воздействия патологического процесса на соответствующий отдел тригеминальной системы выделяют ТН преимущественно центрального и периферического генеза. В возникновении ТН центрального генеза большую роль играют нейроэндокринные, иммунологические и сосудистые факторы, которые приводят к нарушению реактивности корково-подкорковых структур и формированию очага патологической активности в ЦНС. В патогенезе ТН периферического уровня большую роль играют компрессионный фактор, инфекции, травмы, аллергические реакции, одонтогенные процессы .

Несмотря на появившееся в последние годы большое количество обзоров литературы и метаанализов, посвященных проблеме лечения НБ , к которой относится и ТН, среди исследователей не существует единого мнения относительно основных принципов медикаментозной терапии этого заболевания . Лечение нейропатической боли все еще остается недостаточно эффективным: менее чем у половины пациентов отмечается значительное улучшение в результате проведенного фармакологического лечения .

Проблема терапии тригеминальной невралгии на сегодняшний день остается не до конца решенной, что связано с неоднородностью данного заболевания в отношении этиологии, патогенетических механизмов и симптоматики, а также с малой эффективностью обычных анальгетических средств и развитием фармакорезистентных форм ТН, требующих проведения хирургического лечения. В современных условиях лечебная тактика при данном заболевании включает в себя медикаментозные и хирургические методы.

Основными направлениями медикаментозной терапии являются: устранение причины ТН, если она известна (лечение больных зубов, воспалительных процессов смежных зон и др.), и проведение симптоматического лечения (купирование болевого синдрома).

Патогенетическое лечение больных с ТН включает применение препаратов нейрометаболического, нейротрофического, антиоксидантного, антигипоксантного действия. В последние годы обнаружена высокая эффективность использования метаболических препаратов в комплексном лечении НБ . При лечении пациентов с ТН показана высокая эффективность препарата метаболического действия Актовегина — депротеинизированного деривата из крови молодых телят. Основное действие этого препарата заключается в стабилизации энергетического потенциала клеток за счет повышения внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода. Актовегин обладает также антигипоксическим эффектом, являясь непрямым антиоксидантом. Кроме того, действие Актовегина проявляется непрямым вазоактивным и реологическим эффектами за счет повышения капиллярного кровотока, снижения периферического сосудистого сопротивления и улучшения перфузии органов и тканей . Такой широкий спектр фармакологического действия Актовегина позволяет использовать его в терапии ТН. В период приступа целесообразно применение Актовегина внутривенно медленно струйно или капельно в течение 10 дней в дозе 400-600 мг/сутки. В межприступном периоде препарат назначается внутрь в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 1-3 месяцев . К патогенетическому лечению больных с ТН можно отнести применение высоких доз витаминов группы B в составе поликомпонентных препаратов, что обусловлено их полимодальным нейротропным действием (влиянием на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения в нервной системе), а также способностью существенно улучшать регенерацию нервов. Кроме того, витамины группы B обладают анальгезирующей активностью. К таким препаратам, в частности, относятся Мильгам-ма, Нейромультивит, Нейробион, содержащие сбалансированную комбинацию тиамина (B 1), пиридоксина (B 6), цианокобаламина (B 12). Витамин B 1 устраняет ацидоз, снижающий порог болевой чувствительности; активирует ионные каналы в мембранах нейронов, улучшает эндоневральный кровоток, повышает энергообеспечение нейронов и поддерживает аксоплазматический транспорт белков. Эти эффекты тиамина способствуют регенерации нервных волокон . Витамин B 6 , активируя синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, ускоряет процесс регенерации периферических нервов, проявляя тем самым нейротропный эффект. Восстановление синтеза ряда медиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и активация нисходящих тормозных серотонинергических путей, входящих в антиноцицептивную систему, приводит к снижению болевой чувствительности (антиноцицептивное действие пиридоксина) . Витамин B 12 участвует в процессах регенерации нервной ткани, активируя синтез липопротеинов, необходимых для построения клеточных мембран и миелиновой оболочки; уменьшает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата); обладает противоанемическим, гемопоэтическим и метаболическим эффектом . Для быстрого купирования боли и патогенетического нейротропного воздействия при ТН целесообразно использование парентеральной формы препарата Нейробион — комбинированного препарата витаминов группы B, содержащего оптимальное количество витамина B 12 как в ампулированной, так и в таблетированной форме. Нейробион применяется в дозе 3 мл в сутки внутримышечно 2-3 раза в неделю — 10 инъекций (при выраженном болевом синдроме можно применять ежедневно в той же дозировке в течение 10-15 дней). Затем для усиления, пролонгирования терапевтического эффекта и профилактики рецидива заболевания назначается Нейробион в таблетированной форме в дозировке по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 1-2 месяцев .

Также препаратами выбора для лечения ТН являются антиконвульсанты, а карбамазепин стал одним из первых препаратов, официально зарегистрированных для лечения этого состояния .

В начале 90-х годов прошлого столетия появилась новая генерация противоэпилептических препаратов, и теперь антиконвульсанты обычно делят на препараты первого и второго поколения.

К антиконвульсантам первого поколения относятся фенитоин, фенобарбитал, примидон, этосуксимид, карбамазепин, вальпроевая кислота, диазепам, лоразепам, клоназепам. Препараты первого поколения практически не рассматриваются в качестве первой линии терапии НБ (за исключением карбамазепина при ТН) из-за недостаточного уровня обезболивающего эффекта и высокого риска возникновения нежелательных реакций. К наиболее частым побочным эффектам антиконвульсантов первого поколения относятся: реакции со стороны ЦНС (сонливость, головокружение, атаксия, седативный эффект или повышенная возбудимость, диплопия, дизартрия, когнитивные расстройства, ухудшение памяти и настроения), гематологические нарушения (агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения), гепатотоксичность, снижение минеральной плотности кости, кожные высыпания, гиперплазия десен, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, анорексия). К антиконвульсантам второго поколения относятся прегабалин (Лирика), габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин), ламотриджин (Ламиктал), окскарбазепин (Трилептал), топирамат (Топамакс), леветирацетам (Кеппра), тиагабин (Габитрил), зонисамид (Зонегран), вигабатрин (Сабрил), фелбамат (Талокса). Эти препараты имеют более благоприятные фармакокинетические характеристики и профили безопасности, а также низкий риск лекарственных взаимодействий по сравнению с антиконвульсантами первого поколения .

Основные механизмы действия антиконвульсантов 1-го и 2-го поколения представлены в таблице .

Первым антиконвульсантом, успешно используемым для лечения ТН, был фенитоин (Дифенин) . Дифенин, производное гидантоина, близкого по химической структуре к барбитуровой кислоте, противопоказан при тяжелых заболеваниях почек, печени, сердечной недостаточности.

Согласно рекомендациям Европей-ской федерации неврологических сообществ (2009) фармакотерапия ТН основана, прежде всего, на использовании предложенного С. Блюмом в 1962 году карбамазепина (Финлепсина, Тегре-тола) (200-1200 мг/сутки), который является препаратом первого выбора (уровень доказательности A) . Противоболевое действие этого препарата обусловлено, главным образом, его способностью уменьшать проницаемость для натрия мембран нейронов, участвующих в ноцицептивных реакциях. Обычно назначается следующая схема лечения карбамазепином. В первые два дня суточная доза составляет 200 мг (по 1/2 таблетки утром и вечером), затем в течение двух дней суточная доза увеличивается до 400 мг (утром и вечером), а после этого — до 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и вечером). Если эффект недостаточный, то общее количество препарата в сутки может быть доведено до 800-1000 мг. У части больных ТН (около 15% в популяции) карбамазепин не оказывает анальгезирующего воздействия, поэтому в таких случаях применяется другой антиконвульсант — фенитоин.

Проведенные около 40 лет назад три плацебо-контролируемые исследования, которые включали в себя в общей сложности 150 пациентов с ТН, показали эффективность карбамазепина в отношении как частоты, так и интенсивности пароксизмов . Рядом авторов было показано, что карбамазепин может уменьшить болевую симптоматику приблизительно в 70% случаев. . Однако применение карбамазепина ограничено фармакокинетическими факторами и возникающими в ряде случаев тяжелыми побочными эффектами (например, синдром Стивенса-Джонсона), особенно у пожилых пациентов.

Окскарбазепин (Трилептал) имеет структурное сходство с карбамазепином, но гораздо лучше переносится пациентами и имеет гораздо меньше побочных эффектов. Обычно окскарбазепин используется в начале лечения ТН в дозе 600-1800 мг/сутки (уровень доказательности B) .

В качестве дополнительной терапии ТН показана эффективность ламотриджина (Ламиктала) в дозе 400 мг/сутки и баклофена в дозе 40-80 мг/сутки , которые относятся к препаратам второй линии (уровень доказательности C). Малые открытые исследования (класс IV) свидетельствуют об эффективности применения клоназепама, вальпроата, фенитоина . Указанная терапия наиболее эффективна при классической форме ТН. При ТН периферического генеза в схемы лечения предпочтительно включать ненаркотические анальгетики, а в случае развития хронического болевого синдрома (более трех месяцев) показано назначение антидепрессантов (амитриптилин) .

Габапентин (Нейронтин) — первый в мире препарат, который был зарегистрирован для лечения всех видов нейропатической боли. Во многих исследованиях была показана эффективность габапентина у больных с ТН, не отвечающих на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин); при этом в большинстве случаев наблюдалось полное купирование болевого синдрома . Терапевтическая доза составляет от 1800 до 3600 мг/сутки. Препарат принимают 3 раза в сутки по следующей схеме: 1-я неделя — 900 мг/сутки, 2-я неделя — 1800 мг/сутки, 3-я неделя — 2400 мг/сутки, 4-я неделя — 3600 мг/сутки.

Недавно были опубликованы результаты открытого проспективного 12-месячного исследования 53 пациентов с ТН, в котором оценивалась эффективность прегабалина (Лирики) в дозе 150-600 мг/сутки. Лечение прегабалином привело к обезболиванию или, по крайней мере, к 50%-му снижению интенсивности боли у 25% и 49% пациентов соответственно . В другом мультицентровом проспективном 12-недельном исследовании 65 больных, резистентных к предшествующей анальгетической терапии, лечение прегабалином в средней дозе 196 мг/сутки (в подгруппе монотерапии) и 234 мг/день (в подгруппе политерапии) приводило к уменьшению интенсивности боли ≥ 50% в среднем у 60% больных, а также уменьшало степень выраженности тревоги, депрессии и нарушений сна . При лечении ТН начальная доза прегабалина может составлять 150 мг/сутки в 2 приема. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сутки через 3-7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сутки) через 7-дневный интервал.

Впервые об использовании леветирацетама (Кеппра) при лечении ТН сообщили в 2004 году K. R. Edwards et al. . Механизм действия леветирацетама неизвестен; имеются данные, полученные в экспериментах на животных, что он является селективным блокатором N-типа кальциевых каналов . Свойства этого препарата особенно подходят для лечения пациентов с ТН с тяжелой болью, нуждающихся в быстром ответе на терапию. Фармакокинетика леветирацетама линейна и предсказуема; концентрация в плазме крови увеличивается пропорционально дозе в пределах клинически обоснованного диапазона от 500 до 5000 мг . В отличие от других антиконвульсантов, особенно карбамазепина, в метаболизм леветирацетама не вовлечена система печеночного цитохрома Р450 и препарат экскретируется через почки . Кроме того, данный препарат характеризуется благоприятным терапевтическим индексом и имеет незначительное число неблагоприятных побочных эффектов (что является основной проблемой при использовании препаратов для лечения ТН) . Побочными эффектами леветирацетама, о которых обычно сообщают, являются: астения, головокружение, сонливость, головная боль и депрессия. В 10-недельном проспективном открытом исследовании показано, что для лечения ТН по сравнению с терапией эпилепсии были необходимы более высокие дозы леветирацетама, составляющих 3000-5000 мг/день (50-60 мг/кг/день), которые, тем не менее, не вызвали значительных побочных эффектов. Это обстоятельство свидетельствует о перспективе использования этого лекарственного средства для лечения ТН .

В одном отечественном исследовании отмечены положительные результаты при комбинации карбамазепина и габапентина .

С 1970-х годов прошлого столетия для лечения ТН стали использовать антидепрессанты . В настоящее время доказана эффективность использования трициклических антидепрессантов (ТЦА) при лечении ТН .

До настоящего времени подбор анальгезирующей терапии НБ является скорее искусством, чем наукой, поскольку выбор препаратов осуществляется в основном эмпирически. Нередки ситуации, когда применение одного препарата оказывается недостаточно эффективным и возникает потребность в комбинации лекарственных средств. Назначение «рациональной полифармакотерапии» (одновременное применение препаратов, обладающих нейротропным, нейрометаболическим и анальгезирующим механизмами действия) позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и меньшем количестве побочных эффектов .

Пациентам, длительно страдающим от непереносимой боли, и при неэффективности консервативной терапии в случае классической ТН рекомендуется хирургическое лечение. В настоящее время используются следующие подходы:

1) хирургическая микроваскулярная декомпрессия ;
2) стереотаксическая лучевая терапия, гамма-нож ;
3) чрескожная баллонная микрокомпрессия ;
4) чрескожный глицериновый ризолизис ;
5) чрескожное радиочастотное лечение Гассерова узла .

Наиболее эффективным методом хирургического лечения ТН является метод P. Janetta, заключающийся в размещении специальной прокладки между тройничным нервом и раздражающим сосудом; в отдаленном периоде эффективность лечения составляет 80% .

В заключение заметим, что лечение ТН должно носить мультидисциплинарный характер, при этом c пациентом должны быть обсуждены выбор различных методов лечения и риски возможных осложнений.

Литература

1. Карлов В. А. Неврология лица. М.: Медицина, 1991. 288 с.
2. O’Connor A. B. Neuropathic pain: quality-of-life impact, costs and cost effectiveness of therapy // Pharmacoeconomics. 2009. Vol. 27, № 2. P. 95-112.
3. Jensen M. P., Chodroff M. J., Dworkin R. H. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: review and implications // Neurology. 2007. Vol. 68. P. 1178-1182.
4. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А. М. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 368 с.
5. Love S., Coakham H. B. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis // Brain. 2001. Vol. 124, № 12. P. 2347-2360.
6. Турбина Л. Г., Гордеев С. А., Зусьман А. А. Тригеминальная невралгия. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье 29 октября 2009 г. »: Сб. статей. М., 2009. С. 65-70.
7. Грицай Н. Н., Кобзистая Н. А. Классическая невралгия тройничного нерва и одонтогенный болевой синдром // Новости медицины и формации. 2009. № 299. С. 23-25.
8. Товажнянская Е. Л. Невралгия тройничного нерва: современные аспекты комплексной терапии // Междунар. неврол. журн. 2010. № 3 (33). С. 141-145.
9. Международная классификация головных болей. 2-е издание. М.: «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг», 2003. 380 с.
10. Kress B., Schindler M., Rasche D. MRI volumetry for the preoperative diagnosis of trigeminal neuralgia // Eur. Radiol. 2005. Vol. 15. P. 1344-1348.
11. Rasche D., Kress B., Stippich C. et al. Volumetric measurement of the pontomesencephalic cistern in patients with trigeminal neuralgia and healthy controls // Neurosurgery. 2006. Vol. 59. P. 614-620.
12. Степанченко А. В. Типичная невралгия тройничного нерва. М.: Изд. Группа «ВХМ», 1994. 39 с.
13. Saarto T., Wiffen P. J. Antidepressants for neuropathic pain // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 4: CD005454.
14. Chong M. S., Bajwa Z. H. Diagnosis and treatment of neuropathic pain // J. Pain Symptom Manage. 2003. Bd. 25. (Suppl. 5). S. 4-11.
15. Dworkin R. H., Backonja M., Rowbotham M. C. et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanism, and treatment recommendation // Arch. Neurol. 2003. Vol. 60. P. 1524-1534.
16. Finnerup N. B., Otto M., McQuay H. J. et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal // Pain. 2005. Vol. 118, № 3. P. 289-305.
17. Аметов А. С., Дадаева Е. Е., Строков И. А. с соавт. Актовегин в лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы // Рус. мед. журн. 2007. Т. 15, № 24. С. 1824-1827.
18. Луцкий И. С., Лютикова Л. В., Луцкий Е. И. Витамины группы B в неврологической практике // Междунар. неврол. журн. 2008. № 2. С. 89-93.
19. Ba A. Metabolic and structural role of thiamine in nervous tissues // Cell. Mol. Neurobiol. 2008. Vol. 28. P. 923-931.
20. Gibson G. E., Blass J. T. Thiamin-dependent processes and treatment strategies in neurodegeneration // Antioxid. Redox Signal. 2007. Vol. 9. P. 1605-1619.
21. Wilson R. G., Davis R. E. Clinical chemistry of vitamin B6 // Adv. Clin. Chem. 1983. Vol. 23. P. 1-68.
22. Solomon L. R. Disorders of cobalamin (vitamin B 12) metabolism: emerging concept in patophysiology, diagnosis and treatment // Blood Rev. 2007. Vol. 21. P. 113-130.
23. Тригеминальная невралгия. Интернет-обзор // Междунар. неврол. журн. 2010. № 2 (32). С. 103-104.
24. Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 3: CD005451.
25. Richter R. W., Portenoy R., Sharma U. et al. Relief of diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomised placebo-controlled trial // J. Pain. 2005. Vol. 6. P. 253-260.
26. Кукушкин М. Л. Неврогенная (Невропатическая боль) // Междунар. неврол. журн. 2007. № 2 (12). С. 141-145.
27. Sindrup S. H., Jensen T. S. Pharmacotherapy of trigeminal neuralgia // Clin. J. Pain. 2002. Vol. 18. P. 22-27.
28. Jorns T. P., Zakrzewska J. M. Evidence-based approach to the medical management of trigeminal neuralgia // Br. J. Neurosurg. 2007. Vol. 21. P. 253-61.
29. Gronseth G., Cruccu G., Alksne J . et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies // Neurology. 2008. Vol. 71. P. 1183-1190.
30. Jensen T. S. Anticonvulsants in neuropathic pain: rationale and clinical evidence // European Journal of Pain. 2002. Vol. 6 (Suppl. A). P. 61-68.
31. Zakrzewska J. M., Chaudhry Z., Nurmikko T. J. et al. Lamotrigine (lamictal) in refractory trigeminal neuralgia: results from a double-blind placebo controlled crossover trial // Pain. 1997. Vol. 73. P. 223-230.
32. Fromm G. H., Terrence C. F. Comparison of L-baclofen and racemic baclofen in trigeminal neuralgia // Neurology. 1987. Vol. 37. P. 1725-1728.
33. Камчатов П. В. Невропатическая боль: проблемы и решения // НейроNEWS. 2009. № 4. С. 45-47.
34. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // European Journal of Neurology. 2006. Vol. 13. P. 1153-1169.
35. Cheshire W. Defining the role for gabapentin in the treatment of trigeminal neuralgia: a retrospective study // J. Pain. 2002. Vol. 3. P. 137-142.
36. Obermann M., Yoon M. S., Sensen K. et al. Efficacy of pregabalin in the treatment of trigeminal neuralgia // Cephalalgia. 2008. Vol. 28. P. 174-181.
37. Perez C., Navarro A., Saldana M. T. et al. Patient-reported outcomes in subjects with painful trigeminal neuralgia receiving pregabalin: evidence from medical practice in primary care settings // Cephalalgia. 2009. Vol. 29. P. 781-790.
38. Edwards K. R., O’Connor J. T., Button J. Levetiracetam for the treatment of trigeminal neuralgia // Epilepsia. 2004. Vol. 45 (Suppl. 7). P. 306.
39. Lukyanetz E. A., Shkryl V. M., Kostyuk P. G. Selective blockade of N-type calcium channels by levetiracetam // Epilepsia. 2002. Vol. 43. P. 9-18.
40. Patsalos P. N. Pharmacokinetic profile of levetiracetam: toward ideal characteristics // Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 85. P. 77-85.
41. Brockmoller J., Thomsen T., Wittstock M. et al. Pharmacokinetics of levetiracetam in patients with moderate to severe liver cirrhosis (Child-Pugh classes A, B, and C): characterization by dynamic liver function tests // Clin. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 77. P. 529-541.
42. Zakrzewska J. M. Consumer views on management of trigeminal neuralgia // Headache. 2001. Vol. 41. P. 369-376.
43. Jorns T. P., Johnston A., Zakrzewska J. M. Pilot study to evaluate the efficacy and tolerability of levetiracetam (Keppra®) in treatment of patients with trigeminal neuralgia // European Journal of Neurology. 2009. Vol. 16. P. 740-744.
44. Степанченко А. В., Шаров М. Н. Применение габапентина при лечении обострений невралгии тройничного нерва // Боль. 2005. Т. 3, № 8. С. 58-61.
45. Braune S. Evidence-based pharmacotherapy of neuropathic pain syndromes // MMW Fortschr. Med. 2004. Vol. 146, № 50. P. 49-51.
46. Cruccu G. Treatment of painful neuropathy // Curr. Opin. Neurol. 2007. Vol. 20, № 5. P. 531-535.
47. Hall G. C., Carroll D., Parry D., McQuay H. J. Epidemiology and treatment of neuropathic pain: The UK primary care perspective // Pain. 2006. Vol. 122. P. 156-162.
48. Janetta P. Trigeminal neuralgia: treatment bymicrovascular decompression // Neurosurgery/Eds. Wilkins R., Regachary S. New York: McGrawy-Hill, 1996. P. 3961-3968.
49. Perez C., Galvez R., Huelbes S. et al. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component // Health Qual Life Outcomes. 2007. Vol. 5. P. 66.
50. Mullan S., Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. 1983. Vol. 59. P. 1007-1012.
51. Hakanson S. Trigeminal neuralgia treated by the injection of glycerol into the trigeminal cistern // Neurosurgery. 1981. Vol. 9. P. 638-646.
52. Sweet W. H., Wepsic J. G. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and root for differential destruction of pain fibers. Part I: trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. 1974. Vol. 39. P. 143-156.
53. Barker F. G., Jannetta P. J., Bissonette D. J. et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 1077-1083.
54. Tyler-Kabara E. C., Kassam A. B., Horowitz M. H. et al. Predictors of outcome in surgically managed patients with typical and atypical trigeminal neuralgia: Comparison of results following microvascular decompression // J. Neurosurg. 2002. Vol. 96. P. 527-531.
55. Jannetta P. J. Microsurgical management of trigeminal neuralgia // Arch. Neurol. 1985. Vol. 42. P. 800.

Известный термин «невралгии» трактуется не иначе, как поражение периферических нервных пучков, характеризующееся острыми приступами жгучей боли в зоне иннервации. В медицинской практике различают невралгии черепных, спинальных, а также бедренных нервов.

Спинальная межреберная невралгия (торакалгия) – это состояние, при котором происходит сдавливание отходящих от позвоночника периферических нервов в области грудной клетки.

Чаще всего, такой недуг может встречаться у людей старшего возраста на фоне возрастных изменений. Между тем, возникновение характерных болей возможно также у детей при интенсивном формировании скелета.

У мужчин болевые ощущения локализуются в нижней части ребер, тогда как у женщин – преимущественно, в области сердца.

Основные причины и предпосылки развития болезни

Причиной возникновения постоянных и периодических (приступообразных) болевых ощущений является тонкий межреберный нерв, рефлекторно сдавленный/зажатый между мышечных волокон.

Сопровождающаяся жжением, онемением или покалыванием резкая боль распространяется по всей грудной клетки в момент, когда по нервам в зоне позвоночного столба пробегают импульсы.

Предпосылками развития межреберной невралгии становятся:

• сильные стрессы и переохлаждение;
• интоксикации;
• травмы ребер, являющиеся следствием резких физических перегрузок;
• воспалительные заболевания (в т. ч. злокачественного характера);
• патологические изменения позвоночника (например, остеохондрозы).

Несмотря на некоторое сходство симптомов, заболевание следует отличать от невритов, поскольку при межреберной невралгии не возникают воспалительные процессы, не нарушена чувствительность кожи при сохранении мышечной активности.

Нарастание болевых ощущений в грудной клетке может быть вызвано избыточным тонусом определенных мышц – плеча, лопатки или разгибателей спины.

Симптомы и проявления межреберной торакалгии

Главным симптомом торакалгии является резкая боль в межреберье, которая легко обнаруживается при пальпации. Боль локализуется, как правило, справа или слева.

Больной раздражен, а чихание и кашель вызывают у него острую боль.

При наступлении атрофических изменений в нервном корешке боль уходит, постепенно сменяясь чувством тяжести в грудной клетке, что свидетельствует о запущенности заболевания.

Кроме того, у больного уменьшается объем наполнения легких и появляется поверхностное дыхание.

В большинстве случаев, возникновению невралгии предшествует короткий мышечный спазм, способствующий немедленному раздражению нервных окончаний и появлению выраженных болевого синдрома.

Что включает правильная диагностика заболевания?

Диагностика заболевания начинается с простого неврологического осмотра.

На основании типичных жалоб со стороны пациента врач-невролог производит дифференциальное обследование грудной клетки с целью выявления (исключения) заболеваний органов дыхания.

Левосторонняя локализация боли свидетельствует о необходимости обследования работы сердца с помощью ЭКГ (электрокардиограммы) для исключения патологий (стенокардии, ишемии).

Кроме того, проводится рентгенографии грудного отдела позвоночника.

В качестве дополнительных мер может потребоваться электронейрография, МРТ, компьютерная томография и др. обследования.

Современный подход к лечению межреберной торакалгии (невралгии)

Как свидетельствует статистика, методика лечения невралгии зависит от характера поражения нерва и степени запущенности данного заболевания.

В связи с этим, лечение межреберной невралгии может затянуться на долгие месяцы, особенно если болезнь запущена.

После проведения диагностики и выявления причин заболевания невролог назначает комплексное лечение.

Если невралгия характеризуется вторичностью признаков, тогда ее лечение необходимо проводить с учетом основного заболевания либо по достижении его ремиссии.

В качестве основных приемов медикаментозного лечения пациенту назначаются:

1. обезболивающие средства местного действия (мази);
2. нестероидные противовоспалительные препараты (в форме таблеток или уколов);
3. витаминотерапия – назначаются витамины группы В;
4. антидепрессанты и релаксанты.

В случае полнейшего отсутствия какого-либо результата при применении лекарств, невролог может рекомендовать оперативное вмешательство, целью которого является удаление тканей, зажимающих нервный отросток или сужающих нервопроводящий канал.

Народные методы врачевания межреберной торакалгии (невралгии)

В нетрадиционной народной медицине имеется немало рецептов, которые производят обезболивающий эффект.

Вот некоторые из них:

1. Рецепт № 1. Свежеотжатый сок редьки втирать круговыми движениями в кожу в области сдавленного нерва.
2. Рецепт №2. Заварить 1-2 ст. л. цветков бессмертника песчаного в 0,5 л кипятка. Отвар процедить, пить небольшими дозами.
3. Рецепт №3. Сделать отвар из ромашки аптечной, взяв 4 ст. л. цветков на 1 ст. горячей воды. Процедить и пить 3 р. в день, но обязательно после приема пищи.
4. Рецепт №4. Настаивать 4 ст. л. шалфея в стакане теплой воды в течение 1 часа залить, после чего процедить. Вылить полученный настой в ванну (37 оС) и добавить 4 ст. л. богатой минералами морской соли. Принимать лечебную ванну на ночь, курс лечения составляет 10 процедур.
5. Рецепт №5. Приготовить отвар мяты перечной из 1 ст. л. листьев на 200 мл кипятка. Прием внутрь по 100 мл (утром натощак и на ночь).
6. Рецепт №6. ½ ч. л. апельсиновой кожуры и ½ ч. л. мелиссы смешать и запарить в кипятке (200 мл), после чего настоять в течение 30 мин. и процедить. Курс процедур – в течение 1 месяца принимать не менее 3-х раз в день по трети стакана, предварительно добавив 1 ч. л. меда и настойки валерьяны.

Как не допустить развитие межреберной невралгии?

В качестве профилактики межреберной невралгии надлежит всячески избегать переохлаждения организма, а также вовремя обращаться за врачебной помощью в случае возникновения простудных заболеваний.

Наиболее эффективными мерами профилактики заболевания считаются следующие мероприятия:

• акупунктурное иглоукалывание – необходимо проведение 3-х курсов с перерывом в 2 мес.;
• мануальная терапия – позволяет восстанавливать положение шейных и грудных позвонков, что снимает болевой синдром в этой области позвоночника;
• лечебный массаж с использованием согревающих кремов и мазей;
• «шиацу» – японский «надавливающий» массаж, объектом которого становятся связанные с пораженной областью межреберья активные точки;
• остеопатия – метод анатомического восстановления грудной клетки, в результате которого улучшается кровоток и циркуляция лимфы и т. д.;
• лечебно-физический тренинг.

Из всего вышесказанного следует, что межреберная невралгия – коварное заболевание, часто «маскирующееся» под симптомы других заболеваний.

Запущенная форма недуга потребует максимум энергии в процессе лечения.

Лечение ишиалгии медикаментозными и народными средствами

В дословном переводке с латыни ишиалгия – боль вследствие патологии седалищного нерва (ишион – таз, седалище, алгус – боль). Ишиалгию часто отождествляют с ишиасом. Хотя ишиас – более широкое понятие, включающее в себя не только боль, но и те причины и патологические факторы, которые привели к ее появлению. В этой статье эти понятия, ишиас и ишиалгия, тоже будут взаимозаменяемыми, несмотря на то, что между ними есть некоторые различия.

Причины

Из-за болевой интенсивности ишиалгия – процесс крайне неприятный, а порой даже мучительный для пациента. Вполне логично, что пациенты хотят избавиться от этого недуга любыми имеющимися средствами. Востребовано все – от новейших медикаментов до «бабушкиных» рецептов. Но, прежде чем обсуждать лечение ишиалгии, стоит разобраться в сути негативных процессов, которые привели к ее появлению.

Как известно всем, кто хотя бы немного знаком с анатомией, седалищный нерв является самым длинным и толстым нервом в организме человека. Это нерв пояснично-крестцового сплетения. Он образован корешками 5 пар спинномозговых нервов – 2 нижних поясничных и 3 верхних крестцовых. Спускаясь по задней поверхности ягодицы и бедра, он отдает веточки к расположенным здесь мышцам. В подколенной ямке он разделяется на 2 нерва, волокна которых переходят на тыл стопы.

Ишиас, ишиалгия не являются самостоятельными заболеваниями, а синдромами, симптомокомплексами ряда других болезней и патологических состояний. Выделяют следующие заболевания и состояния, при которых развивается синдром ишиалгии:

• Остеохондроз с протрузией (смещением) межпозвонкового диска и дисковой грыжей
• Искривление позвоночника
• Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)
• Травмы позвоночника
• Опухоли позвоночника
• Туберкулез позвоночника
• Беременность.

При всех этих заболеваниях (беременность многие медики тоже считают заболеванием) так или иначе в патологический процесс вовлекаются корешки поясничных и крестцовых спинномозговых нервов. Они сдавливаются телами позвонков, ущемляются в межпозвонковых отверстиях, испытывают нагрузку извне опухолью, беременной маткой. В нервной ткани развивается реактивное воспаление с появлением соответствующих симптомов.

Симптомы

Среди симптомов ишиалгии ведущим является боль. Типичная боль при неврите седалищного нерва соответствует анатомическому расположению этого нерва и идет от поясницы к ягодичной области, далее по задней поверхности бедра и голени на тыл стопы. Боль односторонняя с различной степенью интенсивности – от тупой и ноющей до сильной и жгучей.

Иногда появлению вышеописанной боли предшествует боль в пояснице по типу прострела (люмбаго). В таком случае говорят о люмбоишиалгии. Иногда болью поражается не вся нижняя конечность, а какая-либо одна анатомическая область, например, коленный сустав. И человек лечит колено, не подозревая об имеющихся нарушениях в позвоночнике.

Помимо боли отмечаются следующие признаки ишиаса:

• Патологическое напряжение мышц поясницы, таза и нижних конечностей.
• Неприятные ощущения в виде жжения, покалывания
• Снижение чувствительности в зоне поражения
• Расстройства движений от легкой хромоты до полной невозможности передвигаться
• При особо тяжелых формах заболевания – нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).

Диагностика

Диагностика ишиаса осуществляется врачом-невропатологом или вертебрологом. Именно к этим специалистам следует обратиться при появлении вышеуказанных симптомов. Диагноз можно поставить уже на основании характерных жалоб, внешнего вида пациента и неврологических симптомов. С целью уточнения причин заболевания проводят рентгенографию поясничного отдела позвоночника.

Можно прибегнуть и к более информативным методам – компьютерной и магнитно-резонансной томографии. О степени выраженности неврита можно судить по обычному анализу крови. Для того чтобы дифференцировать ишиас с заболеванием почек, берут на анализ мочу пациента. Для успешного лечения важно, чтобы эти диагностические исследования, как и обращение к врачу, осуществлялись своевременно.

Традиционное лечение

Лечение ишиаса направлено на устранение боли, угнетение воспалительных процессов в нервной и мышечной тканях, нормализацию тонуса мышц, расширения объема движений. В связи с этим используют:

• Медикаментозное лечение
• Массаж и лечебную гимнастику
• Физиотерапевтические процедуры
• Народные средства.

Медикаментозное лечение может быть общим (уколы, таблетки) и местным. Прием таблеток (анальгин, ренальган) с целью обезболивания практически не применяется ввиду слабой эффективности. Более действенны мази с нестероидными противовоспалительными средствами – диклофенаком, индометацином, ибупрофеном.

Паравертебральные блокады с использованием местных анестетиков не устраняют причину заболевания и не влияют на ход патологических процессов при ишиасе. Тем не менее, обезболивание при лечении люмбаго с ишиасом способствует расширению двигательной активности и нормализации эмоционального фона пациента.

К немедикаментозным методам лечения ишиаса относят физиотерапевтические процедуры, различные виды массажа и лечебную физкультуру (ЛФК). Все они направлены на укрепление и расслабление мышц, усиление местного кровотока и обменных процессов в зоне поражения. Среди физпроцедур эффективны диадинамотерапия, УВЧ, фонофорез, амплипульстерапия.

ЛФК при ишиасе рекомендовано проводить в горизонтальном положении, которое является наиболее щадящим. Вначале упражнения минимальны по нагрузке и объему движений. В последующем объем движений с вовлечением мышц поясницы и нижних конечностей увеличивается. В ходе массажа разминаются напряженные мышцы, укрепляется связочный аппарат. Массаж при ишиасе может быть точечным и сегментарным. Продолжительность – около получаса через день. Важно, чтобы немедикаментозные методы не проводились в период обострения ишиаса. Они также противопоказаны беременным, детям, при наличии туберкулеза, опухолей, болезней кожи.

Народные средства

А можно лечить ишиас в домашних условиях? Можно. Дома проводят лечение народными средствами. При этом используют травяные отвары, минералы, пищевые продукты (мед, яйца, растительное масло). Ниже для наглядности будут приведены некоторые действенные народные средства:

1. Яичный белок смешивается с 15 мл чистого скипидара. Полученная смесь взбалтывается. Ею пропитывают натуральную ткань. Ткань накладывают на поясницу, сверху прикрывают бумагой и обматывают шерстяным платком. Получается нечто вроде компресса. Держать до появления интенсивной боли. После этого компресс снять, остатки смеси убрать чистым полотенцем. Спустя 6 ч. процедуру повторить
2. Перетереть на терке 30 г. хозяйственного мыла. Мыло смешать с 1 ст. ложкой меда и белком 1 яйца. Полученная смесь используется в виде компресса по вышеописанному методу. Продолжительность – 1-2 часа, частота – ежедневно.
3. Смешать 200 г. тертого хрена с таким же количеством тертой редьки. Добавить 10 мл. керосина, 15 мл. столового уксуса и 1 ст. ложку соли. Полученная смесь настаивается 10 дней, после чего используется в качестве компресса. Продолжительность компресса – 1 час, частота – дважды в день.

Хотя с ишиасом и люмбаго можно бороться в домашних условиях, без визита в больницу не обойтись. Ведь народная медицина – это помощница традиционного лечения. Все необходимые диагностические исследования и лечебные процедуры осуществимы только в стенах больницы.

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: 1. Название протокола: Невралгия тройничного нерва 2. Код протокола: H-NS 10-2 (5) 3. Код МКБ: G50.0 Невралгия тройничного нерва 4. Сокращения, используемые в протоколе: АД артериальное давление АлТ аланинаминотрансфераза АсТ аспартатаминотрансфераза ВИЧ вирус иммунодефицита человека КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография НТН невралгия тройничного нерва СОЭ скорость оседания эритроцитов ЭКГ электрокардиография 5. Дата разработки протокола: 2014 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: нейрохирурги. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: 8. Определение: Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита . Основной причиной заболевания

2 является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) . 9. Клиническая классификация: Различают тригеминальную невралгию 1 типа (острая, стреляющая, как удар электрического тока, пароксизмальная боль) и тригеминальную невралгию 2 типа (ноющая, пульсирующая, обжигающая, постоянная боль >50%) . 10. Показания для госпитализации: Показания для плановой госпитализации: Пароксизмальная или постоянная боль в области иннервации тройничного нерва, соответствующая критериям невралгии тройничного нерва. Показания для экстренной госпитализации: нет. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: МРТ головного мозга Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: КТ головного мозга Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: общий анализ крови; микрорекция; биохимический анализ крови; коагулограмма; ИФА на маркеры гепатитов В и С; ИФА на ВИЧ; общий анализ мочи; определение группы крови; определение резус фактора; ЭКГ; флюорография органов грудной клетки Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: определение группы крови; определение резус фактора. 2

3 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ангиография; общий анализ крови (6 параметров: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, гематокрит) Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет. 12. Диагностические критерии: магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии Жалобы и анамнез: Жалобы: Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Анамнез: ранее перенесенная черепно-мозговая травма; кариозные зубы; ранее перенесенная герпетическая инфекция (нейротропная инфекция) Физикальное обследование: пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 минут; боль имеет следующие характеристики (по крайней мере 4): Локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва; Возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электического тока; Выраженная интенсивность; Может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов и т.п.; Отсутствует в межприступный период; отсутствие неврологического дефицита; стереотипный характер приступов боли у каждого пациента; исключение других причин болей при обследовании Лабораторные исследования: Нет специфичных изменений лабораторных показателей при невралгии тройничного нерва Инструментальные исследования: 3

4 МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания Показания для консультации специалистов: консультация терапевта при наличии соматической патологии; консультациякардиолога при наличии изменений на ЭКГ; консультация стоматолога с целью санации полости рта Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания. Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний Симптом Тригемин альная невралгия Характер Стреляюща я, колющая, острая, как удар электричес Область/ распростр анение Интенсивн ость Продолжи тельность кого тока Зона иннерваци и тройничног о нерва От умеренного до сильного Рефрактор ный период 1-60 с Пульпит Острая, ноющая, пульсирующ ая Вокруг зубов, внутриротов ая От слабого до умеренного Короткая, но нет рефракторно го периода Темпороманди булярная боль Тупая, ноющая, порой резкая Преаурикулярн ая, иррадиирует вниз к нижней челюсти, височную область, постаурикуляр но или шею От слабого до сильного Не рефракторный, длиться в течение нескольких часов, в основном непрерывная, может быть 4 Нейропатичес каятригемина льная боль Ноющая, пульсирующая Вокруг зубов или в зоне травмы/хирург ии зубов или в области травмы лица Умеренная Непрерывная, вскоре после травмы Пароксизмальн ая гемикрания Пульсирующая, сверлящая, колющая Орбита височная область Сильная Эпизодическая 2-30 мин

5 Периодич ность Провоцир ующие факторы Факторы, уменьшаю щие боль Факторы, связанные с заболеван ием Быстрое начало и прекращен ие, периоды полной ремиссии от недель до нескольких месяцев Легкое прикоснове ние, неноцицеп тивный Сохранени е покоя, препараты Местный анестетик уменьшает боль, тяжелая депрессия и потеря веса Более 6 месяцев маловероятн о Соприкосно вение горячего/хол одного к зубам Не есть на больной стороне Гнилые зубы, обнаженный дентин эпизодической Имеет тенденцию медленно расти и постепенно уменьшаться, длиться в течение многих лет Стиснение зубов, длительное жевание, зевание Покой, ограничение открывания рта Мышечная боль на другой стороне, ограничение открывания, щелкание при широком открывании рта Непрерывная Легкое прикосновение Не прикасаться В анамнезе лечение или травма зубов, может быть потеря чувствительнос ти, аллодиния радом с болью, местный анестетик снимает боль 1-40 дней, могут быть периоды полной ремиссии Ничего Индометацин Может иметь мигренозный характер 13. Цели лечения: Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента . 14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозное лечение: Диета при отсутствии сопутствующей патологии соответственно возрасту и потребностям организма Медикаментозное лечение : Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 5

6 Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Прегабалин мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин, доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли. Антибиотикопрофилактика:Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза. Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства. Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке. Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин). Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): анальгетики; антибиотики. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % - 2 мл), амп Повидон-йод 1 л, флак Хлоргексидин 0,05% мл, флак Трамадол 100 мг (5% - 2мл) амп Морфин 10 мг/мл (1%-1 мл), амп Ванкомицин 1 г, флак Алюминия оксид, магния оксид мл, суспензия для приема внутрь, флак Ондансетрон, 2мг/мл 4 мл, амп Метоклопрамид 5мг/мл 2 мл, амп Омепразол 20 мг, таб Фамотидин 20 мг, флак порошок лиофилизированный для инъекций Эналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп Клопидогрель 75 мг, таб Ацетилсалициловая кислота 100 мг, таб 6

7 Валсартан 160 мг, таб Амлодипин 10 мг, таб Кеторолак 10 мг/мл, амп Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет Другие виды лечения: Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: Блокады точек выхода нерва Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: радиохирургия (Гамма нож) Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва: микроваскулярная декомпрессия; чрескожная селективная радиочастотная термокоагуляция; Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов. Заболевание Невралгия тройничного нерва МКБ-10 G50.0 Наименование услуги медицинской Радиочастотнаятермодеструкция тройничного нерва (чрескожная) Микрохирургическая микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва Код операции по МКБ Деструкция черепномозговых и периферических нервов 04.41Декомпрессия корешка тройничного нерва 14.5 Профилактические мероприятия: ограничение психофизической активности; полноценное питание и нормализация ритма сна и бодрствования; 7

8 избегать переохлаждения и перегревания (посещение бани, сауны противопоказано); избегать провоцирующих факторов развития пароксизмов боли (холодная, горячая пища и т.д.) 14.6 Дальнейшее ведение: Первый этап (ранний) медицинской реабилитации оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачомкоординатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР. Последующие этапы медицинской реабилитации темы отдельного клинического протокола. Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 16. Список разработчиков протокола: 1) Махамбетов Ербол Таргынович к.м.н., АО «Национальный центр нейрохирургии», заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии. 2) Шпеков Азат Салимович АО «Национальный центр нейрохирургии», нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии. 3) Бакыбаев Дидар Ержомартович клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии». 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Рецензент: Садыков Аскар Мырзаханович к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница», г. Астана. 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности. 8

9 20. Список использованной литературы: 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia//n Engl J Med Vol P Burchiel KJ: A new classification for facial pain//neurosurgery Vol. 53. P DynaMedhttps://dynamed.ebscohost.com/. 4. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ: Trigeminal neuralgia: Definition and classification//neurosurg Focus 18 (5):E3, 2005: Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988;8Suppl 7: Joint Formulary Committee. British National Formulary. [ ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press. 7. Kanpolat Y, SavasA, BekarA, Berk C. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia; 25-years experience with 1600 patients. Neurosurgery 2001; 48: Mclaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations//j Neurosurg Vol. 90. P Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ: Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia//j Neurosurg Vol 110. P Yoon KB, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Long-term outcome of percutaneous thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Anaesthesia 1999; 54: WHO Model List of Essential Medicines Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine for acute and chronic pain. CochraneDatabaseSyst. Rev Vol. 3: CD Zakrzewska JM, McMillan R: Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain//postgrad Med J 2011; 87: UpToDate clinical evidence review sources «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению РК» от 27 декабря 2013г.,

Утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012 г. Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи

Правила и сроки госпитализации в ООО «Медассист-К» Медицинская помощь в стационарных условиях предоставляется гражданам в рамках установленных объемов медицинской помощи и государственного задания по реализации

Радиочастотная абляция в лечении невралгии тройничного нерва Нейрохирург, кмн, Ерошкин А.А. Критерии постановки диагноза А. Пароксизмы приступов лицевои или головнои (лобнои локализации) боли, которые

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1253н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при вывихе и нестабильности надколенника" В соответствии

Место дисциплины в структуре ООП Учебная дисциплина Помощник врача стоматолога детского входит в базовую часть профессиональный цикл дисциплин и является обязательной для изучения. Требования к результатам

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1465н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи после перенесенных операций на костях и суставах" В соответствии

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1197н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях почки 0-IV стадии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Минздрав России) П Р И К А З Москва Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи после перенесенных операций на костях и суставах В соответствии

УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «12» ноября 2012 г. 902н Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 23 от «12» декабря 2013 года I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ. АЗООСПЕРМИЯ 1. Полное

АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ по дисциплине «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ» для специальности 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» 1.1. Цель преподавания детских инфекций Цель освоения дисциплины: формирование у выпускника

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1108н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе" В соответствии со статьей

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1132н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Брянский базовый медицинский колледж» ПРОГРАММА повышения квалификации Неотложная медицинская

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1258н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диспластическом коксартрозе на фоне врожденного вывиха

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 821н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при подостром течении острой порфирии, осложнившейся формированием хронической почечной недостаточности"

Стенокардия. Подготовила старшая медицинская сестра 9 отделения Милькович Наталья Владимировна Стенокардия. Приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения сердечной мышцы

Правила и сроки госпитализации УТВЕРЖДЕН Главный врач БУЗ ВО «ВГБ 4» Т.А. Черкашенко 2018 г. Госпитализация гражданина в БУЗ ВО «ВГБ 4» осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации

Зарегистрировано в Минюсте России 21 марта 2013 г. N 27825 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 24 декабря 2012 г. N 1490н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1660н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях костей I-IV стадии (предоперационная лучевая терапия)"

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации ПРОГРАММЫ

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1097н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях щитовидной железы III-IV стадии (послеоперационная лучевая

Утвержден приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 14 августа 2015 года 666 Стандарт организации оказания урологической и андрологической помощи в Республике Казахстан

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1089н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях почки 0-IV стадии

Правила и сроки госпитализации Госпитализация пациента в круглосуточные стационар обеспечивается в оптимальные сроки лечащим врачом или иным медицинским работником при наличии показаний для госпитализации.

Спецификация теста по специальности резидентуры «Невропатология, в том числе детская». Цель разработки: Тест разработан для проведения комплексного тестирования выпускников резидентуры 08-09 учебного года

Зарегистрировано в Минюсте России 6 марта 2013 г. N 27539 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 20 декабря 2012 г. N 1132н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1143н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак)

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1497н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражениях лицевого нерва" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.02.2013 N 27180) www.consultant.ru

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1404н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при парциальной эпилепсии (фаза диагностики и подбора терапии)"

Нейроваскулярная орофациальная боль Введение Орофациальная боль потенциального нейрососудистого происхождения может маскироваться под одонтогенную боль таким образом, что большая часть пациентов с мигренью

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1125н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях соединительной и мягких

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт первичной медико-санитарной помощи при посттравматическом коксартрозе Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза:

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при локальных отморожениях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП26 URL: Профессиональные ассоциации:

Приложение 6 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 1 июля 2014 г. N 1129 О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ГБУЗ КО "КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" В целях

Приложение 6 к ОПОП ВО по подготовке кадров высшей квалификации (ординатура) по специальности 31.08.76 «Стоматология детская» МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ государственное бюджетное

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ

Управление здравоохранения города Ростова-на-Дону муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница 1 им. Н.А.Семашко города Ростова-на-Дону» ПРИКАЗ от 01 июня 2016г 250 О порядке

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1133н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при привычных вывихах плечевой кости" В соответствии со

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1184н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях губы I - IV стадии

КГБУЗ «Краевая клиническая больница 2» министерства здравоохранения Хабаровского края. Порядок госпитализации, оказания консультативной и амбулаторной помощи, выполнение СКТ и МРТ. 1. Круглосуточный стационар:

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1169н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ротоглотки 0-IV стадии

Лечение 1 Черепно-мозговая травма возникает при механическом воздействии на голову, в результате чего повреждается головной мозг. Черепно-мозговая травма обычно возникает в результате сильного удара головы.

ООО «Медицинские Компьютерные Технологии» Программа для ЭВМ «МКТ-Клинико-экспертная работа стационара» Программа для ЭВМ «МКТ-Клинико-экспертная работа стационара» предназначена для проведения двухуровнего

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1164н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях костей и суставных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Минздрав России) П Р И К А З Москва Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями почки 0 - IV стадии (диспансерное

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1158н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях носа и придаточных

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1.Название: Глубокий кариес 2.Код протокола: 3.Коды МКБ-10: К02.2 Кариес цемента ГЛУБОКИЙ КАРИЕС 4.Сокращения, используемые в протоколе: мка

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Клинико-диагностический центр города Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края (ГАУЗ «КДЦ г. Новороссийска» МЗ КК) [email protected]

Приложение 1 к приказу ДОЗН КО от «01» 07 2014 г. 1129 Положение О порядке направления пациентов в ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница» ГБУЗ КО «Кемеровская областная

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1469н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при механических осложнениях, связанных с имплантатом (кроме

Стандарт от 1 февраля 2013 г. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов, остеонекрозе и кистах

Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 декабря 2015 года 1034 «Об утверждении Стандарта организации оказания нейрохирургической помощи в Республике Казахстан».

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра В.В. Колбанов 1 декабря 2004 г. Регистрационный 53 0504 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИН НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТАЦИОНАРНОЙ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской

Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2006 г. 71 1. Модель пациента Категория возрастная: дети, взрослые Нозологическая форма: гипопаратиреоз

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1474н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при полиартрозе (поражении локтевого сустава)" В соответствии

2 сосудистого центра на базе подведомственной медицинской организации работу неврологического отделения с блоком интенсивной терапии согласно рекомендованному приказом Министерства здравоохранения Российской

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. 641н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях соединительной и мягких

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1408н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при бурситах коленного сустава" В соответствии со статьей

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1522н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при переломах грудного и/или поясничного отдела позвоночника, вывихах, растяжении и повреждении

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 787н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при желудочковой тахикардии" В соответствии со статьей 37

Приложение к приказу Минздравсоцразвития Чувашии от 30.04.2014 878 Порядок маршрутизации пациентов при оказании плановой специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в медицинских организациях

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: 1. Название протокола: Невралгия тройничного нерва 2. Код протокола: H-NS 10-2 (5) 3. Код МКБ: G50.0 Невралгия тройничного нерва 4. Сокращения, используемые в протоколе: АД артериальное давление АлТ аланинаминотрансфераза АсТ аспартатаминотрансфераза ВИЧ вирус иммунодефицита человека КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография НТН невралгия тройничного нерва СОЭ скорость оседания эритроцитов ЭКГ электрокардиография 5. Дата разработки протокола: 2014 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: нейрохирурги. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: 8. Определение: Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита . Основной причиной заболевания

2 является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) . 9. Клиническая классификация: Различают тригеминальную невралгию 1 типа (острая, стреляющая, как удар электрического тока, пароксизмальная боль) и тригеминальную невралгию 2 типа (ноющая, пульсирующая, обжигающая, постоянная боль >50%) . 10. Показания для госпитализации: Показания для плановой госпитализации: Пароксизмальная или постоянная боль в области иннервации тройничного нерва, соответствующая критериям невралгии тройничного нерва. Показания для экстренной госпитализации: нет. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: МРТ головного мозга Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: КТ головного мозга Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: общий анализ крови; микрорекция; биохимический анализ крови; коагулограмма; ИФА на маркеры гепатитов В и С; ИФА на ВИЧ; общий анализ мочи; определение группы крови; определение резус фактора; ЭКГ; флюорография органов грудной клетки Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: определение группы крови; определение резус фактора. 2

3 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ангиография; общий анализ крови (6 параметров: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, гематокрит) Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет. 12. Диагностические критерии: магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии Жалобы и анамнез: Жалобы: Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Анамнез: ранее перенесенная черепно-мозговая травма; кариозные зубы; ранее перенесенная герпетическая инфекция (нейротропная инфекция) Физикальное обследование: пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 минут; боль имеет следующие характеристики (по крайней мере 4): Локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва; Возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электического тока; Выраженная интенсивность; Может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов и т.п.; Отсутствует в межприступный период; отсутствие неврологического дефицита; стереотипный характер приступов боли у каждого пациента; исключение других причин болей при обследовании Лабораторные исследования: Нет специфичных изменений лабораторных показателей при невралгии тройничного нерва Инструментальные исследования: 3

4 МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания Показания для консультации специалистов: консультация терапевта при наличии соматической патологии; консультациякардиолога при наличии изменений на ЭКГ; консультация стоматолога с целью санации полости рта Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания. Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний Симптом Тригемин альная невралгия Характер Стреляюща я, колющая, острая, как удар электричес Область/ распростр анение Интенсивн ость Продолжи тельность кого тока Зона иннерваци и тройничног о нерва От умеренного до сильного Рефрактор ный период 1-60 с Пульпит Острая, ноющая, пульсирующ ая Вокруг зубов, внутриротов ая От слабого до умеренного Короткая, но нет рефракторно го периода Темпороманди булярная боль Тупая, ноющая, порой резкая Преаурикулярн ая, иррадиирует вниз к нижней челюсти, височную область, постаурикуляр но или шею От слабого до сильного Не рефракторный, длиться в течение нескольких часов, в основном непрерывная, может быть 4 Нейропатичес каятригемина льная боль Ноющая, пульсирующая Вокруг зубов или в зоне травмы/хирург ии зубов или в области травмы лица Умеренная Непрерывная, вскоре после травмы Пароксизмальн ая гемикрания Пульсирующая, сверлящая, колющая Орбита височная область Сильная Эпизодическая 2-30 мин

5 Периодич ность Провоцир ующие факторы Факторы, уменьшаю щие боль Факторы, связанные с заболеван ием Быстрое начало и прекращен ие, периоды полной ремиссии от недель до нескольких месяцев Легкое прикоснове ние, неноцицеп тивный Сохранени е покоя, препараты Местный анестетик уменьшает боль, тяжелая депрессия и потеря веса Более 6 месяцев маловероятн о Соприкосно вение горячего/хол одного к зубам Не есть на больной стороне Гнилые зубы, обнаженный дентин эпизодической Имеет тенденцию медленно расти и постепенно уменьшаться, длиться в течение многих лет Стиснение зубов, длительное жевание, зевание Покой, ограничение открывания рта Мышечная боль на другой стороне, ограничение открывания, щелкание при широком открывании рта Непрерывная Легкое прикосновение Не прикасаться В анамнезе лечение или травма зубов, может быть потеря чувствительнос ти, аллодиния радом с болью, местный анестетик снимает боль 1-40 дней, могут быть периоды полной ремиссии Ничего Индометацин Может иметь мигренозный характер 13. Цели лечения: Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента . 14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозное лечение: Диета при отсутствии сопутствующей патологии соответственно возрасту и потребностям организма Медикаментозное лечение : Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 5

6 Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Прегабалин мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин, доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли. Антибиотикопрофилактика:Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза. Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства. Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке. Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин). Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): анальгетики; антибиотики. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % - 2 мл), амп Повидон-йод 1 л, флак Хлоргексидин 0,05% мл, флак Трамадол 100 мг (5% - 2мл) амп Морфин 10 мг/мл (1%-1 мл), амп Ванкомицин 1 г, флак Алюминия оксид, магния оксид мл, суспензия для приема внутрь, флак Ондансетрон, 2мг/мл 4 мл, амп Метоклопрамид 5мг/мл 2 мл, амп Омепразол 20 мг, таб Фамотидин 20 мг, флак порошок лиофилизированный для инъекций Эналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп Клопидогрель 75 мг, таб Ацетилсалициловая кислота 100 мг, таб 6

7 Валсартан 160 мг, таб Амлодипин 10 мг, таб Кеторолак 10 мг/мл, амп Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет Другие виды лечения: Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: Блокады точек выхода нерва Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: радиохирургия (Гамма нож) Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва: микроваскулярная декомпрессия; чрескожная селективная радиочастотная термокоагуляция; Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов. Заболевание Невралгия тройничного нерва МКБ-10 G50.0 Наименование услуги медицинской Радиочастотнаятермодеструкция тройничного нерва (чрескожная) Микрохирургическая микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва Код операции по МКБ Деструкция черепномозговых и периферических нервов 04.41Декомпрессия корешка тройничного нерва 14.5 Профилактические мероприятия: ограничение психофизической активности; полноценное питание и нормализация ритма сна и бодрствования; 7

8 избегать переохлаждения и перегревания (посещение бани, сауны противопоказано); избегать провоцирующих факторов развития пароксизмов боли (холодная, горячая пища и т.д.) 14.6 Дальнейшее ведение: Первый этап (ранний) медицинской реабилитации оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачомкоординатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР. Последующие этапы медицинской реабилитации темы отдельного клинического протокола. Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 16. Список разработчиков протокола: 1) Махамбетов Ербол Таргынович к.м.н., АО «Национальный центр нейрохирургии», заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии. 2) Шпеков Азат Салимович АО «Национальный центр нейрохирургии», нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии. 3) Бакыбаев Дидар Ержомартович клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии». 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Рецензент: Садыков Аскар Мырзаханович к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница», г. Астана. 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности. 8

Невралгия тройничного нерва

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Общая информация

Краткое описание

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) – пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологического дефицита . Основной причиной заболевания является конфликт между сосудом и корешком тройничного нерва (нейроваскулярный конфликт). В редких случаях лицевая боль вызвана другими патологическими состояниями (опухоль, сосудистые мальформации, герпетическое поражение нерва) .

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.

Жалобы и анамнез
Жалобы :
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.

Исключение других причин болей при обследовании;

Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с патологическими состояниями, характеризующимися лицевой и/или краниальной болью. К таким заболеваниям (Таблица 1) относятся пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.

Таблица 1. Сравнение признаков тригеминальной невралгии с симптомами других заболеваний

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику.

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 8 747 094 08 08

Лечение за границей. Заявка

Лечение

Цели лечения
Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента .

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии – соответственно возрасту и потребностям организма.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально.

С целью уменьшения лицевой боли до операции пациенты обычно принимают энтерально препарат Карбамазепин , доза и кратность приема которого зависят от интенсивности и частоты приступов лицевой боли.

Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза.

Послеоперационная анальгетическая терапия: НПВС или опиоидные средства.

Послеоперационная противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон), внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Гастропротекторы в послеоперационном периоде в терапевтических дозировках по показаниям (омепразол, фамотидин).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Блокады точек выхода нерва.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне : радиохирургия (Гамма нож).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: Не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва :

Целью микроваскулярной декомпрессии является устранение конфликта между сосудом и тройничным нервом. При радиочастотной термокоагуляции выполняется селективное термическое поражение нерва, тем самым достигается прерывание проводимости болевых импульсов.

Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде травмы или заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР .
Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.
Наблюдение невропатолога в поликлинике по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Отсутствие или уменьшение интенсивности и частоты приступов лицевой боли в области иннервации тройничного нерва.

Принципы лечения и ведения больных невралгией тройничного нерва

О статье

Для цитирования: Манвелов Л.С., Тюрников В.М., Кадыков А.В. Принципы лечения и ведения больных невралгией тройничного нерва // РМЖ. 2014. №16. С. 1198

Невралгия тройничного нерва (НТН) – заболевание, проявляющееся резкими лицевыми болями в зонах иннервации его ветвей. Болевые приступы часто провоцируются легким прикосновением к коже так называемых курковых зон: участков губ, крыльев носа, бровей. В то же время сильное давление на эти зоны облегчает приступ.

Тактика ведения больных НТН должна предусматривать:

• диагностику заболевания, включающую общее клиническое, отоларингологическое, стоматологическое и инструментальное обследования;
• выявление этиологических факторов;
• консервативное лечение;
• хирургическое лечение.

Основными целями лечения НТН являются купирование болевого синдрома и предупреждение рецидивов заболевания.

Консервативное лечение подразумевает лекарственное лечение и физиотерапию.

Примерно в 90% случаев НТН эффективно применение противоэпилептических препаратов. Первым из них был применен фенитоин, однако с 1961 г. до настоящего времени широко применяется более эффективное средство – карбамазепин, справедливо считающийся препаратом первого выбора для лечения больных НТН. Начальная доза составляет 200–400 мг/сут, постепенно ее увеличивают до прекращения болей, в среднем до 800 мг/сут в 4 приема, а затем уменьшают до минимально эффективной дозы. При лечении карбамазепином в 70% случаев удается купировать болевой синдром.

Препаратами второго ряда являются фенитоин, баклофен, вальпроевая кислота, тизанидин, антидепрессанты.

Фенитоин при обострениях болезни назначают в дозе 15 мг/кг в/в капельно в течение 2 ч однократно.

Баклофен принимают внутрь во время еды. Начальная доза – 5 мг 3 р./сут, последующее увеличение дозы – на 5 мг каждые 3 дня до достижения эффекта, но не более 20–25 мг 3 р./сут. Максимальная доза – 100 мг/сут, назначаемая на короткое время в условиях стационара. Окончательная доза устанавливается так, чтобы при приеме препарата снижение мышечного тонуса не приводило к чрезмерной миастении и не ухудшало двигательные функции. При повышенной чувствительности начальная суточная доза баклофена – 6–10 мг с последующим медленным увеличением. Отменять препарат следует постепенно – в течение 1–2 нед.

Вальпроевая кислота назначается в качестве терапии взрослым в начальной дозе 3–15 мг/сут в 2 приема независимо от приема пищи. При необходимости дозу препарата увеличивают на 5–10 мг/кг/нед. Максимальная доза составляет 30 мг/кг/сут или 3000 мг/сут. При комбинированном лечении взрослым назначают 10–30 мг/кг/сут с последующим повышением на 5–10 мг/кг/нед. Если принимается решение о переходе на в/в введение препарата, его выполняют через 4–6 ч после перорального приема в дозе 0,5–1 мг/кг/ч.

Тизанидин назначается внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально. Начальная суточная доза составляет 6 мг (1 капсула). При необходимости суточную дозу можно постепенно увеличивать – на 6 мг (1 капсула) с интервалами 3–7 дней. Для большинства больных оптимальная доза препарата составляет 12 мг/сут (2 капсулы). В редких случаях может потребоваться увеличение суточной дозы до 24 мг.

Амитриптилин рекомендуется принимать внутрь после еды. Начальная доза взрослым составляет 25–50 мг на ночь, затем дозу увеличивают в течение 5–6 дней до 150–300 мг/сут в 3 приема. Большая часть дозы принимается на ночь. Если в течение 2 нед. не наступает улучшение, суточную дозу увеличивают до 300 мг. Больным в пожилом возрасте при легких нарушениях препарат назначается в дозе 30–100 мг на ночь. После достижения терапевтического эффекта переходят на минимальные поддерживающие дозы – 25–50 мг/сут. Амитриптилин вводят в/м или в/в капельно в дозе 25–40 мг 4 р./сут, постепенно заменяя приемом внутрь. Длительность лечения составляет не более 8–10 мес. [Р.У. Хабриев, А.Г. Чучалин, 2006; А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, В.В. Шведков, 2011].

Показана витаминотерапия, в основном применение витаминов группы В. Хорошо зарекомендовали себя комбинированные препараты.

Прием анальгетиков считается малоэффективным. К тому же употребление больших доз этих препаратов, связанное с желанием быстро купировать приступ, может привести к появлению абузусных головных болей.

Из физиотерапевтических методов в остром периоде заболевания и во время приступа показано умеренное тепловое воздействие: лампа «Соллюкс», электрическая грелка, ультрафиолетовое облучение больной половины лица. Анальгезирующее и противовоспалительное действие оказывают широко применяющиеся диадинамические токи. На курс лечения назначают 6–10 процедур, которые проводят ежедневно. Рекомендуют 2–3 таких курса с перерывом в 1 нед. Кроме того, эту процедуру в течение 2–3 мин проводят на области височной артерии и звездчатого узла. При упорных болях с помощью диадинамических и синусоидальных модулированных токов вводят прокаин, тетракаин, эпинефрин. Анестезирующий эффект при этом выражен больше, чем при использовании гальванического тока. При длительном упорном болевом синдроме, хроническом течении заболевания увеличивают время воздействия диадинамическими токами до 8–10 мин. На курс лечения назначают 10–18 процедур с 4-дневным перерывом после 10 сеансов.

При лицевых болях, связанных с шейным остеохондрозом, симпатико-радикулярным симптомокомплексом хороший эффект дает воздействие ультразвуком не только паравертебрально, но и на места выхода тройничного нерва по 2 мин на каждую точку через день. В результате такого воздействия лицевые боли не возобновлялись в течение 1 года после лечения [Н.И. Стрелкова, 1991]. Противопоказаниями к лечению ультразвуком являются склонность к носовым кровотечениям, отслойка сетчатки глаза, острые воспалительные процессы в носовых пазухах, среднем ухе, нарушения мозгового кровообращения. В период лечения ультразвуком уменьшается не только болевой синдром, но и регионарные и общие вегетативно-сосудистые нарушения.

В подостром периоде при наличии триггерных зон применяется эндоназальный электрофорез 4% раствора прокаина и 2% раствора тиамина, продолжительность воздействия составляет от 10 до 30 мин. Кроме того, его можно осуществлять в виде полумаски и маски Бургонье (при 2-стороннем поражении нервов). Применяется также электрофорез дифенгидрамина, пахикарпина гидройодида, платифиллина на больную сторону лица. При артрозе височно-нижнечелюстного сустава проводят электрофорез метамизола натрия, гиалуронидазы; при ревматической этиологии заболевания – салицилатов; при малярийной – хинина; при обменных нарушениях – йода и прокаина.

Эффективно и применение электрического поля ультравысоких частот в олиготермической дозе.

При хронических формах НТН, шейном остеохондрозе с лицевыми болями тригеминального характера назначают массаж лица по 6–7 мин ежедневно или через день. Положительное воздействие оказывают грязевые аппликации на воротниковую область при температуре 36–37°С по 10 мин. На курс назначают 10 процедур. Используют озокерит, парафин или торф. Успешно применяют бальнеотерапию: сульфидные, морские, радоновые ванны. Нельзя переоценить благотворное воздействие лечебной гимнастики. Санаторно-курортное лечение в санаториях для больных с заболеваниями периферической нервной системы рекомендуют в теплое время года при хроническом течении заболевания и редких приступах. Положительно влияет рефлексотерапия (иглоукалывание, прижигание, лазеротерапия).

Если консервативная терапия оказывается неэффективной или наблюдаются выраженные побочные действия лекарств, то обсуждается необходимость хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение. В 1884 г. американский хирург Д.Э. Мирс при хронической НТН впервые произвел удаление его ганглия. В 1890 г. английский хирург У. Рос и американский хирург Э. Эндерюс независимо друг от друга разработали специальный метод удаления гассерова узла, который вошел в практику нейрохирургов в конце XIX и начале XX вв. В настоящее время при НТН используются следующие способы оперативного вмешательства:

• микрохирургическая декомпрессия нерва на выходе из ствола мозга;
• частичная сенсорная ризотомия;
• периферическая блокада или перерезка нерва проксимальнее узла Гассера;
• нейроэктомия;
• криохирургические методы;
• диатермокоагуляция;
• высокочастотное излучение.

Наиболее распространенными современными эффективными методами хирургического лечения НТН являются микроваскулярная декомпрессия и пункционные деструктивные операции. Среди деструктивных операций, входящих в состав арсенала хирургических вмешательств при НТН, выделяют чрескожную высокочастотную селективную ризотомию (ЧВСР), баллонную микрокомпрессию и глицероловую ризотомию .

Наиболее распространенным деструктивным методом является ЧВСР, представляющая собой контролируемую термическую деструкцию гассерова узла, которая препятствует передаче сенсорных импульсов и развитию болевых пароксизмов. Локация электрода контролируется по отношению к порциям узла. Этот метод успешно применяется в ведущих клиниках, занимающихся проблемой боли [Григорян Ю.А., 1989; Broggi G. et al., 1990; Taha J.M. et al.,1995].

Значительный опыт ЧВСР накоплен в Mayfield Clinik Chincinati M D John Tew. В этой клинике с использованием данного метода прооперировано более 3 тыс. больных. Хорошие результаты были получены у 93% больных. Рецидивы болей в течение 15 лет наблюдались у 25% больных . Рецидивы болезни в течение первых 5 лет отмечены у 15% больных, до 10 лет – у 7% и от 10 до 15 лет – у 3% больных. Отмечается прямая связь между выраженностью гипалгезии после чрескожной ризотомии, частотой рецидивов болей и дизестезий. При достижении легкой гипалгезии после операции и наблюдении в течение 3-х лет частота рецидивов болей достигала 60%, при этом дизестезии наблюдаются у 7% больных. При достижении выраженной гипалгезии и наблюдении больных в течение 15 лет частота рецидивов болей составила 25%, вероятность дизестезий увеличилась до 15%. При получении полной анальгезии после чрескожной ризотомии и наблюдении больных в течение 15 лет частота рецидивов болей наблюдалась в 20% случаев, а число дизестезий увеличилось до 36%. Таким образом, наиболее благоприятным является второй вариант – достижение выраженной гип­алгезии.

К сожалению, в нейрохирургические отделения довольно часто попадают больные с запущенными формами НТН, в т. ч. и после многочисленных деструктивных процедур. Это, несомненно, ухудшает функциональный результат нейрохирургических вмешательств и в некоторых случаях требует сложных и более опасных операций на уровне ЦНС [Оглезнев К.Я., Григорян Ю.А., 1990].

Преимущества ЧВСР: бескровность, быстрота и безопасность вмешательства, местная анестезия в качестве обезболивания и, наконец, высокий процент положительных результатов. ЧВСР гассерова узла при НТН и кластерных головных болях является высокоэффективным и безопасным методом хирургического вмешательства.

Течение и прогноз. Обострения заболевания чаще всего бывают весной и осенью. При отсутствии рецидивов прогноз благоприятный.

Стандарт медицинской помощи больным с невралгией тройничного нерва, клоническим гемифациальным спазмом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА, КЛОНИЧЕСКИМ ГЕМИФАЦИАЛЬНЫМ СПАЗМОМ

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 10, ст. 763) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с невралгией тройничного нерва, клоническим гемифациальным спазмом.

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с невралгией тройничного нерва, клоническим гемифациальным спазмом при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

от 26.05.2006 г. N 402

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА, КЛОНИЧЕСКИМ ГЕМИФАЦИАЛЬНЫМ СПАЗМОМ

1. Модель пациента:

Нозологическая форма: Невралгия тройничного нерва; клонический гемифациальный спазм