Prije prelaska na diferencijalna dijagnoza tumora abdomena, potrebno je zadržati se na nekoliko pitanja općeg reda.

Koncept "tumora abdomena"

N. D. Strazhesko preporučuje da se svaku neobičnu formaciju koja se nađe u njemu shvati kao tumor abdomena, bez obzira da li se radi o potpuno ili djelomično povećanom ili pomjerenom istegnutom organu, pravoj neoplazmi, inflamatornom eksudatu ili dr. Dakle, svaka formacija koja kada se pogleda ili kada se osjeti, daje utisak zasebnog tijela, što po karakteru i položaju nije svojstveno organima trbušne šupljine, može se uslovno nazvati „tumorom abdomena“.

Iako ovo klinička definicija tumori se ne poklapaju uvijek sa priznatim histološkim i anatomskim konceptom, međutim, s praktične tačke gledišta, moguće je jednaka prava nazivamo tumorom abdomena i ograničenim eksudatom, i ektopično lociranim organom, i istinskom neoplazmom koja izlazi iz bilo kojeg organa ili se razvija u slobodnoj trbušnoj šupljini, pa čak i abnormalno rastegnutom petljom crijeva. U prisustvu velikih ili malih tumora, ali površinski leže, njihovo prisustvo se uglavnom lako utvrđuje pregledom ili približnom palpacijom. Dublje locirani tumor obično se nalazi samo metodički provedenom dubokom palpacijom.

Uzroci patološkog povećanja abdomena

Primjetno povećanje veličine trbuha može biti uzrokovano različitim razlozima. Uz simetrično povećanje, treba razmišljati o prekomjernoj pretilosti, trudnoći, ascitesu, velikom tumoru trbušne šupljine. Asimetrično izbočenje abdomena uglavnom je uzrokovano prisustvom tumora (istinskog ili lažnog); ponekad se tumor simulira prenatrpanom bešikom.

Prepoznavanje prekomjernog nakupljanja masti u potkožnom tkivu trbuha, kao uzroka povećanja njegove veličine, obično ne predstavlja posebne poteškoće; u nizu ovakvih slučajeva uočava se tzv. viseći trbuh, čiji se volumen može povećati i zbog nadimanja, a dijelom i zbog preljeva crijeva.

Poznate poteškoće u nekim slučajevima mogu predstavljati razliku između trudne materice i ciste jajnika, posebno u slučajevima kada se otkucaji srca ploda ne čuje ili nije moguće jasno osjetiti njegove dijelove. Pažljivo sagledavanje podataka iz anamneze, labavljenje cerviksa, hiperemija i sočnost zidova vagine, pulsiranje žila maternice, utvrđeno kroz lateralni forniks, povećana pigmentacija areola mliječnih žlijezda i niz drugih, iako nespecifičnih. , ali vjerojatni znakovi trudnoće omogućavaju u velikoj većini slučajeva da se ispravno riješi problem ako nije moguće pribjeći radiografiji. Ipak, iz prakse su poznati brojni kazuistički slučajevi, kada su čak i iskusni kliničari uzimali trudnu matericu iu kasnijem terminu za cistu jajnika.

Jedan od uobičajeni uzroci značajno povećanje abdomena je vodena bolest. Količina ascitične tekućine može doseći vrlo velike veličine (10-15-20 litara i više).

Ascites može biti različitog porijekla . Sa ascitesom srčanog porekla izražena kardiovaskularna dekompenzacija, povećanje veličine jetre, oticanje donjih ekstremiteta. Ciroza jetre često uzrokuje žuticu, gastrointestinalno krvarenje, razvoj kolateralna cirkulacija.

Ascites kod tuberkuloznog peritonitisa raste vrlo sporo; jetra i slezena nisu uvećane; nema promjena u kardiovaskularnom sistemu; često postoje patološke promjene u plućima, u pleuri, u genitalnom aparatu.

Tuberkulozni peritonitis je češći u mlađoj dobi, kod adolescenata, pa čak i kod djece.

Značajan ascites se može pojaviti sa diseminacijom u trbušnoj šupljini malignog tumora (metastaze kod karcinoma jajnika ili drugih trbušnih organa, sa embrioblastomom itd.).

Ascites, ponekad vrlo značajan, također se opaža kod nekih benignih tumora, posebno kod fibroma jajnika; ponekad je praćen hidrotoraksom (Meigs-Meigsov sindrom). Oblik trbuha može se značajno promijeniti u zavisnosti od nakupljanja tekućine u njemu, razvoja glatkog ili gomoljastog tumora itd.

Neobičan razlog povećanja volumena abdomena je nakupljanje viskoznih debelih želeastih masa u njemu s lažnom peritonealnom sluzavom plijesni. U takvim slučajevima često se uočava jednolično povećanje abdomena i nije moguće sondirati bilo koji različit tumor. Za razliku od promjena u granicama perkusione tuposti, koje karakteriziraju prisustvo slobodne tekućine u abdomenu (kao što se događa kod ascitesa), kod lažne peritonealne sluznice, na većem dijelu površine abdomena dobija se prigušen ili tup zvuk, dok se na nagnutim mjestima s desne ili lijeve strane može javiti čisti perkusioni zvuk povezan sa nakupljanjem plinova u nepomičnom uzlaznom ili silaznom dijelu debelog crijeva. Istovremeno, prilikom perkusije srednjeg dijela trbuha i obima pupka, primjećuje se tup zvuk, sličan onome kako se određuje kod velikih tumora neposredno uz trbušni zid. Prilikom promjene položaja pacijenta, granice tuposti se ne mijenjaju.

Kod povećanja donjeg abdomena, kada se okom utvrdi izraženo izbočenje prednjeg trbušnog zida iznad maternice, uvijek treba provjeriti da li je mjehur prazan, jer postoje slučajevi nakupljanja ogromnih količina mokraće u njemu (gore do 2 litre ili više), što može simulirati prisustvo tumora. Progresivna mršavljenje zaslužuje pažnju.

Sa ehinokoknom invazijom trbušnih organa pri palpaciji često se utvrđuje bezbolna masa, nalik cisti neujednačene konzistencije, često neaktivna. U trbušnoj šupljini utvrđuje se prisustvo ascitesa. Krvni testovi pokazuju eozinofiliju.

Sa stanovišta diferencijalne dijagnoze veliki značaj imaju anamnestičke podatke o vremenu nastanka i brzini razvoja povećanja abdomena (detekcija tumora).

Sa asimetričnim izbočenjem trbuha treba razmišljati o prisutnosti tumora ili encistiranog nakupljanja tekućine (lažni tumor, na primjer, pseudocistom sa encistiranim tuberkuloznim peritonitisom, abdominalni ehinokok), crijevni konglomerat itd. opstrukcija crijeva može se uočiti asimetrična izbočina trbušnog zida.

Za prepoznavanje fibrokazeoznog oblika tuberkuloznog peritonitisa važna je crijevna disfunkcija: proljev, praćen zatvorom, mučninom, povraćanjem i mršavljenjem. Lokalizirani otok se često može opipati. Perkusijom se otkrivaju područja tuposti, koja se zamjenjuju područjima timpanitisa. Karakterizira ga odsustvo boli tokom studije. Kod inkapsuliranih oblika fibroznog peritonitisa, pacijenti se često žale na bol u grčevima i poremećenu funkciju crijeva. Postoje znaci relativne opstrukcije; često je “tumor” dobro oblikovan, što je ponekad relativno prateća pojava u vidu akutnih i tupi bolovi, narušavanje prohodnosti crijeva, groznica, poremećaji općeg stanja (nedostatak apetita, mršavljenje, zbog čega je počeo da se javlja povećanje trbuha) itd.

Veoma važnost imaju podatke o oprezu objektivno istraživanje stanja trbušnih organa, posebno palpacija i perkusija, dopunjena testovima krvi, urina, ascitične tekućine. Granice perkusione tuposti su karakteristične za slobodni ili encistirani ascites, ovisno o položaju pacijenta.

Ako se sumnja na ehinokok, posebno laboratorijska istraživanja u obliku Weinbergovih reakcija (reakcija fiksacije komplementa), Katsoni, itd.

Opća diferencijalna dijagnoza tumora abdomena

Prilikom utvrđivanja prisustva tumora postavlja se niz pitanja koja zahtijevaju pojašnjenje, a to su: da li se tumor nalazi u trbušnoj šupljini, u trbušnom zidu ili retroperitonealno; kakav je njegov karakter, pokretljivost, iz kojeg organa dolazi.

Da bi se odgovorilo na ova pitanja, treba poći od sljedećih utvrđenih činjenica. Tumori trbušnog zida nalaze se površno, uglavnom se lako otkrivaju tokom pregleda i prilično se jasno palpiraju. Prilikom hvatanja nabora trbušnog zida između prstiju, može se ustanoviti da se tumor pomiče uz trbušni zid, odnosno da dolazi iz potonjeg. Ako se pacijentu da uzdignuti ležeći položaj, tada se tumor tokom respiratornih ekskurzija ne spušta i ne diže (što je tipično za intraabdominalne tumore), već se kreće pomičući trbušni zid od pozadi prema naprijed i od naprijed prema nazad. Sa dubljom lokacijom tumora trbušnog zida u mišićnom sloju ili direktno ispred peritoneuma, on je fiksiran i lošije palpabilan tokom kontrakcije trbušnih mišića, ali ne nestaje u potpunosti, kao što je tipično za tumore trbušnog zida. trbušne duplje.

Pri perkusijama tumori trbušnog zida u većini slučajeva daju tup ili tup zvuk, osim kila i zdjeličnih apscesa koji daju bubanj ili tup zvuk. Hernije se prepoznaju po karakterističnom položaju na određenim mestima (pupak, bela linija stomaka, ingvinalna regija, femoralni trougao), a u slučaju intermuskularne lokacije, po promeni gustine pri voljnoj kontrakciji trbušnih mišića. Kod apscesa koji sadrže plin i jednostavnih apscesa mišića trbušne stijenke utvrđuje se fluktuacija, infiltracija oko apscesa, a ponekad i crvenilo kože nad njim.

Diferencijalna dijagnoza između tumora trbušnog zida i trbušne šupljine može biti značajno otežana ako upalni proces oko tumora pređe na peritoneum i nastane adhezija na trbušnim organima. U nekim slučajevima može biti od velike dijagnostičke vrijednosti rendgenski pregled uz bočnu transiluminaciju trbušne šupljine nakon preliminarne primjene pneumoperitoneuma.

Što se tiče retroperitonealne lokalizacije tumora, karakteristične karakteristike potonji su njihova duboka lokacija u trbušnoj šupljini, bliski kontakt sa zadnji zid to, lokacija ispred tumora želuca ili crijeva, kao i ograničeno pasivno pomicanje disanja. Retroperitonealni tumori uglavnom imaju široku bazu i svojim daljim rastom vrše pritisak na okolne organe. Biti blizu nervnih stabala ili korijena živaca, ponekad uzrokuju jake bolove uslijed pritiska, a ponekad uništavaju kralježnicu i izazivaju kompresiju kičmene moždine. Smješteni uz krvne žile i vršeći pritisak na njih, retroperitonealni tumori mogu uzrokovati niz poremećaja cirkulacije (posebno često se to odnosi na krvne žile kao što su donja šuplja vena i portalna vena itd.) s kasnijim razvojem kolateralne cirkulacije. Pritiskom na donju šuplju venu otkrivaju se cijanoza i edem donjih ekstremiteta, a ponekad i zidova trbuha. Kada je poremećen pritisak portalne cirkulacije dolazi do nakupljanja ascitične tekućine koja ponekad poprima hilozni karakter u slučaju kompresije velikih limfnih žila.

Što se tiče perkusijskih podataka, zbog prisustva tumora ispred šuplji organi koji sadrže gas, kod retroperitonealnih tumora, perkusija daje jasan ili donekle prigušen bubanj zvuk ispred. Međutim, pri vrlo velikim veličinama, retroperitonealni tumori počinju djelomično dolaziti u kontakt s prednjim trbušnim zidom zbog širenja trbušnih organa na strane; tada se detektuje tupi zvuk udaraljki u ograničenom prostoru.

U slučaju istezanja trbušne prese i ligamenata koji pričvršćuju organe, kada se mijenjaju pod utjecajem različitih procesa, veličina i volumen ovih potonjih, kao i pri promjeni intraabdominalni pritisak gore navedeni normalni topografski odnosi mogu biti značajno poremećeni. Prije svega, to se odnosi na one organe koji su fiziološki najpokretljiviji ili zbog svoje prirodne namjene mijenjaju veličinu, oblik i položaj (na primjer, želudac, crijeva). To se mora imati na umu, jer se ne samo oni, već i tumori koji iz njih proizlaze mogu uopće otkriti u područjima gdje se mogu očekivati.

Tumori koji se nalaze u trbušnoj šupljini lakše se nalaze i jasnije su podložni palpaciji od tumora iste veličine koji se nalaze u retroperitoneumu. Imaju mnogo veću pokretljivost tokom disanja, posebno ako se nalaze blizu dijafragme. Ovo se odnosi na tumore koji izlaze iz jetre, želuca, slezene u nedostatku adhezija na parijetalnom peritoneumu. Tumori koji se nalaze bliže karlici su mnogo manje pokretni.

Prilikom ispitivanja stepena pomicanja tumora u stranu, utvrđujemo njegovu pasivnu pokretljivost. Ovo posljednje je veće, pokretljiviji je organ iz kojeg tumor potiče. Najveću pasivnu pokretljivost imaju tumori koji potiču iz poprečnog kolona, ​​sigmoidnog kolona, ​​tankog crijeva, velikog omentuma i mezenterija. Takozvana ručna pokretljivost uvelike ovisi o veličini tumora: što je tumor veći, to je manje pokretljiv. Od velikog značaja u ovom pravcu su i peritonealne adhezije.

Tumori u trbušnoj šupljini su uglavnom bezbolni, ali ako se razviju u njima ili oko njih upalni proces, kao i pri istezanju parijetalnog peritonealnog tkiva može se javiti bol.

Dakle, prilikom prepoznavanja tumora abdomena, mora se poštovati sljedeći redoslijed:

• otkrivanje tumora u trbušnoj šupljini uz pomoć palpacije;
• utvrđivanje njegove lokalizacije na osnovu utvrđivanja njegove lokacije i mobilnosti;
• proučavanje njegovog karaktera i prirode;
• rasvjetljavanje odnosa tumora prema organima trbušne šupljine i, ako je moguće, precizno određivanje iz kojeg organa (ili tkiva) dolazi tumor.

Konačno, posljednja stvar je rasvijetliti utjecaj tumora na funkcije organa iz kojeg potiče, na susjedne organe i na organizam u cjelini.

Da bi se razjasnilo potonje pitanje, često je potrebno primijeniti različite funkcionalne testove.

Sa sadašnjim nivoom našeg znanja i savremenim metodama istraživanja, neprihvatljivo je ograničavati se samo na dijagnozu "tumor abdomena", ali treba koristiti sve metode fizikalne dijagnostike koje su nam na raspolaganju.

U nekim od najtežih slučajeva potrebno je u dijagnostičke svrhe pribjeći takozvanoj probnoj ventrikularnoj disekciji.

Od raznih tumora trbušne duplje, ginekolog se često susreće sa lažnim i pravim tumorima bubrega.

Diferencijalna dijagnoza tumora bubrega ili perirenalnih po fizičko istraživanječesto predstavlja značajne poteškoće; o prirodi tumora u ovakvim nejasnim slučajevima prosuđujemo uglavnom na osnovu potpunog gubitka ili značajnog gubitka funkcije organa (bubrega) i izraženih promjena u sastavu i količini urina. Od "tumora" bubrega na prvom mjestu treba dati distopični bubreg koji srećemo u vidu urođene ektopije ili stečenog pomaka organa.

U prisustvu uvećanog bubrega treba se prisjetiti bubrega sa kamenom koji je relativno čest u klinici, o hidro- ili pionefrozi, o cističnom bubregu, o maligne neoplazme i tuberkuloza bubrega. U prisustvu kamenaca, bubreg se povećava, postaje pristupačniji za palpaciju; njegova površina je često neravna i konzistencija nije ista. Rendgen može biti od velike pomoći u dijagnozi.

U prisustvu hidro- ili pionefroze, bubreg se pretvara u ovoidni tumor elastične konzistencije. Na osnovu palpacije takav bubreg je teško razlikovati od cistično-degenerisanog ili ehinokoknog bubrega, kao i od bubrega zahvaćenog tuberkulozom. Treba imati na umu da su cistične lezije bubrega često obostrane, a bubreg karakterizira neka tuberoznost i lobulacija. Pomaknuti ili lutajući bubreg može se nepogrešivo prepoznati pijelografijom.

Prilikom dijagnosticiranja tumora bubrega, upotreba, s jedne strane, pijelografije, s druge strane, snimka trbušne šupljine nakon nametanja pneumoperitoneuma ili prilikom punjenja debelog crijeva kontrastnom masom, uglavnom, omogućava jasno prepoznavanje kontura tumora i njegovih karakterističnih odnosa sa crijevom.

Odnosno, radiografija nakon uvođenja zraka (odnosno kisika) u perirenalno tkivo, koja vam omogućava da dobijete jasnu sjenu bubrega i nadbubrežne žlijezde na pozadini mjehurića plina, zahtijeva posebnu pažnju zbog mogućih (iako rijetko ) komplikacije (potkožni emfizem, embolija itd.).

Od posebnog značaja je proučavanje funkcionalnog stanja bubrega uz pomoć brojnih testova koji su se opravdali u klinici. U nekim slučajevima potrebno je urin dobiti odvojeno od svakog bubrega, kao i proizvesti funkcionalna studija svaki bubreg posebno, kada se očekuje lezija koja zahtijeva uklanjanje bubrega, a potrebno je imati tačne podatke o stanju drugog (preostalog) istoimenog organa.

neproporcionalno velika ruka, povećan u svom volumenu za kratko vrijeme, govori ili o akromegaliji (povećanje zbog pojačan rast i kostima i mekim tkivima), ili o miksedemu (povećanje zbog zadebljanja i oticanja samo mekih tkiva), ili o dugotrajnom i koji dovodi do ograničenja respiratorne funkcije kod bolesti pluća (bronhiektazija, tuberkuloza), pleure (kronični gnojni pleurit) ili medijastinum (tumori) - u ovom slučaju povećanje je uglavnom zbog zadebljanja donjih krajeva radijalnog i ulna i falange prstiju (tzv. hipertrofična plućna osteoartropatija Pierre Marie).

Unakažena šaka sa devijacijom prstiju u vidu peraje na lakatnu stranu, sa različitim zakrivljenostima prstiju, sa ankilozom u zglobu ručnog zgloba, uglavnom je karakteristična za tzv. primarni progresivni deformirajući poliartritis.

Drhtanje kostiju ili prstiju opaženo kod starijih osoba, alkoholičara (rjeđe s drugim kroničnim intoksikacijama, poput olova, nikotina, morfija), neurotičara, Gravesa. Da bi se prepoznao ovaj simptom, ako je nejasan, od pacijenta se traži da ispruži ruke i raširi prste. U teškim toksično-infektivnim stanjima (često u trbušnom i trbušnom) uočavaju se vrlo neobični poremećaji pokreta ruku, koji imaju vrlo lošu prognostičku vrijednost. tifus). To je, prvo, naglo skakanje pojedinih tetiva šaka zbog nevoljnih mišićnih kontrakcija - subsultus tendinum - i, drugo, stalni nevoljni pokreti prstiju, koji podsjećaju na hvatanje muha, branje dlačica, trzanje i savijanje pokrivača - floccilegium (flokulus - otpad, zrnca prašine). Obje ove vrste pokreta se obično posmatraju zajedno i praćene su drhtanjem.

Često se nalaze u mladoj dobi, a posebno kod osoba asteničkog tipa, hladne, mokre i cijanotične ruke povezane su s vazomotornim poremećajima vegetativno-nervne prirode. Tople i stalno vlažne ruke trebale bi ukazivati ​​na hipertireozu.

Znak mrtvog prsta- prsti postaju smrtno bledi, hladni, neosetljivi ili samo utrnu; ovo stanje, u zavisnosti od vazospazma, obično traje 1-2 sata i posmatra se ili kao neizraženi oblik simetrične gangrene ekstremiteta - Renaudova bolest (Raynaud), ili kao manifestacija arterijske hipertenzije (hipertenzija, nefritis).

Detaljnijim pregledom ruke mogu se uočiti brojne promjene na noktima. Različite trofičke lezije noktiju (atrofija, hipertrofija, promjene oblika, boje, osjetljivosti itd.) uočene su kod mnogih, uglavnom nervne bolesti. Formiranje bijelih mrlja, poprečnih udubljenja i grebena povezano je s interkurentnim akutnim bolestima tijekom kojih rast nokta prestaje ili prestaje; Vjeruje se da takav trag dospijeva do kraja nokta u roku od oko 6 mjeseci i na taj način vam omogućava da približno odredite koliko je dugo pacijent patio od bolesti koja je ostavila ovaj trag. Podungualni prostor vrlo dobro i precizno odražava promjene koje se javljaju u krvi i cirkulaciji - njegovo bljedilo sa anemijom, cijanoza - sa stagnacijom, kapilarni puls - sa oštrim fluktuacijama krvni pritisak(neuspjeh aortni zalisci).

Karakteristične promjene na terminalnim falangama prstiju su tzv. Geberlenovi čvorići (Heberden) u obliku zadebljanja na stražnjoj površini baze ovih falanga; zahvaćeni su svi ili samo pojedinačni prsti, posebno mali prst. Ovi čvorovi su posebna vrsta deformirajućih artritisa (osteoartritis); obično se razvijaju u dobi od 40 godina, uglavnom kod žena.

Vrlo neobičan i relativno čest simptom je " bubanj prsti ". U izraženim slučajevima, terminalne falange prstiju izgledaju kao konusne i lukovičasto zadebljane (otuda naziv po sličnosti sa bataki). Ova zadebljanja krajeva prstiju nastaju na račun mekih dijelova. Istovremeno, nokti prolaze kroz karakteristične promjene: obično se zgusnu, postanu konveksni i stječu sličnost ili s kandžama (sa "papagajskim kljunom") ili sa naočalama za sat. Ovakve promjene noktiju već se mogu naći u ranim fazama razvoj ovog simptoma, kada je zadebljanje mekih dijelova još uvijek malo primjetno. Patogeneza" bubanj prsti» još uvijek nije jasno, ali se čini da je njihovo trofoneurotičko porijeklo najvjerovatnije. Uočavaju se najčešće kod produženih gnojnih procesa u plućima (apscesi i gangrena), kod empijema, kod tumora medijastinuma, kod urođenih srčanih mana, a sa posebnom perzistentnošću kod bronhiektazija i subakutnog septičkog endokarditisa.

Ovo je dijagnostički i semiološki značaj simptoma "bubanj prstiju".

Trup i udovi

Grudi
Što se tiče grudnog koša, za promjene na samom grudnom košu (deformiteti i sl.) i simptome povezane sa oboljenjima respiratornog i kardiovaskularnog sistema pogledajte odgovarajuće dijelove. Na grudima su fenomeni opće iscrpljenosti vrlo izraženi zbog oštrog izbočenja klavikula, rebara i lopatica. Značajno proširenje i krivudavi tok vena u predjelu grudnog koša ukazuje na poteškoću u cirkulaciji krvi u gornjoj šupljoj veni, najčešće zbog kompresije u medijastinumu bilo kojim tumorom ili aneurizmom aorte. Tumorsko izvođenje supraklavikularne i aksilarne jame obično ukazuje na sistemsku leziju limfnih žlijezda (limfna leukemija, limfogranulomatoza, rjeđe tuberkuloza). Kod žena, povećanje (i induracija) mlečne žlezde a služi povećana pigmentacija bradavica i areole dobar znak početna trudnoća.

Stomak
Prilikom pregleda abdomena, prije svega se obraća pažnja na njegovu konfiguraciju i veličinu, a potrebno je pregledati trbuh i u stojećem i u ležećem položaju pacijenta. Podaci inspekcije u toku daljeg pregleda pacijenta dopunjuju se i verificiraju podacima iz drugih metoda pregleda, posebno palpacije i perkusije. Varijacije u obliku i veličini abdomena unutar normalnog raspona već su naznačene u opisu konstitucijskih tipova.

Trbuh je mali i uvučen (u obliku čamca) opaža se sa oštrim stepenom iscrpljenosti, kao i sa jakom spastičnom kontrakcijom (kontrakturom) mišića crijeva i trbušne stijenke (crijevni, posebno olovni, kolike, peritonitis, meningitis ).

Trbuh, uvučen u svom gornjem dijelu, u epigastričnoj regiji, a ispod istureni u obliku vrećice, govori o prolapsu trbušnih organa (splanhnoptoza). Ako u isto vrijeme postoje bolovi u trbuhu povezani sa splanhnoptozom, tada oni, u pravilu, odmah nestaju ako se trbuh podigne prema gore (liječnik, koji stoji iza pacijenta, hvata ga za trbuh odozdo s obje ruke i podiže ga gore) - "simptom ili test za pojas".

Trbuh je velik i ravnomjerno izbočen uočeno uz opštu gojaznost, odnosno nakupljanje gasova u crevima (nadutivanje) i nakupljanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji (ascites).

Ravnomjerno, ali uglavnom u srednjem dijelu, za gojaznost je karakterističan uvećan trbuh sa debelim naborima kože pri palpaciji, sa duboko uvučenim pupkom.

Ravnomjerno uvećan, loptast, bez promjene oblika iu ležećem položaju bolesnika, trbuh sa zaglađenim ili čak blago izbočenim pupkom, elastičan na palpaciju i daje bubanj pri perkusiji, ukazuje na nadutost.

Trbuh u stojećem položaju bolesnika, uvećan uglavnom u donjoj polovini, sa izbočenim pupkom, au ležećem položaju spljošten odozgo i izbočen u bočnim dijelovima („žablji trbuh”), dajući tup ton prilikom perkusije u donji dijelovi, koji se mijenjaju u timpanični s promjenom položaja pacijenta, dajući odgovarajuću studiju (vidi odjeljak Jetra) na istim mjestima, poseban osjećaj nestabilnosti ili fluktuacije, govori o ascitesu.

Neujednačeno, asimetrično povećanje abdomena uglavnom zavisi od prekomernog povećanja pojedinih organa trbušne duplje (najčešće jetre i slezine), od tumora, od ograničenog izliva ili nadimanja.

Lokalne izbočine različitih veličina karakteristične su za kile - ingvinalne, umbilikalne, kile bijele linije.

Što se tiče promjena na pupku - već je spomenuto njegovo povlačenje kod pretilog abdomena (malo se taloži u predjelu pupka malo zbog cicatricialnosti) i njegovo izbočenje sa nadimanjem i ascitesom (zbog povećanog intraabdominalnog pritiska). Ovdje je potrebno ukazati na druge uzroke promjena na pupku; tako da njeno izbočenje često zavisi od formiranja upravo pomenute pupčane kile, a njeno povlačenje je ponekad posledica razvoja tumora u njoj (metastaze raka).

izgovoreno proširenje safenih vena abdomena ukazuje na razvoj kolateralne cirkulacije zbog opstrukcije krvotoka u sistemu portalne vene ili u donjoj šupljoj veni.

Vidljiva peristaltika kroz integumente abdomena gastrointestinalnog trakta opaženo ili kod pretjerano istanjenih i atrofičnih trbušnih zidova - fiziološka crijevna peristaltika u vidu polagano nastajanja i polagano nestajanja uzvišenja i udubljenja trbušnog zida (trbuh u obliku "vreće krompira"), ili sa izraženom hipertrofijom trbušne stijenke. mišićni zid želuca i pojedinih dijelova crijeva, koji se razvijaju zbog mehaničkih prepreka njihovom pražnjenju (tumori, ožiljci itd.). Takva peristaltika u obliku polaganog više ili manje gustog tuberkula javlja se uvijek u određenom smjeru (na primjer, za želudac u smjeru od lijevog hipohondrija udesno i dolje do pupka), u pravilu je praćeno bolom i završava se tutnjanjem. Naziva se i "peristaltički nemir".

Odsustvo ili ozbiljno ograničenje respiratornih pokreta trbušnog zida- nepokretnost abdomena tokom disanja - ukazuje ili na prisustvo jakog bola u trbušnoj šupljini, ili na upalu peritoneuma (peritonitis); kod lokalnog peritonitisa, kao što je upala slijepog crijeva, ovaj se simptom javlja (i to je vrlo karakteristično) kao lokalni fenomen.

Pulsatorni pokreti trbušnog zida, koji se često vide uglavnom u epigastričnoj regiji, povezani su ili sa pulsiranjem srca ili sa pulsiranjem aorte. Kontrakcije srca se prenose na trbušni zid iz njegove desne komore bilo kada je dijafragma niska ili kada je hipertrofirana (podrazumeva se da će takvo pulsiranje srca biti posebno izraženo kada se oba ova stanja poklope). Pulsacija aorte se lako prenosi kod osoba asteničkog tipa zbog male dubine trbušne šupljine, kao i kod povećane fluktuacije zidova aorte (sa insuficijencijom aortnog zalistka, sa ekspanzijom abdominalna aorta) i konačno u slučaju tumora koji se nalaze između aorte i trbušnog zida. Za razliku između pulsiranja srca i pulsacije aorte, dovoljno je natjerati pacijenta da duboko udahne. Istovremeno se povećava pulsacija srca (zbog spuštanja dijafragme), dok aortna nestaje ili se smanjuje (zbog uklanjanja prednjeg trbušnog zida iz aorte).

Stranica 3 - 3 od 6

Postoji mnogo načina na koje se provodi dijagnoza stanja ljudskog tijela. Možda nećete vjerovati, ali naš stomak, odnosno njegov oblik, može puno reći o njegovom vlasniku.

Naravno, u organizmu nema ništa suvišno. Ali, ipak, uloga trbušne šupljine ne može se precijeniti. Oblik abdomena je pokazatelj stanja trbušne šupljine. Ovdje se nalazi depo svih probavnih procesa, čiji kvalitet mnogo toga određuje u našem tijelu.

Učenje postavljanja dijagnoze po obliku stomaka. Kako izgleda tvoj stomak? Lako je to provjeriti, samo stanite ispred ogledala i pažljivo (prednji i profilni) pregledajte stomak. Pogled na vaš stomak mogao bi vas navesti na razmišljanje ili da budete srećni zbog sebe.

Ako dobijete neke informacije o tome kako postaviti dijagnozu po obliku trbuha, a još bolje, ako pogledate anatomski atlas, onda lako možete postaviti preliminarnu dijagnozu stanja gastrointestinalnog trakta.

Zdravo crijevo uvijek prati normalan stomak. Normalan stomak ne osjeća nelagodu kada se pritisne na njega i ne mijenja svoj oblik pod utjecajem patologija. Znajte da je oblik abdomena iskrivljen zbog patologije u gastrointestinalnom traktu.

Upoznajmo se sa metodom F.K. Myra. Postoji nekoliko uobičajenih oblika abdomena koji će reći osoba koja poznaje mnogo o ljudskom zdravlju.

Iskrivljen stomak

Ime govori za sebe. Jedna polovina stomaka, više od druge. Ili da budemo precizniji, desna je veća od lijeve. To znači da je započeo proces spuštanja crijeva. To ima veze sa strukturom crijeva.

trbušni čamac

Drugim riječima, to je želudac u obliku čamca, koji se opet dešava: gladan, ne upaljen i upaljen.

Gladni stomak "čamac" dešava se osobi koja nije jela jako dugo. Crijeva su mu prazna, smanjenih dimenzija, otuda šupljina i mala veličina.

Nije upaljen stomak "čamac", kaže da osoba stalno jede nekvalitetnu hranu, da je otrovana ili ima gastrointestinalnu infekciju. Razlikuje se od gladnog stomaka po tome što je tvrd na dodir.

Upaljen stomak "čamac", govori o upali u crijevima. Kao rezultat upale, crijeva se pomiču prema gore, što napreže mišiće štampe. Ako pritisnete na takav stomak, onda osoba može doživjeti osjećaj bola. Trbušno disanje u isto vrijeme postaje gotovo nemoguće, grudna kost zauzima nagnuti položaj.

gas stomak

Razlog je smanjen tonus gastrointestinalnog trakta. Kao rezultat toga, u tankom crijevu, mase se kreću polako i odvija se proces fermentacije. Nastaju plinovi, posebno ako ste jeli puno biljne hrane. Petlje crijeva otiču, što izbija želudac. Čvrst je kao bubanj. Kada osoba sa gasom u stomaku stoji, pritisak natečenih creva vrši se na prsnu kost i srce, što može izazvati vrtoglavicu i lupanje srca.

Fekalni stomak

Razlog za ovakav oblik trbuha je velika potrošnjaživotinjska hrana, koja izaziva procese propadanja. Debelo crijevo je doslovno začepljeno izmetom, u toku su upalni procesi. Kao rezultat toga, trbuh poprima opušten, mlohav oblik. Kada osoba stoji, izmet pritišće i stomak se spušta. Ako osoba legne, stomak, po pravilu, nestaje.

Ako se proces pokrene, želudac može biti sličan trudnoći od 6 mjeseci, a pritom je vrlo tvrd i napet. Ako ga pritisnete, boliće. I oblik stomaka se ne menja, trudnički stomak opstaje u bilo kojem položaju tijela.

Pivski stomak (gasovi-izmet)

Razlog za ovaj oblik abdomena su procesi fermentacije i propadanja u gastrointestinalnom traktu koji su u toku istovremeno. Želudac je pun gasova koji podižu crijeva prema gore, a fekalne naslage vuku crijeva prema dolje, otuda i specifičan oblik trbuha. Ova osoba, najvjerovatnije, jede često miješanu hranu i loše je žvače. Verovatno pivopija.

Debeli stomak

Ova vrsta stomaka je veoma rijetka, najvjerovatnije su vlasnici gore navedenih stomaka ljudi koji su svoj stomak nazvali salo.

Sada ste svojevrsni poznavalac stomaka, koliko će vam ova informacija biti korisna zavisi od vas.

Položaj donjeg ruba jetre u epigastriju kod hipersteničara i asteničara je vrlo različit. (Sl. 427). U hipersteničarima, donja ivica od linije bradavice proteže se ukoso ulijevo i prema gore, prelazeći srednju liniju na nivou između gornje i srednje trećine udaljenosti od baze ksifoidnog nastavka do pupka. Ponekad rub jetre leži na vrhu xiphoidnog nastavka.

U asteničara, jetra zauzima veći dio epigastriuma, njen donji rub duž srednje linije leži na nivou sredine udaljenosti između xiphoidnog nastavka i pupka.

Lijevo, jetra se proteže 5-7 cm od srednje linije i doseže parasternalnu liniju. U rijetkim slučajevima nalazi se samo u desnoj polovini trbušne šupljine i ne prelazi srednju liniju.

Prednja projekcija jetre desno je uglavnom prekrivena zidom grudnog koša, au epigastrijumu - prednjim trbušnim zidom. Površina jetre, koja leži iza trbušnog zida, najpristupačniji je dio za direktan klinički pregled.

Položaj jetre u trbušnoj šupljini prilično je fiksiran zahvaljujući dva ligamenta koji je pričvršćuju za dijafragmu, visoko

Rice. 427. Položaj donjeg ruba jetre u epigastriju, ovisno o vrsti konstitucije.

intraabdominalni pritisak i donja šuplja vena, koja ide duž zadnje donje površine jetre, raste u dijafragmu i time fiksira jetru.

Jetra je usko susjedna sa susjednim organima i nosi njihove otiske: u donjem desnom kutu je jetreni ugao debelog crijeva, iza kojeg je desni bubreg i nadbubrežna žlijezda, ispred dna je poprečno kolon, žučna kesa. Lijevi režanj Jetra pokriva manju zakrivljenost želuca i veći dio njegove prednje površine. Odnos između navedena tijela mogu se mijenjati s vertikalnim položajem osobe ili razvojnim anomalijama.

Jetra je sa svih strana prekrivena peritoneumom, izuzev vrata i dijela stražnje površine. Parenhim jetre prekriven je tankom, izdržljivom fibroznom membranom (Glissonova kapsula), koja ulazi i grana se u parenhim. Prednji donji rub jetre je oštar, stražnji zaobljen. Kada se jetra gleda odozgo, vidi se njena podjela na desni i lijevi režanj, granica između kojih će biti falciformni ligament (prijelaz peritoneuma s gornje površine na dijafragmu). Na visceralnoj površini određuju se 2 uzdužne depresije i poprečni žlijeb, koji dijele jetru na 4 režnja: desni, lijevi, kvadratni, kaudalni. Desna uzdužna depresija sprijeda označena je kao jama žučne kese, iza je brazda donje šuplje vene. U dubokoj poprečnoj brazdi na donjoj površini desnog režnja nalaze se kapije jetre, kroz koje ulaze hepatična arterija i portalna vena sa pripadajućim nervima, izlaze zajednički jetreni kanal i limfni sudovi. U jetri se, pored udjela, izdvaja 5 sektora i 8 segmenata.

Sa topografske tačke gledišta, trbuh je odozgo omeđen obalnim lukovima, sa strane lumbalnim mišićima, a odozdo iliumom, pupart ligamentima i horizontalnim granama stidnih kostiju. Sa fiziološke tačke gledišta, pojam "želudac" poklapa se sa konceptima trbušne šupljine, koja je na vrhu ograničena donjom površinom dijafragme, na dnu mišićima međice, budući da je mala karlica uglavnom je prekriven peritoneumom. Bubrezi, ureteri i mokraćna bešika leže iza peritoneuma, kao i materica, vagina i donji kraj debelog creva (rektum).

Pregled abdomena. Prilikom pregleda abdomena pažnja se obraća na stanje kože, razvoj potkožnih vena, stanje pupka, oblik trbuha, simetriju, veličinu, prisustvo i prirodu osipa na koži, dostupno postoperativni ožiljci i vidljive talase.

Kod osoba koje se bave fizičkim radom i sportaša jasno su vidljive konture mišića rectus abdominis. Kod mnogih žena koje su rodile vidljive su pruge u bočnim predjelima trbuha i na gornjoj trećini bedara – striae gravidarum. Kod oticanja ili istezanja trbušne prese, zbog naglog povećanja intraabdominalnog pritiska, koža postaje sjajna i napeta. Kada je otežana cirkulacija krvi u portalnoj veni, može se uočiti razvoj vena safene, ponekad se uočavaju krivudave i proširene vene oko pupka, što se naziva "glava meduze" (caput Medusae). Mitska Gorgona Meduza imala je zmije koje su joj rasle na glavi umjesto kose. Simptom je karakterističan za portalnu hipertenziju. Ako je poremećen protok krvi kroz donju šuplju venu, proširene vene trbušne stijenke se usmjeravaju prema gore sa strane femoralne vene.

Pupak treba pažljivo pregledati. Kod opšte gojaznosti pupak je uvučen, kod nadutosti - zaglađen. Izbočenje pupka nastaje prilikom formiranja pupčane kile, sa ascitesom. Opišite neobično bojenje pupka u obliku ograničene cijanoze kože oko njega - plavi pupak, koji je poznat kao Cullenov simptom (Th. S. Cullen, američki liječnik); prisutnost ograničenih područja cijanoze na bočnim površinama abdomena s akutni pankreatitis smatra se simptomom Grey-Turnera (G. G. Turner, engleski ljekar).

Obratite pažnju na simetriju trbuha i da li postoji povećanje volumena njegove gornje ili donje polovine. Asimetrija abdomena se bilježi kod neoplazmi, s oticanjem crijevnih petlji, s povećanjem trbušnih organa. U ležećem položaju obratite pažnju na nadimanje ili uvlačenje stomaka.

Povećanje abdomena javlja se kod gojaznosti, nadimanja, nakupljanja tečnosti (ascitesa), prisustva tumora, a takođe i tokom trudnoće.

Izbočenje trbuha može biti opće i lokalno. Prvi najčešće zavisi od nakupljanja vazduha u crevima, što se naziva nadutost, dok se vazduh nalazi u crevima (meteorismus intestinalis) ili u peritonealnoj šupljini (meteorismus peritonealis), što je retko kod perforacije creva. Trbuh poprima poluloptasti oblik. Ako je otok vrlo velik, onda treba imati na umu prisustvo crijevne opstrukcije. Kod stenoze oteklina je neujednačena, osim toga postoji peristaltika crijeva koja se nalazi iznad stenoze, što je praćeno šumom, koji su stari autori nazivali "ukočenost crijeva". Izbočene i skupljene petlje crijeva su zaista izuzetno teške na dodir. Nadutost, ograničena hernijalnim prstenom, simptom je zadavljene kile.

Sa nakupljanjem slobodne tečnosti u trbušnoj duplji dolazi do izvesnog spljoštenja u pupčanom predelu, usled gravitacije tečnosti stomak se širi na strane i dobija čašasti oblik ili tzv. ". Ako se pacijent okrene s leđa na stranu, stomak visi kao vreća u stranu. Što se tiče lokalnog izbočenja trbuha, koje narušava njegovu simetriju, u većini slučajeva ovisi o patološkom povećanju organa ili pojavi tumora u trbušnoj šupljini.

Potopljeni stomak sa povlačenjem trbušnog zida javlja se uz dugotrajne iscrpljujuće procese, sa oboljenjima jednjaka i želuca, praćenih povraćanjem i nedovoljan unos hrana u crijeva (karcinom jednjaka, pilorična stenoza). Navikularno povlačenje abdomena javlja se kod meningitisa.

Kod višeporodnih žena dolazi do opuštanja trbušnih mišića sa divergencijom (dijastazom) mišića rektusa, tako da se pri kašljanju uočava izbočenje crijeva.

Kod enteroptoze dolazi do promjene oblika abdomena. U isto vrijeme gornji dio tone, dok mu donji dio strši, a stomak poprima oblik poluvrećice.

Prilikom pregleda abdomena u horizontalnom položaju, pažnja se obraća na sudjelovanje prednjeg trbušnog zida u disanju: kod lokalnog peritonitisa pokreti odgovarajućeg područja su ograničeni. Kod difuznog peritonitisa, prednji trbušni zid ne sudjeluje u respiratornim pokretima.

Često se u epigastričnoj regiji javlja pulsiranje, koje može biti srčano ili aortno. Pulsacija srca je posljedica hipertrofije desnog srca. U drugim slučajevima epigastrična pulsacija se prenosi sa aorte prilikom njene skleroze i širenja, a posebno prilikom formiranja aneurizme aorte - Corrigenov simptom (D. J. Corrigan, irski doktor). Razlikovati epigastričnu pulsaciju aorte i pulsaciju srca pomoću jednostavan prijem- kada udišete, puls se povećava zbog spuštanja dijafragme. Naprotiv, aortna se smanjuje ili potpuno nestaje zbog povećanja prednje-stražnje veličine trbušne šupljine. Pulsacija aorte u horizontalnom položaju postaje izraženija, posebno kod mlohavih abdomena.

U desnom hipohondriju može se uočiti pulsiranje jetre sa insuficijencijom trikuspidalnog zaliska.

Pregled abdomena omogućava vam da odredite kilu bijele linije.

Obratite pažnju na peristaltiku crijeva. Uz normalnu prehranu i stanje trbušne štampe, peristaltički pokreti se ne otkrivaju. Ako je trbušna presa tanka ili opuštena, ili postoji divergencija mišića rectus abdominis, može se uočiti fiziološka peristaltika želuca i crijeva, a ovi peristaltički pokreti nisu praćeni nikakvim auskultacijskim pojavama. Kod nekih nervoznih ljudi, uz normalnu ishranu i stanje trbušne šupljine, peristaltika se javlja toliko živo, praćena glasnim tutnjanjem, da govore o patološkoj peristaltici, dok peristaltiku zamjenjuje bolni grč ili želuca ili crijeva. Uz različite poteškoće u pražnjenju želuca ili u prisustvu prepreke zbog suženja ili blokade crijeva, bilježi se patološka peristaltika, također praćena glasnim zvučnim pojavama.

Palpacija abdomena. najznačajniji dijagnostička metoda u proučavanju trbušnih organa je palpacija abdomena.

Prije svega, trebali biste se zadržati na topografiji abdomena.

Sa dvije horizontalne linije, jedna koja spaja deseta rebra, a druga ilijačne bodlje, trbuh je podijeljen na 3 etaže: gornji je regio epigasrica, srednji je regio mesogastrica i donji je regio hypogastrica. Dvije okomite linije povučene duž vanjskih rubova mišića rectus abdominis, svaka od ovih područja je podijeljena na još 3. U ovom slučaju regio epigastrica označava samo onaj dio koji je sa strane ograničen lažnim rebrima i gornjom horizontalnom linijom. Dijelovi trbušne šupljine, omeđeni odozgo dijafragmom, a sprijeda i sa strane zadnjim rebrima, odnosno smješteni neposredno ispod kupole dijafragme, nazivaju se hipohondrija - regio hipochondrica dextra i sinistra. Srednji sprat je podijeljen na regio abdominalis lateralis dextra i sinisra (bokove) i regio umbilicalis. Bokovi su sprijeda omeđeni vanjskim rubovima rektus mišića, pozadi kralježnicom, sa strane mišićima trbušne štampe i lumbalnog dijela, a odozdo kostima karlice. Donja etaža je podijeljena na regio suprapubica i regio inguinalis dextra i sinistra. Ranije su se ingvinalne regije nazivale ilijačnimi, u nekim priručnicima donji dijelovi bokova nazivaju se ilijačnimi regijama, što topografski nije sasvim točno.

Proučavanje pacijenta nužno se provodi u dva položaja - vertikalnom i horizontalnom. Ograničite proučavanje pacijenta samo u horizontalni položaj nije potrebno, jer se kile, posebno male, ne određuju u horizontalnom položaju. Mnogi tumori koji se nalaze u gornjem dijelu trbušne šupljine palpiraju se samo u vertikalnom položaju bolesnika: karcinom male zakrivljenosti želuca, tumor lijevog režnja jetre, prolaps bubrega, na šta je ukazao i S. P. Botkin. Male količine tečnosti u abdomenu takođe se bolje prepoznaju u stojećem položaju. Podsećam na reči jednog od osnivača metode palpacije abdomena, V.P. Obrazcova: „Veoma je loš način pozivati ​​pacijente da odmah legnu prilikom pregleda abdomena, da on prihvati takav položaj. Ranije (Schmidt, 1911) je predložio palpaciju pacijenta u toploj kupki.

Prvo se radi približna, površinska palpacija, zatim duboka palpacija trbušnih organa.

Površna palpacija vam omogućava da odredite stepen napetosti trbušne štampe i njenu bolnost, prisustvo tumora koji se nalaze blizu prednjeg zida, povećanje trbušnih organa, kao i neke bolne tačke.

U većini slučajeva se opaža napetost u trbušnim mišićima razne procese u trbušnoj šupljini uz zahvaćenost peritoneuma u procesu. Ovaj simptom se zove defence musulaire - "želudac je kao daska". Difuzni peritonitis karakterizira napetost mišića u cijeloj trbušnoj presi. Lokalizirana trbušna napetost javlja se uz lokalnu upalu ili iritaciju peritoneuma, kao što su apendicitis, holecistitis, periholecistitis i perihepatitis. Napetost trbušnih mišića ocjenjuje se po otporu na koji palpirajuća ruka nailazi kada dodiruje želudac i namjerava da prodre duboko u trbušnu šupljinu. Ako postoji hiperestezija kože ili bol povezana sa zahvaćenošću samih mišića, tada prilikom uzimanja nabora kože ili mišića pacijent također osjeća oštru bol.

Uz značajno povećanje trbušnih organa, na primjer, s lezijama jetre i slezene, u prisustvu velikih tumora već površinska palpacija vam omogućava da odredite ova stanja.

Objektivni podaci se mogu dobiti palpacijom u takozvanim bolnim tačkama.

Ako povučete liniju koja povezuje pupak i xiphoidni proces, tada se u sredini ove linije nalazi točka koja je bolna kada je solarni pleksus iritiran, što se javlja kod peptičkog ulkusa, pankreatitisa, kolecistitisa.

Prava linija koja povezuje pupak sa desnim pazuhom - pupčano-aksilarna linija (kod muškaraca, ova linija prolazi kroz desnu bradavicu - pupčano-bradavičnu liniju), prelazi obalni luk na mjestu žučne kese. Ovu tačku možete pronaći i povlačenjem vertikalne linije duž ruba desnog mišića pravog abdominisa.

Na sredini udaljenosti između pupka i sjecišta pupčano-aksilarne linije s obalnim lukom nalazi se točka gušterače. Ako nacrtamo simetralu kuta koju čine iste linije - srednja i pupčano-aksilarna i uzmemo segment od pupka do obalnog luka duž ove linije, tada se pilorična točka nalazi u sredini ovog segmenta.

apendikularne tačke. Na sredini linije koja povezuje pupak i prednju gornju kičmu desne strane ilium, MacBurneyjeva tačka se nalazi (Ch. McBurney, američki hirurg). Ako spojite dvije prednje gornje ilijačne bodlje, onda se na granici vanjske i srednje trećine desno nalazi Lanzova tačka (O. Lanz, švicarski hirurg).

Zone i tačke pankreasa. Ako kroz pupak povučete dvije međusobno okomite linije - linea mediana anterior i linea umbilicalis i podijelite gornji desni ugao simetralom, tada se formirani unutrašnji ugao naziva Chauffardova zona ili trokut (A. E. Chauffard, francuski doktor) ili choledocho- zona pankreasa, gdje se bol utvrđuje kada je glava oštećena gušterača. Simetrična zona na lijevoj strani naziva se zona M. Gubergrits-Skulsky, koja je bolna tokom procesa u području tijela pankreasa.

Desjardinsova tačka (A. Dejardins, francuski hirurg) nalazi se 6 cm od pupka duž linije koja povezuje pupak sa desnim pazuhom. Bolno tokom procesa u glavi pankreasa.

Tačka A. Gubergritsa - simetrična tačka lijevo od 6 cm od pupka duž linije koja ga povezuje sa lijevim pazuhom.

Bolno kada je zahvaćen kaudalni pankreas.

Mayo-Robsonova tačka (A. W. Mayo-Robson, engleski hirurg) na lijevoj strani na granici donje i srednje trećine linije koja povezuje pupak sa sredinom lijevog obalnog luka. Ukazuje na leziju u kaudalnoj regiji pankreasa.

Kehrova tačka (H. Kehr, njemački hirurg) - 5 cm iznad pupka uz ivicu lijevog rectus abdominis mišića, semiološki značaj je sličan.

Opisan je znak Grotta (J. W. Grott) - prilikom uzimanja kožnog nabora uočava se atrofija potkožnog masnog tkiva u projekciji pankreasa na trbušni zid u desnom hipohondriju kod kroničnog pankreatitisa.

Bolne tačke u lezijama želuca i duodenuma 12.

Boasove tačke (I. I. Boas, njemački doktor) - duž paravertebralne linije lijevo na nivou od 10 torakalnog do 1 lumbalnog pršljena lijevo - bol u čiru na želucu i simetrične tačke na desnoj strani - sa duodenalnim ulkusom.

Tačke F. M. Openkhovskog su spinozni nastavci 10., 11. i 12. torakalnih pršljenova, bolni sa čirom na želucu.

Tačka VV Herbst - poprečni procesi 3. lumbalnog pršljena, bol u peptičkom ulkusu sa lokalizacijom ulkusa u pyloric regiji ili duodenumu 12.

Površna palpacija vam omogućava da odredite simptom Shchetkin-Blumberga (D.S. Shchetkin, akušer; M. Blumberg, njemački kirurg) - pojačan bol u abdomenu kada se palpirajuća ruka brzo ukloni sa trbušnog zida nakon prethodnog laganog pritiska, znak upala ili iritacija peritoneuma.

Bolne tačke u lezijama žučne kese.

Tačka mjehurića - sjecište vanjskog ruba desnog mišića rectus abdominis sa obalnim lukom.

Choledocho-pancreatic zona - trokut između linea mediana anterior i simetrale ugla između linea mediana anterior i linea umbilicalis i horizontalna linija 6 cm iznad i desno od pupka.

Mussy točka (Geno de Mussy, N. F. O. Gueneau de Mussy, francuski doktor) - na vratu između nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića, tačka freničnog živca.

Usmjerite na donji ugao desne lopatice.

Tačka na slobodni kraj 11. i 12. desnog rebra.

Spinozni nastavci imaju 8-9 torakalnih pršljenova.

Boasova tačka (I. I. Boas, njemački hirurg) - 8,5 cm desno od spinoznog nastavka 12. torakalnog pršljena.

Pozitivan simptom Kera (H. Kehr, njemački hirurg) je pojačanje ili pojava bola na visini dubokog udaha pri udaru ivicom dlana u desni hipohondrij u odnosu na bol pri izdisaju - znak holecistitisa.

Frenikus - simptom - bol na Mussijevoj tački (vidi gore).

Murphyjev simptom (J. B. Mugrhy, američki kirurg) - nevoljno zadržavanje daha pri udisanju s pritiskom na područje desnog hipohondrija - znak oštećenja žučne kese.

Ortnerov simptom (N. Ortner, austrijski doktor) - bol pri tapkanju unutrašnjom ivicom šake duž desnog rebarnog luka, pozitivan simptom kod oboljenja jetre i žučnih puteva.

Tehnički, površinska palpacija se izvodi na sljedeći način. Doktor se nalazi na desnoj strani pacijenta. Desnu ruku treba postaviti ravno na pacijentov stomak. Palpirajte počevši od lijeve ilijačne (terminologija V. P. Obrazcova je sačuvana) područja u simetričnim područjima, postepeno se podižući odozdo prema gore. Nakon površinske palpacije, počinju provoditi duboku metodičku klizna palpaciju prema metodi V. P. Obraztsova i N. D. Strazhesko.

Metoda palpacije bila je poznata već Hipokratu. Dugo su liječnici vjerovali da kod zdrave osobe ni želudac ni crijeva nisu dostupni palpaciji. Francuski kliničar Glenard (C. M. F. Glenard) je 1885. razvio doktrinu o prolapsu unutrašnjih organa i smatrao da su pod odgovarajućim uslovima i metodološkim naporima razni dijelovi tankog i debelog crijeva dostupni palpaciji. Sondirajući poprečni kolon u izolovanim slučajevima, ukazao je na fundamentalnu mogućnost palpacije debelog crijeva i predložio tehniku ​​sondiranja njegovih pojedinih dijelova i želuca. Istovremeno, Glenar je smatrao da se mogu palpirati samo patološki izmijenjeni organi trbušne šupljine. Ova fundamentalna greška bila je razlog zašto linija istraživanja koje je razvio nije razvijena. Uporedo sa Glenarom i nezavisno od njega, usavršavanjem metode palpacije bavio se V. P. Obrazcov, čiji je rad o palpaciji abdomena objavljen 1887.

V. P. Obraztsov je došao do zaključka da upotreba "klizne" metode u većini slučajeva omogućava sondiranje određenih dijelova gastrointestinalnog trakta, bez obzira na prisutnost određene patologije kod pacijenta. Njegov neizostavni metodološki zahtjev bio je da os palpirajuće ruke bude okomita na osu cilindra crijevne cijevi i da prsti za palpaciju klize u istom poprečnom smjeru. Godine 1910. u Njemačkoj je objavljena knjiga o palpaciji abdomena od strane aktivnog propagandiste metode F. O. Gausmana, koji je živio u Rusiji kao baltički Nijemac. F. O. Gausman je taj koji je detaljno razvio ideju V. P. Obrazcova, dopunio metodologiju fundamentalno važnim tehnikama, stavio je na fiziološku osnovu i predložio njeno ime, koje je preživjelo do danas.

Nakon toga, V.P. Obrazcov i njegov učenik N.D. Strazhesko poboljšali su metodologiju istraživanja i sistematizovali sve tehnike. Dat je detaljan opis fizičkih svojstava svakog od palpabilnih dijelova digestivnog trakta u normi, u predradiološkoj eri proučavani su topografski odnosi trbušnih organa na živoj osobi. U literaturi se ova metoda naziva metoda Glenar-Obrazcov-Gausman-Strazhesko.

Kao što je napisao Gausman, duboka palpacija se temelji na činjenici da treba prodrijeti duboko u vrhove prstiju, pažljivo se krećući korak po korak, kao da kradomice. Da bi to učinili, koriste opuštanje trbušnog zida koje se javlja sa svakim izdisajem kako bi postupno došli do stražnjeg zida ili do duboko ležećeg organa. Kada se dostigne dovoljna dubina, prema principu V.P. Obraztsova, oni klize vrhovima prstiju u smjeru poprečno na osu organa koji se proučava. Prsti prolaze okomito na os organa, klizeći preko njega, lagano pritiskajući organ na stražnji trbušni zid i fiksirajući ga.

Palpacija se naziva duboka, jer prvo ispitivač dolazi do zadnjeg zida trbuha; metodičan, budući da se izvodi u određenom nizu; klizeći, jer prsti klize sa organa. N. D. Strazhesko je predložio sljedeći redoslijed palpacije: sigmoidni kolon, cekum, segment tankog crijeva, slijepo crijevo, poprečno kolon (uzlazno, poprečno i silazno), zatim želudac, jetra, gušterača, slezena i bubrezi.

Palpacija svakog od odjela sastoji se od pravilnog postavljanja ruku liječnika: vrhovi prstiju su paralelni s osi željenog organa), zatim kožu treba lagano pomaknuti u smjeru suprotnom od klizanja. Zatim slijedi postupno uranjanje prstiju duboko u stražnji zid trbušne šupljine, koristeći pacijentove respiratorne pokrete, zatim se klizanje provodi u smjeru okomitom na os organa koji se proučava.

Prema tradiciji škole V.P. Obraztsova, palpacija crijeva počinje sigmoidnim kolonom, odjelom koji je pristupačniji za palpaciju i najčešće palpabilan. Dakle, prema F. O. Gausmanu, određuje se u 91% slučajeva, a N. D. Strazhesko piše da se gotovo nikada ne javlja zdravi ljudi kod kojih sigmoidni kolon ne bi bio opipljiv. Samo gojaznost ili nadimanje u rijetkim slučajevima otežavaju studiju.

Debelo crijevo sigmoidnog kolona ima smjer lijevo gore i van, koso desno, dolje i prema unutra. Četiri blago savijena prsta desne ruke treba postaviti tako da njihovi vrhovi idu paralelno sa osom organa koji se proučava. Koristeći opuštanje trbušne štampe tokom izdisaja, krajevi prstiju se postepeno uranjaju i, došavši do stražnjeg zida lijeve ilijačne jame, bez smanjenja pritiska, klize okomito na njegovu os prema pupart ligamentu. Sigmoidni kolon se palpira kao glatki gusti cilindar, debljine od thumbšake, bezbolne pri palpaciji, vrlo trome i rijetko peristaltične i imaju pasivnu pokretljivost, mogu se pomjeriti na jednu ili drugu stranu za 3-5 cm.U sigmoidnom kolonu normalno gotovo da nema tekućine, jer se apsorbira više, a crijevo sadrži formiranu fekalnu masu, zbog čega obično ne dolazi do kruljenja ili prskanja zbog sadržaja plinovitih i tekućih masa. Kod dijareje, kada je crijevo ispunjeno tečnim sadržajem, čuje se kruljenje - gargouillement. Uz zatvor, izmet može biti u obliku tvrdih orašastih plodova - scybala. U patološkim stanjima, sigmoidno debelo crijevo može postati kvrgavo, bolno, tutnjavo, nepomično ili zrnasto kada se prepuni fecesom. Posebno se oštra bol pojavljuje tijekom upalnog procesa u samom crijevu, na primjer, kod akutne dizenterije.

Cekum se nalazi u desnoj strani ilijačna regija, a smjer njegove ose je donekle kos: desno i gore, dolje i lijevo. Palpacija se izvodi i sa četiri savijena prsta, smještena tako da klize u smjeru okomitom na os organa. Uranjajući prste u trbušnu šupljinu iznutra od mjesta crijeva do kontakta sa stražnjim zidom trbušne šupljine, pravimo klizni pokret. Da biste smanjili napetost mišića u ovom području, možete pritisnuti tenar slobodnom lijevom rukom i vanjskom ivicom palca blizu pupka. U slučajevima kada se crijevo nalazi više, lijevu ruku treba postaviti ravno ispod desne lumbalne regije kako bi se stvorio gušći zid na koji se pri palpaciji pritiska cekum, odnosno može se koristiti bimanualna palpacija. U nekim slučajevima, palpacija cekuma i slijepog crijeva olakšava položaj pacijenta na lijevoj strani. Smatra se da je cekum palpabilan u 79% slučajeva. Glatka je, široka dva prsta, bezbolna pri palpaciji i umjereno pokretnog cilindra. Cekum može biti pretjerano pokretljiv ili nepokretan, a može postati i gušći. Ako se sadržaj crijeva ukapljuje i sadrži više plinova nego što je normalno, tada se palpacijom cekuma može dobiti glasno kruljenje (gargouillement), koje se smatralo jednim od kardinalnih znakova trbušnog tifusa. Ova pojava se javlja i kod enteritisa.

Dalje, bez promjene položaja u odnosu na pacijenta, nastavljaju proučavanje desne ilijačne šupljine, pokušavajući sondirati segment ileuma, krećući se od male karlice do velike u kosom smjeru slijeva i odozdo. , desno i gore, prelazi m. psoas i teče iznutra u cekum nešto iznad slijepog kraja.

Zatim pokušavaju opipati slijepo crijevo koje leži u ovom području. Zbog kosog položaja završnog segmenta tankog crijeva (pars coecalis ilei), palpacija se mora izvoditi u kosom smjeru okomitom na osu ovog segmenta. Da biste to učinili, prikladno je palpirati abdomen ilijačnog mišića, koji je vrlo lako palpirati. Palpacija se vrši odozgo lijevo, dolje i desno. Palpira se u 75-80% slučajeva u obliku cijevi tankih stijenki, dajući glasno kruljenje, ponekad pravo kipljenje. Ako su mišići ovog segmenta smanjeni, a sadržaj deblji, onda se daje utisak glatkog gustog cilindra debljine 1 cm. žig Ovaj cilindar iz cekuma je njegova sposobnost da se često kontrahuje, odnosno peristalizira. Dodatak palpira se izuzetno retko, prema V.P. Obraztsovu, u 12% slučajeva, a obično rezervišu da je to verovatno proces, jer se može pomešati sa dupliranjem mezenterija, abdomena ilijačnog mišića. Kao što znate, proces može imati drugačija pozicija i smjer. Dostupan je za palpaciju samo u onim slučajevima kada leži medijalno od cekuma, a nije prekriven crijevima i mezenterijem.

Prvo treba pronaći položaj cekuma, zatim terminalnog nastavka ileuma i pratiti ga palpacijom dok se ne ulije u cekum. Zatim, bez skidanja krajeva prstiju sa stražnje ilijačne jame, već samo pomicanjem malo iznad ili ispod sondiranog ileuma, klizećim pokretima pregledamo prostore iznad i ispod. Opipljivi segment je normalno predstavljen u obliku tankog, debelog guščjeg pera, mobilnog sa pasivnim pomakom, apsolutno bezbolnog, glatkog, ne tutnjavog cilindra, čija je dužina različita kod pojedinaca. Kod upalnih procesa bolje se palpira, međutim, kada se zaključi da je palpabilni segment slijepo crijevo, treba biti oprezan.

Palpacija poprečnog kolona sa njegove dvije flexura dextra (hepatica) i sinstra (lienalis). Ranije je položaj donje granice želuca pronađen metodom V. P. Obraztsova ili "perkusionom palpacijom" uz definiciju "šuma prskanja".

Da biste to učinili, četiri prsta desne ruke proizvode kratke poteze po epigastričnoj regiji. Gurajući kožu malo prema gore, oni, ne skidajući prste s površine trbuha, zajedno s kožom, proizvode udarac brzim pokretom savijanja. Stvara buku prskanja. U tom slučaju se preporučuje da pritisnete lakatnu ivicu lijeve ruke prsa u predjelu ksifoidnog nastavka. Studija počinje od donje granice jetre i nastavlja se dolje sve dok ne prestane da se javlja buka prskanja od udara.

Detekcija zvuka prskanja iza desnog ruba mišića rectus abdominis ukazuje na proširenje želuca.

Ponekad se za određivanje donje granice želuca koristi metoda auskultatorne perkusije. Da biste to učinili, instalirajte fonendoskop u epigastričnu regiju. Prstom desne ruke udarci srednje jačine nanose se direktno na trbušni zid, idući odozdo prema gore. Na nivou na kojem se pojavljuje naglo povećanje zvuka, nalazi se donja granica želuca. Također možete koristiti metodu auskultatorne afrikacije, u kojoj se, umjesto perkusije, na površini kože prave lagani isprekidani pokreti.

Nakon pronalaženja donje granice želuca jednom od opisanih metoda, palpira se poprečni kolon, koji se nalazi 3-4 cm ispod. Da biste ga palpirali, treba staviti ruku 2-3 cm ispod pronađene granice želuca desno od srednje linije i, slijedeći osnovna pravila metodičke palpacije, došavši do stražnjeg trbušnog zida, napraviti klizne pokrete u smjeru od od vrha do dna, iako nije moguće doći do zadnjeg zida u predjelu pupka.uvijek moguće. Slična studija se provodi lijevo od srednje linije. Crijevo je palpabilno u 71% slučajeva.

Također možete koristiti bilateralnu palpaciju tako što ćete staviti ruke na obje strane pupka. Opipljiv je u obliku cilindra debljine 5-6 cm, u spastičnom stanju ponekad se smanjuje na 1,5-2 cm.U upalnim procesima crijevo postaje gušće, često spastično stezanje, gomoljasto. Zatim se bimanualnom palpacijom palpira hepatična zakrivljenost debelog crijeva. U ovom slučaju, desna ruka se postavlja u desni hipohondrij, bočno od vanjskog ruba desnog rektus mišića. Uz izdisaj postupno zaranjaju desnu ruku u trbušnu šupljinu, lijevom vrše pritisak na lumbalni dio, a desnom rukom prave klizne pokrete u smjeru odozgo prema dolje. Istovremeno se može osjetiti sferična elastična formacija meke konzistencije. Ista tehnika se koristi za palpaciju zakrivljenosti slezene, koja se palpira znatno rjeđe.

Palpacija uzlaznih i silaznih dijelova debelog crijeva (colon ascendens i colon descendens) vrši se metodom bimanualne palpacije, ali obično su ti dijelovi nedostupni za palpaciju.

Palpacija stomaka. Osjeti se pilorus i veća zakrivljenost želuca. Približna lokacija vratara nalazi se na sljedeći način. Nacrtajte vodoravnu liniju 3-4 cm iznad pupka. Zatim nacrtajte simetralu ugla koji formira ova prava i srednju liniju. Ova simetrala karakterizira približnu lokaciju pilorusa. Opipa se u obliku gustog glatkog cilindra, prečnika oko 2 cm. U isto vrijeme možete čuti neobičan zvuk, koji podsjeća na "mišje škripanje" prema V. P. Obraztsovu i koji se pojavljuje, očigledno, kao rezultat istiskivanje tečnih i malih mjehurića plina iz pilorusa. Normalno, pilorus se palpira u 20-25% slučajeva.

Palpacija veće zakrivljenosti želuca. Prije početka palpacionog pregleda potrebno je pronaći donju granicu želuca, koristeći sve navedene metode perkusione palpacije, auskultatorne perkusije i auskultatorne afrikacije. Zatim se na nivou određene donje granice postavljaju prsti i, prema općeprihvaćenim pravilima duboke palpacije, utvrđuje se velika zakrivljenost u obliku „matice“ iz koje prsti klize. Palpira se kod 50-60% zdravih ljudi. F. O. Gausman je predložio sljedeću tehniku: ako presavijete maramicu i prekrijete je debelim ćebetom, onda to ne možete osjetiti kroz ćebe. Ali ako je ruka na ćebetu na donjem rubu marame, onda kada izvučete šal ispod ćebeta, možete osjetiti kako vam nešto izmiče ispod ruku. Manja zakrivljenost želuca se palpira samo kod teške gastroptoze. Mala zakrivljenost se traži duž srednje linije abdomena, počevši od mesnog nastavka.

Palpacija pankreasa. Palpacija pankreasa je izuzetno teška zbog duboke lokacije i meke konzistencije organa. Samo kod iznemoglih pacijenata sa opuštenim trbušima i prolapsom iznutrica može se napipati normalna žlezda, u 4-5% slučajeva kod žena i u 1-2% slučajeva kod muškaraca. Zbijeni pankreas sa cirozom, neoplazmom ili cistom lakše se palpira. Predložene su tri metode palpacije. Prvi način. Pacijent leži na leđima, stavljajući ruke ispod struka, naizmjenično stežući desnu i lijevu ruku u šaku. Dubokim udahom prstima obje ruke doktor prodire u trbušnu šupljinu između pupka i lijevog hipohondrija. Drugi način.

Pacijent stoji sa blago nagnutim trupom naprijed i lijevo, doktor mu je desno, doktor desnom rukom sondira prostor između pupka i lijevog hipohondrija. Treći način. Bolesnik leži na desnoj strani sa blago privučenim koljenima uz tijelo, a doktor desnom rukom opipa područje između pupka i lijevog hipohondrija.

Pregled jetre. Studija počinje perkusijom jetre. Kao organ bez vazduha, jetra pri perkusiji daje tup zvuk, a onaj deo jetre koji je pokriven plućima karakteriše skraćenje udarnog zvuka. Perkusija jetre i određivanje njene veličine vrši se prema metodi M. G. Kurlova.

Počinju perkusijom gornje granice relativne tuposti jetre duž desne srednje-klavikularne linije, što se otkriva pomicanjem prsta pesimetra odozgo prema dolje i zadavanjem udarca srednje jačine sve dok se perkusioni zvuk ne skrati. Normalno, gornja granica relativne tuposti jetre nalazi se na nivou gornje ivice 5. rebra (1 bod). Perkusija donje granice jetre izvodi se udarcima male snage po prednjem trbušnom zidu odozdo prema gore.

Donja granica apsolutne tuposti jetre duž desne srednje-klavikularne linije nalazi se uz rub desnog rebarnog luka (tačka 2). Nemoguće je odrediti gornju granicu duž prednje srednje linije, jer se tupost jetre spaja sa tupošću srca, pa je ova granica uslovna, pod pretpostavkom da gornja kontura tupost jetre duž prednje srednje linije je na istom nivou kao i granica relativne tuposti jetre duž desne srednje-klavikularne linije. Nacrtajte horizontalnu liniju od prve tačke do preseka sa prednjom srednjom linijom (tačka 3). Zatim se perkusira donja granica jetre duž prednje srednje linije. Prst-plesimetar se postavlja paralelno sa donjom ivicom jetre u nivou pupka ili ispod i udara se malim udarcima. Tupina perkusionog zvuka javlja se na granici gornje i srednje trećine razmaka između pupka i mešičastog nastavka, gdje prave trag duž donjeg ruba prsta (tačka 4).

Zatim se donja granica jetre određuje duž lijevog obalnog luka.

Plesimetarski prst postavljen je okomito na ivicu lijevog rebarnog luka na nivou 8-9 rebara. Perkusija se izvodi direktno uz rub lijevog obalnog luka prema 3. tački. Prilikom udaranja malom snagom, na mjestu gdje se pojavljuje tupi zvuk, pravi se oznaka duž donje ivice prsta. Granica jetre duž lijevog rebarnog luka poklapa se sa lijevom parasternalnom linijom ili se nalazi na nivou 7-8 rebra (tačka 5). Povezujući ove tačke: 1 i 2, 3 i 4 i 3 i 5 dobijate ideju o projekciji jetre na prednji trbušni zid.

Budući da je perkusija jetre samo indikativna metoda, mjerenje glavnih dimenzija organa vrši se nakon palpacije donjeg ruba jetre. Palpaciji jetre prethodi približna palpacija abdomena. Palpacija jetre se vrši kako bi se otkrila njena donja ivica, utvrdili njeni obrisi (glatki, neravni), utvrdila njena konzistencija (gusta, mekana), oblik (šiljast, okrugao) i bol. Osim toga, palpacijom se utvrđuje i priroda površine organa (glatka, neravna, kvrgava). Za opipavanje jetre koristi se površinska palpacija.

Neki autori predlažu da se oživi zaboravljeni naziv za određivanje donje ivice jetre palpacijom - dijafragmatično-inspiratorna palpacija, kako je dao njen autor V.P. Obraztsov. Za procjenu površine jetre koristi se površinska klizna palpacija, a za određivanje donje granice jetre, koja strši ispod ruba obalnog luka, koristi se trzajna palpacija.

Doktor postavlja desnu ruku ravno na predio desnog hipohondrija tako da su kažiprst i srednji prst bočno od vanjskog ruba mišića rectus abdominis. Prsti su postavljeni 1-2 cm ispod donje granice jetre koja se nalazi tokom perkusije. Lijeva ruka se stavlja ispod donjeg dijela leđa, fiksirajući palac na rebra i pokrivajući desni obalni luk kako bi se ograničio njegov respiratorni izlet. Palcem lijeve ruke možete lagano pritisnuti desni obalni luk ispred. Desnom rukom se koža povlači prema dolje, a prsti desne ruke se pri izdisaju uranjaju u hipohondrij. Ostavljajući prste na mjestu, zamolite pacijenta da duboko udahne. U tom slučaju donja ivica jetre, klizeći prema dolje, pada u džep koji formiraju palpirajući prsti, i nalazi se ispred njihovih opipljivih površina. Međutim, pod utjecajem daljnje kontrakcije dijafragme, donja ivica zaobilazi prste i spušta se prema dolje. Da biste dobili jasnu ideju, studiju treba ponoviti nekoliko puta.

Normalno, površina jetre je glatka, ujednačena, donja ivica je zaobljena, mekana, bezbolna, opipljiva u visini inspiracije duž desne srednje-klavikularne linije na ivici desnog obalnog luka kod 88% osoba.

Nakon palpacije mjere se dimenzije jetre: 1 - između 1 i 2 tačke - 11 cm, 2 - između 3 i 4 tačke - 10 cm i 3 - kosa veličina - između 3 i 5 bodova - 9 cm. , odstupanja od 1-2 cm (11-10-9 + 1-2 cm). Ove dimenzije se smatraju pravim dimenzijama jetre.

Tako se ova metoda navodi u mnogim udžbenicima o propedevtičkoj terapiji. Originalna metoda profesora Tomskog državnog univerziteta M. G. Kurlova, predstavljena u njegovoj klinička predavanja on unutrašnje bolesti(1927), donekle se razlikuje od metode koja je došla do našeg vremena, a koja nosi njegovo ime.

Pozivajući se na rad dr V.P. Stepanova, M.G.Kurlov je odredio veličinu jetre iz apsolutne tuposti jetre, odnosno duž desne srednje-klavikularne linije od donjeg ruba desnog pluća do donje granice jetre, duž srednja linija - od baze xiphoid procesa do donjeg ruba jetre i lijeva kosa veličina - od sredine baze xiphoid procesa do lijevog ruba jetre duž lijevog hipohondrija. Ove dimenzije su 10-9-8 cm Navedene vrijednosti, prema M. G. Kurlovu, smanjuju se unutar 1 cm sa malim rastom i takođe se povećavaju unutar 1 cm sa velikim rastom. Veličina jetre se povećava sa uskim i dugim grudima, a sa kratkim i širokim prsima smanjuju se za 1 cm. Dakle, maksimalna i minimalna odstupanja (zadržana je terminologija autora) jetrene tuposti od prosječnih brojki u nekim slučajevima može doseći 2 cm.Trenutno zbog promjene fizičkih konstanti rasta i težine populacije ove veličine daju unutar 9-8-7 cm.

U praksi se u pravilu određuju prave dimenzije jetre koje su gore navedene.

Donja lokacija ruba jetre može biti s povećanjem organa ili njegovim izostavljanjem. Značajno povećanje jetre, kada njen rub može biti ispod pupka, uočava se kod malignih tumora, sa leukemijskom infiltracijom, kao i kao rezultat zagušenja u sistemskoj cirkulaciji kod bolesti kardiovaskularnog sistema.

Izostavljanje jetre može biti posljedica opće enteroptoze, kao i emfizema. Povećanje jetre od njenog prolapsa moguće je razlikovati perkusijom gornje granice jetre, koja se također spušta kada se organ spusti.

Povećanje jetre može biti difuzno ili žarišno, na primjer, s tumorom ili apscesom. Konzistencija jetre, kao što je gore navedeno, normalno je mekana, s akutni hepatitis i venska kongestija- gušće, elastičnije, sa cirozom jetre - gusto, neelastično, sa amiloidozom i tumorima - kameno.

Kod venske staze i amiloidoze rub jetre je okrugao, kod ciroze jetre - oštar. Brdovita površina jetre određena je fokalnim lezijama (tumor, ehinokok, makrofokalna ciroza jetre). Umjerena bolnost jetre tijekom palpacije uočava se s njenom venskom punoćom i hepatitisom, oštra bolnost - s gnojnim procesima.

Ponekad se palpacijom utvrđuje trenje peritoneuma, što se verifikuje tokom auskultacije kao trljanje trbušne šupljine.

Žučna kesa, zbog činjenice da je mekana i vrlo malo viri ispod ruba jetre, inače nije opipljiva, ali sa povećanjem mjehura (vodena, ispunjena kamenjem) postaje dostupna za palpaciju. Palpacija žučne kese provodi se po istim pravilima kao i palpacija jetre. Nalazi se rub jetre i sondira se neposredno ispod njega, na vanjskoj ivici desnog trbušnog mišića. Žučni mjehur se palpacijom određuje kao tijelo kruškolikog oblika različitih veličina, gustoće i boli, ovisno o prirodi patološkog procesa u sebi ili u organima koji ga okružuju. Kao što je već spomenuto, kod začepljenja zajedničkog žučnog kanala mjehur je meko elastičan, dok se javlja gusto gomoljasta bešika sa prelivom kamenjem i upalom zida. Uvećani mjehur je pokretan tokom disanja i vrši bočne pokrete klatna. Pokretljivost mokraćnog mjehura se gubi sa upalom peritoneuma koji ga prekriva - periholecistitis.

Palpacija slezene se vrši u položaju pacijenta na leđima ili na desnoj strani. Doktor stavlja lijevu ruku na lijevu polovinu grudnog koša u području 7-10 rebara i lagano pritiska na nju. Blago savijenim prstima desne ruke, položenim ravno okomito na obalni rub u predelu 10. rebra direktno na ivici rebra, sondira se donji kraj slezine koji se pomera pri dubokim respiratornim ekskurzijama. Ne smiju se praviti pokreti s krajevima prstiju prema slezeni koji se spuštaju pri udisanju, a sama slezina, uz dubok udah pacijenta, dolazi do prstiju. Mehanizam palpacije slezene je u suštini isti kao i pri palpaciji jetre: donji prednji rub slezene ulazi u džep nastao pritiskom prstiju na trbušni zid i izmiče iz njega uz daljnje spuštanje pri udisanju, zaobilazeći vrhove prstiju ispitivača. Koristeći opisanu tehniku, lako je opipati slezinu ne samo povećanjem njenog volumena, već i izostavljanjem. Kada je slezena vrlo velika, provodi se uobičajeno sondiranje organa, pomičući krajeve prstiju duž njega i uz rub, dajući karakteristiku ruba, kao i konzistenciju i površinu organa. Općenito je prihvaćeno da se normalna, neuvećana slezena ne može palpirati, a ako je palpabilna, ona je uvećana. N. D. Strazhesko je vjerovao da je kod žena astenične konstitucije ponekad moguće palpirati normalnu slezinu. Normalna slezena se može palpirati i kada je lijeva kupola dijafragme spuštena, pod pritiskom pleuralnog eksudata, uz pneumotoraks i enteroptozu. Relativno malo povećanje slezene za 2-5-7 cm ispod ruba obalnog luka javlja se kod infektivnih bolesti, sa kongestivnim zatajenjem srca. Prema stepenu gustine ivice uvećane slezine može se suditi o starosti njenog povećanja. Što duže traje njegovo povećanje, parenhim mu postaje sve tvrđi i gušći, odnosno u akutnim procesima slezena je mekša nego kod kroničnih. Velika i pretjerano velika slezena se utvrđuje kada se njen donji pol spusti u karličnu šupljinu. U ovom slučaju treba uzeti u obzir da se na prednjoj ivici slezene nalaze zarezi-zarezi, brojevi od 1 do 4.

Perkusija slezine se izvodi tihom perkusijom ili direktnom perkusijom jednim prstom prema V.P. Obraztsovu. Gornja granica je perkusirana duž srednje aksilarne linije dole od 5. rebra. Pojava tuposti udaraljki odgovara gornjoj granici. Donja granica je perkusirana, ide od slobodnog kraja 12. rebra koso prema gore do srednje aksilarne linije, slezena se određuje između 9. i 11. rebra.

Dužina slezene je 6 cm, prečnik 4 cm.

Auskultacija slezene omogućava vam da slušate affrictus peritonicus - trljanje peritoneuma, što se može odrediti palpacijom.

Palpacija bubrega se vrši u horizontalnom (na leđima i sa strane) i okomitom položaju pacijenta. U stojećem položaju određuje se spušten i lutajući bubreg.

Koristi se bimanualna palpacija. Lijeva ruka doktor se nalazi u lumbalnoj regiji, a desna ruka je u bočnom dijelu prema van od ivice rectus abdominis mišića tako da su krajevi prstiju direktno ispod ruba rebarnog luka. Svakim udahom, doktor nastoji da prodre sve dublje i dublje dok ne dođe u kontakt sa zadnjim zidom trbušne duplje. Rukom koja se nalazi na lumbalnoj regiji, doktor podiže lumbalnu regiju i bubreg koji leži na lumbalnim mišićima sprijeda, a donji okrugli kraj se uklapa pod prste desne ruke, koji ga hvataju, povećavajući pritisak unatrag. Normalan bubreg nije palpabilan, bubreg je palpabilan kada je povećan 1,5-2 puta. Ektopični bubreg je uvijek palpabilan.

Istovremeno sa palpacijom bubrega u položaju pacijenta na leđima, potrebno je izvršiti palpaciju bubrega sa strane. Prilikom pregleda lijevog bubrega, pacijent pri pregledu leži na desnoj strani desni bubreg- na lijevoj strani. Ispitujući bubreg između dvije ruke, nanose nagli udarce u lumbalnu regiju. Zbog duboke parijetalne lokacije organa, postiže se osebujan osjećaj prijenosa ovih šokova kroz bubreg. Ova metoda, koju je predložio J. C. F. Guyon, francuski urolog, naziva se metodom "balotiranja".

Palpacija vam omogućava da dobijete predstavu o obliku bubrega, njegovoj površini, konzistenciji, bolu, stepenu njegove pokretljivosti ili pomaka prema dolje, gore i u stranu. Metodu palpacije bubrega u stojećem položaju predložio je S. P. Botkin.

Položaj ruku doktora i tehnika su slični, samo se položaj pacijenta menja: on stoji okrenut prema doktoru, koji sedi direktno ispred pacijenta.

Izostavljanje bubrega - nefroptoza, češće se javlja kod žena i to uglavnom na desnoj strani. To je zbog činjenice da je normalno bubrežno korito kod žena uže i nagnutije, posebno desno. Prolaps bubrega je olakšan smanjenjem tonusa trbušne stijenke, smanjenjem intraabdominalnog tlaka, gubitkom težine, asteničnom konstitucijom pacijenta.

Postoje tri stepena prolapsa i pomaka bubrega prema N. D. Strazhesku.

1. Palpabilni bubreg (ren palpabilis). U ovom slučaju se određuje samo donji pol bubrega za 1/3 ili 1/2 njegove veličine. Bubreg se kreće gore-dolje tokom disanja, u bočnim smjerovima pomicanje je neznatno.

2. Pokretni bubreg (ren mobilis). Bubreg je opipljiv u cjelini, uključujući i odozgo, ali budući da je vrlo pokretljiv u odgovarajućoj polovini trbušne šupljine, još uvijek ne ide u drugu polovicu, odnosno ne izlazi izvan linije kralježnice.

3. Lutajući bubreg (ren migrans) - bubreg se slobodno pomjera u trbušnoj šupljini u raznim smjerovima, ide iza kičme u suprotnom smjeru i lako se vraća u normalno ležište.

Opipljivi i pokretni bubreg se lako može pomiješati s drugim organima. U diferencijalnoj dijagnozi treba imati na umu da bubreg ima oblik graha, elastičnu konzistenciju, glatku površinu i lako se vraća u normalno ležište.

Zbog duboke lokacije bubrega, perkusija organa je nemoguća. Koriste se samo udaraljke u obliku tapkanja u predelu bubrega, koje je predložio kijevski doktor F. I. Pasternatsky. Ovaj simptom se definiše na sljedeći način: dlan lijeve ruke položi se ravno na odgovarajuću regiju donjeg dijela leđa (region 12 rebra), a desnu ruku udaramo rubom dlana po njoj vanjskom ivicom s druge strane, pojačavajući drhtanje da izazove bol ili udari direktno u donji dio leđa. Ova metoda se u određenoj mjeri približava direktnoj perkusiji. Ako pacijent osjeti bol, onda se simptom smatra pozitivnim. Uočava se oticanjem i napetostom parenhima, sa istezanjem bubrežne kapsule. Međutim, to nije samo bolest bubrega, ali i radikulitis, miozitis, akutna oboljenja jetre i žučnih puteva.

Mokraćovod je normalno bezbolan i nije palpabilan. Ako u njemu postoje infiltrati ili veliki kamenci, ove formacije se ponekad mogu palpirati kod žena s mlohav stomak ili kod veoma mršavih muškaraca, ali ne može biti potpune sigurnosti da je ovo ureter.

Palpacija pubične regije omogućava vam da otkrijete mjehur kada je prepun mokraće u obliku sferičnog, elastično gustog tijela i povećane maternice tokom trudnoće ili tumora.

Perkusija se koristi za određivanje preljeva mjehura. Plesimetarski prst se postavlja paralelno sa pubisom na prednjem trbušnom zidu u nivou pupka i perkusira odozgo prema dolje duž prednje srednje linije prema pubisu. Kada se mjehur prelije, pojavljuje se tupost, ako je mjehur prazan, tada se dobija bubanj.

Palpacija se koristi za otkrivanje abdominalnih tumora. Prisustvo slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini utvrđuje se na sljedeći način. Stavljanje krajeva četiri prsta lijeve ruke na bočnu površinu desna polovina pacijentovog stomaka, proizvesti kratak pritisak, najbolje škljocanjem ili kratkim potezima (kao kod sviranja klavira) u predelu leve polovine. U slučaju prisustva tečnosti, prsti leve ruke jasno osećaju talas koji teče s leva na desno („simptom talasa“). Uz malu količinu tečnosti i oštru napetost u trbušnoj presi, postoji sumnja da li se talas prenosi duž zategnutog trbušnog zida.

Perkusija abdomena je manje važna od palpacije.

Moguće je utvrditi nadimanje želuca i crijeva, slobodan zrak u trbušnoj šupljini, što uzrokuje pojavu glasnog zvuka tipkanja u svim dijelovima trbušne šupljine, pa čak i potpuni nestanak jetrene tuposti. Prisustvo tečnosti ili velikih tumora može proizvesti tup ili tup zvuk.

Perkusije po Mendelu (F. Mendel, nemački lekar) se koriste za određivanje osetljivosti trbušnog zida. Čekićem ili srednjim prstom desne ruke udaraju se u gornje dijelove oba rectus abdominis mišića, idući radijalno prema bolnoj tački. Ako se bol pojavi na mjestu udara, onda govorimo o povećanju osjetljivosti parijetalnog lista peritoneuma na mjestu koje odgovara patološkom procesu (svježi čir na želucu, duodenalni ulkus).

Kod zdravih ljudi, tokom auskultacije abdomena, obično se čuju različiti peristaltički šumovi povezani s kretanjem himusa kroz gastrointestinalni trakt. U slučaju mehaničke opstrukcije raznim nivoima gastrointestinalnog trakta, čuju se pojačani crijevni šumovi - tutnjava i transfuzija, praćena bolom, ponekad se određuje "šum padajuće kapi".

Auskultacijom se može odrediti donja granica želuca. Peristaltičko pražnjenje crijeva se može čuti. Nestanak peristaltičke buke tokom opstrukcije ("mrtva tišina") je važan dijagnostički znak. Slušanjem trbušne šupljine kod fibrinoznog peritonitisa moguće je odrediti šum trenja peritoneuma (affrictus peritonicus) različite zvučnosti i karaktera.

Možete slušati pupčane šumove (Cruveiler-Baumgarten sindrom; J. Cruveilhier, francuski doktor; P. C. Baumgarten, njemački doktor) sa razvojnom anomalijom - rascjepom pupčane vene.

ALGORITAM ZA ISTRAŽIVANJE ŽELUDCA