Дается ли аспирин при остром инфаркте. Профилактическое лечение инфаркта миокарда аспирином

Обычный вопрос, который часто задают при сердечном приступе, заключается в том, надо ли жевать и проглатывать аспирин, как только вызовут 03. Но поскольку сердечный приступ является опасным, насколько таблетка аспирина может быть полезной?

Сердечные приступы: зачем принимать аспирин в ожидании скорой?

Сердечный приступ, также называемый инфарктом миокарда, обычно является формой острого коронарного синдрома (ОКС).

Он вызван разрывом мемориальной бляшки в коронарной артерии. Этот разрыв приводит к образованию тромба (кровяного сгустка) в артерии и блокировке. Затем часть сердечной мышцы, снабжаемая артерией, начинает умирать. Смерть сердечной мышцы — это то, что определяет инфаркт миокарда.

Это означает, что когда у вас сердечный приступ, большая часть проблемы — это рост сгустка крови в пораженной артерии. Образование этого сгустка крови в значительной степени зависит от тромбоцитов, которые представляют собой крошечные клетки крови, чья работа заключается в участии в свертывании крови.

Почему аспирин?

Оказывается, что аспирин — даже в небольших дозах — может быстро и сильно ингибировать активность тромбоцитов и, следовательно, может препятствовать росту сгустка крови. Ингибирование роста тромба имеет решающее значение, если у вас сердечный приступ, так как удержание хотя бы некоторого кровотока через коронарную артерию может привести к смерти клеток сердечной мышцы.

Большие рандомизированные клинические испытания показали, что если аспирин используется немедленно с острым сердечным приступом, смертность после пяти недель снижается на 23%. Вот почему жевание и проглатывание аспирина обычно является одной из первых вещей, которые вас попросят сделать, когда вы приедете в отделение неотложной помощи с подозрением на ИМ.

Но время имеет сущность — количество минут. Поэтому, если вы считаете, что у вас может быть сердечный приступ, большинство экспертов теперь советуют пациентам не ждать, пока они не получат медицинскую помощь, — жуйте и проглатывайте аспирин, как только вас что-то беспокоит, чтобы вызвать фельдшеров.

Таким образом, вы можете начать лечение немедленно.

Как много, какой тип?

Нынешняя рекомендация для людей, у которых может быть сердечный приступ, заключается в том, чтобы как можно скорее жевать и проглатывать одну дозу аспирина для взрослых без покрытия (325 мг). Жевание или дробление аспирина быстрее проникает в ваш кровоток — в течение четырех-пяти минут — и исследователи измерили значительное влияние на тромбоциты в течение этого короткого периода времени.

Проглатывание цельного аспирина с водой, как обычно, занимает от 10 до 12 минут для достижения такого же эффекта. Эта разница во времени может показаться небольшой, но, опять же, каждая минута имеет значение, когда ваше сердце находится под угрозой.

Угнетающее воздействие на процесс свертывания крови оказывают сильнодействующие препараты — антиагреганты. Также сегодня в медицине активно применяются антиагреганты нового поколения, именуемые дезагрегантами.

Общая информация

Ишемическому заболеванию сердца всегда сопутствует появление на артериальных станках специфических бляшек. В случае повреждения такой бляшки происходит образование тромбоцитов. Они способствуют скрытию появившейся аномалии.

При этом наблюдается выделение из тромбоцитов биологически активных веществ, которые стимулируют дальнейшее оседание на бляшке данных клеток. Чуть позже в этом месте скапливаются тромбоцитарные агрегаты. Они стремительно транспортируются и способствуют их быстрому закупориванию.

На этом фоне у человека может возникнуть инфаркт миокарда или стенокардия.

Купировать опасное состояние позволяют специальные медикаменты. Механизм действия антиагрегантов позволяет блокировать биохимические реакции, которые способствуют появлению тромбоцитарных агрегатов.

Как классифицируются медикаменты?

Классификация этих препаратов выглядит следующим образом:

Трифлузал, индобуфен и ацетилсалициловая кислота (а также иные ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты).
Дипиридамол и иные медикаменты, способствующие увеличению содержания циклического аденазинмонофосфата.
Клопидогреп, тиклопидин (а также другие медикаменты, блокирующие аденозиндифосфат-рецепторы).
Фрамон, ламифибан (и другие препараты, являющиеся антагонистами гликопротеиновых рецепторов).

Перечень антиоагрегантов

Сегодня кардиологи используют следующий список препаратов антиагрегантов:

ацетилсалициловую кислоту;
абциксимаб;
клопидогрел;
эптифибадид;
тирофибан;
тиклопидин;
ламифибан.

Нередко используются готовые комбинации данных медикаментов.

Перечень дезагрегантов

В список препаратов-дезагрегантов следует включить:

пармидин;
бутадион;
карбокромен;
папаверин;
имизин;
антуран;
индометацин.

Назначать прием препаратов-дезагрегантов пожилым пациентам нужно с большой осторожностью.

В чем отличие от антикоагулянтов?

Многих интересует ответ на вопрос, в чем состоит разница антиагрегантов и антикоагулянтов. Если ответить на этот вопрос коротко, то аспирин купирует агрегацию тромбоцитов. Антикоагулянты оказывают воздействие на неклеточные свертывающие факторы крови.

В случае внутривенного введения антикоагулянтов эффект наступает практически мгновенно. Время действия эффекта — пять-шесть часов. Препараты-антиагреганты способствуют свертыванию крови только в организме. Эффект после приема этих препаратов наступает только на вторые-третьи сутки.

Наблюдается эффект лечения обычно в течение нескольких суток. Благодаря этому свойству данные медикаменты предназначаются для продолжительной терапии и широко используются в современной медицине.

В классификации этих медикаментов особое внимание уделяется дезагрегантам. Эти медикаменты оказывают слабое воздействие на показатели свертывающей функции крови. При этом наблюдается блокировка агрегационных функций пластинок. Эффект наблюдается только в том случае, если дезагреганты сочетаются с иными препаратами.

Показания к использованию

Главным преимуществом антиагрегантов является наличие антисвертывающего механизма. По этому параметру медикаменты делятся на группы прямого и косвенного воздействия.

В первую группу медики относят гепарин и различные гепариноиды. Во второй группе находятся производные оксикумарина и фенилиндиндиона.

Обе группы медикаментов могут назначаться как отдельно, так и совместно.

Главным показанием к назначению этих медикаментов следует считать наличие симптоматики гиперкоагуляции крови. Это состояние определяется также как предтромботическая патология. Тромботический процесс при этом может иметь различную локализацию.

Обычно специалист рекомендует своему пациенту осуществлять прием этих медикаментов даже тогда, когда тромботический процесс локализуется в системе коронарных сосудов. Это объясняется тем, что таким образом можно купировать развитие инфаркта миокарда.

Противопоказания

Антиагреганты назначаются далеко не всегда. К основным противопоказаниям следует отнести развитие:

Патологий пищеварительного тракта (прием невозможен даже на фоне кровотечений).
Различных почечных аномалий (прием невозможен на фоне наличия симптомов гематурии).
Патологий печени (прием невозможен на фоне тяжелого нарушения функций этого органа).

Также прием антиагрегантов невозможен в случае, если у больного наблюдаются признаки почечной недостаточности. Не назначаются эти медикаменты и при острой форме аневризмы сердца.

Особую опасность представляет риск образования побочных явлений. Особенно это относится к антикоагулянтам. Дезагреганты практически не оказывают на организм неблагоприятного воздействия.

Наиболее распространенным побочным явлением считается возникновение аллергической реакции. Также часто больные жалуются на головные боли. Иногда наблюдаются геморрагические осложнения. В редких случаях наблюдаются кровотечения, локализованные в иных местах.

Принимать эти сильнодействующие медикаменты самостоятельно категорически не рекомендуется. Установить дозировку может только врач. Назначается терапия только после установления точного диагноза.

»» №2 1998 И.С. Явелов, научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, кандидат медицинских наук

профессор Н.А. Грацианский, заведующий лабораторией клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, кандидат медицинских наук

Как правило, инфаркт миокарда (ИМ) возникает после окклюзии просвета одной из эпикардиальных коронарных артерий тромбом. Последнее приводит к некрозу кровоснабжаемого артерией участка сердечной мышцы. Объем некроза зависит в первую очередь от длительности и стойкости прекращения тока крови по сосуду (хотя значение имеют и некоторые другие факторы - наличие и выраженность коллатерального кровообращения, потребность миокарда в кислороде в момент окклюзии и т.д.).

Поэтому при развивающемся ИМ патогенетически обоснованными являются вмешательства, направленные на быстрое и полное восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии. Эти вмешательства дают наибольший эффект в отношении улучшения ближайших и отдаленных исходов заболевания и должны использоваться у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний к их применению. Другие методы лечения, применяемые у больных с инфарктом миокарда, используются или с симптоматической целью или для предупреждения осложнений и уменьшения вероятности неблагоприятных исходов заболевания. Одни из них должны использоваться у всех больных, не имеющих противопоказаний (т.е. "по диагнозу"), другие - только при наличии строгих показаний.

Сравнительно недавно (1996 г.) крупные организации - Европейское общество кардиологов и Американская коллегия Кардиологов / Американская ассоциация сердца - опубликовали практические рекомендации по лечению больных острым инфарктом миокарда, которые были подготовлены созданными этими организациями группами экспертов . Эти рекомендации положены в основу настоящей публикации. Медикаментозное лечение осложнений ИМ является симптоматическим и в этой статье не рассматривается.

Неотложные мероприятия

Диагноз и общие мероприятия

Инфаркт миокарда подозревают при развитии приступа боли в грудной клетке, характер которой предполагает наличие ишемии миокарда. В типичном случае это давящая боль за грудиной с возможной иррадиацией в шею, челюсть, левую руку, длительностью 15 минут и более, не уступающая повторному приему нитроглицерина (при появлении боли рекомендуется принять последовательно 3 таблетки нитроглицерина с интервалами в 5 минут и, если это не помогает, обратиться за помощью) . Больного, перенесшего такой приступ, необходимо госпитализировать. Если у врача скорой или неотложной помощи возникает подозрение на возможный инфаркт миокарда, следует дать больному таблетку аспирина (около 325 мг), которую тот должен разжевать (см. ниже).

Если больной доставлен в лечебное учреждение с диагнозом "подозрение на инфаркт миокарда", "острый коронарный синдром", "острый инфаркг миокарда", необходимо как можно быстрее зарегистрировать электрокардиограмму. Считается, что оценка клинических данных и регистрации ЭКГ в 12 отведениях у такого больного должны быть проведены в первые 10 минут (но не позднее 20 минут) после поступления в стационар . Это определяется тем, что от электрокардиографической картины (наличия или отсутствия смещений сегментов ST вверх от изолинии) зависит экстренная терапевтическая тактика. При возникновении подозрения на ИМ следует также немедленно начать мониторное наблюдение за ритмом сердца для своевременного выявления угрожающих жизни аритмий, обеспечить вдыхание кислорода через носовые катетеры и доступ в вену.

Обезболивание

У больного с ИМ (подозрением на инфаркт миокарда) следует стремиться как можно быстрее устранить боль. Препаратами выбора являются наркотические анальгетики, а из них - морфин. Это лекарство следует вводить внутривенно, иные способы введения недопустимы. В качестве дополнительных мер в случае сохранения боли после повторного применения опиатов рассматривают внутривенное введение бета-блокаторов или использование нитратов . Для уменьшения беспокойства и в случае недостаточной эффективности наркотических анальгетиков можно дополнительно назначить транквилизатор.

Восстановление кровотока по артерии, кровоснабжающей зону инфаркта

Выбор метода лечения ИМ определяется тем, имеется ли у больного острая окклюзия коронарной артерии. В настоящее время считается, что признаками сохраняющейся окклюзии являются боль и наличие смещений ST вверх от изолинии. Больному, у которого обнаружено такое сочетание клинических и электрокардиографических симптомов, показана экстренная терапия, направленная на устранение окклюзии коронарной артерии. Как правило, причина длительной окклюзии - тромбоз, поэтому основным методом терапии является применение тромболитика (в России обычно стрептокиназы). Наличие смещений сегмента ST - признак трансмуральной ишемии миокарда, наиболее вероятно обусловленной прекращением кровотока по крупной коронарной артерии. Обнаружение этого признака (не устраненного применением нитроглицерина) не означает, что произошел некроз (т.е. инфаркт) миокарда, но служит основанием для начала тромболитической терапии. Эта терапия должна быть применена без промедления, что полностью исключает ожидание подтверждений развития инфаркта миокарда (повышения активности ферментов, появления в крови специфических протеинов и т.д.).

Так как наличие или отсутствие смещения ST вверх у человека, экстренно госпитализированного с приступом (или после приступа) "коронарной" боли, определяет характер лечебного вмешательства, то сочтено целесообразным ввести понятие "острый коронарный синдром" (обострение коронарной болезни сердца, потребовавшее более или менее экстренной госпитализации, но не обязательно уже развившийся инфаркт миокарда) . Этот синдром может быть с подъемами ST, и тогда показано введение тромболитика, или без подъемов ST, и тогда введение тромболитика не показано . В последнем случае у больных с сохраняющимся болевым синдромом рекомендуется частая повторная регистрация ЭКГ до своевременного выявления необходимости прибегнуть к вмешательствам, способным обеспечить коронарную реперфузию.

Тромболитическая терапия (ТЛТ)

К настоящему времени убедительно продемонстрировано преобладание благоприятного влияния ТЛТ у больных с острым ИМ над возможными побочными эффектами. В первые 6 часов после начала заболевания это вмешательство позволяет предотвратить около 30 смертей на 1000 пациентов с подъемами сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ и превосходит по эффективности все другие известные способы лечения. При этом наибольшее уменьшение числа умерших отмечено у больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания (в возрасте старше 65 лет, при гипотонии, сохраняющейся тахикардии, передней локализации инфаркта, повторном инфаркте, сахарном диабете и др.). Эффективность ТЛТ прямо зависит от времени начала лечения и максимальна в первые 2-4 часа инфаркта миокарда. Желательно, чтобы время после обращения за помощью до начала ТЛТ ("от звонка до иглы") не превышало 90 минут. Следует также стремиться к тому, чтобы время после поступления больного в стационар до начала лечения ("от двери до иглы") не было больше 20-30 минут, и этот показатель признается важнейшей характеристикой организации работы медицинского учреждения .

Показанием к ТЛТ считается наличие смещений сегмента ST на ЭКГ вверх от изоэлектрической линии > 0,1 мВ не менее, чем в двух смежных отведениях ЭКГ, или блокады ножки пучка Гиса у больных, поступивших в первые 12 часов после появления симптомов. Однако при сохранении боли и указанных выше изменений на ЭКГ проведение ТЛТ считается целесообразным и в более поздние сроки (вплоть до 24 часов после начала заболевания) . Под блокадой ножки пучка Гиса чаще подразумевают вновь возникшую или предположительно вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.

Противопоказания к ТЛТ определяются риском возникновения серьезных кровотечений, в особенности внутричерепных. Полного единства в определении относящихся к ним состояний нет. Так, к абсолютным противопоказаниям относят тяжелую травму, хирургическое вмешательство или повреждение головы в предшествующие три месяца, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц, инсульт, склонность к кровотечениям и расслаивающую аневризму аорты . Вместе с тем, по мнению других экспертов, абсолютно противопоказанной ТЛТ считается при геморрагическом инсульте в анамнезе, любом другом инсульте в предшествующий год, внутричерепном новообразовании, активном внутреннем кровотечении (за исключением месячных), подозрении на расслаивающую аневризму аорты . При наличии относительных противопоказаний к ТЛТ решение применять или не применять это вмешательство зависит от соотношения возможной пользы (определяется тяжестью ИМ) и риска в каждом конкретном случае. К относительным противопоказаниям относят преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев, лечение непрямыми антикоагулянтами в терапевтической дозе (когда международное нормализованное отношение равно или превышает 2), беременность, пункцию сосудов, неподдающихся прижатию, травматичную или длительную (более 10 минут) реанимацию, тяжелую неконтролируемую артериальную гипертензию (более 180/110 мм рт.ст.) при поступлении в стационар и недавнее лечение сетчатки глаза лазером. К ним относят также травму (включая травму головы), крупное хирургическое вмешательство или внутреннее кровотечение в предшествующие 3 недели, любой патологический процесс в полости черепа, не являющийся абсолютным противопоказанием, склонность к кровотечениям, пункцию сосудов, не поддающихся прижатию, активную пептическую язву, хроническую тяжелую гипертензию в анамнезе. При этом сахарный диабет не считается противопоказанием к ТЛТ, даже при наличии ретинопатии . При принятии решения о целесообразности проведения ТЛТ следует также учитывать, что данные об ее эффективности у больных старше 75 лет ограничены. В случаях, когда после появления симптомов заболевания прошло более суток, ТЛТ в настоящее время не считается оправданной. Наиболее опасным осложнением ТЛТ является геморрагический инсульт, развивающийся, как правило, в первые сутки после введения тромболитика. К факторам риска геморрагического инсульта относят возраст старше 65 (и особенно 75) лет, наличие артериальной гипертензии, малый вес больного (менее 70 кг), использование в качестве тромболитического агента тканевого активатора плазминоге-на. Особое значение придается АД, зарегистрированному после начала заболевания. Отмечено, что при регистрации систолического АД выше 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 110 мм рт.ст. вероятность возникновения геморрагического инсульта повышена. Доказательств того, что снижение АД до начала ТЛТ уменьшает риск этого тяжелого осложнения, нет. После ТЛТ увеличивается также частота тяжелых кровотечений иной локализации. Есть основания полагать, что одним из основных факторов риска их развития является пункция вен и особенно артерий в присутствии фибринолитического агента . Применение стрептокиназы может быть связано с развитием артериальной гипотонии и аллергических реакций. Доказательств того, что профилактическое введение стероидных гормонов всем больным предупреждает эти осложнения, нет. При появлении гипотонии следует уменьшить скорость или временно прекратить инфузию тромболитика, поднять ноги больного. Иногда требуется применение атропина или восполнение внутрисосудистого объема жидкости с помощью быстрой внутривенной инфузии физиологического раствора. Широко обсуждается вопрос о выборе тромболитического агента. Наиболее доступным по цене препаратом с доказанной эффективностью является стрептокиназа. В настоящее время рекомендуемая доза для стрептокиназы составляет 1500000 ЕД в течение 1 часа, хотя появляются сообщения о большей эффективности и сходной безопасности более быстрого введения (за 20-30 минут). Применение также доступных в нашей стране анизолированного активаторного комплекса стрептокиназы с плазминогеном (APSAK) или тканевого активатора плазминогена (tPA), вводимого за 3 часа, не имело преимущества перед стрептокиназой по влиянию на выживаемость, но сопровождалось увеличением числа внутричерепных кровотечений. Существуют указания на большую эффективность тканевого активатора плазминогена при его введении в ускоренном режиме (за 90 минут) в сочетании с инфузией гепарина (особенно в ранние сроки заболевания у больных с обширным поражением миокарда и низким риском геморрагического инсульта). Однако не все эксперты считают преимущество этого режима клинически значимым, поскольку некоторое уменьшение количества умерших от инфаркта миокарда в сравнении с больными, которым применялась стрептокиназа, сопровождалось отчетливым увеличением числа внутричерепных кровотечений . Проводится интенсивное изучение других тромболитических агентов, которые широкой практике пока не доступны.

При рецидиве инфаркта миокарда с появлением описанных выше изменений на ЭКГ показано повторное проведение ТЛТ. Вместе с тем стрептокиназа или препараты, в которые она входит, не должны назначаться в период от 5 дней до 2 лет после их первоначального введения. Это ограничение не распространяется на тканевой активатор плазминогена и урокиназу.

Внутрисосудистые и хирургические методы

Внутрисосудистые методы реваскуляризации миокарда основаны на механическом восстановлении просвета сосуда с помощью раздуваемого баллона (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика) с возможной последующей установкой внутрисосудистого протеза (стента). "Прямая" ангиопластика проводится как первичное вмешательство, без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии. Несмотря на то, что этот метод в большинстве случаев (более 90%) обеспечивает полное восстановление кровотока по окклюзирован-ной коронарной артерии, убедительного улучшения выживаемости в сравнении с ТЛТ в настоящее время не продемонстрировано. Полагают, что проведение "прямой" ангиопластики может конкурировать с ТЛТ в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 часа после поступления больного в стационар, где успешно проводится большое количество внутрисосудистых вмешательств, развивается мало осложнений и имеется персонал с достаточной квалификацией. Полагают также, что "прямая" ангиопластика предпочтительна при наличии кардиогенного шока, а также при наличии противопоказаний к ТЛТ . В последнее время вновь проявляется интерес к сочетанному применению ангиопластики и тромболитического агента (ранее было показано, что такая комбинация связана с большим числом осложнений, чем применение только тромболитика или "прямой" ангиопластики). Однако широкое применение экстренной ангиопластики в России не реально, поэтому связанные с ней проблемы в настоящей публикации не рассматриваются.

Хирургическая реваскуляризация миокарда (операция шунтирования коронарных артерий) в остром периоде ИМ имеет ограниченное значение и может использоваться при невозможности выполнения или неудаче ангиопластики, а также у больных, нуждающихся в срочной хирургической коррекции остро развившихся дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации.

Особую группу составляют больные с отсутствием признаков реперфузии коронарной артерии после ТЛТ. Хотя надежных критериев диагностики неудачи ТЛТ нет, ее обычно подозревают при сохранении смещения сегмента ST вверх от изоэлектрической линии и болевого синдрома через 90-120 минут после начала ТЛТ. Оптимальный подход к лечению этих больных еще не разработан. У больных "высокого риска" (смещения сегмента ST во многих отведениях, осложненное течение заболевания) предлагают выполнение коронарной ангиопластики ("ангиопластика спасения"), а также повторное проведение ТЛТ. Однако данных для оценки влияния этих вмешательств на выживаемость пока недостаточно .

Сопутствующее лечение

Аспирин

Аспирин необходимо назначать всем больным с подозрением на ИМ, не имеющим противопоказаний. Его положительное влияние на выживаемость, частоту реинфарктов и ишемических инсультов продемонстрировано как при проведении ТЛТ, так и в ее отсутствие. При сочетании аспирина с ТЛТ эффективность обоих вмешательств возрастает. В настоящее время для ранних сроков ИМ рекомендуют суточную дозу препарата в 160-325 мг . Хотя для аспирина в отличие от ТЛТ нет определенных свидетельств зависимости эффекта от времени начала лечения, всегда предлагается принимать его как можно раньше, уже при первом подозрении на наличие ИМ. При этом для более быстрого начала действия препарата первую таблетку перед проглатыванием следует разжевать или размельчить.

Гепарин

В настоящее время многие эксперты полагают, что у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, принимающих аспирин, дополнительное назначение гепарина (как в виде внутривенной инфузии, так и подкожных инъекций) существенно не влияет на течение заболевания независимо от того, проводилась ТЛТ или нет . Во всяком случае нет достаточных оснований для рутинного введения гепарина больным, получающим стрептокиназу и аспирин.

При использовании же для ТЛТ ускоренного введения тканевого активатора плазминогена инфузию нефракционированного гепарина проводить принято (в течение 24-48 часов, поддерживая активированное частичное тромбопластиновое время на уровне 50-70 секунд или увеличивая его в 1,5-2 раза по сравнению с исходным) . К показаниям для применения гепарина при остром ИМ с наличием смещений сегмента ST вверх от изоэлектрической линии относят проведение внутрисосуд истой реваскуляризации миокарда и (с меньшей определенностью) повышенный риск артериальных эмболий из левых отделов сердца (обширный или передний ИМ, мерцательная аритмия, предшествующие эмболии или тромб в полости левого желудочка) . У больных с подозрением на острый ИМ, не имеющих показаний к ТЛТ (снижение сегмента ST и/ или инверсия зубцов Т на ЭКГ, а также при отсутствии изменений на ЭКГ в случаях, когда обострение ИБС сомнений не вызывает), наряду с назначением аспирина считается целесообразным использовать внутривенную инфузию нефракционированного гепарина в течение примерно 72 часов или применять более длительное подкожное введение какого-либо из препаратов низкомолекулярного гепарина.

Бета-блокаторы

Несомненно, что бета-блокаторы следует использовать у больных с тахикардией в отсутствие выраженной сердечной недостаточности, а также при наличии артериальной гипертензии или загрудинной боли, не проходящих после внутривенного введения наркотических анальгетиков. Однако независимо от наличия этих симптоматических показаний экспертами Американской коллегии Кардиологов/Американской ассоциации сердца рекомендовано применять бета-блокаторы у всех больных, не имеющих противопоказаний, в первые 12 часов после начала ИМ как при проведении ТЛТ, так и в ее отсутствие . При этом первая доза препаратов должна вводиться внутривенно. Примечательно, что в новой редакции указанных рекомендаций отсутствуют абсолютные противопоказания к назначению препаратов этой группы. К относительным противопоказаниям отнесены ЧСС менее 60 ударов в минуту, АД менее 100 мм рт.ст., умеренную или тяжелую левожелудочковую недостаточность, наличие признаков ЦЦ периферической гипоперфузии, длительность интервала PQ более 0,24 сек., атриовентрикулярную блокаду II и III степени, тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальную астму в анамнезе, тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов и инсулинзависимый сахарный диабет .

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

В ряде исследований продемонстрировано небольшое снижение летальности в течение 4-6 недель при назначении ингибиторов АПФ с первых суток ИМ всем больным, не имеющим противопоказаний (гипотония, почечная недостаточность). При этом не исключено, что положительное влияние вмешательства более выражено при наличии сердечной недостаточности, выраженной дисфункции левого желудочка. С другой стороны, существуют свидетельства большей эффективности препаратов этой группы при начале лечения в последующие несколько дней только в случаях, когда в остром периоде заболевания отмечались проявления левожелудочковой недостаточности. В настоящее время полагают, что ингибиторы АПФ с первых суток ИМ следует использовать при наличии сердечной недостаточности (особенно - быстро не исчезающей после проведения стандартных мероприятий), а также в случаях обширного поражения миокарда (подъем сегмента ST в 2 и более передних грудных отведениях ЭКГ) . Хотя в крупных исследованиях при раннем начале лечения продемонстрирована эффективность каптоприла, лизиноприла и зофеноприла, полагают, что положительное влияние на клиническое течение заболевания можно считать свойством всех препаратов этой группы . Для уменьшения риска возникновения гипотонии необходимо начинать лечение с приема внутрь малых разовых доз, стремясь достигнуть полной рекомендуемой дозы в течение 24-48 часов.

Нитраты

Применение нитратов у всех больных с первых суток ИМ в крупных рандомизированных исследованиях (ISIS-4, GISSI-3) не сопровождалось снижением летальности в последующие 4-6 недель. Хотя их результаты критикуются, большинство экспертов полагает, что использование нитратов у всех больных в остром периоде ИМ не целесообразно . Вместе с тем внутривенная инфузия нитроглицерина безусловно показана с симптоматической целью при сохраняющейся ишемии миокарда, левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии. К противопоказаниям относят систолическое АД менее 90 мм рт.ст., выраженную брадикардию (ЧСС менее 50 ударов в минуту) .

Антагонисты кальция

При назначении антагонистов кальция (нифедипина, верапамила) в ранние сроки ИМ выявлена тенденция к увеличению числа неблагоприятных исходовы. Поэтому в остром периоде заболевания рекомендовать их к широкому применению нельзя.

Антиаритмические препараты

Обычно речь идет об использовании лидокаина с целью предотвращения фибрилляции желудочков. Однако при объединении результатов проведенных исследований оказалось, что, уменьшая вероятность легко устранимой фибрилляции желудочков, этот препарат повышает риск развития асистолии, так что в целом отмечена тенденция к увеличению числа умерших. В настоящее время применение антиаритмических препаратов для предупреждения угрожающих жизни аритмий (в том числе "реперфузионных" при проведении ТЛТ) у всех больных не рекомендуется. Считается, что уменьшения частоты фибрилляции желудочков можно достигнуть при более широком использовании бета-блокаторов.

Метаболические вмешательства

Однозначных свидетельств эффективности внутривенной инфузии солей магния в ранние сроки ИМ не получено, в связи с чем широкое применение такого вмешательства не рекомендуется . Возможное показание к введению солей магния - эпизоды желудочковои тахикардии, особенно если одновременно зарегистрировано удлинение интервала QT. Вновь оживился интерес к глюкозокалиевой смеси, однако убедительных результатов ее эффективности также пока нет.

Литература

1. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: prehospital and inhospital management. Eur Heart J, 1996; 17, p. 43-63.
2. Ryan Т.О., Anderson J.L., Antman E.M. et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Cornmitee on Management of Acute Myocardial Infarction). JACC 1996, 28, p.1328-1428.
3. Н.А. Грацианский. Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром. II. Современное состояние проблемы лечения. Кардиология, 1997; N1, с. 8-23.
4. R. Collins, R. Peto, C. Baigent, P. Sleight. Drug Therapy: Aspirin, Heparin and Fibrinolytic Therapy in Suspected Acute Miocardial Infarction. New Engl J Med, 1997; 336, p.847-860.
5. C.H. Davies, O.J.M. Ormerod. Failed coronary thrombolysis. Lancet, 1998; 351 p. 1191-1196.

К числу популярных противовоспалительных нестероидных средств относится Аспирин. Его применение достаточно широко – от понижения температуры тела и облегчения боли до применения в кардиологии.

Аспирин при инфаркте миокарда и для профилактики инсульта назначается очень часто в составе комплексной терапии.

Срочная помощь при инфаркте

Первая помощь при инфаркте влияет на дальнейший прогноз выздоровления больного. Одним из важных мероприятий является незамедлительный прием больным дозы Аспирина при инфаркте: не менее 0,160 г. Для лучшего и более быстрого действия препарата таблетку рекомендуется разжевать. Это позволит действующему веществу очень быстро попасть в кровь и начать действовать.

Если таблетка проглатывается целиком и запивается водой, то до начала ее действия проходит до 12 минут времени, что не допустимо в такой критической ситуации.

В числе необходимых мероприятий – вызов скорой помощи и доставка больного в стационарное медицинское учреждение.

При инфаркте в коронарной артерии происходит разрыв мемориальной бляшки с образованием тромба. Артерия оказывается заблокированной. Сердечная мышца, которая снабжается кровью из данной артерии, начинает отмирать. Чтобы справиться с возникшей проблемой, больной должен получить дозу Аспирина, который эффективно препятствует росту образовавшегося сгустка крови.

Симптом инфаркта миокарда – острая боль в груди. При этом признаке больной должен принять сидячее положение, опустив ноги. Это необходимо для снижения нагрузки на сердце.

Пострадавшему неотложно дают принимать препараты:

таблетку нитроглицерина;
Корвалол или другие успокоительные капли;
Аспирин (доза препарата при инфаркте миокарда - от 160 до 325 мг).

Прием Аспирина после инфаркта

Для больных, которые перенесли заболевание с нарушением коронарного кровотока, может быть рекомендовано лечение Аспирином после инфаркта. Достижение эффективности действия наблюдается в дозировке от 75 мг.

В большинстве случаев врачи рекомендуют принимать препарат как минимум месяц. Регулярный прием позволяет держать под контролем свертываемость крови. Прием Аспирина вечером позволяет сдерживать утреннее увеличение показателей свертываемости крови.

Профилактический прием Аспирина

Если человек попадает в группу риска по кардиологическим и сосудистым показаниям, врачи настоятельно рекомендуют скорректировать ему свой образ жизни и рацион. Кроме этого, при некоторых состояниях назначается Аспирин для профилактики инфаркта и инсульта.

Больные, страдающие стенокардией в прогрессирующей или стабильной форме, для снижения риска инфаркта, должны принимать по назначению лечащего врача Аспирин до 300 мг в день. Доза приема препарата подбирается для каждого больного отдельно в зависимости от состояния организма и сопутствующих заболеваний.

В числе способствующих развитию заболеваний причин, следующие факторы:

возраст старше 55;
ожирение;
алкоголизм;
сахарный диабет;
повышенный холестерин;
курение;
атеросклероз;
показатели свертываемости крови выше нормы;
гипертония;
перенесенные операции на сосудах;
наследственная предрасположенность к нарушениям работы коронарных артерий;
несбалансированный рацион, включающий много жирной и мясной пищи.

Во всех этих ситуациях врачом может быть подобрана схема профилактической терапии, включающая прием Аспирина ежедневно (по 75 мг) или через день (по 150 мг). Так как лечение Аспирином кардиологических больных длительное, им желательно использовать препарат в специальной форме, ориентированной именно на продолжительный прием.

Лекарство желательно пить после еды. Или совмещать прием со средствами обволакивающего действия (например, Маалоксом), чтобы не травмировать желудок действием кислоты.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

ВАЖНО. Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Аспирин при инфаркте

При инфаркте миокарда аспирин назначают в первые сутки в дозе 160-325 мг. Как только диагностирован инфаркт миокарда, больному рекомендуют разжевать 1,5-1-2 таблетки аспирина (в зависимости от их дозировки). В тех случаях, когда препарат нельзя назначить больному перорально в связи с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также с тошнотой (рвотой), применяют свечи с ацетилсалициловой кислотой (325 мг).

Нашим врачам известен также препарат ацелизин (аспизоль), который при подозрении на инфаркт миокарда лучше вводить внутривенно, чем внутримышечно. Начальная доза препарата обычно составляет 0,5-1 мл раз в сутки (М. Д. Машковский, 1994).

Исследование ISIS-2 показало, что использование аспирина (162,5 мг в 1 сутки) при инфаркте миокарда позволяет существенно снизить смертность в течение 35 сут (на 23 %) без геморрагических осложнений, наблюдаемых при использовании тромболитиков.

Это рандомизированное исследование было проведено набольных инфарктом миокарда. При назначении аспирина частота развития нефатальных инфарктов миокарда уменьшалась за тот же период времени на 49 %, а частота нефатальных инсультов - на 46 %. На фоне комбинированного лечения стрептокиназой и аспирином смертность снизилась на 42 %, при назначении одной только стрептокиназы - на 25 %. При этом стоимость препаратов ацетилсалициловой кислоты весьма низкая и не идёт ни в какое сравнение с астрономическими ценами на многие тромболитики.

Д-р Charles H. Hennekens (1996) решил интересную арифметическую задачку с учётом того, что таблетка аспирина в США стоит в среднем около цента (месячный приём - 30 центов), а «доза» тромболитика - 300 $, 1700 $ и 2200 $ соответственно для стрептокиназы, комплекса стрептокиназы с тканевым активатором плазминогена (APSAC) и тканевого активатора плазминогена (t - РА). Приём аспирина позволяет снизить смертность на 23 %, а тромболитическая терапия - в среднем на 25 %. Допустим, что летальность при инфаркте миокарда составляет около 10 %. Значит, использование аспирина позволит спасти 23 жизни, если «пролечить» 1000 больных. Таким образом, «стоимость одной спасённой жизни» при лечении больных инфарктом миокарда аспирином составит 13 $ (30 центов х 1000 больных: 23 спасённые жизни = 13 $). Для стрептокиназы, APSAC и тканевого активатора плазминогена эта цифра составляет соответственно 2000 $,$ и$. Вот такая арифметика. Необходимость назначения аспирина при инфаркте миокарда очевидна.

Сначала - аспирин (160-325 мг), а уже потом тромболитик, если он показан, и больнице (пациенту) это по карману. Тем, кто страдает ИБС, а также всем сознательным гражданам старше 40 лет следует объяснять, что таблетку аспирина надо всегда иметь при себе. Аспирин целесообразно носить в кармане в том же тюбике, что и нитроглицерин. Если появится загрудинная боль, которая не проходит в покое или после приёма нитроглицерина под язык, аспирин необходимо разжевать и проглотить. В 1997 г. Американская кардиологическая ассоциация издала специальное «информационное письмо» о терапевтическом значении аспирина в кардиологии (С. Н. Hennekens et al., 1997).

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Острый инфаркт миокарда

В мире лекарств »» №И.С. Явелов, научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, кандидат медицинских наук

Поэтому при развивающемся ИМ патогенетически обоснованными являются вмешательства, направленные на быстрое и полное восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии. Эти вмешательства дают наибольший эффект в отношении улучшения ближайших и отдаленных исходов заболевания и должны использоваться у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний к их применению. Другие методы лечения, применяемые у больных с инфарктом миокарда, используются или с симптоматической целью или для предупреждения осложнений и уменьшения вероятности неблагоприятных исходов заболевания. Одни из них должны использоваться у всех больных, не имеющих противопоказаний (т.е. «по диагнозу»), другие - только при наличии строгих показаний.

Диагноз и общие мероприятия

Если больной доставлен в лечебное учреждение с диагнозом «подозрение на инфаркт миокарда», «острый коронарный синдром», «острый инфаркг миокарда», необходимо как можно быстрее зарегистрировать электрокардиограмму. Считается, что оценка клинических данных и регистрации ЭКГ в 12 отведениях у такого больного должны быть проведены в первые 10 минут (но не позднее 20 минут) после поступления в стационар . Это определяется тем, что от электрокардиографической картины (наличия или отсутствия смещений сегментов ST вверх от изолинии) зависит экстренная терапевтическая тактика. При возникновении подозрения на ИМ следует также немедленно начать мониторное наблюдение за ритмом сердца для своевременного выявления угрожающих жизни аритмий, обеспечить вдыхание кислорода через носовые катетеры и доступ в вену.

Восстановление кровотока по артерии, кровоснабжающей зону инфаркта

Так как наличие или отсутствие смещения ST вверх у человека, экстренно госпитализированного с приступом (или после приступа) «коронарной» боли, определяет характер лечебного вмешательства, то сочтено целесообразным ввести понятие «острый коронарный синдром» (обострение коронарной болезни сердца, потребовавшее более или менее экстренной госпитализации, но не обязательно уже развившийся инфаркт миокарда) . Этот синдром может быть с подъемами ST, и тогда показано введение тромболитика, или без подъемов ST, и тогда введение тромболитика не показано . В последнем случае у больных с сохраняющимся болевым синдромом рекомендуется частая повторная регистрация ЭКГ до своевременного выявления необходимости прибегнуть к вмешательствам, способным обеспечить коронарную реперфузию.

Тромболитическая терапия (ТЛТ)

К настоящему времени убедительно продемонстрировано преобладание благоприятного влияния ТЛТ у больных с острым ИМ над возможными побочными эффектами. В первые 6 часов после начала заболевания это вмешательство позволяет предотвратить около 30 смертей на 1000 пациентов с подъемами сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ и превосходит по эффективности все другие известные способы лечения. При этом наибольшее уменьшение числа умерших отмечено у больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания (в возрасте старше 65 лет, при гипотонии, сохраняющейся тахикардии, передней локализации инфаркта, повторном инфаркте, сахарном диабете и др.). Эффективность ТЛТ прямо зависит от времени начала лечения и максимальна в первые 2-4 часа инфаркта миокарда. Желательно, чтобы время после обращения за помощью до начала ТЛТ («от звонка до иглы») не превышало 90 минут. Следует также стремиться к тому, чтобы время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») не было большеминут, и этот показатель признается важнейшей характеристикой организации работы медицинского учреждения .

Противопоказания к ТЛТ определяются риском возникновения серьезных кровотечений, в особенности внутричерепных. Полного единства в определении относящихся к ним состояний нет. Так, к абсолютным противопоказаниям относят тяжелую травму, хирургическое вмешательство или повреждение головы в предшествующие три месяца, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц, инсульт, склонность к кровотечениям и расслаивающую аневризму аорты . Вместе с тем, по мнению других экспертов, абсолютно противопоказанной ТЛТ считается при геморрагическом инсульте в анамнезе, любом другом инсульте в предшествующий год, внутричерепном новообразовании, активном внутреннем кровотечении (за исключением месячных), подозрении на расслаивающую аневризму аорты . При наличии относительных противопоказаний к ТЛТ решение применять или не применять это вмешательство зависит от соотношения возможной пользы (определяется тяжестью ИМ) и риска в каждом конкретном случае. К относительным противопоказаниям относят преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев, лечение непрямыми антикоагулянтами в терапевтической дозе (когда международное нормализованное отношение равно или превышает 2), беременность, пункцию сосудов, неподдающихся прижатию, травматичную или длительную (более 10 минут) реанимацию, тяжелую неконтролируемую артериальную гипертензию (более 180/110 мм рт.ст.) при поступлении в стационар и недавнее лечение сетчатки глаза лазером. К ним относят также травму (включая травму головы), крупное хирургическое вмешательство или внутреннее кровотечение в предшествующие 3 недели, любой патологический процесс в полости черепа, не являющийся абсолютным противопоказанием, склонность к кровотечениям, пункцию сосудов, не поддающихся прижатию, активную пептическую язву, хроническую тяжелую гипертензию в анамнезе. При этом сахарный диабет не считается противопоказанием к ТЛТ, даже при наличии ретинопатии . При принятии решения о целесообразности проведения ТЛТ следует также учитывать, что данные об ее эффективности у больных старше 75 лет ограничены. В случаях, когда после появления симптомов заболевания прошло более суток, ТЛТ в настоящее время не считается оправданной. Наиболее опасным осложнением ТЛТ является геморрагический инсульт, развивающийся, как правило, в первые сутки после введения тромболитика. К факторам риска геморрагического инсульта относят возраст старше 65 (и особенно 75) лет, наличие артериальной гипертензии, малый вес больного (менее 70 кг), использование в качестве тромболитического агента тканевого активатора плазминоге-на. Особое значение придается АД, зарегистрированному после начала заболевания. Отмечено, что при регистрации систолического АД выше 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 110 мм рт.ст. вероятность возникновения геморрагического инсульта повышена. Доказательств того, что снижение АД до начала ТЛТ уменьшает риск этого тяжелого осложнения, нет. После ТЛТ увеличивается также частота тяжелых кровотечений иной локализации. Есть основания полагать, что одним из основных факторов риска их развития является пункция вен и особенно артерий в присутствии фибринолитического агента . Применение стрептокиназы может быть связано с развитием артериальной гипотонии и аллергических реакций. Доказательств того, что профилактическое введение стероидных гормонов всем больным предупреждает эти осложнения, нет. При появлении гипотонии следует уменьшить скорость или временно прекратить инфузию тромболитика, поднять ноги больного. Иногда требуется применение атропина или восполнение внутрисосудистого объема жидкости с помощью быстрой внутривенной инфузии физиологического раствора. Широко обсуждается вопрос о выборе тромболитического агента. Наиболее доступным по цене препаратом с доказанной эффективностью является стрептокиназа. В настоящее время рекомендуемая доза для стрептокиназы составляетЕД в течение 1 часа, хотя появляются сообщения о большей эффективности и сходной безопасности более быстрого введения (заминут). Применение также доступных в нашей стране анизолированного активаторного комплекса стрептокиназы с плазминогеном (APSAK) или тканевого активатора плазминогена (tPA), вводимого за 3 часа, не имело преимущества перед стрептокиназой по влиянию на выживаемость, но сопровождалось увеличением числа внутричерепных кровотечений. Существуют указания на большую эффективность тканевого активатора плазминогена при его введении в ускоренном режиме (за 90 минут) в сочетании с инфузией гепарина (особенно в ранние сроки заболевания у больных с обширным поражением миокарда и низким риском геморрагического инсульта). Однако не все эксперты считают преимущество этого режима клинически значимым, поскольку некоторое уменьшение количества умерших от инфаркта миокарда в сравнении с больными, которым применялась стрептокиназа, сопровождалось отчетливым увеличением числа внутричерепных кровотечений . Проводится интенсивное изучение других тромболитических агентов, которые широкой практике пока не доступны.

Внутрисосудистые и хирургические методы

Внутрисосудистые методы реваскуляризации миокарда основаны на механическом восстановлении просвета сосуда с помощью раздуваемого баллона (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика) с возможной последующей установкой внутрисосудистого протеза (стента). «Прямая» ангиопластика проводится как первичное вмешательство, без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии. Несмотря на то, что этот метод в большинстве случаев (более 90%) обеспечивает полное восстановление кровотока по окклюзирован-ной коронарной артерии, убедительного улучшения выживаемости в сравнении с ТЛТ в настоящее время не продемонстрировано. Полагают, что проведение «прямой» ангиопластики может конкурировать с ТЛТ в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 часа после поступления больного в стационар, где успешно проводится большое количество внутрисосудистых вмешательств, развивается мало осложнений и имеется персонал с достаточной квалификацией. Полагают также, что «прямая» ангиопластика предпочтительна при наличии кардиогенного шока, а также при наличии противопоказаний к ТЛТ . В последнее время вновь проявляется интерес к сочетанному применению ангиопластики и тромболитического агента (ранее было показано, что такая комбинация связана с большим числом осложнений, чем применение только тромболитика или «прямой» ангиопластики). Однако широкое применение экстренной ангиопластики в России не реально, поэтому связанные с ней проблемы в настоящей публикации не рассматриваются.

Особую группу составляют больные с отсутствием признаков реперфузии коронарной артерии после ТЛТ. Хотя надежных критериев диагностики неудачи ТЛТ нет, ее обычно подозревают при сохранении смещения сегмента ST вверх от изоэлектрической линии и болевого синдрома черезминут после начала ТЛТ. Оптимальный подход к лечению этих больных еще не разработан. У больных «высокого риска» (смещения сегмента ST во многих отведениях, осложненное течение заболевания) предлагают выполнение коронарной ангиопластики («ангиопластика спасения»), а также повторное проведение ТЛТ. Однако данных для оценки влияния этих вмешательств на выживаемость пока недостаточно .

Аспирин необходимо назначать всем больным с подозрением на ИМ, не имеющим противопоказаний. Его положительное влияние на выживаемость, частоту реинфарктов и ишемических инсультов продемонстрировано как при проведении ТЛТ, так и в ее отсутствие. При сочетании аспирина с ТЛТ эффективность обоих вмешательств возрастает. В настоящее время для ранних сроков ИМ рекомендуют суточную дозу препарата вмг . Хотя для аспирина в отличие от ТЛТ нет определенных свидетельств зависимости эффекта от времени начала лечения, всегда предлагается принимать его как можно раньше, уже при первом подозрении на наличие ИМ. При этом для более быстрого начала действия препарата первую таблетку перед проглатыванием следует разжевать или размельчить.

При использовании же для ТЛТ ускоренного введения тканевого активатора плазминогена инфузию нефракционированного гепарина проводить принято (в течениечасов, поддерживая активированное частичное тромбопластиновое время на уровнесекунд или увеличивая его в 1,5-2 раза по сравнению с исходным) . К показаниям для применения гепарина при остром ИМ с наличием смещений сегмента ST вверх от изоэлектрической линии относят проведение внутрисосуд истой реваскуляризации миокарда и (с меньшей определенностью) повышенный риск артериальных эмболий из левых отделов сердца (обширный или передний ИМ, мерцательная аритмия, предшествующие эмболии или тромб в полости левого желудочка) . У больных с подозрением на острый ИМ, не имеющих показаний к ТЛТ (снижение сегмента ST и/ или инверсия зубцов Т на ЭКГ, а также при отсутствии изменений на ЭКГ в случаях, когда обострение ИБС сомнений не вызывает), наряду с назначением аспирина считается целесообразным использовать внутривенную инфузию нефракционированного гепарина в течение примерно 72 часов или применять более длительное подкожное введение какого-либо из препаратов низкомолекулярного гепарина.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

Обычно речь идет об использовании лидокаина с целью предотвращения фибрилляции желудочков. Однако при объединении результатов проведенных исследований оказалось, что, уменьшая вероятность легко устранимой фибрилляции желудочков, этот препарат повышает риск развития асистолии, так что в целом отмечена тенденция к увеличению числа умерших. В настоящее время применение антиаритмических препаратов для предупреждения угрожающих жизни аритмий (в том числе «реперфузионных» при проведении ТЛТ) у всех больных не рекомендуется. Считается, что уменьшения частоты фибрилляции желудочков можно достигнуть при более широком использовании бета-блокаторов.

2. Ryan Т.О., Anderson J.L., Antman E.M. et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Cornmitee on Management of Acute Myocardial Infarction). JACC 1996, 28, p..

3. Н.А. Грацианский. Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром. II. Современное состояние проблемы лечения. Кардиология, 1997; N1, с. 8-23.

4. R. Collins, R. Peto, C. Baigent, P. Sleight. Drug Therapy: Aspirin, Heparin and Fibrinolytic Therapy in Suspected Acute Miocardial Infarction. New Engl J Med, 1997; 336, p..

Поможет ли Аспирин при инфаркте и других проблемах с сердцем

Ацетилсалициловая кислота относится к нестероидным противовоспалительным средствам. Ее используют для понижения температуры тела, снятия боли. В кардиологии аспирин назначается для предотвращения образования тромбов в сосудах. Антиагрегантные свойства препарата считают «золотым стандартом» профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

Фармакологическое действие аспирина

Несмотря на то, что препарат известен более 100 лет, его механизм действия изучен совсем недавно. Главной точкой приложения является необратимое подавление фермента циклооксигеназы. Последствия этого проявляются таким образом:

угнетается синтез простагландинов, при этом расширяются сосуды;
снижается выработка тромбоксанов – тромбоциты не склеиваются между собой;
повышается секреция простациклинов, которые тормозят фиксацию тромбоцитов на стенке сосуда и их соединение в сгустки.

Эти действия являются зависимыми от дозы. Антиагрегантные свойства аспирина сильнее всего выражены при приеме небольших количеств, затем, по мере повышения дозы, проявляется вначале жаропонижающий, противовоспалительный, а затем обезболивающий эффект.

Интересной особенностью приема этого медикамента для разжижения крови является сохранение противотромботического воздействия на протяжении недели. Это объясняется продолжительностью жизни тромбоцитов. После образования новых клеток запас циклооксигеназы пополняется.

А здесь подробнее о постинфарктном кардиосклерозе.

Как принимать препарат

В зависимости от цели, аспирин может назначаться разными схемами. Общее правило – прием после еды, запивая молоком или щелочной негазированной водой. Таблетку не рекомендуется разжевывать, но при назначении в случае острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения такие ограничения не актуальны. Для более быстрого эффекта аспирин измельчают или используют шипучие таблетки, которые растворяют в воде.

При инфаркте

Если у пациента развивается тяжелый приступ стенокардии, который не снимается после приема одной таблетки нитроглицерина, а также в любых случаях появления интенсивной боли в сердце при ишемической болезни, нужно как можно скорее принять мг ацетилсалициловой кислоты. При продолжительном болевом синдроме можно черезминут прием повторить.

Аспирин наиболее эффективен в первые часы развития инфаркта, его прием помогает локализовать зону поражения и существенно снизить риск осложнений.

При стенокардии

Для улучшения реологических свойств крови, коронарного кровотока используются специальные формы Аспирина – Кардиомагнил, Лоспирин, Тромбо АСС, Асафен. Это таблетки покрыты кислотоустойчивой оболочкой, за счет этого препарат начинает всасываться только в просвете кишечника.

Всем пациентам с проявлениями атеросклероза при себе нужно всегда иметь таблетки Нитроглицерина и Аспирина, так как их прием может спасти жизнь.

При гипертонии

Прием Аспирина не оказывает непосредственного влияния на артериальное давление, но было обнаружено его профилактическое действие. Если перед сном принятьмг препарата, то на следующий день гипертония становится более мягкой, контролируемой, и гипотензивные средства действуют сильнее.

Механизмом такого эффекта считают снижение активности выработки почками сосудосуживающих гормонов и ферментов. Включение этого лекарственного средства в комплексную терапию артериальной гипертензии понижает риск ишемического инсульта и транзиторных нарушений мозгового кровотока.

После инфаркта

Всем больным, которые перенесли острое нарушение коронарного кровотока, рекомендуется постоянный прием аспирина. Его эффект начинает проявляться в дозе от 75 мг. Самым оптимальным вариантом является ежедневное вечернее употребление препарата. Таким образом можно повлиять на утреннее повышение свертываемости крови. Минимальный курс терапии составляет 30 дней.

Смотрите на видео об инфаркте:

Для профилактики

Предотвращение сосудистых катастроф у лиц, входящих в группу риска, аспирин используется наряду с модификацией образа жизни. Показан прием препарата при наличии таких состояний:

сахарный диабет или нарушенная толерантность к углеводам,
повышенная свертываемость крови,
высокая концентрация холестерина и триглицеридов в крови,
ожирение,
преобладание мяса и жирной пищи в рационе,
возраст после 55 лет,
наличие наследственной предрасположенности к коронарным или церебральным нарушениям кровотока,
после операции на сосудах,
гипертоническая болезнь,
курение,
хронический алкоголизм.

Назначается в дозе 75 мг на ночь или 150 мг через день.

Побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты

Самое частое осложнение после длительного приема препарата – боль в животе и возникновение желудочно-кишечного кровотечения при имеющейся язвенной болезни. Поэтому для кардиологических больных рекомендуются специальные формы аспирина, прием после еды или совместно с обволакивающими средствами (Фосфалюгель, Маалокс). Кроме этого при употреблении салицилатов могут быть такие побочные действия:

воспаление слизистых оболочек желудка и кишечника,
тошнота, понос, изжога,
послеоперационные и внутренние кровотечения,
анемия и тромбоцитопения,
астматические приступы,
нарушение функции почек и печени,
головная боль,
снижение слуха, шум в ушах,
приступы подагрических болей.

Возможна ли передозировка

То есть для взрослого человека нужно принять 7 г препарата, что соответствует 14 таблеткам стандартного или 93 таблеткам кардиологической формы. Такая интоксикация может угрожать жизни, поэтому препарат нужно держать в труднодоступном месте для детей и психически нестабильных пациентов.

Хроническая передозировка не имеет особенных проявлений, может появляться головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота. Для лечения используют ускорение выведения при помощи инфузионной терапии и мочегонных препаратов.

А здесь подробнее о боли при инфаркте миокарда.

Ацетилсалициловая кислота относится к медикаментам с доказанной эффективностью для первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца, прогрессирования стенокардии, предотвращения инсульта и инфаркта. Эти действия проваляются благодаря антиагрегантным свойствам этого средства. Наиболее эффективно использование в самые первые часы острого нарушения коронарного кровотока.

Если аспирин противопоказан, назначают клопидогрел. . Лечение инфаркта миокарда в стационаре.

Лечение инфаркта миокарда препараты этого ряда подразумевает такие. «Брилинту» нередко назначают вместе с «Аспирином».

Лечение инфаркта и последующая реабилитация. Помощь при инфаркте обязана быть незамедлительной. От этого, а также ее качества.

Сложный случай - заднебазальный инфаркт: первая помощь, диагностика и лечение. . Чаще всего рекомендуется Аспирин в дозировке 150 мг в день.

При сочетании мерцательной аритмии и ИБС, например, стенокардии или инфаркта миокарда, тактика лечения меняется, в этом случае добавляется аспирин.

О.В. Аверков

РУДН, Москва

Инфаркт миокарда – главное угрожающее жизни проявление коронарной болезни сердца, в основе которого лежит острый окклюзирующий тромбоз коронарной артерии или ее ветви, ведущий к гибели миокарда. Окклюзия сосуда продолжительностью 15-30 минут приводит к тяжелой ишемии миокарда, а после 30 минут непрерывного прекращения кровотока, как правило, начинается необратимое повреждение кардиомиоцитов. Сохранение окклюзии артерии ведет к прогрессивному увеличению размеров инфаркта, и через 6-12 часов после наступления окклюзии практически весь миокард, получающий кровь по данной артерии, оказывается отмершим. Некротизированный миокард становится субстратом для фатальных нарушений ритма и проводимости, а также для разрыва сердечной мышцы. Значительная потеря функционирующего миокарда ведет к угнетению насосной функции сердца. Следствием последней является значительное снижение качества жизни больных и смерть от сердечной недостаточности.

Восстановление кровотока – главная
задача неотложной терапии при остром
инфаркте миокарда
В случае восстановления кровотока (реперфузии) в ближайшие после развития окклюзии артерии часы формирование инфаркта миокарда может быть прервано. Следствием ограничения инфаркта является предотвращение всех перечисленных выше осложнений, включая смертельные исходы. Существует два альтернативных подхода к восстановлению проходимости артерии. Возможно механическое достижение реперфузии, обычно с помощью баллонной ангиопластики (как правило, дополненной стентированием). Вторым способом является внутривенное или внутрикоронарное введение фибринолитических средств (фармакологическое достижение реперфузии). К настоящему времени более 250 тыс. больных инфарктом миокарда участвовали в рандомизированных исследованиях тромболитических средств. Использование их в пределах 6 часов от начала инфаркта приводит к очень существенному снижению риска смерти. Более позднее (через 6-12 часов) применение тромболитиков также оказывает положительное действие, но не столь ощутимое, как в случае более раннего вмешательства. В случае проведения тромболизиса в течение первого часа (так называемый «золотой час») от начала инфаркта удается спасти 65 жизней на каждую тысячу больных, получивших подобное лечение. Соответственно 37, 26 и 29 жизней на 1000 больных будет спасено, если лечение тромболитиком начато в пределах второго, третьего или 4-6 часов от начала симптомов. Если лечение тромболитиком осуществляется после 6 часов от начала инфаркта миокарда (спустя 7-12 часов), удается спасти 20 жизней на 1000 больных, подвергнутых тромболизису .
Имеются многочисленные доказательства успешного применения механической и фармакологической реперфузии, но, по вполне понятным причинам, применение механической реперфузии, получающей в последние годы статус наиболее эффективного подхода в лечении острого инфаркта миокарда, ограничено использованием ее в специализированных центрах. Тромболитическая терапия значительно доступнее и к настоящему времени остается основным методом восстановления кровотока при инфаркте миокарда в реальной клинической практике. Клиническое и прогностическое значение реперфузионной терапии настолько велико, что в основе современной классификации острых коронарных синдромов лежит разделение их по наличию или отсутствию электрокардиографических показаний к экстренному восстановлению кровотока по артерии, кровоснабжающей ишемизированный и/или инфарцированный миокард .

Кровоток восстановлен. Как «удержать» артерию в открытом состоянии?
Устранение окклюзии артерии и следующее за этим уменьшение размеров некроза является главной, но не единственной целью в лечении острого инфаркта миокарда, протекающего с подъемами сегмента ST на ЭКГ. «Растворение» тромба с помощью тромболитического средства не устраняет лежащей в основе патогенеза инфаркта «лопнувшей» атеросклеротической бляшки, поверхностные структуры которой, как и остатки тромба («пристеночный тромбоз»), чрезвычайно тромбогенны. Они и становятся субстратом для повторного тромбообразования, окклюзии артерии, рецидива инфаркта и иногда смерти.
Существует во многом ошибочное мнение, что механическое воздействие на бляшку («раздавливание» ее с помощью баллона) и/или помещение специальных устройств (стентов) в просвет сосуда в месте сужения артерии уменьшает риск повторного возникновения тромба. Эта точка зрения ошибочна в основном в отношении острых тромботических окклюзий, возникающих во время вмешательства или через короткое время после него. Ускорение кровотока после ангиопластики (за счет увеличения просвета артерии в месте наличия бляшки) действительно может снизить риск образования тромба, но само механическое воздействие на стенку артерии, приводя к образованию дополнительных повреждений на поверхности бляшки, способно свести к нулю потенциальную пользу этого компонента ангиопластики. Вопреки существующему заблуждению, стентирование артерии не имеет своей целью снижение риска острой тромботической окклюзии артерии в месте неотложного вмешательства. Основная функция стента – предотвращение более поздних осложнений, связанных с обратным увеличением бляшки (рестенозом). Инородный материал, из которого изготавливаются стенты, сам по себе достаточно тромбогенен. Считается, что используемые для дополнительной профилактики рестеноза антипролиферативные средства (ими покрывают дорогостоящие стенты) подавляют рост бляшки, но одновременно с этим они замедляют эндотелизацию поверхности стента и увеличивают время, в течение которого эта поверхность остается тромбогенной.
Таким образом, решив задачу восстановления просвета артерии (механически или фармакологически), врач фактически создает себе и больному новую проблему – угрозу повторной окклюзии артерии, риск которой особенно велик в первые часы и дни инфаркта миокарда. К счастью для обоих, существует целый арсенал средств, способных опосредованно (снижая риск реокклюзии) увеличить эффективность реперфузионной терапии. Основу этого арсенала составляют препараты, замедляющие тромбообразование. В данном сообщении не планируется освещение антитромбиновой терапии, включающей нефракционированный гепарин, эноксапарин и фондапаринукс (речь идет о применении одного из этих средств в случае фармакологической реперфузии и нефракционированного гепарина в случае внутрикоронарного вмешательства). Наиболее весомые доказательства полезности имеют представители другого класса антитромботических средств – препараты, влияющие на активность тромбоцитов.

Ацетилсалициловая кислота –
обязательный элемент лечения больных с острым инфарктом миокарда
Ацетилсалициловая кислота, как антитромботический препарат, вполне обоснованно считается жизнеспасающим лекарством. Именно у больных с подозрением на острый инфаркт миокарда в исследовании ISIS-2 было продемонстрировано подобное действие препарата . Применение аспирина сопровождалось двукратным снижением частоты нефатальных рецидивов инфаркта и инсультов (рис. 1). Используя ацетилсалициловую кислоту в дозе 162 мг/сут в течение всего 5 недель у 4300 больных, удалось предотвратить более 100 смертельных исходов. Нетрудно подсчитать, что для предотвращения одного смертельного исхода необходимо подвергнуть лечению ацетилсалициловой кислотой всего около 40 больных. По способности снижать риск смерти при инфаркте миокарда применение этого средства оказалось сопоставимым с тромболитической терапией стрептокиназой (рис. 2), а их сочетанное использование приводило к дополнительному влиянию на смертность (рис. 2). Таким образом, аспирин вошел в алгоритм оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда на основании наиболее убедительного доказательства эффективности – положительного влияния на смертность. Путь многих современных тромболитиков и антитромботических средств, активно используемых при остром инфаркте миокарда, оказался не таким легким, как у аспирина. На начальном этапе изучения этих средств у больных с инфарктом миокарда в качестве меры эффективности использовались более «мягкие», так называемые суррогатные, точки наблюдения.

Каким образом, кроме влияния
на смертность, можно оценить
эффективность реперфузионной терапии и антитромботических вмешательств при остром инфаркте миокарда?
Как сказано выше, целью реперфузионной терапии при остром инфаркте миокарда является устранение острой окклюзии артерии. Следовательно, объективным подтверждением вмешательства (например, тромболитика) будет восстановление тока крови по этой артерии. В течение многих лет с целью визуализации и оценки кровотока после вмешательства чаще всего используется коронарная ангиография. В большинстве исследований, оценивавших эффективность тромболитической терапии, а иногда и в практической кардиологии, используется градация восстановления кровотока по критериям TIMI (табл. 1) , названных так по сокращенному имени серии исследований (Тромболизис при инфаркте миокарда), посвященных оценке различных вмешательств при острых коронарных синдромах.
Разумеется, что своевременное восстановление кровотока по артерии, окклюзия которой привела к развитию инфаркта, должно вести к снижению числа осложнений инфаркта миокарда и в конечном итоге – к лучшей выживаемости больных. Было получено убедительное подтверждение зависимости между результатами оценки реперфузии по TIMI и смертностью больных с острым инфарктом миокарда. Оказалось, что при объединенном анализе данных 5498 больных из нескольких исследований, посвященных ангиографической оценке реперфузии при инфаркте миокарда с подъемами сегмента ST, отмечен отчетливый градиент смертности при разделении ангиографических результатов по критериям TIMI. У больных с худшим состоянием кровотока (0 или I степень оценки по TIMI) смертность оказалась почти в три раза выше, чем у больных с полным восстановлением кровотока (III степень оценки по TIMI), где этот показатель за 30 дней был очень низким – 3,7 %. Смертность у больных с неполной реперфузией (II степень по TIMI) занимала промежуточное положение. В течение длительного времени достижение III степени ангиографической реперфузии по TIMI считается целью тромболитической и другой реперфузионной терапии при инфаркте миокарда.

Каковы доказательства эффективности клопидогреля при остром инфаркте
миокарда, требующем реперфузионной
терапии?
В отличие от аспирина, клопидогрель, на начальных этапах его изучения в этой категории больных, оказывал положительное влияние не на смертность, а на более «мягкие», прежде всего ангиографические, показатели. Именно таким образом в исследовании CLARITY (CLpidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY – Клопидогрель как дополнение к реперфузионной терапии) у больных острым инфарктом миокарда была продемонстрирована эффективность добавления клопидогреля к фибринолитической терапии и аспирину . В это исследование включались больные от 18 до 75 лет в пределах 12 часов от появления симптомов острого коронарного синдрома с подъемами сегмента ST на ЭКГ (≥ 0,1 мV в двух сопряженных стандартных или усиленных отведениях и/или ≥ 0,2 мV в двух грудных отведениях) или новой полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Всем больным был назначен аспирин, планировалось применение тромболитика и при наличии показаний – антитромбина. Не включались больные, получавшие перед включением в исследование клопидогрель или блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, с противопоказаниями к тромболитику, аспирину или антитромбину. На две группы были случайным образом разделены 3491 больной: 1752 – к лечению клопидогрелем (первый прием 300 мг, далее 75 мг один раз в день), а 1739 – к приему плацебо по той же схеме. Все больные получали тромболитические средства (конкретный препарат назначался на усмотрение лечащего врача) и аспирин (первая доза 150-325 мг, далее 75-162 мг в день). В случае применения фибринспецифичного тромболитика требовалось применение нефракционированного гепарина. Низкомолекулярный гепарин вместо нефракционированного, как и любой антитромбин в сочетании со стрептокиназой, использовались по усмотрению лечащего врача.
Ключевым и обязательным элементом исследования была коронароангиография, которая выполнялась с 48 по 192-й час от начала исследуемого лечения. Ангиографическое исследование ранее вторых суток допускалось, но только по клиническим показаниям. В случае выполнения коронарного стентирования было рекомендовано продолжить открытый прием клопидогреля (более 50 % больных). Наблюдение продолжалось 30 суток с момента рандомизации. Больные, которым по какой-либо причине ангиография не выполнялась, принимали исследуемый препарат 8 дней или до выписки из стационара, если она происходила раньше (т. е. менее 8 суток). Первичная конечная точка включала случаи окклюзии артерии, кровоснабжающей зону инфаркта (кровоток по шкале TIMI 0 или 1), смерти от всех причин или реинфаркты до выполнения запланированной коронарографии. У больных, не подвергнутых коронарографии, конечной точкой наблюдения считали случаи смерти или реинфаркты до 8-го дня или выписки из стационара, если последняя происходила раньше. Для оценки безопасности учитывали случаи крупных кровотечений. Отдельно анализировали частоту внутричерепных кровоизлияний и мелких кровотечений.
Медиана времени от появления симптомов до тромболизиса в исследовании CLARITY составила 2,7 часа. Тромболитик введен 99,7 % больных (у 68,8 % больных – фибринспецифичный, почти у половины – тенектеплаза, стрептокиназу получили более 30 % исследуемых). Коронароангиография выполнена у 94 % больных. Первичная конечная точка исследования (отсутствие кровотока по артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, по данным коронарографии, реинфаркт или смерть) зарегистрирована в 21,7 % случаев в группе плацебо и в 15 % случаев в группе клопидогреля. Абсолютное снижение риска составило 6,7 %, относительное – 36 % (p Кроме этого, в группе клопидогреля достоверно чаще встречался полноценный кровоток по артерии, кровоснабжающей зону инфаркта (III степень по шкале TIMI, p В исследовании CLARITY не отмечено достоверных различий в частоте крупных и мелких кровотечений, внутричерепных кровоизлияний в группах сравнения (табл. 2).
Таким образом, краткосрочное использование клопидогреля у больных с инфарктом миокарда, получивших тромболитическую терапию, оказалось способным улучшить проходимость артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, через 48-192 часа от начала лечения. Подобный эффект достигался без увеличения риска кровотечений. Уже в первые 48 часов плацебо-контролируемого исследования больные, получавшие клопидогрель, значительно реже подвергались неотложным инвазивным процедурам. К 30-му дню наблюдения суммарная частота клинических неблагоприятных событий (смерть, рецидив инфаркта или рефрактерная ишемия, повлекшая неотложную реваскуляризацию) при присоединении клопидогреля оказалась достоверно ниже, чем в группе плацебо (рис. 3).

Клопидогрель, как и аспирин, снижает смертность у больных с инфарктом
миокарда
Вполне очевидно, что ангиографический эффект клопидогреля, отмеченный у больных с острым инфарктом миокарда в исследовании CLARITY, нуждался в более убедительных доказательствах клинической эффективности препарата. Эти доказательства были получены в проводимом одновременно с исследованием CLARITY, крупномасштабном испытании клопидогреля COMMIT CCS2 (ClOpidogrel & Metoprolol in Myocardial Infarction Trial – Клопидогрель и метопролол при инфаркте миокарда), выполненном в Китае по протоколу, разработанному известной Оксфордской группой по клиническим испытаниям . В COMMIT/CCS-2 включено 45 852 человека. Отсутствие верхнего возрастного предела при включении больных привело к тому, что более четверти пациентов (26 %) были старше 70 лет. Критерии для включения в исследование были предельно широкими: поводом для рандомизации было подозрение на острый инфаркт миокарда (изменения сегмента ST или предположительно новая блокада БЛНПГ) в пределах 24 часов от начала симптомов. Не включались больные с планируемым экстренным внутрикоронарным вмешательством и с высоким риском кровотечений. Больные случайным образом делились на две группы: получавших клопидогрель 75 мг в день (без нагрузочной дозы) и получавших плацебо. Планировалось непродолжительное применение препарата (до 4 недель или до выписки, если она наступала ранее 4 недель), которое в среднем составило 15 дней (у выживших). Учитывали смертельные исходы, рецидивы инфарктов, инсульты и геморрагические осложнения.
Результаты исследования непосредственно касаются обсуждаемой темы, так как более половины из включенных в COMMIT CCS2 больных (54,5 %) получили тромболитик (в основном урокиназу). В исследовании в целом было отмечено достоверное снижение частоты суммы событий, составивших главную конечную точку (смерть, рецидив инфаркта и инсульт; рис. 5). В группе получавших клопидогрель за период наблюдения до 28 дней такие события зарегистрированы у 2121 больного, в группе получавших плацебо – у 2310 больных (снижение относительного риска на 9 %). Кроме того, было отмечено достоверное снижение смертности (на 7 %; рис. 4). Таким образом, клопидогрель, назначенный 1000 больных с подозрением на инфаркт миокарда в дополнение к аспирину, предотвращал три рецидива инфаркта (p = 0,01), один инсульт (p = 0,3) и пять смертельных исходов (p = 0,03).
При анализе подгрупп действие клопидогреля на первичную (объединенную) конечную точку оказалось статистически значимым у больных, получивших тромболитик, и сходным по направлению, но уже недостоверным у больных без тромболитического лечения (рис. 6).
Положительное статистически значимое влияние клопидогреля на смертность и комбинированную первичную конечную точку в исследовании COMMIT CCS2 (рис. 4 и 5) не сопровождалось увеличением риска крупных кровотечений или геморрагического инсульта (табл. 3).
Таким образом, в двух независимых друг от друга исследованиях, включавших почти 50 тыс. больных с инфарктом миокарда, была показана способность клопидогреля снижать риск осложнений инфаркта, включая риск смерти. Дополнительные расчеты позволяют более наглядно описать эффект сочетанной антитромбоцитарной терапии у больных с инфарктом миокарда. На каждую тысячу больных, получивших аспирин, удается предотвратить около 40 смертельных исходов. Присоединение к лечению клопидогреля позволяет предотвратить еще 5 смертельных исходов на каждую тысячу больных, получивших препарат. При краткосрочном применении клопидогреля (около двух недель) эти эффекты достигаются без дополнительного увеличения риска геморрагических осложнений.

Каков механизм положительного действия клопидогреля у больных, получивших тромболитик?
Дополнительный анализ ранних электрокардиограмм, выполненных в рамках исследования CLARITY , показал, что использование клопидогреля не влияло на частоту ранних ЭКГ признаков реперфузии. Частота быстрого снижения подъемов ST (к 90-й и 180-й минуте от начала тромболизиса) оказалась одинаковой в группе плацебо и в группе клопидогреля. Но применение клопидогреля, по данным коронарографии, приводило к лучшей проходимости артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, на более поздних этапах – и к снижению риска смерти к 30-му дню наблюдения. Эти данные указывают на то, что клопидогрель, оказывая отчетливое положительное влияние на клиническое течение инфаркта миокарда, не усиливал острого действия тромболитика, а уменьшал вероятность ретромбоза после восстановления проходимости артерии. Этот эффект клопидогреля вполне объясним его основным фармакологическим действием – уменьшением активности тромбоцитов.

Кому из больных с инфарктом миокарда необходима нагрузочная доза
клопидогреля?
В исследовании CLARITY, в отличие от исследования COMMIT, использовалась стартовая ударная (нагрузочная) доза клопидогреля: применение препарата начиналось с однократного приема 300 мг. Существует мнение, что именно благодаря нагрузочной дозе в СLARITY был получен лучший результат: снижение риска по составной клинической конечной точке (сердечная смерть, рецидив инфаркта миокарда или повторная ишемия миокарда, потребовавшая срочной реваскуляризации). Снижение риска за 30 дней в исследовании CLARITY составило 20 %, а в COMMIT только 9 %. Следует сказать, что в исследовании COMMIT, где использовались более твердые конечные точки (общая смертность, рецидив инфаркта и инсульт) даже без применения нагрузочной дозы, наибольшее снижение риска суммы было отмечено в первые два дня лечения. Более того, снижение риска было близко к статистически значимому (12 %, p = 0,05) уже в день 0, т. е. всего через 12 часов после приема первой дозы препарата.
При принятии решения об использовании нагрузочной дозы следует руководствоваться критериями включения двух обсуждаемых исследований. Дело в том, что в исследовании COMMIT, где нагрузочная доза не применялась, не было верхней возрастной границы. Максимальный возраст составил 100 лет, более четверти больных были старше 70 лет, а в подгруппе больных старше 75 лет зарегистрировано наибольшее снижение риска осложнений. В исследование CLARITY больные старше 75 лет не включались. Следовательно, к настоящему времени нет информации об эффективности и геморрагической безопасности нагрузочной дозы клопидогреля у больных с инфарктом миокарда старше 75 лет. На практике у большинства больных следует использовать нагрузочную дозу (300 мг), а у больных старше 75 лет лучше начать лечение клопидогрелем с дозы, равной поддерживающей (75 мг).

Как быть с клопидогрелем у больных,
подвергаемых в связи с инфарктом
миокарда не тромболизису, а первичному внутрикоронарному вмешательству?
Доказательств целесообразности применения клопидогреля, полученных в крупных клинических исследованиях с серьезными конечными точками наблюдения у больных с острым коронарными синдромом и стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, нет и не ожидается. Тем не менее, у больных этой категории максимально раннее использование клопидогреля с нагрузочной дозой, может быть, большей, чем использовалась в исследовании CLARITY (например, 600 мг), представляется оправданным следующими фактами. Абсолютное большинство прямых внутрикоронарных вмешательств при инфаркте миокарда заканчивается помещением стента в просвет сосуда. Клопидогрель признан обязательным элементом антитромботического лечения при любом и особенно неотложном коронарном стентировании. Данные ранее выполненных исследований у больных других диагностических категорий (исследования PCI CURE, CREDO) указывают на необходимость начала лечения клопидогрелем до внутрикоронарного вмешательства. Согласно действующим рекомендациям, временной интервал от начала симптомов до выполнения вмешательства у больных с развивающимся инфарктом миокарда должен быть предельно укорочен. В этих условиях оправданно использование большей нагрузочной дозы, от которой ожидается более ранний эффект.

Насколько данные, полученные в крупных международных исследованиях
с клопидогрелем при инфаркте миокарда, касаются больных и врачей в России?
Результаты исследований CLARITY и COMMIT имеют к российским условиям гораздо большее отношение, чем результаты ранее выполненных исследований с клопидогрелем. Во-первых, определенная доля больных в исследовании CLARITY включена в российских центрах, среди которых были и те, что не располагают возможностями для выполнения коронарографии на своей базе. Во-вторых, именно у больных, получавших стрептокиназу, которая до недавнего времени была основным тромболитиком в России, в данном исследовании получены наиболее впечатляющие результаты (рис. 7). В специальном субисследовании программы CLARITY сравнивалась проходимость артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, у больных, получавших клопидогрель в дополнение к стрептокиназе и к фибринспецифичным тромболитикам (альтеплазе, ретеплазе, а в основном – тенектеплазе); 66 % больных (2397 из 3481) в исследовании CLARITY получили фибринспецифичные тромболитики, и их использование сопровождалось более высокой частотой исчезновения подъемов сегмента ST на ранних ЭКГ (независимо от использования клопидогреля). Однако комбинация клопидогреля со стрептокиназой продемонстрировала лучшую проходимость артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, чем этот показатель при использовании фибринспецифичных тромболитиков в сочетании с плацебо клопидогреля. Исследователи, выполнявшие этот анализ, пришли к заключению, что применение клопидогреля способно устранить различие между стрептокиназой и фибринспецифичными тромболитиками при оценке их влияния на результаты отсроченной оценки проходимости артерии, кровоснабжающей зону инфаркта . В-третьих, исследование COMMIT выполнено с использованием очень широких, легко применимых критериев и в условиях, сходных с российскими. Более того, по иронии судьбы, тромболитический препарат, применявшийся в китайском исследовании (урокиназа), хотя и не имеет одобрения для использования при инфаркте миокарда в официальных Европейских и Американских рекомендациях, в силу особенностей национального (российского) медицинского менеджмента с недавнего времени является основным доступным тромболитиком в России.
Основными достоинствами результатов исследований COMMIT и CLARITY, привлекательными для российских условий, следует признать краткосрочность эффективного применения клопидогреля и отсутствие риска кровотечений. Главным ограничением для поголовного применения этого средства у больных с инфарктом миокарда остается высокая стоимость препарата. Появление дженерических препаратов клопидогреля может оказаться решением и этой проблемы. Первым дженерическим клопидогрелем, появившимся в России, стал препарат копании КРКА (Словения) Зилт.
Заключение
К настоящему времени вполне достаточно данных для рекомендации широкого сочетанного применения аспирина и клопидогреля у больных с острым коронарным синдромом, включая инфаркт миокарда, требующий тромболитической терапии. Подобное сочетание, используемое при подозрении на инфаркт миокарда, снижает риск смерти, а при краткосрочном применении клопидогреля (около двух недель) не сопровождается увеличением риска геморрагических осложнений. У больных до 75 лет лечение должно начинаться с нагрузочной дозы клопидогреля (300 мг), а у больных старшего возраста в первый день следует ограничиться использованием стандартной дозы (75 мг).

Литература
1. Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour // Lancet 1996; 348: 771-5.
2. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients // Lancet 1994; 343: 311-22.
3. Update of the ESC Guidelines on the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-segment Elevation // Eur. Heart J 24: 28-66, 2003.
4. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2 // Lancet 1988; 2:349-360.
5. TIMI Study Group: The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial: Phase I findings // N Engl J Med 312:932-936, 1985.
6. Chesebro JH, Knatterud G, Roberts R, et al. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, phase 1: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase // Circulation 76:142-154, 1987.
7. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation // N Engl J Med 2005; 352: 1179-1189.
8. COMMIT collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo-controlled trial // Lancet 2005; 366: 1607-1621.
9. Scirica B.M., Sabatine M.S., Morrow D.A., et al. The role of clopidogrel in early and sustained arterial patency after fibrinolysis for ST-segment elevation myocardial infarction. The ECG CLARITY-TIMI 28 study // J. Am. Coll. Cardiol. 2006, Vol. 48, № 1, p. 37-42.
10. Kirtane et al. Differences Between Streptokinase and Fibrin-Specific Therapy When Co-Administered with Adjunctive Clopidogrel: A CLARITY-TIMI 28 Substudy. AHA 2005 (Presentation 2692).