ВВЕДЕНИЕ

Нередко к врачам - педиатрам, терапевтам, урологам, эндокринологам обращаются родители (иногда - и сами дети) с жалобами на отставание в развитии половых органов относительно сверстников. Часть этих пациентов направляется на консультацию другими специалистами. Примерно в 90 % случаев в результате обследования выясняется, что задержка полового развития у ребенка (подростка, юноши) отсутствует. Однако подавляющее большинство врачей при решении этих вопросов ориентируются только на субъективное восприятие соматического статуса пациента и свой практический опыт. Между тем, необходима объективизация анамнеза, осмотра, результатов лабораторного обследования для получения достоверных результатов вне зависимости от личного опыта и субъективного мнения врача.

Сроки наступления пубертата у мальчиков очень сильно различаются в зависимости от наследственной предрасположенности, характера питания, перенесенных заболеваний и т. д. Следовательно, оценивая уровень общего и полового созревания можно ориентироваться только на средний возраст появления признаков полового созревания у большинства подростков в популяции и их значительное запаздывание рассматривать как задержку полового развития.

Частота задержки пубертата по данным литературы колеблется от 0,4 % до 2,5 %, что связано с отсутствием четких критериев возрастных границ пубертатного периода и возможной гипердиагностикой.

Одним из косвенных признаков (этиологических факторов) возможной задержки полового развития в допубертатном периоде можно считать ретенцию яичек. Крипторхизм приводит к нарушению развития тестикулярной ткани и, как следствие к нарушению гормональной регуляции полового развития и созревания (особенно при двухстороннем крипторхизме). Труднее определить единые рекомендации к по отношению к так называемому скользящему яичку или псевдоретенции (ложный крипторхизм). Большинство педиатров и хирургов склонны считать это вариантом нормы. Однако, даже периодическое пребывание яичка в паховом канале изменяет условия его существования и может привести к поражению тестикулярной ткани. Л. М. Скородок и О. Н. Савченко считают, что можно говорить о патологии при сохранении ложного крипторхизма после первого пубертатного увеличения яичек в пределах от 11,5 до 12 лет.

Еще в допубертатном возрасте у некоторых мальчиков склонных к ожирению отмечается феминизация фигуры, ложная гинекомастия. Нельзя рассматривать это как патологию, но в дальнейшем имеет смысл более тщательно контролировать их половое созревание.

Гипогонадизм, в отличие от задержки полового развития, которую можно рассматривать как пограничное состояние, является болезнью с серьезным расстройством функционирования всей репродуктивной системы, требующей длительной (иногда постоянной) гормональной терапии.

НОРМЫ РАЗВИТИЯ МАЛЬЧИКОВ

Прежде чем говорить о нарушениях полового развития мальчиков, необходимо определить, что же является их статистической нормой и определить возрастную динамику этих показателей.

Во-первых, необходимо определить, соответствует ли общесоматическое развитие мальчика норме. Для этого мы предлагаем использовать сводную стандартную центильную таблицу распределения роста, веса и окружности груди мальчиков по возрасту (табл. № 13).

Дальше необходимо определить насколько половое развитие мальчика соответствует статистической норме. Для оценки развития половых органов можно использовать следующую таблицу, предлагаемую Л. М. Скородок и О. Н. Савченко (табл. № 13).

Появление вторичных половых признаков отстает от начального увеличения наружных половых органов приблизительно на 1 год. Так, если первое достоверное увеличение яичек происходит в 11 ? лет, то диаметр полового члена возрастает в 12 лет, длина - в 13 лет, затем его размеры увеличиваются постепенно, причем преимущественно за счет диаметра. Волосы у основания полового члена или на лобке появляются в среднем к 12,8 года (с интервалом от 11 лет до 14 лет 11 мес.). Затем последовательно появляются другие признаки полового созревания - мутация голоса, увеличение хрящей гортани, угри, рост волос на лице, в подкрыльцовых впадинах. К 15 ? годам у большинства подростков оволосение лобка приобретает мужской вид.

Адекватные эрекции возникают у мальчиков в среднем в 13 лет, а первые эякуляции - в 14 лет. Однако со второй половины ХХ века каждые 10 лет происходит достоверно более раннее наступление половой зрелости у подростков.

В таблице № 14 представлены антропометрические показатели у здоровых мальчиков.

Для деления полового созревания на стадии мы предлагаем использовать шкалу Tanner (1955) в модификации Л. М. Скородок и О. Н. Савченко (табл. № 15).

За время полового созревания мальчика значительно меняется гормональный фон. Содержание половых гормонов в сыворотке крови и в моче представлено в табл. № 16-19 в сравнении с различными вариантами задержки полового развития.

На основании изучения циркадианных (суточных) ритмов гонадотропных гормонов и тестостерона у здоровых мальчиков и с задержкой полового развития в возрасте 11-13 лет можно рекомендовать время забора материала для исследований, когда расхождение уровней является наибольшим. Для ЛГ - это 6.00 (разница 20 и 150 МЕ/л соответственно) или 14.00 (10 и 55), для ФСГ - 2.00 (15 и 4 МЕ/л соответственно) или 8.30 (14 и 7), для тестостерона - с 0.00 до 6.00 (с 4 до 5 и с 1 до 3 нмоль/л соответственно).

Кстати, длина полового члена и объем яичек не зависят от длины тела и мышечной массы, но при этом находятся в обратной зависимости от количества жира в организме (за счет хорошей растворимости половых стероидов в жирах происходит их частичная утилизация даже при нормальной их выработке в организме), что также необходимо учитывать при оценке развития половых органов мальчиков.

Причины задержки полового развития могут быть самыми разнообразными. В семьях, где у родителей и старших родственников поздно появляются вторичные половые признаки, эякуляции и менархе, дети, как правило, задерживаются в половом развитии. Избыточное количество жировой клетчатки, инфекции, черепно-мозговые травмы и асфиксия в интранатальном периоде, соматические заболевания в детстве также могут приводить к задержке как общего, так и полового развития. Имеются также данные о влиянии ряда факторов в пренатальном периоде, также могущих привести к данной патологии.

Классификация задержки полового развития (Л. М. Скородок и О. Н. Савченко) включает в себя следующие варианты:

1. Конституционально-соматогенная форма (КСФ);

2. Ложная адипозогенитальная дистрофия (лАГД);

3. Микрогенитализм (МГ);

4. Синдром неправильного пубертата (СНП)

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-СОМАТОГЕННАЯ ФОРМА

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-СОМАТОГЕННАЯ ФОРМА задержки полового развития выражается в отсутствии пубертатного развития яичек, полового члена, мошонки и значительном запаздывании появления вторичных половых признаков. Как правило, это сочетается с отставанием в физическом развитии и окостенении скелета. Задержка развития при этой форме тесно связана либо с конституциональными особенностями и семейной предрасположенностью, либо с соматическими заболеваниями.

У таких мальчиков еще задолго до пубертатного возраста наружные половые органы нередко маленькие, имеется истинный или ложный крипторхизм. Признаки задержки полового развития наиболее полно проявляются в 14-летнем возрасте и выражаются, прежде всего, в отсутствии возрастной динамики размеров наружных половых органов, не выражены вторичные половые признаки даже в 14-15 - летнем возрасте, спонтанные эрекции полового члена бывают редкими с незначительным увеличением пещеристых тел, поллюции всегда отсутствуют. Существенно замедлены темпы роста, костный возраст отстает от фактического, недостаточна масса тела (преимущественно дефицит мышечного компонента) низки показатели динамометрии.

Расхождение конституциональных показателей и уровня гормонов у здоровых мальчиков и в группе с задержкой полового развития конституционально-соматогенного генеза представлено на табл. № 16.

Основой задержки развития является снижение гормональной активности яичек и выработка ими преимущественно неактивных андрогенов. Кроме того, при задержке пубертата, вероятно, происходит замедленное созревание рецепторов яичек, приводящее к снижению гормон-рецепторного взаимодействия в системе ЛГ - клетки Лейдига. Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы либо вообще отсутствуют, либо их роль ограничена скрытой недостаточностью системы ФСГ, выявляемой только с помощью функциональной пробы со спиронолокатоном.

ЛОЖНАЯ АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

ЛОЖНАЯ АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ характеризуется недоразвитием наружных половых органов и отсутствием вторичных половых признаков на фоне выраженного ожирения, которое, как правило, развивается в препубертатном возрасте в дальнейшем прогрессирует. Формируется ложная гинекомастия, феминизация фигуры, постепенное отставание в развитии наружных половых органов. Вторичные половые признаки отсутствуют даже в 14-15 - летнем возрасте, хотя у некоторых подростков можно обнаружить слабое оволосение лобка - единичные прямые волосы у основания полового члена. Отсутствуют и другие признаки полового созревания - юношеские угри, мутация голоса, увеличение щитовидного хряща. Эрекции бывают очень редкими, причем половой член увеличивается незначительно. Поллюций нет. Ожирение может сопровождаться нарушением углеводного обмена по диабетическому типу, увеличением содержания в крови холестерина, свободных жирных кислот, нередко можно обнаружить различные диэнцефальные знаки - полосы растяжения кожи, преимущественно бледно-розового цвета, локализующиеся в области груди, живота, бедер, нарушение терморегуляции, нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому или гипотоническому типу, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости. Имеется выраженная семейная предрасположенность у части этих мальчиков к ожирению и задержке полового развития.

На основании изучения циркадианных (суточных) ритмов гонадотропных гормонов и тестостерона у здоровых мальчиков и с лАГД в возрасте 11-13 лет можно рекомендовать время забора материала для исследований, когда расхождение уровней является наибольшим. Для ЛГ результаты значительно не различаются, но при пробе с кломифенцитратом - это 2.00 (разница 14 и 110 МЕ/л соответственно) или 8.30 (13 и 125 МЕ/л), для ФСГ - с 20.00 до 8.30 (10-14 у здоровых и 1-5 МЕ/л при лАГД соответственно), а при пробе с кломифенцитратом 8-13 МЕ/л, для тестостерона - с 0.00 до 8.00 (с 3,5 до 5 у здоровых и с 0,5 до 0,8 нмоль/л при лАГД соответственно).

Динамика показателей развития в сравнении у здоровых мальчиков и с лАГД представлена на табл. № 17. Ведущим фактором задержки полового развития в данном случае является снижение гонадотропной функции гипофиза в возрасте, соответствующем начальной стадии пубертата. В последующем происходит восстановление гипофизарной активности, что и обеспечивает, в конце концов, половое созревание, но позже, чем в популяции. По всей видимости, и снижение гонадотропной функции гипофиза, и ожирение у этих мальчиков вызвано первичными, чаще функциональными изменениями в гипоталамусе. Следует учитывать и выраженную семейную предрасположенность у части этих мальчиков к ожирению и задержке полового развития.

МИКРОПЕНИС или МИКРОГЕНИТАЛИЗМ

МИКРОПЕНИС или МИКРОГЕНИТАЛИЗМ характеризуется преимущественным недоразвитием полового члена при удовлетворительных размерах яичек и часто своевременным появлением вторичных половых признаков. Строго говоря, эта форма не является в буквальном смысле задержкой полового развития, т. к. у большинства мальчиков с микропенисом пубертат начинается и проходит в обычные сроки. Эта форма может рассматриваться как своеобразная разновидность задержки полового развития, ограниченная только недостаточным ростом кавернозных тел. У значительной части новорожденных и детей более старшего возраста половой член вообще не определяется при внешнем осмотре - над поверхностью кожи в области лобка видна лишь крайняя плоть или отверстие мочеиспускательного канала. Однако при пальпации удается во всех случаях прощупать кавернозные тела и головку, скрытые в подкожной жировой клетчатке и вывести их наружу, оттесняя второй рукой мягкие ткани. У мальчиков с микропенисом часто отмечается избыточная масса тела.

Необходимо учесть, что микропенис нередко служит одним из ведущих симптомов некоторых форм гипогонадизма, таких, как синдром неполной маскулинизации, дисгенезия яичек, синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Прадера-Вилли и др. Микропенис может стать следствием врожденной аномалии развития кавернозных тел. Резкое недоразвитие полового члена в некоторых семьях наследуется как доминантный признак. Следует подчеркнуть, что у части подростков с микропенисом все-таки запаздывает пубертатное увеличение яичек и появление вторичных половых признаков.

Динамика показателей развития в сравнении у здоровых мальчиков и с микрогенитализмом представлена на табл. № 18.

Недоразвитие полового члена, врожденное и часто семейное, вряд ли связано с недостаточностью яичек. Гипофизарно-гонадные взаимоотношения у этих мальчиков не нарушены, а продукция тестостерона даже несколько повышена. По всей видимости, внутриутробное формирование полового тракта у них происходит при достаточной продукции и секреции тестостерона, но низкой тканевой чувствительности кавернозных тел к андрогенам. Генетически детерминированное неполноценное гормон-рецепторное взаимодействие на уровне ткани-мишени для тестостерона приводит к недостаточному росту полового члена, что у части таких лиц сопровождается увеличением продукции тестостерона в соответствии с принципом обратной связи.

СИНДРОМ НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТА

СИНДРОМ НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТА характеризуется появлением вторичного оволосения без каких-либо пубертатных изменений наружных половых органов. Половое оволосение начинается обычно в возрасте, соответствующем начальной стадии полового созревания (11-12 лет). У 32 % обследованных выявляется ложная ретенция яичек. Мальчики с этой формой задержки полового развития имеют обычно нормальный рост и избыточную массу тела, однако, нередко встречаются мальчики и не имеющие ожирения. Жировая клетчатка откладывается преимущественно по женскому типу - на бедрах, животе, груди. М. б. ложная или истинная гинекомастия. Характерно ускорение дифференцировки скелета (опережение хронологического возраста костным в среднем на 1 год). Длина руки, ноги, ширина плеч находятся в пределах возрастной нормы, а размеры таза часто больше нормальных. У части лиц с СНП выявляются расстройства функций диэнцефальной области: полифагия, артериальная гипертония, розовые полосы растяжения кожи и др.

Следует различать синдром неправильного пубертата и так называемое преждевременное адренархе, когда раннее половое оволосение сочетается со своевременным развитием других половых признаков полового созревания.

После пробы со спиронолактоном (верошпироном) 150 мг/м2хсут в течение 5 дней. отмечается резкое увеличение ЛГ в 16.00 - 00.00 до 75-120 МЕ/л (норма - 10).

Показатели развития и результаты лабораторных исследований у мальчиков с СНП и здоровых в возрасте 11-13 лет представлены на таблице № 8.

Избыточная продукция корой надпочечников слабых андрогенов в начальный пубертатный и, вероятно, в препубертатный период приводит к сложным изменениям гормональной регуляции репродуктивной системы с нарушениями нормального соотношения и уровня секреции гонадотропных гормонов, понижением чувствительности гонад к ЛГ и, как следствие этого, значительным уменьшением продукции тестостерона в яичках. Не исключено, что первичное нарушение локализуется в гипоталамусе, изменение функции которого в препубертатный периоде индуцирует дискорреляцию в системе АКТГ - кора надпочечников и гонадотропины - яички.

Половое созревание - стадия развития ребенка, во время которой в организме происходят значительные изменения в гормональной системе, что вызывает физические изменения, которые означают переход детского организма во взрослое состояние.

Как у мальчиков, так и у девочек в период полового созревания отмечается заметное усиление роста и массы тела, а также начинают полноценно функционировать половые железы. У девочек формируются вторичные половые признаки: увеличиваются молочные железы, в подмышечной области и на лобке появляются волосы, начинается менструация (месячные). У мальчиков на лице и на теле начинается рост волос, увеличиваются наружные половые органы и “ломается” голос.

Отметим, что сроки наступления полового созревания сугубо индивидуальны и зависят, прежде всего, от наследственности ребенка: то есть, если у матери месячные появились поздно, то, скорее всего, так же произойдет и у дочери; у более крупного мальчика половое созревание, как правило, наступает раньше, чем у его сверстников меньшего роста.

Возрастные промежутки, когда у подростков обоих полов начинают происходить те или иные изменения, вызванные половым созреванием, представлены в таблице (см ниже).

Как правило, случаи более поздних сроков наступления полового созревания не должны быть поводом обращения за врачебной помощью. Однако такая задержка может быть вызвана какими-либо латентными (скрытыми) заболеваниями.

Если половое созревание ребенка началось необычно поздно, необходимо обратиться к карте первичной диагностики.

Карта первичной диагностики при задержке полового развития у девочек

1. У девочки были первые менструации (месячные)?

- Да - Начало менструаций (месячных) - основной признак того, что выделение гормонов, которые отвечают за половое созревание ребенка, происходит нормально. Даже если, например, у девочки волосы на лобке растут редко или молочные железы маленькие, причин для беспокойства и обращения к врачу нет. Довольно часто случается, что месячные сначала нерегулярны и могут проходить с задержкой в несколько месяцев. Если при этом у девочки не появились признаки какого-либо заболевания, это не должно быть поводом для беспокойства.

- Нет - см пункт 2.

2. У девочки появились следующие признаки полового созревания:

а) увеличение молочных желез и/или сосков;
б) рост волос на лобке?

- Да - Такие ранние признаки гормональной активности часто являются предшественниками появления менструаций (месячных), что указывает на нормальное развитие ребенка. Если же у девочки в возрасте 14 лет не началась менструация, необходимо обратиться к врачу.

- Нет - см пункт 3.

3. Девочка младше 14 лет?

- Да - Позднее развитие в этом возрастном периоде не должно быть поводом для беспокойства. Многие девочки, особенно мелкие по сравнению со своими ровестницами, не проявляют каких-либо заметных признаков полового развития до 10-11 лет. В случае, когда у девочки месячные не начинаются в возрасте 14 лет или ее физическое развитие происходит медленнее, чем это положено, необходимо обратиться к врачу.

- Нет - Задержка полового созревания в большинстве случаев обусловлена наследственными факторами. Однако такое состояние может быть вызвано и состоянием здоровья ребенка, приемом некоторых лекарственных средств или, в редких случаях, хромосомными или гормональными нарушениями. В этом случае ребенка должен осмотреть врач. После проведения соответствующей диагностики, врач даст соответствующие рекомендации, а при необходимости назначит лечение. Но, как правило, врачи не находят серьезных нарушений - девочке просто нужно время.

Карта первичной диагностики при задержке полового созревания у мальчиков

1. Мальчик младше 12 лет?

- Да - Очень редко у мальчиков в таком возрасте начинаются изменения, вызванные половым созреванием. И если в таком возрасте мальчик все еще выглядит ребенком, это не должно вызывать беспокойство. Возможно, что ребенок отстает в развитии по сравнению с ровесниками, чье половое созревание началось рано, или же с девочками-одногодками, у которых половое созревание начинается гораздо раньше, чем у мальчиков.

- Нет - см пункт 2.

2. У мальчика появились следующие признаки полового созревания:

а) рост волос на лобке и/или других участках тела;
б) увеличение половых органов?

- Да - Появление хотя бы одного из этих признаков, связанное с усилением гормональной активности, говорит о том, что у ребенка началось половое созревание, даже если другие изменения не сильно заметны. Стоит отметить, что сроки появления других признаков не всегда могут совпадать с указанными в таблице (см ниже), а их изменения не оказывает влияние на дальнейшее развитие подростка.

- Нет - см пункт 3.

3. Мальчик младше 14 лет?

- Да - Позднее развитие в широких возрастных диапазонах очень редко может быть поводом для беспокойства. Вероятнее всего, что задержка полового созревания обусловлено наследственностью и/или тем, что ребенок не такой крупный, как его предвестники. В более редких случаях причинами задержки полового созревания являются какие-либо перенесенные длительные заболевания и/или прием некоторых видов лекарственных препаратов. Если в возрасте 14 лет у мальчика не появились признаки полового созревания или он отстает в физическом развитии, необходимо обратиться к врачу.

- Нет - Задержка полового созревания у мальчиков после 14 лет - необычное явление для подростков и может быть вызвано недостаточным количеством выделяемых гормонов или хромосомными нарушениями. В этом случае необходимо обратиться к врачу, который после проведения диагностики даст соответствующие рекомендации, а при необходимости назначит лечение.

Психическое развитие подростка

В период полового созревания у ребенка происходят физические изменения, которые сопровождаются изменениями психики, что вызвано действием половых гормонов, активно вырабатывающихся в этот период. Как у девочек, так и мальчиков подобный «всплеск» половых гормонов начинают пробуждать активный интерес к противоположному полу. Ученые полагают, что увеличение концентрации тестостерона (мужского полового гормона) играет ключевую роль в агрессивности и неадекватном поведении, которое свойственно мальчикам-подросткам. Кроме этого, увеличение секреции (выброса) гормонов надпочечников также оказывает сильное влияние на поведение подростков, повышая их природную настойчивость (это объясняет их непослушание и склонность вступать в дискуссии).

Задержка физического развития ребенка очень часто сопровождается задержкой развития психики. В результате ребенок, который физически хуже развит, менее настойчив, чем большинство его ровесников. У таких детей могут возникать трудности психологического и социального характера.

ОСНОВНЫЕ ПЕРИОДЫ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПОДРОСТКА

ДЕВОЧКИ
Признак развития	Возраст, когда обычно начинаются изменения	Возраст, когда быстрые изменения обычно прекращаются	Характер изменений
Увеличение роста и веса			У детей средняя скорость роста составляет примерно 5 см в год. одним из ранних признаков периода полового созревания считается увеличение скорости роста (в среднем до 9 см в год). скачок роста может длиться 4 года, однако наибольшее ускорение роста наблюдается в первые два года. Параллельно у ребенка начинает увеличиваться масса тела, на бедрах и ягодицах начинает откладываться жир.
Развитие молочных желез			На первой стадии развития молочных желез как правило происходит увеличение сосков и ареол (пигментированной области, которая окружает соски). Примерно через год начинают увеличиваться сами молочные железы, соски и ареолы темнеют. Развитие молочных желез у девочек, как правило, завершается к 15-летнему возрасту.
Рост волос на лобке и под мышками	На лобке - 10-11 лет Под мышками - 12-13 лет	На лобке - 14-15 лет Под мышками - 15-16 лет	На лобке волосы в области наружных половых органов, как правило, проявляются в виде легкого пушка. Со временем они становятся более грубыми и темнеют и на протяжение 2-3 лет они распространяются на лобковый бугор. В подмышечной области волосы начинают расти примерно через 1-2 года после появления волос в лобковой области. Цвет, густота и характер распространения волос зависят от расовой принадлежности ребенка и наследственных факторов.
Развитие потовых желез			Апокриновые (потовые) железы выделяют секрет (пот), отличающийся от того, который выделяют эккриновые железы (эккриновые железы функционируют в организме с момента рождения ребенка). Потовые железы начинают активно функционировать в подмышечной области, паху и вокруг сосков в период полового созревания. Апокриновые железы выделяют пот, и в случае несоблюдения правил личной гигиены (регулярного мытья), от тела начинает исходить неприятный запах.
Начало менструаций	Первые месячные - 11-14 лет	Установление регулярного менструального цикла - 15-16 лет	В большинстве случаев менструации у девочек начинаются в возрасте 13 лет. Как правило месячные появляются примерно через 2 года после начала ростового скачка. К моменту начала первых менструаций девочка должна весить примерно 45 кг. Примерно за год до первых месячных у девочки появляются из влагалища водянистые выделения белого цвета
Мальчики
Увеличение роста и массы тела			У детей средняя скорость роста составляет примерно 5 см в год. одним из самых ранних признаков полового созревания является увеличение скорости роста (до 10 см в год) на протяжение 2-3 лет. затем мальчик продолжает расти примерно до 20 лет, но уже с более медленной скоростью. Вместе с ростом увеличивается и масса тела ребенка. У мальчика расширяются плечи и грудная клетка, увеличивается длина туловища, увеличиваются мышцы ног и рук. В этом периоде у мальчика значительно увеличивается аппетит
Развитие половых органов и появление эякуляции			Усиленный выброс гормонов в начале периода полового созревания стимулирует развитие мужских половых желез (яичек), что приводит в заметному увеличению их размера. Кожа мошонки становится темнее, половой член увеличивается и становится длиннее. Способность к семяизвержению (эякуляции), как правило, появляется на протяжение двух лет с начала развития половых органов
Рост волос на теле и лице			Как правило рост волос у мальчиков начинается на лобке, а где-то через год - на лице, в подмышечных впадинах и, в зависимости от генетических факторов, на груди, животе и ногах
Развитие потовых желез			Апокриновые (потовые) железы выделяют секрет (пот), который отличается от того пота, который выделяют эккриновые железы (эккриновые железы функционируют у ребенка с момента его рождения). Потовые железы начинают усиленно функционировать в период полового созревания в области подмышечных впадин, вокруг сосков и паху. Апокриновые железы выделяют пот, и в случае несоблюдения правил личной гигиены (регулярного мытья), от тела начинает исходить неприятный запах
			Развитие голосового аппарата у мальчиков сопровождается увеличением кадыка («адамово яблоко») и расширением гортани. С момента начала этих изменений в течение примерно года голос «ломается» (становится более низким).

Это запаздывание полового созревания с выраженным недоразвитием вторичных половых признаков, в сравнении с большинством подростков в популяции, в возрасте, который превышает средний на 2 стандартных отклонения. Это самый частый вариант нарушения полового созревания.

Задержка полового развития представляет собой затянувшееся начало пубертатного периода в связи с замедлением общего физического созревания. Почти всегда наблюдаются замедленное течение полового созревания и более позднее завершение роста хронологически.

Половое созревание имеет достаточно широкие возрастные границы. Так, у девочек оно считается физиологическим в возрасте от 9 до 16 лет, а у мальчиков - от 11 до 18 лет. Хронологическая последовательность появления вторичных половых признаков у девочек следующая:

• 9-11 лет - нагрубание молочных желез, рост костей таза;
• 10-11 лет - оволосение лобка и подмышек;
• 11-12 лет-пубертатный скачок роста;
• 12-13 лет- первая менструация;
• 14-16 лет- становление двухфазного менструального цикла.

У мальчиков эта хронологическая последовательность несколько отличается от девочек и выглядит следующим образом:

• 11-12 лет - увеличение объёма яичек;
• 12-13 лет - увеличение полового члена;
• 12-13 лет - оволосение лобка;
• 13-14 лет - регулярные поллюции;
• 14-15 лет - аксиллярное оволосение, изменение архитектоники тела, снижение тембра голоса и пубертатный скачок роста;
• 16-18 лет - зрелый сперматогенез.

Половое развитие мальчиков с синдромом задержки происходит в более поздние сроки, у большинства больных физиологический уровень развития достигается к возрасту 14-16 лет, а у четверти - к возрасту 17-19 годам. У 90% мальчиков пубертат начинается в 11-12 лет и только у 3% - раньше 11 лет. До 11-12 лет нельзя говорить о задержке полового развития.

Задержка полового развития у девочек возникает реже, чем у мальчиков, но связана она, как правило, не с конституциональными особенностями, характерными для пубертатного возраста, а с более серьёзными причинами. У девочек с андроидным типом телосложения менархе начинаются гораздо позже. Эти девочки обычно имеют рост ниже среднего.

Среди причин задержки полового развития у девочек на первое место следует поставить семейно-конституциональные особенности созревания, которые могут касаться не только половой системы, но и физического статуса в целом. Дисбаланс эстрогенов и андрогенов, который может возникать у подростков в периоде пубертата, большинство исследователей связывают с аналогичными отклонениями, которые нередко наблюдаются в юности у родителей таких подростков.

Конституциональная задержка развития - крайний физиологический вариант между хронологическим возрастом и возрастом, который можно дать, судя по степени развития ребёнка. Эту задержку развития вначале относили к патологическим состояниям, однако низкий рост и задержка полового созревания могут настолько отрицательно влиять на поведение юного пациента, что в ряде случаев требуется терапевтическое вмешательство. У подростков с «физиологическим вариантом» недостаточности полового развития показатели евнухоидности и инфантильности скелета в возрасте 14-16 лет соответственно в 4,5 и 2,4 раза выше, чем у здоровых подростков того же возраста, при этом обычно развиваются элементы гиноидности.

Задержка полового развития у юношей может иметь три механизма развития:

• позднее созревание гонадостата;
• позднее созревание рецепторов интерстициальных клеток, взаимодействующих с гонадотропинами, главным образом - с лютеинизирующим гормоном;
• низкая чувствительность тканей наружных половых органов к тестостерону.

Непоследовательность этапов полового развития при синдроме его задержки вызывается дисфункцией коры надпочечников. Слабые андрогены надпочечников не только оказывают стимулирующее действие на структурные образования гипоталамуса, секретирующие гонадолиберин, но и способны влиять на процесс созревания рецепторов яичка, взаимодействующих с гонадотропинами. В зависимости от количества секретируемых андрогенов это влияние разнонаправленно.

Существенное значение для нормального полового развития имеет гормон роста (соматотропин). Недостаточная секреция соматотропина играет существенную роль в происхождении задержки пубертата. Известна первичная роль гормона роста в недоразвитии полового члена у юношей (микропенис). У юношей с задержкой полового развития существенно повышен уровень пролактина в крови, особенно при тех формах, патогенез которых связан с недостаточной чувствительностью гонад или андрогенозависимых тканей.

Гиперпролактинемия (особенно у мальчиков с микропенисом) участвует в патогенезе задержки полового развития. Генез этого варианта связан с недотаточной чувствительностью ткани кавернозных тел пениса к тестостерону. Можно полагать, что физиологическое значение пролактина заключается не только в ускорении созревания рецепторов семенников, но и в регуляции гормонорецепторного взаимодействия непосредственно на уровне тканей. Функция пролактина в процессе пубертата заключается в обеспечении рациональных взаимоотношений между степенью зрелости гонад и реализацией их центральной и периферической функциональной активности. Таким образом, задержка полового развития тесно связана с изменениями всех механизмов, обеспечивающих регуляцию полового созревания.

Клиническая картина задержки полового развития

При внешнем осмотре - лицо подростков глуповатое. Они обычно невысокого роста. Нейроэндокринное развитие соответствует развитию ребёнка того же костного возраста. Так, юноша 16 лет может выглядеть как 12-летний мальчик. Окончательный рост таких подростков - в среднем 166,7 см. Обычно у таких подростков родители также низкорослые (Блунк В., 1981).

При задержке полового развития чувство физической неполноценности может стать причиной душевных переживаний и своеобразных поведенческих реакций таких подростков. Им свойственны ребячество, хвастовство, неадекватное поведение в школе.

Они не принимают участия в мальчишеских играх, избегают физических нагрузок, не ходят на физкультуру, легко поддаются чужому влиянию, почему нередко становятся жертвами сомнительных компаний. При этом наблюдается снижение школьной успеваемости за счёт ослабления памяти и затруднения восприятия. Могут не посещать школу. Часто наблюдается ночное недержание мочи, что ещё больше травмирует подростков. Они становятся замкнутыми, друзей практически не имеют. Характерно грызение ногтей (кстати, эта дурная привычка, за редким исключением, передается по наследству).

Л.М. Скородок и О.Н. Савченко (1984) выделяют у подростков мужского пола четыре формы задержки полового развития:

Первую форму называют конституционально-соматогенной. Такие подростки сложены пропорционально. Темпы роста обычно замедленные. Имеют небольшую длину тела и конечностей. Костный возраст отстаёт от фактического. Евнухоидных и гиноидных черт нет. Мышечная масса недостаточная. Сила мышц снижена. Мутация голоса и половые признаки запаздывают. Пубертатное увеличение тестикул, полового члена и мошонки фактически отсутствует. Поллюций у таких подростков не бывает. Часто обнаруживаются ложный или истинный крипторхизм. Даже в 14-летнем возрасте отсутствует возрастная динамика размров наружных половых органов. Эти признаки слабо выражены даже в 15-летнем возрасте. Эрекции редкие и вялые. Выявляются гипофункция тестикул или выработка неактивных андрогенов. Аденогипофиз обычно не страдает, а его резервы соответствуют III-IV стадиям пубертата. Секреция лютеинизирующего гормона повышена, а фолликулостимулирующего - нормальная. Низкая секреторная активность яичек в сочетании с высоким уровнем лютеинизирующего гормона может быть связана только с первичной относительной недостаточностью гонад. Половое созревание у подростков этой группы наступает в более позднем возрасте. Следовательно, органического поражения тестикул нет.

Вторая форма характеризуется недоразвитием наружных половых органов и отсутствие вторичных половых признаков на фоне выраженного ожирения, что напоминает адипозогенитальную дистрофию. Задержки роста, несахарного диабета, изменений глазного дна и полей зрения, а также других симптомов поражения структур мозга при этой форме, однако, не наблюдается. У подростков преобладает гипоталамическое ожирение в области живота и бёдер, создающее впечатление микропениса, ложная гинекомастия. Нередко наблюдается семейная предрасположенность к ожирению. Ожирение прогрессирует. Иногда наблюдаются розовые стрии, различные варианты нейроциркуляторной дистонии, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости. Становится шире таз. Формируется евнухоидное диспропорциональное телосложение с длинными нижними конечностями. Мышечная сила сохраняется. Ведущий фактор - преходящее снижение функции гипоталамо-гипофизарной системы в начале пубертата.

Восстановление активности гипофиза происходит позже, чем в популяции. Размеры гениталий явно отстают от нормы. Имеются признаки феминизации. Вторичные половые признаки даже в 15-летнем возрасте отсутствуют, может быть слабое оволосение лобка. Юношеских угрей, мутации голоса, увеличения щитовидного хряща - не бывает. Эрекции редкие, слабые. Поллюций нет. Половое созревание может начинаться без стимуляторов, но с опозданием. Из-за дефицита тестостерона вначале нормальный рост к 15-16 годам замедляется. Обнаруживается недостаточная секреция тестостерона в надпочечниках, продуцируется избыточное количество эстрогенов и малоактивных андрогенов - в гонадах.

При третьей форме задержки полового развития вторичные половые признаки появляются своевременно, размеры яичек удовлетворительные, но пенис недоразвит за счёт недостаточного развития кавернозных тел (микропенис или микрогенитализм). Патология вызвана генетически детерминированным неполноценным гормонорецепторным взаимодействием для тестостерона на уровне кавернозных тел, то есть низкой их чувствительностью к андрогенам. Иногда видны только крайняя плоть или отверстие уретры. Это требует корригирующих мероприятий. Пубертатный рост яичек может задерживаться. Других проявлений гипогонадизма нет. Часто имеет место ожирение при нормальной длине тела и конечностей. Гонадотропная функция аденогипофиза сохранена. Тестостерон вырабатывается нормально или даже повышен. Экскреция 17-КС также нормальная.

Четвёртая форма характеризуется нормальным оволосением лобка и подмышек (обычно в 11-12 лет) при отсутствии пубертатных изменений пениса, яичек и мошонки, которые остаются инфантильными, в то время как в норме вначале увеличиваются размеры яичек и пениса, а оволосение начинается позже. Размеры яичек и пениса сохраняются маленькими, меньше, чем у сверстников до пубертата. У 1/3 подростков наблюдается ложная ретенция яичек. Это дало повод называть такую форму задержки полового развития синдромом неправильного пубертата. Причина этой формы задержки полового развития - повышенная продукция надпочечниковых андрогенов. Внегонадное их происхождение подтверждает нормальный или даже повышенный уровень 17-КС в моче. Поэтому экскреция 17-ОКС также повышена, но подавляется дексаметазоном. Обнаруживается высокая продукция в ГГНСК лютеинизирующего гормона, секреция которого происходит пиками (Сильницкий П.А. с соавт.,1987).

Такие нарушения возникают в результате смешанной дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и повышенной продукции слабых андрогенов коры надпочечников. При этом наблюдается недостаточная чувствительность яичек к эндогенному гонадотропину из-за позднего созревания рецепторов интерстициальных клеток для лютеинизирующего гормона. Избыток андрогенов надпочечника воздействует на клетки Лейдига патологически. Это вызывает гипофункцию яичек, как при первичной недостаточности интерстициальных клеток при неправильном пубертате. В результате в яичках значительно падает продукция тестостерона. Рост при этом обычно нормальный, но чаще избыточная масса тела с ожирением по женскому типу.

Таз - широкий, пропорции тела - гиноидные, но не евнухоидные, так как длина тела и ног нормальная. Ожирение изредка отсутствует. Возникает чаще ложная гинекомастия. Костный возраст опережает нормальный примерно на 1 год. Нередки булимия, артериальная гипертензия, розовые стрии на коже.

По материалам Ю.И. Строева и Л.П. Чурилова

Задержка полового развития (ЗПС) - отсутствие увеличения молочных желёз у девочек, достигших 13летнего возраста, либо развитие вторичных половых признаков в сроки, превышающие на 2,5 стандартных отклонения верхний предел возрастного норматива. Кроме того, отсутствие менархе к 15,5–16 годам жизни девочки либо остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес или запаздывание менархе на 5 лет и более после своевременного начала роста молочных желёз также расценивают как ЗПС. Следует отметить, что появление полового оволосения (лобкового и аксиллярного) не следует считать маркёром полового созревания.

СИНОНИМЫ

Задержка полового развития центрального генеза, задержка полового развития яичникового генеза, дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация.

КОД ПО МКБ-10
Е30.0 Задержка полового созревания.
Е.30.9 Нарушение полового созревания неуточнённое.
Е45 Задержка развития, обусловленная белковоэнергетической недостаточностью.
Е23.0 Гипопитуитаризм (гипогонадотропный гипогонадизм, изолированная недостаточность гонадотропина, синдром Кальманна (Kallmann), пангипопитуитаризм, гипофизарная кахексия, гипофизарная недостаточность БДУ).
Е23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм.
Е.23.3 Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
Е89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур.
Е.89.4 Гипофункция яичников, возникшая после медицинских процедур.
N91.0 Первичная аменорея (нарушение менструаций в пубертатном периоде).
Е28.3 Первичная яичниковая недостаточность (низкое содержание эстрогенов, устойчивый овариальный синдром).
Q50.0 Врождённое отсутствие яичников (кроме синдрома Тёрнера).
Е34.5 Синдром тестикулярной феминизации, синдром андрогенной резистентности.
Q56.0 Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках (половая железа, содержащая тканевые компоненты яичника и яичка ).
Q87.1 Синдромы врождённых аномалий, проявляющиеся преимущественно карликовостью (синдром Рассела–Сильвера).
Q96 Синдром Тёрнера и его варианты .
Q97 Другие аномалии половых хромосом, женский фенотип, не классифицированный в других рубриках.
Q99.0 Мозаик [химера] 46, ХХ/46, XY, истинный гермафродит.
Q99.1 46, ХХ истинный гермафродит .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В популяции белого населения около 2–3% девочек в возрасте 12 лет и 0,4% девочек в возрасте 13 лет не имеют признаков полового созревания. В структуре причин ЗПС лидирующее место занимает гонадная недостаточность (48,5%), затем в порядке убывания частоты располагаются гипоталамическая недостаточность (29%), ферментативный дефект синтеза гормонов (15%), изолированная недостаточность передней доли гипофиза (4%), опухоли гипофиза (0,5%), из которых 85% составляют пролактиномы. Распространённость дисгенезии гонад с кариотипом 46, XY (синдром Свайера) 1:100 000 новорождённых девочек.

ПРОФИЛАКТИКА

Меры профилактики ЗПС у девочек не разработаны. При центральных формах заболевания, обусловленных дефицитом питания либо неадекватными физическими нагрузками, целесообразно до наступления периода полового созревания соблюдать режим труда и отдыха на фоне адекватного питания. В семьях с конституциональными формами ЗПС необходимо наблюдение эндокринолога и детского гинеколога с детского возраста. Профилактики дисгенезии гонад и тестикулов не существует.

СКРИНИНГ

Скрининг с определением полового хроматина у всех новорождённых (лабораторное подтверждение пола ребёнка). Скрининг динамики роста необходим у девочек со стигмами врождённых синдромов для своевременной коррекции темпов полового созревания. Скрининг с определением ежегодной динамики роста, полового созревания костного возраста, содержания гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и эстрадиола в венозной крови необходим у девочек на фоне лечения ЗПС.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время с учётом уровня повреждения репродуктивной системы выделяют три формы ЗПС.

• Конституциональная форма ЗПС - задержка увеличения молочных желёз и отсутствие менархе у соматически здоровой девочки в возрасте 13 лет, имеющей равнозначное отставание физического (длина и масса тела) и биологического (костный возраст) развития.
• Гипогонадотропный гипогонадизм - задержка полового развития, обусловленная выраженным дефицитом синтеза гонадотропных гормонов вследствие аплазии или гипоплазии, повреждения, наследственной, спорадической или функциональной недостаточности гипоталамуса и гипофиза.
• Гипергонадотропный гипогонадизм - ЗПС обусловлена врождённым или приобретённым отсутствием секреции гормонов половых желёз. Врождённые формы обозначают дисгенезией или агенезией яичников или тестикулов. Дисгенезию яичников подразделяют на типичную форму (синдром Тёрнера) и чистую форму при кариотипе 46, ХХ. Дисгенезию тестикулов классифицируют по рубрикам: типичная (45, ХО/46, XY), чистая (синдром Свайера) и смешанная, или асимметричная. При типичной форме у больных наблюдают множественные стигмы эмбриогенеза, характерные для синдрома Тёрнера. Чистая форма характеризуется лентовидными гонадами при отсутствии соматических аномалий развития. Смешанную форму отличают асимметричные варианты развития внутренних половых желёз (недифференцированный тяж с одной стороны и тестикул или опухоль с противоположной; отсутствие гонады с одной стороны и опухоль, тяж или тестикул с противоположной). Однако в последние годы в зарубежной литературе всё чаще встречают подразделение XY дисгенезии (за исключением синдрома Тёрнера) на полную и неполную форму (полный и частичный гонадальный дисгенез), что выражает мнение о дисгенезии гонад как различных звеньях одного патогенетического механизма нарушения половой дифференцировки. Таким образом, данную патологию рассматривают как одно заболевание, как различные спектры 46, XY гонадального дисгенеза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ФОРМА ЗПС

Конституциональная ЗПС, как правило, имеет наследственный характер. Различные этиологические факторы приводят к формированию синдрома конституциональной задержки пубертата, воздействуя на ключевое звено пубертатимпульсной секреции гипоталамического ЛГ рилизингфактора. Патогенетические механизмы воздействия полиэтиологических факторов, приводящие к поздней активации гипоталамогипофизарной функции, остаются неясными. Многочисленные исследования посвящены изучению моноаминового контроля гипоталамогипофизарной функции у детей с задержкой пубертата. Выявлена общая тенденция изменения концентрации катехоламинов: снижение уровней норадреналина и адреналина и повышение концентрации серотонина. Ещё одна предполагаемая причина задержки пубертата - функциональная гиперпролактинемия, которая связана со снижением дофаминэргического тонуса, что приводит к снижению импульсной секреции как гонадотропных гормонов, так и гормона роста.

ЗПС ПРИ ГИПОГОНАДОТРОПНОМ ГИПОГОНАДИЗМЕ (ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА)

В основе ЗПС при гипогонадотропном гипогонадизме лежит дефицит секреции гонадотропных гормонов в результате врождённых или приобретённых нарушений ЦНС. ЗПС отмечена у больных с кистами и опухолями ЦНС (кисты кармана Ратке, краниофарингиомы, герминомы, глиомы зрительного нерва и гипоталамуса, астроцитомы, опухоли гипофиза, в том числе пролактиномы, кортикотропиномы, соматотропиномы, аденомы гипофиза у больных с синдромом множественных эндокринных неоплазий типа 1).

ЗПС возникает у больных с аномалиями развития мозговых сосудов, гипоплазией септооптической области и передней доли гипофиза, постинфекционными (туберкулёз, сифилис, саркоидоз и др.) и пострадиационными (облучение зоны опухолевого роста) поражениями ЦНС, травмами головы (во время родов и нейрохирургических операций). Среди семейных и спорадических врождённых заболеваний, сопровождающихся ЗПС, известны синдромы Прадера–Вилли и Лоренса–Муна–Барде–Бидля, Рассела–Сильвера, синдром Хенда–Шюллера–Крисчена, или гистиоцитоз X (гистиоцитоз гипофиза и гипоталамуса с клетками Лангерганса и их предшественниками), и лимфоцитарный гипофизит. К развитию гипогонадотропного гипогонадизма приводит врождённое отсутствие или снижение способности гипоталамуса секретировать ГнРГ вследствие мутации генов KAL1 (синдром Кальманна), FGFR1, GPR54, гена рецептора ГнРГ и гена лептина, а гипофиза - гонадотропины (дефицит многих тропных гормонов вследствие мутации генов PROP1, HESX1 и PIT1, изолированный дефицит ФСГ вследствие мутации гена bсубъединицы ФСГ, прогормонконвертазы1).

ЗПС сопровождает тяжёлые хронические системные заболевания. В их числе: некомпенсированные пороки сердца, бронхолёгочная, почечная и печёночная недостаточность, гемосидероз при серповидноклеточной анемии, талассемии и болезни Гоше, заболевания ЖКТ (целиакия, панкреатиты, колиты с признаками мальабсорбции, болезнь Крона, муковисцидоз), некомпенсированные эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко– Кушинга, врождённая лептиновая и соматотропная недостаточность, гиперпролактинемия), хронические инфекции, включая СПИД.

ЗПС может возникнуть у девочек при неполноценном питании или нарушении пищевого поведения (вынужденное или искусственное голодание, нервная и психогенная анорексия или булимия, избыточное питание), повышенных физических нагрузках, не соответствующих индивидуальным физиологическим возможностям (балет, гимнастика, лёгкая и тяжёлая атлетика, фигурное катание и др.), длительном применении в лечебных целях глюкокортикоидов, злоупотреблении наркотическими и психотропными веществами. Возможно развитие ЗПС под воздействием отрицательных экологических факторов, например повышения содержания свинца в сыворотке крови свыше 3 мкг/дл приводит к задержке полового развития от 2 до 6 мес.

ЗПС ПРИ ГИПЕРГОНАДОТРОПНОМ ГИПОГОНАДИЗМЕ (ГОНАДНОГО ГЕНЕЗА)

Гонадная недостаточность приводит к ослаблению блокирующего влияния яичниковых стероидов на гипоталамогипофизарную область репродуктивной системы и к ответному повышению секреции гонадотропинов.

Наиболее частая причина развития ЗПС при гипергонадотропном гипогонадизме - агенезия или дисгенезия гонад или тестикул в критические периоды онтогенеза человека (первичный гипергонадотропный гипогонадизм). Большинство причин гипергонадотропного гипогонадизма - хромосомные и генетические аномалии (синдром Тёрнера и его варианты), семейные и спорадические дефекты эмбриогенеза яичников (чистая форма дисгенезии гонад при кариотипе 46, ХХ и 46, XY). К возникновению 46, ХY дисгенезии гонад приводят мутации генов, принимающих участие в дифференцировке организма по мужскому типу. В результате нарушения гонадогенеза в эмбриональном периоде половые железы закладываются как соединительнотканные тяжи или недифференцированные гонады с наличием элементов мужских половых желёз (клетки Сертоли, клетки Лейдига, тубулярные структуры). В отсутствие влияния антимюллерова гормона (MIS субстанции) и андрогенов развитие внутренних и наружных половых органов происходит по женскому типу.

Факторами, нарушающими нормальный эмбриогенез, могут быть инактивирующие мутации генов bсубъединиц ЛГ и ФСГ, мутации рецепторов ЛГ и ФСГ. Первичная недостаточность яичников может быть результатом аутоиммунных нарушений, поскольку в сыворотке крови у некоторых больных с дисгенезией гонад с кариотипом 46, ХХ или 47, ХХХ, помимо выпадения функции гонад, выявлен высокий титр АТ к цитоплазменному компоненту клеток яичников, щитовидной и поджелудочной желёз. У таких больных наблюдают признаки гипотиреоза и сахарного диабета. Недостаточность гонад может возникнуть при развитии резистентности нормально развитых яичников к гонадотропным стимулам и преждевременном истощении яичников. К редким аутоиммунным заболеваниям, сопровождающимся дисгенезией яичников, относят синдром атаксиителеангиэктазии.

К метаболическим расстройствам, сопровождающимся первичной яичниковой недостаточностью, относят дефицит ферментов, участвующих в синтезе яичниковых гормонов. Лица с функциональными мутациями гена, ответственного за образование 20,22десмолазы, имеют нормальный набор ооцитов, но изза дефекта биосинтеза стероидных гормонов их яичники не способны секретировать андрогены и эстрогены. Блокада стероидогенеза на этапе действия 17α-гидроксилазы ведёт к накоплению прогестерона и дезоксикортикостерона. Мутация передаётся вертикально в семье и может поражать как девочек, так и мальчиков. У некоторых гомозиготных пациентов наблюдают дисгенезию гонад. Девочки, дожившие до периода полового созревания, имеют ЗПС, стойкую артериальную гипертензию и высокую концентрацию прогестерона.

К наследственно обусловленному ферментативному дефекту, сопровождающемуся задержкой полового и физического развития, относят галактоземию. При этом аутосомнорецессивном заболевании наблюдают недостаточность галактоза-1фосфатуридил трансферазы, участвующей в превращении галактозы в глюкозу.

ЗПС у девочек может быть обусловлена приобретённой яичниковой недостаточностью (удаление яичников в раннем детстве, повреждение фолликулярного аппарата в процессе лучевой или цитотоксической химиотерапии). Есть сообщения о развитии гипергонадотропного гипогонадизма после двустороннего перекрута яичников, аутоиммунных оофоритов, инфекционных и гнойных воспалительных процессов. СТФ как причину ЗПС с первичной аменореей не признают истинной формой ЗПС, поэтому он представлен в отдельной главе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные признаки ЗПС у девочек на фоне гипофункции центральных отделов регуляции репродуктивной системы (центральная форма): отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков в возрасте 13–14 лет, отсутствие менструаций в возрасте 15–16 лет, гипоплазия наружных и внутренних половых органов в сочетании с задержкой роста. Комбинация перечисленных признаков гипоэстрогении с выраженным дефицитом массы тела или снижением зрения, или нарушениями терморегуляции, или длительными головными болями, или другими проявлениями неврологической патологии может указывать на нарушение центральных механизмов регуляции.

Клиническая картина синдрома Тёрнера (типичная форма дисгенезия гонад) характеризуется широким диапазоном хромосомных аномалий. Больные имеют коренастое телосложение и неправильную осанку, непропорционально большую щитообразную грудную клетку с широко расставленными сосками неразвитых молочных желёз, вальгусную девиацию локтевых и коленных суставов, аплазию фаланг, множественные родимые пятна или витилиго, гипоплазию IV и V фаланг и ногтей. Нередко встречают короткую «шею сфинкса» с крыловидными складками кожи (ластовидная шея), идущими от ушей до плечевого отростка, и низкую линию роста волос на шее. Для больных характерны такие изменения костей лицевого черепа, как рыбий рот, птичий профиль за счёт микро и ретрогнатии, деформация зубов. Черты лица изменены за счёт косоглазия, эпикантуса, птоза и деформации ушных раковин. Возможны нарушение слуха, врождённые пороки сердца, аорты и мочевыделительных органов, встречают гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет. Определяют недоразвитие вторичных половых признаков, генитальный инфантилизм.

При стёртых формах большинство врождённых стигм не наблюдают. Однако даже при нормальном росте пациенток можно обнаружить неправильную форму ушных раковин, высокое нёбо, низкий рост волос на шее и гипоплазию IV и V фаланг рук и ног. Вторичные половые признаки у больных без приёма эстрогенных препаратов не появляются. При полном отсутствии молочных желёз возможно скудное оволосение лобка и подмышечных впадин. Строение наружных и внутренних половых органов женское, но большие и малые половые губы, влагалище и матка недоразвиты. Описаны случаи так называемого синдрома Тёрнера с маскулинизацией при кариотипе 45, Х/46, ХY, что характеризуется гипертрофией клитора и ростом волос по мужскому типу.

У пациенток с чистой формой дисгенезии гонад, или синдромом Свайера, при резко выраженном половом инфантилизме отсутствуют соматические аномалии развития. Кариотип у больных чаще всего 46, ХХ, 46, XY. Наблюдаемые семейные случаи чистой формы дисгенезии гонад вызывают необходимость более тщательного анализа генеалогического дерева пациентов. Содержание полового хроматина у большинства больных снижено, но возможно и нормальное его количество (при кариотипе 46, ХХ). Больные с Yхромосомой в кариотипе имеют целый ряд клинических и лечебнодиагностических особенностей. Помимо задержки полового развития возможна вирилизация наружных половых органов при нормальном половом оволосении у пациенток с женским типом строения внутренних половых органов и расположением дисгенетичных гонад в полости малого таза.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Выясняют наличие стигм наследственных и врождённых синдромов и особенностей полового созревания обоих родителей и ближайших родственников (I и II степени родства). Семейный анамнез следует выяснять в процессе беседы только с родственниками пациентки, желательно с матерью. Оценивают особенности внутриутробного развития, течение периода новорождённости, темпы роста и психосоматического развития, выясняют условия жизни и особенности питания девочки с момента рождения, данные о физических, психологических и эмоциональных нагрузках, уточняют возраст и характер операций, течение и лечение заболеваний, перенесённых по годам жизни, а также семейный анамнез. Позднее менархе у матери и других ближайших родственниц, запоздалое и замедленное половое оволосение и развитие наружных половых органов у отца отмечают у большинства девочек с семейной формой ЗПС. У больных с синдромом Кальманна уточняют наличие в семье родственников со сниженным обонянием либо с полной аносмией.

Матери девочек с дисгенезией гонад нередко указывают на воздействие во время беременности физических и химических вредностей, высокую или частую лучевую нагрузку (рентгеновское, сверхвысокочастотное, лазерное и ультразвуковое излучение), обменные и гормональные нарушения, интоксикации на фоне приёма эмбриотоксичных препаратов и наркотических веществ, острые инфекционные заболевания, особенно вирусной природы. До пубертатного возраста развитие ребёнка с XY дисгенезией гонад не отличается от сверстников. В пубертатном возрасте, несмотря на своевременное половое оволосение, развитие молочных желёз отсутствует, менархе не возникает.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Проводят общий осмотр, измеряют рост и массу тела, фиксируют особенности распределения и степень развития подкожножировой ткани. Рост и массу тела сопоставляют с регионарными возрастными нормативами. Отмечают признаки наследственных синдромов, рубцы после перенесённых операций, в том числе на черепе. Оценку стадии полового созревания девочки проводят с учётом степени развития молочных желёз и полового (лобкового) оволосения (критерии Таннера 1969 года с современными поправками).

При осмотре наружных половых органов наряду с оценкой линии роста волос на лобке оценивают форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, особенности гимена и наружного отверстия уретры. Обращают внимание на окраску кожи половых губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища, характер выделений из половых путей.

Осмотр стенок влагалища и шейки матки (кольпоскопию) следует проводить, используя специальные тубусы или детские зеркала разных размеров с освещением. Для уменьшения диагностических ошибок ректоабдоминальное исследование целесообразно проводить после очистительной клизмы, которую назначают больной накануне осмотра.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Гормональное обследование.

Определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрадиола и ДГЭАС (по показаниям тестостерона, кортизола, 17-ОП, прегненолона, прогестерона, СТГ, пролактина, ТТГ, свободного Т4, АТ к тиреоидной пероксидазе) позволяет уточнить гормональные нарушения, лежащие в основе ЗПС. При конституциональной ЗПС и гипогонадотропном гипогонадизме наблюдают снижение концентрации ЛГ и ФСГ. При первичном поражении гонад у девочек в возрасте 11–12 лет уровень гонадотропных гормонов во много раз превышает верхнюю границу нормы для женщин репродуктивного возраста. Уровень эстрадиола соответствует допубертатным значениям (менее 60 пмоль/л) у всех больных с ЗПС. Содержание ДГЭАС у девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом соответствует возрасту; при гипогонадотропном гипогонадизме, в том числе функциональном, - ниже возрастного норматива.

Проведение пробы с агонистами (аналогами) ГнРГ (применение пробы у больных с костным возрастом менее 11 лет не информативно!). Пробу проводят в утренние часы после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ следует определить дважды - за 15 мин и непосредственно передвведением гонадолиберина. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую из 2 измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования, вводят быстро однократно внутривенно в дозе 25– 50 мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно, через 30, 45, 60 и 90 мин. Сравнивают исходный уровень с любыми тремя наивысшими стимулированными значениями. Максимальное повышение уровня ЛГ определяют через 30 мин после введения препарата, ФСГ - через 60–90 мин. Повышение уровня гонадотропинов
(одинаковое для ЛГ и ФСГ) до значений, превышающих 5 МЕ/л, указывает на достаточные резервные и функциональные возможности гипофиза у больных с функциональной незрелостью и заболеваниями гипоталамуса. При повышении уровня ФСГ до 10 МЕ/л и более и его преобладании над уровнем ЛГ можно констатировать скорое менархе (в год обследования). Наоборот, преобладание стимулированного уровня ЛГ над ФСГ служит частым признаком частичных ферментативных дефектов синтеза половых стероидов у больных с ЗПС. Отсутствие динамики или незначительное повышение стимулированного уровня ЛГ и ФСГ, не достигающее пубертатных значений (ниже 5 МЕ/л), свидетельствует о сниженных резервных возможностях гипофиза у больных с гипопитуитаризмом врождённой или органической природы. Отрицательная проба не позволяет разграничить патологию гипоталамуса и гипофиза. Гипергонадотропная реакция на введение агониста ГнРГ (повышение уровня ЛГ и ФСГ до 50 МЕ/л и более), в том числе у больных с исходно допубертатными уровнями гонадотропинов, характерна для ЗПС вследствие врождённой или приобретённой недостаточности яичников.

Определение уровня эстрадиола в венозной крови через 5–7 дней после введения агониста ГнРГ позволяет отметить достоверное его повышение у девочек с функциональной ЗПС и врождёнными дефектами рецепторов к ГнРГ.

Определение уровня ЛГ каждые 20–30 мин в ночные часы или суммарной суточной экскреции ЛГ с мочой. Повышение ночной секреции ЛГ у больных с допубертатными значениями содержания гонадотропинов позволяет диагностировать конституциональный вариант ЗПС, а отсутствие различий между ночным и дневным уровнем ЛГ - гипогонадотропный гипогонадизм.

• Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) проводят для своевременного выявления Yхромосомы или её фрагментов у больных с гипергонадотропной ЗПС. При молекулярногенетическом исследовании примерно у 20% больных обнаруживают мутации гена SRY.
• Определение аутоантител к Аг яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Эхография органов малого таза позволяет оценить исходную степень развития матки и яичников, в том числе выявить увеличение диаметра полостных фолликулов в ответ на пробу с агонистами ГнРГ у девочек с функциональной ЗПС. При конституциональной форме ЗПС матка и гонады хорошо визуализируются, имеют допубертатные размеры, у большинства больных в яичниках определяют единичные фолликулы. При гипогонадотропном гипогонадизме матка и яичники недоразвиты, а при гипергонадотропном гипогонадизме вместо яичников или тестикулов обнаруживают тяжи, лишённые фолликулярного аппарата, переднезадний размер которых не превышает 1 см (при отсутствии опухоли в гонаде).
• Эхография щитовидной железы и внутренних органов (по показаниям) у больных с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями.
• Эхографическая картина молочных желёз соответствует периоду относительного покоя, характерному для девочек допубертатного возраста.
• Рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста. При конституциональной ЗПС костный возраст, рост, половое созревание соответствуют друг другу. При изолированной гонадотропной или гонадной ЗПС костный возраст значительно отстаёт от календарного, не превышая 11,5–12 лет к моменту физиологического завершения пубертатного периода.
• МРТ головного мозга даёт возможность уточнить состояние гипоталамогипофизарной области при гипогонадотропной форме ЗПС. Сканирование малым шагом области гипофиза и гипоталамуса, в том числе дополненное контрастированием сосудистой сети, позволяет обнаружить опухоли диаметром более 5 мм, врождённую и приобретённую гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или выраженное недоразвитие обонятельных луковиц у больных с синдромом Кальманна.
• Рентгенография черепа - достоверный информативный метод диагностики опухолей гипоталамогипофизарной области, деформирующих турецкое седло (расширение входа, разрушение спинки, увеличение размеров, утончение и деформация контура стенок и дна).
• Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) показана всем девочкам с ЗПС с целью ранней диагностики дефицита МПКТ.
• Офтальмоскопия имеет диагностическую ценность для диагностики специфического пигментного ретинита у больных с синдромом Лоренса–Муна–Барде–Бидля, дефектов цветового зрения и колобомы сетчатки у больных с синдромом Кальманна, ретинопатии у больных с ЗПС при сахарном диабете, хронической печёночной и почечной недостаточности, а определение полей зрения - степени повреждения перекрёста зрительных нервов опухолями головного мозга.
• Проверка слуха при подозрении на изолированный дефицит гонадотропинов или синдром Тёрнера с минимальными клиническими проявлениями.
• Проверка обоняния при подозрении на синдром Кальманна у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Конституциональная форма ЗПС

Аналогичные темпы полового созревания и роста имеют родители (в 2 раза чаще матери) девочек с ЗПС. У больных отмечают отставание роста и массы тела с 3го по 6й месяц жизни, что приводит к умеренной задержке физического развития в возрасте 2–3 лет. На момент обследования рост девочек, как правило, соответствует 3–25центильным показателям здоровых сверстниц. Возможно уменьшение соотношения верхнего и нижнего сегментов тела за счёт более длительного роста нижних конечностей при замедленном окостенении эпифизов трубчатых костей. Скорость линейного роста при данной форме ЗПС не менее 3,7 см в год. Пубертатный скачок роста менее выражен и приходится на возраст от 14 до 18 лет. Масса тела больных соответствует возрастным нормативам, но фигура остаётся инфантильной за счёт слабого накопления подкожного жира на бёдрах и ягодицах. Биологический возраст отстаёт от хронологического на 1,6–4 года. Отсутствуют соматические аномалии, развитие всех органов и систем отстаёт на равное количество лет (ретардация). Характерные особенности - соответствие физического (рост) и полового (молочные железы и лобковое оволосение) созревания уровню биологической зрелости (костный возраст) и одинаковое отставание этих параметров от календарного возраста. При гинекологическом осмотре определяют недостаточное развитие больших и малых половых губ, тонкую слизистую оболочку вульвы, влагалища и шейки матки, недоразвитие матки.

Гипогонадотропный гипогонадизм

В клинической картине признаки значительной ЗПС сочетаются с симптомами хромосомных заболеваний, неврологической симптоматикой (при объёмных, посттравматических и поствоспалительных заболеваниях ЦНС), характерными изменениями психического статуса (нервная анорексия и булимия), специфическими признаками эндокринных и тяжёлых хронических соматических заболеваний.

У девочек с синдромом Кальманна физическое развитие не отличается от региональных возрастных нормативов. ЗПС имеет выраженный характер. Наиболее частый признак синдрома - аносмия или гипосмия. Возможна тугоухость, церебральная атаксия, нистагм, эпилепсия, а также пороки развития (расщелина губы или твёрдого нёба, непарный резец
верхней челюсти, аплазия или гипоплазия почки или луковицы зрительного нерва, укорочение пястных костей). У больных с синдромом Прадера–Вилли с раннего детства обнаруживают мышечную гипотонию новорождённых, приступы летаргии, гиперфагию, карликовость, уменьшение размеров рук и ног и укорочение пальцев, булимию и патологическое ожирение, умеренную умственную отсталость, выраженное упрямство и занудство. Девочки имеют характерные черты лица (миндалевидный разрез близко посаженных глаз, узкое лицо, треугольный рот).

При синдроме Лоренса–Муна–Барде–Бидля наиболее значим, помимо карликовости и раннего ожирения, пигментный ретинит и колобома сетчатки глаз. В числе других признаков заболевания присутствуют спастическая параплегия новорождённых, полидактилия, кистозная дисплазия почек, умственная отсталость, сахарный диабет.

У девочек с синдромом Рассела–Сильвера отмечают выраженное отставание физического развития с детства (карликовость) и отсутствие полового созревания, асимметрия развития скелета, в том числе лицевых костей черепа, характерное треугольное лицо за счёт недоразвития нижней челюсти (гипогнатии) и пигментные пятна на коже туловища кофейного цвета.

Синдром Хенда–Шюллера–Крисчена, вызванный множественной эктопией и пролиферацией гистиоцитов в мозге, в том числе в гипоталамусе, ножке и задней доле гипофиза, коже, внутренних органах и костях, проявляется отставанием роста и ЗПС, несахарным диабетом и симптомами поражения соответствующих органов и тканей. При инфильтрации орбиты наблюдают экзофтальм, костей челюсти - потерю зубов, височных и сосцевидных костей - хронические средние отиты и снижение слуха, в костях конечностей и рёбер эозинофильные гранулёмы и переломы, во внутренних органах - симптомы множественного опухолевого роста.

Врождённая мутация гена рецептора ГнРГ может быть предположена у девочек, не имеющих никаких других причин ЗПС, при обследовании которых определяют выраженные проявления дефицита эстрогенных влияний, нормальные или умеренно сниженные (обычно ниже 5 МЕ/л) концентрации ЛГ и ФСГ, нормальное содержание других гормонов гипофиза, отсутствие аномалий развития. В отличие от конституциональной ЗПС, признаки гипогонадотропного гипогонадизма не исчезают с возрастом.

Гипергонадотропный гипогонадизм

При синдроме Тёрнера и его вариантах наиболее «нагружены» патологическими признаками больные с так называемой типичной формой дисгенезии гонад со структурными аномалиями единственной Ххромосомы (Хмоносомией), особенно её короткого плеча. Эти дети рождаются с низкой массой тела и лимфатическим отёком рук и ног (синдром Бонневи– Улльриха). Темпы роста до 3 лет относительно стабильны и от нормативов отличаются незначительно, но костный возраст у больных 3 лет отстаёт на 1 год. В дальнейшем замедление темпов роста прогрессирует и костный возраст отстаёт сильнее. Пубертатный скачок роста, не превышающий 3 см, сдвинут к 15–16 годам.

Типичные внешние проявления синдрома Тёрнера: непропорционально большая щитообразная грудная клетка с широко расставленными сосками неразвитых молочных желёз, вальгусная девиация локтевых и коленных суставов, множественные родимые пятна или витилиго, гипоплазия концевых фаланг IV и V пальцев и ногтей, короткая «шея сфинкса» с крыловидными складками кожи (ластовидная шея), идущими от ушей до плечевого отростка, деформация ушных раковин и низкая линия роста волос на шее. Черты лица изменены за счёт косоглазия, монголоидного разреза глаз
(эпикантус), опущения верхнего века (птоз), деформации зубов, недоразвития нижней челюсти (микро и ретрогнатия), имеется готическое нёбо.

У больных с синдромом Тёрнера часты отиты и снижение слуха, дальтонизм, врождённые пороки сердца, аорты (коарктация и стеноз устья) и мочевыделительных органов (подковообразная почка, ретрокавальное расположение мочеточников, их удвоение, односторонняя аплазия почки), встречают гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет. При стёртых формах большинство стигм не проявляется. Однако внимательный осмотр даже пациенток нормального роста позволяет обнаружить неправильную форму ушных раковин, готическое или высокое нёбо, низкий рост волос на шее и гипоплазию концевых фаланг IV и V пальцев рук и ног. Строение наружных и внутренних половых органов женское, но большие и малые половые губы, влагалище и матка резко недоразвиты.

Около 25% девочек с синдромом Тёрнера имеют спонтанное половое созревание и менархе, что обусловлено сохранением к моменту рождения достаточного количества ооцитов. В пубертатном периоде для менструирующих больных характерны маточные кровотечения.

Чистая форма дисгенезии гонад проявляется резко выраженным половым инфантилизмом при отсутствии аномалий развития мышечной, костной и других систем. Обычно больные имеют нормальный рост и женский фенотип, как при кариотипе 46,ХХ. Костный возраст таких больных отстаёт от календарного, но это отставание менее выражено, чем при синдроме Тёрнера.

При 46,XY дисгенезии гонад дифференциальную диагностику проводят с центральными формами ЗПС, чистой формой дисгенезии гонад при женском наборе половых хромосом, с другими формами XYреверсии пола. От центральных форм ЗПС больных с XY дисгенезией гонад отличают высокие показатели гонадотропных гормонов в крови, меньшие размеры половых желёз (по данным эхографического исследования) и отсутствие в них фолликулярного аппарата, большее (на 3 и более лет) отставание биологического возраста от календарного, отсутствие патологии со стороны ЦНС. От чистой формы дисгенезии гонад, не сопровождающейся реверсией пола, больные с XY дисгенезией гонад отличаются отрицательным половым хроматином и наличием Yхромосомы в кариотипе, возможной вирилизацией наружных половых органов. От больных с ложным мужским гермафродитизмом (у которых и гонадный, и гормональный пол мужские) пациентки с XY дисгенезией гонад отличаются наличием производных мюллеровых протоков, расположением дисгенетичных половых желёз в брюшной полости, гипергонадотропинемией на фоне низких показателей эстрадиола и тестостерона.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация генетика при гипергонадотропной форме ЗПС для генеалогического и цитогенетического обследования. Консультация эндокринолога для уточнения диагноза, особенностей течения и терапии сахарного диабета, синдрома гиперкортицизма, патологии щитовидной железы, ожирения, а также для уточнения причин низкорослости и решения вопроса о возможности терапии рекомбинантным гормоном роста у больных с ЗПС.

Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении при выявлении объёмных образований в головном мозге у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом. Консультации узких специалистовпедиатров с учётом системных заболеваний, вызвавших ЗПС. Консультация психотерапевта для лечения нервной и психогенной анорексии и булимии. Консультация психолога для улучшения психосоциальной адаптации девочек с ЗПС.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЗПС. Гипопитуитаризм (гипогонадотропный гипогонадизм или изолированная недостаточность гонадотропина или синдром Кальманна или пангипопитуитаризм или гипофизарная кахексия или гипофизарная недостаточность БДУ).
ЗПС. Медикаментозный гипопитуитаризм.
ЗПС. Недостаточность яичников, возникшая после медицинских процедур.
ЗПС. Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур.
ЗПС. Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
ЗПС. Первичная яичниковая недостаточность (низкое содержание эстрогенов, устойчивый овариальный синдром) или врождённое отсутствие яичников.
ЗПС. Синдром тестикулярной феминизации, синдром андрогенной резистентности.
ЗПС. Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках [половая железа, содержащая тканевые компоненты яичника и яичка (овотестис)].
ЗПС. Синдром Рассела–Сильвера.
ЗПС. Синдром Тёрнера.
ЗПС. Первичная аменорея (нарушение менструаций в пубертатном периоде).
ЗПС. Женщина с кариотипом 46,XY.
ЗПС. Мозаик (химера) 46,ХХ/46,XY, истинный гермафродит.
ЗПС. 46,ХХистинный гермафродит [со штрихованными гонадами или 46,XY со штрихованными гонадами или чистый гонадальный дисгенез (синдром Свайера)].
ЗПС, обусловленная белковоэнергетической недостаточностью.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Предотвращение малигнизации дисгенетичных гонад, находящихся в брюшной полости.
• Стимуляция пубертатного ростового скачка у больных с задержкой роста.
• Восполнение дефицита женских половых гормонов.
• Стимуляция и поддержание развития вторичных половых признаков для формирования женской фигуры.
• Активизация процессов остеосинтеза.
• Предупреждение возможных острых и хронических психологических, личных и социальных проблем.
• Профилактика бесплодия и подготовка к деторождению путём ЭКО донорской яйцеклетки и ПЭ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Проведение лечебнодиагностических мероприятий (проба с аналогами рилизинггормона, изучение суточного ритма и ночной секреции гонадотропинов и гормона роста, проведение пробы с инсулином и клонидином для уточнения резервов соматотропной секреции). Определение Yхромосомы в кариотипе у пациентки с женским фенотипом - абсолютное показание для двустороннего удаления половых желёз с целью предотвращения опухолевого перерождения половых желёз.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Соблюдение режима труда и отдыха, коррекция физической нагрузки, поддержание адекватного питания и компенсация основного соматического заболевания у девочек с центральными и конституциональными формами ЗПС.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Отсутствуют доказательные данные об эффективности применения витаминноминеральных комплексов и адаптогенов у девочек с конституциональной ЗПС. Замечена активация полового созревания у подобных детей после пробы с ГнРГ. Девочкам с конституциональной ЗПС возможно проведение 3–4месячных курсов терапии половыми стероидами.

После билатеральной гонад и тубэктомии с целью начальной эстрогенизации организма назначают ежедневную терапию эстрогенами в гелевой (дивигель ©, эстрожель © и др.) или в таблетированной форме, или в виде пластыря (климара © и др.), или эстрогены конъюгированные в таблетках ежедневно, или этинилэстрадиол в таблетках ежедневно.

При появлении закономерных менструальноподобных реакций в комплекс терапии включают гестагены в циклическом режиме (дидрогестерон 10–20 мг/сут или прогестерон 10–20 мг/сут или норэтистерон 5–10 мг/сут с 12-го по 21-й день приёма эстрадиола). Либо назначают эстрадиол как в последовательной комбинации с прогестагенами в 21дневном режиме с 7дневными перерывами (медроксипрогестерон+эстрадиол или эстрадиол+левоноргестрел или эстрадиол+ципротерон), так и в постоянном режиме без перерывов (эстрадиол+дидрогестерон). У больных старше 16 лет для быстрого появления вторичных половых признаков и увеличения матки целесообразно применять медроксипрогестерон+эстрадиол. Также возможно применение КОК с целью ускорения формирования молочных желёз. После достижения желаемых результатов в обоих случаях показан переход на препараты, используемые в секвенциальном режиме.

В дополнение к ЗГТ при выявлении снижения МПКТ назначают остеогенон© по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4–6 мес ежегодно под контролем костного возраста до момента закрытия зон роста и под контролем денситометрии. Целесообразно проведение 6месячных курсов терапии препаратами кальция.
У низкорослых больных с ростовыми показателями ниже 5й перцентили нормальной ростовой кривой при гипо и гипергонадотропном гонадизме применяют соматропин (рекомбинантный гормон роста. Препарат вводят ежедневно однократно подкожно на ночь. Суточная доза составляет 0,07–0,1 МЕ/кг, или 2–3 МЕ/м2, что соответствует недельной дозе 0,5–0,7 МЕ/кг, или 14–20 МЕ/м2. По мере роста девочки необходимо регулярно изменять дозу с учётом массы или площади поверхности тела. Терапию проводят под контролем роста каждые 3–6 мес до периода, соответствующего показателям
костного возраста 14 лет, или при снижении скорости роста до 2 см и менее в год. У девочек с синдромом Тёрнера требуется большая начальная доза препарата. Наиболее эффективная доза - 0,375 МЕ/(кг в сутки), однако её можно увеличить. В целях улучшения ростового прогноза у низкорослых девочек с синдромом Тёрнера на фоне применения гормона роста можно назначить на 3–6 мес оксандролон (неароматизирующийся анаболический стероид) в дозе 0,05 мг/(кг в сутки).

Терапию половыми стероидами, направленную на восполнение эстрогенного дефицита, начинают в возрасте 14–15 лет (костный возраст не менее 12 лет) по нарастающей схеме. В настоящее время принято использовать препараты, аналогичные натуральным эстрогенам.

Начальная доза эстрогенов должна составлять 1/4–1/8 дозы, применяемой для лечения взрослых женщин, - эстрадиол в форме пластыря 0,975 мг/нед или геля 0,25 мг/сут, либо конъюгированные эстрогены 0,3 мг/сут, назначают на 3–6 мес. При отсутствии ответного кровотечения по типу менструации на протяжении первых 6 мес приёма эстрогенов исходную дозу препарата увеличивают в 2 раза и дополнительно назначают прогестерон на 10–12 дней. При появлении ответного кровотечения следует перейти к моделированию менструального цикла - эстрадиол в форме пластыря 0,1 мг/нед или геля 0,5 мг/сут, либо эстрогены конъюгированные 0,625 мг/сут с добавлением препаратов, содержащих прогестерон (дидрогестерон 10–20 мг/сут либо микронизированный прогестерон 200–300 мг/сут), по следующей схеме: эстрогены принимают 21 день с 7дневным перерывом, а прогестерон - с 12-го по 21-й день приёма эстрогенов. Более удобно непрерывное применение эстрогенов с дополнительным приёмом прогестерона каждые 2 нед. В течение 2–3 лет гормонального лечения следует постепенно увеличить дозу эстрогенов с учётом динамики роста, костного возраста, размеров матки и молочных желёз. Стандартная доза эстрогенов для возмещения дефицита эстрогенных влияний, не оказывающая отрицательных последствий, составляет 1,25 мг/сут для конъюгированных эстрогенов, 1 мг/сут для эстрадиолсодержащего геля и 3,9 мг/нед для пластыря с эстрогенами. Несомненные удобства имеют препараты, содержащие эстрадиол и прогестерон (медроксипрогестерон, дидрогестерон) в фиксированной последовательности. Терапия более высокими дозами эстрогенов приводит к ускоренному закрытию эпифизарных зон роста и развитию мастопатии, увеличивает риск развития рака эндометрия и молочных желёз.

Основные критерии эффективности проводимой терапии: появление роста и развития молочных желёз, появление полового оволосения, увеличение линейного роста и прогрессирующая дифференцировка скелета (приближение биологического возраста к паспортному).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство производят у больных с растущими кистами и опухолями гипофиза, гипоталамической области и III желудочка мозга. В связи с повышенным риском неопластической трансформации дисгенетичных гонад, расположенных в брюшной полости, а также высокой частотой обнаружения патологии маточных труб и мезосальпинксов у больных с XY дисгенезией гонад, всем пациенткам сразу после установления диагноза производят двустороннее удаление придатков матки (вместе с маточными трубами) преимущественно лапароскопическим доступом.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

От 10 до 30 дней при прохождении обследования и проведении диагностических проб в условиях стационара. В течение 7– 10 дней в период хирургического лечения.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Все девочки с конституциональной ЗПС должны быть включены в группу риска по развитию дефицита МПКТ и нуждаются в динамическом наблюдении до завершения периода полового созревания.

Больные с гипо и гипергонадотропным гипогонадизмом нуждаются в пожизненной ЗГТ половыми стероидами (до периода естественной менопаузы) и в постоянном динамическом наблюдении. Во избежание передозировки и нежелательных побочных эффектов в течение первых 2 лет лечения целесообразно проводить контрольное обследование каждые 3 мес. Подобная тактика позволяет наладить психологический контакт с больными и своевременно корректировать назначаемое лечение. В последующие годы достаточно проводить контрольное обследование каждые 6–12 мес. Контрольное
обследование в процессе длительного гормонального лечения целесообразно проводить 1 раз в год. Минимальный комплекс обследования должен включить УЗИ половых органов, молочных и щитовидной желёз, кольпоскопию и определение содержания в плазме крови во вторую фазу моделированного менструального цикла ФСГ, эстрадиола, прогестерона, по показаниям - ТТГ и Т4. Концентрацию эстрадиола 50–60 пмоль/л считают минимальной для обеспечения ответа органовмишеней. Нормальное содержание эстрадиола, необходимое для функционирования главных органов репродуктивной системы и метаболических нужд организма, находится в пределах 60–180 пмоль/л. Динамику костного возраста при его отставании от календарного следует контролировать не реже 1 раза в 2 года, при возможности следует применять денситометрию.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Целесообразно обучение больных навыкам применения препаратов (трансдермальные лекарственные формы, инъекции гормона роста) и объяснение необходимости строгого контроля приёма препаратов изза опасности ациклических маточных кровотечений при нарушении режима терапии. При необходимости терапии гормоном роста больные и их родители должны быть обучены технике введения препарата опытным медицинским персоналом.

Пациентки должны быть информированы о необходимости длительной (до возраста 45–55 лет) ЗГТ с целью возмещения дефицита влияния эстрогенных гормонов, воздействующих не только на матку и молочные железы, но также на головной мозг, сосуды, сердце, кожу, костную ткань и т.д. На фоне ЗГТ необходим ежегодный контроль состояния гормонально- зависимых органов. Желательно ведение дневника самоконтроля с указанием сроков наступления, длительности и интенсивности закономерной менструальноподобной реакции. Несмотря на невозможность самостоятельной беременности, при регулярном приёме женских половых стероидных гормонов размеры матки достигают величины, позволяющей произвести перенос донорской яйцеклетки, оплодотворённой искусственным путём. Перерывы в проведении терапии у больных с гипогонадотропым и гипергонадотропным гипогонадизмом недопустимы!

ПРОГНОЗ

Прогноз фертильности у больных с конституциональной формой ЗПС благоприятный. При гипогонадотропном гипогонадизме фертильность можно временно восстановить с помощью экзогенного введения аналогов ЛГ и ФСГ (при вторичном гипогонадизме), аналогов ГНРГ в цирхоральном режиме (третичный гипогонадизм). При гипергонадотропном гипогонадизме забеременеть могут только больные, принимающие адекватную ЗГТ, путём ПЭ донора в полость матки и полноценного возмещения дефицита гормонов жёлтого тела. Прерывание терапии, как правило, приводит к самопроизвольному прерыванию беременности. У 2–5% женщин с синдромом Тёрнера, имевших спонтанное половое созревание и менструации, возможны беременности, однако течение их нередко сопровождается угрозой прерывания на различных сроках гестации. Благоприятное течение беременности и роды у больных с синдромом Тёрнера - редкое явление, его чаще наблюдают при рождении мальчиков.

У больных с врождёнными наследственными синдромами, сопровождающимися гипогонадотропным гипогонадизмом, прогноз зависит от своевременности и эффективности коррекции сопутствующих заболеваний органов и систем. При своевременно начатом и адекватном лечении у пациенток с гипергонадотропным гипогонадизмом возможна реализация репродуктивной функции путём ЭКО донорской яйцеклетки и ПЭ. У больных, не получивших в репродуктивном периоде ЗГТ, достоверно чаще, чем в популяции, развиваются артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, остеопороз, возникают психосоциальные проблемы, особенно при синдроме Тёрнера.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вольф А.С., Миттаг Ю.Э. Атлас детской и подростковой гинекологии: пер. с нем. / Под ред. В.И. Кулакова. - М.:ГЭОТАРМедиа, 2004. - 304 с.
Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. - М.: Колор Ит Студио, 2002. -232 с.
Киселева И.А. Оптимизация тактики ведения больных с XYреверсией пола: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2006.
Киселева И.А., Дзенис И.Г. Диагностика некоторых форм мужского псевдогермафродитизма в детском и юношеском возрасте // Акуш. и гинек. - 2003. - №5. - С. 44–48.
Киселева И.А., Уварова Е.В. Особенности ведения больных с ХYдисгенезией гонад // Репр. здор. дет. и подр. - 2006. -№2. - С. 16–27.
Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. - М.: ТриадаХ, 2004. - С. 42–43, 68–75.
Курило Л.Ф. Генетически обусловленные нарушения мужской репродуктивной системы: в сбор. Сексология и андрология. - Киев, 1996. - С. 28–46.
Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: Литтерра,2007. - С. 370–376.
Уварова Е.В., Мартыш Н.С., Сперанская Н.В. и др. Состояние репродуктивной системы на фоне приёма «натуральных» и
«синтетических» эстрогенов в составе гормональной терапии у больных с дисгенезией гонад // Гинек. - 2000. - №1. -С. 7–10.
Уварова Е.В., Мешкова И.П., Киселева И.А. и др. Заместительная гормональная терапия и качество жизни больных с дисгенезией гонад // Репр. здор. дет. и подр. - 2006. - №1. - С. 6–12.
Уварова ЕВ., Богданова Е.А., Мартыш Н.С. и др. Сравнительная оценка результатов применения «натуральных» и «синтетических» эстрогенов при дисгенезии гонад // Жур. акуш. и жен. бол. - 1999. - Том XLVIII, вып. 2. - С. 50–53.
Alikasifoglu A., Kandemir N., Caglar M. et al. Prepubertal gonadoblastoma in a 46,XY female patient with features of Turner syndrome // Eur. J. Pediatr. - 1996. – Vol. 155. - P. 653–655.
AnkarbergLindgren C., Elfving M., Wikland K.A. et al. Nocturnal application of transdermal estradiol patches produces levels of estradiol that mimic those seen at the onset of spontaneous puberty in girls // J. Clin. Endocr. Metab. - 2001. - Vol. 86. -P. 3039.
Dodi C., Levilliers J., Dupont J.M. et al. Lossoffunction mutations in FGFR1 cause autosomal dominant Kallmann syndrome // Nat.Genet. - 2003. - Vol. 33. - P. 463.
Gibbons B., Tan S.Y., Yu C.C. et al. Risk of gonadoblastoma in female patients with Ychromosome abnormalities and dysgenetic gonads // J. Paediatr. Child Health. - 1999. - Vol. 35. - P. 210–213.
Migeon C.J.,. Wisniewski A.B., Brown T.R. et al. 46,XY Intersex individuals: phenotypic and etiologic classification, knowledge of condition, and satisfaction with knowledge in adulthood // Pediatrics. - 2002. - Vol. 110. - P. 15–23.
Oliveira L.M., Seminara S.B., Beranova M. The importance of autosomal genes in Kallmann syndrome: genotypephenotype correlations and neuroendocrine characteristics // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86(4). - P. 1532–1538.
Pozo J., Argente J. Ascertainment and treatment of delayed puberty // Horm. Res. - 2003. - Vol. 60 (Suppl 3). - P. 35–48.
Legro R.S., Lin H.M., Demers L.M. et al. Rapid maturation of the reproductive axis during perimenarche independent of body composition // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85. –P. 1021.
Reed Larsen P. et al. Williams Textbook of Endocrinology: 10th ed. - 2002. - P. 1170–1187.
Sarafoglou K., Ostrer H. Familial Sex Reversal: A Review // J. Clin. Endoc. Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 483–493.
Scolfaro Ribeiro M., Aparecida Cordinalli I., Gabos StuchiPerez E. et al. Morphometry and histology of gonads from 13 children with dysgenetic male pseudohermaphroditism // Arh. Pathol. Lab. Med. - 2001. - Vol. 125. - P. 652–656.
Sedlmeyer I.L., Palmert M.R. Delayed puberty: analysis of a large case series from an academic center // J. Clin. Endocr. Metab. - 2002. - Vol. 87. - P. 1613.
Soenger P., Albertsson Wikland R., Conway G.S. et al. Recomendacions for the diagnosis and management of Turner Syndrom //J. Clin. Endocr. Metab. - 2001. - Vol. 86. - P. 3061–3069.
Medeiros C.C., Marini S.H., Baptista M.T. et al. Turner’s syndrome and thyroid disease: a transverse study of pediatric patients in Brazil // J. Pediatr. Endocr. Metab. - 2000. - Vol. 13. - P. 357–362.
Wales J.K.H. et al. Pediatric Endocrinology and Growth. - 2nd ed. - 2003. – P. 41–85.

Все дети рано или поздно достигают полового созревания. В этот период происходит резкая перестройка организма и внешнего вида ребенка. Мальчики и девочки становятся более взрослыми. Девушки становятся женственными: грудь увеличивается, бедра расширяются, а талия уменьшается. Вместе с этими переменами приходит время первой менструации. Мальчики на этом этапе крепнут: мускулатура входит в стадию активного развития, то же касается и всего скелета. Заметно расширяются плечи, на лице появляется первый взрослый пушок.

В период полового созревания происходит переход от девочки к девушке

Половое развитие подростков

Меняются не только внешние черты, изменения касаются и психологического состояния детей. За них ответственны половые гормоны, которые есть в любом взрослом организме: у мужчин – тестостероны, у женщин – эстрогены. Половое созревание сейчас происходит намного раньше, чем это было лет сто назад. Сейчас девочки «взрослеют» в возрасте 10-13 лет, а мальчики двумя годами позже.

Задержка пубертата означает, что начало полового развития не наступило в срок. На это может влиять ряд причин, среди которых стоит выделить:

• наследственный фактор;
• сбои в работе щитовидной железы или гипофиза, ведь именно они ответственны за производство половых гормонов;
• наличие сахарного диабета (рекомендуем прочитать: );
• плохая внешняя среда;
• неправильное питание;
• профессиональный спорт и другие.

В период пубертата происходит активное развитие систем гипофиза и гипоталамуса. Именно в это время имеет место формирование гонад. Половые признаки начинают максимально активно проявляться за счет образования взрослых половых клеток – гамет.

Данный период является решающим в становлении психических и физических черт каждого подростка, закладываются основы полового поведения. Все вышеперечисленное будет иметь большое влияние на репродуктивную способность в будущем.

Проблемы в работе щитовидной железы препятствуют нормальному половому созреванию

Задержка полового созревания может быть следствием некоторых сбоев в работе центральной нервной системы или являться последствием неправильного развития гонад, имеющего генетически обусловленную или приобретенную природу. Нередко виной задержки пубертатного развития являются патологии в эндокринной системе - к примеру, угнетенная функция гипофиза гормональных желез. В случае с девочками речь чаще всего будет идти о преждевременном половом созревании, в то время как у юношей все будет с точностью до наоборот.

Задержка пубертата

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Ваш вопрос:

Ваш вопрос направлен эксперту. Запомните эту страницу в соцсетях, чтобы следить за ответами эксперта в комментариях:

Зачастую причиной задержки полового созревания является плохая наследственность. Запоздалый пубертат у подростка диагностируется, если такая особенность была у одного из его родителей. Рассматривая все возможные причины задержки полового развития, эта наследственная предрасположенность берет на себя львиную часть доли – 85%. Наибольшее количество случаев генетической аномалии наблюдается у мальчиков. Характеризуются эти случаи увеличенной зависимостью воспроизводства андрогенов.

Нередки случаи, когда виновником задержки полового созревания является неправильное, а именно неполноценное питание. Недостаток важнейших микро- и макроэлементов приводит к тому, что нужные гормоны не могут получить стимула для выработки. Получить эти вещества организм может только вместе с пищей, а значит следить за питанием в подростковом возрасте – первоочередная задача.

Неправильное питание приводит к дефициту необходимых веществ и задержке развития

Силы организма иссякают как при несбалансированном питании, так и при профессиональном занятии спортом. Оба эти фактора негативно отражаются на развитии первичных и вторичных половых признаков у мальчиков. В случае с девушками мы видим противоположную картину: чрезмерное употребление пищи приводит к ожирению, которое, в свою очередь, ведет к прогрессированию полового созревания, оно наступает раньше положенного срока. Последнее связано с чрезмерным накоплением эстрогенов в жировой ткани.

Физиология

Секреция половых стероидов повышается, что является первопричиной начала процесса пубертата. На это влияют две физиологические реакции, которые происходят в детском организме. Под первой реакцией подразумевается увеличение количества воспроизводимых и выделяемых надпочечниками андрогенов. Происходит этот процесс в возрасте от 12 до 14 лет. В младшем возрасте процент андрогенов очень маленький, а при начале пубертатного периода он резко возрастает.

Как только в организме накапливается необходимое количество андрогенов, они приводят в действие вторую реакцию. Она является самой важной и является ответственной за становление и формирование органов половой системы - и внешних, и внутренних. Данная реакция приходится на возраст от 14 до 17 лет. Гипофиз начинает активно продуцировать гонадотропные гормоны, в ряду которых лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, а также хорионический гонадотропин.

Говоря о возможных факторах задержки полового созревания, можно подчеркнуть - нехватка этих гормонов и будет ее первопричиной. Это касается и мальчиков, и девочек.

В подростковый период организм переживает гормональную перестройку

Анатомия

Диагностировать задержку полового созревания у девочек и мальчиков можно по ряду признаков, среди которых медленное формирование костного скелета. Оно приводит к тому, что ребенок имеет более низкий рост по сравнению со сверстниками. Для постановки диагноза анализируется наследственный фактор и учитывается пол ребенка.

Получив информацию о слабом формировании половых функций у ребенка и приняв во внимание его низкий рост, проводится сбор сведений о наследственной предрасположенности. Более чем в половине случаев дается заключение о наличии аналогичной проблемы у одного из членов семьи.

Разбирая анатомические особенности детей с задержкой полового созревания, нельзя не сказать о заторможенном формировании мускулатуры и костного скелета у мальчиков. Они отстают по этим показателям от среднестатистических норм. У девочек налицо будет недоразвитие молочных желез и отсутствие менструации.

В мальчишеской анатомии наблюдается также недостаточный объем яичек. В этом возрасте он должен составлять более 4 мл. Среди дополнительных особенностей внешнего вида мальчиков с запоздалым пубертатным периодом перечислим следующие:

• длинные руки и ноги;
• высокая талия;
• высокий тембр голоса;
• жировая прослойка внизу живота;
• непропорционально широкие бедра относительно плеч.

Узнать о задержке развития можно по внешнему виду мальчика и его фигуре

Внешние признаки отставания в развитии дополняются внутренними изменениями психологического характера. Среди прочих назовем замкнутость, трусливость, слабоволие и мелочность. В дополнение к вышеперечисленным симптомам дети, не вошедшие в пубертатный период, приобретают патологии сердца и сосудов, органов пищеварения, а также сбои в работе других органов.

Другие факторы

Дети, имеющие патологии центральной нервной системы, могут страдать запоздалым периодом полового созревания. К таким патологиям относятся опухоли гипоталамуса и гипофиза, тяжелые травмы головы, врожденные нарушения строения сосудов, родовая асфиксия, синдромы Лоренса-Муна-Бидля и Кальмана, а также аналогичные проблемы встречаются при имеющейся психосоциальной депривации.

Задержка роста и полового развития наиболее часто наблюдается у детей:

• больных анорексией на нервной почве;
• с тяжелыми сердечными, легочными, почечными болезнями;
• с патологиями желудочно-кишечного тракта;
• с ожирением или худобой;
• с хроническими инфекциями;
• с недостаточностью надпочечников в первичной форме и с рядом иных заболеваний.

Больные анорексией часто страдают от задержки полового развития

Гипогонадизм в первичной стадии является широко распространенным при синдромах Нунан, Рейфенштейна, Тернера, Клайнфельтера, дисгенезии гонад разных видов, облучении тазовой области и прочих. Хирургическая процедура кастрации тоже входит в данный список факторов.

Диагностика

Полноценная диагностика должна включать в себя разноплановые исследования, в ряду которых измерение массы тела и роста, пропорций тела и их соотношение, анализ сексуального развития по Таннеру, проверка умственных способностей, наличие или отсутствие стигм дисморфогенеза, а также обследование у офтальмолога. Определить скелетный возраст можно с помощью рентгена. Для снимка выбирается кисть руки. УЗИ делают и мальчикам, и девочкам. Для первых – это область яичек и брюшины, а для вторых – органы малого таза.

Для полноценной постановки диагноза нужно будет необходимо сдать ряд анализов: общий анализ крови, мочи, МРТ или КТ головы, измерение уровней эстрогенов, ЛГ, ДЭА-сульфата и другие. Нередко назначают пройти определение кариотипа.

Лечение

Как и во всех других случаях, справиться с проблемой задержки полового созревания можно только устранением ее первопричины. Имеющиеся анатомические аномалии нередко подвергаются оперативному вмешательству. Большинство случаев обходится без особой терапевтической процедуры, но иногда назначается лечение путем приема гормональных препаратов.

Иногда может потребоваться прием гормональных препаратов

В задачу гормональной терапии входит активизация развития половых признаков, увеличение роста, снабжение костей солями и стимулирование работы гонадотропной системы. Гормональные средства будут назначаться в случаях, если имеются:

• проблемы психического плана;
• депрессивные состояния;
• сложности в адаптации.

Самое важное при лечении – не стимулировать рост костей. Имеющая место генетическая предрасположенность к более медленному половому созреванию может стимулироваться внутримышечными инъекциями, вводимыми в количестве 30 мг. Выполнять этот курс следует около 6 месяцев с выполнением инъекций 1 раз в 3 недели. Для применения не рекомендуется использовать препараты гонадотропной группы, так как они могут вызвать замедление анатомического роста. Наиболее предпочтительными будут препараты-анаболики, которые обладают наименьшей андрогенной активностью. Они не несут сильной нагрузки на ускорение скелетного роста.

В некоторых случаях может потребоваться курс стимулирующих внутримышечных инъекций

У мальчиков

Задержка полового развития у юношей будет лечиться путем медикаментозной терапии лишь в редких случаях. Наиболее весомую помощь для них окажет помощь психологического плана. Тяжелые формы могут потребовать проведения курса внутримышечных инъекций гормона тестостерона. Дозировка при этом будет варьироваться от 40 до 90 мг за раз. Курс будет составлять от 3 до 6 месяцев. Увеличить объем яичек у мальчиков можно путем инъекций тестостерона ундеканоата. Доза в данном случае будет колебаться от 10 до 30 мг в день.

Значительно реже имеет место подкожное вживление тестостерона. Любая форма терапии должна проходить системно и время ее проведения может колебаться от 6 месяцев до года. Имеющиеся анатомические особенности у мальчиков нередко вызывают расстройства, травмирующие психику. Нередко у мальчиков диагностируется гипоплазия яичек. При данном заболевании яички не удлиняются, а остаются шарообразной формы.

Внешние патологические признаки легко заметить даже неспециалисту. Для юношей с задержкой полового развития характерен короткий пенис (меньше 6 см), маленький объем яичек (меньше 5 см2), не отвисающая мошонка, отсутствие или недостаточность волосяного покрова, отсутствие ночных поллюций.

Из-за особенностей организма парень может стать неуверенным в себе

У девочек

Говоря о задержке роста и полового развития у девушек, такие случаи будут иметь место значительно реже, а значит и медикаментозная терапия будет использоваться лишь в крайних случаях. Своевременное формирование половых органов у девочек происходит в возрасте 10-12 лет, поэтому диагностику для выявления патологий следует проводить не раньше 12-13 лет. Анализ возраста костного скелета можно проводить чуть раньше – в 10-11 лет. При назначении лекарственных препаратов нужно помнить, что дозировка не должна быть большой, чтобы не провоцировать ускоренный рост костей, а также развития молочных желез в непропорциональных масштабах.