Повышение уровня альдостерона (гиперальдостеронизм) является одной из причин повышения артериального давления, сердечно-сосудистых осложнений, снижения функции почек и изменения соотношения электролитов. Классифицируют первичный и вторичный гиперальдостеронизм, в основе которых лежат разные этиологические факторы и патогенетические механизмы. Самой распространенной причиной развития первичного типа патологии является синдром Конна.

    Показать всё

    Синдром Конна

    Синдром Конна – заболевание, возникающее вследствие повышенной продукции альдостерона опухолью коры надпочечника. В структуре первичного альдостеронизма (ПГА) частота встречаемости данной патологии достигает 70% случаев, поэтому некоторые объединяют эти понятия. По последним данным, среди пациентов с артериальной гипертензией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, синдром Конна встречается в 5-10% случаев. Женщины заболевают в 2 раза чаще, при этом начало патологии постепенное, симптомы проявляются после 30-40 лет.

    Понятие и причины возникновения первичного и вторичного гиперальдостеронизма:

    Первичный гиперальдостеронизм Вторичный гиперальдостеронизм
    Определение Синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечника (редко альдостерон-продуцирующей опухолью вненадпочечниковой локализации), уровень которого относительно автономен от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и не подавляется натриевой нагрузкой Синдром, возникающий в результате снижения коллоидно-осмотического давления крови и стимуляции РААС (как осложнение ряда заболеваний)
    Причины Заболевание связано с патологией надпочечников:
    • альдостеронпродуцирующая аденома (синдром Конна) – 70%;
    • двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм) – до 30%;
    • редко встречающиеся заболевания (альдостерон-продуцирующая карцинома, односторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, семейный гиперальдостеронизм I, II, III типов, МЭН – I).

    Связан с патологией других органов и систем:

    • заболевания почек (нефротический сидром, стеноз почечной артерии, опухоли почек и др.);
    • заболевания сердца (застойная сердечная недостаточность);
    • другие причины (гиперсекреция АКТГ, прием мочегонных препаратов, цирроз печени, голодание)

    Этиология

    Наиболее частая локализация альдостерон-продуцирующей аденомы приходится на левый надпочечник. Опухоль одиночная, не достигает больших размеров (до 3-х см), носит доброкачественный характер (злокачественные альдостеромы возникают исключительно редко).

    КТ брюшной полости. Аденома надпочечника

    Патогенез

    Альдостерон – минералокортикоидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Его синтез происходит в клубочковой зоне. Альдостерон играет ведущую роль в регуляции водно-электролитного баланса в организме. Его секреция контролируется в основном РАА-системой.

    В патогенезе синдрома Конна главную роль играет избыток альдостерона. Он способствует усиленному выведению почками калия (гипокалиемия) и реабсорбции натрия (гипернатриемия), приводит к защелачиванию крови (алкалоз). Ионы натрия аккумулируют в организме жидкость, увеличивая объем циркулирующей крови (ОЦК), что влечет за собой повышение кровяного давления. Высокий ОЦК подавляет синтеза ренина почкой. Длительная потеря ионов калия в дальнейшем ведет к дистрофии нефронов (калийпеническая почка), аритмиям, гипертрофии миокарда, мышечной слабости. Отмечено, что у больных резко возрастает риск внезапной смерти от сердечно-сосудистых катастроф (в среднем в 10–12 раз).


    Клиника

    Симптомы первичного гиперальдостеронизма развиваются постепенно. У пациентов при синдроме Конна выявляют:

    • стойкое повышение АД, резистентное к медикаментозному лечению в истории болезни;
    • головные боли;
    • нарушения ритма сердцебиения из-за недостатка калия, брадикардию, появление зубца U на ЭКГ;
    • нейромышечные симптомы: слабость (особенно в икроножных мышцах), судороги и парестезии в ногах, может возникать тетания;
    • нарушения функции почек (гипокалиемический нефрогенный несахарный диабет): увеличение объема мочи за сутки (полиурия), преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);
    • жажда (полидипсия).

    Вторичный альдостеронизм выражается в проявлениях основного заболевания, артериальной гипертонии и гипокалиемии может и не быть, характерно наличие отеков.

    Диагностика

    Проведение диагностики синдрома Конна рекомендовано у лиц с артериальной гипертензией, не поддающейся лекарственной терапии, при сочетании повышения АД и гипокалиемии (выявленной по клиническим симптомам или результатам анализа крови), при возникновении АГ до 40 лет, при отягощенном семейном анамнезе в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, а также при наличии у родственников подтвержденного диагноза ПГА. Лабораторная диагностика достаточно трудна и требует подтверждения с помощью функциональных проб и инструментальных методов исследования.

    Лабораторные исследования

    После формирования группы риска, пациентам определяют:

    • уровень альдостерона плазмы крови (повышение у 70%);
    • калий крови (снижение у 37-50% больных);
    • активность ренина плазмы (АРП) или прямую его концентрацию (ПКР) (снижение у большинства больных);
    • альдостерон-рениновое соотношение (АРС) – обязательный скрининговый метод.

    Получение достоверных результатов уровня АРС зависит от подготовки пациента перед анализом и соблюдения условий забора крови по протоколу. Больной не менее чем за месяц должен исключить Верошпирон и другие диуретики, лекарства из солодки и примерно за 2 недели другие медикаменты, влияющие на уровень альдостерона и ренина: b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы АР I, центральные а-адреномиметики, НПВС, ингибиторы ренина, дигидропиридины. Контроль АГ необходимо осуществлять с помощью препаратов с минимальным влиянием на уровень альдостерона (Верапамил, Гидралазин, Празозина гидрохлорид, Доксазозин, Теразозин). Если у пациента злокачественное течение АГ и отмена антигипертензивных препаратов может повлечь за собой серьезные последствия, АРС определяют на фоне их приема, учитывая погрешность.

    Лекарственные средства, влияющие на результат АРС:

    Помимо приема различных лекарств, существуют другие факторы, влияющие на интерпретацию результатов:

    • возраст > 65 лет (уровень ренина снижается, что ведет к завышению показателей АРС);
    • время суток (исследование проводят утром);
    • количество потребляемой соли (обычно не ограничивают);
    • зависимость от положения тела (при пробуждении и переходе в вертикальное положение уровень альдостерона повышается на треть);
    • выраженное снижение функция почек (АРС повышается);
    • у женщин: фаза менструального цикла (исследование проводят в фолликулиновую фазу, т. к. в лютеиновую возникает физиологическая гиперальдостеронемия), прием контрацептивов (снижение ренина в плазме), беременность (снижение АРС).

    При положительном APC рекомендовано проведение одной из функциональных проб. Если у пациента выявлена спонтанная гипокалиемия, не определяется ренин, а концентрация альдостерона выше 550 пмоль/л (20 нг/дл) – диагноз ПГА не нуждается в подтверждении нагрузочными пробами.

    Функциональные пробы для определения уровня альдостерона:

    Функциональные пробы Методика проведения Интерпретация результатов теста
    Тест с нагрузкой натрием В течение трех дней повышается потребление соли до 6 г в день. Нужно контролировать суточную экскрецию натрия, нормализовать содержание калия с помощью лекарств. Суточная экскреция альдостерона (СЭА) опреде­ляется на третий день исследования утром

    ПГА маловероятен – СЭА < 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН);

    ПГА высоко­ вероятен – СЭА >12 мг (>33,3 нмоль)
    Тест с 0,9 % раствором натрия хлорид Утром провести внутривенную инфузию 2-х литров 0. 9% раствора в течение 4-х часов (при условии лежачего положения за час до начала). Исследование крови на альдостерон, ренин, кортизон, калий в начале теста и через 4 часа. Контролировать АД, частоту пульса. 2 вариант: пациент принимает сидячее положение за 30 минут до и во время инфузии

    ПГА маловероятен при пост-инфузионном уровне альдостерона < 5 нг/дл;

    Сомнителен - от 5 до 10 нг/дл;

    ПГА вероятен при уровне > 10 нг/дл (при проведении сидя > 6 нг/дл)
    Тест с каптоприлом Каптоприл в дозе 25-50 мг через час после пробуждения. Альдостерон, АРП и кортизол определяют перед приемом Каптоприла и спустя 1-2 часа (все это время пациент должен быть в положении сидя)

    Норма - снижение уровня альдостерона более, чем на треть от исходного значения.

    ПГА - альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП
    Подавляющий тест с флудрокортизоном Прием 0,1 мг флудрокортизона 4 р/д 4 дня, препаратов калия 4 р/д (целевой уровень 4,0 ммоль/л) при неограниченном потреблении соли. На 4 день в 7. 00 определяют кортизол, в 10. 00 - альдостерон и АРП сидя, кортизол повторно

    При ПГА – альдостерон > 170 пмоль/л, АРП < 1 нг/мл/ч;

    Кортизол в 10. 00 не ниже, чем в 7. 00 (исключение влияния кортизола)

    Инструментальные исследования

    Проводят всем пациентам после получения результатов лабораторных анализов:

    • УЗИ надпочечников - обнаружение опухолей более 1,0 см в диаметре.
    • КТ надпочечников - с точностью 95% определяет размеры опухоли, форму, топическое расположение, осуществляет дифференциацию доброкачественных новообразований и рака.
    • Сцинтиграфию - при альдостероме происходит одностороннее накопление 131 I-холестерола, при гиперплазии коры надпочечников - накопление в ткани обоих надпочечников.
    • Катетеризацию вен надпочечников и сравнительный селективный венозный забор крови (ССВЗК) - позволяет уточнить тип первичного альдостеронизма, является предпочтительным методом дифференциальной диагностики односторонней секреции альдостерона при аденоме. По соотношению уровней альдостерона и кортизола с двух сторон высчитывают градиент латерализации. Показанием к проведению служит уточнение диагноза перед хирургическим лечением.
    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальная диагностика синдрома Конна проводится с идиопатической гиперплазией коры надпочечников, со вторичным гиперальдостеронизмом, эссенциальной АГ, эндокринными заболеваниями, сопровождающимися повышением АД (синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), с гормонально-неактивным новообразованием и раком. Злокачественная альдостеронпродуцирующая опухоль на КТ может достигать больших размеров, отличается высокой плотностью, негомогенностью, размытостью контуров.

    Дифференциальная диагностика:

    Синдром Конна (альдостеронпродуцирующая аденома) Идиопатический гиперальдостеронизм Вторичный гиперальдостеро низм
    Лабораторные показатели альдостерон, ↓↓ренин, АРС, ↓калий альдостерон, ренин, - АРС, ↓калий
    Ортостатическая (маршевая) проба - исследование уровня альдостерона при пробуждении в горизонтальном положении, повторное исследование после пребывания в вертикальном положении (ходьбы) в течении 3-х часов Высокий уровень альдостерона изначально, некоторое снижение при повторном исследовании, или на одном уровне Повышение уровня альдостерона (сохранение чувствительности к АТ- II) Повышение уровня альдостерона
    КТ объемное образование одного из надпочечников небольшого размера надпочечники не изменены, либо имеются мелкоузелковые образования с двух сторон Надпочечники не увеличены, размеры почек могут быть уменьшены
    Катетеризация вен надпочечников с селективным забором крови Латерализация - -

    Лечение

    При альдостероме производится лапароскопическая адреналэктомия (после 4-х недельной предоперационной подготовки на амбулаторном уровне). Медикаментозное лечение проводят при противопоказаниях к операции или при других формах гиперальдостеронизма:

    • Основное патогенетическое лечение - антагонисты альдостерона – Верошпирон 50 мг 2 р/д с увеличением дозы через 7 дней до 200 – 400 мг/сут в 3–4 приема (максимально до 600 мг/сутки);
    • Для снижения уровня АД - Дигидропиридины 30–90 мг/сутки;
    • Коррекция гипокалиемии - препараты калия.

    Для лечения идиопатического ГА используется Спиронолактон. Для снижения АД необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II. Если в ходе дифференциальной диагностики выявлен глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм, назначают дексаметазон.

Синдром Конна (первичный альдостеронизм , Conn syndrome) — это синдром, обусловленный автономной (то есть независимой от ренин-альдостероновой системы) гиперсекрецией альдостерона в корковом веществе надпочечников.

Причины синдрома Конна

Наиболее частыми непосредственными причинами его развития являются альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника или билатеральная гиперплазия надпочечников; значительно реже - унилатеральная гиперплазия, карцинома надпочечников, или семейный гиперальдостеронизм (выделяют I и II типы). У лиц в возрасте до 40 лет причиной синдрома Конна значительно чаще является аденома надпочечника, чем билатеральная гиперплазия надпочечников.

Причины гиперсекреции минералокортикоидов:

  • Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника

Альдостерон-продуцирующие аденомы составляют около 35-40% случаев в структуре первичного альдостеронизма. Солитарные доброкачественные аденомы практически всегда являются унилатеральными (односторонними). В большинстве случаев они имеют небольшие размеры (в 20-85% наблюдений - менее 1 см). За пределами аденомы в остальной ткани надпочечника, а также в контралатеральном надпочечнике может иметь место фокальная или диффузная гиперплазия ткани (что затрудняет дифференциальную диагностику с билатеральной гиперплазией).

  • Билатеральная гиперплазия надпочечников
  • Первичная унилатеральная гиперплазия надпочечника (редко)
  • Семейный гиперальдостеронизм (типы I и II), глюкокортикоидконтролируемый (редко)
  • Карцинома надпочечника (редко)

Большинство случаев альдостеронизма (повышения уровней альдостерона в плазме крови), которые имеют место в клинической практике, являются вторичными по отношению к повышенной активности ренин-альдостероновой системы (в ответ на снижение почечной перфузии, например, при стенозе почечной артерии или при некоторых хронических состояниях, сопровождающихся развитием отеков). Для дифференциальной диагностики можно использовать определение активности ренина плазмы (АРП):

  • при вторичном альдостеронизме это показатель повышен,
  • при синдроме Конна — снижен.

Ранее доминировала точка зрения об относительной редкости первичного альдостеронизма. Однако с более широким использованием методики оценки альдостерон-ренинового соотношения (АРС), которая позволяет выявлять более мягкие формы этого состояния (обычно при билатеральной гиперплазии надпочечников), имевшиеся ранее представления о распространенности синдрома Конна изменились. В настоящее время полагают, что первичный альдостеронизм — одна из наиболее частых (если не самая частая) среди причин развития симптоматических артериальных гипертензий. Так, в некоторых сообщениях указывается на то, что доля лиц с синдромом Конна среди общей популяции больных артериальной гипертензией может достигать 3-10%, а среди пациентов с артериальной гипертензией 3-й степени - доходить до 40%.

Синдром Конна может быть выявлено в любой возрастной группе (наиболее типичный возраст — 30-50 лет), более часто у женщин. Классические клинико-лабораторные симптомы первичного альдостеронизма включают:

  • артериальная гипертензия;
  • гипокалиемию;
  • чрезмерное выведение калия почками;
  • гипернатриемию;
  • метаболический алкалоз.

Более подробно рассмотрим некоторые из этих проявлений.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия присутствует практически у всех пациентов с синдромом Конна.

Механизмы развития артериальной гипертензии

Прессорные эффекты избыточного количества альдостерона преимущественно связаны с развитием задержки натрия (этот эффект реализуется через комплекс геномных механизмов действия альдостерона на натриевые каналы клеток тубулярного эпителия) и гиперволемии; определенную роль также отводят повышению общего периферического сопротивления сосудов.

Артериальная гипертензия у лиц с синдромом Конна обычно характеризуется высокими уровнями артериального давления, нередко протекает как резистентная, злокачественная (malignant hypertension). Может выявляться значительная гипертрофия левого желудочка, нередко - непропорциональная степени выраженности и длительности артериальной гипертензии. В ее развитии важную роль отводят усилению процессов миокардиального фиброза вследствие действия избыточного количества альдостерона на фибробласты миокарда. Профибротические эффекты чрезмерной концентрации альдостерона (реализуемые через его негеномные механизмы действия на клетки-мишени) могут быть достаточно отчетливо представлены также в стенке сосудов (с ускорением темпов прогрессирования атеросклеротических поражений) и почках (с усилением процессов интерстициального фиброза и гломерулосклероза).

Гипокалиемия

Гипокалиемия представляет собой частое, но не универсальное проявление синдрома Конна. Наличие и степень выраженности гипокалиемии могут зависеть от целого ряда факторов. Так, она практически всегда присутствует и достаточно отчетливо выражена при альдостерон-продуцирующей аденоме надпочечника, но может отсутствовать при билатеральной гиперплазии надпочечников. Гипокалиемия также может отсутствовать либо быть незначительной по выраженности на ранних этапах формирования синдрома Конна, а также при значительном ограничении поступления натрия в организм с пищей (например, в ходе ограничения поваренной соли при изменении образа жизни, рекомендованном пациенту с артериальной гипертензией).

Эксперты указывают, что уровень калия может повышаться (а гипокалиемия — устраняться/маскироваться) при:

  • длительном и болезненном осуществлении венепункции (механизмы могут включать респираторный алкалоз при гипервентиляции; высвобождение калия из мышечных депо при повторных многократных сжатиях кулака; венозный стаз при длительном пережатии жгутом);
  • гемолизе любой природы;
  • выходе калия из эритроцитов в случаях задержки центрифугирования крови и при пребывании крови на холоде/льду.

Диагностика синдрома Конна


Этапы диагностики синдрома Конна, установления типа поражения надпочечников и выбор лечебной тактики

Диагностика синдрома Конна у лиц с артериальной гипертензией складывается из нескольких этапов:

  1. выявление собственно первичного альдостеронизма, для чего используют исследование электролитов крови и мочи, скрининговые тесты (в первую очередь, определение альдостерон-ренинового соотношения) и верификационные пробы (с натриевой нагрузкой, каптоприлом, др.);
  2. установление типа поражения надпочечников - уни- или билатерального (КТ и раздельное исследование содержания альдостерона в крови каждой из надпочечниковых вен).

Выявление собственно синдрома Конна

Исследование уровней калия и натрия в крови представляет рутинный лабораторный тест при артериальной гипертнезии. Выявление гипокалиемии и гипернатриемии уже на начальном этапе диагностического поиска позволяет предположить наличие синдрома Конна. Диагностика первичного альдостеронизма не представляет больших сложностей у больных, имеющих развернутую картину синдрома Конна (в первую очередь, с отчетливой гипокалиемией, не связанной с другими причинами). Вместе с тем, в течение предыдущих двух десятилетий отмечается нередкая возможность наличия первичного альдостеронизма среди лиц с нормокалиемией. С учетом этого считают необходимым проведение дополнительных исследований для исключения синдрома Конна у достаточно широкой категории больных артериальной гипертензией:

  • при уровне АД >160/100 мм рт. ст. (и, особенно, >180/110 мм рт. ст. и );
  • при резистентной артериальной гипетнезии;
  • у лиц с гипокалиемией (как спонтанной, так и индуцированной применением диуретика, особенно если она сохраняется после приема калиевых добавок);
  • при артериальной гипертензии у лиц с увеличением размера надпочечника по данным инструментальных исследований (инциденталома надпочечника; показано, однако, что лишь ~1 % случаев всех инциденталом надпочечника являются причиной первичного альдостеронизма).

Оценка экскреции электролитов (калия и натрия) в моче

Это исследование занимает достаточно важное место в диагностике причин гипокалиемии. Исследование уровней калия и натрия проводят в моче, собранной в течение 24 часов у пациента, не получающего калиевых добавок и не менее 3-4 дней воздерживающегося от приема любых диуретиков. В случае, если экскреция натрия превышает 100 ммоль/сутки (это тот уровень, при котором можно достаточно четко оценить степень потери калия), уровень экскреции калия >30 ммоль/сутки указывает на гиперкалийурию. Наряду с первичным альдостеронизмом увеличение экскреции калия может быть следствием целого ряда причин.

Причины гипокалиемии, связанной с увеличением экскреции калия почками:

  1. Увеличение выведения калия собирательными трубками нефрона:
    1. увеличение экскреции натрия (например, при приеме диуретика)
    2. увеличение осмолярности мочи (глюкоза, мочевина, маннитол)
  2. Высокая концентрация калия в собирательных трубках нефрона:
    • с увеличением внутрисосудистого объема крови (низкий уровень ренина плазмы):
      • первичный альдостеронизм
      • синдром Liddle
      • прием амфотерицина В
    • с уменьшением внутрисосудистого объема крови (высокий уровень ренина плазмы):
      • синдром Bartter
      • синдром Giletman
      • гипомагниемия
      • увеличение экскреции бикарбонатов
      • вторичный альдостеронизм (например, при нефротическом синдроме)

После того, как установлено, что причиной имеющейся у больного гипокалиемии является повышение экскреции калия с мочой, считают желательным сделать попытку коррекции гипокалиемии. При отсутствии противопоказаний назначают калиевые добавки (калия 40-80 ммоль/сутки), отменяют прием диуретиков. Для восстановления дефицита калия после пролонгированного применения диуретиков может требоваться от 3 недель до нескольких месяцев. По прошествии этого периода прием калиевых добавок прекращают, а через >3 дней после их отмены повторяют исследование калия крови. Если уровни калия крови нормализовались, следует повторно оценить содержание ренина и альдостерона в плазме.

Оценка альдостерон-ренинового соотношения

Этот тест рассматривают в настоящее время как основной метод скрининга в диагностике синдрома Конна. Нормальные значения уровней альдостерона при заборе крови в положении пациента лежа составляют 5-12 нг/дл (в единицах СИ — 180-450 пмоль/л), активность ренина плазмы — 1-3 нг/мл/ч, альдостерон-рениновое соотношение — до 30 (в единицах СИ — до 750). Важно отметить, что приведенные нормальные значения показателей представляют собой лишь примерные значения; для каждой конкретной лаборатории (и для конкретных лабораторных наборов) они могут различаться (требуется сравнение с показателями у здоровых лиц и у лиц с эссенциальной артериальной гипертнезии). С учетом подобной недостаточной стандартизации метода можно согласиться с мнением о том, что при интерпретации результатов оценки альдостерон-ренинового соотношения «от клинициста требуется гибкость суждения». Ниже представлены основные рекомендации по оценке альдостерон-ренинового соотношения.

Рекомендации по оценке альдостерон-ренинового соотношения

Подготовка пациента:

  • Коррекция гипокалиемии при ее наличии.
  • Либерализация приема поваренной соли.
  • Отмена по крайней мере на 4 недели препаратов, повышающих уровень ренина и снижающих концентрацию альдостерона, что обусловливает получение ложных результатов:
    • спиронолактона, эплеренона, амилорида, триамтерена;
    • продуктов, содержащих лакрицу.
  • Отмена по крайней мере на 2 недели других препаратов, которые могут повлиять на результат исследования:
    • β-АБ, центральных а2-агонистов (клонидина), НПВП (снижают уровень ренина);
    • ингибиторов АПФ, сартанов, прямых ингибиторов ренина, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (повышают уровень ренина, снижают содержание альдостерона).

При невозможности отмены этих лекарственных препаратов у больных артериальной гипертензией 3-й степени допустимо сохранить их прием при обязательной отмене спиронолактона, эплеренона, триамтерена и амилорида по крайней мере в течение 6 недель до исследования.

  • Отмена эстрогенсодержащих препаратов.

Условия забора крови:

  • Кровь следует собирать в середине утра, спустя примерно 2 часа после пробуждения и вставания пациента с постели. Непосредственно перед забором крови пациент должен посидеть в течение 5-15 минут.
  • Набирать кровь нужно аккуратно, избегая стаза и гемолиза.
  • Образец крови перед центрифугированием должен находиться при комнатной температуре (не на льду, что будет способствовать преобразованию неактивного ренина в активный); после центрифугирования плазму следует быстро заморозить.

Факторы, которые следует принять во внимание при интерпретации результатов

  • Возраст (у лиц старше 65 лет имеется связанное с возрастом более значительное снижение уровня ренина по сравнению с альдостероном).
  • Время суток, недавний диетический режим, положение тела, длительность пребывания в этом положении.
  • Принимаемые лекарственные препараты.
  • Особенности забора образца крови, включая любые возникшие при этом сложности.
  • Уровни калия крови.
  • Сниженная функция почек (может иметь место увеличение альдостерона вследствие гиперкалиемии и снижение секреции ренина).

Важной в практическом отношении представляется рекомендация Kaplan N.M.:

«Необходимо максимально тщательно следовать рекомендациям по оценке альдостерон-ренинового соотношения. Далее следует отдельно оценить уровни альдостерона и активности ренина плазмы, пока еще без подсчета соотношения между ними. Если показатель активности ренина плазмы явно низкий (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 мг/дл), то желательно это измерение повторить еще раз. Если низкие значения активности ренина плазмы и высокие уровни альдостерона будут подтверждены, следует перейти к проведению верифицирующих тестов».

Изучение альдостерон-ренинового соотношения, а также проведение всех дальнейших исследований требует обсуждения их цели с пациентом; диагностический поиск (с затратами времени и средств) следует планировать с учетом готовности и желания пациента подвергнуться в перспективе лапароскопической адреналэктомии в случае, если будет обнаружена аденома надпочечника.

Верифицирующий тест — проба с каптоприлом

Уровни альдостерона плазмы оценивают до и спустя 3 часа после приема внутрь каптоприла в дозе 1 мг/кг массы тела обследуемого (у здоровых, у больных эссенциальной и реноваскулярной артериальной гипертензией уровни альдостерона отчетливо снижаются, а при синдроме Конна этого не происходит). Нормальным ответом считают снижение содержания альдостерона на >30% от исходных значений.

Лечение синдрома Конна

Длительное лечение с использованием антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона или эплеренона), при их непереносимости - амилорида; нередко сочетание с тиазидовым диуретиком может быть лечебным подходом выбора у больных:

  • которым невозможно выполнить хирургическое вмешательство;
  • которые не желают его выполнять;
  • у которых артериальная гипертензия сохраняется после операции;
  • диагноз синдром Конна, у которых остается не вполне подтвержденным несмотря на проведенное обследование.

Применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов у лиц с синдромом Конна обеспечивает достаточно отчетливое снижение АД и позволяет достичь регрессии гипертрофии левого желудочка. На начальных этапах лечения могут требоваться дозы 50-100 мг/сутки и более спиронолактона или эплеренона, в последующем достаточно эффективны менее высокие дозировки (25-50 мг/сутки). Уменьшить дозу этих препаратов может позволить их комбинация с тиазидовыми диуретиками. Для длительного лечения синдрома Конна селективный представитель антагонистов минералокортикоидных рецепторов эплеренон с присущей ему значительно меньшей, чем у спиронолактона, частотой побочных эффектов может рассматриваться как препарат выбора.

При необходимости применения других начальный выбор включает блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин), так как в высоких дозах они обладают некоторой способностью блокировать рецепторы альдостерона. Для контроля артериальной гипертензии в качестве компонентов лечебной тактики могут применяться и другие классы антигипертензивных средств.

У лиц с карциномой надпочечника могут использоваться препараты из групп антагонистов стероидогенеза.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Первичный гиперальдостеронизм (E26.0)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26


ПГА - собирательный диагноз, характеризующийся повышенным уровнем альдостерона, который относительно автономен от ренин-ангиотензиновой системы и не снижается при натриевой нагрузке. Повышение уровня альдостерона является причиной сердечно-сосудистых расстройств, снижения уровня плазменного ренина, артериальной гипертензии, задержки натрия, и ускоренного выделения калия, что приводит к гипокалиемии. Среди причин ПГА аденома надпочечника, односторонняя или двусторонняя над-почечниковая гиперплазия, в редких случаях - наследственно обусловленный ГЗГА .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АПА - альдостеронпродуцирующая аденома
АПРА - альдостеронпродуцирующая ренинчувствительная аденома
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АРС - альдостерон-рениновое соотношение
ГЗГА - глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм ГПГА - глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм
ИГА - идиопатический гиперальдостеронизм
ПГА - первичный гиперальдостеронизм
ПГН - первичная гиперплазия надпочечника
ПКР - прямая концентрация ренина
УЗИ - ультразвуковое исследование

Пользователи протокола : врачи общей практики, эндокринологи, терапевты, кардиологи, хирурги и сосудистые хирурги.

Шкала уровня доказательности :


А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация

Этиопатогенетические и клинико-морфологические признаки ПГА (Е. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация) .
· альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников (АПА) — альдостерома (синдром Конна);
· двусторонняя гиперплазия или аденоматоз коры надпочечников:
- идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА, неподавляемая гиперпродукция альдостерона);
- неопределенный гиперальдостеронизм (избирательно подавляемая продукция альдостерона);
- глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм (ГПГА);
· альдостеронпродуцирующая, глюкокортикоид подавляемая аденома;
· карцинома коры надпочечников;
· вненадпочечниковый гиперальдостеронизм (яичники, кишечник, щитовидная железа).

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

: головные боли, повышение АД, мышечная слабость, особенно в икроножных мышцах, судороги, парастезии в ногах, полиурия, никтурия, полидипсия. Начало заболевания постепенное, симптомы проявляются после 40 лет, чаще диагностируется в 3-4 декаде жизни.

Физикальное обследование :
· гипертонический, неврологический и мочевой синдромы .

Лабораторные исследования:
· определение калия в сыворотке крови;
· определение уровня альдостерона плазмы крови;
· определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС).
Пациентам с положительным APC до проведения дифференциального диагноза форм ПГА рекомендовано проведение одного из 4 подтверждающих ПГА тестов (А).

Тесты, подтверждающие ПГА

Подтверждающий
ПГА тест 		Методика Интерпретация Комментарии
Тест с натриевой
нагрузкой 		Увеличить потребление натрия >200 ммоль (~6 г) в день в течение 3 дней, под контролем суточной экскреции натрия, постоянный контроль нормо- калиемии на фоне приема препаратов калия. Суточная экскреция альдостерона опреде-ляется с утра 3-его дня теста. ПГА маловероятен при суточной экскреции альдостерона менее 10 мг или 27,7 нмоль (исключая случаи ХПН, при которой экскреция альдостерона снижена). Диагноз ПГА высоко- вероятен при суточной экскре- ции альдостерона >12 мг (>33,3 нмодь) по данным клиники Мейо, и >14 мг (38,8нмоль) по данным Кливлендской клиники. Тест противопоказан при тяжелых формах АГ, ХПН, сердечной недостаточности, аритмии или тяжелой гипокалиемии. Неудобен сбор суточной мочи. Диагностическая точность сни-жается из-за лабораторных проблем с радиоиммунологическим методом (18-оксо - глюкоронид альдостерона неустойчивый в кислой среде метаболит). В настоящее время доступна и наиболее предпоч-тительна HPLC-тандемная масс- спектрометрия. При ХПН может не отмечаться повышенного выделения 18-оксоглюкоронида альдостерона
Тест с физиологическим раствором Лежачее положение за 1 час до начала утренней (с 8:00 - 9.30) 4-х часовой внутривенной инфузии 2 л 0.9%NaCI. Кровь на рении, альдостерон, кортизон, калий в базальной точке и через 4 часа. Мониторинг АД, пульса во время теста. ПГА маловероятен при пост-инфузионном уровне альдостерона 10 нг/дл. Серая зона между 5 и 10 нг/дл Тест противопоказан при тяже-лых формах АГ, ХПН, сердечной недостаточности, аритмии или тяжелой гипокалиемии.
Тест с каптоприлом Пациенты получают 25-50 мг каптоприла перорально не ранее, чем через час после утреннего
подъема. Забор крови на АРП, альдостерон и кортизол осуществляется перед приемом препарата и через 1-2 часа (все это
время пациент сидит) 		В норме каптоприл снижает уровень альдостерона более, чем на 30 % от исходного. При ПГА альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП. При ИГА, в отличие от АПА может отмечаться некоторое снижение альдостерона. Есть сообщения о существенном количестве ложно-отрицательных и сомнительных результатов.

Инструментальные исследования:

· УЗИ надпочечников (однако, чувствительность данного метода недостаточна, особенно в случае маленьких размеров образования менее 1,0 см в диаметре);
· КТ надпочечников (точность выявления опухолевых образований этим методом достигает 95%). Позволяет определить размеры опухоли, форму, топическое расположение, оценить накопление и вымывание контраста (подтверждает или исключает адренокортикальный рак). Критерии: доброкачественные образования обычно гомогенные, плотность их невысока, контуры четкие;
· сцинтиграфия с 131 I-холестеролом - критерии: для альдостеромы характерно асимметричное накопление радиофармпрепарата (в одном надпочечнике) в отличие от двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников;
· селективная катетеризация вен надпочечников и определение содержания уровня альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника (образцы крови берутся из обеих вен надпочечников, а также из нижней полой вены). Критерии: пятикратное увеличение соотношения альдостерон/кортизол считается подтверждением наличия альдостеромы.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога с целью подбора антигипертензивной терапии;
· консультация эндокринолога с целью выбора тактики лечения;
· консультация сосудистого хирурга для выбора метода оперативного лечения.

Диагностический алгоритм: (схема)




АРС в настоящее время - самый надежный и доступный метод скрининга ПГА. При определении АРС, как и при других био-химических тестах возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. АРС расценивается как тест, применяемый при первичной диагностике, при сомнительных результатах из-за различных внешних влияний (прием лекарств, несоблюдение условий забора крови). Влияние лекарств и лабораторных условий на АРС отражено в таблице 2.

Таблица 2. Препараты с минимальным влиянием на уровень альдостерона, с помощью которых осуществим контроль АД при диагностике ПГА

Лекарственная группа Международное непатентованное название ЛС Способ применения Комментарий
недигидропиридиновый
блокатор кальциевых
каналов 		Верапамил, пролонгированная форма 90-120 мг. два раза в день Используется отдельно или с другими
лекарствами из этой таблицы
вазодилятатор *Гидралазин 10-12,5 мг. два раза в день с
титрованием дозы до эффекта 		Назначается после верапамила, как
стабилизатора рефлекторной тахикардии.
Назначение малых доз снижает риск
побочных эффектов (головная боль,
тремор)
Блокатор а-адрено-
рецепторов 		*Празозина
гидрохлорид 		0.5-1 мг два - три
раза в день с титрованием дозы
до эффекта 		Контроль постуральной гипотонии!

Измерение альдостерон-ренинового соотношения:
А. Подготовка к определению АРС

1. Необходима коррекция гипокалиемии после измерения калия плазмы. Для исключения артефактов и завышения реального уровня калия забор крови должен отвечать следующим условиям:
· осуществляется шприцевым способом (вакутейнером нежелательно);
· избегать сжимания кулака;
· набирать кровь не ранее, чем через 5 секунд после снятия турникета;
· сепарация плазмы не менее 30 минут после забора.
2. Больной не должен ограничивать потребление натрия.
3. Отменить препараты, влияющие на показатели АРС не менее, чем за 4 недели:
· спиронолактон, триамтерен;
· диуретики;
· продукты из корня солодки.
4. Если результаты АРС на фоне приема вышеупомянутых средств не являются диагностическими, и если контроль АГ осуществляется препаратами с минимальным влиянием на уровень альдостерона (смотрите таблицу 2) - отмените, по крайней мере, на 2 недели другие лекарства, которые могут влиять на уровень АРС:
· бета-адреноблокаторы, центральные альфа-адреномиметики (клонидин, а-метилдопа), НПВС;
· ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновыъх рецепторов, ингибиторы ренина, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.
5. При необходимости контроля АГ лечение проводится препаратами с минимальным влиянием на уровень альдостерона (смотрите таблицу 2).
6. Необходимо иметь информацию о приеме оральных контрацептивов (ОК) и заместительной гормональной терапии, т.к. эстроген-содержащие препараты могут понизить уровень прямой концентрации ренина, что обусловит ложноположительный результат АРС. Не отменяйте ОК, используйте в этом случае уровень АРП, а не ПКР.

В. Условия забора:
· забор в утренние часы, после пребывания пациента в вертикальном положении в течение 2 часов, после нахождения в сидячей позе около 5-15 минут.
· забор в соответствии с п. А. 1, стаз и гемолиз требуют повторного забора.
· перед центрифугированием держать пробирку при комнатной температуре (а не на льду, т.к. холодовой режим увеличивает APП), после центрифугирования плазменный компонент подвергнуть быстрой заморозке.

С. Факторы, влияющие на интерпретацию результатов:
· возраст > 65 лет влияет на снижение уровня ренина, АРС искусственно завышается;
· время дня, пищевая (солевая) диета, временной отрезок постурального положения;
· лекарства;
· нарушения методики забора крови;
· уровень калия;
· уровень креатинина (почечная недостаточность приводит к ложноположительному АРС).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 3. Диагностические тесты при ПГА

Диагностический тест Аденома надпочнчника Гиперплазия надпочечника
АПА АПРА ИГА ПГН
Ортостатическая проба (определение в плазме альдостерона после пребывания в вертикальном положении в течение 2 часов Снижение или без изменений
 		Увеличение
 		Увеличение
 		Снижение или без изменений
18-гидрокорти-костерон сыворотки
 		> 100 нг/дл
 		> 100 нг/дл
 		< 100 нг/дл
 		> 100 нг/дл
Экскреция 18-ги-дроксикортизола
 		> 60 мкг/сут
 		< 60 мкг/сут
 		< 60 мкг/сут
 		> 60 мкг/сут
Экскреция тетра-гидро-18-окси-кортизола > 15 мкг/сут
 		< 15 мкг/сут
 		< 15 мкг/сут < 15 мкг/сут
Компьютерная томография надпочечников
 		Узел с одной стороны Узел с одной стороны Двусторнняя гиперплазия, ± узлы
 		Односторонняя
гиперплазия,
± узлы
Катетеризация надпочечниковых вен
 		Латерализация Латерализация Латерализации нет Латерализации нет

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ : только в случае предоперационной подготовки (смотрите схему поэтапного ведения пациента):
1) назначение антагониста альдостерона - спиронолактона в начальной дозе 50 мг 2 раза в сутки с дальнейшим увеличением через 7 дней до средней дозы 200 - 400 мг/сут в 3 - 4 приема. При неэффективности дозу увеличивают до 600 мг/сут.;
2) с целью снижения АД до нормализации уровня калия могут быть назначены дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в дозе 30-90 мг/сут.;
3) коррекция гипокалиемии (калийсберегающие диуретики, препараты калия);
4) для лечения ИГА используется спиронолактон. В случаях появления эректильной дисфункции у мужчин можно заменить амилоридом* в дозе 10 - 30 мг/сут в 2 приема или триамтереном до 300 мг/сут в 2 - 4 приема. Эти препараты нормализуют уровень калия, но не снижают АД, в связи с чем необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II;
5) в случае ГПГА назначается дексаметазон в индивидуально подбираемых дозах, необходимых для устранения гипокалиемии, возможно в сочетании с гипотензивными препаратами.
* применять после регистрации на территории РК

Немедикаментозное лечение:
· режим: щадящий режим;
< 2 г/сут.

Медикаментозное лечение (предоперационная подготовка)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) :

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Показания Уровень доказательности
Антагонисты альдостерона спиронолактон предоперационная подготовка А
Антагонисты кальция нифедипин, амлодипин снижение и коррекция АД А
Блокаторы натриевых каналов триамтерен
амилорид 		коррекция уровня калия С

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Дальнейшее ведение:
· направление в стационар на хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство: нет.


· стабилизация уровня АД;
· нормализация уровня калия.


Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Хирургическое лечение (маршрутизация пациента)

Немедикаментозное лечение:
· режим: щадящий режим;
· диета: ограничение поваренной соли до < 2 г/сут.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) :

Дальнейшее ведение : контроль АД для исключения рецидивов заболевания, пожизненный прием антигипертензивных препаратов пациентам с ИГА и ГПГА, наблюдение у терапевта и кардиолога.

Индикаторы эффективности лечения:
· контролируемое АД, нормализация уровня калия в крови.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

· для оперативного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:
· гипертонический криз/ОНМК;
· тяжелая гипокалиемия.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Первичный гиперальдостеронизм. клинические рекомендации. Эндокринная хирургия № 2 (3), 2008 , стр 6-13. 2) Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер, 2002. - С. 354-364. - 576 с. 3) Эндокринология. Том 1. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит., 2011. 4) Эндокринология. Под редакцией Н. Лавина. Москва. 1999. Стр.191-204. 5) Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов., Г.Е. Труфанов. Стр. 211-216. 6) Внутренние болезни. Р. Харрисон. Том No6. Москва. 2005. Стр. 519-536. 7) Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Москва. 2010. Стр. 176-194. 8) Клинические рекомендации «Инциденталома надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика)». Методические рекомендации для врачей первичного звена. Москва, 2015. 9) Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata, Michael Stowasser, William F. Young, Jr; The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK , Ménard J , White WB , Young WF , Williams GH , Williams B , Ruilope LM , McInnes GT , Connell JM and MacDonald TM. A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Hypertension. 2002 Dec;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE consensus on primary aldosteronism, part 7: Medical treatment of primary aldosteronism. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Jul;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 Jun 14.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Даньярова Лаура Бахытжановна - кандидат медицинских наук, эндокринолог, руководитель отдела эндокринологии РГП на ПХВ «Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней».
2) Раисова Айгуль Муратовна - кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Базарбекова Римма Базарбековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новыхметодов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Синдром Конна (Кона) представляет собой комплекс симптомов, обусловленный гиперпродукцией альдостерона корой надпочечников. Причиной патологии является опухоль или гиперплазия клубочковой зоны коркового слоя. У больных повышается артериальное давление, уменьшается количество калия и увеличивается концентрация натрия в крови.

Синдром имеет несколько равнозначных наименований: первичный гиперальдостеронизм, альдостерома. Эти медицинские термины объединяют ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний. Синдром Конна – патология эндокринных желез, проявляющаяся сочетанием миастении, неестественно сильной, неутолимой жажды, повышенного кровяного давления и увеличенного объема выделяемой за сутки урины.

Альдостерон выполняет жизненно важные функции в организме человека. Гормон способствует:

  • всасыванию натрия в кровь,
  • развитию гипернатриемии,
  • выведению калия с мочой,
  • защелачиванию крови,
  • гипопродукции ренина.

Когда уровень альдостерона в крови повышается, нарушается функционирование кровеносной, мочевыделительной и нервно-мышечной систем.

Синдром встречается крайне редко. Впервые он был описан ученым из Америки Конном в 1955 году, благодаря чему и получил свое название. Эндокринолог охарактеризовал основные клинические проявления синдрома и доказал, что самым эффективным методом лечения патологии является хирургический. Если больные следят за своим здоровьем и регулярно посещают врачей, недуг выявляется вовремя и хорошо поддается лечению. Удаление аденомы коры надпочечников приводит к полному выздоровлению пациентов.

Патология чаще встречается у женщин в возрасте 30-50 лет. У мужчин синдром развивается в 2 раза реже. Крайне редко недуг поражает детей.

Этиология и патогенез

Этиопатогенетические факторы синдрома Конна:

  1. Основной причиной синдрома Конна является избыточное выделение гормона альдостерона надпочечниками, обусловленное наличием в наружном кортикальном слое гормональноактивной опухоли - альдостеромы. В 95% случаев это новообразование является доброкачественным, не дает метастазов, имеет одностороннее течение, характеризуется только увеличением уровня альдостерона в крови и вызывает серьезные нарушения водно-солевого обмена в организме. Аденома имеет диаметр менее 2,5 см. На срезе она желтоватого цвета из-за высокого содержания холестерина.
  2. Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников приводит к развитию идиопатического гиперальдостеронизма. Причиной развития диффузной гиперплазии является наследственная предрасположенность.
  3. Реже причиной может стать злокачественная опухоль - карцинома надпочечников, которая синтезирует не только альдостерон, но и другие кортикостероиды. Опухоль эта более крупная - в диаметре до 4,5 см и более, способна к инвазивному росту.

Патогенетические звенья синдрома:

  • гиперсекреция альдостерона,
  • снижение активности ренина и ангиотензина,
  • канальцевая экскреция калия,
  • гиперкалиурия, гипокалиемия, недостаток калия в организме,
  • развитие миастении, парестезий, преходящих мышечных параличей,
  • усиленное всасывание натрия, хлора и воды,
  • задержка жидкости в организме,
  • гиперволемия,
  • набухание стенок и сужение сосудов,
  • увеличение ОПС и ОЦК,
  • повышение артериального давления,
  • гиперчувствительность сосудов к прессорным влияниям,
  • гипомагниемия,
  • усиление нервно-мышечной возбудимости,
  • нарушение минерального обмена,
  • дисфункция внутренних органов,
  • межуточное воспаление почечной ткани с иммунным компонентом,
  • нефросклероз,
  • появление почечных симптомов - полиурии, полидипсии, никтурии,
  • развитие почечной недостаточности.

Упорная гипокалиемия приводит к структурно-функциональным нарушениям в органах и тканях - в канальцах почек, гладкой и скелетной мускулатуре, нервной системе.

Факторы, способствующие развитию синдрома:

  1. заболевания сердечно-сосудистой системы,
  2. сопутствующие хронические патологии,
  3. снижение защитных ресурсов организма.

Симптоматика

Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма весьма разнообразны. На некоторые из них больные просто не обращают внимания, что затрудняет раннюю диагностику патологии. Такие пациенты попадают к врачу с запущенной формой синдрома. Это вынуждает специалистов ограничиться паллиативным лечением.

Симптоматика синдрома Конна:

  • слабость и утомляемость мышц,
  • приступообразная тахикардия,
  • тонико-клонические судороги,
  • головная боль,
  • постоянная жажда,
  • полиурия с низкой относительной плотностью мочи,
  • парестезии конечностей,
  • ларингоспазм, удушье,
  • артериальная гипертензия.

Синдром Конна сопровождается признаками поражения сердца и сосудов, почек, мышечной ткани. Артериальная гипертензия бывает злокачественной и устойчивой к гипотензивной терапии, а также умеренной и мягкой, хорошо поддающейся лечению. Она может иметь кризовое или стабильное течение.

  1. Повышенное артериальное давление обычно с большим трудом нормализуется с помощью гипотензивных препаратов. Это приводит к появлению характерных клинических признаков - головокружения, тошноты и рвоты, одышки, кардиалгии. У каждого второго больного гипертония носит кризовый характер.
  2. В тяжелых случаях у них наблюдаются приступы тетании или развитие вялого паралича. Параличи возникают внезапно и могут сохраняются несколько часов. Гипорефлексия у больных сочетается с диффузными моторными дефицитами, что проявляется миоклоническими подергиваниями при исследовании.
  3. Стойкая гипертензия приводит к развитию осложнений со стороны сердца и нервной систем. Гипертрофия левых камер сердца заканчивается прогрессирующей коронарной недостаточностью.
  4. Артериальная гипертензия нарушает работу органа зрения: изменяется глазное дно, отекает диск зрительного нерва, падает острота зрения вплоть до полной слепоты.
  5. Мышечная слабость достигает крайней степени выраженности, не позволяя больным передвигаться. Постоянно ощущая вес своего тела, они не могут даже встать с постели.
  6. В тяжелых случаях может развиваться нефрогенный несахарный диабет.

Существует три варианта течения болезни:

  1. Синдром Конна со стремительным развитием симптоматики – головокружение, аритмия, нарушение сознания.
  2. Моносимптомное течение недуга - повышение артериального давления у больных.
  3. Первичный гиперальдостеронизм со слабовыраженными клиническими признаками - недомогания, усталости. Синдром обнаруживают случайно во время профосмотра. У больных со временем развивается вторичное воспаление почек на фоне имеющихся электролитных нарушений.

При появлении признаков синдрома Конна необходимо посетить врача. При отсутствии правильной и своевременной терапии развиваются опасные осложнения, представляющие реальную угрозу для жизни больного. Из-за длительной гипертонии могут развиться тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, вплоть до инсультов и инфарктов. Возможно развитие гипертонической ретинопатии, выраженной миастении и малигнизации опухоли.

Диагностика

Диагностические мероприятия при подозрении на синдром Конна заключаются в проведении лабораторных тестов, гормональных исследований, функциональных проб и топической диагностики.

  • Исследование крови на биохимические показатели - гипернатриемия, гипокалиемия, защелачивание крови, гипокальциемия, гипергликемия.
  • Гормональное обследование – увеличение уровня альдостерона в плазме.
  • Общий анализ мочи – определение ее относительной плотности, подсчет суточного диуреза: изо- и гипостенурия, никтурия, щелочная реакция мочи.
  • Специфические тесты – определение уровня ренина в крови, соотношение активности альдостерона плазмы и ренина, определение уровня альдостерона в суточной порции мочи.
  • Для повышения активности ренина в плазме крови проводят стимуляцию длительной ходьбой, гипонатриевой диетой и приемом диуретиков. Если активность ренина не изменяется даже после стимуляции, значит у больных синдром Конна.
  • Для выявления мочевого синдрома проводят пробу с «Верошпироном». Препарат принимают 4 раза в сутки в течение трех дней с ограничением суточного потребления соли до шести грамм. Повышенный уровень калия в крови на 4-й день – признак патологии.
  • КТ и МРТ брюшной полости – выявление альдостеромы или двусторонней гиперплазии, ее типа и размера, определение объема операции.
  • Сцинтиграфия - обнаружение новообразования надпочечника, секретирующего альдостерон.
  • Оксисупраренография позволяет определить локализацию и величину опухоли надпочечников.
  • УЗИ надпочечников с цветным допплеровским картированием имеет высокую чувствительность, низкую стоимость и проводится для визуализации альдостеромы.
  • На ЭКГ – метаболические изменения в миокарде, признаки гипертензии и перегрузки левого желудочка.
  • Молекулярно-генитический анализ - выявление семейных форм альдостеронизма.

Топические методы - КТ и МРТ - с большой точностью выявляют новообразование в надпочечнике, но при этом не дают информации о его функциональной активности. Необходимо сопоставить выявленные изменения на томограмме с данными гормональных анализов. Полученные результаты комплексного обследования больного позволяют специалистам правильно поставить диагноз и назначить грамотное лечение.

Особого внимания заслуживают лица с артериальной гипертензией. Специалисты обращают внимание на наличие клинических симптомов болезни – выраженной гипертонии, полиурии, полидипсии, мышечной слабости.

Лечение

Лечебные мероприятия при синдроме Конна направлены на коррекцию гипертензии и метаболических расстройств, а также на предотвращение возможных осложнений, обусловленных высоким артериальным давлением и резким снижением калия в крови. Консервативная терапия не способна радикально улучшить состояние больных. Они могут полностью выздоровить лишь после удаления альдостеромы.

адреналэктомия

Оперативное вмешательство показано больным с альдостеромой надпочечника. Односторонняя адреналэктомия – радикальный метод, заключающийся в частичной или полной резекции пораженного надпочечника. Большинству больных показана лапароскопическая операция, преимуществом которой является незначительная болезненность и травматичность тканей, короткий восстановительный период, небольшие разрезы, оставляющие маленькие рубцы. За 2-3 месяца до операции больные должны начать прием диуретиков и гипотензивных средств разных фармакологических групп. После проведенного хирургического лечения рецидив синдрома Конна обычно не наблюдается. Идиопатическая форма синдрома не подлежит оперативному лечению, поскольку даже тотальная резекция надпочечников не поможет привести в норму давление. Таким больным показано пожизненное лечение антагонистами альдостерона.

Если причиной синдрома является гиперплазия надпочечников или имеет место идиопатическая форма патологии, показана консервативная терапия. Больным назначают:

  1. Калийсберегающие мочегонные средства – «Спиронолактон»,
  2. Глюкокортикостероиды – «Дексаметазон»,
  3. Гипотензивные препараты – «Нифедипин», «Метопролол».

Для лечения первичного гиперальдостеронизма необходимо соблюдать диету и ограничить употребление поваренной соли до 2 грамм в сутки. Щадящий режим, умеренные физические нагрузки и поддержание оптимальной массы тела значительно улучшают состояние больных.

Строгое соблюдение диеты уменьшает выраженность клинических признаков синдрома и повышает шансы пациентов на выздоровление. Больным следует питаться домашней едой, не содержащей усилителей вкуса, ароматизаторов и прочих добавок. Врачи не рекомендуют переедать. Лучше принимать пищу небольшими порциями через каждые 3 часа. Основу рациона должны составлять свежие фрукты и овощи, крупяные изделия, постное мясо, калийсодержащие продукты. Употреблять в сутки следует не менее 2 литров воды. Диета исключает любые виды спиртного, крепкий кофе, чай, продукты, повышающие артериальное давление. Больным необходимо употреблять продукты с мочегонным эффектом – арбузы и огурцы, а также специальные отвары и настойки.

  • частые прогулки на свежем воздухе,
  • занятия спортом,
  • борьба с курением и отказ от спиртных напитков,
  • отказ от фастфуда.

Прогноз при диагностированном синдроме Конна обычно благоприятный. Он зависит от индивидуальных особенностей организма больного и профессионализма лечащего врача. Важно - вовремя обратиться за медицинской помощью, до развития нефропатии и стойкой гипертонии. Высокое артериальное давление – серьезнейшая и опасная проблема для здоровья, связанная с первичным гиперальдостеронизмом.

Видео: альдостерома – причина синдрома Конна, программа “Жить здорово!”

Гиперальдостеронизм первичный (синдром Конна)

Что такое Гиперальдостеронизм первичный (синдром Конна) -

В 1955 г. Конн описал синдром, сопровождающийся артериальной гипертонией и снижением уровня калия в крови, развитие которого связано с опухолью (аденомой) коры надпочечников, вырабатывающей гормон альдостерон. Эта патология получила название синдрома Конна.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) - заболевание, характеризующееся увеличением секреции альдостерона надпочечниками, проявляющееся в снижении активности специфического вещества - ренина плазмы крови - играющего важную роль в регуляции работы организма, артериальной гипертензии и уменьшении содержания калия в крови. Позднее были описаны многие другие случаи гиперплазии (избыточного разрастания ткани и ее изменения) коры надпочечников с увеличением секреции альдостерона, и теперь термин «первичный гиперальдостеронизм» используется как для описания самого синдрома Конна, так и другой патологии, сопровождающейся гиперсекрецией альдостерона, например, гиперплазии коры надпочечников. В настоящее время первичный гиперальдостеронизм (ПГА), и в частности синдром Конна, является наиболее частой причиной вторичной артериальной гипертензии.

Что провоцирует / Причины Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна):

В настоящий момент выделено две основные причины ПГА, сопровождающегося увеличением секреции альдостерона:

  • односторонняя альдостерон-продуцирующая опухоль - аденома или синдром Конна (50-60% случаев);
  • двусторонняя гиперплазия коры надпочечников или идиопатический гиперальдостеронизм (40-50% случаев).

Существуют редкие виды заболеваний и опухолей, которые сходны по симптомам, в том числе наследственное заболевание, сопровождающиеся повышением концентрации альдостерона.

Еще реже встречаются секретирующие альдостерон рак коры надпочечника или опухоли яичников.

Наиболее частой причиной ПГА является синдром Конна, при этом аденома обычно не превышает 3 см в диаметре, является односторонней и ренин-независимой. Это означает, что секреция альдостерона не зависит от изменения положения тела. Реже аденома может быть ренин-зависимой (то есть, уровень альдостерона увеличивается в вертикальном положении). Синдром Конна встречается в 50-60% случаев.

Оставшиеся 40-50% случаев приходится на двустороннюю гиперплазию коры надпочечников, когда уровень альдостерона увеличивается в вертикальном положении. Реже встречается первичная гиперплазия надпочечников, при которой уровень альдостерона не зависит от положения тела, как при ренин-независимой аденоме.

Альдостерон могут секретировать опухоли вненадпочечниковой локализации - в почках или яичниках.

Симптомы Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна):

Жалобы пациентов с тяжелой гипокалиемией: утомляемость, мышечная слабость, судороги в мышцах, головные боли и приступы сердцебиения. У таких пациентов также могут наблюдаться повышенная жажда: как результат - они много пьют, и полиурия (много выделяют мочи) вследствие так называемого несахарного диабета, развившегося в результате гипокалиемии и соответствующих изменений со стороны почек, обусловленных влиянием на них альдостерона.

Развивается относительная гипокальцемия (уменьшение содержания кальция в крови) с развитием чувства онемения в области конечностей и вокруг рта, мышечных спазмов в области кистей и стоп и, в крайней степени, спазма гортани с возникновением ощущения удушья и судорог. При этом препараты кальция не назначаются, так как общее содержание кальция в крови нормально, но из-за гормонального нарушения изменяется баланс кальция в организме.

Длительно существующая артериальная гипертензия может привести к возникновению осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем со всеми сопутствующими симптомами.

Диагностика Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна):

Специфических проявлений синдрома Конна не существует.

При развитии у пациентов сердечной недостаточности, инсульта или внутричерепного кровоизлияния вследствие повышения АД появляются соответствующие симптомы.

Лабораторные исследования

  • Исследования содержания натрия, калия и кальция в плазме крови (биохимический анализ) могут показать увеличение содержания натрия в крови, наличие гипокалиемии и «защелачивания» крови, что является следствием действия альдостерона на почки. Также можно легко выявить относительное уменьшение содержания кальция в крови. Почти у 20% пациентов можно выявить нарушение углеводного обмена (повышение уровня глюкозы в крови), хотя диабет развивается редко. Следует учесть, что нормальное содержание калия в крови не исключает ПГА. Исследования показывают, что от 7 до 38% пациентов с ПГА имеют нормальный уровень калия в сыворотке крови. Гипокалиемия развивается при употреблении в пищу значительного количества натрия.
  • Характерно снижение уровня ренина в плазме крови у пациентов с ПГА, причем эта цифра не поднимается выше определенных значений при введении мочегонных препаратов или переходе в вертикальное положение (что обычно происходит в норме). Некоторые специалисты предлагают анализ уровня ренина в плазме крови считать специальным тестом для выявления ПГА. Однако согласно некоторым данным, пониженный уровень ренина встречается и у 30% пациентов с гипертонической болезнью. Поэтому низкий уровень ренина в плазме крови не следует считать специфичным тестом для ПГА.
  • Достаточно чувствительным тестом для ПГА следует считать определение отношения активности альдостерона плазмы (ААП) к активности ренина плазмы (АРП). Следует учитывать возможные взаимодействия различных препаратов при проведении теста.
  • При положительном тесте на ААП/АРП отношение проводят дополнительные тесты: определение уровня альдостерона в суточной порции мочи с поправкой на уровень калия в сыворотке крови (так как эти показатели влияют друг на друга).

Инструментальное обследование

  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Является обязательным методом обследования в случае ПГА. При установленном диагнозе ПГА целью КТ является определение типа патологии и возможности ее хирургического лечения (аденома надпочечника или двусторонняя гиперплазия). При КТ определяется объем операции.
  • Сцинтиграфия с 131-I-йодохолестеролом используется для выявления одностороннего функционального (секретирующего гормоны) образования надпочечника. Однако данная процедура не имеет широкого распространения ввиду необходимости тщательной подготовки пациента, высокой стоимости и того, что метод редко выявляет образование больше 1,5 см в диаметре.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Не является более чувствительным методом, чем КТ.

Другие методы диагностики

Постуральная проба (переход из горизонтального положения тела в вертикальное). Может использоваться в поликлинике для первичной диагностики ренин-зависимой аденомы надпочечника. В настоящее время используется редко.

Ввиду сложности дифференцировки диагноза между гиперплазией надпочечника и аденомой после КТ-исследования может быть проведена процедура взятия анализа непосредственно из вены надпочечника. При этом производится введение катетера в вену надпочечника через вену на бедре. Анализы крови берутся из обеих вен надпочечников, а также из нижней полой вены. Определяется уровень альдостерона после максимальной стимуляции АКТГ.

Лечение Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна):

Основная цель - предотвратить возникновение осложнений вследствие гипокалиемии и артериальной гипертензии.

Если при синдроме Конна гипертензия корректируется с помощью односторонней адреналэктомии, то двустороннее поражение чаще всего лечится консервативно, так как эффективность односторонней или двусторонней адреналэктомии составляет всего 19%. В случае аденомы медикаментозная терапия также проводится с целью контроля кровяного давления и коррекции гипокалиемии, что уменьшает риск последующей хирургической операции.

Основные компоненты терапии:

  • Диета с ограничением потребления натрия (< 2 г натрия в день), поддержание оптимальной массы тела, регулярные аэробные физические нагрузки.
  • Лечение гипокалиемии и артериальной гипертензии состоит в назначении калий-сберегающих препаратов, таких как спиронолактон. При этом если гипокалиемия исчезает практически сразу, то на снижение цифр АД может потребоваться 4-8 недель терапии. Дополнительного назначения препаратов калия не требуется. Если, несмотря на лечение, повышенное АД остается, к терапии добавляют препараты второго ряда.
  • Препаратами второго ряда являются: мочегонные средства, средства, снижающие артериальное давление.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство - основной метод лечения синдрома Конна. Проводится по возможности лапароскопическая адреналэктомия (см ниже).

У пациентов с синдромом Конна показателем эффективности будущей односторонней адреналэктомии в отношении артериальной гипертензии служит снижение кровяного давления в ответ на спиронолактон в предоперационный период. Спиронолактон назначается курсом по крайней мере на 1-2 недели (лучше на 6 недель) до хирургического вмешательства с целью снижения риска операции, коррекции гипокалиемии и установления контроля за артериальным давлением.

Следует учесть, что гипертония обычно не исчезает сразу после операции. Артериальное давление постепенно снижается в течение 3-6 месяцев. Почти все пациенты отмечают снижение цифр артериального давления после операции. Продолжительный терапевтический эффект наблюдается после односторонней адреналэктомии по поводу синдрома Конна в среднем у 69% пациентов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гиперальдостеронизм первичный (синдром Конна):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:

Аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников)
Аденома молочной железы
Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Перхкранца - Бабинского - Фрелиха)
Адреногенитальный синдром
Акромегалия
Алиментарный маразм (алиментарная дистрофия)
Алкалоз
Алкаптонурия
Амилоидоз (амилоидная дистрофия)
Амилоидоз желудка
Амилоидоз кишечника
Амилоидоз островков поджелудочной железы
Амилоидоз печени
Амилоидоз пищевода
Ацидоз
Белково-энергетическая недостаточность
Болезнь I-клеток (муколипидоз типа II)
Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия)
Болезнь Гоше (глюкоцереброзидный липидоз, глюкоцереброзидоз)
Болезнь Иценко-Кушинга
Болезнь Краббе (глобоидно-клеточная лейкодистрофия)
Болезнь Нимана - Пика (сфингомиелиноз)
Болезнь Фабри
Ганглиозидоз GM1 тип I
Ганглиозидоз GM1 тип II
Ганглиозидоз GM1 тип III
Ганглиозидоз GM2
Ганглиозидоз GM2 тип I (амавротическая идиотия Тея - Сакса, болезнь Тея - Сакса)
Ганглиозидоз GM2 тип II (болезнь Сандхоффа, амавротическая идиотия Сандхоффа)
Ганглиозидоз GM2 ювенильный
Гигантизм
Гиперальдостеронизм
Гиперальдостеронизм вторичный
Гипервитаминоз D
Гипервитаминоз А
Гипервитаминоз Е
Гиперволемия
Гипергликемическая (диабетическая) кома
Гиперкалиемия
Гиперкальциемия
Гиперлипопротеинемия I типа
Гиперлипопротеинемия II типа
Гиперлипопротеинемия III типа
Гиперлипопротеинемия IV типа
Гиперлипопротеинемия V типа
Гиперосмолярная кома
Гиперпаратиреоз вторичный
Гиперпаратиреоз первичный
Гиперплазия тимуса (вилочковой железы)
Гиперпролактинемия
Гиперфункция яичек
Гиперхолестеринемия
Гиповолемия
Гипогликемическая кома
Гипогонадизм
Гипогонадизм гиперпролактинемический
Гипогонадизм изолированный (идиопатический)
Гипогонадизм первичный врожденный (анорхизм)
Гипогонадизм первичный приобретенный
Гипокалиемия
Гипопаратиреоз
Гипопитуитаризм
Гипотиреоз
Гликогеноз 0 типа (агликогеноз)
Гликогеноз I типа (болезнь Гирке)
Гликогеноз II типа (болезнь Помпе)
Гликогеноз III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса, лимитдекстриноз)
Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, амилопектиноз, диффузный гликогеноз с циррозом печени)
Гликогеноз IX типа (болезнь Хага)
Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла, миофосфорилазная недостаточность)
Гликогеноз VI типа (болезнь Герса, гепатофосфорилазная недостаточность)
Гликогеноз VII типа (болезнь Таруи, миофосфофруктокиназная недостаточность)
Гликогеноз VIII типа (болезнь Томсона)
Гликогеноз XI типа
Гликогеноз Х типа
Дефицит (недостаточность) ванадия
Дефицит (недостаточность) магния
Дефицит (недостаточность) марганца
Дефицит (недостаточность) меди
Дефицит (недостаточность) молибдена
Дефицит (недостаточность) хрома
Дефицит железа
Дефицит кальция (алиментарная недостаточность кальция)
Дефицит цинка (алиментарная недостаточность цинка)
Диабетическая кетоацидотическая кома
Дисфункция яичников
Диффузный (эндемический) зоб
Задержка полового созревания
Избыток эстрогенов
Инволюция молочных желез
Карликовость (низкорослость)
Квашиоркор
Кистозная мастопатия
Ксантинурия
Лактацидемическая кома
Лейциноз (болезнь кленового сиропа)
Липидозы
Липогранулематоз Фарбера
Липодистрофия (жировая дистрофия)
Липодистрофия врожденная генерализованная (синдром Сейпа-Лоуренса)
Липодистрофия гипермускулярная
Липодистрофия постинъекционная
Липодистрофия прогрессирующая сегментарная
Липоматоз
Липоматоз болезненный
Метахроматическая лейкодистрофия