Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – это необратимое системное заболевание, которое становится конечной стадией для многих лёгочных болезней . Сильно ухудшает качество жизни больного, может привести к летальному исходу. При этом лечение ХОБЛ невозможно – всё, что может медицина, это смягчить симптомы и замедлить общее развитие.

Механизм возникновения и изменения в организме

Хроническая обструктивная болезнь лёгких развивается в результате воспалительного процесса, который затрагивает всю ткань, от бронхов до альвеол, и приводит к необратимой дегенерации:

• эпителиальная ткань, подвижная и гибкая, заменяется соединительной;
• реснички эпителия, выводящие из лёгких мокроту, гибнут;
• железы, вырабатывающие слизь, которая служит для смазки, разрастаются;
• в стенках дыхательных путей разрастается гладкая мускулатура.

• из-за гипертрофии желёз в лёгких становится слишком много слизи – она забивает альвеолы, мешает воздуху проходить и плохо выводится;
• из-за гибели ресничек вязкая мокрота, которой и так излишек, перестаёт выводиться;
• из-за того, что лёгкое теряет эластичность, а мелкие бронхи забиты мокротой, нарушается проходимость бронхиального древа и постоянный недостаток кислорода;
• из-за разрастания соединительной ткани и обилия мокроты, мелкие бронхи постепенно полностью теряют проходимость и развивается эмфизема – спадение части лёгкого, приводящее к уменьшению его объёма.

На последней стадии хронической обструктивной болезни лёгких у больного развивается так называемое «лёгочное сердце» — правый желудочек сердца патологически увеличивается, в стенках крупных сосудов по всему организму становится больше мышц, увеличивается количество тромбов. Всё это – попытка организма ускорить ток крови, чтобы удовлетворить потребность органов в кислороде. Но это не работает, а только ухудшает состояние.

Факторы риска

Все причины развития ХОБЛ можно легко описать двумя словами – воспалительный процесс. Воспаление лёгочной ткани приводит к необратимым изменениям, а вызывать его могут многие болезни – от пневмонии до хронического бронхита.

Однако, у больного, лёгкие которого не деформированы и до болезни были здоровы, вероятность развития ХОБЛ невысока – нужно долго отказываться от лечения, чтобы они начали деградировать. Совсем другая картина наблюдается у людей с предрасположенностью, к которым относятся:

• Курильщики. По статистике, они составляют почти девяносто процентов всех заболевших и смертность от ХОБЛ среди них выше, чем среди остальных групп. Вызвано это тем, что уже до всякого воспалительного процесса лёгкие курильщика начинают деградировать – яды, содержащиеся в дыме, убивают клетки реснитчатого эпителия и те заменяются гладкой мускулатурой. В результате попадающие в лёгкие мусор, пыль и грязь оседают, смешиваются со слизью, но почти не выводятся. В таких условиях начало воспалительного процесса и развитие осложнений – исключительно вопрос времени.
• Люди, работающие на вредных производствах либо живущие рядом. Оседающая в лёгких в течение многих лет пыль определённых веществ оказывает примерно то же воздействие, что и курение – реснитчатый эпителий погибает и заменяется гладкой мускулатурой, мокрота не выводится и копится.
• Наследственность. Далеко не у всех людей, которые курят многие годы или работают двадцать лет на вредном производстве, развивается ХОБЛ. Сочетание определённых генов делает болезнь более вероятной.

Интересно, что развитие ХОБЛ может занять долгие годы – симптомы появляются не сразу и могут на ранних стадиях даже не насторожить больного.

Симптоматика

Симптоматическая картина ХОБЛ не слишком обширна и насчитывает фактически всего три проявления:

• Кашель. Появляется раньше всех остальных симптомов и часто проходит незамеченным – либо больной списывает его на последствия курения или работы на вредном производстве . Не сопровождается болью, продолжительность нарастает со временем. Чаще всего приходит ночью, но бывает и так, что не связан с временем.
• Мокрота. Даже организм здорового человека её выделяет, потому больные просто не замечают, что она стала отделяться чаще. Обычно обильная, слизистая, прозрачная. Не имеет запаха. На стадии обострения воспалительного процесса может быть жёлтой или зеленоватой, что указывает на размножение болезнетворных микроорганизмов.
• Одышка. Основной симптом ХОБЛ – с жалобы на неё обычно и начинается посещение больным пульмонолога. Развивается постепенно, впервые возникает лет через десять после того, как появляется кашель. Именно от выраженности одышки зависит стадия заболевания. На начальных стадиях почти не мешает жить и появляется только при интенсивных нагрузках. Дальше возникают трудности при быстрой ходьбе, затем при ходьбе вообще. При одышке 3 степени больной останавливается передохнуть и отдышаться каждый сто метров, а на 4 стадии больному трудно выполнить любое действие вообще – даже при переодевании он начинает задыхаться.

Постоянная кислородная недостаточность и стресс из-за невозможности вести полноценную жизнь часто приводят к развитию психических расстройств: больной замыкается в себе, у него развивается депрессия и отсутствия интереса к жизни, постоянно держится высокий уровень тревожности. На последних стадиях часто добавляется также деградация когнитивных функций, снижение способности к обучению, отсутствие интереса к познанию. У некоторых возникает бессонница или, напротив, постоянная сонливость. Встречаются приступы ночного апноэ: остановки дыхания на десять и более секунд.

Диагноз «ХОБЛ» очень неприятно ставить и ещё неприятнее получать, но без лечения прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Диагностические мероприятия

Диагностика ХОБЛ обычно не составляет затруднений и включает в себя:

• Сбор анамнеза. Врач опрашивает пациента о симптомах, о наследственности, о располагающих к болезни факторах и высчитывает индекс курильщика. Для этого количество сигарет, которые выкуриваются ежедневно, умножается на стаж курения и делится на двадцать. Если получилось число больше десяти – велика вероятность, что ХОБЛ развилась именно в результате курения.
• Внешний осмотр. При ХОБЛ у пациента наблюдается фиолетовый оттенок кожи, набухшие вены на шее, бочкообразная грудная клетка, выпирание подключичных ямок и межрёберных промежутков.
• Аускультация при ХОБЛ. В лёгких слышны свистящие хрипы, выдох удлинён.
• Общие анализы крови и мочи. Патанатомия ХОБЛ достаточно изучена и расшифровка позволяет составить довольно точное представление о состоянии организма.
• Рентген. На снимке видны признаки эмфиземы.
• Спирография. Позволяет составить представление об общем рисунке дыхания.
• Тест с помощью медикаментов. Чтобы определить, ХОБЛ у больного или бронхиальная астма, применяют лекарства, которые сужают просвет бронхов. Диагностический критерий прост – при астме они оказывают сильный эффект, а вот при ХОБЛ заметно меньший.

По результатам ставится диагноз, определяется, насколько выражены симптомы и лечение ХОБЛ начинается.

Лечение

Несмотря на то, что ХОБЛ не лечится до конца, в медицине есть средства, позволяющие замедлить течение болезни и улучшить общее качество жизни пациента. Но прежде всего ему придётся:

• Бросить курить. Курение только усугубит течение ХОБЛ и заметно снизит продолжительность жизни, потому первое, что нужно сделать, узнав диагноз – отказаться сигарет вообще. Можно использовать никотиновые пластыри, перейти на леденцы, бросить усилием воли или ходить на тренинги – но результат должен быть.
• Уволиться с вредного производства или сменить место жительства. Как бы это ни было трудно, сделать это необходимо, иначе больной проживёт заметно меньше, чем мог бы.
• Перестать пить. ХОБЛ и алкоголь несовместимы по двум причинам. Во-первых, спирт не сочетается с некоторыми лекарствами и кислородотерапией. Во-вторых, он обеспечивает обезвоживание, что делает мокроту более вязкой, и сужение сосудов, что приводит к ещё большему кислородному голоданию.
• Сбросить вес. Если он выше нормы – это дополнительная нагрузка на организм, которая при ХОБЛ может стать летальной. Потому следует начать правильно питаться и умеренно заниматься своей физической формой – хотя бы гулять раз в день в парке.

После этого можно начинать применять медикаменты, среди которых:

• Бронхолитики. Представляют собой основу терапии. Нужны, чтобы облегчить течение ХОБЛ путём постоянного расширения бронхов. Дыхание облегчается, одышка не пропадает, но становится легче. Применяются как постоянно, так и во время приступов удушья – первые более слабые, вторые сильнее.
• Муколитики. Вязкая мокрота – одна из основных проблем. Муколитические средства позволяют вывести её из лёгких хотя бы частично.
• Антибиотики. Используются, если больной подхватил воспаление и нужно срочно уничтожить возбудителей, пока не начались осложнения.

Помимо медикаментозной терапии на ранних стадиях применяется дыхательная гимнастика. Выполнять её легко, воздействие она оказывает небольшое, но признаки ХОБЛ у взрослых так серьёзны, что даже от малейшей помощи отказываться нельзя. Существуют разные варианты упражнений. Например:

• «Насос». Наклониться чуть вперёд, опуская голову с плечами и втягивая воздух – глубоко, как будто пытаясь впитать приятный запах. Задержаться на пару секунд, выпрямиться с плавным выдохом.
• «Котик». Прижать руки к груди, согнув локти, кисти расслабить. Выдохнуть максимально сильно и присесть, поворачиваясь одновременно вправо. Задержаться на пару секунд, медленно выпрямиться с плавным выдохом. Повторить в другую сторону.
• «Руки в боки». Сжать руки в кулаки, упереть в бока. На мощном выдохе опустить руки и раскрыть ладони. Задержаться на пару секунд, на плавном вдохе поднять руки обратно.
• «Самовар». Встать прямо и сделать короткий вдох и быстрый выдох. Подождать пару секунд, повторить.

Дыхательная гимнастика предлагает огромное множество упражнений, которые позволяют снизить системные эффекты при ХОБЛ. Но применять её нужно, во-первых, только после консультации с врачом, а во-вторых, только регулярно, по два-три раза каждый день.

Также на ранних стадиях больным, у которых произошло определение ХОБЛ, нужно заниматься аэробной физической активностью – разумеется, щадящей:

• йога – позволяет научиться правильно дышать, исправляет осанку, тренирует растяжку и позволяет хотя бы частично справиться с депрессией;
• плавание – приятная и простая нагрузка, которая показана всем, даже старикам;
• ходьба – не слишком интенсивная, но регулярная, вроде ежедневной прогулки в парке.

ЛФК, аэробика для больных – можно использовать любые приглянувшиеся системы, но тоже регулярно и посоветовавшись с врачом.

На поздних стадиях, когда клиника болезни такова, что лечение ХОБЛ средней степени тяжести уже не поможет, применяют кислородотерапию:

• в домашних условиях больной приобретает кислородный баллон и накладывает на лицо маску по несколько часов в день и на всю ночь – это позволяет ему нормально дышать;
• в условиях стационара больного подключают к специальному аппарату, который обеспечивает дыхание – делается это, если кислородотерапия показана на пятнадцать и более часов.

Помимо кислородотерапии используют также хирургическое вмешательство:

• удаление части лёгкого показано, если оно спалось и всё равно не приносит пользы;
• имплантация лёгких на данный момент не слишком распространена и дорога, но при этом оказывает крайне положительное воздействие, хоть и требует длительного восстановления.

Смерть от ХОБЛ остаётся вероятной, даже если больной придерживается правильного образа жизни и соблюдает схему лечения, но шанс куда меньше, чем при раке .

Главное – следить за своим здоровьем и не ставить мелкие вредные удовольствия выше него.

Каждый опытный пульмонолог знает, каковы осложнения ХОБЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких - это хроническое, постоянно прогрессирующее заболевание различной этиологии, которое характеризуется нарушением функции легких и развитием дыхательной недостаточности.

Данная патология начинает развиваться в молодом возрасте. При отсутствии рационального лечения болезнь приводит к грозным осложнениям, которые нередко становятся причиной преждевременной смерти.

К каким последствиям приводит ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких распространена очень широко. Данная патология развивается преимущественно на фоне длительного курения, вдыхания пыли, а также при наличии профессиональных вредностей.

ХОБЛ проявляется влажным кашлем, экспираторной одышкой, цианозом кожи. Последствия для больного могут быть очень тяжелыми.

Это заболевание может привести к следующим осложнениям:

• воспалению легких;
• дыхательной недостаточности;
• повышению артериального давления в малом круге кровообращения (легочной гипертензии);
• легочному сердцу;
• хронической и острой сердечной недостаточности;
• спонтанному пневмотораксу;
• закупорке тромбом крупных сосудов;
• мерцательной аритмии;
• пневмосклерозу;
• вторичной форме полицитемии;
• бронхоэктазам.

Появление осложнений ХОБЛ чаще всего обусловлено несоблюдением назначений врача или невозможностью бросить курить.

Чем опасна ХОБЛ для легких

К легочным осложнениям ХОБЛ относится пневмосклероз. Это состояние, при котором нормальная ткань замещается на соединительную. Это приводит к нарушению газообмена и развитию дыхательной недостаточности. Длительный воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани и деформации бронхов.

Пневмосклерозу предшествует пневмофиброз. Наибольшую опасность для человека представляет пневмоцирроз.

Это крайняя степень склероза. Он характеризуется уплотнением тканей плевры, заменой альвеол на соединительную ткань и смещением органов средостения.

Пневмосклероз бывает очаговым и диффузным (тотальным). Нередко в процесс вовлекаются сразу оба легких. Тотальный пневмосклероз на фоне ХОБЛ проявляется следующими признаками:

• одышкой при нагрузке и в покое;
• синюшным оттенком кожи;
• навязчивым кашлем с отделением мокроты.

Может появляться боль в груди. При циррозе легкого грудная клетка деформируется. Происходит смещение крупных сосудов и сердца. Пневмосклероз можно выявить при помощи рентгенографии. Другим опасным осложнением ХОБЛ является спонтанный пневмоторакс. Это состояние, при котором воздух из легкого поступает в плевральную полость. Пневмоторакс требует неотложной помощи.

У лиц мужского пола данная патология развивается чаще. Через несколько часов происходит воспалительная реакция. Развивается плеврит. При пневмотораксе одно легкое спадает. При развитии кровотечения возможен гемоторакс (скопление крови в полости плевры). Пневмоторакс развивается быстро. У таких людей появляется острая или давящая боль в груди с одной стороны и сильная одышка. Боль усиливается при вдохе и кашле. В тяжелых случаях больной может потерять сознание. При пневмотораксе увеличивается пульс, и появляется чувство страха.

Развитие дыхательной недостаточности

На фоне ХОБЛ практически всегда развивается дыхательная недостаточность. При этом состоянии легкие не могут поддерживать необходимый газовый состав крови. Это не самостоятельное заболевание, а патологический синдром.

Различаются острую и хроническую дыхательную недостаточность. Первая характеризуется нарушением гемодинамики. Она развивается за считанные минуты или часы. Хроническая недостаточность легких протекает менее бурно.

Она развивается на протяжении недель или месяцев. Выделяют 3 степени этого патологического состояния. При недостаточности легких 1 степени беспокоит одышка, возникающая после значительной физической нагрузки. При 2 степени одышку может вызвать незначительное физическое напряжение. При 3 степени затруднение дыхания наблюдается в покое. В крови при этом снижается содержание кислорода.

Поражение сердца на фоне ХОБЛ

ХОБЛ может стать причиной нарушения функции сердца. Это заболевание легких приводит к повышению давления в малом круге кровообращения, что способствует развитию легочного сердца. При нем происходит утолщение стенки органа и расширение правых отделов, так как именно от правого желудочка начинается малый (легочный) круг кровообращения.

Данное состояние протекает в острой, подострой и хронической формах. При остром легочном сердце на фоне ХОБЛ наблюдаются следующие симптомы:

• выраженная одышка;
• боль в области сердца;
• падение давления;
• синюшность кожи;
• выбухание вен в области шеи;
• учащение сердцебиения.

Иногда развивается коллапс. Нередко увеличивается печень. При подостром легочном сердце боль умеренная. Больных беспокоят кровохарканье, одышка и тахикардия.

При хронической форме заболевания симптомы выражены слабо. Одышка при этом нарастает постепенно. Нитраты не устраняют болевой синдром. На поздних стадиях появляются отеки. Возможно снижение диуреза.

Появляется неврологическая симптоматика (головная боль, головокружение, слабость, сонливость). Наиболее опасна для человека сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. При ней имеются признаки нарушения функции правого желудочка. Застой крови в малом круге на фоне ХОБЛ способствует развитию сердечной недостаточности.

Это состояние, при котором нарушается сократительная функция миокарда. Она бывает острой и хронической. Выраженное нарушение сократимости сердца становится причиной ухудшения газового обмена, отеков, тахикардии, олигурии, снижения работоспособности, нарушений сна. В тяжелых случаях развивается истощение.

Различают 3 стадии хронической дыхательной недостаточности. Первая характеризуется одышкой и сердцебиением при нагрузке. В состоянии покоя человек чувствует себя удовлетворительно. При 2 стадии симптомы появляются в покое.

Возможно развитие асцита и появление отеков. 3 стадия отличается нарушением функции и морфологическими изменениями органов (почек, печени).

Другие опасные состояния

ХОБЛ может привести к такому осложнению, как эритроцитоз. Это состояние, при котором наблюдаются повышенная продукция эритроцитов и высокое содержание гемоглобина в крови. Эритроцитоз в данной ситуации является вторичным. Это реакция организма в ответ на развившуюся дыхательную недостаточность. Большое количество эритроцитов увеличивает кислородную емкость крови.

Эритроцитоз (полицитемия) длительное время может протекать незаметно. Чаще всего наблюдаются следующие симптомы:

• шум в ушах;
• головная боль;
• головокружение;
• зябкость рук и ног;
• нарушение сна;
• появление на коже сосудистых звездочек;
• покраснение склер и кожи;
• кожный зуд;
• гиперемия кончиков пальцев.

Другим осложнением ХОБЛ является пневмония. Ее развитие обусловлено нарушением мукоцилиарного клиренса и застоем мокроты, что приводит к активизации микробов. Установлена связь между воспалением легких и использованием ингаляционных глюкокортикоидов для лечения ХОБЛ. Чаще всего пневмония выявляется у лиц с сахарным диабетом и другими сопутствующими заболеваниями.

Вторичная пневмония на фоне ХОБЛ отличается высоким процентом летальности. Воспаление легких у таких больных чаще протекает с сильной одышкой, плевральным выпотом и почечной недостаточностью. Иногда развивается септический шок.

Еще одним осложнением ХОБЛ является формирование бронхоэктазов.

Это патологическое расширение бронхов.

В процесс вовлекаются как крупные бронхи, так и бронхиолы. Поражаться могут сразу оба легких. Чаще всего расширения определяются в нижних долях. Их появление связано с деструкцией стенок бронхов. Бронхоэктатическая болезнь проявляется кровохарканьем, болью в груди, раздражительностью, кашлем с дурно пахнущей мокротой, цианозом или бледностью кожи, снижением массы тела, утолщением фаланг пальцев на руках.

В этом видео говорится о хронической обструктивной болезни легких:

Таким образом, ХОБЛ является опасным и трудноизлечимым заболеванием. Чтобы предупредить развитие осложнений, нужно посетить врача и придерживаться его рекомендаций. Самолечение может привести к необратимым последствиям.

Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ, одна из часто встречающихся проблем со здоровьем человека в настоящее время. Связанно это с плачевным состоянием нашей экологии.

Качество воздуха, который вдыхает человек, заметно ухудшилось, что не может не отражаться на состоянии здоровья органов, отвечающих за процесс воздухообмена.

Что такое ХОБЛ?

ХОБЛ - является общим термином для многих респираторных заболеваний, таких как , и . Может также включать другие заболевания дыхательных путей.

Наиболее распространенным причинным фактором является курение.

Воспалительные процессы в легких, спровоцированные под воздействием выхлопов, различных примесей атмосферного воздуха, сигаретного дыма (пассивное курение не исключается) - это основополагающие процессы для развития ХОБЛ.

По статистике Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) - Хроническая обструктивная болезнь легких у взрослых, занимает четвертую позицию в смертности населения.

Погибают люди, страдающие данным заболеванием от развивающихся осложнений таких как:

• рак легких;
• дыхательная недостаточность;
• сердечно-сосудистые нарушения (которые провоцирует ХОБЛ).

Данное заболевание при правильной диагностике на ранних стадиях развития лечится в полной мере, применяя ряд действий для профилактики этого недуга, есть возможность не допустить его развития.

По мкб 10 кодируются как J 44.0 - если ХОБЛ развивается совместно с , поражающим нижние дыхательные пути. Код по международной классификации болезней 10 помогает систематизировать и проследить статистику по каждому заболеванию.

ХОБЛ мкб 10 с кодом J44.9 отражается при неопределенном генезе.

Признаки ХОБЛ

Симптомы и признаки могут включать в себя:

• усталость;
• одышку;
• пароксизмальная ночная одышка (ПНД);
• хрипы при вздох;
• кашель с мокротой (слизистая и/или гнойная);
• лихорадку;
• боль в грудине.

Факторы риска

• В большей части самым вредоносным и часто встречаемым становиться такой фактор, как курение. Табачный дым и смолы сигарет негативно влияют на все органы дыхания. Пассивное курение является совершенно не менее вредным, а наоборот еще более опасным. Человек, который находится близко к курильщику, потребляет гораздо более высокое содержание дыма, нежели он сам. Категория людей которые курят, подвергают опасности не только себя, но и окружающих их людей. Среди группы заядлых курильщиков диагностируется примерно 15-20% клинических проявлений ХОБЛ.
• Генетическая предрасположенность. Примером нарушений, приводящих к данному заболеванию, становится состояние, такое как:
  • дефицит альфа-антитрипсина (причина развития эмфиземы у людей, которые никогда не курили, и повышает риск для заболевания курильщиков);
• Бактерии. На обострение рассматриваемого заболевания могут влиять бактерии таких групп как Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis. Другим видом бактерий, влияющих на развитие заболевания, являются стрептококк пневмонический;
• Профессиональная вредность (пыль, испарения различных кислот и щелочей, высвобождающиеся вредные массы из химических веществ);
• Гиперреактивность бронхов.

Патогенез

При длительном воздействии какого-либо фактора риска на организм человека развивается воспаление стенок бронх хронического характера. Наиболее вероятно повреждение дистального отдела (расположен в максимальной к альвеолам и легочной паренхиме близости).

Нарушается выработка и выведение слизи. Мелкие бронхи забиваются и на этом фоне развиваются различного рода инфекции. Клетки мышц погибают, происходит замещение соединительной тканью. Вследствие развивается эмфизема – легочная ткань переполняется воздухом из-за этого их эластичность заметно уменьшается.

Из бронх, поврежденных эмфиземой, воздух высвобождается с большим трудом. Объем воздуха сокращается так как газообмен происходит не в должном качестве. Как следствие проявляется один из основных симптомов – одышка. При нагрузке или просто ходьбе одышка создает нарастающий эффект.

В результате дыхательной недостаточности развивается гипоксия. При затяжном воздействии гипоксии на организм человека, просветы легочных сосудов уменьшаются, это приводит к легочной гипертензии (в ходе этого заболевания развивается , увеличение и расширение правых отделов сердца).

Классификация

Классифицируется данное заболевание в соответствие с тяжестью течения и клинической картины.

• Латентная , практически невозможно распознать, не имеет выраженных симптомов.
• Средней тяжести , проявляется кашель в первой половине дня (с мокротой или сухой). Одышка чаще при незначительных физических нагрузках.
• Тяжелое течение , встречается при хроническом течении и сопровождается приступами сильного кашля с выделение мокроты, частой одышкы.
• Четвертая стадия может привести к летальному исходу, характеризуется не утихающем кашлем, одышкой даже в состоянии покоя, стремительное уменьшении массы тела.

Обострение

Разберем что такое обострение ХОБЛа.

Это состояние при котором отягчается течение заболевания. Клиническая картина ухудшается, нарастает одышка, учащаются и усиливаются приступы кашля. Наступает общее угнетение организма. Лечение, которое использовалось ранее не приносит положительного эффекта. В большинстве случаев пациенту необходима госпитализация, пересмотр и корректировка назначенного ранее лечения.

Развиться состояние обострения может на фоне перенесенного заболевания (ОРИ, бактериальные инфекции). Обычная инфекция верхних дыхательных путей для человека, страдающего ХОБЛ - состояние, при котором значительно сокращается функциональность легких. Период нормализации затягивается на более продолжительное время.

Диагностируются состояние такое как обострение ХОБЛ на симптоматических проявлениях, жалобах больного, аппаратных и лабораторных исследованиях).

Как влияет ХОБЛ на организм

Всякое заболевание имеющее хронический характер оказывает негативное влияние на организм в общем. Так ХОБЛ приводит к нарушениям, казалось бы, никак не связанным с физиологическим строением легких.

• Нарушение функций межреберных мышц (участвуют в акте дыхания), может наступать мышечная атрофия;
• Снижение клубочковой фильтрации почек;
• Повышается риск ;
• Снижение памяти;
• Склонность к депрессиям;
• Снижение защитных функций организма.

Диагностика

• Анализ крови. Данный анализ является обязательным для диагностирования ХОБЛ. В стадии обострения можно проследить увеличенный , нейтрофильный лейкоцитоз. У пациентов с развивающейся гипоксией отмечается увеличение числа эритроцитов, низким показателем СОЭ и увеличенным гемоглобином.
• Анализ мокроты, что это такое – это является важнейшей процедурой для пациентов, выделяющих мокроту. Результаты такого анализа смогут дать ответы на многие вопросы. Характер воспаления, степень его выраженности. Также можно проследить наличие атипичных клеток, в подобного рода заболеваниях необходимо убедиться в отсутствии онкологического заболевания.

Мокрота у пациентов с хобл слизистая, а в стадии обострения может носить гнойный характер. Вязкость мокроты увеличивается, как и ее количество, цвет приобретает зеленоватый оттенок с прожилками желтого.

Анализ мокроты еще необходим для таких пациентов, потому что благодаря ему становиться возможным выяснить возбудителей инфекции и устойчивость их к тому или иному препарату антибактериальной группы.

• Рентгенологический диагностический метод, обязателен для правильной постановки диагноза и исключения других заболеваний легких (многие заболевания дыхательной системы могут иметь схожую клиническую картину). Делается рентген в двух позициях фронтальной и латеральной.

В периоды обострений позволяет исключить или .

• ЭКГ, используют для исключения или подтверждения такого диагноза ка легочное сердце (гипертрофия мышц правого отдела сердца).

Шаговая проба, на начальной стадии заболевания, обычно, такой симптом как одышка, ярко не выражен и для диагностики необходимо проверить нет ли ее при небольшой физической нагрузке.

Симптомы, на которые необходимо обращать внимание

Рассмотрим ряд симптомов, на которые следует обратить внимание и при необходимости обратиться к врачу для правильной постановки диагноза.

• Часто рецидивирующий острый ;
• Приступы мучительного кашля, постепенно их количество возрастает;
• Кашель с постоянно выделяющейся мокротой;
• Повышение температуры тела;
• Приступы одышки, которая с течением заболевания усиливается.

Можно ли вести активный образ с таким заболеванием как ХОБЛ

Рассматриваемое заболевание безусловно снижает качество жизни, но необходимо помнить о том, что важно не забывать – активный образ жизни поможет в лечении заболевания и улучшит психоэмоциональное состояние.

Приступать к физическим нагрузкам нужно крайне осторожно и постепенно!

С особенной осторожность начинать тренировки должна группа людей, которые до болезни вели не очень активный образ жизни.

Начните с занятий продолжительностью не более десяти минут, нагрузку увеличивать стоит неспешно с нескольких тренировок в неделю.

Занимайтесь повседневными домашними делами, такой способ физического воздействия на организм будет щадящим вариантов для пациентов с данным заболеванием. Ходите по лестнице, прогуливайтесь на свежем воздухе, дела по благоустройству быта (вымыть пол, окна, посуду), возьмите часть обязанностей по делам во дворе (подметайте, сажайте и ухаживайте за растениями).

Перед выполнением запланированных действий не стоит забывать о разминке.

Разминка способствует безопасному выполнению нагрузок, она медленно и постепенно подготовит организм к более серьезной нагрузке. Важным пунктом будет считаться, что разминка поспособствует увеличить частоту дыхательных движений, умерить сердечные сокращения, нормализовать температуру тела.

Лечение

Существует несколько основных принципов для лечения данного заболевания.

• Полный отказ от пагубной привычки - курения;
• Медикаметозный способ лечения, с помощью лекарственных препаратов различных групп направленности;
• Вакцинация против инфекций вызванных пневмококком и ;
• Существенное влияние оказывает умеренная физическая активность;
• Ингаляции кислородом, используется при серьезной дыхательной недостаточности как способ продления жизни.

Группы лекарственных средств, используемых при лечении

• Бронхолитики (атровент, сальбутамол, эуфиллин);
• Гормональные препараты из группы кортикостероидов (симбикорт, серетид);
• Препараты, способствующие отхождению мокроты (амбробене, коделак);
• Иммуномодулирующие средства (иммунал, деринат);
• Препараты группы ингибиторов фосфодиэстеразы 4 (даксас, далиресп).

Лечение ХОБЛ народными средствами

Лечение некоторых симптомов данного заболевания можно проводить при помощи рецептов народной медицины.

Важно помнить о необходимости в консультации со специалистом! Лечение нетрадиционной медициной является дополнением к лечению которое должен назначить врач.

Паровые ингаляции

Проводится в домашних условиях такая процедура с легкостью. Понадобиться емкость для раствора, полотенце и немного времени.

• На один литр горячей воды (90-100 градусов), 5-6 капель эфирного масла сосны, эвкалиптовое масло и ромашковое.
• Ингаляции с добавлением морской соли (литр кипятка, 2-3 столовые ложки морской соли).
• Ингаляции сбора трав мяты, календулы и душицы (на литр кипятка 2 ложки сбора).

Также при лечение хронической обструкции легких можно делать .

Дыхательная гимнастика

Дыхательная гимнастика, очень благотворным эффектом обладают мероприятия, направленные на укрепление мускулатуры легких и межреберных мышц.

Вариант для выполнения гимнастики. На вдохе поднимать руки вверх, а на выдохе выполнить наклоны корпуса и рук влево, на следующим вдохе поднимаем руки вверх, а наклоны корпуса и рук делаем в право.

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики. .

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется наличием частично обратимой обструкции дыхательных путей, вызванной патологическим воспалительным ответом на воздействие токсинов, часто - сигаретного дыма.

Дефицит альфа-антитрипсина и разнообразные профессиональные загрязнители - менее частые причины развития этой патологии у некурящих. С годами развивается симптоматика - продуктивный кашель и одышка; частыми признаками являются ослабление дыхания и хрипы. Тяжелые случаи могут осложняться снижением массы тела, пневмотораксом, правожелудочковой недостаточностью и дыхательной недостаточностью. Диагноз основывается на анамнезе, физикальном обследовании, рентгенографии грудной клетки и исследованиях функции легких. Лечение бронхолитическими средствами и глюкокортикоидами, при необходимости проводится кислородотерапия. Приблизительно 50 % пациентов умирают в течение 10 лет с момента установления диагноза.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) включает хронический обструктивный бронхит и эмфизему. Многие пациенты имеют признаки и симптомы обоих состояний.

Хронический обструктивный бронхит - хронический бронхит с обструкцией дыхательных путей. Хронический бронхит (также названный синдромом хронически повышенной секреции мокроты) определяется как продуктивный кашель, длящийся не менее 3 мес в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит становится хроническим обструктивным бронхитом, если развиваются спирометрические признаки обструкции дыхательных путей. Хронический астматический бронхит - подобное, частично совпадающее состояние, характеризующееся хроническим продуктивным кашлем, хрипами и частично обратимой обструкцией дыхательных путей у курильщиков с анамнезом бронхиальной астмы. В некоторых случаях трудно отличить хронический обструктивный бронхит от астматического бронхита.

Эмфизема - это деструкция паренхимы легкого, приводящая к потере эластичности и разрушению альвеолярных перегородок и радиальному вытяжению дыхательных путей, которое увеличивает риск коллапса дыхательных путей. Гипервоздушность легких, ограничение дыхательного потока затрудняют прохождение воздуха. Воздушные пространства увеличиваются и могут, в конечном счете, превращаться в буллы.

Код по МКБ-10

J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей

J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

Эпидемиология ХОБЛ

В 2000 году около 24 млн человек в США имели ХОБЛ, из них только 10 млн были диагностированы. В том же самом году ХОБЛ занимала четвертое место в ряду причин смерти (119 054 случаев по сравнению с 52 193 в 1980 году). В периоде 1980 по 2000 год смертность от ХОБЛ увеличилась на 64 % (от 40,7 до 66,9 на 100 000 населения).

Распространенность, частота встречаемости и показатели летальности увеличиваются с возрастом. Распространенность более высока среди мужчин, но общая летальность одинакова для мужчин и женщин. Заболеваемость и летальность вообще более высоки среди людей белой расы, «синих воротничков» и людей с более низким уровнем образования; вероятно, это связано с большим количеством курящих в этих категориях населения. По всей видимости, семейные случаи ХОБЛ не связаны с дефицитом альфа-антитрипсина (ингибитора альфа-антипротеазы).

Заболеваемость ХОБЛ увеличивается во всем мире из-за увеличения курения в промышленно неразвитых странах, сокращения летальности из-за инфекционных болезней и широко распространенного использования топлива из биомассы. ХОБЛ вызвала приблизительно 2,74 млн смертельных случаев в мире в 2000 году и предполагается, что к 2020 году станет одним из пяти основных заболеваний в мире.

Что вызывает ХОБЛ?

Курение сигарет - главный фактор риска в большинстве стран, хотя только приблизительно у 15 % курильщиков развивается клинически очевидная ХОБЛ; анамнез употребления 40 или более пачко-лет является особенно прогностическим. Дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах. Курильщики с существовавшей ранее реактивностью дыхательных путей (определяемой как увеличенная чувствительность к ингалируемому метахолина хлориду) даже в отсутствие клинической бронхиальной астмы имеют более высокий риск развития ХОБЛ, чем лица без этой патологии. Низкая масса тела, респираторные заболевания в детстве, пассивное курение, загрязнение воздуха и профессиональные загрязнители (например, минеральная или хлопковая пыль) или химикаты (например, кадмий) вносят свой вклад в риск ХОБЛ, но имеют небольшое значение по сравнению с курением сигарет.

Генетические факторы также имеют значение. Наиболее хорошо изученное генетическое нарушение - дефицит альфа-антитрипсина - является достоверной причиной развития эмфиземы у некурящих и влияет на восприимчивость к заболеванию у курильщиков. Полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, 11_-1р и антагониста рецептора IL-1 ассоциируются с быстрым снижением объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ) в отобранных популяциях.

У генетически предрасположенных людей ингаляционные воздействия вызывают воспалительный ответ в дыхательных путях и альвеолах, что приводит к развитию заболевания. Предполагается, что процесс идет за счет повышения протеазной активности и снижения антипротеазной. При нормальном процессе восстановления ткани протеазы легкого - эластаза нейтрофилов, тканевые металлопротеиназы и катепсины, разрушают эластин и соединительную ткань. Их активность уравновешивается антипротеазами - альфа-антитрипсином, ингибитором секреторной лейкопротеиназы, вырабатываемым эпителием дыхательных путей, элафином и тканевым ингибитором матриксных металлопротеиназ. У пациентов с ХОБЛ активизированные нейтрофилы и другие клетки воспаления выделяют протеазы в процессе воспаления; протеазная активность превышает антипротеазную активность, и в результате происходит деструкция ткани и повышенная секреция слизи. Активация нейтрофилов и макрофагов также приводит к накоплению свободных радикалов, супероксидных анионов и пероксида водорода, которые ингибируют антипротеазы и вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки и повышенную секрецию слизи. Как и инфекция, определенную роль в патогенезе играют нейтрофилиндуцированное окислительное повреждение, высвобождение профиброзных нейропептидов (например, бомбезина) и снижение выработки фактора роста сосудистого эндотелия.

Исследования функции легких

Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти исследование функции легких, чтобы подтвердить обструкцию дыхательных путей и определить количественно их тяжесть и обратимость. Исследование функции легких также необходимо для диагностики последующего прогрессирования заболевания и мониторинга ответа на лечение. Основные диагностические тесты - ОФВ, который является объемом воздуха, с силой выдыхаемого в течение первой секунды после полного вдоха; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), которая является полным объемом воздуха, выдыхаемого с максимальной силой; и петля объема-потока, которая является одновременной спирометрической регистрацией потока воздуха и объема во время принудительного максимального выдоха и вдоха.

Сокращение ОФВ, ФЖЕЛ и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ - признак обструкции дыхательных путей. Петля объем-поток показывает прогиб в экспираторном сегменте. ОФВ снижается до 60 мл/год у курильщиков, по сравнению с менее крутым снижением на 25-30 мл/год у некурящих, изменение показателя начинается приблизительно в возрасте 30 лет. У курильщиков среднего возраста, которые уже имеют низкий ОФВ, снижение развивается более быстро. Когда ОФВ снижается ниже уровня приблизительно 1 л, у пациентов развивается одышка при нагрузках бытового уровня; когда ОФВ падает ниже приблизительно 0,8 л, больные имеют риск гипоксемии, гиперкапнии и легочного сердца. ОФВ и ФЖЕЛ легко измеряются стационарными спирометрами и определяют серьезность заболевания, потому что они коррелируют с симптомами и летальностью. Нормальные уровни определяются в зависимости от возраста, пола и роста пациента.

Дополнительные показатели исследования легочной функции необходимы только при определенных обстоятельствах, типа хирургического сокращения объема легких. Другие исследуемые тесты могут включать увеличенную общую емкость легких, функциональную остаточную емкость и остаточный объем, который может помочь отличить ХОБЛ от рестриктивных заболеваний легких, при которых уменьшаются эти показатели; снижается жизненная емкость и уменьшается диффузионная способность монооксида углерода в единичном дыхании (ДС). Уменьшенная ДС не является специфичной и снижается при других нарушениях, которые повреждают легочное сосудистое русло, типа интерстициальных заболеваний легких, но может помочь отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, при которой ДСС0 нормальна или повышена.

Методы визуализации ХОБЛ

Рентгенография грудной клетки имеет характерные, хотя и не диагностические изменения. Изменения, связанные с эмфиземой, включают гиперинфляцию легкого, проявлявшуюся уплощением диафрагмы, узкую сердечную тень, быстрое сужение сосудов корня легкого (в передне-задней проекции) и расширение загрудинного воздушного пространства. Уплощение диафрагмы из-за гиперинфляции вызывает увеличение угла между грудиной и передней частью диафрагмы на рентгенограмме в боковой проекции до более 90° в сравнении с нормальным показателем 45°. Рентгенонегативные буллы более 1 см в диаметре, окруженные аркадными размытыми затемнениями, свидетельствуют о локально выраженных изменениях. Преобладающие эмфизематозные изменения в основаниях легких указывают на дефицит альфа1-антитрипсина. Легкие могут выглядеть нормальными или иметь повышенную прозрачность вследствие потери паренхимы. Рентгенограммы грудной клетки пациентов с хроническим обструктивным бронхитом могут быть нормальными или демонстрировать двустороннее базиллярное усиление бронхососудистого компонента.

Увеличенный корень легкого свидетельствует об увеличении центральных легочных артерий, наблюдаемом при легочной гипертензии. Дилятация правого желудочка, наблюдаемая при легочном сердце, может быть замаскирована повышенной воздушностью легкого или может проявляться как расширение тени сердца в загрудинное пространство или расширение поперечной кардиальной тени по сравнению с предыдущими рентгенографиями грудной клетки.

Данные КТ помогут уточнить изменения, выявляемые на рентгенографии грудной клетки, подозрительные для сопутствующих или осложняющих заболеваний, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого. КТ помогает оценивать распространение и распределение эмфиземы путем визуальной оценки или анализа распределения плотности легкого. Эти параметры могут быть полезными в подготовке к хирургической редукции объема легких.

Дополнительные исследования при ХОБЛ

Уровни альфа-антитрипсина должны быть определены у больных в возрасте до 50 лет с симптоматикой ХОБЛ и у некурящих любого возраста с ХОБЛ, чтобы обнаружить дефицит альфа-антитрипсина. Другие факты в пользу дефицита антитрипсина включают семейный анамнез ранней ХОБЛ или заболевания печени в раннем детском возрасте, распределение эмфиземы в нижних долях и ХОБЛ на фоне АНЦА-положительного васкулита (антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Низкие уровни альфа-антитрипсина должны быть подтверждены фенотипически.

Для исключения сердечных причин одышки часто делают ЭКГ, обычно выявляется диффузно низкий вольтаж QRS с вертикальной сердечной осью, вызванной повышенной воздушностью легких, и увеличенная амплитуда зубца или отклонение вектора зубца вправо, вызванное дилятацией правого предсердия у больных с выраженной эмфиземой. Проявления правожелудочковой гипертрофии, отклонение электрической оси вправо > 110 без блокады правой ножки пучка Гиса. Мультифокальная предсердная тахикардия, аритмия, которая может сопровождать ХОБЛ, проявляется как тахиаритмия с полиморфными зубцами Р и переменными интервалами PR.

Эхокардиография иногда полезна для оценки функции правого желудочка и легочной гипертензии, хотя она технически трудна у пациентов с ХОБЛ. Исследование чаще всего назначается, когда подозреваются сопутствующие поражения левого желудочка или клапанов сердца.

Клинический анализ крови имеет небольшую диагностическую ценность в диагностике ХОБЛ, но может выявить эритроцитемию (Hct > 48 %), отражающую хроническую гипоксемию.

Диагностика обострений ХОБЛ

Пациенты с обострениями, сопровождающимися увеличенной работой дыхания, сонливостью и низким насыщением О2 при оксиметрии, должны быть обследованы на газы артериальной крови с целью количественного определения гипоксемии и гиперкапнии. Гиперкапния может сосуществовать с гипоксемией. У таких пациентов гипоксемия часто обеспечивает большее дыхательное возбуждение, чем гиперкапния (что наблюдается в норме), и кислородотерапия может усилить гиперкапнию, уменьшая гипоксический дыхательный ответ и увеличивая гиповентиляцию.

Значения парциального давления артериального кислорода (РаО2) менее 50 мм рт. ст. или парциального давления артериального углекислого газа (Ра-СО2) более 50 мм рт. ст. в условиях дыхательной ацидемии определяют острую дыхательную недостаточность. Однако некоторые пациенты с хронической ХОБЛ живут с такими показателями в течение длительных периодов времени.

Рентгенография грудной клетки часто назначается для исключения пневмонии или пневмоторакса. Редко инфильтрат у больных, постоянно получающих системные глюкокортикоиды, может быть следствием аспергиллезной пневмонии.

Желтая или зеленая мокрота - надежный индикатор присутствия нейтрофилов в мокроте, что свидетельствует о бактериальной колонизации или инфекции. Окрашивание по Граму обычно позволяет выявить нейтрофилы и смесь микроорганизмов, часто грамположительных диплококков (Streptococcus pneumoniae) и/или грамотрицательных палочек (Н. influenzae). Иногда обострения вызывает другая ротоглоточная флора, например Moraxella (Branhamella) catarrhalis. У госпитализированных пациентов окрашивание по Граму и посевы могут выявить резистентные грамотрицательные микроорганизмы (например, Pseudomonas) или, редко, грамположительную инфекцию, вызванную стафилококком.

Лечение ХОБЛ

Лечение хронической стабильной ХОБЛ направлено на предотвращение обострений и обеспечение длительного нормального состояния и функции легких за счет фармакотерапии и кислородотерапии, отказа от курения, физических упражнений, улучшения питания и легочной реабилитации. Хирургическое лечение ХОБЛ показано отдельным пациентам. Контроль за ХОБЛ предполагает лечение и хронической стабильной болезни, и обострений.

Лекарственное лечение ХОБЛ

Бронхолитические средства - основа контроля за ХОБЛ; препараты включают ингаляционные бета-агонисты и антихолинергические средства. Любой пациент с симптоматической ХОБЛ должен применять препараты одного или обоих классов, которые являются одинаково эффективными. Для начальной терапии вопрос выбора между короткодействующими бета-агонистами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими средствами (которые имеют больший эффект бронходилатации) или комбинацией бета-агонистов и антихолинергических средств часто решается исходя из стоимости лечения, предпочтений пациента и симптомов. В настоящее время получены данные, что регулярное использование бронхолитических средств замедляет ухудшение легочной функции, препараты быстро уменьшают симптомы, улучшают легочную функцию и работоспособность.

В лечении хронического стабильного заболевания назначение дозирующих ингаляторов или порошковых ингаляторов предпочтительно по сравнению с небулайзерной домашней терапией; домашние небулайзеры быстро загрязняются из-за неполной очистки и высыхания. Пациенты должны быть обучены сделать максимально возможный выдох, вдохнуть аэрозоль медленно до достижения общей емкости легких и задержать дыхание на 3-4 с перед выдохом. Спейсеры гарантируют оптимальное распространение лекарственного препарата к дистальным дыхательным путям, так что координирование активации ингалятора с ингаляцией не так важно. Некоторые спейсеры не позволяют больному вдохнуть, если он осуществляет слишком быстрый вдох.

Бета-агонисты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и увеличивают клиренс реснитчатого эпителия. Аэрозоль сальбутамола, 2 вдоха (100 мкг/доза), вдыхаемый из дозирующего ингалятора 4-6 раз в сутки, обычно является препаратом выбора из-за его низкой цены; регулярное применение не имеет никаких преимуществ перед использованием по потребности и вызывает больше нежелательных эффектов. Бета-агонисты длительного действия предпочтительны для пациентов с ночными симптомами или для тех, кто находит частое применение ингалятора неудобным; можно применять порошок салметерола, 1 вдох (50 мкг) 2 раза в сутки или порошок формотерола (Турбохалер 4,5 мкг, 9,0 мкг или Аэролайзер 12 мкг) 2 раза в сутки или ДАИ формотерола12 мкг 2 раза в сутки. Порошковые формы могут быть более эффективными для пациентов, которые имеют проблемы с координацией при использовании дозированного ингалятора. Пациентам необходимо разъяснить различие между препаратами короткого и длительного действия, потому что препараты длительного действия, которые используются по необходимости или больше чем 2 раза в сутки, увеличивают риск развития аритмий сердца. Побочные эффекты обычно возникают при использовании любого бета-агониста и включают тремор, беспокойство, тахикардию и умеренную гипокалиемию.

Антихолинергические средства расслабляют гладкую мускулатуру бронхов через конкурентное торможение мускариновых рецепторов. Ипратропия бромид обычно используется из-за низкой цены и доступности; препарат принимают по 2-4 вдоха каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид имеет более медленное начало действия (в пределах 30 мин; достижение максимума эффекта - через 1-2 ч), поэтому бета-агонист часто назначается с ним в одном комбинированном ингаляторе или отдельно как необходимое средство экстренной помощи. Тиотропий, четвертичное антихолинергическое средство длительного действия, является М1- и М2-селективным и может поэтому иметь преимущество перед ипратропия бромидом, поскольку блокада рецептора М (как в случае ипратропия бромида) может лимитировать бронходилатацию. Доза - 18 мкг 1 раз в сугки. Тиотропий доступен не во всех странах мира. Эффективность тиотропия при ХОБЛ доказана в широкомасштабных исследованиях, как препарата достоверно замедляющего падение ОФВ у больных со средней стадией ХОБЛ, а также у пациентов, продолжающих курить и прекративших курение и у лиц старше 50 лет. У больных с ХОБЛ независимо от тяжести заболевания, длительное применение тиотропия улучшает показатели качества жизни, позволяет сократить частоту обострений и частоту госпитализаций больных с ХОБЛ, снизить риск смертности при ХОБЛ. Побочные эффекты всехантихолинергических средств - расширение зрачков, нечеткое зрение и ксеростомия.

Ингаляционные глюкокортикоиды ингибируют воспаление дыхательных путей, изменяют пониженную регуляцию бета-рецепторов и ингибируют продукцию цитокинов и лейкотриенов. Они не изменяют характер снижения легочной функции у пациентов с ХОБЛ, которые продолжают курить, но они действительно улучшают краткосрочную легочную функцию у некоторых пациентов, усиливают эффект бронходилататоров и могут уменьшить частоту обострений ХОБЛ. Доза зависит от лекарственного средства; например, флутиказон в дозе 500-1000 мкг в сутки и беклометазон 400-2000 мкг в сутки. Отдаленные риски длительного применения ингаляционных глюкокортикоидов (флютиказон +сальметерол) в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях установили повышение частоты развития пневмонии у больных ХОБЛ, в отличие от длительного лечения ХОБЛ комбинацией будесонид+формотерол, применение которых не повышает риск развития пневмонии.

Различия в развитии пневмонии, как осложнения у больных ХОБЛ, длительно получающих ингаляционные глюкокортикоиды в составе фиксированных комбинаций связано с различными фармакокинетическими свойствами глюкокортикоидов, что может приводить к различным клиническим эффектам. Например, будесонид быстрее удаляется из дыхательных путей, чем флютиказон. Эти различия клиренса могут увеличиваться у лиц со значительной обструкцией, приводя к повышенному накоплению частиц препарата в центральных дыхательных путях, пониженному всасыванию периферическими тканями. Таким образом, будесонид может удаляться из легких до того, как он приведет к значительному снижению местного иммунитета и к пролиферации бактерий, что обеспечивает преимущество, так как у 30-50 % больных с умеренной и тяжелой ХОБЛ бактерии постоянно присутствуют в дыхательных путях. Вероятно, осложнения стероидной терапии включают формирование катаракты и остеопороз. Пациенты, длительно использующие эти препараты, должны периодически наблюдаться офтальмологом и выполнять денситометрию костей, а также должны принимать дополнительно кальций, витамин D и бисфосфонаты.

Комбинации бета-агониста длительного действия (например, салметерола) и ингаляционного глюкокортикоида (например, флутиказона) более эффективны, чем любое из этих лекарственных средств в режиме монотерапии, при лечении хронического стабильного заболевания.

Пероральные или системные глюкокортикоиды могут использоваться для лечения хронической стабильной ХОБЛ, но они, вероятно, могут быть эффективны только у 10-20 % пациентов, и отдаленные риски могут превысить положительные эффекты. Формальные сравнения между пероральными и ингаляционными глюкокортикоидами не проводились. Начальные дозы пероральных препаратов должны составлять для преднизолона 30 мг 1 раз в сутки, ответ на лечение должен быть проверен спирометрией. Если ОФВ улучшается более чем на 20 %, то доза должна снижаться на 5 мг преднизолона в неделю до самой низкой дозы, которая поддерживает улучшение. Если на фоне снижения развивается обострение, могут быть полезны ингаляционные глюкокортикоиды, но возврат к более высокой дозе, вероятно, обеспечит более быстрое исчезновение симптомов и восстановление ОФВ. В отличие от этого, если увеличение ОФВ менее 20 %, доза глюкокортикоидов должна быть снижена быстро и их прием прекращен. Назначение препарата по альтернирующей схеме может быть выбором, если это уменьшает количество нежелательных эффектов, обеспечивая каждодневный эффект самого препарата.

Теофиллин играет незначительную роль в лечении хронической стабильной ХОБЛ и обострений ХОБЛ в настоящее время, когда доступны более безопасные и более эффективные препараты. Теофиллин уменьшает спазм гладкомышечных волокон, увеличивает клиренс реснитчатого эпителия, улучшает правожелудочковую функцию и уменьшает легочное сопротивление сосудов и артериальное давление. Его способ действия плохо изучен, но, вероятно, отличается от механизма действия бета-агонистов и антихолинергических средств. Его роль в улучшении диафрагмальной функции и уменьшении одышки во время физических нагрузок спорна. Теофиллин в низких дозах (300-400 мг в сутки) имеет противовоспалительные свойства и может усилить эффекты ингаляционных глюкокортикоидов.

Теофиллин может использоваться у пациентов, которые неадекватно отвечают на ингаляторы, и если при применении препарата наблюдается симптоматическая эффективность. Концентрации препарата в сыворотке не требуют мониторирования до тех пор, пока пациент отвечает на препарат, не имеет симптомов токсичности или доступен контакту; пероральные формы теофиллина с медленным высвобождением, которые требуют менее частого применения, увеличивают комплаэнтность. Токсичность наблюдается часто и включает бессонницу и желудочно-кишечные расстройства, даже при низких концентрациях в крови. Более серьезные нежелательные эффекты, типа наджелудочковых и желудочковых аритмий и судорог, имеют тенденцию к возникновению при концентрациях в крови более 20 мг/л. Печеночный метаболизм теофиллина заметно изменяется в зависимости от генетических факторов, возраста, курения сигарет, печеночной дисфункции и при одновременном приеме небольшого количества препаратов, типа макролидных и фторхинолоновых антибиотиков и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, не оказывающих седативного действия.

Исследуются противовоспалительные эффекты антагонистов фосфодиэстеразы-4 (рофлумипаст) и антиоксидантов (N-ацетилцистеин) при лечении ХОБЛ.

Кислородотерапия при ХОБЛ

Длительная кислородотерапия продлевает жизнь пациентам с ХОБЛ, РаО2 которых постоянно меньше 55 мм рт. ст. Непрерывная 24-часовая кислородотерапия более эффективна, чем 12-часовой ночной режим. Кислородотерапия приводит гематокрит к норме, умеренно улучшает неврологический статус и психологическое состояние, по всей видимости, за счет улучшения сна, и уменьшает легочные гемодинамические нарушения. Кислородотерапия также увеличивает толерантность к физической нагрузке у многих пациентов.

Исследование сна нужно проводить у пациентов с выраженной ХОБЛ, которые не соответствуют критериям для длительной кислородотерапии, но данные клинического обследования свидетельствуют о легочной гипертензии в отсутствие дневной гипоксемии. Ночная кислородотерапия может быть назначена, если исследование во время сна показывает эпизодическое снижение сатурации

Пациентам, которые поправляются после острого респираторного заболевания и соответствующим перечисленным критериям, нужно назначить О2 и повторно исследовать показатели при дыхании комнатным воздухом через 30 дней.

О применяется через носовой катетер со скоростью потока, достаточной для достижения РаО2 > 60 мм рт. ст. (SaO > 90 %), обычно 3 л/мин в покое. О2 поступает из электрических концентраторов кислорода, систем сжиженного О2 или баллонов сжатого газа. Концентраторы, которые ограничивают подвижность, но наименее дороги, являются предпочтительными для пациентов, которые проводят большую часть времени дома. Такие пациенты могут иметь маленькие резервуары О2 для резервных случаев при отсутствии электричества или для портативного использования.

Жидкостные системы предпочтитель-ны для пациентов, которые проводят много времени вне дома. Портативные канистры жидкого О2 легче нести, и они имеют большую вместимость, чем портативные цилиндры сжатого газа. Большие цилиндры сжатого воздуха - самый дорогой способ обеспечивать кислородотерапию, так что он должен использоваться, только если другие источники недоступны. Всем пациентам нужно разъяснять опасность курения во время использования О.

Различные устройства позволяют экономить кислород, используемый пациентом, например путем использования резервуарной системы или обеспечивая подачу О только в момент вдоха. Эти устройства контролируют гипоксемию так же эффективно, как и системы непрерывной подачи.

Некоторые пациенты нуждаются в дополнительном О2 во время путешествия самолетом, поскольку давление в кабине гражданских авиалайнеров низкое. Эукапнические пациенты с ХОБЛ, у которых на уровне моря РаО2 больше 68 мм рт. ст., в полете в среднем имеют РаО2 больше 50 мм рт. ст. и не требуют дополнительной кислородотерапии. Все пациенты с ХОБЛ с гиперкапнией, значительной анемией (Hct

Прекращение курения

Прекращение курения является и чрезвычайно трудным, и чрезвычайно важным; это замедляет, но полностью не останавливает прогрессию воспаления дыхательных путей Наилучший эффект дает одновременное использование разных способов отказа от курения: установление даты отказа от курения, методы модификации поведения, групповые занятия, никотинзаместительная терапия (жевательная резинка, трансдермальная терапевтическая система, ингалятор, таблетки или назальный распыляемый раствор), бупропион и врачебная поддержка. Частота отказа от курения составляет приблизительно 30 % в год даже при самом эффективном методе - комбинации бупропиона с никотинзаместительной терапией.

Вакцинотерапия

Всем пациентам с ХОБЛ нужно делать ежегодные прививки против гриппа. Гриппозная вакцина на 30-80 % способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Если пациента нельзя вакцинировать или если преобладающий штамм вируса гриппа не включен в форму вакцины данного года, при вспышках гриппа целесообразно лечение профилактическими средствами (амантадин, римантадин, осельтамивир или занамивир), предназначенными для лечения вспышек гриппа. Пневмококковая полисахаридная вакцина дает минимальные нежелательные эффекты. Вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной должна проводится всем больным ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам с ХОБЛ при ОФВ1

Физическая активность

Физическое состояние скелетных мышц, ухудшившееся вследствие малоподвижности или продолжительной госпитализации при дыхательной недостаточности, может быть улучшено программой дозированных упражнений. Специфический тренинг дыхательных мышц менее полезен, чем общая аэробная тренировка. Типичная тренировочная программа начинается с медленной ходьбы на тредмиле или езде на велоэргометре без нагрузки в течение нескольких минут. Длительность и интенсивность упражнений прогрессивно увеличивается в течение более 4-6 нед, пока пациент не сможет тренироваться в течение 20-30 мин без остановок с управляемой одышкой. Пациенты с очень тяжелой ХОБЛ могут обычно достигать режима ходьбы в течение 30 мин со скоростью 1 -2 мили в час. Для поддержания физической формы упражнения следует выполнять 3-4 раза в неделю. Мониторируется сатурация 02 и при необходимости назначается дополнительный О2. Тренировка выносливости верхних конечностей полезна для выполнения повсед-невных действий, таких как купание, одевание и уборка. Пациентов с ХОБЛ следует обучать энергосберегающим способам выполнения повседневной работы и распределения активности. Необходимо также обсудить проблемы в половой сфере и проконсультировать относительно энергосберегающих способов сексуальных контактов.

Питание

У пациентов с ХОБЛ повышен риск потери массы тела и снижения статуса питания вследствие увеличения на 15- 25 % расходов энергии на дыхание, более высокого постпрандиального метаболизма и уровня выработки тепла (то есть тепловой эффект питания), возможно, так как растягивающийся желудок препятствует опусканию уже сглаженной диафрагмы и увеличивает работу дыхания, более высоких энергетических затрат на повседневную активность, несоответствия поступления энергии и энергетических потребностей и катаболических эффектов воспалительных цитокинов, типа ФНО-а. Общая мышечная сила и эффективность использования О ухудшаются. Пациенты с более низким статусом питания имеют худший прогноз, поэтому целесообразно рекомендовать сбалансированный рацион питания с адекватным количеством калорий в совокупности с физическими упражнениями для предотвращения или восстановления мышечной атрофии и недостаточного питания. Однако чрезмерного прироста массы тела нужно избегать, и страдающие ожирением пациенты должны стремиться к более нормальному индексу массы тела. Исследования, изучавшие вклад рациона питания в реабилитацию пациентов, не доказали улучшения легочной функции или толерантности к нагрузкам. Роль анаболических стероидов (например, мегестрола ацетат, оксандролон), терапии гормоном роста и антагонистами ФНО в коррекции статуса питания и улучшении функционального статуса и прогноза при ХОБЛ изучены не-достаточно.

Легочная реабилитация при ХОБЛ

Легочные реабилитационные программы служат дополнением к фармакотерапии для улучшения физических функций; многие больницы и учреждения здравоохранения предлагают официальные мультидисциплинарные программы реабилитации. Легочная реабилитация включает физические упражнения, образование и коррекцию поведения. Лечение должно быть индивидуализировано; пациентам и членам семьи рассказывают о ХОБЛ и лечении, пациента призывают к тому, чтобы он взял максимальную ответственность за личное здоровье на себя. Тщательно интегрированная программа реабилитации помогает пациентам с тяжелой ХОБЛ приспосабливаться к физиологическим ограничениям и дает им реальные представления о возможности улучшения их состояния.

Эффективность реабилитации проявляется в большей независимости и улучшении качества жизни и толерантности к нагрузкам. Небольшие улучшения заметны по увеличению силы нижних конечностей, выносливости и максимальному потреблению О2. Тем не менее легочная реабилитация обычно не улучшает легочную функцию и не увеличивает продолжительность жизни. Для достижения положительного эффекта пациентам с тяжелой формой за-болевания требуется как минимум трех-месячная реабилитация, после которой они должны продолжать заниматься по поддерживающим программам.

Специализированные программы доступны для пациентов, которые остаются на ИВЛ после острой дыхательной недостаточности. Некоторые пациенты могут быть полностью сняты с ИВЛ, тогда как другие могут оставаться без ИВЛ только в течение дня. При наличии адекватных условий дома и если члены семьи достаточно хорошо обучены, возможна выписка пациента из стационара с ИВЛ.

Хирургическое лечение ХОБЛ

Хирургические подходы в лечении тяжелой ХОБЛ вкпючают сокращение объема легких и трансплантацию.

Сокращение объема легких резекцией функционально-неактивных эмфизематозных областей улучшает толерантность к нагрузкам и двухлетнюю летальность у больных с тяжелой эмфиземой, преимущественно в верхних отделах легких, имеющих исходно низкую толерантность к нагрузкам после легочной реабилитации.

Другие пациенты могут ощущать ослабление симптомов и повышение работоспособности после хирургии, но уровень летальности не меняется или ухудшается по сравнению с лекарственной терапией. Отдаленные результаты лечения неизвестны. Улучшение состояния наблюдается реже, чем при трансплантации легкого. Как полагают, улучшение является следствием увеличения функции легких и улучшения диафрагмальной функции и отношения В/П. Операционная летальность составляет приблизительно 5 %. Лучшие кандидаты на сокращение объема легких - пациенты с ОФВ 20-40 % от должного, ДСрд больше 20 % от должной, со значительным снижением толе-рантности к физической нагрузке, гетерогенным характером поражения легких по данным КТ с преобладающим поражением верхних долей, РаСО меньше 50 мм рт. ст. и при отсутствии тяжелой легочной артериальной гипертензии и заболеваний коронарных артерий.

В редких случаях у пациентов настолько большие буллы, что они сжимают фун-кциональное легкое. Этим пациентам можно помочь хирургической резекцией булл, что приводит к исчезновению проявлений и улучшению легочной функции. В общем, резекция является наиболее эффективной при буллах, занимающих больше трети половины грудной клетки и ОФВ около половины от должного нормального объема. Улучшение легочной функции зависит от количества нормальной или минимально измененной ткани легкого, которая была сжата резецированной буллой. Последовательные рентгенографии грудной клетки и КТ - самые информативные исследования для того, чтобы определить, является ли функциональный статус пациента результатом сдавления жизнеспособного легкого буллой или общей эмфиземы. Заметно сниженная ДСС0 (

С 1989 года трансплантация одного легкого в значительной степени заменила трансплантацию двух легких у пациентов с ХОБЛ. Кандидаты на трансплантацию - пациенты моложе 60 лет с ОФВ менее 25 % от должной или с тяжелой легочной артериальной гипертензией. Цель трансплантации легкого состоит в том, чтобы улучшить качество жизни, потому что продолжительность жизни увеличивается редко. Пятилетняя выживаемость после трансплантации при эмфиземе составляет 45-60 %. Пациентам требуется пожизненная иммуносупрессия, что сопряжено с риском оппортунистических инфекций.

Лечение острого обострения ХОБЛ

Немедленная задача состоит в обеспечении адекватной оксигенации, замедлении прогрессирования обструкции дыхательных путей и лечении причины, лежащей в основе обострения.

Причина обычно неизвестна, хотя не-которые острые обострения возникают вследствие бактериальных или вирусных инфекций. Обострениям способствуют такие факторы, как курение, ингаляции раздражающих загрязнителей и высокие уровни загрязнения воздуха. Умеренные обострения часто могут лечиться амбулаторно, если позволяют домашние условия. Пожилые ослабленные пациенты и пациенты с сопутствующей патологией, анамнезом дыхательной недостаточности или острых изменений в параметрах газового состава артериальной крови госпитализируются для наблюдения и лечения. Обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии с постоянным мониторингом дыхательного статуса подлежат пациенты с опасными для жизни обострениями с не поддающейся коррекции гипоксемией, острым дыхательным ацидозом, новыми аритмиями или ухудшением дыхательной функции, несмотря на стационарное лечение, а также пациенты, которым для лечения необходима седация.

Кислород

Большинству пациентов необходим дополнительный О2, даже если они не нуждаются в нем постоянно. Назначение О2 может ухудшить гиперкапнию, уменьшая гипоксический дыхательный ответ. Через 30 дней показатель РаО2 при дыхании комнатным воздухом должен быть проверен повторно для оценки потребности пациента в дополнительном О2.

Респираторная поддержка

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением [например, поддержка давления или двухуровневая вентиляция с положительным давлением дыхательных путей через лицевую маску] - альтернатива полной искусственной вентиляции легких. Неинвазив-ная вентиляция, вероятно, уменьшает потребность в интубации, уменьшает длительность стационарного лечения и уменьшает летальность у больных с тя-желыми обострениями (определяемыми при рН

Ухудшение газового состава крови и психического статуса и прогрессирующая усталость дыхательной мускулатуры являются показаниями для эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Варианты вентиляции, стратегии лечения и осложнения обсуждаются в гл. 65 на стр. 544. Факторы риска зависимости от ИВЛ включают ОФВ 60 мм рт. ст.), существенное ограничение способности к выполнению физических упражнений и плохой статус питания. Поэтому пожелания пациента относительно интубации и искусственной вентиляции легких следует обсудить и документально зарегистрировать.

Если пациенту требуется длительная интубация (например, более 2 нед), назначается трахеостомия, чтобы обеспечить комфорт, коммуникацию и питание. При выполнении хорошей мультидисциплинарной программы восстановления, включая питательную и психологическую поддержку, многих пациентов, требующих длительной ИВЛ, можно успешно снять с аппарата и вернуть к прежнему уровню функционирования.

Лекарственное лечение ХОБЛ

Бета-агонисты, антихолинергические средства и/или кортикостероиды должны быть назначены одновременно с кислородотерапией (независимо от того, как кислород применяется), с целью уменьшения обструкции дыхательных путей.

Бета-агонисты - основа лекарственной терапии обострений. Наиболее широко используется сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (100 мкг/ вдох) через дозирующий ингалятор каждые 2-6 ч. Ингаляция с использованием дозирующего ингалятора приводит к быстрой бронходилатации; нет никаких данных, указывающих на более высокую эффективность небулайзеров по сравнению с дозирующими ингаляторами.

Доказана эффективность ипратропия бромида - антихолинергического средства, применяемого наиболее часто - при обострении ХОБЛ; он должен назначаться одновременно или попеременно с бета-агонистами через дозирующий ингалятор. Дозировка - 0,25-0,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (21 мкг/ вдох) дозирующим ингалятором каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид обычно обеспечивает бронходилятирующий эффект, подобный эффекту бета-агонистов. Терапевтическое значение тиотропия - пролонгированного антихолинергического препарата - не установлено.

Применение глюкокортикоидов должно быть начато немедленно при всех, даже умеренных, обострениях. Выбор включает преднизолон 60 мг 1 раз в сутки перорально, со снижением дозы в течение более 7-14 дней, и метил преднизолон по 60 мг 1 раз в сутки внутривенно, снижая дозу в течение более 7-14 дней. Эти препараты эквивалентны по острым эффектам. Из ингаляционных глюкортикои-дов в лечении обострений ХОБЛ применяется суспензия будесонида, которая рекомендуется в качестве небулайзерной терапии в дозе 2 мг 2-3 раза в сутки в сочетании с растворами короткодействующих, предпочтительно, комбинированных бронходилататоров.

Метилксантины, которые когда-то рассматривались как основа лечения обострений ХОБЛ, больше не используются. Их токсичность превышает эффективность.

Антибиотики рекомендуются при обострениях у больных с гнойной мокротой. Некоторые врачи назначают антибиотики эмпирически при изменении цвета мокроты или при неспецифических изменениях рентгенографии грудной клетки. Перед назначением лечения нет необходимости в проведении бактериологического и бактериоскопического исследования, если нет подозрения на необычный или устойчивый микроорганизм. Антибактtриальная терапия при неосложненном обострении ХОБЛ у лиц 50 % от должной включает амоксициллин 500-100 мг 3 раза вдень или макролиды II поколения (азитромицин 500 мг 3 дня или кларитромицин 500 мг 2 раза в день), цефалоспорины II-III генерации (цефуроксим аксетил 500 мг 2 раза в день, цефиксим 400 мг 1 раз в день), назначаемые на 7-14 дней, являются эффективными и недорогими препаратами первой линии. Выбор лекарственного препарата должен быть продиктован местной структурой бактериальной чувствительности и анамнезом пациента. В большинстве случаев лечение должно быть начато пероральными препаратами. Антибактериальная терапия при осложненном обострении ХОБЛ с факторами риска при ОФВ 35-50 % от должной включает амоксициллин-клавуланат калия 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки; фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день или гатифлоксацин 320 мг 1 раз в день Эти препараты назначаются перорально, либо, при необходимости, соблюдая принцип «ступенчатой терапии» первые 3-5 дней парентерально (амоксициллин-клавуланат 1200 мг 3 раза в сутки или фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день). Эти препараты эффективны против штаммов Н. influene и М. catarrhalis, продуцирующих бета-лактамазы, но не превосходили по эффективности препараты первой линии у большинства пациентов. Пациентов следует обучить распознавать признаки обострения по изменению мокроты от нормальной до гнойной и начинать при этом 10-14-дневный курс антибиотикотерапии. Длительная антибиотикопрофилактика рекомендуется только пациентам со структурными изменениями в легких типа бронхоэктазов или инфицированной буллы.

При подозрении на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaces spp., парентерально ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки затем внутрь по 750 мг 2 раза в сутки, или парентерально левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки, затем 750 мг в сутки внутрь, цефтазидим 2,0 г 2-3 раза в сутки.

Прогноз ХОБЛ

Тяжесть обструкции дыхательных путей предсказывает выживаемость у больных ХОБЛ. Смертность у больных с ОФВ, равный или более 50 %, предположительно немного больше, чем в общей популяции. При ОФВ 0,75-1,25 л пятилетняя выживаемость составляет приблизительно 40-60 %; если меньше 0,75 л, то приблизительно 30-40 %. Заболевания сердца, малая масса тела, тахикардия в покое, гиперкапния и гипоксемия снижают выживаемость, тогда как значительная реакция на бронхолитические средства связана с улучшенным выживанием. Факторами риска смерти у больных в фазе обострения, требующими госпитализации, являются преклонный возраст, высокие значения РаСО2 и постоянное применение пероральных глюкокортикоидов.

Смертность при ХОБЛ у прекративших курить пациентов часто бывает следствием интеркуррентных заболеваний, а не прогрессирования основного заболевания. Смерть обычно вызывается острой дыхательной недостаточностью, пневмонией, раком легкого, поражением сердца или легочной эмболией.

Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ относится к хроническим легочным заболеваниям, связанным с недостаточностью дыхания. Развивается поражение бронхов с эмфиземными осложнениями на фоне воспалительных и внешних раздражителей и имеет хронический прогрессирующий характер.

Чередование периодов скрытого течения с обострениями требует особого подхода к лечению. Риск развития серьезных осложнений достаточно высок, что подтверждается статистическими данными . Нарушение функции дыхания становится причиной инвалидности и даже летального исхода. Поэтому пациентам с таким диагнозом необходимо знать ХОБЛ, что это такое и как лечится заболевание.

Общая характеристика

При воздействии на дыхательную систему различных раздражающих веществ у людей, имеющих предрасположенность к воспалению лёгких, начинают развиваться негативные процессы в бронхах. Поражаются, прежде всего, дистальные отделы – расположенные в непосредственной близости к альвеолам и легочной паренхиме.

На фоне воспалительных реакций процесс естественного отхождения слизи нарушается, а мелкие бронхи закупориваются. При присоединении инфекции воспаление распространяется на мышечные и подслизистые слои. В результате происходит ремоделирование бронхов с замещением на соединительные ткани. Кроме этого, легочная ткань и перемычки разрушаются, что ведет к развитию эмфиземы. При уменьшении эластичности легочных тканей наблюдается гипервоздушность – воздух буквально раздувает легкие.

Проблемы возникают именно с выдохом воздуха, так как бронхи не могут полностью расправиться. Это ведет к нарушению газообмена и уменьшению объема вдоха. Изменение естественного процесса дыхания проявляется у больных, как одышка при ХОБЛ, которая значительно усиливается при нагрузках.

Постоянная дыхательная недостаточность становится причиной гипоксии – дефицита кислорода. От кислородного голодания страдают все органы. При длительной гипоксии легочные сосуды еще больше сужаются, что приводит к гипертензии. В результате происходят необратимые изменения сердца – увеличивается правый отдел, что становится причиной сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделяют в отдельную группу заболеваний?

К сожалению, не только пациенты, но и медицинские работники мало информированы о таком термине, как хроническая обструктивная болезнь легких. Медики по привычке диагностируют эмфизему или хронический бронхит. Поэтому пациент даже не догадывается, что его состояние связано с необратимыми процессами.

Действительно, при ХОБЛ характер симптомов и лечение в стадии ремиссии мало чем отличаются от признаков и методов терапии при легочных патологиях, связанных с дыхательной недостаточностью. Что же тогда заставило медиков выделить ХОБЛ в отдельную группу.

Медициной определена основа такого заболевания – хроническая обструкция. Но сужение просветов в дыхательных путях встречаются и при протекании других легочных болезней.

ХОБЛ, в отличие от других заболеваний, таких как астма, бронхит, невозможно вылечить навсегда. Негативные процессы в легких необратимы.

Так, при астме спирометрия показывает улучшения после того, как применены бронхолитики. Причем показатели ПСВ, ОФВ могут увеличиться более 15%. В то время как ХОБЛ не дает существенных улучшений.

Бронхит и ХОБЛ – это два различных заболевания. Но хроническая обструктивная болезнь легких может развиваться на фоне бронхита или протекать как самостоятельная патология, так же как и бронхит не всегда может спровоцировать ХОБЛ.

Для бронхита характерен длительный кашель с гиперсекрецией мокроты и поражение распространяется исключительно на бронхи, обструктивные нарушения при этом наблюдаются далеко не всегда. Тогда как отделение мокроты при ХОБЛ не во всех случаях повышено, а поражение распространяется на структурные элементы, Хотя аускультативно в обоих случаях прослушиваются бронхиальные хрипы.

Почему развивается ХОБЛ?

Бронхитами, воспалением легких болеет не так и мало взрослых и детей. Почему же тогда хроническая обструктивная болезнь легких развивается только у единиц. Кроме провоцирующих факторов на этиологию заболевания влияют и предрасполагающие. То есть толчком для развития ХОБЛ могут стать определенные условия, в которых оказываются люди, склонные к легочным патологиям.

К предрасполагающим факторам можно отнести:

1. Наследственную предрасположенность. Нередко встречается семейный анамнез, что связано с дефицитом определенных ферментов. Такое состояние имеет генетическое происхождение, что объясняет, почему у заядлого курильщика легкие не подвергаются мутации, а ХОБЛ у детей развивается без особых на то причин.
2. Возраст и пол. Продолжительное время считалось, что патология поражает мужчин старше 40. И обоснование в большей степени связано не с возрастом, а со стажем курения. Но сегодня число курящих женщин со стажем встречается не меньше, чем мужчин. Поэтому распространенность ХОБЛ среди представительниц прекрасного пола не меньше. К тому же страдают и женщины, вынужденные дышать сигаретным дымом. Пассивное курение негативно влияет не только на женский, но и на детский организм.
3. Проблемы с развитием органов дыхания. Причем речь идет как о негативном влиянии на легкие при внутриутробном развитии, так и рождении недоношенных детей, у которых легкие не успели развиться для полного раскрытия. Кроме этого, и в раннем детстве отставание в физическом развитии негативно отражается на состоянии органов дыхания.
4. Инфекционные заболевания. При частых респираторных заболеваниях инфекционного происхождения, как в детстве, так и в более старшем возрасте, увеличивает риск развития ХОЛ в разы.
5. Гиперреактивность легких. Изначально такое состояние является причиной бронхиальной астмы. Но в перспективе не исключено присоединение ХОБЛ.

Но это не значит, что все пациенты, попавшие в группу риска, неизбежно должны заболеть ХОБЛ.

Развивается обструкция при определенных условиях, которыми могут выступать:

1. Курение. Именно курильщики являются основными пациентами с диагнозом ХОБЛ. По статистике эта категория больных составляет 90%. Поэтому именно курение называют основной причиной ХОБЛ. И проф илактика ХОБЛ основана, прежде всего, на отказе от курения.
2. Вредные условия труда. Люди, вынужденные по роду своей трудовой деятельности, вдыхать регулярно пыль различного происхождения, воздух, насыщенный химикатами, дым страдают ХОБЛ довольно часто. Работа на шахтах, стройках, при сборе и обработке хлопка, на металлургическом, целлюлозном, химическом производстве, в зернохранилищах, а также на предприятиях, производящих цемент, другие строительные смеси приводит к развитию проблем с органами дыхания в одинаковой степени у курильщиков и у некурящих работников.
3. Вдыхание продуктов сгорания. Речь идет о биотопливе: угле, древесине, навозе, соломе. Жильцы, отапливающие дома таким топливом, а также люди, вынужденные присутствовать во время природных пожаров, вдыхают продукты сгорания, которые являются канцерогенами и раздражают дыхательные пути.

Фактически, любое внешнее воздействие на легкие раздражающего характера способно спровоцировать обструктивные процессы.

Основные жалобы и симптомы

Первичные признаки ХОБЛ связывают с кашлем. Причем кашель, в большей степени, беспокоит больных в дневное время. При этом отделение мокроты незначительно, хрипы могут отсутствовать. Боль практически не беспокоит, мокрота отходит в виде слизи.

Мокрота с наличием гноя или надсадный кашель, провоцирующий кровохарканье и боль, хрипы, – появления более поздней стадии.

Главные ХОБЛ симптомы связывают с наличием одышки, интенсивность которой зависит от стадии заболевания:

• При легкой одышке дыхание форсируется на фоне быстрой ходьбы, а также при подъемах на возвышенности;
• Об одышке средней тяжести говорит необходимость замедлять темп ходьбы на ровной поверхности из-за проблем с дыханием;
• Тяжелая одышка возникает после нескольких минут ходьбы в вольном темпе или прохождения дистанции в 100 м;
• Для одышки 4 степени характерно появление проблем с дыханием во время одевания, выполнения простых действий, сразу же после выхода на улицу.

Возникновение таких синдромов при ХОБЛ может сопровождать не только этап обострения. Причем с прогрессом заболевания симптомы ХОБЛ в виде одышки, кашля становятся сильнее. При аускультации прослушиваются хрипы.

Проблемы с дыханием неизбежно провоцируют системные изменения в организме человека:

• Мышцы, участвующие в процессе дыхания, в том числе межреберные, атрофируются, что вызывает мышечную боль, невралгии.
• В сосудах наблюдается изменения выстилки, атеросклеротические поражения. Увеличивается склонность к образованию тромбов.
• Человек сталкивается с сердечными проблемами в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни и даже инфаркта. Для ХОБЛ характер сердечных изменений связан с гипертрофией и дисфункцией левого желудочка.
• Развивается остеопороз, проявляющийся спонтанными переломами трубчатых костей, а также позвоночника. Постоянная суставная боль, боль в костях становятся причиной малоподвижного образа жизни.

Снижается и иммунная защита, поэтому любые инфекции не встречают отпора. Частые простудные заболевания, при которых наблюдается высокая температура, головная боль и другие признаки инфекционного поражения – не редкая картина при ХОБЛ.

Отмечаются и психические, эмоциональные нарушения. Значительно снижается работоспособность, развивается депрессивное состояние, необъяснимая тревожность.

Корректировать эмоциональные расстройства, возникшие на фоне ХОБЛ проблематично. Пациенты жалуются на апноэ, стабильную бессонницу.

На поздних стадиях присоединяются и когнитивные расстройства, проявляющиеся проблемами с памятью, мышлением, способностью анализировать информацию.

Клинические формы ХОБЛ

Кроме стадий развития ХОБЛ, которые чаще всего применяются в медицинской классификации,

Выделяют и формы заболевания по клиническому проявлению:

1. Бронхиальный тип. У больных чаще наблюдается кашель, хрипы с отхождением мокроты. В этом случае одышка встречается реже, но сердечная недостаточность развивается более стремительно. Поэтому присутствует симптоматика в виде отечности и синюшности кожных покровов, что и дало название пациентам «синие отечники».
2. Эмфизематозный тип. В клинической картине преобладает именно одышка. Наличие кашля и мокроты – редкость. Развитие гипоксемии и легочной гипертензии наблюдается только на поздних этапах. У пациентов резко уменьшается вес, а кожные покровы приобретают розово-серый оттенок, что и дало название – «розовые пыхтельщики».

Однако говорить о четком разделении невозможно, так как на практике чаще встречается ХОБЛ смешанного типа.

Обострение ХОБЛ

Обостряться заболевание может непредсказуемо под воздействием различных факторов, в том числе внешних, раздражающих, физиологических и даже эмоциональных. Даже после приема пища в спешке может возникнуть удушье. При этом состояние человека ухудшается стремительно. Усиливается кашель, одышка. Применение привычной базисной терапии ХОБЛ в такие периоды не дает результатов. В период обострения необходимо корректировать не только методы лечения ХОБЛ, но и дозы применяемых средств.

Обычно лечение проводится в стационаре, где имеется возможность оказать экстренную помощь больному и провести необходимые обследования. Если обострение ХОБЛ случается довольно часто, увеличивается риск развития осложнений.

Неотложная помощь

Обострения с внезапными приступами удушья и выраженной одышкой необходимо купировать безотлагательно. Поэтому на первый план выходит экстренная помощь.

Лучше всего воспользоваться небулайзером или спейсером и обеспечить приток свежего воздуха. Поэтому у человека, предрасположенного к таким приступам, ингаляторы должны всегда быть с собой.

Если первая помощь не дает результатов и удушье не купируется, необходимо срочно вызывать скорую помощь.

Видео

Хроническая обструктивная болезнь легких

Принципы лечения при обострениях

Лечение хронической обструктивной болезни легких в период обострения в стационаре проводится по следующей схеме:

• Применяются короткие бронхолитики с увеличением привычных дозировок и частоты приема.
• Если бронхолитики не оказывают необходимого действия, вводится лекарство Эуфилин внутривенно.
• Также может назначаться при обострении ХОБЛ лечение бета-стимуляторами в комплексе с препаратами холинолитиков.
• Если в мокроте присутсвует гной, применяют антибиотики. Причем целесообразно использовать антибиотики с широким спектром действия. Применять узконаправленные антибиотики не имеет смысла без проведения бакпосевов.
• Лечащим врачом может быть принято решение о назначении глюкокортикоидов. Причем Преднизолон и другие препараты могут назначаться в таблетках, инъекциях или использоваться как ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС ).
• Если сатурация кислорода значительно снижена, назначается оксигенотерапия. Кислородотерапия проводится с использованием маски или носовых катетеров, что обеспечивает надлежащие насыщение кислородом.

Кроме этого могут применяться препараты для лечения заболеваний, резвившихся на фоне ХОБЛ.

Базисное лечение

Для предотвращения приступов и улучшения общего состояния пациента проводится комплекс мероприятий, среди которых не последнее место занимает поведенческая и медикаментозное лечение, диспансерное наблюдение.

Основные препараты, которые применяются на этом этапе, – это бронхолитики и кортикостероидные гормоны. Причем возможно применение бронхолитических лекарств длительного действия.

Совместно с приёмом лекарств необходимо уделять внимание развитию легочной выносливости, для чего используют дыхательную гимнастику.

Что касается питания, то упор делается на избавление от лишнего веса и насыщение необходимыми витаминами.

Лечение ХОБЛ у пожилых людей, а также у тяжелых пациентов сопряжено с рядом трудностей по причине наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и сниженной иммунной защиты. Нередко такие пациенты требуют постоянно ухода. Оксигенотерапия в таких случаях используется в домашних условиях и, порой, является основным способом, направленным на предупреждение гипоксии и связанных с ней осложнений.

Когда поражение легочной ткани существенно, необходимы кардинальные меры с проведением резекции части легкого.

К современным методам кардинального лечения относится радиочастотная абляция (аблация). Делать РЧА имеет смысл при выявлении опухолей, когда по каким-то причинам проведение операции не возможно.

Профилактика

Основные методы первичной профилактики напрямую зависят от привычек и образа жизни человека. Отказ от курения, применения средств индивидуальной защиты в разы уменьшает риск развития обструкции легких.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений. Поэтому пациент должен строго соблюдать рекомендации медиков по лечению, а также исключить из своей жизни провоцирующие факторы.

Но и вылеченные, прооперированные пациенты не защищены полностью от обострений. Поэтому актуальна и третичная профилактика. Регулярная диспансеризация позволяет предупредить заболевание и выявить изменения в легких на ранних стадиях.

Периодическое лечение в профильных санаториях рекомендовано как больным, независимо от стадии ХОБЛ, так и вылеченным пациентам. С таким диагнозом в анамнезе путевки в санаторий предоставляются в льготном режиме.