Существует множество способов поддержания проходимости дыхательных путей, от неинвазивных (например, лицевая маска) до хирургических (). Выбранный способ поддержания проходимости дыхательных путей должен обеспечивать проведение вентиляции с положительным давлением и защиту дыхательных путей от аспирации.

Наиболее часто это обеспечивается интубацией трахеи (или ).

А. Показания к интубации трахеи

Имеется множество показаний для интубации трахеи (видео манипуляции смотрите выше). В экстренных случаях они включают острую дыхательную недостаточность, приводящую к гиповентиляции или гипоксемии, нарушение сознания или невозможность защиты дыхательных путей от аспирации или кровотечения, а также необходимость предупреждения повреждения дыхательных путей. Интубация трахеи абсолютно необходима для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с высоким риском аспирации во время проведения общей анестезии, включая (но не ограничиваясь этим) всех пациентов с полным желудком и лиц с заранее известным замедленным опорожнением желудка вследствие вегетативной , стеноза или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Относительными показаниями для интубации трахеи являются положение пациента во время общей анестезии, при котором анестезиолог не имеет доступа к дыхательным путям, длительные процедуры, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде, сниженная податливость легких, при которой для поддержания вентиляции требуется высокое пиковое давление. Если показана общая анестезия, но интубация трахеи не обязательна, решение должно быть принято в пользу масочной вентиляции () или альтернативных надгортанных воздуховодов. Ларингеальная маска в настоящее время широко используется и при правильной установке может применяться для проведения ИВЛ с положительным давлением до 20 см водн. ст., а у масок «ProSeal» — до 40 см водн. ст. Применение ларингеальной маски может снизить риск таких присущих интубации трахеи осложнений, как охриплость голоса, боль в горле. Хотя имеются сообщения о пациентах, у которых ларингеальная маска применялась в течение 8 часов без последствий, не предполагается длительное использование этих устройств.

Б. Планирование интубации трахеи

Планирование интубации трахеи должно учитывать, потребует ли выполнение хирургической операции доступа через носовую или ротовую полость. Также в зависимости от вида планируемой операции следует обдумать необходимость проведения манипуляции специальными типами интубационных трубок. Например, при операциях в грудной клетке может потребоваться двухпросветная интубационная трубка, а при использовании лазера в операциях на дыхательных путях — лазер-резистентная трубка.

В. Определение риска трудной интубации трахеи

Перед каждой процедурой поддержания проходимости дыхательных путей проводите их осмотр для предупреждения возможных затруднений. Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей подробно рассматриваются в другой .

1. Эндотрахеальную интубацию осуществляют для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при их обструкции, для профилактики аспирации дыхательного содержимого, проведения ИВЛ положительным давлением или спонтанной вентиляции с постоянно положительным давлением в дыхательных путях.

2. Оценка проходимости дыхательных путей особенно важна для определения степени сложности предстоящей интубации трахеи , а также выбора и расположения оборудования для потенциально трудной интубации. Большое значение имеют указания на плохую проходимость дыхательных путей в прошлом. Для диагностики некоторых состояний, например острого воспаления надгортанника, может потребоваться рентгенограмма шеи в боковой проекции. К числу анатомических особенностей, осложняющих интубацию, относят короткую мускулистую шею, гипоплазию челюсти, увеличенный неподвижный язык, расщепленное или изогнутое твердое небо, артрит височно-челюстного сустава или межпозвоночного сустава в шейном отделе с нарушением подвижности шеи. Для поддержания проходимости дыхательных путей у этих больных может потребоваться фиброоптическая ларингоскопия или немедленная трахеостомия.

3. Методом выбора в неотложной ситуации является интубация трахеи через рот; этот доступ позволяет избежать возможности травмы носа, а именно кровотечения у больных при антикоагулянтной терапии или с патологией гемостаза. Для успешной интубации важно придать голове больного оптимальное положение; приподняв голову на подушке для выпрямления шейного отдела позвоночника, следует разогнуть ее в атланто-затылочном соединении. Если есть подозрение на полный желудок у больного, находящегося в сознании, интубацию проводят сильно нажимая на перстневидный хрящ так, чтобы прижать пищевод к телу позвонка. Обычно этот прием позволяет избежать пассивной регургитации желудочного содержимого. Болыюму вводят седативные препараты и миорелаксанты, например дитилин. Если интубация невозможна, но необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей, в качестве временной меры следует выполнить крикотиреотомию. По этой методике сначала рассекают перстневидно-щитовидную мембрану, затем раздвигают края разреза и вводят в трахею канюлю, через которую будет проводиться вентиляция.

4. При назотрахеальной интубации можно использовать гидрохлорид кокаина, который обеспечивает местную анестезию и вазоконстрикцию сосудов носа. Назотрахеальная интубация не требует ларингоскопии и проводится вслепую при контроле дыхательных шумов в эндотрахеальной трубке. Методика противопоказана при наличии у больного патологии гемостаза и может быть опасна при травме лица или головы.

Этапы назотрахеальной интубации

5. Если интубация с помощью прямой ларингоскопии невозможна, следует ввести трубку в трахею после местной анестезии под визуальным контролем с помощью фибробронхоско-па или фиброларингоскопа. При невозможности интубировать больного таким способом следует через крикотиреоидную мембрану провести ретроградно катетер в полость рта, после чего эндотрахеальную трубку привязывают к катетеру и подтягивают в гортань.

6. Показания к проведению трахеостомии возникают при необходимости срочного обеспечения проходимости дыхательных путей, в том случае, если прочие методики оказались неэффективны. При длительном лечении интубированных через гортань больных трахеостомия показана, так как она удобнее, меньше препятствует еде и глотанию, а также обеспечивает большую свободу движений пациентов. В некоторых случаях трахеостомия особенно полезна тем, что позволяет беспрепятственно удалять избыточное количество бронхиального секрета.

7. После установки эндотрахеальной трубки следует сразу же проверить правильность ее положения. Движения обеих половин грудной клетки должны быть симметричны, а дыхательные шумы должны одинаково прослушиваться с обеих сторон (за исключением случаев с односторонним заболеванием легких; например при плевральном выпоте или пневмотораксе); во всех случаях следует выполнить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения правильного положения кончика трубки. Во избежание осложнений в результате перераздувания манжетки эндотрахеальной трубки ее следует раздувать ровно настолько, чтобы прекратить утечку подаваемой респиратором газовой смеси при давлении в дыхательных путях между 15 и 20 см вод. ст. Давление в манжетке можно измерить, присоединив манометр к клапану на контрольном баллончике. Давление в манжете следует поддерживать на уровне менее 25 см вод. ст., а перфузионное давление в трахее должно составлять 50 мм рт. ст.

Эндотрахеальная интубация – это процедура помещения специальной трубки в гортань и трахею. Интубация может быть необходима в следующих случаях:

1. Обструкция верхних дыхательных путей.
2. Нарушение рефлекторных механизмов защиты верхних дыхательных путей от аспирации.
3. Обеспечение искусственной вентиляции легких.
4. Проведение ингаляционной анестезии.

Интубация является важной составляющей реанимационных мероприятий.

Оценка дыхательных путей

Оценка дыхательных путей является приоритетным обследованием при оказании помощи тяжелобольному или критическому пациенту. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей показана срочная индукция наркоза и эндотрахеальная интубация, в случае невозможности проведения эндотрахеальной интубации осуществляется экстренная трахеотомия.

Рутинная интубация

Для рутинной интубации необходимы визуализация гортани и интубационная трубка с манжетой подходящего диаметра. Перед интубацией необходимо проверить целостность манжеты. Для интубации можно использовать ларингоскоп.

Техника интубации

1- надгортанник,
2- верхняя челюсть,
3- язык,
4- мягкое небо

Перед интубацией необходимо померить длину, на которую надо ввести трубку, для этого достаточно приложить трубку к животному. Слишком глубоко введенная трубка может попасть в бронх первого порядка, что приведет к тому, что воздух будет поступать только в одно легкое. В момент проведения процедуры животное находится в грудном или дорсальном положении, ассистент одной рукой берется за верхнюю челюсть животного, другой рукой – за язык, выводя его вперед, и поворачивает голову животного по направлению к источнику света.

1- надгортанник,
2- черпаловидные хрящи,
3- мягкое небо,
4- язык
5- верхняя челюсть

Врач при необходимости концом интубационной трубки отводит в сторону надгортанник и мягкое небо и проводит трубку в трахею между черпаловидными хрящами.

Раздражение трубкой слизистой трахеи инициирует кашлевой рефлекс, поэтому следует придерживать трубку, чтобы не произошла ее эвакуация. Кашлевой рефлекс может помочь определиться, правильно ли проведена интубация. Для этого в момент кашля надо приблизить щеку к концу трубки.

Если интубация проведена верно, вы почувствуете движение воздуха, проходящего из легких через трубку, и услышите свистящий звук, кроме того, чаще всего трубка запотевает. В том случае, когда трубка помещена в пищевод, движения воздуха и звука не будет. Если животное не кашляет, следует достаточно активно надавить на грудную клетку для принудительной эвакуации воздуха из грудной клетки и оценки положения трубки.

После правильного помещения трубки в трахею ее необходимо закрепить на верхней или нижней челюсти и раздуть манжету пустым шприцом.

При интубации кошек из-за ларингоспазма может возникнуть затруднение при проведении трубки. Некоторые авторы рекомендуют использовать лидокаин в виде спрея на гортань перед интубацией для предотвращения ларингоспазма, можно также помещать в канал трубки мандрен. (Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. Д. Макинтайр, К. Дробац, С. Хаскингз, У. Саксон, 2005 г.; Оперативная хирургия собак и кошек. Х. Шебиц, В. Брасс, 1999 г.)

Осложненная интубация

Интубировать животное может оказаться непросто, если есть обструкция верхних дыхательных путей (новообразование, отек из-за травмы) либо если анатомическое расположение трахеи отлично от нормы (брахицефалические породы).

В этих случаях необходимо заранее подготовиться. Надо обязательно приготовить несколько трубок разного диаметра, в случае, если не удастся поставить трубку предполагаемого диаметра, надо попытаться использовать трубку меньше. Обязательно приготовить металлические мандрены или толстые уретральные катетеры, они могут служить проводниками при постановке интубационной трубки. Всегда должен присутствовать набор для экстренной трахеотомии и кислородный концентратор или баллон с кислородом, для того чтобы провести вентиляцию легких 100%-ным кислородом.

При интубации брахицефалов бывает сложно визуализировать гортань, в этом случае можно воспользоваться бронхоскопом либо провести дигитальную (под контролем пальцев) интубацию.

Для дигитальной интубации необходимо, чтобы помощник держал голову животного так же, как при рутинной интубации. Указательным пальцем следует отвести надгортанник к языку и нащупать отверстие между двумя черпаловидными хрящами, после чего поместить интубационную трубку между надгортанником и указательным пальцем, прижать трубку к надгортаннику и под контролем пальца провести ее в трахею.

Следует помнить, что быстрая и правильная интубация поможет избежать апноэ и гипоксии, что сохранит жизнь и здоровье животному.

Экстренная трахеотомия

Показания: невозможность интубации в течение 60 секунд.

Техника:

1. Седация пациента.
2. Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем инсуфляции увлажненного кислорода через толстую иглу, введенную между двумя трахеальными кольцами.
3. Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают несколько мешков с песком.
4. Желательно выстригать и обрабатывать место трахеотомии, но в экстренных случаях для этого не всегда есть время.
5. Разрез кожи делают от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца, если присутствуют сомнения, то разрез необходимо сделать больше.
6. Мышцы шеи раздвигают тупым способом.
7. Между двумя трахеальными кольцами делают разрез скальпелем – около 65% окружности. Обычно разрез делают между 3-м и 4-м трахеальными кольцами, но по показаниям разрез можно делать ниже.
8. В разрез устанавливают трахеотомическую трубку (при ее отсутствии можно использовать обычную интубационную трубку) и закрепляют ее при помощи анкерного шва к кольцам трахеи.
9. Немедленно начинают введение 100%-ного кислорода. После того как животное стабилизировано, можно выстричь и обработать операционное поле и зашить кожу выше и ниже места трахеотомии. Не следует плотно ушивать кожный разрез, так как это может привести к подкожной эмфиземе и пневмомедиастинуму.

Уход за трахеотомической трубкой

После установки трубки будет выделяться секрет, который может привести к закупорке трубки и формированию слизистых пробок, способных вызвать закупорку бронхов. Желательно использовать трубку с вкладышем, если она недоступна, чистку трубки необходимо проводить 2-4 раза в сутки.

Наиболее частым показанием к срочному проведению интубации трахеи является остановка сердца. Интубацию трахеи может выполнять только опытный специалист: представленное ниже описание техники выполнения интубации трахеи не заменяет собой обучение под присмотром опытного анестезиолога.

Эндотрахеальная интубация: оборудование

• Ларингоскоп, обычно с изогнутым клинком (клинок Макинтоша).
• Эндотрахеальные трубки и соответствующие переходники.
• Шприц для раздувания манжеты и зажим для предотвращения утечки воздуха после раздувания манжеты эндотрахеальной трубки.
• Ножницы и лента или лейкопластырь для фиксации трубки.
• Гель для смазывания дистального конца интубационной трубки.
• Отсос с ригидным (Янкаера) и длинными гибкими катетерами для санации.

Эндотрахеальная интубация: возможные проблемы

Определенные анатомические особенности (например, западающая нижняя челюсть, короткая шея, выступающие резцы, высокое нёбо), а также ригидная шея или тризм жевательных мышц затрудняют проведение интубации. Требуется помощь более опытного специалиста.

Рвота: при необходимости выполняется аспирация. Может оказаться полезным применение приема Селлика.

Травма шейного отдела позвоночника: придают голове и шее строго срединное положение и стараются не разгибать голову при проведении интубации.

При ожогах и травмах лица оротрахеальная интубация может оказаться неосуществимой. Рассматривают возможность проведения крикотиреотомии.

Эндотрахеальная интубация: методика

Придают пациенту положение с несколько согнутой шеей и запрокинутой назад головой. Следует быть осторожным при выполнении движений в шейном отделе при подозрении на травму позвоночника.

Обеспечивают преоксигенацию пациента с помощью гипервентиляции. Открывают рот пациента и аспирируют слизь из ротовой полости.

Берут ларингоскоп в левую руку и вводят клинок в ротовую полость с правой стороны рта. Продвигают его к основанию языка, стараясь увидеть тонзиллярную ямку и малый язычок. Перемещают клинок в левую половину рта, одновременно смещая язык. Продвигают клинок, пока не визуализируется надгортанник.

Помещают кончик клинка между основанием языка и надгортанником (в грушевидный синус) и приподнимают весь клинок (и гортань) вверх и несколько вперед вдоль линии рукоятки ларингоскопа для того, чтобы визуализировать голосовые связки. Кратковременная аспирация слизи позволит улучшить видимость.

Интубация не должна занимать более 30 с; если есть какие-либо сомнения в правильности расположения интубационной трубки, удаляют трубку, реоксигенируют пациента и повторяют попытку интубации.

После введения интубационной трубки проводят аускультацию грудной клетки, чтобы удостовериться в симметричности вентиляции легких. Если трубка попала в пищевод, движения грудной клетки будут минимальными, при этом эпигастральная область начнет растягиваться; поступление воздуха в легкие минимальное.

Надежно закрепляют интубационную трубку для предотвращения экстубации или смещения вниз в один из бронхов. Вентилируют пациента воздушно-кислородной смесью с высоким содержанием кислорода.

Интубацию трахеи осуществляют под контролем зрения с помо­щью ларингоскопа через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Успешное выполнение ее возможно лишь при обя­зательном соблюдении следующих условий; а) правильной укладки больного во время манипуляции; б) снижения глоточных и гортанных рефлексов (адекватная вводная анестезия); в) обездвиживания больно­го, расслабления жевательных и шейных мышц (миорелаксация).

При оротрахеальной интубации мо­ гут быть использованы два положения Джексона - классическое и улучшенное. При классическом положении (/л/с.?. 7(7) затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута на­ зад, подбородок приподнят кверху и ниж­ няя челюсть выдвинута вперед. При этом образуется почти прямая линия, проходя­ щая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. К недостаткам этого положения относят усиление натяжения мышц шеи и удлинение расстояния от зубов до голосо­ вой щели. Для устранения этих недостатоков Джексон предложил приподнимать голову подкладыванием подушки высотой 10-12 см, слегка запрокидывая голову назад ("улучшенное положение"). Ось гортани и Рис. 2.7. Положение ось глотки при этом соединяются, ось по-головы при интубации трахеи лости рта находится под тупым углом к (по. БунятянуА.А): осям гортани и глотки. Если оттянуть ниж- а - классическое поло- нюю челюсть вперед, все три оси образуют женис Джексона; б- улуч- почти прямую ЛИНИЮ (/Л/С. 2. 7^). шейное положение Джексона;

в - неправильное положение ^ Следует помнить, что при таком по­ложении максимально запрокидывать голову назад не надо. это за­трудняет интубацию. При неровных или отдельно торчащих зубах на зубы верхней челюсти накладывают прокладку (можно сделать из ис­пользованной интуба­ционной трубки). Методика орот" рахсальной интубации с использованием пря­мой ларингоскопии: а) взять ларинго­скоп в левую руку: б) раскрыть рот указательным и боль­шим пальцами правой руки (в правом углу рта указательный палец за­хватывает зубы верх­ней, большой палец кладется сверху указа-

тельного и упирается в зубы нижней челюсти); в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх; г) продвинуть клинок в полость рта, последовательно замечая сначала язычок мягкого неба, а затем надгортанник (рис. 2.8), д) при использовании прямого клинка его конец подвести под надгортанник, за­хватить его и вместе с корнем языка отда­вить кверху, открывая голосовую щель (рис. 2.9), при глубокой мышечной релакса­ции и отсутствии спонтанного дыхания го­лосовая щель имеет трапециевидную или треугольную форму, а вход в пищевод - ще-левидную; при использовании изогнутого клинка (типа Макинтоша) его конец завести в языко-надглоточную ямку (не захватывая надгортанник) и поднять им корень языка вместе с нижней челюстью; вместе с языком поднимается и надгортанник, после чего хо­рошо становится видна голосовая щель {рис.2.10), е) под контролем зрения ввести трубку в трахею и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной манжеты; ж) провести контроль положения трубки слегка сдавив пальцами трахею для обеспечения герметичности дыха­ тельных путей; з) раздуть манжету трубки, избегая избыточного ее перераздувания (только для обеспечения герметичности); е) зафиксировать интубационную трубку, используя узкую полоску липкого пластыря (начинать от козелка одного уха и проводить по верхней гу­бе к козелку другого уха). Следуетпомнить, что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреж­дению (рис. 2".11), б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ла-

рингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) с "Р^ выборе прямого или изогнутого -^^ клинка необходимо учитывать, что у ^^ __-^^"""^^ больных с длинной шеей легче вы-

больных с длинной шеей легче вы­полнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком. коротким деформированным над­гортанником - с помощью изогнуто­го.

При проведении назотрихс-альной интубации под контролем прямой ларингоскопии следует учесть следующие моменты. а) перед интубацией хорошо анестезировать носовой ход мест­ным анестетиком с добавлением ад­реналина для увеличения его про-

б) при введении трубки в носовой ход ее срез должен быть обра­щен к носовой перегородке; в) ларингоскопия по вышеописанной методике проводится после прохождения трубки в носоглотку; г) для направления трубки в голосовую щель могут потребовать­ся длинный корнцанг или специальные щипцы Мэджилла (рис.2. 12). Для контроля за правильностью интубации необходимо". а) сразу после введения трубки в трахею нажать на грудную клетку больного и убедиться, что при эгом из интубационной трубки выходит струя воздуха: б) подсоединить аппарат ИВЛ к интубационной трубке (при вдувании газовой смеси должна равномерно расширяться грудная клетка, а в фазе выдоха из интубационной трубки должна выходить струя воздуха): в) прослушать фонендоскопом наличие дыхательных шумов над всеми легочными полями, начиная с боковых отделов (по средней подмышечной линии), затем передних и области верхушек. Следуетпомнить, что: а) нельзя ограничиваться выслушиванием дыхания только по средней ключичной линии, так как здесь можно

выслушать проводные шумы при прохождении воздуха через пище­вод; б) при введении трубки в один из главных бронхов на противопо­ложной стороне дыхательные шумы не выслушиваются: в таком слу­чае трубку извлекать не стоит, необходимо лишь подтянуть ее на 1-1.5 см и вновь проконтролировать дыхание; в) при введении трубки в пи­щевод во время искусственного дыхания не всегда видна экскурсия надчревной области и не сразу появляется цианоз (особенно при со­путствующей анемии). При высокой вероятности трудной интубации необходимо зара­нее определить план действий. В подобной ситуации возможны сле­дующие варианты интубации: а) с помощью бронхоскопа; б) вслепую через нос без проводника или по предварительно введенному провод­нику; в) вслепую через рот по предварительно ретроградно введенно­му проводнику; г) вслепую по пальцу. Интубацию через нос вслепую осуществляют под местной или сочетанной (терминальная + препараты общего действия: 10 мг седук­сена и 0,05-0,1 мг фентанила, 10 мг седуксена и 100 мг кетамина в/в) анестезией с обязательным сохранением спонтанного дыхания. После введения трубки в носоглотку дальнейшее ее продвижение осуществ­ляют, ориентируясь по дыхательным шумам. При попадании в трахею. как правило, возникает кашель. В этот момент, если сознание еще не было выключено, сразу следует ввести общий анестетик (например, кетамин в дозе 100 мг), затем, убедившись, что трубка стоит в нужном месте - миорелаксант деполяризующего действия. Если в трахею по­пасть не удалось, интубационную трубку полностью не удаляют, а лишь подтягивают ее в ротоглотку, используя при необходимости в качестве воздуховода. Данную манипуляцию можно выполнить и в два этапа, сначала введя в трахею проводник (типа тонкого желудочного зонда или труб­ки от системы для переливания крови с оплавленным концом во избе­жание травмирования слизистой трахеи) и лишь затем по нему - инту­бационную трубку. После попадания в трахею проводника через него вводят 2 мл 2% раствора лидокаина для анестезирования слизистой. При возникающем, в ответ на данную манипуляцию, кашле проводник может выйти в носоглоточное пространство. В этой связи одновре­менно с введением анестетика его следует продвинуть в глубь трахеи на 3-5 см, а затем еще раз проконтролировать положение (по провод нику должен поступать воздух в соответствии с дыханием больного, а попытка изменить положение сопровождается клиникой раздражения дыхательных путей (неприятные ощущения в трахее, кашель и пр.). Интубационную трубку вводят плавно, без рывков, чтобы не выдер­нуть проводник из трахеи, слегка запрокинув голову больного. При хорошей местной анестезии кашлевой рефлекс при попадании трубки в трахею может не проявиться. В этой ситуации с введением общих

анестетиков и миорелаксантов спешить не надо, использовать их сле­дует только после контроля положения-трубки, убедившись в пра­вильном ее стоянии. Следуетпомнить, что: а) длина проводника должна быть в два с половиной раза больше, чем длина интубационной трубки; б) трубку в трахею следует проводить на вдохе, когда голосовая щель раскрыта максимально; в) появление струи воздуха из проводника или интуба­ционной трубки не является абсолютным признаком их правильного расположения; аналогичная картина наблюдается и тогда, когда они стоят в глотке рядом с голосовой щелью: г) грубые манипуляции с ин­тубационной трубкой могут привести к повреждению слизистой носа. хоан и довольно сильному носовому кровотечению; д) антидеполяри-зующие релаксанты, учитывая их делительное действие, можно вводить только при абсолютной уверенности правильного стояния интубаци­онной трубки. Методика ретроградной интубации по проводнику а) проводится местная анестезия ротоглотки ингаляцией или орошением слизистой местным анестетиком; толстой иглой (типа иг­лы Туохи) прокалывается перстне-щитовидная мембрана {рис.2.13)", при аспирации в наполненный жидкостью шприц посту­пают пузырьки воздуха (рис.2.]4а), что свидетельствует о нахождении

Рис. 2.13. Топографическая анатомия подъя:)ычнои кости, щитовидного и перстне­видного хрящей для иллюстрации направления иглы при пункцнн перстневпдно-щитовидной мембраны. С изменениями по Zuck 79

конца иглы в трахее; 6) через иглу "толчком" вводят 1-2- мл 2""о раствора лидоканма (тримекаина) и затем, после того как больной успокоится,вводят про­водник (нм может быть эпидуральный катетер, длинный катетер для катетеризации центральных сосудов, проводник Сельдингера); про­водник направляют в сторону рта, откуда его достают корнцангом или крючком (рис. 2.146)", если больной не может широко раскрыть рот, предпочтение отдают мягким проводникам типа эпидурального катетера, который больной может выплюнуть (их, однако, сложнее провести в рот, чем жесткие); в) проводник выводят изо рта. иглу удаляют; интубационную трубку надевают на проводник (лучше брать трубку с боковым отвер­стием на ее конце, при этом проводник заводят не через срез, а через это отверстие снаружи внутрь); ассистент натягивает оба конца про­водника, а анестезиолог продвигает интубационную трубку в трахею {рис. 2.14в,г)\ г) при попадании трубки в трахею следует отпустишь дистальный конец проводника, ввести ее на необходимую глубину (расстояние от мочки уха до носа соответствует расстоянию от зубов до голосовой щели) и провести контроль правильности се стояния; если проводник препятствует продвижению трубки, его срезают у кожи шеи (рис.2.14д). Следуетпомнить, что препятствовать продвижению трубки мо^ жет не проводник, а голосовые связки (ориентироваться на глубину введения трубки, вытаскивание ее на 1-1,5 см приведет к прекращению кашля). В этом случае целесообразно попытаться изменить направле­ние ее введения, передвигая трубку из одного угла рта в другой, а так­же изменяя положение головы. Для выполнения данной манипуляции требуется хорошая мест­ная анестезия, потенцированная действием обшеанестетических средств, дыхание и сознание должны быть сохранены. Если затруднения при интубации возникают неожиданно, следу­ет; а) вызвать более опытного анестезиолога; б) не суетиться, а обеспечить адекватную вентиляцию маской, при не­обходимости с использованием воздуховода или высокочас тотной вентиляции легких через иглу, введенную в трахею посредством пунк­ции перстне-щитовидной мембраны:

Рис. 2.14. Методика ретроградной интубации трахеи по проводнику.

в) если проблем с икусственным поддержанием газообмена нет. проверить правильность укладки больного на операционном столе. ввести адскватнуго дозу миорслаксанта, языкодержа гелем захватить язык и вывести его максимально наружу в левый угол рта, повторить интубацию. г) если 3-4 попытки окажутся безуспешными, интубацию следует прекратить, перевести больного на самостоятельное дыхание, д) отказаться от операции или при необходимости ее выполнения попытаться интубировать вслепую по вышеописанным методикам", е) при малейших затруднениях с вентиляцией легких миорелак-санты и общие анестетики больше не вводить, перевести больного на самостоятельное дыхание.