Бесплодие

Профиль: акушерско-гинекологический
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: Диагностика бесплодия в зависимости от причины, проведение полного объема терапевтических и реабилитационных мероприятий; своевременная госпитализация пациентки в стационар для проведения инвазивных диагностических и терапевтических методов.
Длительность лечения: не более 1 года.

Коды МКБ:
N97 Женское бесплодие
N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения
N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
N97.8 Другие формы женского бесплодия
N97.9 Женское бесплодие неуточненное.

Определение: Бесплодие - отсутствие беременности в течение 12 менструальных циклов или года при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции.

Классификация:
1. По наличию предшествующих беременностей:
- первичное - в анамнезе не было ни одной беременности;
- вторичное - наличие в анамнезе хотя бы одной беременности вне зависимости от ее исхода.
2. По причине:
- эндокринного генеза;
- трубно-перитонеального генеза;
- приобретенная патология (опухоли матки и яичников);
- врожденная патология гениталий;
- туберкулез гениталий;
- отрицательный посткоитальный тест (ПКТ);
- ятрогенные причины;
- сексуальная дисфункция;
- неуточненное (диагноз неизвестен, эндоскопическое обследование не произведено);
- необъяснимое (отсутствие видимых причин при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).
3. По возможности естественного зачатия:
- Абсолютное - естественное зачатие не возможно.
- Относительное - при сниженной фертильной функции естественное зачатие возможно.

Факторы риска:
1. нарушение процесса овуляции (27%);
2. снижение количества сперматозоидов или их подвижности (19%);
3. поражение маточных труб(14%);
4. наличие эндометриоза (5%);
5. другие факторы (5%).

Критерии диагностики:
Отсутствие беременности в течение 1 года и более.
1. Клинико-анамнестические данные:
- жалобы;
- особенности семейного анамнеза и наследственности;
- перенесенные заболевания;
- характер менструальной функции;
- течение и исход предыдущих беременностей;
- методы контрацепции, используемые ранее;
- наличие в анамнезе инфекций;
- наличие болей внизу живота (эндометриоз);
- проведение гинекологических и других операций;
- ритм половой жизни.
2. Клиническое обследование:
- тип телосложения;
- массо-ростовой коэффициент (масса/рост 2), норма - 23;
- степень оволосения - по шкале Ferriman et Gallwey, норма - 4,5;
- степень развития молочных желез - по шкале Tanner;
- наличие галактореи.
3. Гинекологическое обследование:
- при гинекологическом осмотре выявляются различные анатомические изменения репродуктивного тракта.
- состояние шейки матки оценивают при помощи кольпоскопии.
4. Инфекционный скрининг:



5. Гормональный скрининг:

- пролактин;


- тиреотропный гормон (ТТГ);
- эстрадиол;
- тестостерон, кортизол, ДЭАС
- трийодтиронин (Т3);
- тироксин.

6. Иммунологический скрининг: посткоитальный тест (ПКТ).
7. Спермограмма мужа.

Дополнительное обследование:
- УЗИ органов малого таза.
- Гистеросальпингография.
- УЗИ молочных желез по показаниям
- Маммография по показаниям
- Рентгенограмма черепа и турецкого седла при необходимости.
- Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс по показаниям.
- УЗИ щитовидной железы по показаниям.

Эндоскопические методы обследования лапароскопия и гистероскопия проводятся в условиях стационара.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Инфекционный скрининг:
- влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища.
- мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса;
- кровь на токсоплазмоз при привычном невынашивании беременности в анамнезе.
2. Гормональный скрининг:
Обследование женщин с регулярным менструальным циклом:
- на 5-7 день менструального цикла в плазме крови определяют уровни базальной секреции следующих гормонов: пролактина, тестостерона и дегидроэпиандростерона (ДЭАС).
- на 20-22-й день - прогестерон.

Обследование женщин с нарушением менструального цикла:
на 5-7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла определяют:
- пролактин;
- фолликулостимулирующий гормон (ФСГ);
- лютеинизирующий гормон (ЛГ);
- тиреотропный гормон (ТТГ);
- эстрадиол;
- тестостерон, кортизол, ДЭАС
- трийодтиронин (Т3);
- тироксин.
На 20-22-й день - прогестерон.
3. Иммунологический скрининг: посткоитальный тест (ПКТ).
4. Спермограмма мужа.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов малого таза.
2. Гистеросальпингография.
3. УЗИ молочных желез по показаниям
4. Маммография по показаниям
5. Рентгенограмма черепа и турецкого седла при необходимости.
6. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс по показаниям.
7. УЗИ щитовидной железы по показаниям.

Тактика лечения:
Возрастных границ для лечения бесплодия не существует, за исключением периода наступления нормальной менопаузы (около 50 лет).
1. Консультация психотерапевта.
2. Патогенетическое лечение причин, приведших к бесплодию:
- эндокринной патологии (гиперпролактинемия, гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы);
- урогенитальных инфекций (гонорея, трихомониаз, ВПГ, ЦМВ, хламидиоз, микоплозмоз, уреаплазмоз и др.);
- эндометриоза;
- других причин.
3. Индукция овуляции с помощью:
- кломифена цитрата по 50 мг (1 таб) с 5 по 9 день менструального цикла; при неэффективности доза увеличивается до 100-150 мг;
- гонадотропинов (ФСГ предпочтительнее менопаузального гонадотропина человека) - доза подбирается индивидуально;
- агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов.
4. Методы вспомогательной репродукции.
- Внутриматочная инсеминация спермы, часто в сочетании с индукцией овуляции.
- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): возможно использование донорских яйцеклеток; суррогатное материнство в случаях несостоятельной функции матки.

Перечень основных медикаментов:
1. Кломифен 50 мг табл.
2. Гонадотропины (ФСГ предпочтительнее менопаузального гонадотропина человека);
3. Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
Отсутствие восстановления репродуктивной функции.
При отсутствии условий для обследования и лечения в поликлинике пациентка направляется на дальнейшее обследование и лечение в специализированную клинику.

 Мужское бесплодие. Неспособность организма мужчины вырабатывать или доставлять в организм женщины достаточное количество здоровых сперматозоидов для осуществления зачатия. В редких случаях причиной заболевания является хромосомная патология. К факторам риска относится курение, а также злоупотребление алкоголем. Возраст значения не имеет.
 Примерно в одной из трех пар, испытывающих трудности с зачатием ребенка, бесплодием страдает мужчина. Способность мужчины к репродукции частично зависит от производства такого количества здоровых сперматозоидов, чтобы один из них с высокой степенью вероятности мог оплодотворить яйцеклетку; и частично от способности доставлять сперматозоиды во влагалище во время полового акта. Если на любом из этих этапов возникают проблемы, мужчина может стать бесплодным.
 В противоположность женскому бесплодию, причины которого могут быть относительно легко выяснены, причины мужского бесплодия хуже поддаются идентификации. В ходе медицинского обследования причину бесплодия удается выяснить лишь у 1 из 3 обратившихся пациентов.
 Проблемы с производством сперматозоидов. Производство нежизнеспособных, малоподвижных сперматозоидов или же недостаточного количества здоровых сперматозоидов может иметь различные причины. В норме температура яичек примерно на 1 °C ниже температуры тела. Любой фактор, повышающий температуру яичек, может привести к снижению количества вырабатываемых сперматозоидов.
 Некоторые особенности образа жизни, например, курение, употребление алкоголя, применение некоторых медикаментозных или легких наркотических средств и даже ношение тесной одежды, могут снизить качество и количество производимых сперматозоидов. Функция производства спермы может быть нарушена в результате некоторых хронических заболеваний. Заболевания, поражающие мочеиспускательный канал, например, гипоспадия, или же мошонку, например, варикоцеле, также могут снижать репродуктивную способность мужчины. Кроме того, мужское бесплодие может развиться в результате проведенных медицинских процедур, таких как хирургическая операция, химиотерапия или радиотерапия по поводу серьезных заболеваний, например рака яичек.
 Снижение производства спермы может происходить и при гормональных расстройствах или хромосомных дефектах. Недостаточная выработка мужского полового гормона тестостерона яичками может приводить к снижению числа здоровых сперматозоидов в сперме. Так как секреция тестостерона находится под контролем гипофиза, болезни этого органа, например его опухоль, также могут снижать репродуктивные функции мужчины. В редких случаях пониженный уровень тестостерона может быть следствием хромосомной патологии, такой как синдром Кляйнфелтера. Наиболее частой причиной выработки малого количества сперматозоидов является идиопатическая олигоспермия, при которой количество сперматозоидов в сперме снижается по неизвестным причинам.
 Проблемы с доставкой спермы. Сперматозоиды могут не попадать во влагалище по причине многих факторов. Самая очевидная причина этого - эректильная дисфункция, неспособность достигать и поддерживать эрекцию. В число других причин входят поражение придатков яичек или же семявыносящих протоков (протоков, по которым проходит сперма). Такие поражения часто бывают следствием болезней, передающихся половым путем, таких как гонорея. Бесплодие может возникнуть у мужчин, страдающих ретроградной эякуляцией, при которых поток семенной жидкости направляется обратно к мочевому пузырю, если клапан мочевого пузыря закрывается не полностью, что может наблюдаться после хирургической операции на предстательной железе.
 Врач расспросит пациента об общем состоянии его здоровья, сексуальной жизни и проведет тщательный осмотр, включая осмотр области гениталий. Кроме того, мужчине может потребоваться сдать образец семенной жидкости. Если количество сперматозоидов оказывается недостаточным или же если они отличаются малоподвижностью или нежизнеспособностью, будут проведены дальнейшие исследования, например анализ крови, устанавливающий уровень гормонов.
 Выбор метода лечения зависит от диагноза. При низком уровне тестостестерона могут быть проведены инъекции этого гормона. В случае импотенции или ретроградной эякуляии может быть применена искусственна инсеминация, в последнем случае сперма может быть выделена из мочи. Поражение придатков яичек или же семявыносящих протоков может исправить микрохирургическая операция. Если организм производит лишь небольшое количество здоровых сперматозоидов, может быть осуществлен их забор непосредственно из придаткое яичек. Далее оплодотворение яйцеклетки будет проведено в ходе процесса, называемого интрацитоплазменной инъекцией.

Одной из важных проблем нашего времени является бесплодие. Согласно статистическим данным, этим состоянием страдают порядка 10-15% супружеских пар. Причины могут крыться как в организме женщины, так и в организме мужчины. В любом случае бесплодие не приговор, беременность возможна.

Данная статья поможет разобраться по каким причинам возникает бесплодие и какое необходимо лечение в каждой конкретной ситуации.

Диагноз бесплодия первичной стадии: что это такое?

Первичным бесплодием называется отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без использования методов контрацепции, при этом в анамнезе нет предшествующих беременностей.

Первичное бесплодие код по мкб 10:

• Женское бесплодие – N97.
• Мужское бесплодие – N46.

У женщин

Бесплодие у женщин имеет свои причины, симптоматику и тактику лечения.

Причины

К факторам развития женского бесплодия 1 степени относят:

1. Эндокринные заболевания. Могут быть результатом неправильной работы яичников (например, истощение, синдром поликистозных яичников), других эндокринных (например, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса) и неэндокринных (например, печени, почек) органов. Бесплодие эндокринного типа может быть следствием сильных стрессов, нарушения метаболизма веществ в организме. Происходит поломка процесса овуляции, что проявляется отсутствием выхода яйцеклетки.
2. Нарушение проходимости маточных труб. После овуляции яйцеклетка попадает в эти трубы, где в нормальном состоянии происходит её слияние со сперматозоидом. При отсутствии проходимости (например, вследствие спаечного процесса) отсутствует встреча сперматозоида и яйцеклетки, слияние не происходит, нет оплодотворения.
3. Эндометриоз. Данная патология характеризуется избыточным разрастанием слизистой оболочки матки за её пределами, результат – образование спаек, которые препятствуют имплантации эмбриона.

Важно! Бесконтрольный приём комбинированных оральных контрацептивов, средств экстренной контрацепции на основе постинора могут быть причинами эндокринной формы первичного бесплодия.

Предлагаем вашему вниманию видео на тему женского бесплодия:

Симптомы

Основная клиническая картина при бесплодии представлена:

При недостаточном развитии половых органов может быть:

1. Слабое оволосение или его отсутствие в подмышечных впадинах и на лобке.
2. Недоразвитие молочных желез.
3. Отсутствие наступления менструального цикла в 15-16 лет.
4. Диспареуния (болезненный половой акт).

Диагностика

Начало диагностических мероприятий основано с уточнения акушерско-гинекологического анамнеза. Оценивают:

• Рост.
• Индекс массы тела.
• Характер оволосения.
• Состояние молочных желез.
• Состояние половых органов.

Уточняют наличие:

• Отягощенного акушерского анамнеза.
• Эндокринных болезней.
• Соматических патологий.
• ЗППП.
• Туберкулеза, ВИЧ и др. особо опасных инфекций.
• Психогенных факторов.

Проводят лабораторно-инструментальные исследования:

Лечение

Возможность и эффективность терапии бесплодия первого типа определяется следующими факторами:

• Основной патологией.
• Сопутствующими заболеваниями.
• Возможностью устранения причины.
• Возможностью использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Справка! Если бесплодие развилось по причине эндокринной патологии, то терапия назначается в зависимости от диагностированной патологии. При наличии избыточной массы тела назначается диета, физические нагрузки, лекарственные препараты.

Если определяют, что причина основного заболевания – недоразвитие половых органов, то назначают:

• Медикаментозную терапию гормональными средствами (гестагенами, эстрогенами).
• Витаминотерапию.
• Физиотерапию (гинекологический массаж, бальнеотерапия).

При наличии непроходимости маточных труб лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение включает:

Хирургическое лечение проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Оно заключается в:

• Лапароскопическом лизисе спаек.
• Резекции части маточных труб.
• Пластике фаллопиевых труб.

Прогноз

Если причины, вызвавшие первичное бесплодие носят обратимый характер, то прогноз благоприятный. При соответствующей терапии возможно наступление и вынашивание беременности. Если указанная патология зависит от генетических факторов, хромосомных аномалий, то беременность маловероятна.

У мужчин

Бесплодие у лиц мужского пола также имеет свои особенности.

Причины

Причинными факторами бесплодия первой степени у лиц мужского пола являются:

• Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящего тракта. В период воспалительного процесса происходит выработка антител, которые ведут к возникновению антиспермального иммунного статуса. Воспаление может быть вирусной, грибковой, бактериальной этиологии. Перед началом лечения заболевания необходимо найти источник инфекции, выяснить возбудителя.
• Варикоцеле. Является дилатацией вен семенного канатика. Происходит перегревание яичек, вследствие чего возможно протекание аутоиммунной реакции, направленной против сперматозоидов.
• Соматические системные заболевания. Туберкулёз, сахарный диабет, бронхиальная астма, цирротическое поражение печени, заболевания респираторного тракта, черепно-мозговые травмы, патология пищеварительной системы, гормональные сбои могут вызвать нарушение сперматогенеза, строения сперматозоидов и их оплодотворяющей способности.
• Гормональный дисбаланс. Стрессовые ситуации, переутомления, нарушение режима и сбалансированности питания – причины изменения соотношения гормонов в организме мужчины. Вариантами изменения баланса гормональных веществ может быть гипогонадизм, гиперэстрогения, гиперпролактинемия.

Симптомы

Зачастую конкретной клинической картины при первичном мужском бесплодии не наблюдают. Симптоматика может носить весьма вариабельный характер, что зависит от фактора, вызвавшего бесплодие первичной формы.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются с обязательного сбора анамнеза жизни, заболевания, сопутствующих патологий, которые могли бы послужить фактором указанной патологии. Проводят осмотр на выявление анатомических аномалий.

Основным диагностическим методом является спермограмма. Анализ нужно проводить несколько раз (порядка 2-3), перед процедурой воздерживаются от половых контактов, маструбации в течение 3 суток. Проводят оценку формы, размеров, подвижности, зрелости сперамтозоидов.

Также ценным является ультразвуковое исследование. Посредством него можно визуализировать анатомию половых органов диагностировать возможную патологию. Обязательным является исключения гормонального дисбаланса в организме. Определяют концентрацию в крови фолликулостимулирующего, лютеинезирующего гормонов, тестостерона и прогестерона.

Международная классификация болезней по 10 пересмотру заболеваний - это общепринятая структура, кодирующая конкретные болезни и их виды. МКБ-10 состоит из трех томов: 1- основная классификация, 2 - инструкции по применению для пользователей, 3- алфавитный указатель к классификации.

Данная классификация предназначена скорее для врачей, нежели для пациентов. При бесплодии код по МКБ 10 помогает доктору узнать диагноз, пришедшего на осмотр больного, без проведения диагностики и сбора анамнеза.

Бесплодие - это состояние, затрагивающее примерное 1 пару из 10. Данный диагноз ставят супругам, если попытки забеременеть в течение 1 года не увенчались успехом. Примерно в 50% отсутствие ребенка связано с женскими факторами.

Наиболее распространенные причиной женского бесплодия:

• проблемы с овуляцией;
• повреждение маточных труб;
• возраст (с его увеличением фертильность женщины имеет тенденцию снижаться);
• проблемы с внедрением яйцеклетки в оболочку матки.

Бесплодие по МКБ-10, связанное с отсутствием овуляции, имеет код N97.0. Данный вид неспособности зачать ребенка может быть связан с гормональным дисбалансом, булимией, анорексией, доброкачественными образованиями и кистами на яичниках, лишним весом, проблемами с щитовидной железой, постоянными стрессами, злоупотреблением алкоголя и наркотических средств. Также отсутствие овуляции может быть вызвано чрезвычайно короткими менструальными циклами.

Бесплодие женское по МКБ-10 трубного или маточного происхождения имеет коды N97.1 и N97.2. Данные типы неспособности дамы к зачатию может быть вызван одним из следующих факторов:

• воспалительные заболевания женских половых органов;
• эндометриоз или образование фибром;
• спаечный процесс в малом тазу;
• хронические патологии;
• предыдущая эктопическая (внематочная) беременность;
• врожденный дефект.

Препарат DES, который дают женщинам для предотвращения выкидыша или преждевременных родов, может привести к проблемам фертильность у будущего ребенка.

Бесплодие женское с кодом по МКБ-10 N97.3 означает проблемы со слизью из цервикального канала. Аномальная цервикальная слизь также может вызвать длительное отсутствие наступления беременности. Она мешает сперматозоидам добраться до яйцеклетки или затруднить их проникновение.

Также выделяют бесплодие, связанное с мужскими факторами (N97.4), другие формы (N 97.8) и не уточненный вид (N97.9). Если бесплодие первичное, по МКБ-10 у пациента будет стоять код N97. Оно означает, что у женщины, живущей половой жизнью, никогда не было беременности. Если бесплодие вторичное, по МКБ-10 ставят код, указывающий на причину заболевания (от N97.1 до N97.9).

Диагностика

В первом томе международной классификации болезней указываю методы обследования, необходимые для выяснения причины бесплодия. Для оценки репродуктивной системы женщины врачи используют следующие тесты:

• анализ крови;
• исследование груди и тазовой области с помощью УЗИ;
• образец цервикальной слизи для определения наличия или отсутствия овуляции;
• лапароскопия для обнаружения спаечного процесса или рубцовой ткани, просмотра состояния органов малого таза.

Также проводят рентгенологическое обследование, используемое в сочетании с красителем. Таким образом врачам легче определить есть ли в фаллопиевых трубах препятствие для проникновения сперматозоидов.

У мужчин

Бесплодие мужское в МКБ-10 является подклассом отдела «Болезни мужских половых органов», данной проблеме отведен код N46. Мужское бесплодие обычно возникает из-за плохой спермы, недостаточного количества сперматозоидов или проблем с эякуляцией. Сперма считается плохой, если жизнь мужским половых клеток слишком коротка. Отклонения от нормы вызваны одним из следующих факторов:

• воспаление процессы в половых органах;
• варикоз вен в мошонке;
• аномально развитые яички.

Существует огромное количество различных синдромов, способных привести к неспособности зачатия ребенка естественным путем. Бесплодие мужское в МКБ-10 разделено на три части: 1- бесплодие мужское, 2 - брак бесплодный, 3- синдромы разные.

В последнем разделе отмечены проблемы бесплодия, только коды по МКБ-10 не вошли в отдельные статьи или рассмотрены в рамках соответствующего заболевания. К ним относятся и проблемы с зачатием у мужчин.

Диагностика

Диагностирование мужского бесплодия осуществляется путем тщательного сбора анамнеза и физического осмотра пациента. Мужчине необходимо провести анализ спермы для определения количества и качества, анализ крови для выявления инфекций или гормональных проблем, мазки из уретры. Также потребуется пройти физическое обследование полового члена, мошонки и предстательной железы.

Бесплодие по МКБ-10 также имеет схемы лечения. Терапия проблемы происходит с помощью традиционных способов, которые включают:

• принятие препаратов для увеличения производства спермы;
• употребление антибактериальных медикаментов для лечения инфекционных патологий;
• принятие гормонов для улучшения гормонального дисбаланса.

К сожалению, бесплодие предотвратить невозможно, особенно когда проблема связана с генетикой или заболеванием. Тем не менее, сократив злоупотребление алкоголем, курением и ведение здорового образа жизни уменьшают вероятность возникновения бесплодия у мужчин.