К магистральным относятся сосуды рук и ног, сонные артерии, обеспечивающие кровью головной мозг, сосуды, направляющиеся к легким, почкам, печени и другим органам.

Наиболее часто встречающиеся заболевания,- облитерирующий эндартериит, атеросклеротическая окклюзия и тромбангиит - поражают чаще всего сосуды ног. Правда, в процесс нередко вовлекаются сосуды внутренних органов и рук.

Так, например, бывает поражение сосудов глаз, что сопровождается изменениями в сетчатке, глазном яблоке, конъюнктиве. Или поражает болезненный процесс сосуд брыжейки тонкого кишечника, и тогда возникает резкий спазм кишечника, который приводит к возникновению жестоких болей в животе. Но все же чаще у пациентов страдают сосуды нижних конечностей. Эти пациенты жалуются на боли в икрах, часто вынуждающие пациента на время останавливаться (перемежающаяся хромота).

Ученых всегда интересовали причины возникновения и механизмы развития указанных заболеваний. Известный русский хирург Владимир Андреевич Оппель еще во время первой мировой войны считал, что спазм сосудов возникает в результате повышения функции надпочечников. Повышение функции мозгового слоя надпочечников приводит к увеличению количества адреналина, который вызывает спазм сосудов. Поэтому он удалял у страдающих эндартериитом один из надпочечников (их всего два) и пациентам после операции на время становилось легче. Однако через 6-8 месяцев спастический процесс возобновлялся с новой силой и болезнь продолжала прогрессировать.

Дж. Диес, а затем известный французский хирург Рене Лериш выдвинули точку зрения, согласно которой в основе развития облитерирующего эндартериита лежат нарушения функции симпатической нервной системы. Поэтому первый предложил удалять симпатические поясничные узлы, а второй рекомендовал производить периартериальную симпатоэктомию, то есть освобождение магистральных артерий от симпатических волокон. Перерыв инвервации сосуда, по мнению Лериша, приводил к устранению спазма и улучшению состояния пациентов. Однако через некоторое время сосудистый процесс возобновлялся, болезнь продолжала прогрессировать. Следовательно, предложенные учеными методы лечения были малоэффективны.

Опыт Великой Отечественной войны 1941-1945 годов позволил выдвинуть новые взгляды на этиологию и патогенез заболевания, которые сводятся к следующим положениям. Во-первых, чрезмерное напряжение центральной нервной системы в боевой обстановке приводило к снижению адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы и расстройства взаимоотношений между системами приспособления; во-вторых, различные вредные влияния (обморожение, курение, отрицательные эмоции) оказывали неблагоприятное действие на капиллярную сеть нижних отделов рук и ног и, прежде всего, стоп и кистей. В результате количество пациентов с облитерирующим эндартериитом в послевоенные годы увеличилось по сравнению с довоенным в 5-8 раз.

Помимо спазма существенную роль в развитии заболевания играют изменения, происходящие под влиянием указанных факторов в соединительной ткани сосудистой стенки. Соединительнотканные волокна в таком случае разрастаются и приводят к облитерации (запустеванию) просвета мелких артерий и капилляров. Вследствие таких изменений наступает резкая диспропорция между потребностью тканей в кислороде и обеспечением им. Ткани, образно говоря, начинают «задыхаться» от дефицита кислорода.

В результате у больного возникают жестокие боли в пораженных конечностях. Нарушение питания тканей приводит к появлению трещин кожи и язв, а при прогрессировании болезненного процесса и к омертвению периферической части конечности.

УЗДГ МАГ – что это такое, показания, описание процедуры. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы

Для современной диагностики различных заболеваний или патологических состояний разработано немало методик с использованием открытий в науке и технике. Например, некоторым людям назначают процедуру с аббревиатурой УЗДГ МАГ. Что это такое за обследование, для чего и как оно проводится, будет рассказано ниже.

Ультразвук и диагностика

Звуки окружают человека постоянно. Причем это не только тот диапазон, который воспринимается на слух, но и те звуки, которые человеческое ухо не слышит. Например, ультразвук – частота волны его больше 2000 герц. Именно такой неслышимый человеком звук используется в медицине, ведь он хорошо проникает сквозь мягкие ткани человеческого организма, наталкиваясь на препятствия в виде костей, новообразований, тканей иной плотности. Для проведения диагностических процедур с помощью ультракоротких звуковых волн используется такое физическое явление, как пьезоэлектрический эффект, при котором один элемент выступает в двойной роли – как подающий и как воспринимающий звуковые волны. Именно на этом физическом явлении основана работа приборов УЗИ, позволяющих специалисту увидеть то, что происходит внутри организма. Один из способов обследования, использующих ультразвук – УЗДГ МАГ. Что это? Такой вопрос задают врачу пациенты при назначении данного исследования.

На что способно исследование сосудов с помощью ультразвука

По сравнению с другими методами исследования организма, позволяющими без хирургического вмешательства обследовать внутренние органы, например, рентгенографией, ультразвук - самая щадящая и безопасная. Недаром она используется во время беременности для осмотра плода. Для постановки диагноза, когда необходимо выяснить состояние кровотока головы и шеи, используется УЗДГ МАГ – ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы. Этот метод использует два физических явления: звуковые волны ультракороткой частоты, продуцируемые в аппарате УЗД, и так называемый эффект Доплера (способность приемника воспринимать изменение длины и частоты волны при движении источника или приемника). Этот метод диагностики дает достаточно обширную картину состояния сосудов головы, головного мозга и шеи для постановки диагноза.

Когда нужно пройти обследование

Одно из наиболее безопасных, востребованных обследований, позволяющих выявить нарушения в кровотоке головного мозга – это УЗДГ МАГ. Показания к применению данного метода довольно-таки обширные:

• атеросклероз церебральный;
• боли в шее;
• врожденные аномалии в шейном отделе позвоночника;
• гипертоническая болезнь;
• головные боли неясной этиологии;
• головокружения;
• дистония;
• мигрень;
• нарушения зрения (затемнения, мушки);
• нарушения слуха (шум в ушах);
• неврологический обратимый дефицит;
• ожирение;
• онкологические заболевания в области шеи и головы;
• ощущения тошноты;
• сахарный диабет;
• симптомы инсульта;
• сосудистые мальформации;
• сотрясения мозга;
• транзиторные ишемические атаки;
• хирургическое вмешательство в области миокарда;
• хирургические вмешательства в зоне шеи;
• черепно-мозговые травмы;
• шейный остеохондроз;
• энцефалопатия.

Что покажет УЗДГ МАГ

УЗДГ сосудов головы проводится для обнаружения определенных проблем в организме, способных стать источником многих заболеваний и патологических состояний. Эта методика позволяет выявить:

• аномалии врожденного типа в круге артерий, отвечающих за снабжение кровью головного мозга;
• очаги стеноза;
• проблемы ангиоспастического характера;
• окклюзии сосудов;
• патологии сосудов виллизиева круга;
• тонус и реактивность сосудов головного мозга;
• хронические заболевания сосудов головы и шеи;
• аневризмы.

Этот метод обследования также помогает увидеть наглядно результаты проводимого лечения при определенных проблемах со здоровьем.

Когда процедуру проходить нельзя

Пожалуй, любое медицинское вмешательство может потенциально иметь противопоказания к проведению. Не исключение и УЗДГ МАГ. «Что это такое, что за процедура и каковы противопоказания к ее проведению?» - спрашивают пациенты при назначении подобного обследования. Ультразвуковые волны проникают сквозь мягкие ткани при помощи специального устройства, направляющего и принимающего их, преобразуясь, они дают картинку на экране монитора, которую и оценивает специалист. Такое вмешательство абсолютно безопасно и противопоказаний к его проведению нет, ведь оно используется даже для диагностики состояния плода во время беременности. Так что бояться УЗДГ не стоит.

Спецподготовка

Ультразвуковая допплерография – современный метод диагностирования заболеваний сосудистой системы, позволяющий выявить очаг болезни для точного ее устранения и назначения качественного лечения. Для проведения обследования сосудов головы и шеи специальная подготовка не требуется. Единственной рекомендацией, которую дают врачи при назначении этого обследования, будет отказ от курения и от кофе в день ее проведения. О приеме медицинских препаратов врач также должен быть поставлен в известность, чтобы решить вопрос о возможном влиянии определенных лекарств на результаты обследования. В этом случае необходимо будет или временно отменить лечение, или же учитывать действие лекарств при подведении результатов.

Методика исследования сосудов мозга при помощи ультразвука

Одна из качественных, результативных и безопасных методик обследования системы кровотока в шее, голове и головном мозге – УЗДГ МАГ. Описание процедуры можно заключить в несложный алгоритм:

• пациент должен находиться в одежде, открывающей доступ к шее и голове, а также к области ключиц;
• ложиться необходимо на спину, следуя указанию врача-диагноста поворачивать голову в нужную сторону;
• на область соприкосновения с линейным датчиком наносится специальный гель, улучшающий скольжение и звукопроводимость ультракоротких волн в тканях;
• в процессе обследования может возникнуть необходимость в функциональных пробах, для этого пациента врач может попросить сделать глубокий вдох или зажать сосуд пальцем, а затем убрать руку, или же задержать дыхание.

Перемещая датчик по телу пациента, врач обследует сосуды шеи и головы в разных плоскостях, что позволяет ему полноценно оценивать состояние магистральных сосудов: общих сонных артерий (наружных и внутренних), позвоночных артерий, яремных и позвоночных вен.

Два режима исследования

Сканирование магистральных артерий головы – качественный способ адекватной оценки состояния сосудов головного мозга и потенциальных рисков, угроз здоровью человека. Этот метод может быть использован при необходимости в нескольких режимах:

Двухмерное сканирование называют еще В-режимом. Оно позволяет определить расположение сосудов, значимые для гемодинамики деформации хода кровотока, структуру стенок сосудистой системы, наличие атеросклеротических бляшек или тромбов. Также на первом этапе обследования врач определяет толщину внутренней и средней оболочек артерий, это так называемый комплекс интима-медиа (КИМ). Специалист наблюдает и описывает степень дифференцирования КИМ на слои или его отсутствие. При обнаружении бляшек врач при помощи ультразвука определяет их структуру, контур поверхности, высоту и протяженность, а также степень сужения просвета сосуда. На этом же этапе возможно описание места прикрепления основания тромба, его структуры и размера, признаки флотации (подвижности). Это позволяет сделать выводы о потенциальной угрозе фрагментации (отрыва) тромба, закупорки дистальных ветвей сосудов с последующей ишемией органов, кровоснабжаемых этими сосудами.

Если необходимо, дальше используется трехмерное дуплексное световое сканирование, позволяющее исследовать направление и характер кровотока в венах и артериях, определить скорость, индекс периферического сопротивления, градиент давления и другие показатели.

Ультразвуковая допплерография – современный доступный информативный метод обследования сосудистой системы головного мозга.

Дети и ультразвук

УЗДГ сосудов головы – абсолютно безопасная процедура, не имеющая противопоказаний к применению. Именно поэтому она используется для изучения состояния здоровья детей всех возрастов, начиная с периода внутриутробного развития. Никакой подготовки специально для маленьких пациентов перед проведением процедуры не требуется, также как и применения специальных препаратов и средств.

О чем расскажут результаты УЗДГ

Одна из безопасных, но информативных и передовых методик исследования сосудов головного мозга – УЗДГ МАГ. Расшифровка полученных данных позволяет установить потенциально опасные состояния, выявить предвестники тяжелых поражений головного мозга. Информативность этого способа заключена в его способности визуализировать исследуемые объекты, несмотря на их закрытость в организме человека. Сюда входят:

• состояние магистральных кровеносных артерий головного мозга;
• соответствие магистрального потока возрастным нормам;
• потоки, характерные для ангиоспазма;
• поток шунта;
• поток стеноза;
• остаточный поток (окклюзия);
• затрудненная перфузия.

Пациентам стоит вспомнить, что любое ультразвуковое исследование требует работы специалиста, умеющего грамотно видеть результаты обследования. Врач учитывает не только возрастные показатели, соответствие нормам, но и индивидуальные особенности организма человека. И только специалист сможет на основании результатов обследования поставить диагноз и назначить адекватное лечение. Не стоит слушать тех, кто уже проходил такое обследование и имеет поставленный диагноз. Ведь адекватное выявление причины плохого самочувствия – это комплекс мер и процедур, данные которых только грамотный специалист может свести к единому знаменателю.

Где проводят исследование и сколько оно стоит

Для многих пациентов, обратившихся с определенными жалобами на состояние здоровья, назначается такое обследование, как УЗДГ МАГ. Цена его в разных медицинских учреждениях различается, причем диапазон разброса достаточно широк – от 1500 до 9500 рублей в зависимости от региона, оборудования, статуса клиники. По направлению узкого специалиста - невролога, кардиолога - такое обследование можно пройти бесплатно по полису ОМС, записавшись в очередь.

Ультразвук кровеносных магистральных артерий головного мозга можно сделать в специализированных кабинетах городских поликлиник, а также в специализированных учреждениях медицинской направленности – диагностических центрах, санаторно-курортных учреждениях.

Современная медицина, взаимодействуя с наукой и техникой, старается помочь людям сохранять здоровье. Методики постоянно совершенствуются, позволяя как можно более точно и безболезненно обследовать все системы человеческого организма, в том числе и кровоснабжение головного мозга, например, при помощи УЗДГ МАГ. Что это такое? Это исследование магистральных артерий головного мозга, проведенное при помощи ультразвука на основании эффекта Доплера. Это – самый щадящий, информативно насыщенный метод определить состояние артерий и вен, снабжающих кровью головной мозг. Его используют в диагностике многих заболеваний пациентам любого возраста, начиная с первых дней жизни и до преклонных лет.

Магистральные артерии головы

Магистральные артерии головы

Рис. 1. Магистральные артерии головы и сосуды основания мозга (схема).

1 - передняя мозговая артерия,

2 - передняя соединительная артерия,

3 - средняя мозговая артерия,

4 - глазничная артерия,

5 - задняя соединительная артерия,

6 - задняя мозговая артерия,

7 - верхняя артерия мозжечка,

8 - основная артерия,

9 - передняя нижняя артерия мозжечка,

10 - внутренняя сонная артерия,

11 - позвоночная артерия,

12 - задняя нижняя артерия мозжечка,

13 - наружная сонная артерия,

14 - общая сонная артерия,

15 - подключичная артерия,

16 - плече-головной ствол,

Внутреннюю сонную артерию (a. carotis interna) делят обычно на экстракраниальный отдел, включающий 2 отрезка: синус и шейный отрезок, и интракраниальный отдел, в составе которого 3 отрезка: внутрикостный, сифон и мозговой. С и н у с представляет собой значительно расширенную начальную часть внутренней сонной артерии. Он обладает богатой иннервацией (баро- и хеморецепторы) и играет большую роль в регуляции кровообращения. Ш е й н ы й отрезок включает в себя часть артерии от синуса до входа в череп. Оба этих отрезка не отдают ветвей. В экстракраниальном отделе внутренняя сонная артерия подвергается в большей мере, чем в других отделах, воздействию различных повреждающих факторов, таких, как механическая травма или сдавление ее извне.

Транспозиция магистральных артерий: показания, последствия, фото

Полная транспозиция магистральных артерий представляет собой аномалию вентрикулоартериального соединения, при котором на фоне предсердного situs solitus аорта отходит от анатомически правого желудочка, а легочная артерия - от анатомически левого желудочка. Порок сопровождается аномальными пространственными отношениями между магистральными сосудами, что является важным, но не принципиальным признаком.

Классическую полную ТМА называют d-транспозицией, при которой аорта расположена спереди и справа от легочного ствола.

Полная транспозиция магистральных артерий составляет 5-7% всех ВПС, чаще она наблюдается у лиц мужского пола. Первое описание сердца с транспонированными магистральными артериями принадлежит Bailie. Позже, в 1814 г., Farre впервые использовал этот термин, отражающий аномальное расположение больших сосудов относительно межжелудочковой перегородки.

Анатомия

Аорта, расположенная спереди, отходит от правого желудочка, а легочная артерия позади аорты - от левого желудочка. Отличительной анатомической особенностью порока является наличие митрально-легочного контакта и субаортального конуса.

В нормальном сердце аорта отходит от левого желудочка, имеется митрально-аортальный фиброзный контакт и подлегочный конус. При d-ТМА легочное и системное кровообращение полностью разделены. Десатурировання кровь циркулирует в большом круге кровообращения, а насыщенная кислородом кровь - в малом.

Для выживания больного необходимо перемешивание крови, которое происходит на различных уровнях - через ДМПП, ДМЖП и ОАП.

У 50% больных кровь смешивается недостаточно - только через открытое овальное окно или небольшой ОАП.

У 20% пациентов имеется динамическая обструкция выводного тракта левого желудочка во время систолы, возникающая вследствие смещения межжелудочковой перегородки влево из-за более высокого давления в правом желудочке. Однако в период диастолы выводной тракт левого желудочка свободен. Выбухание межжелудочковой перегородки влево происходит в течение неонатального периода по мере снижения давления в левом желудочке ниже системного уровня при отсутствии легочной гипертензии и анатомической обструкции выводного тракта левого желудочка. Выпячивание перегородки в период систолы отражает противоположное норме транссептальное соотношение давлений в желудочках при ТМА. После коррекции гемодинамики на предсердном уровне часто обнаруживается градиент систолического давления от небольшого до умеренного на подлегочном выводном тракте.

Особая форма подлегочного сужения образуется в результате отклонения инфундибулярной перегородки кзади при ДМЖП, образовавшемся вследствие нарушения соосности обеих частей перегородки - Malalignment defect.

Фиксированная форма обструкции развивается у некоторых младенцев за счет появления пластинчатого утолщения эндокарда на выбухающей перегородке. Оно подвергается фиброзному перерождению с образованием острого гребня или дискретной мембраны, аналогичной мембранозному субаортальному стенозу по линии митрально-аортального контакта. Реже фиксированная подлегочная обструкция представлена туннелевидным фиброзно-мышечным сужением выводного тракта, распространяющимся до передней створки митрального клапана. Редко встречаются клапанный стеноз или гипоплазия кольца, которые почти всегда сочетаются с комбинированными подклапанными обструктивными поражениями. Другие редкие формы подлегочного стеноза обусловлены:

прикреплением передней створки митрального клапана к мышечной части выводной перегородки аномальной фиброзной или хордальной тканью;

избыточной тканью трехстворчатого клапана в виде мешочка, пролабирующего через ДМЖП;

аневризмой мембранозной перегородки;

гипертрофией мышцы Moulaert.

Дефект межжелудочковой перегородки встречается у 30-40% больных и может локализоваться в различных отделах перегородки. У 10% больных имеется так называемая сложная форма ТМА, представляющая собой сочетание ДМЖП с выраженной обструкцией тракта оттока левого желудочка. Среди других сопутствующих аномалий чаще встречаются коартация аорты, перерыв дуги аорты, атрезия легочной артерии, добавочная верхняя полая вена, аномальный дренаж легочных вен.

Обструкция системного кровотока у больных с транспозиционными комплексами значительно изменяет патофизиологию и естественное течение этих пороков, влияя на время, характер вмешательства и исходы лечения. Препятствие оттоку крови из правого желудочка в большой круг кровообращения может располагаться на различных уровнях - субаортальном, клапанном, на уровне дуги аорты и на нескольких уровнях одновременно. Клапанный стеноз и атрезия аортального клапана наблюдаются крайне редко.

Субаортальный стеноз редко встречается при ТМА с интактной межжелудочковой перегородкой, однако при ТМА с ДМЖП - у 20-40% больных, особенно при передних ДМЖП, образовавшихся вследствие смещения инфундибулярной части перегородки. Смещение инфундибулярной перегородки кпереди и вправо приводит к сужению подклапанного конуса, что является причиной перераспределения кровотока в пользу легочного. Этому способствуют также гипертрофия септомаргинальной трабекулы, вентрикулоинфундибулярной складки и аномального прикрепления AV-клапанов. Наиболее часто субаортальный стеноз наблюдается при аномалии Taussig-Bing.

Сужение на уровне дуги при ТМА-ИМЖП отмечается у 2-3% больных, однако при ТМА-ДМЖП этот показатель достигает 10-30% и непропорционально увеличивается при Malalignement ДМЖП - до 88%. Обструкция на уровне дуги при аномалии Taussig-Bing встречается, по данным разных авторов, в среднем у 50% пациентов и часто сопровождается субаортальным стенозом, особенно при аномалии Taussig-Bing. Она бывает в форме коарктации, тубулярной гипоплазии или перерыва дуги аорты. Считается, что первоначальное неравное разделение аортального и легочного выводных трактов у плода приводит к преимущественному направлению кровотока в легочную артерию, ОАП и нисходящую аорту. Следствием этого является недоразвитие дуги аорты в трех упомянутых выше формах. При аномалии Taussig-Bing субаортальный инфундибулум часто гипоплазирован, поскольку он обычно расположен между трехстворчатым клапаном и подлегочным конусом.

Диагностика коарктации и перерыва дуги аорты не вызывает затруднений, чего нельзя сказать о гипоплазии дуги. В то время как тубулярная гипоплазия отмечается в 60% случаев изолированной коарктации аорты, ее частота превышает 90% в комплексе с внутрисердечными аномалиями.

Индивидуальная анатомия коронарных артерий при ТМА принципиально важна в силу специфики анатомической коррекции порока.

Аномалии устьев коронарных артерий

Сужение и атрезия устья коронарной артерии обычно компенсируются более развитыми артериями и не проявляют себя до операции, однако во время и после вмешательства они представляют потенциальную угрозу развития инфаркта миокарда или ишемии и снижения сердечного выброса.

Интрамуральные коронарные артерии.

С хирургической точки зрения идеальными являются артерии, отходящие высоко от соответствующего синуса Вальсальвы и расположенные в центре между двумя комиссурами. На практике существует множество вариантов анатомии коронарных артерий, усложняющих их перемещение. Например, устье может быть расположено очень низко в синусе Вальсальвы у места прикрепления створки клапана. Иссечение устья может сопровождаться повреждением основания створки и требует очень тщательного наложения шва из-за риска последующего кровотечения. Нередко устье может быть расположено близко к одной из комиссур, обычно у задней комиссуры. При таком эксцентрическом расположении устья в синусе оно часто имеет щелевидную форму. Центрально расположенное устье имеет круглую форму, и проволочный зонд может быть проведен в артерию перпендикулярно к стенке синуса. В противоположность этому при щелевидном синусе зонд проходит в артерию под острым углом. Некоторые наблюдения показывают, что даже при нормальном расположении магистральных сосудов и косой форме устья коронарной артерии существует повышенный риск острой коронарной ишемии и внезапной смерти во время физической нагрузки. Эта анатомическая особенность при выполнении операции артериального переключения у больных с ТМА играет большую роль в развитии ишемии миокарда.

Крайним вариантом эксцентрического расположения устья является его смещение в прилежащий соседний синус Вальсальвы. В результате оба устья оказываются расположеными рядом:

одно находится в центре синуса;

другое, обычно левое, расположено между правым устьем и задней комиссурой.

Аномальная коронарная артерия отходит от синуса не под прямым углом, а очень косо и фактически остается в толще стенки аорты и далее прилежит к соответствующему синусу Вальсальвы. Снаружи распределение коронарных артерий выглядит обычным, однако изнутри аорты обнаруживаются два устья в одном синусе. Важно помнить, что интрамуральная коронарная артерия часто проходит позади задней комиссуры аортального клапана. Эта комиссура неолегочного клапана должна быть отсепарирована при формировании «пуговицы», содержащей интрамуральную коронарную артерию на всю длину интрамурального хода.

Единственное коронарное устье является крайним вариантом интрамуральной коронарной артерии. Благодаря более длинному интрамуральному прохождению аномальное устье тесно прилежит к другому, и может даже слиться с ним, образуя единственное коронарное устье.

Ветвление коронарных артерий при d-ТМА

Для систематизации множества вариантов ветвления коронарных артерий, наблюдающихся при d-ТМА, предложено несколько различных классификаций.

Лейденская конвенция является широко используемой системой классификации. Данная классификация определяет синусы аорты, от которых отходят три главные коронарные артерии. Два аортальных синуса Вальсальвы, прилежащие к аортолегочной перегородке, обращены к соответствующим синусам легочной артерии и в 99% случаев содержат устья коронарных артерий. Их называют «септальными» или «facing» синусами. Согласно конвенции, принято обозначать цифрами коронарные синусы:

синус 1 - прилежащий к легочной артерии с левой стороны;

синус 2 - прилежащий к легочной артерии с правой стороны.

Если магистральные артерии расположены в переднезадней проекции, септальные синусы направлены влево и вправо. Если артерии расположены бок о бок, синусы направлены соответственно кпереди и кзади. Если аорта расположена спереди и справа от легочной артерии, септальные синусы имеют переднелевое и заднеправое расположение.

В сердцах с нормальным расположением магистральных артерий имеются три главные коронарные артерии:

правая коронарная артерия, идущая в правой AV-борозде;

огибающая коронарная артерия, проходящая в левой AV-борозде;

передняя нисходящая артерия, идущая параллельно межжелудочковой перегородке по передней поверхности сердца.

Кроме вариабельности дистального распределения, проксимальная часть каждой из трех больших ветвей может следовать интрамуральным курсом, обычно между двумя магистральными сосудами. В этих случаях медии аортальной и коронарной стенок соединены между собой без разделения их адвентицией.

Наиболее часто встречающимся вариантом является отхождение передней нисходящей и огибающей артерий от синуса 1. Синус 2 дает начало правой коронарной артерии. Согласно общепринятым аббревиатурам, этот вариант описывается как 1AD, CX; 2R.

Yamaguchi и соавторы предложили следующий уровень классификации для обозначения характера прохождения коронарных артерий по эпикарду. Единственная коронарная артерия, отходящая от синуса 2 с левой коронарной артерией, направляющейся влево позади легочной артерии, обозначается как 2R, AD, CX c задним левым направлением.

Yacoub и Radley-Smith в 1978 г. предложили ныне популярную классификацию, согласно которой 6 вариантов отхождения и ветвления коронарных артерий получили буквенное обозначение - от А до Е. Обычная анатомия коронарных артерий классифицируется как тип А.

Описательная классификация вариантов ветвления коронарных артерий. В детском госпитале Гарвардской медицинской школы отказались от приведенных выше классификаций из-за того, что они не отражают многочисленных вариантов коронарных артерий при d-ТМА, и применяют описательный метод для подробного обозначения индивидуальной анатомии больного. Полагают, что в первую очередь должны быть описаны пространственные отношения аорты и легочного ствола.

При такой ориентации сосудов коронарные артерии отходят от синусов 1 и 2 как при наиболее часто встречающемся варианте.

1. Все коронарные артерии, отходящие от одного синуса.

2. Интрамуральные коронарные артерии.

3. Ретропульмональное прохождение всей левой коронарной системы.

4. Ретропульмональное расположение только огибающей артерии.

5. Левая коронарная артерия или любая ее ветвь, исходящие из синуса 2.

Классификация Marie Lannelongue основана главным образом на маршруте коронарных артерий и не акцентирует локализацию устий. Техника транслокации коронарных артерий определяется характером их прохождения. При situs solitus идентифицируют устья левой и правой коронарных артерий. Выделяют четыре варианта маршрута коронарных артерий:

1. Нормальный курс.

2. Петлевой курс.

3. Внутримышечный курс.

4. Смешанные варианты прохождения, включающие внутримышечный и петлевой курс.

Чаще других встречается единственное устье в синусе 2. От единственного коронарного ствола ответвляется левая главная коронарная артерия, которая проходит позади легочной артерии перед делением на огибающую и переднюю нисходящую артерии. Правая коронарная артерия, как обычно, расположена в правой AV-борозде.

Вторым по частоте является вариант, при котором единственное устье встречается в синусе 1. Правая коронарная артерия проходит спереди аорты и далее идет в АV-борозде. Левая коронарная артерия расположена обычно. У 10% пациентов единственное устье расположено в синусе 2, и левая главная коронарная артерия пересекает аорту спереди перед ее вхождением в левую АV-борозду. Правая коронарная артерия следует нормальным курсом в правой АV-борозде. Изредка встречается вариант, при котором устье расположено в синусе 2, а левая коронарная артерия проходит между аортой и легочной артерией и далее в АV-борозде, а правая артерия идет нормально. При наиболее редко встречающемся варианте единое устье находится в синусе 1. Правая коронарная артерия огибает легочный ствол позади, а левая проходит нормально.

Гемодинамика

Кровоток при ТМА осуществляется по двум разобщенным кругам кровообращения. В аорту поступает венозная кровь из правого желудочка. Пройдя большой круг кровообращения, она возвращается в правые отделы сердца. Левый желудочек получает артериализированную кровь из легочных вен и нагнетает ее в легочную артерию. Смешение крови двух кругов кровообращения возможно лишь при наличии сообщений на различных уровнях. Степень артериальной гипоксемии зависит от размера сообщений и, соответственно, от объема смешивания легочного и системного венозного возврата крови. Сброс крови осуществляется в двух направлениях, так как односторонний его характер привел бы к полному опорожнению одного из кругов кровообращения. При так называемой простой транспозиции смешивание венозной и артериальной крови происходит только на предсердном уровне через овальное окно и на уровне магистральных артерий через ОАП. Обычно это смешивание минимальное, поэтому имеет место тяжелая гипоксемия. Внутриутробное кровообращение не страдает при этой аномалии. Однако сразу после рождения остро возникает угроза жизни из-за низкого насыщения системной артериальной крови кислородом. В случаях, когда имеются широкие сообщения на разных уровнях между большим и малым кругами кровообращения, гипоксемия невыраженная. При небольшом и среднем ДМЖП сброс крови справа налево происходит во время систолы, слева направо - во время диастолы. При большом ДМЖП с легочной гипертензией из-за быстро развивающейся обструктивной болезни легочных сосудов, а также при выраженном стенозе легочной артерии сброс крови справа налево происходит в диастолу, слева направо - в систолу. При наличии сообщений на разных уровнях сброс крови через них осуществляется в противоположных направлениях.

При тяжелой обструкции тракта оттока правого желудочка кровоток в большом круге является дуктусзависимым. Закрытие ОАП сопровождается быстро прогрессирующим ухудшением системной перфузии с развитием метаболического ацидоза, острой почечной недостаточности и некротического энтероколита. Клиническое течение абсолютно безысходное, если не открыть ОАП инфузией простагландинов. При умеренной обструкции системный кровоток может быть независимым от ОАП. Тем не менее, клиническая картина характеризуется усиленным легочным кровотоком, тяжелой застойной сердечной недостаточностью и отеком легких.

Для ТМА характерно асимметричное распределение кровотока между правым и левым легкими. На рентгенограммах грудной клетки, легочных контрастных и радиоизотопных ангиограммах у 50% больных с ТМА обнаруживается преимущественно правостороннее направление кровотока. Эта неравномерность распределения кровотока отсутствует у новорожденных и с разной степенью выраженности прогрессирует со временем. В редких случаях она может привести к прекращению эффективной перфузии левого легкого. Распределение кровотока зависит от наклона легочного ствола, который создает прямой ток крови из левого желудочка в правую легочную артерию. У больных вне периода новорожденности инерция потока крови усиливается благодаря увеличению линейной скорости кровотока, обусловленному развивающимся сужением тракта оттока и ударного объема левого желудочка, который увеличивается в первые месяцы жизни у не оперированных пациентов. Правостороннее направление кровотока сопровождается недоразвитием левых легочных сосудов и проявляется, в частности, левосторонним стенозом или гипоплазией легочных вен. Это обнаруживается при катетеризации или при операциях предсердного переключения венозного возврата. Феномен аномального перераспределения не оказывает заметного влияния на течение ТМА и не обнаруживается у больных, подвергшихся неонатальной операции артериального переключения.

Клиника

Для больных с ТМА характерно сочетание цианоза с застойной сердечной недостаточностью, одышкой, трудностями кормления в период новорожденности. Особенно цианотичны новорожденные мальчики с большой массой тела; тахипное обычно без втяжения, если нет застойной сердечной недостаточности.

Второй тон громкий, нерасщепленный. Шумы отсутствуют при интактной межжелудочковой перегородке. Систолический шум слышен у больных с сопутствующим ДМЖП. Эти дети обычно менее цианотичны. Иногда выслушивается мягкий систолический шум выброса при стенозе легочной артерии.

При застойной сердечной недостаточности увеличена печень.

При исследовании газов крови отмечается тяжелая артериальная гипоксемия, которая не устраняется ингаляцией кислорода.

Электрическая ось сердца отклонена вправо. Гипертрофия правого желудочка сохраняется при простой ТМА. Гипертрофия обоих желудочков регистрируется при сопутствующих ДМЖП, ОАП, ОБЛС, так как их наличие сопровождается дополнительной гипертрофией левого желудочка. Иногда отмечается гипертрофия правого предсердия.

Характерны кардиомегалия, яйцеобразная форма сердечной тени с узким верхним средостением. Легочной рисунок усилен.

Эхокардиографическое исследование, включающее цветную допплерографию, демонстрирует все анатомические и функциональные данные, необходимые для проведения лечения:

наличие дискордантных вентрикулоартериальных соотношений;

пространственную ориентацию магистральных сосудов;

отхождение проксимальных сегментов коронарных артерий;

большинство важных сопутствующих аномалий, включая количество, размер и локализацию ДМЖП, анатомический тип обструкции выводного тракта левого желудочка, аномалии AV-клапанов, наличие пороков, обусловленных нарушением соосности частей межжелудочковой перегородки и связанным с ней отхождением обоих магистральных сосудов от правого желудочка с подлегочным ДМЖП и нависающей легочной артерией.

Эхокардиография стала методом, достаточным для принятия решения об операции при простой ТМА, во многих центрах оставляя для катетеризации баллонную септостомию. Критериями для выполнения операции артериального переключения являются: нормальные размеры левого желудочка, адекватная толщина задней стенки левого желудочка, геометрия левого желудочка и искривление межжелудочковой перегородки, отражающее степень снижения давления в левом желудочке. Митральный клапан и выводной тракт левого желудочка должны иметь относительно нормальные размеры и функцию. Выводной тракт должен быть обследован для выявления анатомической обструкции. Динамическая или хирургически устранимая обструкция не являются противопоказанием к выполнению артериального переключения.

Катетеризация сердца и ангиография.

Несмотря на то, что баллонная септостомия является рутинным методом стабилизации больных с транспозицией, полная гемодинамическая и ангиографическая информация, получаемая при катетеризации, утратила свое прежнее диагностическое значение. Поэтому эта часть процедуры катетеризации не является обязательной. Это связано не только с совершенствованием метода ЭхоКГ, но и с развитием хирургической техники, позволяющей произвести успешную транслокацию коронарных артерий при любом анатомическом варианте. Тем не менее, катетеризацию, предпринимаемую для выполнения баллонной атриосептостомии, используют и с диагностической целью для измерения давления в левом желудочке, уточнения деталей анатомии порока и особенностей отхождения коронарных артерий. При выполнении коронарографии для более плотного заполнения артерий применяют баллонную окклюзию дистальной части восходящей аорты с инъекцией контрастного вещества в корень аорты. Несмотря на этот прием, оценка ангиограммы столь же трудна, как и интерпретация ЭхоКГ. В частности, трудно получить информацию о локализации коронарных устьев. Интрамуральные коронарные артерии, как правило, не диагностируются обоими методами, поэтому коронарография в настоящее время при ТМА не применяется.

Насыщение крови кислородом измеряют в верхней полой вене, аорте, легочной артерии и легочных венах. При условии измерения потребления кислорода можно рассчитать объем легочного и системного кровотока и эффективный легочный кровоток. В отличие от других пороков, насыщение в легочной артерии намного выше, чем в аорте. Крайне высокое насыщения крови кислородом в легочной артерии у больных с интактной межжелудочковой перегородкой является причиной малой артериовенозной разницы. Небольшие ошибки в измерениях существенно отражаются на расчетном объеме легочного кровотока. Ценность этих расчетов мало полезна еще и потому, что эффективный легочный кровоток обычно составляет менее 20% общего легочного кровотока. Это означает, что только небольшая часть общего легочного кровотока принимает участие в системной оксигенации.

В течение первых дней жизни у здоровых детей и больных с ИМЖП давление в желудочках и магистральных артериях одинаковое. Послеч жизни сопротивление легочных сосудов и давление в левом желудочке начинает снижаться, к 4-5-му дню становится равным 2/3 системного уровня и прогрессивно снижается в течение первого месяца жизни. У больных с нерестриктивным ДМЖП и/или персистирующим ОАП давление в левом желудочке остается равным системному. Легочная гипертензия отмечается также у некоторых больных с ИМЖП. Если операция артериального переключения не выполнена в первые недели жизни, рекомендуется выполнить катетеризацию для измерения давления в легочной артерии. Если оно окажется повышенным, необходимы строгие показания к коррекции.

Перед баллонной септостомией отмечается межпредсердный градиент давления в среднем около 10 мм рт. ст. После успешной процедуры он практически исчезает.

Если давление в левом желудочке у больных вне периода новорожденности превышает 2/3 системного, необходимо выяснить причину обструкции ангиографически. Это важно для выбора типа операции.

Естественное течение

Без хирургического лечения 30% младенцев умирают в течение первой недели жизни, 50% - в течение первого месяца, 70% - в течение 6 мес, 90% - до годовалого возраста от гипоксии, ацидоза, сердечной недостаточности. Выживаемость зависит от варианта порока.

Состояние больных с ИМЖП более тяжелое, чем с ДМЖП и ОАП: 80% переживают первую неделю жизни, ко второму месяцу живыми остаются 17%, к концу первого года - только 4% детей. Однако, после баллонной атриосептостомии по Rashkind наступает более радикальное улучшение, чем в группе с сопутствующими шунтовыми поражениями. У больных с простой ТМА имеется тенденция к развитию ОБЛС в более раннем возрасте, чем у пациентов с другими ВПС, поэтому хирургическая коррекция показана в раннем возрасте.

Больные с ДМЖП менее цианотичны, но у них имеется склонность к развитию застойной сердечной недостаточности и ОБЛС, которая возникает уже к 3-4 мес жизни; при этом к концу периода новорожденности выживают 91% младенцев, к 5 мес - 43%, к концу первого года жизни - 32% детей.

Динамика естественного течения детей с сопутствующим большим ОАП аналогична таковой при большом ДМЖП.

Аномалия Taussig-Bing физиологически аналогична ТМА-ДМЖП. Несмотря на это, естественное течение ее часто хуже из-за раннего развития ОБЛС и большой частоты сопутствующей системной обструкции. В то время как сужение выводного тракта левого желудочка при ТМА-ДМЖП играет защитную роль и обеспечивает 70% выживаемость больных к первому году и 29% - к 5 годам, наличие субаортального стеноза и обструкции дуги аорты резко ухудшает прогноз.

Сочетание ДМЖП с легочным стволом значительно удлиняет продолжительность жизни, однако хирургическая коррекция сопровождается более высоким риском.

Повреждения кровеносных сосудов относятся к категории наиболее драматических по интенсивности и быстроте развивающихся последствий. Пожалуй, нет другой травмы, где была бы так необходима неотложная помощь и где она не спасала бы жизнь с такой очевидностью, как при артериальном или венозном кровотечении. Причин, вызывающих повреждения кровеносных сосудов, достаточно много. Это открытые и закрытые повреждения, ранения. Среди гражданского населения у1/3 регистрируется одновременное повреждение кровеносных сосудов и сердца, причем более чем в 80% случаев эти ранения или огнестрельного происхождения, или нанесены холодным оружием. Сосудистые травмы преобладают при ранениях конечностей, при проникающих ранениях живота.

С развитием огнестрельных средств поражения стал постепенно возрастать и удельный вес ранений кровеносных сосудов по отношению к общему числу ранений. Приблизительно с 1900 г., когда на вооружении армий появились облегченные пули меньшего калибра, ранений сосудов стало относительно больше.

По данным Нгуен Хань Зы, при огнестрельных ранениях кровеносных сосудов на долю изолированных ранений артерий приходится 47,42%, изолированных ранений вен - 6,77%, а комбинированные ранения артерий и вен составляют 45,8% от общего числа.

Локализация ранений, по данным того же автора, может быть представлена следующим образом: шея (сонные артерии, яремные вены) - 8,96%, сосуды плечевого пояса и верхних конечностей - 16%, сосуды брюшной полости и таза - 11,55%, сосуды нижних конечностей - 63,40%.

Травматические повреждения брахицефальных ветвей наблюдаются сравнительно редко и составляют около 6-7% от общего числа повреждений артерий.

Наиболее тяжелыми являются осколочные ранения, при которых происходит сочетанное повреждение артерии, вены и нервного ствола, сопровождающиеся клинической картиной травматического или геморрагического шока.

На сочетанные ранения артерии и нервов приходится приблизительно 7% всех ранений сосудов.

Травматические артериальные аневризмы приводят к различного рода осложнениям приблизительно в 12% случаев, а артериально-венозные свищи - не менее чем в 28% и прежде всего к расстройствам сердечной деятельности.

По-видимому, есть основания разделить повреждения кровеносных сосудов на три группы:

• повреждения (чаще всего разрывы) артериальных и венозных стволов, возникающие при закрытых травмах;
• повреждения при открытых травмах (ранения, переломы)
• при огнестрельных ранениях.

Важно также различать повреждения кровеносных сосудов, сопровождающиеся дефектом сосудистой стенки, что чаще всего наблюдается при огнестрельных ранениях, и без ее дефекта, что характерно для ранений холодным оружием. При разрыве артерии, например в результате вывиха в коленном или локтевом суставе, обязательно возникает дефект, поскольку при растяжении все три оболочки артерии вследствие различной их механической прочности рвутся на разных уровнях.

При ранении артерии возможно расслоение стенки на большом протяжении от места повреждения.

Классификаций повреждений центральных и периферических кровеносных сосудов существует много, но для практических целей нужна достаточно простая классификация, из которой были бы очевидны диагностические и лечебные мероприятия.

Известно, что для повреждения стенок магистрального венозного и особенно артериального ствола необходимо достаточно большое усилие, принимая во внимание высокую степень их эластичности. Даже при воздействии такого фактора, как огнестрельный снаряд (пуля или осколок), сосудистый пучок часто уходит в сторону от формирующегося раневого канала. В случае повреждения кровеносного сосуда каким-либо ранящим снарядом (осколок, пуля) или обломком кости возможны следующие повреждения.

• Повреждение части стенки артерии или вены с формированием "окна", из которого немедленно начинается артериальное или ве нозное кровотечение в окружающую клетчатку и наружу при до статочно широком просвете первичного раневого канала. Более детальное деление повреждений стенки артерии или вены на 1/3 3/4 просвета ничего существенного не добавляет для диагностики и лечения.
• Тотальное повреждение (полный перерыв) артерии или вены либо той и другой. В этом случае могут быть два варианта:
  • массивное длительное кровотечение из обоих концов сосуда, ведущее к быстрой и тяжелой кровопотере;
  • ввертывание интимы артерии внутрь просвета, вследствие чего кровотечение прекращается, например при травматическом отрыве конечности на уровне плечевого сустава. В этом случае кровотечение может быть умеренным. При полном перерыве крупного венозного ствола ввертывания интимы внутрь не происходит, поэтому венозные кровотечения при ранениях разного происхождения оказываются подчас даже более опасными, чем артериальные.

В случае одномоментного повреждения артерии и сопровождающей ее вены вероятно возникновение артериовенозного свища, сущность которого в том, что через образовавшуюся в тканях полость возникает сообщение просветов магистральной артерии и вены. Это серьезное осложнение, чреватое серьезными гемодинамическими сдвигами вследствие шунтирования артериовенозного русла. Впоследствии при подобных ранениях формируется артериовенозная ложная аневризма. Несколько забегая вперед, можно отметить, что посттравматические, особенно огнестрельного происхождения, аневризмы имеют наклонность к нагноению. Легко представить себе последствия вскрытия такой флегмоны!

Ранение артерии может длительное время оставаться нераспознанным, и только формирование ложной аневризмы, которая вследствие поступления тромботических масс в периферический отрезок артерии может дать острую окклюзию, позволяет поставить правильный диагноз.

Возникновение артериовенозных свищей не представляет большой редкости. Эти свищи особенно опасны на шее, поскольку реально возникновение сердечной недостаточности за счет сброса артериальной крови в верхнюю полую вену. Нераспознанное повреждение, например подколенной артерии, неминуемо ведет к ишемической гангрене голени.

Следует подчеркнуть, что компенсаторные возможности коллатералей при повреждении магистральных артерий, сопровождающихся повреждениями мягких тканей, значительно снижены. Поэтому срок, который считается допустимым при травме магистральных артерий - 5 ч от момента травмы, в случаях тяжелых травм может оказаться слишком большим. Именно поэтому таким пострадавшим следует оказать помощь как можно быстрее.

Во время Великой Отечественной войны повреждения кровеносных сосудов не распознавали приблизительно в 1/3 случаев. В мирное время эта цифра не меньше, несмотря на очевидные преимущества диагностики по сравнению с военным временем.

Симптомы Повреждений магистральных кровеносных сосудов

Рана в проекции кровеносного сосуда. Этот факт всегда должен быть принят во внимание врачом, осматривающим больного. Следует взять за правило: при малейшем подозрении на повреждение магистральной артерии применять все необходимые диагностические приемы, чтобы снять или подтвердить этот диагноз.

Кровотечение. Наружное кровотечение естественно возникает только при открытых повреждениях. Можно считать практически не вызывающим сомнения тот факт, что только на основании наружного кровотечения, за исключением тех случаев, когда в ране пульсирует струя артериальной крови, нельзя сказать, есть ли повреждение магистральной артерии или его нет. Это особенно относится к огнестрельным ранениям, повреждениям, вызванным взрывом противопехотных мин, сопровождающимся всегда массивным распространенным повреждением мягких тканей.

Конечно, наружное кровотечение из артерии или вены является самым ярким симптомом повреждения. Следует иметь в виду, что пульсирующее кровотечение алой кровью наблюдается далеко не всегда, а при закрытых повреждениях артерий его естественно нет. Даже при тяжелых переломах с повреждением артерии, огнестрельных пулевых и осколочных ранениях наружное пульсирующее кровотечение наблюдается нечасто. Поэтому с точки зрения дальнейшей тактики следует в любом случае интенсивного наружного кровотечения заподозрить повреждение магистральной артерии или вены. Просмотр повреждения магистральной артерии чреват тяжелыми и необратимыми последствиями.

Определение пульсации артерии дистальнее места ранения. Сохранившаяся четкая пульсация на тыльной артерии стопы, лучевой артерии свидетельствует о целости магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Но не всегда.

При отсутствии пульсации на периферии есть основания думать о прекращении кровотока в зоне повреждения, но тоже не всегда. Если пострадавший находится в состоянии шока, коллапса вследствие кровопотери, а систолическое артериальное давление до 80 мм рт. ст. и менее, пульсацию артерии можно не определить при сохранении целости магистральной артерии. Кроме того, при огнестрельном ранении мягких тканей и анатомической целости артерии обязательно возникает спазм сосуда, в результате эффекта так называемого бокового удара, в сущности гидродинамической волны, возникающей в момент попадания пули или осколка в ткани тела человека.

В. Л. Хенкин при ранениях подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной и подколенной артерий только в 38% наблюдений обнаружил отсутствие пульса, в остальных пульс был или ослаблен, или сохранен.

Важным признаком ранения крупного артериального ствола является припухлость, вызванная гематомой, но еще более важный признак - пульсация такой припухлости, сравнительно легко определяемая на глаз.

При сформировавшемся артериовеиозном свище можно определить симптом "кошачьего мурлыканья".

Пульсирующая гематома, а позже ложная аневризма обычно выражены достаточно отчетливо в виде относительно четко ограниченной припухлости. В случае возникновения артериовенозной аневризмы припухлость меньше, при артериовеиозном свище она может отсутствовать.

Ни в коем случае нельзя забывать такой простой способ исследования, как аускультация в окружности раны, хоть сколько-нибудь подозрительной в отношении вероятного повреждения артерии. Систолический дующий шум при ранении артерии весьма характерен.

Нельзя оставлять без внимания бледность кожи конечности на периферии от места ранения. Ранения крупных артериальных магистралей могут сопровождаться такими признаками, как парестезии, парезы; в более поздние сроки развивается ишемическая контрактура.

При ранениях сосудов в мирное время кровопотеря является наиболее частым симптомом острой травмы магистральных кровеносных сосудов, особенно при ранениях подключичной, подвздошной, бедренной и подколенной артерий. Клинические признаки острой кровопотери отмечаются почти во всех случаях ранений перечисленных сосудов, однако при ранениях сосудов, расположенных более дистально, клинических признаков острой кровопотери не обнаруживается примерно в 40% случаев.

Абсолютный признак повреждения магистральной артерии - это ишемическая гангрена конечности - поздний и малоутешительный симптом.

Диагностика Повреждений магистральных кровеносных сосудов

Бесспорный диагноз может быть поставлен при вазографическом рентгеноконтрастном исследовании. Следует подчеркнуть, что ва-зография обязательна при малейшем подозрении на ранение магистральной артерии.

В условиях специализированного стационара с диагностической целью могут быть применены методы капилляроскопии, контактной и дистанционной термографии.

Как ни парадоксально, но ишемические боли при повреждении магистральной артерии не носят такого интенсивного характера, как при сегментарной окклюзии артерии тромбом. Возможно, что они в известной мере маскируются болями в зоне повреждения. Тем не менее боли на периферии по отношению к зоне повреждения, которых ранее не было и которые отчетливо связаны по времени с моментом травмы, должны быть обязательно приняты во внимание при клиническом обследовании больного.

Исследование периферической крови свидетельствует о кровопотере. Гемодинамические сдвиги при повреждении артерии также непосредственно связаны с кровопотерей и интоксикацией из очага первичного поражения в первые часы после ранения, позже - из ишемизированных тканей.

Биохимические показатели свидетельствуют об очаге ишемии и некроза, но эти данные вряд ли можно отнести к патогномоничным признакам.

Как отмечалось, артериография является обязательной как при несомненном клиническом диагнозе повреждения артерии, так и при подозрении на таковое. Артериографическое исследование может быть с достаточной достоверностью выполнено при помощи любого, в том числе палатного, рентгеновского аппарата.

При повреждении магистральной артерии нижней конечности может быть рекомендована следующая последовательность действий.

Пострадавшего укладывают на стол. Бедренную артерию обнажают проекционным вертикальным разрезом длиной 50-60 мм под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Премедикация должна состоять из инъекции 2 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. В качестве рентгеноконтрастного вещества можно использовать любой водорастворимый препарат с концентрацией не более 50-60%. Мы настойчиво рекомендуем не катетеризировать артерию через кожу, а обнажать ее, прежде всего потому, что это исключает возможность возникновения паравазальной гематомы и последующего кровотечения из прокола сосуда, в особенности при необходимости послеоперационной гепаринотерапии. Открытый способ позволяет очень точно ввести катетер в просвет артерии, что немаловажно при атеросклеротических изменениях артериальной стенки у пожилого пострадавшего. При открытом способе очень хорошо осуществляется паравазальная блокада, которую следует обязательно делать, вводя 15-20 мл 1 % или 2% раствора новокаина. Это необходимо как с точки зрения спазма самой поверхностной бедренной артерии, так и с позиции раскрытия периферической артериальной коллатеральной сети. И, наконец, что также очень важно, при открытом способе в момент введения контрастного вещества можно пережать турникетом или мягким сосудистым зажимом центральный отрезок артерии для временного прекращения кровотока. Это существенно улучшает качество снимка. Перед введением контрастного вещества в артериальное русло обязательно следует ввести через катетер в просвет артерии 20-25 мл 0,5% раствора новокаина для снятия нежелательных, в том числе и интероцептивных, болевых эффектов.

Выполняют рентгеновский снимок на высоте введения контрастного вещества, катетер не извлекают, а ждут проявления снимка. В случае достаточной информативности рентгенограммы катетер извлекают и лучше всего, если хирург наложит поверхностный шов на адвентицию артерии с помощью атравматического шовного материала. Допустимо остановить кровотечение из прокола артериальной стенки прижатием его марлевым шариком в течение нескольких минут. После остановки кровотечения рану либо зашивают, если не получено подтверждения повреждения артерии, либо оставляют открытой, сохраняя наложенный ранее турникет.

Артериограммы являются наиболее достоверным диагностическим документом, который подтверждает не только факт, уровень и масштабы повреждения, но и позволяет судить о степени состоятельности коллатералей.

Среди неинвазивных методов диагностики поражений магистральных сосудов основную роль в настоящее время играет ультразвуковая флоуметрия - допплерография. Метод, основанный на регистрации движущихся объектов, позволяет определить наличие кровотока в данном участке артерии или вены, его направление и скорость в различные фазы сердечного цикла, характер потока, зависящий от свойств сосудистой стенки. По данным разных авторов, диагностическая точность метода допплерографии при окклюзирующих поражениях артерий конечностей составляет 85-95%, при заболеваниях вен - от 50 до 100%.

Стандартная схема обследования включает локацию магистральных сосудов в определенных точках верхних и нижних конечностей, характеризующих кровоток в различных сегментах сосудистого русла. Анализ допплерограмм состоит из качественной оценки кривой и расчета количественных параметров. Для повышения точности диагностики измеряют регионарное систолическое давление на уровне различных сегментов.

Использование допплерографии в травматологии включает диагностику тромботических поражений сосудов, острых и застарелых травматических повреждений, динамический контроль в процессе лечения. При массивных травмах мягких тканей конечностей, сопровождающихся отеком дистальных отделов, клиническая диагностика поражения сосудов затруднена, особенно у больных с синдромом длительного раздавливания. У двух таких больных пальпа-торно отсутствовала пульсация на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы, однако при допплерографии удалось определить антеградный кровоток на обеих артериях, что свидетельствовало о сохранении проходимости сосудов. Параметры кривой были значительно изменены в результате сдавления артерий отечными тканями и фрагментами кости, но в процессе лечения отмечалась отчетливая положительная динамика. У одного больного с открытым переломом костей голени и синдромом длительного раздавливания при исследовании тыльной артерии стопы выявлялся ретроградный кровоток, обусловленный полным перерывом передней болыпеберцовой артерии и поступлением крови из артериальных анастомозов стопы. В дальнейшем в результате гнойного процесса и артериальной ишемии возник некроз тканей стопы, приведший к ампутации.

Большое значение имеет допплерография и при застарелых повреждениях артерий для выбора тактики оперативного вмешательства и прогноза послеоперационного течения. В этих случаях данные 0 состоянии отдельных артерий удачно дополняются интегральными показателями кровоснабжения сегмента конечности, полученными с помощью реографии, термографии и других методов

Лечение Повреждений магистральных кровеносных сосудов

Медицинская помощь при ранениях кровеносных сосудов:

Мероприятия при ранении кровеносных сосудов следует разделять на неотложные, срочные и окончательные. Первые в виде остановки кровотечения путем накладывания жгута, давящей повязки, прижатия сосуда, форсированного сгибания конечности осуществляются, как правило, на месте происшествия или в транспортном средстве, на котором эвакуируют пострадавшего.

Практически в подавляющем большинстве случаев гемостаз осуществляется с помощью естественных механизмов, и условием для остановки кровотечения является быстрейшая доставка раненого на этап квалифицированной хирургической помощи. Для уменьшения отрицательного действия жгута рекомендуется накладывать фанерные шины со стороны, противоположной расположению сосудов, а жгут накладывать возможно ближе к участку поврежденного сосуда.

Таким образом, при оказании первой врачебной помощи желательно дальнейшую временную остановку кровотечения производить не с помощью жгута, а другими методами, например тугой тампонадой раны, с помощью давящей повязки. При ранениях вен для остановки кровотечения обычно достаточно давящей повязки.

У поступившего со жгутом следует определить достоверность повреждения крупного сосуда, возможность замены жгута другим способом временной остановки кровотечения; наложением кровоостанавливающего зажима, лигатуры, прошиванием сосуда в ране. Если это не удается, то сосуд прижимают на 10-15 мин пальцем, а затем, подложив под жгут на поверхность конечности, противоположной проекции сосудистого пучка, кусок фанерной шины или плотного картона, вновь затягивают жгут. При кровотечении из ран ягодичной области, подколенной ямки можно прибегнуть к тугой тампонаде раны с ушиванием кожи поверх введенного тампона несколькими узловатыми шелковыми швами. При эвакуации раненого со жгутом в холодное время года следует предупредить возможность переохлаждения конечности. В условиях поступления массового потока раненых объем помощи сокращается до оказания первой врачебной помощи по жизненным показаниям и ограничивается остановкой кровотечения с помощью жгутов или давящих повязок.

Мероприятия срочного плана чаще всего осуществляются на том этапе, где нет сосудистого хирурга и оказать специализированную помощь нельзя. В этом случае может быть применено временное шунтирование артерии или в крайнем случае перевязка ее в ране или на протяжении.

В специализированном стационаре помощь оказывается с использованием всех современных средств диагностики и лечения, которые призваны восстановить кровоток наиболее подходящим для данной конкретной ситуации способом.

В любом случае временной остановки кровотечения обязательно обозначение точного времени, когда эта процедура произведена. В заведомо инфицированной ране при ранении артерии следует накладывать сосудистый шов, обеспечив в последующем хороший надежный дренаж в зоне анастомоза, введение мощных антибактериальных средств, хорошую иммобилизацию оперированной конечности.

Существенным в дооперационной диагностике является определение степени ишемии.

С практической точки зрения целесообразно делить ишемию конечности на две группы - компенсированную и декомпенсиро-ванную. В первом случае показано оперативное восстановление проходимости артерии, которое приведет к полному восстановлению кровотока и практически полному восстановлению функции конечности.

Для декомпенсации кровотока: утрате активных движений, потере болевой и тактильной чувствительности - даже немедленное восстановление кровотока оперативным путем не гарантирует анатомической целости конечности.

В случаях явно некротических изменений в конечности показана ампутация. Демаркационная линия наиболее отчетливо проявляется через 24-48 ч от момента прекращения кровотока и развития симптомов декомпенсации кровообращения в конечности.

Б. В. Петровский (1975) выделяет 4 стадии ишемии:

• острых ишемических расстройств;
• относительной компенсации кровообращения;
• декомпенсации кровообращения и
• необратимых изменений в тканях.

В. А. Корнилов (1971) при повреждении сосудов предлагает учитывать две степени ишемии: компенсированную ишемию, характеризующуюся отсутствием чувствительных и двигательных расстройств; некомпенсированную, которая подразделяется на I стадию (есть двигательные и чувствительные расстройства, но нет ишемическои контрактуры) и II стадию - при развитии ишемическои контрактуры.

Восстановление кровотока должно проводиться при некомпенсированной ишемии I стадии не позднее 6-8 ч, при ишемии II стадии восстановление кровотока противопоказано.

В. Г. Бобовников (1975) предложил свою классификацию ишемии конечности. Опыт ярославских специалистов по сосудистой хирургии убедительно свидетельствует в пользу того, что пострадавших с повреждениями магистральных артерий целесообразно оперировать силами выездных бригад там, куда доставлен больной. Это позволяет прооперировать в первые 6 ч около 50% пострадавших.

Место лечения таких больных - травматологический стационар.

Нет сомнения в том, что у больных с сочетанными повреждениями оперативное вмешательство должно осуществляться двумя бригадами хирургов - травматологами и специалистами по сосудистой хирургии.

В ряде случаев при тяжелых повреждениях целесообразно катетеризировать одну из коллатералей для регионарной перфузии. При подготовке к операции кожа должна быть обработана: в случае повреждения подмышечных или подключичных кровеносных сосудов от кончиков пальцев до передней поверхности грудной клетки; при ранении бедренной артерии в верхней трети обрабатывают всю конечность и кожу живота.

Рационально на стопу или на кисть надеть стерильный пластиковый мешок, который позволяет следить за состоянием окраски кожи и пульсом. Нужно помнить о вероятной необходимости взятия свободного венозного аутотрансплантата, поэтому таким же образом должна быть подготовлена и вторая - здоровая нижняя конечность.

Важнейшим условием успеха восстановительного вмешательства на магистральной артерии или вене является достаточно широкий проекционный доступ, так как в случаях полного перерыва артерии концы ее расходятся далеко в стороны и найти их в измененных, имбибированных кровью тканях непросто. Это характерно для пулевых и в особенности осколочных ранений.

Поэтому в принципе артериальные стволы независимо от уровня повреждения следует обнажать обязательно проекционными разрезами. Это важно еще и потому, что при анатомическом подходе артерии больше условий для сохранения коллатералей, которые нужно всячески щадить. При любом виде артериальной пластики (аутовена, синтетический протез) непременно приходится иссекать концы поврежденного сосуда с целью их освежения и создания условий для идеального сопоставления всех трех элементов стенки кровеносного сосуда. Это является основным и решающим условием успеха операции на артерии или вене. Естественно, такие меры увеличивают дефект сосудистого ствола и создают определенные технические трудности.

Необходимость в сосудистой реконструкции по экстренным показаниям может возникнуть в любом хирургическом или травматологическом стационаре. Сов магистральной артерии или вены либо пластику артерии аутовеной при ее большом дефекте можно выполнить, используя только общехирургический инструментарий, но при обязательном наличии атравматического шовного материала. Сначала следует выделить, отмобилизовать и взять на турникеты центральный конец. С выделенными и взятыми на зажимы или турникеты концами артерии или вены следует обращаться с максимальной бережностью, даже если речь идет только о пристеночном повреждении, так как от этого в значительной степени зависит, наступит послеоперационный тромбоз на месте шва или в трансплантате или нет. Лучше пользоваться турникетами, а не зажимами на центральном и периферическом концах сосуда, поскольку они меньше травмируют стенку сосуда и обеспечивают хирургу большую свободу манипуляций в ране.

В случае пристеночного повреждения артерии следует наложить отдельные швы в продольном по отношению к сосудам направлении, стараясь как можно меньше деформировать просвет артерии или вены. Следует внимательно убедиться, что интима не повреждена, не завернута в просвет сосуда. Если при накладывании швов на пристеночную рану артерии или вены возникает грубая деформация, следует рассечь сосуд полностью и выполнить циркулярный сосудистый шов, наложить анастомоз по типу конец в конец.

При операциях экстренного плана на кровеносных сосудах лучше пользоваться преимущественно швом Карреля как наиболее легковыполнимым и вполне надежным. Этот же шов целесообразно выполнять при имплантации в дефект артерии аутовенозного трансплантата.

Совный материал следует выбирать соответственно диаметру сшиваемых кровеносных сосудов. Лучше применять монофильный атравматический шовный материал. После выполнения анастомоза или анастомозов, если речь идет о венозной вставке, прежде всего снимают периферический зажим или турникет, чтобы ретроградный ток крови выполнил зону анастомоза или пластической реконструкции. Затем можно снять центральный зажим или турникет. Почти всегда после этого наблюдается кровотечение из отдельных проколов стенки. Это кровотечение, как правило, быстро останавливается, спешить с накладыванием дополнительных швов не следует. При интенсивном кровотечении струей из 1 - 2 вколов следует осторожно наложить поверхностный атравматический шов.

Для замещения части артериальной стенки используют преимущественно большую подкожную вену. Ее тщательно препарируют, перевязывая боковые ветви, в противном случае из них возникает интенсивное кровотечение, остановить которое можно только лиги-ровав боковые стволики. Вену перед трансплантацией следует перевернуть на 180° - клапаны! Калибры трансплантируемой вены и артерии редко совпадают полностью, поэтому довольно часто приходится с помощью швов "приводить к одному диаметру" вену и артерию.

При обработке концов артерии целесообразно для извлечения образовавшихся там тромбов произвести тромбэктомию, лучше всего с помощью баллонного катетера типа Фогарти. Аутовенозный трансплантат можно использовать следующим образом. Анастомоз конец в конец в принципе является наилучшим, поскольку при нем не возникает никаких боковых "карманов". Однако в случае, если нет уверенности в надежности анастомоза конец в конец, если операция производится в заведомо инфицированной ране, возможно выполнение обходного шунта из аутовены с анастомозом по типу конец вены в бок артерии.

При повреждении одноименной вены и наличии подходящего размера венозного аутотрансплантата (что маловероятно) возможно выполнение вено-венозного анастомоза.

Не применяется синтетический сосудистый протез в случаях открытого и закрытого повреждения вены. Благодаря огромному опыту сосудистых хирургов во многих странах можно считать достоверным, что любой синтетический сосудистый протез диаметром от 7 мм и менее неизбежно тромбируется. При открытых повреждениях велика опасность микробного обсеменения протеза и последующего, пусть небольшого нагноения. Это в свою очередь приведет к неизбежному удалению протеза, поскольку метода его сохранения в гнойной ране на сегодня не существует, а опасность его разрыва в этих условиях с профузным кровотечением достаточно велика.

В послеоперационном периоде у этой категории больных нагноение может вызвать внезапное профузное аррозионное кровотечение, которое в течение нескольких минут приводит к обескровливанию пациента и требует самых энергичных усилий со стороны дежурного медицинского персонала.

В определенном проценте случаев при медленно развивающемся тромбозе, следовательно, при постепенно прекращающемся кровотоке в основной артериальной магистрали успевает раскрыться коллатеральный кровоток, который успешно берет на себя функцию кровоснабжения конечности. Известно также, что простая перевязка артерии не всегда ведет к некрозу конечности.

В свое время были разработаны специальные жесткие эн-довазальные протезы из специальных сортов пластмасс, которые в случае острой травмы магистральной артерии и при невозможности по тем или иным причинам осуществить сосудистый шов или пластику сосуда на данном этапе оказания неотложной хирургической помощи вводили в освеженные концы артерии и фиксировали там двумя лигатурами с каждой стороны. Кровоток по такой трубке сохраняется несколько часов или суток, что позволяет либо транспортировать пострадавшего туда, где ему будет оказана специализированная помощь, либо таковая может и не потребоваться в случае развития достаточной коллатеральной сети при постепенно развивающемся тромбозе эндопротеза.

Операция на артериях должна сопровождаться введением в сосудистый футляр 0,5% раствора новокаина, постоянным орошением операционного поля и особенно внутренней оболочки сосудов.

При пульсирующей аневризме или образовавшейся артериове-нозной фистуле операции выполняются, как правило, не по неотложным показаниям, безусловно в стенах специализированных стационаров.

Операции по поводу пульсирующей аневризмы или артериове-нозного свища следует обеспечить достаточным количеством лучше одногруппной крови; хирург должен иметь как минимум двух помощников. Вмешательство начинают с обязательного выделения артерии и сопутствующей вены проксимальнее и дистальнее аневризмы, сосуды обнажают проекционными разрезами.

Дистальный и проксимальный отделы артерии берут на надежные турникеты или сосудистые зажимы. После этого приступают к осторожной препаровке аневризматического мешка, который, как правило, содержит жидкую кровь, сгустки с элементами их организации, раневой детрит. Обязательным является взятие материала из полости аневризмы для гистологического и микробиологического исследований. Постепенно отсепаровав ствол артерии и немедленно лигируя кровоточащие сосуды, доходят до магистралей, которые выделяют и также берут на сосудистые зажимы.

При операции по поводу аневризмы довольно редко удается наложить анастомоз типа конец в конец, поэтому чаще всего приходится прибегать к аутовенозной пластике. Если дефект в стенке сопутствующей вены, ее следует тщательно, по возможности далее от аневризмы, перевязать. Установлено, что шов сопутствующей вены на уровне средней и нижней третей бедра, на голени при недостаточно тщательном выполнении неизбежно ведет к тромбозу на месте анастомоза. После промывания полости аневризмы 0,25% раствором новокаина орошают ее растворами антибиотиков (кана-мицин), рану послойно зашивают наглухо, оставляя в ней надежные силиконовые выпускники или, что лучше, гофрированные дренажи из тонкой полимерной пленки. Следует подчеркнуть необходимость обязательного закрытия линии анастомоза или аутотрансплантата мягкими тканями. Оптимальным для операции по поводу осложнений ранений сосудов следует считать срок от 2 до 4 мес после ранения.

После вмешательства на подключичных и сонных артериях целесообразно в послеоперационном периоде придавать пострадавшему положение Фовлера.

Непрост вопрос о назначении антикоагулянтов в послеоперационном периоде. Следует заметить, что при тщательном выполнении сосудистого шва при полном сопоставлении внутренних стенок сшиваемых сосудов антикоагулянты, в частности гепарин, в послеоперационном периоде можно не применять.

Важное условие - поддержание стабильных гемодинамических показателей, так как понижение артериального давления до 90- 80 мм рт. ст. чревато образованием тромбов на месте анастомоза.

Обязательным у этой категории больных является исследование периферической крови на свертываемость, которое следует выполнять каждые 4 ч. Если время свертывания крови уменьшается до 2-3 мин, необходимо внутривенное капельное введение гепарина с одним из транфузионных препаратов из расчета 20 000 ЕД гепарина на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рин-гера-Локка. Гепарин вводят до увеличения времени свертывания крови до 12-17 мин, поддерживая данный показатель на этом уровне в течение 3-4 дней. Использование антикоагулянтов кума-ринового ряда у больных, перенесших восстановительные операции на кровеносных сосудах конечностей, нежелательно. Основная опасность при этом - возникновение паравазальной гематомы с ее последующим нагноением.

Повреждения артерий шеи, грудной клетки, брюшной полости. Если хирург находит полностью поврежденную наружную сонную артерию, что неминуемо приводит к ишемическому инсульту, артерию в данном случае восстанавливать не следует, поскольку возобновленный кровоток превратит ишемический инсульт в геморрагический со всеми вытекающими последствиями.

В случаях ранения шеи при продолжающемся кровотечении следует произвести ревизию сонных артерий, что лучше всего сделать разрезом по переднему краю кивательной мышцы.

При ранении крупных кровеносных сосудов грудной клетки, особенно в ее верхних отделах, целесообразен доступ через срединную стернотомию. Позвоночные артерии сшить чрезвычайно трудно, поэтому целесообразно их лигировать. Продольная стернотомия показана при ранении сердца, восходящей аорты; при повреждении нисходящей аорты производят торакотомию в положении больного на правом боку. В случае ранения чревного ствола хирургическая обработка возможна только через торакоабдоминальный разрез с рассечением диафрагмы. Чревный ствол редко удается восстановить, чаще приходится его перевязывать. Верхнюю брыжеечную и почечные артерии следует восстанавливать; чаще всего, однако, это удается сделать только с использованием венозного аутотрансплантата. Нижнюю брыжеечную артерию можно перевязать, хотя сегодня при возможностях микрохирургической техники обработки ран вполне можно ставить вопрос о ее восстановлении.

Повреждения артерий и вен плечевого пояса, верхней и нижней конечностей. Ранения подкрыльцовой артерии редко бывают изолированными. Возможно сочетанное повреждение элементов под-крыльцового сплетения: вен, крупных нервных стволов. В любом случае в первую очередь необходимо восстановить кровоток по магистральным артериям. Наибольшие трудности возникают при выделении и остановке кровотечения из центральных концов вен, артерии, иногда приходится прибегать к обнажению подкрыльцовой артерии.

Соединить концы подкрыльцовой артерии прямым анастомозом достаточно трудно. Чаще всего приходится использовать аутовенозную вставку, которую следует взять из большой подкожной вены бедра. Следует помнить, что подкрыльцовую вену вряд ли удастся сшить, поэтому нужно стараться всячески сохранять коллатеральный кровоток.

Восстановление кровотока в плечевой артерии удается сравнительно легко; здесь чаще, чем в других ситуациях, удается выполнить анастомоз конец в конец.

В случае одновременного перелома плечевой кости и повреждения артерии следует сначала зафиксировать костные отломки. Лучшая фиксация может быть достигнута при "чистом" переломе пластиной ЦИТО-СОАН. Для профилактики ишемических расстройств можно рекомендовать временное шунтирование центрального и периферических отрезков артерии полихлорвиниловой трубкой с последующим сшиванием артерии или ее аутовенозной пластикой. Восстановление кровотока должно быть закончено в последнюю очередь, после остеосинтеза, сшивания нервных стволов (если в этом есть необходимость), перевязки или шва сопутствующей вены при ее повреждении.

Предплечье. Необходимость в сосудистом шве при повреждении предплечья возникает только при одномоментном повреждении лучевой и локтевой артерий. И в этом случае следует начинать с остеосинтеза наиболее приемлемым методом. В принципе при "чистых" переломах следует применять пластины ЦИТО-СОАН, при инфицированных повреждениях - внеочаговый остеосинтез.

Учитывая малый диаметр артерий предплечья, крайне желательно использовать микрохирургическую технику, накладывать анастомозы под микроскопом. Это гарантирует от последующих послеоперационных тромбозов.

Существенную роль, с точки зрения своевременной диагностики ретромбоза, играют непрерывное наблюдение за конечностью, использование специальных мониторов, реагирующих на изменение температуры кожного покрова дистальнее анастомоза. Эти системы имеют аларм-сигнал, предупреждающий дежурный персонал о дефиците артериального кровотока. При повреждении обеих артерий предплечья лучше всего сшить оба артериальных ствола, но если это невозможно, следует восстановить проходимость лучевой или локтевой артерии. Сопутствующие вены, как правило, перевязывают.

Бедро, голень. Наибольшие трудности возникают при сшивании, что удается редко, или пластике подколенной артерии. В случае повреждения артерии при вывихе в коленном суставе или при открытом повреждении артерии следует начать с выделения артерии в приводящем (гунтеровом) канале. Проекционный разрез должен быть продолжен в подколенную ямку на заднюю поверхность голени. Наибольшие трудности возникают, если повреждение распространяется на бифуркацию подколенной артерии. В этом случае без пластического материала обойтись трудно, а необходимость восстановления артериального кровотока в подколенной артерии абсолютна, ибо ее тромбоз неминуемо ведет к некрозу голени и стопы.

Н 18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

– тяжелая врожденная патология сердца, характеризующаяся нарушением положения главных сосудов: отхождением аорты от правых отделов сердца, а легочной артерии – от левых. Клинические признаки транспозиции магистральных сосудов включают цианоз, одышку, тахикардию, гипотрофию, сердечную недостаточность. Диагностика транспозиции магистральных сосудов основана на данных ФКГ, ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, катетеризации полостей сердца, вентрикулографии. Методами оперативной коррекции транспозиции магистральных сосудов служат паллиативные вмешательства (баллонная атриосептостомия) и радикальные операции (Мастарда, Сеннинга, Жатене, Растелли, артериального переключения).

Общие сведения

врожденный порок сердца , анатомическую основу которого составляет неправильное расположение аорты и легочной артерии относительно друг друга и их обратное отхождение от желудочков сердца. Среди различных ВПС транспозиция магистральных сосудов составляет 7–15%; в 3 раза чаще встречается у мальчиков. Транспозиция магистральных сосудов входит в число «большой пятерки» - наиболее часто встречающихся врожденных аномалий сердца, наряду с дефектом межжелудочковой перегородки , коарктацией аорты , открытым артериальным протоком , тетрадой Фалло .

Непосредственные механизмы транспозиции магистральных сосудов до конца не изучены. По одной из версий, порок обусловлен неправильным изгибом аортально-пульмональной перегородки в процессе кардиогенеза. Согласно более современным представлениям, транспозиция магистральных сосудов является результатом неправильного роста субаортального и субпульмонального конуса при разветвлении артериального ствола. При закладке сердце в норме резорбция инфундибулярной перегородки приводит к формированию аортального клапана кзади и книзу от клапана легочной артерии, над левым желудочком. При транспоцизии магистральных сосудов процесс резорбции нарушается, что сопровождается расположением клапана аорты над правым желудочком, а клапана легочной артерии - над левым.

Классификация транспозиции магистральных сосудов

В зависимости от количества сопутствующих коммуникаций, выполняющих компенсирующую роль, и состояния малого круга кровообращения различают следующие варианты транспозиции магистральных сосудов:

1. Транспозиция магистральных сосудов, сопровождающаяся гиперволемией или нормальной величиной легочного кровотока:

• с дефектом межпредсердной перегородки или открытым овальным окном (простая транспозиция)
• с ДМЖП
• с открытым артериальным протоком и наличием дополнительных коммуникаций.

2. Транспозиция магистральных сосудов, сопровождающаяся уменьшением легочного кровотока:

• со стенозом выносного тракта левого желудочка
• с ДМЖП и стенозом выносного тракта левого желудочка (сложная транспозиция)

В 80% случаев транспозиция магистральных сосудов сочетается с одной или несколькими дополнительными коммуникациями; у 85-90% больных порок сопровождается гиперволемией малого круга кровообращения. Для транспозиции магистральных сосудов характерно параллельное расположение аорты относительно легочного ствола, тогда как в нормальном сердце обе артерии перекрещиваются. Чаще всего аорта находится впереди легочного ствола, в редких случаях сосуды располагаются в одной плоскости параллельно, или аорта локализуется кзади от легочного ствола. В 60% наблюдений обнаруживается D-транспозиция – положение аорты справа от легочного ствола, в 40%- L-транспозиция – левостороннее положение аорты.

Особенности гемодинамики при транспозиции магистральных сосудов

С позиций оценки гемодинамики важно различать полную транспозицию магистральных сосудов и корригированную. При корригированной транспозиции аорты и легочной артерии имеет место желудочково-артериальная и предсердно-желудочковая дискордантность. Другими словами, корригированная транспозиция магистральных сосудов сочетается с инверсией желудочков, поэтому внутрисердечная гемодинамика осуществляется в физиологическом направлении: в аорту поступает артериальная кровь, а в легочную артерию венозная. Характер и выраженность гемодинамических нарушений при корригированной транспозиции магистральных сосудов зависят от сопутствующих пороков – ДМЖП, митральной недостаточности и др.

Полная форма сочетает в себе дискордантные желудочково-артериальные взаимоотношения при конкордантном взаимоотношении других отделов сердца. При полной транспозиции магистральных сосудов венозная кровь из правого желудочка поступает в аорту, разносится по большому кругу кровообращения, а затем вновь поступает в правые отделы сердца. Артериальная кровь выбрасывается левым желудочком в легочную артерию, по ней – в малый круг кровообращения и вновь возвращается в левые отделы сердца.

Во внутриутробном периоде транспозиция магистральных сосудов практически не нарушает фетальное кровообращение, поскольку легочный круг у плода не функционирует; циркуляция крови осуществляется по большому кругу через открытое овальное окно или открытый артериальный проток. После рождения жизнь ребенка с полной транспозицией магистральных сосудов зависит от наличия сопутствующих коммуникаций между малым и большим кругом кровообращения (ООО, ДМЖП, ОАП, бронхиальных сосудов), обеспечивающих смешение венозной крови с артериальной. При отсутствии дополнительных пороков дети погибают сразу после рождения.

При транспозиции магистральных сосудов шунтирование крови осуществляется в обоих направлениях: при этом, чем больше размер коммуникации, тем меньше степень гипоксемии. Наиболее благоприятными являются случаи, когда ДМПП или ДМЖП обеспечивают достаточное смешивание артериальной и венозной крови, а наличие умеренного стеноза легочной артерии предотвращает чрезмерную гиперволемию малого круга.

Симптомы транспозиции магистральных сосудов

Дети с транспозицией магистральных сосудов рождаются доношенными, с нормальным или несколько повышенным весом. Сразу после рождения, с началом функционирования отдельного легочного круга кровообращения, нарастает гипоксемия, что клинически проявляется тотальным цианозом, одышкой, тахикардией . При транспозиции магистральных сосудов, сочетающейся с ОАП и коарктацией аорты, выявляется дифференцированный цианоз: синюшность верхней половины тела выражена в большей степени, чем нижней.

Уже в первые месяцы жизни развиваются и прогрессируют признаки сердечной недостаточности : кардиомегалия, увеличение размеров печени, реже – асцит и периферические отеки. При осмотре ребенка с транспозицией магистральных сосудов обращает внимание деформация фаланг пальцев, наличие сердечного горба, гипотрофия , отставание в моторном развитии. При отсутствии стеноза легочной артерии переполнение кровью малого круга кровообращения приводит к частому возникновению повторных пневмоний .

Клиническое течение корригированной транспозиции магистральных сосудов без сопутствующих ВПС длительное время бессимптомное, жалобы отсутствуют, ребенок развивается нормально. При обращении к кардиологу обычно выявляется пароксизмальная тахикардия , атриовентрикулярная блокада , шумы в сердце. При наличии сопутствующих ВПС клиническая картина корригированной транспозиции магистральных сосудов зависит от их характера и степени гемодинамических нару­шений.

Диагностика транспозиции магистральных сосудов

Наличие у ребенка транспозиции магистральных сосудов обычно распознается еще в родильном доме. Физикальное обследование выявляет гиперактивность сердца, выраженный сердечный толчок, который смещен медиально, расширенную грудную клетку. Аускультативные данные характеризуются усилением обоих тонов, систолическим шумом и шумом ОАП или ДМЖП.

У детей в возрасте 1-1,5 месяцев по ЭКГ обнаруживаются признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца. При оценке рентгенографии грудной клетки высокоспецифичными признаками транспозиции магистральных сосудов являются: кардиомегалия, характерная конфигурация тени сердца яйцеобразной формы, узкий сосудистый пучок в переднезадней проекции и расширенный в боковой проекции, левое положение дуги аорты (в большинстве случаев), обеднение рисунка легких при стенозе легочной артерии или его обогащение при дефектах перегородки.

Лечение транспозиции магистральных сосудов

Всем пациентам с полной формой транспозиции магистральных сосудов показано экстренное оперативное лечение. Противопоказанием служат случаи развития необратимой легочной гипертензии . До операции новорожденным проводится медикаментозная терапия простагландином Е1, помогающим сохранить артериальный проток незаращенным и обеспечить адекватный кровоток.

Количество крови у человека составляет 1/12 массы тела человека. Эта кровь распределена в сосудистой системе неодинаково. Примерно 60-65% находится в венозной системе, 10% приходится на сердце, 10% - на аорту и крупные артерии, 2% - в артериолах и 5%- в капиллярах. В состоянии покоя примерно половина крови находится в кровяных депо.

В целом все сосуды выполняют разные задачи, в зависимости от этого все сосуды подразделяются на несколько типов.

1. Магистральные сосуды - это аорта, легочные артерии и их крупные ветви. Это сосуды эластического типа. Функция магистральных сосудов заключается в аккумуляции, накоплении энергии сокращения сердца и обеспечении непрерывного тока крови по всей сосудистой системе.

Значение эластичности крупных артерий для непрерывного движения крови можно объяснить на следующем опыте. Из бака выпускают воду прерывистой струей по двум трубкам: резиновой и стеклянной, которые заканчиваются капиллярами. При этом из стеклянной трубки вода вытекает толчками, а из резиновой - непрерывно и в большом количестве.

Так в организме во время систолы кинетическая энергия движения крови затрачивается на растяжение аорты и крупных артерий, так как артериолы сопротивляются току крови. Вследствие этого через артериолы в капилляры во время систолы проходит меньше крови, чем ее поступило из сердца. Поэтому крупные сосуды растягиваются, образуя как бы камеру, в которую поступает значительное количество крови. Кинетическая энергия переходит в потенциальную, и когда систола заканчивается, растянутые сосуды давят на кровь, и тем самым поддерживают равномерное движение крови по сосудам во время диастолы.

2.Сосуды сопротивления . К ним относятся артериолы и прекапилляры. Стенка этих сосудов имеет мощный слой кольцевой гладкой мускулатуры. От тонуса гладкой мускулатуры зависит диаметр этих сосудов. Уменьшение диаметра артериол приводит к увеличению сопротивления. Если принять общую величину сопротивления всей сосудистой системы большого круга кровообращения за 100%, то 40-60 % приходится на артериолы, в то время как на артерии приходится 20% , венозную систему - 10% и капилляры - 15%. Кровь задерживается в артериях, давление в них повышается. Т.о., функции артериол: 1. Участвуют в поддержании уровня АД; 2. Регулируют величину местного кровотока. В работающем органе тонус артериол уменьшается, что увеличивает приток крови.

3.Сосуды обмена . К ним относятся сосуды микроциркуляции, т.е. капилляры (стенка состоит из 1 сл. эпителия). Способность к сокращению отсутствует. по строению стенки различают три типа капилляров: соматический (кожа, скелетн. и глад. мышцы, кора больших полушарий), висцеральный ("финестрированный"- почки, ж.к.т., эндокринные железы) и синусоидный (базальная мембрана может отсутствовать - костный мозг, печень, селезенка). Функция - осуществление обмена между кровью и тканями.

4.Шунтирующие сосуды. Эти сосуды соединяют между собой мелкие артерии и вены. Функция - перебрасывание крови при необходимости из артериальной системы в венозную, минуя сеть капилляров (например, на холоде при необходимости сохранения тепла). Находятся лишь в некоторых областях тела - уши, нос, стопы и некот. др.

5. Емкостные сосуды. К этим сосудам относятся венулы и вены. В них содержится 60 - 65% крови. Венозная система имеет очень тонкие стенки, поэтому они чрезвычайно растяжимы. Благодаря этому емкостные сосуды не дают сердцу "захлебнуться".

Таким образом, несмотря на функциональное единство и согласованность в работе различных отделов сердечно-сосудистой системы, в настоящее время выделяют три уровня, на которых происходит движение крови по сосудам: 1. Системная гемодинамика, 2. Микрогемодинамика (микроциркуляция), 3. Регионарное (органное кровообращение).

Каждый из этих уровней осуществляет свои функции.

1. Системная гемодинамика обеспечивает процессы кругооборота (циркуляции крови) во всей системе.

Часть свойств этого раздела была изложена выше.

2. Микрогемодинамика (микроциркуляция) – обеспечивает транскапиллярный обмен между кровью и тканями продуктами питания, распада, осуществляет газообмен.

3. Регионарное (органное кровообращение) - обеспечивает кровоснабжение органов и тканей в зависимости от их функциональной потребности.

Системная гемодинамика

Основными параметрами, характеризующими системную гемодинамику, являются: системное артериальное давление, сердечный выброс (СО или МОК), работа сердца (была рассмотрена ранее), венозный возврат, центральное венозное давление, объем циркулирующей крови (ОЦК).

Системное артериальное давление

Данный показатель зависит от величины сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Сердечный выброс характеризуется систолическим объемом или МОК. ОПСС измеряют прямым кровавым методом или вычисляют по специальным формулам. В частности для вычисления ОПСС используют формулу Франка:

R=\(P 1 – P 2):Q\х1332, где Р 1 - Р 2 – разность давлений в начале и конце пути, Q – величина кровотока в данном участке. ОПСС = 1200 – 1600 дин.с.см -5 . При чем в среднем возрасте оно составляет 1323, а к 60-69 годам увеличивается до 2075 дин.с.см -5 . Зависит от уровня артериального давления. При его увеличении возрастает в 2 раза.

Кровяное давление

Кровяное давление - это давление, под которым кровь течет по сосудам и которое она оказывает на стенки сосудов. То давление, под которым течет кровь, называется центральным. То давление, ко­торое она оказывает на стенки сосудов, называется боковым.

Давление крови в артериях называют артериальным давлением, и оно зависит от фаз сердечного цикла. Во время систолы (систолическое давление) оно максимальное и у взрослого человека составляет 120 - 130 мм рт.ст. Если этот показатель увеличивается до 130-140 мм рт.ст. и выше - говорят о гипертензии, если уменьшается до 100 мм рт.ст. и ниже - о гипотензии.

Во время диастолы (диастолическое давление ) давление понижается и в норме составляет 60 - 80 мм рт.ст.

Величина систолического давления (СД) зависит от количества крови, выбрасываемой сердцем за одну систолу (СО). Чем больше СО, тем выше СД. Может увеличиваться при физических нагрузках. Причем СД является показателем работы левого желудочка.

Величина диастолического давления (ДД) определяется характером оттока крови из артериальной части в венозную часть. Если просвет артериол велик, то отток осуществляется хорошо, то ДД регистрируется в пределах нормы. Если отток затруднен, например, из-за сужения артериол, то во время диастолы давление повышено.

Разность между СД и ДД называется пульсовым давлением (ПД). ПД в норме составляет 40 - 50 мм рт.ст.

Кроме СД, ДД, и ПД при рассматривании гемодинамических законов выделяют среднединамическое давление (СДД). СДД - это то давление крови, кот. она бы оказывала на стенки сосудов, если бы она текла непрерывно. СДД = 80 - 90 мм рт.ст. то есть оно меньше СД и ближе к ДД.

Методы определения АД.

Существует два способа определения АД:

1. кровавый, или прямой (1733 г. – Хэлс)

2. бескровный, или непрямой.

При прямом измерении канюлю, соединенную с ртутным манометром, через резиновую трубку вводят непосредственно в сосуд. Пространство между кровью и ртутью заполняют антикоагулянтом. Чаще всего используется в экспериментах. У человека данный метод может использоваться в сердечной хирургии.

Обычно у человека АД определяется бескровным (непрямым) способом. В этом случае определяется боковое давление (давление на стенки сосудов).

Для определения используется сфигмоманометр Рива-Роччи. Почти всегда давление определяется на плечевой артерии.

На плечо накладывают манжету, соединенную с манометром. Затем нагнетают воздух в манжету до исчезновения пульса в лучевой артерии. Далее воздух постепенно выпускают из манжеты и когда давление в манжете будет равняться систолическому или чуть ниже, то кровь прорывается через сдавленный участок и появляется первая пульсовая волна. Момент появления пульса соответствует систолическому давлению, которое определяется по показанию манометра. Диастолическое давление данным методом определить затруднительно.

В 1906 г. Н.С.Коротков обнаружил, что после освобождения сдавленной артерии, ниже места сдавления возникают шумы (Коротковские тоны), которые хорошо прослушиваются фонендоскопом. В настоящее время в клинической практике чаще определяют АД методом Короткова, т.к. он позволяет определить и систолическое и диастолическое давление.

Суть метода заключается в следующем: манжету от аппарата Рива-Роччи накладывают на плечо и нагнетают в нее воздух. Фонендоскоп устанавливают в область локтевой ямки и начинают выпускать воздух из манжеты. Как только давление в манжете станет равным систолическому, или чуть ниже, кровь прорывается сквозь сдавленный участок и ударяется о стенки сосуда. Течение крови – турбулентное. Поэтому в данный момент мы слышим ясные звонкие звуки (Коротковские тоны). По мере уменьшения давления в манжете тоны становятся глухими, изменяют свой характер (движение крови становится ламинарным), и когда давление в манжете будет равным ДД, то звуки прекращаются, т.е прекращение тонов соответствует ДД.

Величина АД зависит от многих факторов и изменяется при различных состояниях организма: физической работе, при возникновении эмоций, болевых воздействиях и т.д.

Основными факторами, влияющими на величину артериального давления, являются тонус сосудов, работа сердца и объем циркулирующей крови.

Артериальный пульс

Артериальный пульс – это ритмическое толчкообразное колебание стенки сосуда, возникающее вследствие выброса крови из сердца в артериальную систему. Пульс от лат. рulsus – толчок.

Врачи древности большое внимание уделяли изучению свойств пульса. Научную основу учения о пульсе получило после открытия Гарвеем системы кровообращения. Изобретение сфигмографа и особенно внедрение современных методов регистрации пульса (артериопьезография, скоростная электросфигмография и др.) значительно углубили знания в этой области.

При каждой систоле сердца в аорту выбрасывается определенное количество крови. Эта кровь растягивает начальную часть эластичной аорты и повышает в ней давление. Это изменение давления распространяется по аорте и ее ветвям до артериол. В артериолах пульсовая волна прекращается, т.к. здесь высокое мышечной сопротивление. Распространение пульсовой волны происходит значительно быстрее, чем течет кровь. Пульсовая волна идет со скоростью 5-15 м/с, т.е. она бежит в 15 раз быстрее, чем кровь. Т.о. возникновение пульса связано с тем, что при работе сердца кровь в сосуды нагнетается непостоянно, а порциями. Исследование пульса позволяет судить о работе левого желудочка. Чем больше систолический объем, чем эластичнее артерия, тем больше колебания стенки.

Колебания стенок артерий можно записать при помощи сфигмографа. Записываемая кривая называется сфигмограммой. На кривой записи пульса –сфигмограмме всегда видно восходящее колено – анакрота, плато, нисходящее колено – катакрота, дикротический подъем и инцизура (вырезка).

Анакрота возникает вследствие повышения давления в артериях и совпадает по времени с фазой быстрого изгнания крови в систолу желудочков. В это время приток крови больше, чем отток.

Плато – совпадает с фазой медленного изгнания крови в систолу желудочков. В это время приток крови в аорту равняется оттоку. После систолы в начале диастолы закрываются полулунные клапаны. Приток крови прекращается, а отток продолжается. Отток преобладает, поэтому давление постепенно понижается. Это обуславливает катакроту.

В протодиастолический интервал (конец систолы, начало диастолы), когда давление в желудочках снижается, то кровь стремится обратно к сердцу. Отток уменьшается. Возникает инцизура. Во время диастолы желудочков кровь захлопывает полулунные клапаны и вследствие удара о них начинается новая волна оттока крови. Появляется кратковременная волна повышенного давления в аорте (дикротический подъем). После этого катакрота продолжается. Давление в аорте достигает исходного уровня. Отток увеличивается.

Свойства пульса.

Чаще всего пульс исследуют на лучевой артерии (a.radialis). При этом обращают внимание на следующие свойства пульса:

1. Частота пульса (ЧП). ЧП характеризует ЧСС. В норме ЧП= 60 – 80 уд/мин. При увеличении ЧП свыше 90 уд/мин говорят о тахикардии. При урежении (менее 60 уд/мин) – о брадикардии.

Иногда левый желудочек сокращается так слабо, что пульсовая волна ен доходит до периферии, тогда число пульсовых ударов становится меньше, чем ЧСС. Такое явление носит название – брадисфигмия. А разницу между ЧСС и ЧП называют дефицитом пульса.

По ЧП можно судить какая Т у человека. Повышение Т на 1 0 С ведет к учащению пульса на 8 уд/мин. Исключение составляет изменение Т при брюшном тифе и перитоните. При брюшном тифе наблюдается относительное замедление пульса, при перитоните – относительное учащение.

2. Ритмичность пульса. Пульс может быть ритмичным аритмичным. Если пульсовые удары следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, то говорят о правильном, ритмичном пульсе. Если этот промежуток времени меняется, то говорят о неправильном пульсе – пульс аритмичен.

3. Быстрота пульса. Быстрота пульса определяется скоростью повышения и падения давления во время пульсовой волны. В зависимости от этого показателя различают быстрый или медленный пульс.

Быстрый пульс характеризуется быстрым подъемом и быстрым снижением давления в артериях. Быстрый пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана. Медленный пульс характеризуется медленным подъемом и понижением давления, т.е. когда артериальная система медленно наполняется кровью. Это бывает при стенозе (сужении) аортального клапана, при слабости миокарда желудочка, обмороке, коллапсе и т.д.

4. Напряжение пульса. Оно определяется силой, которую надо приложить для полного прекращения распространения пульсовой волны. В зависимости от этого выделяют напряженный, твердый пульс, что наблюдается при гипертонии, и ненапряженный (мягкий) пульс, что бывает при гипотонии.

5. Наполнение или амплитуда пульса – это изменение диаметра сосуда во время пульсового толчка. В зависимости от этого показателя различают пульс с большой и малой амплитудой, т.е. хорошего и плохого наполнения. Наполнение пульса зависит от количества выбрасываемой сердцем крови и от эластичности сосудистой стенки.

Существует еще немало свойств пульса, с которыми вы познакомитесь на терапевтических кафедрах.

Венозный возврат.

Одним из важных показателей системной гемодинамики является венозный возврат крови к сердцу. Он отражает объем венозной крови, протекающей по верхней и нижней полым венам. В норме количество крови, протекающей за 1 мин равно МОК. Соотношение венозного возврата и сердечного выброса определяют при помощи специальных электромагнитных датчиков.

Движение крови в венах.

Движение крови в венах также подчиняется основным законам гемодинамики. Однако в отличие от артериального русла, где давление снижается в дистальном направлении, в венозном русле наоборот – давление падает в проксимальном направлении. Давление в начале венозной системе - вблизи капилляров колеблется от 5 до 15 мм рт.ст. (60 – 200 мм вод.ст.). В крупных венах давление значительно меньше – и колеблется от 0 до 5 мм рт.ст. Ввиду того, что давление крови в венах незначительное для определения его в венах применяют водные манометры. У человека венозное давленние определяют в венах локтевого сгиба прямым способом. В венах локтевого сгиба давление равняется 60 – 120 мм вод.ст.

Скорость движения крови в венах значительно меньше, чем в артериях. Какие же факторы обуславливают движение крови в венах?

1. Имеет большое значение остаточная сила сердечной деятельности. Эта сила называется силой проталкивания.

2. Присасывающее действие грудной клетки. В плевральной щели давление отрицательное, т.е. ниже атмосферного на 5-6 мм рт.ст. При вдохе оно увеличивается. Поэтому во время вдоха увеличивается давление между началом венозной системы и местом вхождения полых вен в сердце. Приток крови к сердцу облегчается.

3. Деятельность сердца, как вакуумного насоса. Во время систолы желудочков сердце уменьшается в продольном направлении. Предсердия подтягиваются к желудочкам. Их объем увеличивается. Давление в них падает. Это и создает небольшой вакуум.

4. Сифонные силы. Между артериолами и венулами имеются капилляры. Кровь течет непрерывной струей и за счет сифонных сил по системе сообщающихся сосудов она попадает из одних сосудов в другие.

5. Сокращение скелетных мышц. При их сокращении сдавливаются тонкие стенки вен и кровь, проходящая по ним, течет быстрее, т.к. давление в них повышается. Обратному току крови в венах препятствуют находящиеся там клапаны. Ускорение течения крови по венам происходит при усилении мышечной работы, т.е. при чередовании сокращения и расслабления (ходьба, бег). При длительном стоянии – застой в венах.

6. Сокращение диафрагмы. При сокращении диафрагмы ее купол опускается вниз и давит на органы брюшной полости, выдавливая из вен кровь – вначале в воротную вену, а затем – в полую.

7. В движении крови имеет значение гладкая мускулатура вен. Хотя мышечные элементы выражены слабо, все равно повышение тонуса гладких мышц ведет к сужению вен и тем самым способствует движению крови.

8. Гравитационные силы. Этот фактор является положительным для вен, лежащих выше сердца. В этих венах кровь под своей тяжестью течет к сердцу. Для вен, лежащих ниже сердца этот фактор является отрицательным. Тяжесть столба крови ведет к застою крови в венах. Однако большому скоплению крови в венах препятствуют сокращения мускулатуры самих вен. Если человек длительное время находится на постельном режиме, то механизм регуляции нарушается, поэтому резкое вставание ведет к появлению обморока, т.к. уменьшается приток крови к сердцу и ухудшается кровоснабжение головного мозга.

Следующий показатель, влияющий на процессы системной гемодинамики – это центральное венозное давление.

Центральное венозное давление

Уровень ЦВД (давление в правом предсердии) оказывает значительное влияние на величину венозного возврата к сердцу. Падение ЦВД приводит к усилению притока крови к сердцу. Однако усиление притока наблюдается лишь при уменьшении ЦВД до известных пределов, т.к. дальнейшее падение давления не приведет к усилению возврата венозной крови из-за спадения полых вен. Повышение ЦВД снижает приток крови. Минимальное ЦВД у взрослых составляет 40 мм вод.ст., максимальное ЦВД – 120 мм вод.ст.

При вдохе центральное венозное давление уменьшается, в результате возрастает скорость венозного кровотока. При выдохе ЦВД увеличивается, а венозный возврат уменьшается.

Венный пульс

Венным пульсом называют колебания давления и объема в венах за время одного сердечного цикла, связанные с динамикой оттока крови в правое предсердие в разные фазы систолы и диастолы. Эти колебания можно обнаружить в крупных, близко расположенных к сердцу, венах – обычно в полых и яремных.

Причиной возникновения венного пульса является прекращение оттока крови из вен к сердцу во время систолы предсердий и желудочков.

Кривая венного пульса называется флебограмма.

На данной кривой можно выделить несколько зубцов, которые отражают изменение давления в венах, имеют буквенные обозначения.

а – возникает во время систолы правого предсердия отток крови из вен к сердцу прекращается и давление повышается. Затем кровь устремляется в предсердия, давление падает.

с – совпадает с колебанием стенки соседней сонной артерии. Возникает во время систолы желудочков.

n - появляется после заполнения предсердий. Отражает повышение давления. Возникает в конце диастолы предсердий.

И последний показатель, характеризующий системную гемодинамику – это объем циркулирующей крови.

Объем крови.

Общий объем крови делят на кровь, циркулирующую по сосудам , и кровь, которая не участвует в данный момент в циркуляции . При чем объем второй части (задепонированной крови) в состоянии относительного покоя больше в 2 раза первой части (ОЦК). У взрослого человека ОЦК составляет от 50 до 80 мл на 1 кг массы тела.

К магистральным относятся сосуды рук и ног, сонные артерии, обеспечивающие кровью головной мозг, сосуды, направляющиеся к легким, почкам, печени и другим органам.

Наиболее часто встречающиеся заболевания,- облитерирующий эндартериит, атеросклеротическая окклюзия и тромбангиит - поражают чаще всего сосуды ног. Правда, в процесс нередко вовлекаются сосуды внутренних органов и рук.

Так, например, бывает поражение сосудов глаз, что сопровождается изменениями в сетчатке, глазном яблоке, конъюнктиве. Или поражает болезненный процесс сосуд брыжейки тонкого кишечника, и тогда возникает резкий спазм кишечника, который приводит к возникновению жестоких болей в животе. Но все же чаще у пациентов страдают сосуды нижних конечностей. Эти пациенты жалуются на боли в икрах, часто вынуждающие пациента на время останавливаться (перемежающаяся хромота).

Ученых всегда интересовали причины возникновения и механизмы развития указанных заболеваний. Известный русский хирург Владимир Андреевич Оппель еще во время первой мировой войны считал, что спазм сосудов возникает в результате повышения функции надпочечников. Повышение функции мозгового слоя надпочечников приводит к увеличению количества адреналина, который вызывает спазм сосудов. Поэтому он удалял у страдающих эндартериитом один из надпочечников (их всего два) и пациентам после операции на время становилось легче. Однако через 6-8 месяцев спастический процесс возобновлялся с новой силой и болезнь продолжала прогрессировать.

Дж. Диес, а затем известный французский хирург Рене Лериш выдвинули точку зрения, согласно которой в основе развития облитерирующего эндартериита лежат нарушения функции симпатической нервной системы. Поэтому первый предложил удалять симпатические поясничные узлы, а второй рекомендовал производить периартериальную симпатоэктомию, то есть освобождение магистральных артерий от симпатических волокон. Перерыв инвервации сосуда, по мнению Лериша, приводил к устранению спазма и улучшению состояния пациентов. Однако через некоторое время сосудистый процесс возобновлялся, болезнь продолжала прогрессировать. Следовательно, предложенные учеными методы лечения были малоэффективны.

Опыт Великой Отечественной войны 1941-1945 годов позволил выдвинуть новые взгляды на этиологию и патогенез заболевания, которые сводятся к следующим положениям. Во-первых, чрезмерное напряжение центральной нервной системы в боевой обстановке приводило к снижению адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы и расстройства взаимоотношений между системами приспособления; во-вторых, различные вредные влияния (обморожение, курение, отрицательные эмоции) оказывали неблагоприятное действие на капиллярную сеть нижних отделов рук и ног и, прежде всего, стоп и кистей. В результате количество пациентов с облитерирующим эндартериитом в послевоенные годы увеличилось по сравнению с довоенным в 5-8 раз.

Помимо спазма существенную роль в развитии заболевания играют изменения, происходящие под влиянием указанных факторов в соединительной ткани сосудистой стенки. Соединительнотканные волокна в таком случае разрастаются и приводят к облитерации (запустеванию) просвета мелких артерий и капилляров. Вследствие таких изменений наступает резкая диспропорция между потребностью тканей в кислороде и обеспечением им. Ткани, образно говоря, начинают «задыхаться» от дефицита кислорода.

В результате у больного возникают жестокие боли в пораженных конечностях. Нарушение питания тканей приводит к появлению трещин кожи и язв, а при прогрессировании болезненного процесса и к омертвению периферической части конечности.

Дуплексное сканирование магистральных артерий

В настоящее время заболевания сосудов стали настоящей проблемой человечества. Исследования ученых-микробиологов доказали, что в ходе эволюции сосудистая система мало поменялась. А вот образ жизни современного человека изменился кардинально: загрязнение окружающей среды, преобладание в рационе питания рафинированных продуктов, информационная нагрузка, гиподинамия – это отрицательно влияет на состояние сосудов и всего человеческого организма.

Однако медицинская отрасль не стоит на месте, а развивается быстрыми темпами – ее арсенал содержит внушительную коллекцию эффективных методов диагностики и лечения патологических процессов в сосудах. Наиболее информативными и безопасными считаются допплер-исследования кровотока – УЗДГ (ультразвуковая допплерография) и ДС (дуплексное сканирование) МАГ (магистральных артерий головы).

Многие пациенты, получив направление на обследование и увидев загадочную аббревиатуру, задают вопрос: «Что это такое?» В нашей статье мы хотим рассказать о преимуществах данных методик, когда проводится обследование и какие изменения в сосудах можно выявить при его проведении.

Что такое допплерометрия?

Данный диагностический способ получил свое название на основании открытия физического явления, совершенного австрийским ученым К. Доплером. Его суть заключается в отражении изменений частоты сигнала ультразвукового луча от движущихся в сосудах кровяных клеток. При этом предоставляется возможность оценить:

• скорость и направление циркулирующей крови;
• объем минутного кровотока;
• наличие атеросклеротического стеноза (сужения) и закупорки сосуда;
• коллатеральное (боковое) кровообращение;
• пульсацию сосудов.

Показания для проведения допплерографии

Доставка крови и кислорода к тканям мозга происходит по сонным (расположенным с обеих сторон боковой поверхности шеи) и позвоночным (которые идут по бокам от позвоночника) артериям. Малейшее нарушение кровоснабжения клеток головного мозга приводит к серьезным отклонениям в его функциональной деятельности.

С помощью современных медицинских технологий можно безболезненно изучить состояние вен и артерий головы и шеи у пациентов с повышенным уровнем холестерина, сотрясением мозга, травмами позвоночника, курящих в течение длительного времени.

Процедура проходит достаточно быстро, но требует высокой квалификации от специалиста

Практикующие специалисты назначают УЗД МАГ при подозрении на наличие у пациента нарушений мозгового кровообращения, которое проявляется:

• распирающей головной болью;
• онемением и слабостью конечностей;
• нарушением слуха, внимания и памяти;
• частыми головокружениями;
• рассеянностью;
• шумом в голове;
• потерей сознания.

Также исследование состояния сосудов головы проводят для диагностирования и контроля за результативностью лечебных мероприятий таких заболеваний как:

• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• инсульт;
• гипертония;
• васкулит;
• нейроциркуляторная дистония;
• остеохондроз шейного отдела позвоночного столба;
• ожирение;
• ишемическая болезнь и пороки сердца.

Однако в некоторых случаях нарушения функции сосудистой системы могут протекать без видимой клинической симптоматики. Именно поэтому людям старше 55-летнего возраста и тем, которые имеют отягощенный семейный анамнез (наличие у близких родственников гипертонической болезни, ишемического инсульта, инфаркта миокарда) рекомендуется проходить исследование 1 раз в год.

Особенности проведения диагностической процедуры

Особая подготовка к допплеровскому исследованию не требуется. Больной может принимать лекарственные препараты в обычном режиме, однако перед осмотром стоит рассказать врачу, какие именно медикаменты назначены. Единственным условием для пациента является отказ накануне процедуры от курения и употребления продуктов, которые влияют на сосудистый тонус – энергетических и алкогольных напитков, кофе, крепкого чая. Диагностика проводится в спокойной обстановке и комфортных для пациента условиях.

Врач смазывает специальным гелем исследуемые участки, улучшающим скольжение и звукопроводимость датчика, и проводит сканирование магистральных артерий, проходящих через шею

Ультразвуковые волны проникают к сосудистой системе мозга через череп, квалифицированный специалист поочередно исследует линейным датчиком различные зоны головы – надглазничную, височную, затылочную, атланто-окципитальную (область слияния позвоночника с затылочной костью). Помимо изучения сосудов, врач проводит функциональные тесты, необходимые для уточнения или подтверждения расстройств регуляции вегетативной нервной системы.

Что можно выявить при допплеровском ультразвуковом исследовании сосудов?

Данная диагностическая процедура позволяет обнаружить формирование тромбов не только в сосудистой системе шейной части позвоночного столба и головы, но и в верхних и нижних конечностях. С помощью УЗДГ можно определить:

• причины головных болей;
• сужение артерий;
• стадию заболеваний, развитие которых было спровоцировано атеросклерозом или тромбозом;
• наличие сосудистых аневризмов;
• скорость тока крови в магистральных артериях и его нарушения;
• состояние сосудов позвоночника.

Выявленные при диагностическом обследовании изменения могут указывать на развитие:

• васкулита – изменяется эхогенность просвета сосуда, толщина его стенок и дифференцировка на слои;
• атеросклероза – увеличивается толщина диаметра сосудистых стенок, появляется неравномерный тип изменения эхогенности;
• холестериновых бляшек в артериях – обнаруживаются гипо-эхогенные образования, имеющие тонкий ободок.

На УЗДГ МАГ можно обнаружить деформацию сосудистых стенок шеи – предвестника ишемической болезни сердца

Анализ показателей диагностики сосудов

Допплерографию считают «слепой» методикой сканирования сосудов, это обусловлено невозможностью визуализации кровотока. Тем не менее данная процедура отличается высокой информативностью. Кровообращение магистральных артерий своеобразно, его можно разделить на:

• Параболический поток, который характеризуется различной скоростью сдвига серединного и пристеночного слоев. Отмечают отсутствие их смешивания, на момент сжатия сосуда скорость тока крови максимальна, при расслаблении – минимальна.
• Турбулентное течение – образуется в результате хаотического движения красных кровяных телец (эритроцитов) на неровных участках сосудистых стенок.

УЗДГ отражает такие параметры допплеровского смещения, как: показатель скорости течения крови в серединных слоях сосудов и градиент плотности главного компонента крови – эритроцитарной массы При анализе показателей допплерограммы изучаются качественные и количественные аспекты кровяных потоков:

• скорости – систолической, диастолической и их средней величины;
• общего периферического сопротивления сосудов – совокупности параметров вязкости циркулирующей крови, сосудистого тонуса, внутричерепного давления;
• спектральных характеристик – отражение численности односкоростных форменных клеток;
• реактивности сосудов, которая определяется соотношением величины длительности кровоснабжения в покое и с нагрузкой;
• подвижности – относительной потери скорости.

В некоторых случаях, данных полученных в состоянии покоя, оказывается недостаточно для диагностирования патологического процесса. При таких обстоятельствах медицинские специалисты используют нагрузочные тесты – ингаляционный, задержку дыхания, прием нитроглицерина, сжатие сонной артерии. Эти способы помогают выявить диагностически значимые расстройства движения крови по сосудам, характерные для поражения магистральных артерий.

На сосудистые стенки воздействуют ряд патологических процессов, которые можно выявить при проведении допплерографии. Давайте подробно рассмотрим каждое заболевание, вызывающее расстройство функции сосудистой системы.

Нестенозирующий атеросклероз провоцирует увеличение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии, патологическому неравномерному утолщению сосудистых стенок и равномерному изменению их эхогенности. При данной патологии сужение просвета кровеносного сосуда достигает 20%. Допускается утолщение сонных артерий до 0,7 мм, брахиоцефальных – до 1,2 мм.

Стенозирующий атеросклероз обусловлен формированием «бляшек», которые увеличивают сужение сосудистого просвета более, чем на 25%. Каждое скопление холестериновых клеток в эндотелии оценивается как потенциальный виновник развития острой закупорки сосуда – эмболии. Именно поэтому тщательно изучается их эхо-плотность, протяженность, наличие скопления солей (кальцинатов) и изъязвлений в сосудистой поверхности.

Для оценивания вероятности прекращения кровотока тщательно изучается структура «бляшек», скапливающихся во внутренней оболочке кровеносного сосуда

Болезнь Хортона (гигантоклеточный артериит) вызывает уплотнение стенки височной артерии и снижение ее эхогенности. Это явление приводит к формированию мелких кальцинатов и повреждению процесса дифференциации сосудистых стенок на слои. Сахарный диабет характеризуется развитием кальциноза – чрезмерного скопления кальция на стенках мелких артерий.

Гипоплазия вертебральных артерий – самая частая аномалия сосудов позвоночника, при которой наблюдается нарушение их эластичности с редуцированием диаметра и отклонение кривой потока крови. Пациенты жалуются на мучительные приступы головной боли и головокружения, которые усиливаются при повороте головы.

Врожденная артериовенозная мальформация характеризуется наличием сложного аномального переплетения вен и артерий. В результате этого явления кровь из мелких артерий минует капиллярное русло и поступает напрямую в вены, угрожая отводящим сосудам развитием гипертрофии, гиалиновой дистрофии и кальцификации. Вследствие утончения стенок капилляров могут возникать кровоизлияния, появление артериовенозной фистулы, что приводит к повреждению динамики мозгового кровообращения.

УЗДГ МАГ у детей

Детские врачи рекомендуют проведение допплеровского обследования всем новорожденным малышам – диагностическая процедура помогает своевременно выявить нарушения системы кровоснабжения и принять соответствующие меры. При наличии врожденных аномалий диагностику сделать необходимо как можно скорее. В противном случае это приведет к задержке умственного и физического развития ребенка, серьезным патологиям центральной нервной системы.

Изучение артериального круга (виллизиева) головного мозга ребенка предоставляет возможность выявить патологические процессы на ранних (доклинических) этапах развития

Опытные детские специалисты-неврологи назначают проведение исследования состояния сосудистого русла при наличии у малыша головных болей, быстрой утомляемости, ухудшения памяти, психической заторможенности, нарушения координации движений. Диагностика необходима для установления точного диагноза и назначения адекватного лечения таких патологий, как мигрень, эпилепсия, нарушение функциональной деятельности коры головного мозга, лалоневроз (дефекты речи).

Заключение

Благодаря своевременному выявлению заболеваний сосудистой системы многие люди могут прожить долгую и активную жизнь. Именно поэтому достоинства ультразвуковой допплерографии как основного метода раннего диагностирования патологических процессов бесспорны.

Залогом сохранения здоровья человеческого организма является внимательное к нему отношение! В первую очередь проведение УЗДГ МАГ необходимо для измерения гемодинамики и патологической генетики в кровеносной системе и обнаружения в ней различных аномалий. Допплерографию широко используют для мониторинга целесообразности и эффективности проведения курса медикаментозной терапии, решения вопроса об оперативном лечении.

Кровеносные сосуды

Лекция 3

Различают несколько видов сосудов:

Магистральные – наиболее крупные артерии, в которых ритмически пульсирующий кровоток превращается в более равномерный и плавный. Стенки этих сосудов содержат мало гладкомышечных элементов и много эластических волокон.

Резистивные (сосуды сопротивления) – включают в себя прекапиллярные (мелкие артерии, артериолы) и посткапиллярные (венулы и мелкие вены) сосуды сопротивления. Соотношение между тонусом пре- и посткапиллярных сосудов определяет уровень гидростатического давления в капиллярах, величину фильтрационного давления и интенсивность обмена жидкости.

Истинные капилляры (обменные сосуды) – важнейший отдел ССС. Через тонкие стенки капилляров происходит обмен между кровью и тканями.

Емкостные сосуды – венозный отдел ССС. Они вмещают около 70-80% всей крови.

Шунтирующие сосуды – артериовенозные анастомозы, обеспечивающие прямую связь между мелкими артериями и венами в обход капиллярного ложа.

Основной гемодинамический закон: количество крови, протекающей в единицу времени через кровеносную систему тем больше, чем больше разность давления в ее артериальном и венозном концах и чем меньше сопротивление току крови.

Сердце во время систолы выбрасывает в сосуды определенные порции крови. Во время диастолы кровь движется по сосудам за счет потенциальной энергии. Ударный объем сердца растягивает эластические и мышечные элементы стенки, главным образом магистральных сосудов. Во время диастолы эластическая стенка артерий спадается и накопленная в ней потенциальная энергия сердца движет кровь.

Значение эластичности сосудистых стенок состоит в том, что они обеспечивают переход прерывистого, пульсирующего (в результате сокращения желудочков) тока крови в постоянный. Это сглаживает резкие колебания давления, что способствует бесперебойному снабжению органов и тканей.

Кровяное давление – давление крови на стенки кровеносных сосудов. Измеряется в мм рт.ст.

Величина кровяного давления зависит от трех основных факторов: частоты, силы сердечных сокращений, величины периферического сопротивления, то есть тонуса стенок сосудов.

Систолическое (максимальное) давление – отражает состояние миокарда левого желудочка. Оно составляетмм рт.ст.

Диастолическое (минимальное) давление – характеризует степень тонуса артериальных стенок. Оно равняетсямм рт.ст.

Пульсовое давление – это разность между величинами систолического и диастолического давления. Пульсовое давление необходимо для открытия клапанов аорты и легочного ствола во время систолы желудочков. В норме оно равномм рт.ст.

Среднединамическое давление равняется сумме диастолического и 1/3 пульсового давления.

Повышение АД – гипертензия, понижение – гипотензия.

Артериальный пульс.

Артериальный пульс – периодические расширения и удлинения стенок артерий, обусловленные поступлением крови в аорту при систоле левого желудочка.

Пульс характеризуют следующие признаки: частота – число ударов в 1 мин., ритмичность – правильное чередование пульсовых ударов, наполнение – степень изменения объема артерии, устанавливаемая по силе пульсового удара, напряжение – характеризуется силой, которую надо приложить, чтобы сдавить артерию до полного исчезновения пульса.

Кривая, полученная при записи пульсовых колебаний стенки артерии, называется сфигмограммой.

Особенности кровотока в венах.

В венах давление крови низкое. Если в начале артериального русла давление крови равно 140 мм рт.ст., то в венулах оно составляетмм рт.ст.

Движению крови по венам способствует ряд факторов:

• Работа сердца создает разность давления крови в артериальной системе и правом предсердии. Это обеспечивает венозный возврат крови к сердцу.
• Наличие в венах клапанов способствует движению крови в одном направлении – к сердцу.
• Чередование сокращений и расслаблений скелетных мышц является важным фактором, способствующим движению крови по венам. При сокращении мышц тонкие стенки вен сжимаются, и кровь продвигается по направлению к сердцу. Расслабление скелетных мышц способствует поступлению крови из артериальной системы в вены. Такое нагнетающее действие мышц получило название мышечного насоса, который является помощником основного насоса – сердца.
• Отрицательное внутригрудное давление, особенно в фазу вдоха, способствует венозному возврату крови к сердцу.

Время кругооборота крови.

Это время, необходимое для прохождения крови по двум кругам кровообращения. У взрослого здорового человека присокращениях сердца в 1 мин полный кругооборот крови происходит зас. Из этого времени 1/5 приходится на малый круг кровообращения и 4/5 – на большой.

Движение крови в различных отделах системы кровообращения характеризуется двумя показателями:

Объемная скорость кровотока (количество крови, протекающей в единицу времени) одинакова в поперечном сечении любого участка ССС. Объемная скорость в аорте равна количеству крови, выбрасываемой сердцем в единицу времени, то есть минутному объему крови.

На объемную скорость кровотока оказывают влияние в первую очередь разность давления в артериальной и венозной системах и сопротивление сосудов. На величину сопротивления сосудов влияет ряд факторов: радиус сосудов, их длина, вязкость крови.

Линейная скорость кровотока – это путь, пройденный в единицу времени каждой частицей крови. Линейная скорость кровотока неодинакова в разных сосудистых областях. Линейная скорость движения крови в венах меньше, чем в артериях. Это связано с тем, что просвет вен больше просвета артериального русла. Линейная скорость кровотока наибольшая в артериях и наименьшая в капиллярах. Следовательно, линейная скорость кровотока обратно пропорциональна суммарной площади поперечного сечения сосудов.

Величина кровотока в отдельных органах зависит от кровоснабжения органа и уровня его активности.

Физиология микроциркуляции.

Нормальному течению обмена веществ способствуют процессы микроциркуляции – направленного движения жидких сред организма: крови, лимфы, тканевой и цереброспинальной жидкостей и секретов эндокринных желез. Совокупность структур, обеспечивающих это движение, называется микроциркуляторным руслом. Основными структурно-функциональными единицами микроциркуляторного русла являются кровеносные и лимфатические капилляры, которые вместе с окружающими их тканями формируют три звена микроциркуляторного русла: капиллярное кровообращение, лимфообращение и тканевый транспорт.

Общее количество капилляров в системе сосудов большого круга кровообращения составляет около 2 млрд., протяженность их – 8000 км, площадь внутренней поверхности 25 кв.м.

Стенка капилляра состоит из двух слоев: внутреннего эндотелиального и наружного, называемого базальной мембраной.

Кровеносные капилляры и прилежащие к ним клетки являются структурными элементами гистогематических барьеров между кровью и окружающими тканями всех без исключения внутренних органов. Эти барьеры регулируют поступление из крови в ткани питательных, пластических и биологически активных веществ, осуществляют отток продуктов клеточного метаболизма, способствуя, таким образом, сохранению органного и клеточного гомеостаза, и, наконец, препятствуют поступлению из крови в ткани чужеродных и ядовитых веществ, токсинов, микроорганизмов, некоторых лекарственных веществ.

Транскапиллярный обмен. Важнейшей функцией гистогематических барьеров является транскапиллярный обмен. Движение жидкости через стенку капилляра происходит за счет разности гидростатического давления крови и гидростатического давления окружающих тканей, а также под действием разности величины осмо-онкотического давления крови и межклеточной жидкости.

Тканевый транспорт. Стенка капилляра морфологически и функционально тесно связана с окружающей ее рыхлой соединительной тканью. Последняя переносит поступающую из просвета капилляра жидкость с растворенными в ней веществами и кислород к остальным тканевым структурам.

Лимфа и лимфообращение.

Лимфатическая система состоит из капилляров, сосудов, лимфатических узлов, грудного и правого лимфатического протоков, из которых лимфа поступает в венозную систему.

У взрослого человека в условиях относительного покоя из грудного протока в подключичную вену ежеминутно поступает около 1 мл лимфы, в сутки – от 1,2 до 1,6 л.

Лимфа – это жидкость, содержащаяся в лимфатических узлах и сосудах. Скорость движения лимфы по лимфатическим сосудам составляет 0,4-0,5 м/с.

По химическому составу лимфа и плазма крови очень близки. Основное отличие - в лимфе содержится значительно меньше белка, чем в плазме крови.

Источник лимфы - тканевая жидкость. Тканевая жидкость образуется из крови в капиллярах. Она заполняет межклеточные пространства всех тканей. Тканевая жидкость является промежуточной средой между кровью и клетками организма. Через тканевую жидкость клетки получают все необходимые для их жизнедеятельности питательные вещества и кислород и в нее же выделяют продукты обмена веществ, в том числе и углекислый газ.

Постоянный ток лимфы обеспечивается непрерывным образованием тканевой жидкости и переходом ее из межтканевых пространств в лимфатические сосуды.

Существенное значение для движения лимфы имеет активность органов и сократительная способность лимфатических сосудов. В лимфатических сосудах имеются мышечные элементы, благодаря чему они обладают способностью активно сокращаться. Наличие клапанов в лимфатических капиллярах обеспечивает движение лимфы в одном направлении (к грудному и правому лимфатическому протокам).

К вспомогательным факторам, способствующим движению лимфы, относятся: сократительная деятельность поперечнополосатых и гладких мышц, отрицательное давление в крупных венах и грудной полости, увеличение объема грудной клетки при вдохе, что обусловливает присасывание лимфы из лимфатических сосудов.

Основными функциями лимфатических капилляров являются дренажная, всасывания, транспортно-элиминативная, защитная и фагоцитоз.

Дренажная функция осуществляется по отношению к фильтрату плазмы с растворенными в нем коллоидами, кристаллоидами и метаболитами. Всасывание эмульсий жиров, белков и других коллоидов осуществляется в основном лимфатическими капиллярами ворсинок тонкого кишечника.

Транспортно-элиминативная – это перенос в лимфатические протоки лимфоцитов, микроорганизмов, а также выведение из тканей метаболитов, токсинов, обломков клеток, мелких инородных частиц.

Защитная функция лимфатической системы выполняется своеобразными биологическими и механическими фильтрами – лимфатическими узлами.

Фагоцитоз заключается в захвате бактерий и инородных частиц.

Лимфа в своем движении от капилляров к центральным сосудам и протокам проходит через лимфатические узлы. У взрослого человека имеетсялимфатических узлов различных размеров – от булавочной головки до мелкого зерна фасоли.

Лимфатические узлы выполняют ряд важных функций: гемопоэтическую, иммунопоэтическую, защитно-фильтрационную, обменную и резервуарную. Лимфатическая система в целом обеспечивает отток лимфы от тканей и поступление ее в сосудистое русло.

Гемодинамика

Типы кровеносных сосудов, особенности их строения

Различают несколько видов сосудов: магистральные, резистивные, капиллярные, емкостные и шунтирующие сосуды.

Магистральные сосуды - это крупные артерии. В них ритмично пульсирующий кровоток переходит в равномерный, плавный. Стенки этих сосудов имеют мало гладко- мышечных элементов и много эластических волокон.

Резистивные сосуды (сосуды сопротивления) включают в себя прекапиллярные (мелкие артерии, артериолы) и посткапиллярные (венулы и мелкие вены) сосуды сопротивления.

Капилляры (обменные сосуды) - важнейший отдел сердечно-сосудистой системы. Они имеют наибольшую общую площадь поперечного сечения. Через тонкие стенки капилляров происходит обмен между кровью и тканями (транскапиллярный обмен). Стенки капилляров не содержат гладкомышечных элементов.

Емкостные сосуды - венозный отдел сердечно-сосудистой системы. Они содержат примерно 60-80% объема всей крови (рис. 7.9).

Шунтирующие сосуды - артериовенозные анастомозы, которые обеспечивают прямую связь между мелкими артериями и венами в обход капилляров.

Закономерности движения крови сосудами

Движение крови характеризуется двумя силами: разницей давления в начале и в конце сосуда и гидравлической противодействием, которая препятствует току жидкости. Отношение разности давлений к противодействию характеризует объемную скорость тока жидкости. Объемная скорость тока жидкости - объем жидкости, который протекает трубой за единицу времени, - выражается уравнением:

Рис. 7.9. Доля объема крови в различных типах сосудов

где: Q - объем жидкости;

разница давления в начале и в конце сосуда, которой протекает жидкость

R - противодействие потока (сопротивление).

Эта зависимость - основной гидродинамический закон: количество крови, протекающей за единицу времени через кровеносную систему, тем больше, чем больше разница давления в ее артериальном и венозном концах и чем меньше сопротивление току крови. Основной гидродинамический закон характеризует состояние кровообращения в целом и кровоток через сосуды отдельных органов. Количество крови, проходящей за 1 мин через сосуды большого круга кровообращения, зависит от разницы кровяного давления в аорте и полых венах и от общего сопротивления кровотока. Количество крови, протекающей через сосуды малого круга кровообращения, характеризуется разницей кровяного давления в легочном стволе и венах и сопротивления кровотока в сосудах легких.

Сердце во время систолы выбрасывает в сосуды в покое 70 мл крови (систолическое объем). Кровь кровеносными сосудами течет не прерывисто, а непрерывно. Кровь движется сосудами во время расслабления желудочков благодаря потенциальной энергии. Человеческое сердце создает давление, которого достаточно, чтобы кровь брызнула на семь с половиной метров вперед. Ударный объем сердца растягивает эластичные и мышечные элементы стенки магистральных сосудов. В стенках магистральных сосудов накапливается запас энергии сердца, затраченное на их растяжение. Во время диастолы эластичная стенка артерий спадается и накопленная в ней потенциальная энергия сердца движет кровь. Растяжение крупных артерий облегчается, благодаря большому сопротивления резистивных сосудов. Значение эластичных сосудистых стенок заключается в том, что они обеспечивают переход прерывистого, пульсирующего (в результате сокращения желудочков) тока крови в постоянный. Это свойство сосудистой стенки сглаживает резкие колебания давления.

Особенностью кровоснабжение миокарда является то, что максимальный кровоток происходит во время диастолы, минимальный - во время систолы. Капиллярная сетка миокарда такая густая, что число капилляров примерно равно числу кардиомиоцитов!

УЗДГ МАГ – что это такое, показания, описание процедуры. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы

Для современной диагностики различных заболеваний или патологических состояний разработано немало методик с использованием открытий в науке и технике. Например, некоторым людям назначают процедуру с аббревиатурой УЗДГ МАГ. Что это такое за обследование, для чего и как оно проводится, будет рассказано ниже.

Ультразвук и диагностика

Звуки окружают человека постоянно. Причем это не только тот диапазон, который воспринимается на слух, но и те звуки, которые человеческое ухо не слышит. Например, ультразвук – частота волны его больше 2000 герц. Именно такой неслышимый человеком звук используется в медицине, ведь он хорошо проникает сквозь мягкие ткани человеческого организма, наталкиваясь на препятствия в виде костей, новообразований, тканей иной плотности. Для проведения диагностических процедур с помощью ультракоротких звуковых волн используется такое физическое явление, как пьезоэлектрический эффект, при котором один элемент выступает в двойной роли – как подающий и как воспринимающий звуковые волны. Именно на этом физическом явлении основана работа приборов УЗИ, позволяющих специалисту увидеть то, что происходит внутри организма. Один из способов обследования, использующих ультразвук – УЗДГ МАГ. Что это? Такой вопрос задают врачу пациенты при назначении данного исследования.

На что способно исследование сосудов с помощью ультразвука

По сравнению с другими методами исследования организма, позволяющими без хирургического вмешательства обследовать внутренние органы, например, рентгенографией, ультразвук - самая щадящая и безопасная. Недаром она используется во время беременности для осмотра плода. Для постановки диагноза, когда необходимо выяснить состояние кровотока головы и шеи, используется УЗДГ МАГ – ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы. Этот метод использует два физических явления: звуковые волны ультракороткой частоты, продуцируемые в аппарате УЗД, и так называемый эффект Доплера (способность приемника воспринимать изменение длины и частоты волны при движении источника или приемника). Этот метод диагностики дает достаточно обширную картину состояния сосудов головы, головного мозга и шеи для постановки диагноза.

Когда нужно пройти обследование

Одно из наиболее безопасных, востребованных обследований, позволяющих выявить нарушения в кровотоке головного мозга – это УЗДГ МАГ. Показания к применению данного метода довольно-таки обширные:

• атеросклероз церебральный;
• боли в шее;
• врожденные аномалии в шейном отделе позвоночника;
• гипертоническая болезнь;
• головные боли неясной этиологии;
• головокружения;
• дистония;
• мигрень;
• нарушения зрения (затемнения, мушки);
• нарушения слуха (шум в ушах);
• неврологический обратимый дефицит;
• ожирение;
• онкологические заболевания в области шеи и головы;
• ощущения тошноты;
• сахарный диабет;
• симптомы инсульта;
• сосудистые мальформации;
• сотрясения мозга;
• транзиторные ишемические атаки;
• хирургическое вмешательство в области миокарда;
• хирургические вмешательства в зоне шеи;
• черепно-мозговые травмы;
• шейный остеохондроз;
• энцефалопатия.

Что покажет УЗДГ МАГ

УЗДГ сосудов головы проводится для обнаружения определенных проблем в организме, способных стать источником многих заболеваний и патологических состояний. Эта методика позволяет выявить:

• аномалии врожденного типа в круге артерий, отвечающих за снабжение кровью головного мозга;
• очаги стеноза;
• проблемы ангиоспастического характера;
• окклюзии сосудов;
• патологии сосудов виллизиева круга;
• тонус и реактивность сосудов головного мозга;
• хронические заболевания сосудов головы и шеи;
• аневризмы.

Этот метод обследования также помогает увидеть наглядно результаты проводимого лечения при определенных проблемах со здоровьем.

Когда процедуру проходить нельзя

Пожалуй, любое медицинское вмешательство может потенциально иметь противопоказания к проведению. Не исключение и УЗДГ МАГ. «Что это такое, что за процедура и каковы противопоказания к ее проведению?» - спрашивают пациенты при назначении подобного обследования. Ультразвуковые волны проникают сквозь мягкие ткани при помощи специального устройства, направляющего и принимающего их, преобразуясь, они дают картинку на экране монитора, которую и оценивает специалист. Такое вмешательство абсолютно безопасно и противопоказаний к его проведению нет, ведь оно используется даже для диагностики состояния плода во время беременности. Так что бояться УЗДГ не стоит.

Спецподготовка

Ультразвуковая допплерография – современный метод диагностирования заболеваний сосудистой системы, позволяющий выявить очаг болезни для точного ее устранения и назначения качественного лечения. Для проведения обследования сосудов головы и шеи специальная подготовка не требуется. Единственной рекомендацией, которую дают врачи при назначении этого обследования, будет отказ от курения и от кофе в день ее проведения. О приеме медицинских препаратов врач также должен быть поставлен в известность, чтобы решить вопрос о возможном влиянии определенных лекарств на результаты обследования. В этом случае необходимо будет или временно отменить лечение, или же учитывать действие лекарств при подведении результатов.

Методика исследования сосудов мозга при помощи ультразвука

Одна из качественных, результативных и безопасных методик обследования системы кровотока в шее, голове и головном мозге – УЗДГ МАГ. Описание процедуры можно заключить в несложный алгоритм:

• пациент должен находиться в одежде, открывающей доступ к шее и голове, а также к области ключиц;
• ложиться необходимо на спину, следуя указанию врача-диагноста поворачивать голову в нужную сторону;
• на область соприкосновения с линейным датчиком наносится специальный гель, улучшающий скольжение и звукопроводимость ультракоротких волн в тканях;
• в процессе обследования может возникнуть необходимость в функциональных пробах, для этого пациента врач может попросить сделать глубокий вдох или зажать сосуд пальцем, а затем убрать руку, или же задержать дыхание.

Перемещая датчик по телу пациента, врач обследует сосуды шеи и головы в разных плоскостях, что позволяет ему полноценно оценивать состояние магистральных сосудов: общих сонных артерий (наружных и внутренних), позвоночных артерий, яремных и позвоночных вен.

Два режима исследования

Сканирование магистральных артерий головы – качественный способ адекватной оценки состояния сосудов головного мозга и потенциальных рисков, угроз здоровью человека. Этот метод может быть использован при необходимости в нескольких режимах:

Двухмерное сканирование называют еще В-режимом. Оно позволяет определить расположение сосудов, значимые для гемодинамики деформации хода кровотока, структуру стенок сосудистой системы, наличие атеросклеротических бляшек или тромбов. Также на первом этапе обследования врач определяет толщину внутренней и средней оболочек артерий, это так называемый комплекс интима-медиа (КИМ). Специалист наблюдает и описывает степень дифференцирования КИМ на слои или его отсутствие. При обнаружении бляшек врач при помощи ультразвука определяет их структуру, контур поверхности, высоту и протяженность, а также степень сужения просвета сосуда. На этом же этапе возможно описание места прикрепления основания тромба, его структуры и размера, признаки флотации (подвижности). Это позволяет сделать выводы о потенциальной угрозе фрагментации (отрыва) тромба, закупорки дистальных ветвей сосудов с последующей ишемией органов, кровоснабжаемых этими сосудами.

Если необходимо, дальше используется трехмерное дуплексное световое сканирование, позволяющее исследовать направление и характер кровотока в венах и артериях, определить скорость, индекс периферического сопротивления, градиент давления и другие показатели.

Ультразвуковая допплерография – современный доступный информативный метод обследования сосудистой системы головного мозга.

Дети и ультразвук

УЗДГ сосудов головы – абсолютно безопасная процедура, не имеющая противопоказаний к применению. Именно поэтому она используется для изучения состояния здоровья детей всех возрастов, начиная с периода внутриутробного развития. Никакой подготовки специально для маленьких пациентов перед проведением процедуры не требуется, также как и применения специальных препаратов и средств.

О чем расскажут результаты УЗДГ

Одна из безопасных, но информативных и передовых методик исследования сосудов головного мозга – УЗДГ МАГ. Расшифровка полученных данных позволяет установить потенциально опасные состояния, выявить предвестники тяжелых поражений головного мозга. Информативность этого способа заключена в его способности визуализировать исследуемые объекты, несмотря на их закрытость в организме человека. Сюда входят:

• состояние магистральных кровеносных артерий головного мозга;
• соответствие магистрального потока возрастным нормам;
• потоки, характерные для ангиоспазма;
• поток шунта;
• поток стеноза;
• остаточный поток (окклюзия);
• затрудненная перфузия.

Пациентам стоит вспомнить, что любое ультразвуковое исследование требует работы специалиста, умеющего грамотно видеть результаты обследования. Врач учитывает не только возрастные показатели, соответствие нормам, но и индивидуальные особенности организма человека. И только специалист сможет на основании результатов обследования поставить диагноз и назначить адекватное лечение. Не стоит слушать тех, кто уже проходил такое обследование и имеет поставленный диагноз. Ведь адекватное выявление причины плохого самочувствия – это комплекс мер и процедур, данные которых только грамотный специалист может свести к единому знаменателю.

Где проводят исследование и сколько оно стоит

Для многих пациентов, обратившихся с определенными жалобами на состояние здоровья, назначается такое обследование, как УЗДГ МАГ. Цена его в разных медицинских учреждениях различается, причем диапазон разброса достаточно широк – от 1500 до 9500 рублей в зависимости от региона, оборудования, статуса клиники. По направлению узкого специалиста - невролога, кардиолога - такое обследование можно пройти бесплатно по полису ОМС, записавшись в очередь.

Ультразвук кровеносных магистральных артерий головного мозга можно сделать в специализированных кабинетах городских поликлиник, а также в специализированных учреждениях медицинской направленности – диагностических центрах, санаторно-курортных учреждениях.

Современная медицина, взаимодействуя с наукой и техникой, старается помочь людям сохранять здоровье. Методики постоянно совершенствуются, позволяя как можно более точно и безболезненно обследовать все системы человеческого организма, в том числе и кровоснабжение головного мозга, например, при помощи УЗДГ МАГ. Что это такое? Это исследование магистральных артерий головного мозга, проведенное при помощи ультразвука на основании эффекта Доплера. Это – самый щадящий, информативно насыщенный метод определить состояние артерий и вен, снабжающих кровью головной мозг. Его используют в диагностике многих заболеваний пациентам любого возраста, начиная с первых дней жизни и до преклонных лет.

Магистральные артерии головы

Магистральные артерии головы

Рис. 1. Магистральные артерии головы и сосуды основания мозга (схема).

1 - передняя мозговая артерия,

2 - передняя соединительная артерия,

3 - средняя мозговая артерия,

4 - глазничная артерия,

5 - задняя соединительная артерия,

6 - задняя мозговая артерия,

7 - верхняя артерия мозжечка,

8 - основная артерия,

9 - передняя нижняя артерия мозжечка,

10 - внутренняя сонная артерия,

11 - позвоночная артерия,

12 - задняя нижняя артерия мозжечка,

13 - наружная сонная артерия,

14 - общая сонная артерия,

15 - подключичная артерия,

16 - плече-головной ствол,

Внутреннюю сонную артерию (a. carotis interna) делят обычно на экстракраниальный отдел, включающий 2 отрезка: синус и шейный отрезок, и интракраниальный отдел, в составе которого 3 отрезка: внутрикостный, сифон и мозговой. С и н у с представляет собой значительно расширенную начальную часть внутренней сонной артерии. Он обладает богатой иннервацией (баро- и хеморецепторы) и играет большую роль в регуляции кровообращения. Ш е й н ы й отрезок включает в себя часть артерии от синуса до входа в череп. Оба этих отрезка не отдают ветвей. В экстракраниальном отделе внутренняя сонная артерия подвергается в большей мере, чем в других отделах, воздействию различных повреждающих факторов, таких, как механическая травма или сдавление ее извне.