Травматическое повреждение печени часто случается при дорожно-транспортных происшествиях. В результате человек оказывается в больнице с сочетанной или закрытой абдоминальной травмой.

Травма печени нередко является причиной массивной кровопотери и в результате приводит к летальному исходу.

Чтобы четче иметь представление о печени, необходимо разобраться с ее строением и функциями, а также с тем, что происходит в момент разрыва печени.

Анатомические и функциональные характеристики печени

Печень – довольно крупный орган, поскольку весит около 1,5 кг. Находится в верхнем отделе брюшной полости справа под диафрагмой.

Анатомически: верхняя граница проходит по средней подмышечной линии в десятом межреберном промежутке, потом проходит выше мечевидного отростка и пересекает грудину в левом пятом межреберном промежутке, заканчивается в десятом межреберном промежутке. Нижняя граница проходит на уровне хряща седьмого ребра.

Различают три основные позиции печени:

• вентропетальное – передний край печени направлен вниз;
• дорзопетальное – печень приближается к задней брюшной стенке;
• промежуточное – среднее между первым и вторым вариантом.

Функций у этого органа много, среди них самые главные:

1. Выработка желчи (участвует в пищеварении).
2. Участие в обмене углеводов, жиров, белков.
3. Защитная и детоксикационная функция.
4. Синтез белков плазмы крови (альбумин, фибриноген), протромбина.

Виды повреждений печени

Классификация травм печени:

Причины повреждений

Среди самых частых причин есть дорожно-транспортные происшествия и террористические акты, родовая травма (нарушение целостности уже анатомически-измененного органа).

Колото-резаные раны осуществляются путем ранения острыми предметами с колющей или резаной поверхностью. Рваная рана осуществляется путем внедрения острого предмета на большой скорости.

Закрытая травма возникает вследствие удара в живот, при краш-синдроме (сдавлении тела), падения с высоты.

У новорожденного, такая травма может произойти из-за неправильных реанимационных действий, очень большого плода при рождении. Любая закрытая травма подразумевает сдавление, удар и противоудар. Из-за этого происходит разрыв печени или размозжается паренхима.

Разрыв печени опасен истечением крови и желчи в брюшную полость, что чревато развитием перитонита.

Этиологический фактор повреждения может наступить как внезапно (трагически) или постепенно (вследствие хронического процесса).

Клиническая картина

В зависимости от вида повреждения, наблюдаются определенные симптомы. Если у пациента закрытая травма печени, тогда клиническая картина будет следующей: наличие боли в правой подреберной части живота, иногда в левой.

Характеристика болевого синдрома зависит от степени тяжести травмы. Если травма сочетанная, тогда боль будет чувствоваться по разным частям живота.

Усиливаться боль будет при смене положения тела, при движениях. При внешнем осмотре, можно отметить наличие ссадин и кровоизлияний на коже. При открытом ранении будет видно место вхождения оружия или предмета, раневой канал.

При внутреннем кровотечении, которое сопровождает любой тип травмы печени, есть следующие симптомы: снижение артериального давления, учащается сердечный пульс, увеличивается капиллярное наполнение ногтевой пластины.

Также характерен патогномонический симптом Щеткина-Блюмберга– показывает на наличие воспаления или раздражения брюшины. Определяется следующим образом: врач медленно надавливает рукой на живот, появляется боль при резком отнятии руки.

Кроме того, повышается температура от субфебрильных до гектических цыфр, появляется желтушность кожных покровов, иктеричность слизистых.

В крови повышаются печеночные ферменты, острофазовые показатели, печень увеличивается в объеме.

Подкапсульная гематома печени

Травма органов у плода довольно редкое явление, но все же случается. В результате несоответствия размеров плода и таза матери, при рождении возникает субкапсульный разрыв у новорожденного. Чаще всего, таким образом, заканчиваются роды при тазовом предлежании плода и вследствие реанимационных мероприятий.

К факторам риска относят внутриутробные инфекции, диабетическую фетопатию, недоношенность, переношенность, внутриутробную асфиксию.

Симптомы можно распознать уже при внутрибрюшном кровотечении после разрыва. В постановке правильного диагноза может помочь УЗИ-диагностика.

При этом исследовании можно увидеть увеличение размеров печени, повышенную эхогенность на определенных участках и гипоэхогенное образование с неровным контуром.

Клиническая симптоматика будет напоминать общее недомогание вследствие первичного патологического состояния.

Методики лечения

Как правило, лечение разрыва печени только оперативное. Чем скорее будет определен диагноз, тем больше шансов у пациента на благоприятный исход.

Оперативное вмешательство проводится одновременно с медикаментозной поддержкой.

Среди препаратов назначают кристаллоидные и коллоидные растворы, ферментные препараты, кардиопрепараты. Все лечение направлено на спасение жизни человека.

Типы хирургических вмешательств:

1. Наложение первичного шва печени.
2. Наложение первичного шва и тампонирование сальником или салфеткой.
3. Резекция печени.
4. Тампонирование и гепатопексия по Николаеву или Шапкину.
5. Вскрытие подкапсульной гематомы и ушивание или тампонирование сальником.

Вид хирургического вмешательства определяется в зависимости от повреждающего фактора, степени тяжести пациента и возможностей медицинского персонала.

Последствия и прогнозы

Каждый случай является индивидуальным: как в лечении, так и в прогнозах.

При оперативном вмешательстве есть большой риск интраоперационной летальности, так, как и послеоперационной – вследствие наличия осложнений.

Последствия повреждения – кровопотеря, которая вызывает фибринолиз.

Послеоперационные осложнения:

1. Кровотечение из-за плохой установки дренажа или слабости наложенных швов.
2. Некроз и секвестрация определенных участков паренхимы, что ведет за собой развитие печеночной недостаточности, развития сепсиса и формированием абсцесса внутри органа.
3. Формирование внутреннего или наружного желчного свища.
4. Формирование поддиафрагмального абсцесса.

Последствия могут и не возникать, в случае своевременного оперативного вмешательства и качественном послеоперационном уходе за пациентом. Относительно прогнозов, то в большинстве случаев, они положительные при успешной операции.

Описание:

Травма печени относится к наиболее серьезным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. По нашим данным, частота закрытых и открытых повреждений печени при травме брюшной полости составляет 20,5%. Только закрытые повреждения печени встречаются у 18,7% больных той же группы. Изолированные повреждения печени встречаются редко (7,6%), в большинстве случаев (77,6%) повреждения печени бывают множественными и сочетанными (травма других органов брюшной полости, опорнодвигательного аппарата, черепа и т.д.).

Существует несколько классификаций травм печени, учитывающих вид травмы, степень разрыва печени и характер повреждений вне- и внутрипеченочных сосудов и протоков. Лучшей, с нашей точки зрения, является классификация, предложенная учёным:

I. Закрытые повреждения печени:

1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени.

2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные ; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размоз- жение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени.

5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

II. Открытые повреждения печени (ранения):

1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.

2. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.

         III. Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Закрытые повреждения печени. Причины травмы различны: падение с высоты, сдавление, непосредственный удар в живот.

Вид повреждений печени зависит от механизма травмы. Быстрое и сильное воздействие (удар) на ограниченном участке печени вызывает повреждение в виде очага размозжения и трещин. Сильное воздействие на значительную площадь печени (сдавление при обвалах, буферами вагонов и т. д.) приводит к обширному размозжению органа.

Закрытые повреждения печени нередко (58,5%) сочетаются с повреждением ребер, чаще V- VIII справа, при этом состояние больного ухудшается, особенно при повреждении органов грудной полости (43,2%).

Чаще повреждается правая доля печени (56,2%), реже левая (16,3%), ворота печени (10,9%), связки (6,8%).

Для закрытой травмы печени характерны разрывы паренхимы с повреждением капсулы (одиночные и множественные трещины, размозжение отдельных участков паренхимы, одновременное повреждение печени, желчного пузыря и наружных желчных протоков). Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной капсуле (образование подкапсульной гематомы).

Возникновение трещин, разрывов, кровоизлияний ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печени.

В литературе имеются сообщения о «взрывной травме печении «травматической гемобилии». Оба эти осложнения являются следствием скопления крови в глубине паренхимы печени и обычно угрожают жизни больного (летальность от 32 до 50%).

Симптомы:

Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов.

При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего . Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа.

При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и . При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.

При изолированной закрытой травме печени возможны два клинических варианта течения - относительно легкое и более тяжелое.

При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени.

Первый и характерный симптом при травме печени - боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.

Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II - III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз.

Частота и наполнение пульса при закрытой изолированной травме печени значительно меняются, что может повлечь за собой неправильную оценку состояния пострадавшего. Важны динамическое наблюдение за частотой и наполнением пульса, а также комплексная оценка с другими показателями; в частности с артериальным давлением.

Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения - падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800-1500 мл крови.

При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина - Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови.

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёные   считают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно.

Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени.

Особому рассмотрению подлежат повреждения печени с образованием подкапсульной или внутрипеченочной гематомы и последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость. Это двухмоментные, или двухфазные, разрывы печени, именуемые в зарубежной литературе замедленными.

Подкапсульные гематомы встречаются редко. Они образуются при отслойке капсулы (кровотечение из мелких сосудов), чаще на диафрагмальной поверхности печени.

В первое время больных беспокоят только боли в области ушиба, состояние остается удовлетворительным, симптоматика отсутствует. Боль через 2-3 дня может утихнуть, однако из-за гематомы печень остается увеличенной, выступая из подреберья. Для этого периода характерны субфебрильная температура, иногда легкая желтуха. При продолжающемся подкапсульном кровотечении, малейшем физическом напряжении происходят разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения. Диагностика гематомы трудна, с момента образования ее и до разрыва может пройти несколько дней.

Естественно, разрыв ее является абсолютным показанием к операции. Описаны единичные случаи подкапсульных разрывов.

Диагностика повреждений печени представляет известные трудности, особенно при сочетанных повреждениях (черепно-мозговых, позвоночника, груди, таза, конечностей). Количество диагностических ошибок составляет 20 -25%. С появлением лапароцентеза, лапароскопии и других методов обследования ошибки наблюдаются значительно реже.

Причины возникновения:

Травмы печени являются результатом механического воздействия извне - падения, удары и т.д.

Лечение:

Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых и открытых травмах печени нет. В обоих случаях лечение может быть только оперативным, и чем раньше проведена операция, тем лучше ее исходы. Операция при повреждении печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к поврежденному органу, обработка раны печени (остановка кровотечения) и профилактика осложнений (развитие перитонита, позднее кровотечение и желчеистечение). Предпочтительно, чтобы операцию под интубационным наркозом с миорелаксантами проводила бригада из трех хирургов.

Повреждение печени часто осложняется травматическим шоком, при котором наблюдается нарушение функций ряда жизненно важных органов: центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, эндокринной системы и др. В связи с этим первейшей задачей хирурга и реаниматолога является восстановление нарушенных функций этих систем.

Прежде всего надо срочно восстановить центральное кровообращение - восполнить потерянный объем циркулирующей крови (устранить олигемию и улучшить кислородтранспортную функцию крови). При шоке и продолжающемся кровотечении реанимационные мероприятия хирурга заключаются в незамедлительной остановке кровотечения, что достигается оперативным вмешательством.

Перед операцией необходимо произвести канюляцию не менее 2 вен, одну из них - подключичную - пункцией, другую - верхнюю полую вену - введением в нее полихлорвинилового катетера. Через эти канюлированные вены осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию.

При отсутствии эффекта проводимых реанимационных мероприятий, начатых внутривенным способом, следует перейти на внутриартериальный метод.

Повреждения печени делятся на закрытые и открытые. Симптоматика повреждений печени складывается из явлений шока и внутреннего кровотечения, позже присоединяются симптомы желчного перитонита.

При повреждениях печени характерны бледность кожных покровов, холодный пот, адинамия или, наоборот, возбуждение, тахикардия, болезненность и мышечное напряжение при пальпации правого подреберья, притупление в отлогих местах живота, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Лечение сводится к срочной лапаротомии с наложением швов на раны печени и тампонаде места разрыва лоскутом сальника на ножке или мышцей. Излившуюся кровь следует полностью удалить из брюшной полости; при отсутствии повреждений полых органов показана аутотрансфузия.

Операции на печени трудны. Необходимо учитывать сегментарное строение органа, ход печеночных и воротных вен. При обширных размозжениях печени удаляют нежизнеспособные ткани в пределах сегмента, а также производят дренирование общего желчного протока.

Различают закрытые (при целости брюшной стенки) и открытые (при проникающих ранениях) повреждения печени.

Закрытые повреждения печени не часты. Они могут возникать от прямого удара, сдавления и противоудара. При прямом ударе в область печени разрывы ее чаще всего локализуются на нижней поверхности или на верхней и нижней и лишь изредка только на верхней поверхности. При сдавлении, наоборот, чаще повреждается верхняя поверхность печени и только в отдельных случаях - нижняя.

При противоударе страдает главным образом верхняя поверхность печени. При падении с большой высоты на ноги или ягодицы может произойти отрыв печени от ее связочного аппарата. Конец сломанного ребра в момент травмы может внедриться в паренхиму печени и вызвать ее тяжелое разрушение. Если имеются патологические изменения паренхимы, особенно если объем печени увеличен (малярия, алкоголизм, амилоидное перерождение, наличие метастазов новообразования), даже незначительная по силе травма ведет к разрыву печени. Повреждения печени могут произойти у новорожденных при производстве им искусственного дыхания.

Рис. 24. Множественные трещины диафрагмальной поверхности печени (по Николаеву).

Наблюдаются различные разрывы печени. 1. Подкапсульные разрывы с подкапсульными или глубокими (центральными) гематомами. Последние обычно развиваются в момент крутого поворота туловища вокруг продольной оси или при резком и сильном перегибе туловища вследствие смещения слоев печеночной паренхимы. При этом в массе гематомы часто лежат оторвавшиеся куски паренхимы. 2. Разрывы с повреждением капсулы: одиночные или множественные трещины (рис. 24), трещины с глубокими разрывами паренхимы, размозжение участков паренхимы, остающихся в связи с органом, полный отрыв участков печени. 3. Разрывы печени в сочетании с повреждением желчного пузыря и наружных желчных путей (Г. Ф. Николаев). Редко встречаются разрывы, проникающие сквозь всю толщу органа.

Для закрытых повреждений печени характерно быстро прогрессирующее тяжелое состояние с первых минут после травмы - сочетание симптомов шока и внутреннего кровотечения. Вскоре наступают рефлекторные нарушения дыхания (грудной тип) и кровообращения; начинают все больше преобладать симптомы острой кровопотери - нарастающая бледность покровов, холодный пот, адинамия, часто ареактивность, учащение пульса до 120-140 ударов в 1 мин., падение артериального давления. Чем быстрее нарастает частота пульса, тем хуже прогноз. Довольно быстро нарастают боли в правом подреберье, часто с иррадиацией в правое плечо, но очень резких болей в животе в первое время не бывает. Их наличие говорит скорее об одновременном разрыве одного из полых органов. Эти случаи с самого начала протекают особенно тяжело. Пальпация в области печени становится все более болезненной, здесь же устанавливается прогрессирующее ограниченное напряжение брюшной стенки. Появляется тупость при перкуссии правой подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен не во всех случаях. Быстро падает количество гемоглобина и число эритроцитов при раннем и быстром росте лейкоцитоза (от 15 до 30 тыс.).

Несмотря на характерную картину, поставить правильный диагноз бывает трудно, особенно при центральной гематоме. В том случае, если повреждение печени не было распознано в первые 1-2 дня и пострадавший не погиб от продолжающегося кровотечения, развивается картина перитонита, чаще желчного. Благоприятнее протекают случаи субкапсулярных, особенно центральных гематом, но после 1 - 3 дней относительно благоприятного течения может наступить разрыв гематомы с обильным кровоизлиянием в свободную брюшную полость (двухфазные разрывы печени). Дети и пожилые люди особенно тяжело переносят даже относительно небольшие повреждения печени.

Прогноз зависит в первую очередь от своевременности операции, а также от тяжести кровопотери, возраста пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующего повреждения других органов.

Лечение только оперативное, за исключением сравнительно редких случаев, когда нет уверенности в наличии разрыва печени, а явления кровопотери незначительны и не нарастают. Надо помнить, что в связи с падением кровяного давления кровотечение из печени может остановиться и возобновляется через день-два (двухфазное кровотечение); в сомнительных случаях надо оперировать больного. Нельзя оперировать, если пострадавшие доставляются в крайне тяжелом иноперабельном состоянии.

Рис. 25. Шов Кузнецова - Пенского.

Брюшную полость вскрывают по средней линии, если нужно - с дополнительным пересечением правой прямой мышцы. Ревизию печени начинают с выпуклой ее поверхности. Небольшие трещины и разрывы паренхимы легко ушиваются обычными узловыми швами. При наличии глубоких разрывов и значительном кровотечении до ушивания перевязывают более крупные поврежденные сосуды или накладывают швы по Кузнецову - Пенскому (рис. 25), или прошивают края раны печени матрацными швами (рис. 26). При размозжении отдельного участка печени или даже доли ее производят резекцию печени по методу П. Г. Корнева и В. А. Шаака (рис. 27). Если все же паренхиматозное кровотечение продолжается, то рекомендуется тампонада раны печени сальником, мышцей (биологическая тампонада) или гемостатической губкой. При трудно останавливаемых кровотечениях предложено на несколько (не более 10-12) минут сдавить пальцами сосуды печени, то есть печеночно-дуоденальную связку (рис. 28) и в это время произвести обшивание кровоточащих сосудов. Размозженные участки ткани печени отсекают после лигирования или прошивания «ножки». Излившуюся в брюшную полость кровь вместе с оторвавшимися кусками печени удаляют. В брюшную полость вводят антибиотики в растворе новокаина и рану зашивают послойно наглухо, если имеется уверенность, что кровотечение остановилось. В противном случае область раны печени приходится тампонировать. Операцию производят при непрерывном капельном переливании крови. При целости полых органов можно с успехом произвести реинфузию крови, собранной в брюшной полости, предварительно профильтровав ее через несколько слоев марли.

Рис. 26. Матрацные швы при глубоких разрывах печени (по Тореку).

Рис. 28. Временное пережатие печеночно-дуоденальной связки для остановки кровотечения из печеночной артерии (по Майноготу).

Рис. 27. Резекция печени по способу Корнева и Шаака: 1 - первый момент; 2 - второй момент.

Открытые повреждения. Колото-резаные раны печени часто бывают сочетанными- одновременно ранятся поперечная ободочная кишка, желудок, легкие (торако-абдоминальные ранения). Раневая поверхность печени гладкая, ровная, значительно сильнее кровоточит, чем при разрывах и размозжениях. Особенно сильное кровотечение наблюдается при повреждениях нижней поверхности печени, встречающихся при ранениях намного чаще, чем при закрытых травмах. Картина шока значительно тяжелее, когда кровь изливается, кроме брюшной, в грудную полость.

Прогноз особенно тяжел при сочетанных ранениях и резко ухудшается при запоздалых операциях.

Лечение только оперативное - лапаротомия с зашиванием раны печени, а при торакоабдоминальных ранениях и раны диафрагмы. В этих случаях из плевральной полости удаляют кровь, рану грудной клетки после обработки зашивают наглухо, затем из плевральной полости отсасывают воздух.

Огнестрельные ранения печени в годы Великой Отечественной войны составляли 20% всех ранений живота. Клиническая картина огнестрельных ранений печени в основном аналогична таковой при закрытых повреждениях печени, но при двуполостных и сочетанных ранениях наслаиваются симптомы повреждений других органов. Лечение оперативное; операцию производят как можно раньше, не дожидаясь ликвидации шока, при уже начатом переливании крови.

Объем и виды вмешательства на печени в основном те же, что и при закрытых разрывах и колото-резаных ранах ее. Некоторые хирурги настаивают на тщательной хирургической обработке самой огнестрельной раны печени, придавая особое значение иссечению участков нежизнеспособной паренхимы печени, удалению инородных тел из ее ткани и т. д. При обширных огнестрельных повреждениях передне-верхней поверхности печени рекомендовано подшивание ее края к передней брюшной стенке, что облегчает остановку кровотечения и образование сращений.

Из осложнений в послеоперационном периоде при повреждениях печени наиболее часто наблюдаются перитонит, послеоперационный шок, нагноение операционной раны, первичные желчные свищи, которые связаны с повреждением крупных внутрипеченочных желчных ходов, и вторичные в результате нагноения или пролежня крупного желчного хода при тугой тампонаде раны печени или от осколка снаряда или пули.

Экстренная медицина

При проникающих колотых (ножевых, кинжальных и др.), огнестрельных и других видах ранений органов брюшной полости нередки изолированные повреждения печени или такие повреждения, при которых ранение печени в силу быстро наступающего кровотечения до­минирует в клинической картине болезни. Особенно опасны колото-резаные раны, при которых вскрытые вены печеночной ткани зияют ввиду недостаточной эла­стичности тканей печени и дают быстро наступающую анемизацию больного. Особенно опасны ранения ниж­ней поверхности близко к воротам печени. Возможны повреждения ребер и диафрагмы (чресплевральные ра­нения) с кровотечением в полость плевры, т. е. торако-абдоминальные ранения. При огнестрельных ранениях нередко наблюдаются большие разрушения ткани пе­чени с разрывом ее в стороны от раневого канала.

Дефекты ткани печени и трещины ее паренхимы заполняются кровью, образующей рыхлые сгустки, а при отслаивании капсулы возможны подкапсульные крово­излияния. При одновременном ранении желчного пузы­ря или крупных протоков наблюдается значительное излияние желчи.

Изолированные ранения селезенки встречаются ред­ко, чаще сопровождаясь одновременным повреждением желудка, кишечника, печени, легкого. Разрушения орга­на часто значительные (рис. 40), кровоизлияние может ограничиться поддиафрагмальным пространством, где образуется скопление крови в виде сгустков.

Симптомы. Клиническая картина состоит из об­щих симптомов повреждения органов брюшной полости: шока, раздражения брюшины, попадания в нее крови и желчи, нарастающей анемизации. Преобладающими яв­ляются симптомы внутреннего кровотечения. В зависимости от тяжести анатомических повреждений и сопут­ствующих повреждений сосудов и желчных путей сим­птоматология будет варьировать. Возможное замедле­ние пульса от всасывания поступившей в брюшную по­лость желчи встречается редко. В дальнейшем течении заболевания возможны нарушения функции печени и состояние интоксикации.

Местные симптомы: боли в области раны, иррадиа­ция в правое плечо, болезненность и напряжение брюш­ной стенки, симптом Щеткина-Блюмберзга, замена брюшного типа дыхания грудным, тупость в отлогих ча­стях брюшной полости, особенно в правой подвздошной области. Наружное кровотечение редко бывает значи­тельным. Возможны истечение крови, смешанной с желчью, задержка стула, тошнота, рвота.

Ранение селезенки дает выраженную картину внут­реннего кровотечения, причем при подкапсульном скоп­лении крови возможна картина внутреннего» кровотече­ния через несколько часов или дней после ранения.

При диагностике необходимо выяснить направление и проекцию раневого канала (см. рис. 39, 40) «с учетом по­ложения раненого, истечение желчи из раны, наличие свободной жидкости в брюшной полости или плевре. Рентгенологическое исследование может способство­вать уточнению диагноза.

Первая помощь. Выжидание, даже при не очень выраженной клинической картине, опасно ввиду воз­можности продолжения кровотечения и последующих инфекционных осложнений. Задача первой помощи - быстрая доставка раненого в хирургическое учреждение для оперативного лечения. Временные меры помощи - перевязка раны и мероприятия по борьбе с шоком (см. стр. 34), а также общие мероприятия то остановке внутреннего кровотечения (см. стр. 21). Можно поло­жить лед на брюшную стенку. Доставка раненого в ле­жачем положении или в вынужденном положении сидя. Применение наркотиков не противопоказано.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964

Главное меню

ОПРОС

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами

Симптомы и последствия травмы печени: разрыва, ушиба и ножевого ранения

Разрыв печени – это повреждение, требующее незамедлительной медицинской помощи. Очень часто он сопровождается внутрибрюшным кровотечением и шоковым состоянием. Все это может стать причиной развития перитонита и смертельного исхода.

Причины повреждения

Согласно статистике, примерно 25% повреждений брюшной полости приходятся на травмы печени. Из них 30-50% случаев являются закрытыми, 45-70% - колото-резаными ранами и 5-7% - пулевыми ранениями.

Такая травма в 4 раза чаще встречается у мужчин, и частой причиной ее возникновения бывает применение огнестрельного оружия или ножевое ранение в печень. Повреждения закрытого типа после ДТП бывают и мужчин, и у женщин.

Повреждения бывают двух типов: закрытые и открытые. Первый тип означает то, что брюшная стенка остается целой, а второй – повреждается.

К разрывам часто приводит:

• Сдавливание, прямой удар в область этого органа. Примерно в ½ таких травм происходит по причине автомобильных аварий. При таких происшествиях часто происходит ушиб печени. Для прямого удара характерны разрывы лишь в нижней части органа или одновременно по всей поверхности. Повреждения исключительно на верхней части печени практически не бывают.
• Повреждение также бывает при сильном сдавливании туловища, в особенности живота или грудной клетки. Происходит такое при ДТП, обвалах и т.д. Такие разрывы чаще всего образуются на верхней части, и реже – на нижней. В некоторых случаях даже происходит размозжение органа.
• При падении, если человек приземляется на ноги или таз, происходит противоудар, приводящий к повреждению верхней части печени. При таких обстоятельствах орган может полностью или частично оторваться от держащей его связки. Если при этом еще есть и перелом ребра, то его кончик может проникнуть в ткань печени, вызвав дополнительное повреждение.
• Разрыв печени может быть следствием таких заболеваний, как гепатит, новообразования, алкоголизм, амилоидоз и т.д. Для них характерны морфологические изменения ткани органа, при которых ухудшается их сопротивляемость. В результате этого осложнения могут вызвать даже небольшие травмы. В некоторых случаях происходит самопроизвольный разрыв поверхности органа.

Спонтанное повреждение печени возможно даже при беременности, в особенности при развитии тяжелой формы гестоза. Такие случаи бывают на последнем триместре, при родах или в послеродовой период.

Сниженной сопротивляемостью печени обладают пациенты детского и пожилого возраста. К примеру, у новорожденных орган могут повредить при проведении сердечно-легочной реанимации, если у плода была асфиксия. Также разрыв может появиться при патологии родового процесса.

На печени могут появиться разрывы следующих видов:

• Подкапсульный. Для него характерны гематомы в зоне разрыва или чуть глубже. В печеночных тканях гематомы могут возникнуть при повороте или перегибе тела.
• Травмы, нарушающие поверхность капсулы и приводящие к паренхиматозным трещинам. Это может быть как одна трещина, так и несколько. В редких случаях происходит размозжение паренхимы, причем эти участки могут оторваться от других или же оставаться соединенными.
• Повреждение, возникающее на фоне травмы желчевыводящих путей и желчного пузыря.

На печени может произойти разрыв, проходящей через весь орган, но встречается он очень редко. В 1949 году И.А. Криворотов предложил другую методику разделения:

• кровоизлияние в паренхиму и подкапсульную зону после ушиба;
• травма с небольшим кровоизлиянием в подкапсульную зону и непосредственно в нее, но без повреждения целостности паренхимы;
• разрыв поверхности капсулы, не сопровождающийся повреждением паренхимы;
• паренхиматозные разрывы;
• большие повреждения паренхимы, возникающие при травмах желчных протоков;
• разрывы и кровопотеря внутри печени с небольшими поверхностными повреждениями;
• травма печени вместе с желчным пузырем или протоком.

Большая часть печеночных разрывов отрытого типа происходит одновременно с травмами таких органов, как желудок, легкие, диафрагма и др. При ранениях колото-резаного типа края травмы ровные и гладкие. Они сопровождаются серьезными кровотечениями. Такие разрывы обычно бывают на нижнем участке органа. Для огнестрельных ранений характерны большие разрывы с ушибами.

Как распознать появление разрыва

Для диагностирования травмы печени необходимо определить анамнез. Обычно имеются указания на возможные повреждения: гематома от удара, ушиб тела в зоне расположения печени, ДТП, падение, травма брюшной стенки и т.д.

Диагностика может быть затруднена наличием многочисленных травм, шокового состояния геморрагического или травматического характера, а также алкогольного опьянения.

Основные симптомы, характерные для всех разрывов:

• частый пульс;
• бледный цвет слизистой поверхности и кожи;
• низкое АД;
• выделение холодного пота.

Одновременное появление всех этих признаков может означать наличие значительной кровопотери. Сильная боль вынуждает больного находиться в неподвижном состоянии. При пальпации также появляется болевой синдром в области правого подреберья.

Также закрытая травма печени может сопровождаться появлением кровоподтеков на коже в области расположения данного органа. В особенности такое явления часто возникает после разрыва правой печеночной артерии.

При закрытых разрывах быстро развивается сильное кровотечение. При этом может наблюдаться связь между ростом сердечного ритма и негативными последствиями, т.е. усиление тахикардии означает ухудшение состояние больного.

Болевой синдром, возникший в области правого подреберья, возрастает постепенно. Но сразу после ушиба возникает боль резкого и острого характера. Чем сильнее эти ощущения, тем больше вероятность повреждения других органов брюшной полости.

Диагностировать закрытый разрыв сложно. Именно поэтому у больных часто развивается сильное кровотечение, которое может привести к смерти уже через несколько часов.

Однако даже если пациент не умер сразу от кровопотери, и при этом ему не была оказана необходимая медицинская помощь, то через пару дней у него развивается перитонит.

Также существуют двухфазные разрывы печени. Возникают она на 1-4 день после не выявленной гематомы. Сразу после травмы у больного может резко снизиться АД, что приводит к сужению сосудов и временному приостановлению кровотечения. Но спустя какое-то время кровоизлияние возобновляется, и может даже усилиться.

Открытые разрывы

Диагностирование открытых травм не вызывает таких сложностей. Для этого вида повреждения печени характерна сильная кровопотеря, приводящая к более быстрому и тяжелому развитию симптомов, в особенности при травме соседних органов. При сдаче крови на анализ может выявиться развитие лейкоцитоза и анемии.

Для диагностики открытых ран печени применяется также компьютерная томография, УЗИ и магнитно-ядерная томография. В редких случаях используется лапароскопия.

Лечение

Все разрывы печени требуют экстренного лечения. Выжидательный период необходим в очень редких случаях. Например, когда травма печени точно не диагностирована и нет симптомов кровопотери. При этом за больным устанавливается наблюдение в стационарных условиях.

Оперативный метод лечения заключается в виде лапаротомии, при которой на разрыв накладывается шов. При появлении у больного больших участков размозженной паренхимы производится их удаление до уровня здоровой ткани. Во время операции также удаляется кровь, попавшая в брюшную полость.

При разрывах применяются следующие типы оперативных процедур:

• наложение шва на рану;
• наложение шва и применение салфетки или сальника;
• резекция;
• гепатопексия – это операция, при которой производится фиксация печени к брюшной стенке;
• устранение подкапсульной гематомы.

Лечение открытого разрыва производится только с помощью операции, во время которой ушиваются имеющиеся раны.

Экстренных мер требуют огнестрельные ранения. При этом должен быть произведен осмотр органа на наличие в ткани инородных тел, а также размозженных и отмерших участков паренхимы, которые должны быть удалены.

Одновременно с этим назначается противошоковое лечение и гемотрансфузия крови донора. Если другие внутренние органы не были повреждены, то производится сбор излившейся в брюшную полость крови. В дальнейшем она применяется для аутогемотрансфузии.

Прогноз на будущее

Прогнозировать процент излечения и выживаемость пациента с разрывом печени можно только с учетом таких факторов, как:

• возрастная категория больного - пациенты детского и пожилого возраста склонны к более тяжелому развитию осложнений при подобных повреждениях;
• какое кровотечение развивается и насколько оно сильное;
• насколько быстро оказана медицинская помощь, в особенности при открытых разрывах;
• имеются ли травмы других внутренних органов.

Заключение

Травма печени чаще всего возникает во время транспортной аварии. Она может привести к серьезной кровопотере и летальному исходу. Подобные разрывы требуют незамедлительного лечения, и зачастую хирургического.

Koi no takinobori ryu

Международный союз боевого карате

Что делать при ножевом в печень?

В страшилках писано что через 5 минут человек «бросает хвост» 🙁

Вот только имхо, этого никто никогда не успевал сделать.

Это еще и орган который вроде как зашивать не умеют.

То есть как порезанная. так и отбитая печень - это верные кранты.

как видно из статьи, раны печени ушиваются, а потом заживают менее, чем за месяц.

Из этой статьи следует, что смертность при ранениях печени составляет около 20%. Так что вероятность остаться в живых аж 80%!

С уважением А. Кочергин

Затыкать отверстие в районе печени в общем невполне даже целесообразно. Потому кровотечение столь обильно, что легко льётся в брюшину. То есть надо что-то делать. жаль, что толку мало!

1. Не давать пить, потому Вы никогда не можете быть уверенными, что не рассечён кишечник.

2. Антишоковые препараты

3. Наружняя повязка с непромакаемой прокладкой из любой плёнки.

4. Капельница внутривенно, в идеале лимфа или кровь соответсвующей группы. На худой конец физраствор.

А то что следует их много уважать за их труд - согласен полностью. Сам когда лежал в травматологии два месяца назад - удивился профессиональному подходу и отношению к пациентам (хотя разные бывают) , в то время как зарабатывают врачи копейки (дело было в гос. клинике)

Видел ранения ножом печени (сколько точно не помню, но не менее трёх), после которых чел стал вполне работоспособен на третий день. Ранения были поверхностными.

Тема: Ножевые ранения в печень - смертельно?

Главное, чтобы были неповреждены крупные сосуды.

главное - чтобы страховой полис был местный

иначе. пока все согласуют, пока решат в какой больнице лечить - пара месяцев пройдет.

Основной орган кроветворения - костный мозг (кто бы мог подумать?!).. Основное место депонирования клеток крови - селезенка. Так же вовлечены лимфатические узлы и эндотелий.

Есть одна тонкость - печень действительно является одним из основных органов кроветворения, НО! только в период раннего эмбрионального развития. У взрослых все наоборот - в печени происходит процесс разрушения старых эритроцитов и утилизация гемоглобина. Вряд ли автор имел ввиду ножевое ранения зародыша..)))

В печени действительно происходит процесс образования некоторых питательных веществ (глюкозы например) и хранения (в виде гликогена), так же как и синтез некоторых белков и жиров. Одна из основных функций печени - утилизация всякой дряни, которую кровь тащит.

Собственно поэтому ранения печени очень опасны - там сосудов много. В частности через печень проходит воротная вена - сосуд в палец толщиной. Если ее повредить - не успеют в больничку доставить, через несколько минут вся кровь в брюшине окажется, а не в сосудах.

Ножевые ранения в печень - смертельно?

Человек страное существо - одного несильно ударят в висок и труп. Другому после пулевого ранения удалят почти полностью одно полушарие головного мозга а он только останется инвалидом с парализоваными ногами и нормальным мышлением. В общем, если сумели вовремя остановить кровотечение то обычно выживают. Что касается того, что печень не шьется - так ее и не шьют - удаляют поврежденую часть (главное чтобы хотябы треть осталась) и пережимают сосуды.

Знакомую пытался убить муж кухоным ножем - пять проникающих ранений в живот, включая одно в печень. Вовремя успели доставить, половину печени и поврежденые участки кишечника пришлось удалить. Ограничение по питанию как после желтухи.

Основной задачей при хирургическом вмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кро*вотечения и удаление нежизнеспособных печеночных тканей.

Если сразу доставят в больницу, то мож и вылечат

смотря в какую больницу - деревенская безоборудования или в столице с новейшим оборудованием

Это же орган кроветворения.- какой кошмар. (с)

Гален Клавдий в качестве аргумента - это сильно - не успел малость я, но уже сказал.

Не надо заниматься демагогией. Ты говорил: "Это же орган кроветворения" (Ножевые ранения в печень - смертельно?, #21 (http://forum.nedug.ru/topic.cgi?id=15:51495:21#21)). С такими же основаниями можно считать органами кроветворения желудок и кишечник.

Как бы это объяснить попонятнее. Все современные автомобили используют в качестве топлива нефтепродукты. Поэтому, безусловно, Арабские Эмираты являются флагманом автомобилестроения. Логика примерно та же.

Кроветворение - термин, подразумевающий вполне определенные процессы, а именно - образование и созревание КЛЕТОК крови. В печени клетки крови не образуются. То, что она является органом, активно участвующим в метаболизме, это безусловно. Только вот гипель в результате ранения печени происходит не оттого, что какого-либо белка или глюкозы начинает не хватать в организме, а банально из-за кровопотери. Возможно у кого-то из-за болевого шока, но тут я не знаю точно - врать не буду.

PS. Можно на "ты". Не вставай в позу, я не хотел тебя персонально как-либо обидеть или задеть. А то, что ты "сморозил" - с кем не бывает? Я тоже это делаю периодически. Так что

= : Есть одна тонкость - печень действительно является одним из основных органов кроветворения.

Мужики спасибо, продолжайте. Так интересно

Читайте что пишет знающий человек: Есть одна тонкость - печень действительно является одним из основных органов кроветворения - читайте дальше: "НО! только в период раннего эмбрионального развития. " .

Метки этой темы

Ваши права

• Вы можете создавать новые темы
• Вы можете отвечать в темах
• Вы не можете прикреплять вложения
• Вы не можете редактировать свои сообщения

• BB кодыВкл.
• СмайлыВкл.
• код Вкл.
• code is Вкл.
• HTML код Выкл.

© 2000- Nedug.Ru. Информация на этом сайте не призвана заменить профессиональное медицинское обслуживание, консультации и диагностику. Если вы обнаружили у себя симптомы болезни или плохо себя чувствуете, то необходимо обратиться к врачу для получения дополнительных рекомендаций и лечения. Все замечания, пожелания и предложения присылайте на

Copyright © 2018 vBulletin Solutions, Inc. All rights reserved.

Травмы печени

Травма печени – одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени. Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д. Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

Травмы печени

Травма печени – опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед. учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза – экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Классификация травм печени

Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:

С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.

С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.

С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.

С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.

Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).

Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.

Закрытые травмы печени

Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.

При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.

Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.

Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен – его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.

Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови – нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.

Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.

Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.

Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно – при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.

Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.

Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.

В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.

Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.

Открытые травмы печени

Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных – массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно – при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.

Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.

При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.

Травмы печени - лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни ОДС и травмы

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Ножевое ранение в печень последствия

Нанесли более 5(!) ударов в правое подреберье. Клиент с такими ранениями убежал, порядка 100 метров, после чего упал. Через 2 часа скончался в больнице.

Собственно, откуда вообще взяли 2 часа?

В печень тоже долго не протянешь.

Пара часов есть. А может и больше, если повезет. Знакомый спортсмен-каратист так попал. Нарвался темным вечером на тропе у гаражей на гопников, которым его куртка приглянулась. Гопники попросили куртку и наличность отдать. Так как знакомый каратэ занимался достаточно серьезно и даже достаточно удачно участвовал в соревнованиях, то попробовал от них отмахаться. В результате получил удар ножом. На его счастье грабители попались не шибко мстительные: добивать и пинать ногами его не стали: один раз ткнули его каким-то ножом под ребро точно в печень и вырвав куртку убежали. Парень потом какое-то время лежал на тропе, пока ему не повезло еще раз: прохожий вызвал ему скорую. В рещультате парень лишился куска печени и спортом больше не занимается, т.к. спортивная форма после такого ранения ушла и не восстановилась.

Еще вот что могу сказать: была нехорошая история с другим моим знакомым - поругался по-пьяни с женой, а она в отместку ножом его ударила(ну такая вот натура стервозная, чтож поделаешь). Ударила в верхнюю часть живота, нож был филейный сантиметров 15-20. Так вот, он говорил - даже не понял что произошло - только увидел как рукоятка из пуза торчит. А дальше 2-3 секунды - и всё, как будто свет выключили. Очнулся уже на каталке, когда поднимали в операционную. Лежал потом еще пол года в больнице, у него там почти все внутренности были задеты, и желудок, и почка, кишки проткнуты. В общем, попортила она ему здоровье капитально. Одним ударом - чуть в могилу не отправила. Обычным кухонным ножиком.

В реальности большинство убийств кухонным ножами и совершается.

И никто ни разу не пожаловался на недостаточную проникающую способность, малую закалку, недостаточную толщину. Потому что жаловаться уже некому 😎

Кухонный нож или какой нибудь нонейм носить не круто, вот и берут брэндовые, чтобы можно было гордо заявить о его породистости.

Ах да, а я то со своей практичностью. Ну конечно - понты ведь. Пусть наверное не обижаются люди, но думаю тут немало такого народу, да что там. наверное на этом ганс.ру в общем и держится. ДА и не только ганс.ру

Я читал как-то сынка Рокфеллера спросили что будет если Вы капиталы потеряете? Он спокойненько так - мы их снова заработаем, пока все язычники (ну то есть поклоняются статусу, деньгам, понтам и т.п.)

Так как знакомый каратэ занимался достаточно серьезно и даже достаточно удачно участвовал в соревнованиях, то попробовал от них отмахаться. В результате получил удар ножом. На его счастье грабители попались не шибко мстительные: добивать и пинать ногами его не стали: один раз ткнули его каким-то ножом под ребро точно в печень и вырвав куртку убежали. Парень потом какое-то время лежал на тропе, пока ему не повезло еще раз: прохожий вызвал ему скорую

А я тоже такое слышал, что при ранении почки организм всегда так реагирует - полуобморочное состояние и ноги подкашиваются, это что-то типа защитного рефлекса. Чуть почку затронули - сразу сброс давления включается.

А сам удар, он говорит, был примерно как удар локтем. То есть, ощущается как обычный удар твердым тупым предметом. Никакой особой боли там не было. А вот последствия для здоровья оказались крайне неприятные.

Я думаю удар ножом в глаз или в горло хорошо остановит

Повреждения печени делятся на закрытые и открытые. Симптоматика повреждений печени складывается из явлений шока и внутреннего кровотечения, позже присоединяются симптомы желчного . При повреждениях печени характерны бледность кожных покровов, холодный , адинамия или, наоборот, возбуждение, болезненность и мышечное напряжение при правого подреберья, притупление в отлогих местах живота, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Лечение сводится к срочной лапаротомии с наложением швов на печени и места разрыва лоскутом на ножке или мышцей. Излившуюся кровь следует полностью удалить из брюшной полости; при отсутствии повреждений полых органов показана аутотрансфузия.

Операции на печени трудны. Необходимо учитывать сегментарное строение органа, ход печеночных и воротных вен. При обширных размозжениях печени удаляют нежизнеспособные ткани в пределах сегмента, а также производят дренирование общего желчного протока.

Различают закрытые (при целости брюшной стенки) и открытые (при проникающих ранениях) повреждения печени.

Закрытые повреждения печени не часты. Они могут возникать от прямого удара, сдавления и противоудара. При прямом ударе в область печени разрывы ее чаще всего локализуются на нижней поверхности или на верхней и нижней и лишь изредка только на верхней поверхности. При сдавлении, наоборот, чаще повреждается верхняя поверхность печени и только в отдельных случаях - нижняя.

При противоударе страдает главным образом верхняя поверхность печени. При падении с большой высоты на ноги или ягодицы может произойти отрыв печени от ее связочного аппарата. Конец сломанного ребра в момент травмы может внедриться в паренхиму печени и вызвать ее тяжелое разрушение. Если имеются патологические изменения паренхимы, особенно если объем печени увеличен (малярия, алкоголизм, амилоидное перерождение, наличие метастазов новообразования), даже незначительная по силе травма ведет к разрыву печени. Повреждения печени могут произойти у новорожденных при производстве им искусственного дыхания.

Рис. 24. Множественные трещины диафрагмальной поверхности печени (по Николаеву).

Наблюдаются различные разрывы печени. 1. Подкапсульные разрывы с подкапсульными или глубокими (центральными) гематомами. Последние обычно развиваются в момент крутого поворота туловища вокруг продольной оси или при резком и сильном перегибе туловища вследствие смещения слоев печеночной паренхимы. При этом в массе гематомы часто лежат оторвавшиеся куски паренхимы. 2. Разрывы с повреждением капсулы: одиночные или множественные трещины (рис. 24), трещины с глубокими разрывами паренхимы, размозжение участков паренхимы, остающихся в связи с органом, полный отрыв участков печени. 3. Разрывы печени в сочетании с повреждением желчного пузыря и наружных желчных путей (Г. Ф. Николаев). Редко встречаются разрывы, проникающие сквозь всю толщу органа.

Для закрытых повреждений печени характерно быстро прогрессирующее тяжелое состояние с первых минут после травмы - сочетание симптомов шока и внутреннего кровотечения. Вскоре наступают рефлекторные нарушения дыхания (грудной тип) и кровообращения; начинают все больше преобладать симптомы острой кровопотери - нарастающая бледность покровов, холодный пот, адинамия, часто ареактивность, учащение пульса до 120-140 ударов в 1 мин., падение артериального давления. Чем быстрее нарастает частота пульса, тем хуже прогноз. Довольно быстро нарастают боли в правом подреберье, часто с иррадиацией в правое плечо, но очень резких болей в животе в первое время не бывает. Их наличие говорит скорее об одновременном разрыве одного из полых органов. Эти случаи с самого начала протекают особенно тяжело. Пальпация в области печени становится все более болезненной, здесь же устанавливается прогрессирующее ограниченное напряжение брюшной стенки. Появляется тупость при перкуссии правой подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен не во всех случаях. Быстро падает количество гемоглобина и число эритроцитов при раннем и быстром росте лейкоцитоза (от 15 до 30 тыс.).

Несмотря на характерную картину, поставить правильный диагноз бывает трудно, особенно при центральной гематоме. В том случае, если повреждение печени не было распознано в первые 1-2 дня и пострадавший не погиб от продолжающегося кровотечения, развивается картина перитонита, чаще желчного. Благоприятнее протекают случаи субкапсулярных, особенно центральных гематом, но после 1 - 3 дней относительно благоприятного течения может наступить разрыв гематомы с обильным кровоизлиянием в свободную брюшную полость (двухфазные разрывы печени). Дети и пожилые люди особенно тяжело переносят даже относительно небольшие повреждения печени.

Прогноз зависит в первую очередь от своевременности операции, а также от тяжести кровопотери, возраста пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующего повреждения других органов.

Лечение только оперативное, за исключением сравнительно редких случаев, когда нет уверенности в наличии разрыва печени, а явления кровопотери незначительны и не нарастают. Надо помнить, что в связи с падением кровяного давления кровотечение из печени может остановиться и возобновляется через день-два (двухфазное кровотечение); в сомнительных случаях надо оперировать больного. Нельзя оперировать, если пострадавшие доставляются в крайне тяжелом иноперабельном состоянии.

Рис. 25. Шов Кузнецова - Пенского.

Брюшную полость вскрывают по средней линии, если нужно - с дополнительным пересечением правой прямой мышцы. Ревизию печени начинают с выпуклой ее поверхности. Небольшие трещины и разрывы паренхимы легко ушиваются обычными узловыми швами. При наличии глубоких разрывов и значительном кровотечении до ушивания перевязывают более крупные поврежденные сосуды или накладывают швы по Кузнецову - Пенскому (рис. 25), или прошивают края раны печени матрацными швами (рис. 26). При размозжении отдельного участка печени или даже доли ее производят резекцию печени по методу П. Г. Корнева и В. А. Шаака (рис. 27). Если все же паренхиматозное кровотечение продолжается, то рекомендуется тампонада раны печени сальником, мышцей (биологическая тампонада) или гемостатической губкой. При трудно останавливаемых кровотечениях предложено на несколько (не более 10-12) минут сдавить пальцами сосуды печени, то есть печеночно-дуоденальную связку (рис. 28) и в это время произвести обшивание кровоточащих сосудов. Размозженные участки ткани печени отсекают после лигирования или прошивания «ножки». Излившуюся в брюшную полость кровь вместе с оторвавшимися кусками печени удаляют. В брюшную полость вводят антибиотики в растворе новокаина и рану зашивают послойно наглухо, если имеется уверенность, что кровотечение остановилось. В противном случае область раны печени приходится тампонировать. Операцию производят при непрерывном капельном переливании крови. При целости полых органов можно с успехом произвести реинфузию крови, собранной в брюшной полости, предварительно профильтровав ее через несколько слоев марли.

Рис. 26. Матрацные швы при глубоких разрывах печени (по Тореку).

Рис. 28. Временное пережатие печеночно-дуоденальной связки для остановки кровотечения из печеночной артерии (по Майноготу).

Рис. 27. Резекция печени по способу Корнева и Шаака: 1 - первый момент; 2 - второй момент.

Открытые повреждения . Колото-резаные раны печени часто бывают сочетанными- одновременно ранятся поперечная ободочная кишка, желудок, легкие (торако-абдоминальные ранения). Раневая поверхность печени гладкая, ровная, значительно сильнее кровоточит, чем при разрывах и размозжениях. Особенно сильное кровотечение наблюдается при повреждениях нижней поверхности печени, встречающихся при ранениях намного чаще, чем при закрытых травмах. Картина шока значительно тяжелее, когда кровь изливается, кроме брюшной, в грудную полость.

Прогноз особенно тяжел при сочетанных ранениях и резко ухудшается при запоздалых операциях.

Лечение только оперативное - лапаротомия с зашиванием раны печени, а при торакоабдоминальных ранениях и раны диафрагмы. В этих случаях из плевральной полости удаляют кровь, рану грудной клетки после обработки зашивают наглухо, затем из плевральной полости отсасывают воздух.

Огнестрельные ранения печени в годы Великой Отечественной войны составляли 20% всех ранений живота. Клиническая картина огнестрельных ранений печени в основном аналогична таковой при закрытых повреждениях печени, но при двуполостных и сочетанных ранениях наслаиваются симптомы повреждений других органов. Лечение оперативное; операцию производят как можно раньше, не дожидаясь ликвидации шока, при уже начатом переливании крови.

Объем и виды вмешательства на печени в основном те же, что и при закрытых разрывах и колото-резаных ранах ее. Некоторые хирурги настаивают на тщательной хирургической обработке самой огнестрельной раны печени, придавая особое значение иссечению участков нежизнеспособной паренхимы печени, удалению инородных тел из ее ткани и т. д. При обширных огнестрельных повреждениях передне-верхней поверхности печени рекомендовано подшивание ее края к передней брюшной стенке, что облегчает остановку кровотечения и образование сращений.

Из осложнений в послеоперационном периоде при повреждениях печени наиболее часто наблюдаются перитонит, послеоперационный шок, нагноение операционной раны, первичные желчные свищи, которые связаны с повреждением крупных внутрипеченочных желчных ходов, и вторичные в результате нагноения или пролежня крупного желчного хода при тугой тампонаде раны печени или от осколка снаряда или пули.

Разрыв печени – это повреждение, требующее незамедлительной медицинской помощи. Очень часто он сопровождается внутрибрюшным кровотечением и шоковым состоянием. Все это может стать причиной развития перитонита и смертельного исхода.

Согласно статистике, примерно 25% повреждений брюшной полости приходятся на травмы печени. Из них 30-50% случаев являются закрытыми, 45-70% — колото-резаными ранами и 5-7% — пулевыми ранениями.

Такая травма в 4 раза чаще встречается у мужчин, и частой причиной ее возникновения бывает применение огнестрельного оружия или ножевое ранение в печень. Повреждения закрытого типа после ДТП бывают и мужчин, и у женщин.

Повреждения бывают двух типов: закрытые и открытые. Первый тип означает то, что брюшная стенка остается целой, а второй – повреждается.

К разрывам часто приводит:

Спонтанное повреждение печени возможно даже при беременности, в особенности при развитии тяжелой формы гестоза. Такие случаи бывают на последнем триместре, при родах или в послеродовой период.

Сниженной сопротивляемостью печени обладают пациенты детского и пожилого возраста. К примеру, у новорожденных орган могут повредить при проведении сердечно-легочной реанимации, если у плода была асфиксия. Также разрыв может появиться при патологии родового процесса.

Типы

На печени могут появиться разрывы следующих видов:

На печени может произойти разрыв, проходящей через весь орган, но встречается он очень редко. В 1949 году И.А. Криворотов предложил другую методику разделения:

Большая часть печеночных разрывов отрытого типа происходит одновременно с травмами таких органов, как желудок, легкие, диафрагма и др. При ранениях колото-резаного типа края травмы ровные и гладкие. Они сопровождаются серьезными кровотечениями. Такие разрывы обычно бывают на нижнем участке органа. Для огнестрельных ранений характерны большие разрывы с ушибами.

Как распознать появление разрыва

Для диагностирования травмы печени необходимо определить анамнез. Обычно имеются указания на возможные повреждения: гематома от удара, ушиб тела в зоне расположения печени, ДТП, падение, травма брюшной стенки и т.д.

Диагностика может быть затруднена наличием многочисленных травм, шокового состояния геморрагического или травматического характера, а также алкогольного опьянения.

Основные симптомы, характерные для всех разрывов:

Одновременное появление всех этих признаков может означать наличие значительной кровопотери. Сильная боль вынуждает больного находиться в неподвижном состоянии. При пальпации также появляется болевой синдром в области правого подреберья.

Также закрытая травма печени может сопровождаться появлением кровоподтеков на коже в области расположения данного органа. В особенности такое явления часто возникает после разрыва правой печеночной артерии.

При закрытых разрывах быстро развивается сильное кровотечение. При этом может наблюдаться связь между ростом сердечного ритма и негативными последствиями, т.е. усиление тахикардии означает ухудшение состояние больного.

Болевой синдром, возникший в области правого подреберья, возрастает постепенно. Но сразу после ушиба возникает боль резкого и острого характера. Чем сильнее эти ощущения, тем больше вероятность повреждения других органов брюшной полости.

Диагностировать закрытый разрыв сложно. Именно поэтому у больных часто развивается сильное кровотечение, которое может привести к смерти уже через несколько часов.

Однако даже если пациент не умер сразу от кровопотери, и при этом ему не была оказана необходимая медицинская помощь, то через пару дней у него развивается перитонит.

Также существуют двухфазные разрывы печени. Возникают она на 1-4 день после не выявленной гематомы. Сразу после травмы у больного может резко снизиться АД, что приводит к сужению сосудов и временному приостановлению кровотечения. Но спустя какое-то время кровоизлияние возобновляется, и может даже усилиться.

Открытые разрывы

Диагностирование открытых травм не вызывает таких сложностей. Для этого вида повреждения печени характерна сильная кровопотеря, приводящая к более быстрому и тяжелому развитию симптомов, в особенности при травме соседних органов. При сдаче крови на анализ может выявиться развитие лейкоцитоза и анемии.

Для диагностики открытых ран печени применяется также компьютерная томография, УЗИ и магнитно-ядерная томография. В редких случаях используется лапароскопия.

Лечение

Все разрывы печени требуют экстренного лечения. Выжидательный период необходим в очень редких случаях. Например, когда травма печени точно не диагностирована и нет симптомов кровопотери. При этом за больным устанавливается наблюдение в стационарных условиях.

Оперативный метод лечения заключается в виде лапаротомии, при которой на разрыв накладывается шов. При появлении у больного больших участков размозженной паренхимы производится их удаление до уровня здоровой ткани. Во время операции также удаляется кровь, попавшая в брюшную полость.

При разрывах применяются следующие типы оперативных процедур:

• наложение шва на рану;
• наложение шва и применение салфетки или сальника;
• гепатопексия – это операция, при которой производится фиксация печени к брюшной стенке;
• устранение подкапсульной гематомы.

Лечение открытого разрыва производится только с помощью операции, во время которой ушиваются имеющиеся раны.

Экстренных мер требуют огнестрельные ранения. При этом должен быть произведен осмотр органа на наличие в ткани инородных тел, а также размозженных и отмерших участков паренхимы, которые должны быть удалены.

Одновременно с этим назначается противошоковое лечение и гемотрансфузия крови донора. Если другие внутренние органы не были повреждены, то производится сбор излившейся в брюшную полость крови. В дальнейшем она применяется для аутогемотрансфузии.

Прогноз на будущее

Прогнозировать процент излечения и выживаемость пациента с разрывом печени можно только с учетом таких факторов, как:

• возрастная категория больного — пациенты детского и пожилого возраста склонны к более тяжелому развитию осложнений при подобных повреждениях;
• какое кровотечение развивается и насколько оно сильное;
• насколько быстро оказана медицинская помощь, в особенности при открытых разрывах;
• имеются ли травмы других внутренних органов.

Заключение

Травма печени чаще всего возникает во время транспортной аварии. Она может привести к серьезной кровопотере и летальному исходу. Подобные разрывы требуют незамедлительного лечения, и зачастую хирургического.

Видео

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень...