Страница 59 из 103

Г л а в a VI
ЖИВОТ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ПУПКА
Пороки развития брюшной стенки и пупка составляют группу врожденных заболеваний, которые нуждаются в лечении в раннем детстве и, следовательно, должны быть хорошо известны детскому хирургу. К этой группе заболеваний относится эмбриональная грыжа пупочного канатика и врожденные свищи пупка: свищ желточного протока и урахуса. Прежде чем переходить к рассмотрению названных пороков развития, необходимо привести краткие сведения из эмбриологии, которые дают объяснение происхождению этих пороков.
В первые недели утробной жизни брюшные внутренности лежат вне брюшной полости, которая широко сообщается с пупочным пузырем. Затем постепенно стенка живота замыкается, печень и петли кишок опускаются в брюшную полость. Идущие вместе с сосудами пупочного канатика два эмбриональных хода - желточный проток (ductus omphaloentericus) и урахус (urachus) - облитерируются и исчезают. Как известно, урахус идет от дна мочевого пузыря к аллантоису, а желточный проток - от нижнего отдела подвздошной кишки к пупочному пузырю. При нормальном развитии к концу 2-го месяца протоки облитерируются, а брюшная стенка в начале 3-го месяца замыкается и остается лишь пупочное отверстие. Если происходит остановка в нормальном процессе замыкания брюшной стенки, то часть внутренностей может остаться вне брюшной полости в оболочках пупочного канатика, образуя эмбриональную грыжу пупочного канатика. Точно так же сохранившиеся необлитерировавшиеся желточный проток и урахус дают начало врожденным свищам пупка.

ЭМБРИОНАЛЬНАЯ ГРЫЖА ПУПОЧНОГО КАНАТИКА

Грыжей пупочного канатика, или эмбриональной грыжей, называется порок развития брюшной стенки в области пупка, при котором через дефект передней брюшной стенки в виде опухоли различных размеров - от яблока до головы ребенка- выпячиваются внутренности. Кожа и мышцы над выпячиванием отсутствуют; опухоль бывает покрыта прозрачной, слегка беловатой оболочкой, состоящей из амниона, студенистой соединительной ткани (вартонова студень) и внутренней

пластинки, соответствующей пристеночной брюшине. Эта внутренняя пластинка отличается, однако, от брюшины тем, что она не содержит сосудов и соответствует эмбриологической первичной примитивной оболочке.
В зависимости от времени остановки замыкания брюшной стенки величина грыжи и ее содержимое бывают различны, причем часть внутренностей остается в эмбриональном положении вне брюшной полости в оболочке пупочного канатика (рис. 118).

Рис. 118. Схема физиологической пупочной грыжи у эмбриона, при которой петля кишки расположена вне брюшной погости в пупочном канатике. На третьем месяце утробной жизни она опускается в брюшную полость.
Н - печень; V - желудок; Р - поджелудочная железа; L - селезенка (по Меркелю).
Если остановка в развитии происходит рано, то вне брюшной полости находится значительная часть печени и большая часть кишок.
В случае более поздней задержки развития в грыже остаются только петли кишок. Пуповина отходит от оболочки в нижней половине опухоли. На рис. 118 изображен также желточный проток, идущий от петли кишки к пупку.
В ряде случаев, когда грыжа имеет более раннее происхождение, оболочка, покрывающая внутренности, срастается с ними. Сращения бывают с поверхностью печени, что имеет значение при операции. Это объясняется тем, что мезобласт, из которого образуется глисонова капсула печени, еще не успел развиться и поэтому примитивная оболочка сращена непосредственно с паренхимой печени. В случаях более поздней остановки развития внутренности лежат в мешке свободно без сращений.
В первые часы после рождения ребенка покровы грыжи блестящи, прозрачны, но уже в течение первых суток вартонова студень и амнион высыхают, теряют свою прозрачность, становятся желтовато-белыми; затем оболочки инфицируются и нагнаиваются. Предоставленный естественному течению порок ведет к гибели больного от перитонита или от разрыва оболочки с последующим выпадением внутренностей (эвентрация). В очень редких случаях, если инфекция не распространяется по брюшине, может наступить самоизлечение путем рубцевания дефекта после отхождения омертвевших покровов. Такое самоизлечение наблюдается исключительно редко в случаях, когда печень, припаявшись к краям дефекта брюшной стенки, как пелот, закрывает брюшную полость и защищает ее от распространения инфекционного процесса. Один из случаев самоизлечения мы наблюдали у девочки, которая была под нашим наблюдением 7 лети развивалась вполне удовлетворительно (рис. 119).


Рис. 119.
Диагностика грыжи пупочного канатика не представляет затруднений. Клиническая картина так типична, что не вызывает сомнений, и диагноз ставится немедленно при рождении ребенка.
Лечение оперативное, причем операция должна быть возможно более ранней - в первые часы после рождения и во всяком случае в течение первых суток. Промедление ведет к инфицированию оболочек, их разрыву или перитониту, что делает операцию бесполезной.
Техника операции . Радикальная операция сводится к удалению оболочки, покрывающей опухоль, вправлению внутренностей и послойному зашиванию брюшной стенки. Узловыми швами сшивают брюшину вместе с апоневрозом, а иногда и краем мышц; второй ряд швов накладывают на кожу. При небольших грыжах операция удается легко и может быть проведена под местной анестезией. При больших выпадениях печени операция значительно усложняется. В этих случаях стенка мешка, как мы указывали, бывает плотно припаяна к печени. Разделение спаек дает значительное кровотечение и ведет к разрывам печени, не имеющей в этом месте капсулы. Поэтому припаянный к печени участок стенки мешка следует оставить на печени и, смазав его йодной настойкой, погрузить в брюшную полость. При операции в ранние сроки, пока не произошло инфицирование, этот прием безопаснее, чем насильственное иссечение оболочки. Для более удобного вправления внутренностей полезно бывает рассечь вниз или вверх отверстие дефекта брюшной стенки. Кроме того, при большом натяжении тканей мы зашиваем апоневроз брюшных мышц только в нижней части раны, а в верхней, над печенью, зашиваем только кожу. Этим приемом удается значительно уменьшить внутрибрюшное давление и легче зашить рану. Встречаются, однако, выпадения почти всей печени и кишечника, которые не удается вправить полностью в брюшную полость. В прежнее время предлагали в таких случаях резецировать часть печени и таким путем добиться возможности зашить грыжу. Хотя грубый прием и позволяет зашить рану, но больной при этом погибает. Поэтому в таких случаях рациональнее применить частичное зашивание брюшной стенки. После вправления в брюшную полость кишечника и части печени невправленную ее часть оставляют в ране. Края брюшной стенки прикрепляют к печени отдельными швами. Этот прием защищает брюшную полость от проникновения микроорганизмов, так как печень спаивается с краями брюшной стенки, подобно тому как это бывает в случаях самоизлечения; лежащая в ране часть печени покрывается грануляционной тканью, и рана медленно рубцуется под повязкой.
При больших грыжах этот прием может иногда спасти ребенка. У отдельных детей при больших грыжах удается покрыть печень мобилизованной кожей.
Мышечная пластика у этих больных производится в более поздние сроки; таким образом, операция разделяется на два этапа.
Н. В. Шварц при грыжах огромных размеров предлагал отказаться от операции и лечить их консервативно. В последние годы число сторонников консервативного лечения при больших грыжах увеличилось. Поводом к этому послужило то, что с помощью антибиотиков удается легче избежать таких осложнений, как перитонит и сепсис, и получить заживление дефекта брюшной стенки вторичным рубцеванием без операции. Нам кажется это направление неправильным, так как лечение осуществляется без контроля содержимого брюшной полости, которое иногда требует операции (например, наблюдение М. В. Волкова и А. И. Генералова). Операция дает возможность проверить состояние содержимого грыжи и в крайнем случае сводится к частичному зашиванию, как описано выше. Консервативное лечение допустимо как исключение.
При оперативном лечении по ряду причин послеоперационная летальность остается высокой. Прежде всего на исход влияет срок производства операции. Только операция в первые сутки дает хороший эффект. В последующие дни выздоравливают лишь отдельные больные. По данным Н. М. Гуляевой (материал Краснобаева), из 14 оперированных выздоровело только 4. Двое из них поступили в первые часы после рождения и выздоровели, несмотря на большую грыжу. Причину выздоровления Гуляева видит в своевременном хирургическом вмешательстве, которое гарантирует асептичность операции. Чем больше проходит времени от рождения тем сильнее инфицируется нежная оболочка грыжи и тем более увеличивается опасность развития инфекции брюшной полости.
Вторым моментом, влияющим на исход, будет величина грыжи. При большой грыже маленькому ребенку всегда приходится наносить при операции большую травму. Кроме того, даже при успешном вправлении внутренностей и зашивании брюшной стенки резко увеличивается внутрибрюшное давление. Вследствие этого изменяются условия дыхания и деятельности сердца, поэтому возникает опасность пневмонии, не говоря уже о шоке.
Наконец, надо иметь в виду возможность других врожденных пороков, которые сопутствуют грыже пупочного канатика. У таких детей одновременно наблюдаются врожденные пороки сердца, кишечника (атрезии) и диафрагмы. Все эти пороки резко снижают жизнеспособность ребенка и увеличивают послеоперационную летальность.
М. Гроб (1957) сообщает, что при современном лечении эмбриональной грыжи выздоравливает немного больше половины детей. У нас в клинике за последние годы из группы детей, страдавших грыжей пупочного канатика, но не имевших сопутствующих пороков развития, после операции умерла половина (М. В. Волков и А. И. Генералов).
Таким образом, единственно рациональное хирургическое лечение эмбриональной пуповинной грыжи дает высокую летальность, и предсказание при нем должно всегда ставиться с большой осторожностью.

Омфалоцеле (грыжа пупочного канатика, пуповинная грыжа, эмбриональная грыжа) - это выпячивание органов брюшной полости через дефект средней линии в основании пупка.

Омфалоцеле - аномалия развития, при которой в результате раннего нарушения органогенеза органы брюшной полости в той или иной степени развиваются вне туловища эмбриона, что влечёт за собой не только неправильное развитие этих органов, но и дефекты формирования как брюшной полости, так и грудной клетки. Грыжевое выпячивание покрыто грыжевым мешком, состоящим снаружи от амниона, изнутри - из брюшины, с мезенхимой (Варгановым студнем) между ними.

При омфалоцеле выпячивание органов покрыто тонкой оболочкой и может быть маленьким (только несколько петель кишечника) или может содержать большую часть органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень). Немедленная опасность заключается в высыхании внутренних органов, гипотермии и дегидратации из-за испарения воды, а также инфицирования брюшины. У новорожденных с омфалоцеле отмечается очень высокая частота других врожденных пороков развития, включая атрезию кишечника; хромосомные аномалии, например синдром Дауна; и аномалии сердца и почек, которые следует выявить и обследовать до хирургической коррекции.

Код по МКБ-10

Q79.2. Экзомфалоз.

Что вызывает омфалоцеле?

Представления об этологии и патогенезе омфалоцеле до сих пор остаются разноречивыми. Считают, что в генезе эмбриональной грыжи пупочного канатика основную роль играют два фактора - нарушение вращения кишечника в первой периоде поворота и недоразвитие передней брюшной стенки. Нарушение вращения кишечника проявляется в виде сохранения временной «физиологической» пупочной грыжи, образующейся у 5-недельного эмбриона из-за несоответствия темпов роста кишки и брюшной полости и самостоятельно исчезающей к 11-й нед развития.

Согласно другой теории, омфалоцеле представляет собой «персистирование туловищного стебелька в той области, которая в норме занята соматоплеврой». Это представление о нарушении латерального мезодермального замещения брюшины, амниона и мезодермы стебелька объясняет многообразие аномалий, отмечаемых при омфалоцеле - от клоакальной экстрофии до пентады Кантрелла.

Как проявляется омфалоцеле?

У детей с омфалоцеле часто встречают множественные сочетанные пороки других жизненно важных органов и систем, а также хромосомные аномалии. Чаше всего это врождённые пороки сердца, пороки развития почек, ортопедические пороки и др. Омфалоцеле малых размеров довольно часто сочетается с незаращенным желточным протоком.

Возможно сочетание омфалоцеле с болезнью Дауна, трисомией по хромосомам 13 и 18.

Омфалоцеле - компонент синдрома Беквита-Видеманна, носящего также наименование синдрома OMG (omphalocele-macroglossia-gigantism). Для этого синдрома, кроме омфалоцеле, характерны (как следует из названия) наличие большого языка, вызывающее иногда затруднение дыхания, и гигантизм, чаще всего реализованный в гигантизме паренхиматозных органов (гепатоспленомегалия, гиперплазия поджелудочной железы), что может проявляться гиперинсулинизмом и гипогликемией, особенно опасной в периоде новорождённости. Реже обнаруживают парциальный гигантизм скелета.

Омфалоцеле иногда бывает компонентом и таких тяжелейших аномалий, как пентада Кантрелла и клоакальная экстрофия, лечение которых представляет огромные трудности и до сих пор в большинстве клиник имеет неутешительные результаты. Именно тяжесть сочетанных поражений и их курабельность обусловливают тяжесть состояния бального с омфалоцеле и прогноз, а в танатогенезе или инвалидизации: пациента ведущая роль нередко принадлежит не омфалоцеле, а сочетанным порокам развития или генетическим синдромам. Всё вышесказанное диктует необходимость раннего выявления омфалоцеле в антенатальном периоде для своевремениого решения вопроса о сохранении или прерывании беременности.

Классификация

Согласно рабочей классификации омфалоцеле, в зависимости от размера дефекта передней брюшной стенки (грыжевых ворот) и объёма содержимого грыжевого мешка выделяют омфалоцеле малых, средних и больших размеров. Содержимым малых и средних грыж бывают тальке кишечные петли (в малой - одна или несколько). Большое омфалоцеле всегда содержит не только кишечные петли, но и печень.

По форме грыжевого выпячивания выделяют полушаровидные, шаровидные и грибовидные грыжи.

Как распознать омфалоцеле?

Визуализация омфалоцеле возможна при УЗИ с 14-й недели беременности. Весьма информативен тест на содержание у матери альфа-фетопротеина (АФП), его содержание повышено при врождённых пороках развития. В этом случае (при повышении количества АФП) необходимо тщательно обследовать плод на наличие сочетанных врождённых пороков развития. При выявлении омфалоцеле в сочетании с некурабельными пороками развития или генетическими аномалиями будущим родителям можно рекомендовать прерывание беременности.

Рождение детей с малым или средним омфалоцеле может происходить естественным путём, если нет других показаний для проведения кесарева сечения. При больших ГПК метод родоразрешения выбирают индивидуально в каждом конкретном случае. Обычно целесообразно выполнить кесарево сечение в связи с опасностью разрыва тонких оболочек грыжи.

Пренатальная диагностика омфалоцеле

Диагностика омфалоцеле после рождения ребёнка, как правило, не вызывает трудностей. Однако при омфалоцеле малых размеров при обработке пуповины в родильном доме могут быть допущены ошибки, имеющие тяжёлые последствия. Обычно в грыжевых оболочках при этом типе аномалии находится одна или две петли кишки, т.е. объём образования небольшой, и такое омфалоцеле нередко выглядит как утолщённая пуповина. Если врач или акушерка не распознали малое омфалоцеле и раздавливающую клемму или лигатуру наложили на границу между тенями пуповины и кожей, а остаток пуповины отсекли, то может быть повреждена стенка кишки. Поэтому в сомнительных случаях (при толстой пуповине, дисплазии сосудов пуповины) важно помнить об омфалоцеле малых размеров и накладывать лигатуру на расстоянии не менее 10-15 см от кожного края. Такому новорождённому нужен незамедлительный перевод в хирургический стационар для обследования. Подтвердить или исключить диагноз омфалоцеле малых размеров позволяет рентгенологическое обследование в боковой проекции. При омфалоцеле за пределами передней брюшной стенки в оболочках пуповины определяют кишечные петли (газовые пузыри), тогда как при отсутствии сообщения между брюшной полостью и оболочками пуповины целостность передней брюшной стенки на рентгенограмме не нарушена. Учитывая тот факт, что при омфалоцеле нередки сочетанные пороки развития, в обязательный протокол обследования больного, кроме рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении, входит ультрасонография головного мозга, брюшной полости и забрюшинного пространства, а также УЗИ сердца крупных сосудов.

Лечение омфалоцеле

При первой помощи ребёнку с омфалоцеле в родильном доме основное внимание следует уделять поддержанию температуры его тела, защите грыжевого мешка от неблагоприятных внешних воздействий. Больные с омфалоцеле нуждаются в экстренной помощи.

Выбор метода лечения омфалоцеле зависит от размеров грыжи, состояния больного и возможностей стационара, где проходит это лечение. Оно может быть консервативным или хирургическим и проходить в один или несколько этапов.

Консервативное лечение омфалоцеле

Консервативное лечение в последние годы по мере развития реаниматологии и улучшения реанимационной поддержки применяют в крайне ограниченных случаях, когда по тем или иным причинам предполагают отложить оперативное вмешательство. Подобную тактику можно использовать при огромных грыжах пупочного канатика или их сочетании с множественными тяжёлыми пороками развития. Наиболее часто для этих целей применяют такие дубящие растворы, как повидон-йод, мербромин, 5% раствор калия перманганата. Грыжевой мешок за пуповинный остаток фиксируют над больным в вертикальном положении, оболочки грыжи несколько раз в сутки обрабатывают одним из перечисленных растворов, добиваясь образования плотной корки, под которой постепенно формируется рубец, образуя большую вентральную грыжу. Однако этот метод имеет множество серьёзных недостатков (инфицирование оболочек, их разрыв, длительный период заживления, выраженный спаечный процесс и др.), поэтому его следует использовать лишь в экстраординарных случаях.

Хирургическое лечение омфалоцеле

Хирургическое лечение может быть радикальным (послойное ушивание всех слоев брюшной стенки после погружения органов в брюшную полость) или этапным. Второй вариант предусматривает постепенное формирование передней брюшной стенки с использованием на промежуточных этапах ауто- или аллопластических материалов.

Радикальное вмешательство - операция выбора, выполняемая в тех случаях, когда висцеро-абдоминальная диспропорция (соотношение между объёмом грыжевого образования и ёмкостью брюшной полости) выражена умеренно, и послойное ушивание передней брюшной стенки не вызывает значительного повышения внутрибрюшного давления. Соответственно радикальную операцию обычно выполняют при омфалоцеле малых и средних размеров, реже - при больших омфалоцеле.

Если омфалоцеле малых размеров сочетается с желточным протоком, радикальное вмешательство дополняют резекцией желточного протока. Следует помнить, что компонентом практически любого омфалоцеле, за редким исключением при малых грыжах, бывает мальротация, общая брыжейка тонкой и толстой кишки, поэтому при погружении органов в брюшную полость толстая кишка должна отойти в левый фланг, а тонкая - находиться в правом фланге и центре брюшной полости. После завершения внутрибрюшинного этапа операции производят послойное ушивание раны передней брюшной стенки с формированием «косметического» пупка.

Наибольшие трудности возникают при лечении омфалоцеле больших размеров со значительной степенью висцеро-абдомннальной диспропорции, когда радикальная операция невозможна из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. В таких случаях приходится применять различные виды этапного хирургического лечения.

В194S г. Роберт Гросс из Бостона описал метод этапного хирургического лечения больших грыж пупочного канатика. Первый этап заключался в удалении оболочек грыжи, погружении органов, насколько это возможно, в брюшную полость широкой отсепаровке кожных лоскутов брюшной стенки вплоть до поясничной области и ушивании кожи с формированием вентральной грыжи. Вторым этапом проводили ликвидацию вентральной грыжи (в возрасте L-2 лет). В настоящее время эту методику практически не используют, поскольку она имеет множество недостатков (выраженный спаечный процесс, большие размеры вентральной грыжи, отсутствие условий для увеличения объёма брюшной полости, так как почти все органы находятся в кожном грыжевом мешке).

Стремительный скачок в лечении больших омфалоцеле был сделан в 1967 г.. когда Шустер описал способ временного применения пластикового покрытия для уменьшения размеров фасциального дефекта.

3атем в 1969 г. Allen и Wrenn предложили использовать однослойное силастиковое покрытие, подшиваемое к краям фасциального дефекта с последующим постепенным уменьшением объёма грыжевого образования с помощью мануальной компрессии, что позволяет произвести отсроченное первичное закрытие борюшной стенки. Как только после первого этапа вмешательства восстановится моторика кишечника, он опорожнится и уменьшится в объёме, следует второй - (обычно через 3-14 дней) - удаление мешка и радикальная пластика передней брюшной стенки или формирование теперь уже небольшой вентральной грыжи. Этот метод остаётся главным в лечении данной патологии и в настоящее

Техника операции при этапном лечении больших омфалоцеле. Операцию начинают с разреза кожи вокруг грыжевого образования. Убедившись в невозможности погрузить все органы, к мышечно-апоневротическому краю дефекта передней брюшной стенки подшивают силиконовый мешок с силастиковым покрытием. Этим мешком покрывают ту часть содержимого грыжи, которую удалось поместить в брюшную полость. Мешок завязывают над органами, фиксируют над больным в вертикальном положении. По мере того как органы из мешка спонтанно опускаются в брюшную полость, мешок перевязывают всё ниже и ниже (по отношению к брюшной стенке), уменьшая его объём, при этом допускается некоторая степень компрессии. Второй этап заключается в удалении мешка через 7-14 дней) и радикальном послойном ушивании передней брюшной стенки в формировании небольшой вентральной грыжи. В этом случае последний этап оперативного лечения (ликвидация вентральной грыжи с послойным ушиванием брюшной стенки) производят в возрасте 6 мес.

Существуют и успешно используются методики применения аллотрансплантации синтетического или биологического происхождения, вшиваемых в фасциальный дефект передней брюшной стенки в виде заплаты при выраженной степени висцероабдоминальной диспропорции.

Послеоперационное ведение

В раннем послеоперационном периоде проводят искусственную вентиляцию легких, обезболивание, антибактериальную терапию. Решающий компонент лечения - тотальное парентеральное питание на протяжении всего периода заживления брюшной стенки и восстановления функций кишечника. У детей с сочетанными тяжёлыми аномалиями в послеоперационном периоде следует решить вопрос своевременной коррекции этих аномалий, что требует участия в лечении врачей этих специальностей. Особое внимание нужно уделять пациентам с синдромом Бесквита-Видеманна, склонным к тяжёлой гипогликемии. Тщательный контроль - держания сахара в крови позволяет предотвратить это состояние и не допустить развития энцефалопатии у таких больных.

Прогноз омфалоцеле

Все пациенты с омфалоцеле, не имеющие летальных пороков развития других органов и систем, выживают. Однако при сочетании омфалоцеле с различными аномалиями своевременная их диагностика, а также сотрудничество с врачами других специальностей позволяют не только вылечить детей с тяжёлыми врожденными пороками сердца, почек. ЦНС, опорно-двигательного аппарата, но обеспечить им приемлемое качество жизни, что возможно лишь в условиях многопрофильного детского стационара, все специалисты и службы которого имеют большой опыт в выхаживании новорождённых с этой сложной патологией. Диспансерное наблюдение за больными следует проводить до полного завершения реабилитации в течение нескольких лет.

Грыжи удобнее всего классифицировать по их размеру. Ущемления до пяти сантиметров классифицируются как небольшие, до десяти сантиметров относятся к средним, а большие представляют собой десяти сантиметровые и больше.

Как правило, небольшие грыжи содержат в себе только кишечные петли, средние могут содержать желудок, кишечные петли и захватить часть печени. А большие кроме всего этого могут захватывать и другие органы.

Также они могут быть неосложненными (когда диагностируется только оболочка с петлями) и осложненными (когда есть наличие разрыва оболочек, гнойного расплавления, образование свищей в кишках).

Клиника заболевания

Течение заболевания зависит от того, в каком состоянии ребенок поступает на лечение. Как правило, врачи оценивают общее состояние ребенка, размер грыжи и состояние оболочек, наличие сопутствующих патологий.

При осмотре необходимо оценить размер грыжевых ворот, форму мешка и наличие органов, которые оказались ущемлены.

Состояние здоровья новорожденных с таким диагнозом, как правило, очень тяжелое – у них диагностируется травматический шок, интоксикация, перитонит и пневмония. Разрыв оболочки брюшины может случиться как в утробе матери, так во время родоразрешения.

Симптомы пупочной грыжи у детей

Для удобства рассмотрения целесообразно выделить эмбриональные пупочные грыжи (грыжи пупочного канатика) и постнатальные пупочные грыжи. Каждая из этих разновидностей пупочных грыж у детей отличается своими анатомическими и клиническими особенностями, показаниями к хирургическому лечению.

Эмбриональные пупочные грыжи (грыжи пуповины)

Формирование эмбриональной пупочной грыжи происходит еще в раннем эмбриогенезе. Данный вид грыжи у детей фактически представляет собой эвентрацию органов брюшной полости вследствие недоразвития передней брюшной стенки. Эмбриональные грыжи редки; встречаются примерно в 2 случаях на 7000 родов.

Грыжа пупочного канатика. Диагностика

Для диагностики грыжи проводится рентгенологическое и ультразвуковое исследование. С помощью такого исследования можно уточнить грыжевое содержимое, определить наличие кишечной непроходимости, сделать снимки полостей в двух проекциях.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Как лечить грыжу поясничного отдела позвоночника дома

Грыжи пупочного канатика можно спутать с похожими заболеваниями – гастрошизисом, пупочной грыжей и сочетанной с диафрагмальной грыжей. Здесь важно провести грамотную дифференциальную диагностику.

Обычно наличие пупочной грыжи у детей устанавливается педиатром или детским хирургом при профилактическом осмотре ребенка в первые месяцы жизни. В этом случае при пальпации живота определяется расширение пупочного кольца.

При подъеме головы и туловища хорошо контурируется расхождение прямых мышц живота и грыжевое выпячивание.

Лечение пупочной грыжи у детей

Грыжи пупочного канатика можно лечить консервативным и оперативным методом. Выбор лечения строго индивидуален и зависит от многих факторов.

В первую очередь нужно оценить величину выпяченного мешка и объем брюшины. Следующим фактором должно стать наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

В последнюю очередь оценивают степень общего развития ребенка (доношенность).

Оперативному лечению подвергаются дети, у которых заболевание пупочного канатика небольшое, брюшина хорошо развита и нормально сформирована. При этом вправление грыжи при операции не принесет в дальнейшем негативных последствий.

За одну и ту же операцию детям удаляют деформированный мешок и закрывают дефекты брюшной стенки.

Более сложно обстоит лечение детей с большими грыжами, которые осложнены выхождением за пределы брюшины других органов и разрывом оболочек. Такие дети поступают в крайне тяжелом состоянии.

В таком случае проводят операцию по вправлению грыжи в два этапа. На первом этапе проходит непосредственное вправление, а на втором этапе – закрывается брюшинный дефект либо собственными тканями ребенка либо плацентой матери (при расплавлении оболочек).

Такие операции чаще всего проводятся непосредственно в роддоме, поскольку диагностирование патологии должно произойти как можно быстрее, чтобы ребенок не переохладился, и не наступило инфицирование.

Послеоперационный период характеризуется возможностью множества осложнений. Среди них такие заболевания, как отторжение оболочек, нагноение раны, перитонит.

Грыжа белой линии живота еще называется предбрюшинной липомой. При этом в волокнах сухожилий между мышцами по центральной линии живота возникают щели, сквозь которые просачивается жир, а после и органы, находящиеся в брюшной полости.

Заболевание проявляется выпячиванием, которое весьма болезненно.

Как только грыжа белой линии была замечена, человек незамедлительно должен обратиться за медицинской помощью. Занимается лечением недуга хирург. Симптомы могут быть выражены болезненным выпячиванием, которое чаще возникает в верхних отделах. Среди признаков можно выделить и боль, проявляющуюся в верхних отделах живота, что особенно касается резких движений и моментов натуживания. Может возникнуть и диастаз, который представляет собой расхождение мышц. Пациенты иногда жалуются на тошноту или рвоту.

Среди главных методов диагностики грыжи выделяют герниографию, что является рентгенологическим методом, сопровождающимся введением в брюшную полость контрастного вещества, которое позволяет провести исследование грыжи. Пациент должен пройти и УЗИ выпячивания.

Вернуться к оглавлению

Течение заболевания

Грыжа белой линии имеет несколько видов, что зависит от расположения очага относительно пупка. Он может быть расположен над, около и под пупком. Во многих случаях признаки заболевания никак не проявляются, а обнаруживается оно случайно. Болезнь имеет три стадии течения, первая из них — это предбрюшинная липома, вторая стадия представлена начальной грыжей, тогда как на последнем этапе выявляется сформированная грыжа.

На первой стадии, как было описано выше, образуются щелевидные пространства, через которые показывается предбрюшинный жир. После формируется грыжевой мешок, который является признаком начальной стадии. В момент расхождения мышц и при дальнейшем развитии заболевания в грыжевой мешок поступает часть сальника или некоторая область стенки тонкой кишки.

Грыжу можно считать сформированной, если в области белой линии проступает уплотнение, которое проявляется болезненно. При этом образуются так называемые грыжевые ворота, обладающие овальной или округлой формой, их размер в диаметре может варьироваться в пределах 1-12 см.

Довольно часто образуется множественный очаг грыжи, при этом отдельные грыжи располагаются одна над другой.

Болевой синдром достаточно выражен и на ранних этапах развития заболевания, что обусловлено ущемленной грыжей белой линии живота, при этом происходит ущемление нервов клетчатки предбрюшинной области.

Вернуться к оглавлению

Возникновение осложнений

Осложнения могут проявиться в качестве ущемления грыжи, при этом возникает внезапное сдавливание грыжевого содержимого.

Ущемление грыжи требует немедленной помощи, при этом могут проявляться следующие симптомы:

• тошнота;
• присутствие крови в кале;
• в течение короткого времени нарастающая боль в зоне живота;
• отсутствие дефекации и выхода газов;
• рвота;
• грыжу нет возможности вправить методом незначительного нажатия, когда пациент находится в горизонтальном положении на спине.

Если осуществляется лечение грыжи белой линии живота, то прогноз является благоприятным.

Вернуться к оглавлению

Причины возникновения заболевания

Белая линия живота — это сухожильная пластинка, которая расположена между прямыми мышцами области живота, между мечевидным отростком грудины и лобком. Прямая мышца формирует эту область, у нее имеются сухожильные перемычки, число которых может варьироваться от 3 до 6.

Причины грыжи белой линии живота могут быть выражены имеющейся от рождения или приобретенной в течение жизни недостаточно развитой соединительной тканью описываемой области. В некоторых случаях это становится причиной ее истончения и последующего расширения. Белая линия должна иметь ширину от 1 до 3 см, тогда как при ее изменении этот показатель может быть равен 10 см, это будет зависеть от степени диастаза.

Грыжа этой области наиболее часто проявляется у мужчин в возрасте 20-30 лет. Характерной областью локализации выступает эпигастральная часть белой линии.

Некоторые имеют предрасполагающие факторы, которые влияют на ослабление соединительной ткани описываемой области, среди них:

• наследственная предрасположенность к плохо развитой соединительной ткани;
• послеоперационные рубцы;
• ожирение.

Можно выделить факторы риска, связанные с повышением внутрибрюшного давления:

• кашель;
• перенапряжение;
• запоры;
• беременность;
• асцит.

Для того чтобы предотвратить возможность возникновения заболевания, можно принимать профилактические меры:

• применение верной техники при поднятии тяжестей;
• использование бандажа в процессе течения беременности;
• тренировка мышц живота;
• правильное питание;
• регулировка веса;
• отказ от подъема излишне тяжелых предметов.

К сожалению, разные упражнения, диеты и ношение бандажа в этой ситуации не принесут эффекта. Борьба с грыжей может быть проведена исключительно методом оперативного вмешательства, что предполагает герниопластику. В процессе операции доктор получает доступ к содержимому грыжи. Лечение предусматривает выделение грыжевого мешка, тогда как его содержимое, то есть внутренние органы, погружаются обратно на свое место. После проводится пластика стенки живота.

Довольно часто после осуществления обычной операции, при которой происходит сшивание окружающих тканей, грыжа проявляется опять. По этой причине в последнее время для удаления грыжевого отверстия доктора используют вживление сетчатых аллотрансплантатов, что делает повторное возникновение заболевания минимальным. Подобные трансплантаты не могут быть отторгнуты после вживления, отлично приживаются и препятствую дальнейшему растяжению тканей.

Можно выделить несколько способов доступа к очагу воспаления.

Первый из них является открытым, при этом на коже производится разрез. После подобного вмешательства на коже виден шов, доставляющий неприятные ощущения. Но такая техника более безопасна, ведь доктор видит внутренние органы и способен надежно зафиксировать аллотрансплантат. Если грыжа имеет незначительные размеры, то вмешательство происходит под местной анестезией.

Второй метод доступа — это лапароскопия. Это малоинвазивный метод, при котором доступ осуществляется сквозь проколы в стенке живота, а осмотр производится посредством компьютерного оборудования. После проведения такой операции останутся лишь еле заметные рубцы, болевой синдром будет не столь выражен. При этом хирург может испытывать некоторые трудности в ходе правильного закрепления сетчатого материала, это увеличивает вероятность повторного возникновения очага грыжи.

После проведения операции человек в течение 24 часов находится под наблюдением. Если грыжа имела внушительные размеры, пациенту назначается ношение бандажа в течение 30 дней. Уже через 3 месяца человеку не запрещаются силовые нагрузки.

Помимо лечения грыжи, следует устранить диастаз мышц живота, для чего назначаются упражнения. У детей, которые не достигли возраста 6 лет, лечение данного заболевания не проводится, однако обследование у доктора при подозрении на возникновение очага грыжи провести будет необходимо.

Смотрите видео: Жить Здорово! Грыжа белой линии живота

Порок развития, который заключается в отсутствии нормально сформированного участка передней брюшной стенки, когда имеется дефект последней и содержимое брюшной полости (наиболее часто кишечные петли и печень) покрыто только прозрачной или полупрозрачной оболочкой, состоящей из амниона и слизистой соединительной ткани (вартонова студень). Иногда и эта оболочка отсутствует. Этот порок развития образуется вследствие нарушения нормального вращения средней кишки у эмбриона и несоответствия объема брюшной полости и кишечных петель: на втором этапе вращения средней кишки кишечные петли растут быстрее, чем объем брюшной полости, поэтому они выходят из нее. В дальнейшем к рождению ребенка кишечные петли втягиваются в брюшную полость вновь и полностью закрываются передней брюшной стенкой. Если этого не происходит, образуется эмбриональная грыжа пупочного канатика.

Клиника и диагностика . Клиническая картина эмбриональной грыжи пупочного канатика зависит от ее формы. Существуют две основные формы: истинная эмбриональная грыжа пупочного канатика и ложная эмбриональная грыжа пупочного канатика. Отличие между ними состоит в следующем: истинная грыжа имеет грыжевой мешок и дефект передней брюшной стенки выходит, как правило, за пределы пупочной ямки. Ложная эмбриональная грыжа не имеет никакого покрытия и новорожденный рождается с эвентрированными петлями кишок через небольшой дефект в области пупочной ямки.

В свою очередь истинную эмбриональную грыжу также подразделяют на два вида: собственно эмбриональную грыжу и грыжу плода. При собственно эмбриональной грыже задержка развития брюшной полости и кишечника происходит приблизительно до 3-го месяца внутриутробной жизни, что приводит к возникновению плотных сращений между оболочками грыжевого мешка и печенью. При нарушении развития в более поздние сроки, когда глиссонова капсула печени уже сформирована, подобных плотных сращений не бывает. Иногда наблюдают и смешанные формы.

Эмбриональная грыжа пупочного канатика часто сочетается с пороками развития пищеварительного тракта (атрезиями и стенозами).

Большое практическое значение имеет не только форма грыжи, но и размер ее. В. В. Гаврюшов (1976) различает в зависимости от размеров грыжевого выпячивания и дефекта передней брюшной стенки следующие три основные группы: 1) небольшие грыжи (размер выпячивания до 5 см, диаметр дефекта передней брюшной стенки до 3-4 см); 2) грыжи средних размеров (размер выпячивания до 10 см и диаметр дефекта передней брюшной стенки до 7 см); 3) грыжи больших размеров (размер выпячивания более 10 см и диаметр дефекта передней брюшной стенки более 7 см).

Вместе с тем подобное разграничение условно, так как не обязательно размер по высоте грыжи соответствует размеру дефекта передней брюшной стенки, т. е. не значит, что чем грыжа выше, тем размер дефекта больше. Нередко наблюдают при небольшом по размерам дефекте передней брюшной стенки большие грыжи по высоте и ширине - так называемая «грибовидная форма» эмбриональной грыжи пупочного канатика, или при большом дефекте передней брюшной стенки невысокое выпячивание - «плоская форма».