Границами челюстно- язычного желобка являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта, снизу - задний отдел челюстно- подъязычной мышцы; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри - мышцы корня языка;
сзади - мышцы шиловидной группы; спереди челюстно- язычный желобок свободно открывается в подъязычную область. Челюстно- язычный желобок является частью подъязычной области
Источником инфицирования могут быть пораженные малые и большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты,
Клиника. Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебо-кового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно- язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крыловидно- нижнечелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.
Лечение. Оперативный доступ при абсцессах челюстно- язычного желобка внутрирото-вой. Разрез слизистой оболочки производят со стороны полости рта по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела нижней челюсти (по месту наибольшего выбухания слизистой оболочки). Длина разреза не должна быть меньше 3 см. После рассечения слизистой оболочки гнойный очаг вскрывается. Если этого не произошло, то к гнойнику проникают, тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани, дренируют рану. Следует ежедневно промывать образовавшуюся полость с помощью шприца с тупой иглой теплым раствором антисептика.
90ДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
® Абсцессы и флегмоны языка
Гнойные процессы языка могут возникать как в собственных мышцах подвижной части языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка чаще возникают в результате инфицирования ран, а также при внедрении в язык инородных тел пищевого характера, чаще всего рыбных косточек. Больной жалуется на резкую боль при глотании и движении языком. При пальпации языка имеется болезненный инфильтрат, который располагается чаще на боковой, реже на тыльной поверхности Флюктуация обычно не определяется из-за локализации гнойного очага в мышечных слоях. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по месту наибольшего выпячивания
Границами корня языка являются: сверху - собственные мышцы языка; снизу - челюст-но- подъязычная мышца; снаружи - подбородочно- язычная и подъязычно- язычная мышцы правой и левой стороны. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндалина, которая входит в составлимфоидного кольца глотки Пирогова- Вальдейера (небные, трубные, глоточная и язычная миндалины)
Основным источником инфицирования могут быть инфицированные раны языка Гнойно- воспалительный процесс, развивающийся в области корня языка, может распространяться с язычной миндалины, из подъязычного, подподбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Не следует забывать о нагноении врожденных кист языка
Клиника При абсцессах и флегмонах языка больные жалуются на сильную боль в области его корня, которая иррадиирует в ухо Глотание слюны и жидкости резко болезненно, а иногда даже невозможно При попытке сделать глоток, жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель Как правило, из-за отека надгортанника появляется нарушение дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух
Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена Рот приоткрыт, изо рта выделяется густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его (по средней линии) вызывает резкую боль Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная Флюктуация обычно не определяется, так как гнойный очаг расположен между мышцами Спинка языка покрыта сухим гнойным налетом Инфильтрат можно прощупать в глубине подподбородочной области над подъязычной костью
Лечение Оперативный доступ при гнойно- воспалительных процессах корня языка внеротовой Разрез длиной 4 см производят со стороны кожных покровов по средней линии или в подподбородочной области Мы считаем более рациональным выполнение разреза по средней линии Раздвинув крючками края раны, рассекают по шву челюстно- подъязычные мышцы Тупо раздвигают мягкие ткани, проникают к гнойному очагу Дренирование последнего проводят активным сдвоенным трубчатым дренажем Инода при нарастающих явлениях гипоксии возникает необходимость в образовании трахеостомы
® Флегмоны дна полости рта
Дно полости рта следует разделять на два этажаГраницами верхнего этажа являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта, снизу - челюстно- подъязычная мышца, спереди и снаружи - внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади - основание языкаГраницами нижнего этажа являются: сверху - челюстно- подъязычная мышца, передненаружная -внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади - мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двухбрюшной мышцы, снизу - кожа правой и левой поднижнече-люстной и подподбородочной областей По существу, это флегмоны подъязычной и поднижне-челюстной областей, которые распространяются на одноименные анатомические области противоположной стороны, вовлекая в воспалительный процесс клетчаточные пространства, располагающиеся между нимиК флегмонам дна полости рта следует отнести воспалительные процессы, которые захватывают верхний и нижний этажи одной стороны.
Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из рядом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.
9 4 Абсцессы и флегмоны
Клиника Клиническое течение флегмон дна полости рта тяжелое Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре движении языком Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника возникает затрудненное дыхание Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела Положение больного вынужденное - он сидит, наклонив голову вперед Вид страдальческий Речь невнятная, голос хриплый За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей возникает удлинение лица При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной отечной напряженной, лоснится в складку не собирается Пальпаторно определяется плотный. резко болезненный инфильтрат Может наблюдаться флюктуация Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах Язык сухой, покрыт налетом грязно- серого цвета движения его ограничены Язык выступает из полости рта Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна Отмечается резкий отек тканей подъязычной области
Рис. 9.4.4. Внешний вид больной анаэробной флегмоной мягких тканей дна полости рта и шеи, осложненной сепсисом и медиастинитом.
Клиническая симптоматикаанаэробной флегмоны дна полости рта (ранее ее именовали ангиной Жансуля- Людвига) отличается особой тяжестью К общим проявлениям заболевания следует отнести желтушность кожных покровов и субъиктеричность склер, значительную интоксикацию организма, высокую температуру тела, тахикардию, анемию, резкий лейкоцитоз и высокие цифры СОЭ К местным признакам анаэробной инфекции относятся обилие некротических масс в гнойных очагах грязно- серый цвет гнойного содержимого, наличие в нем пузырьков воздуха и включений капелек жира, резкий (неприятный) запах экссудата, мышцы имеют вид вареного мяса, ткани могут окрашиваться в темно- бурый цвет Применение антибактериальных препаратов дает слабый эффект По клинической картине далеко не всегда удается отличить инфекцию, которая возникает в результате действия
90ДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
анаэробной микрофлоры, от гнилостной аэробной инфекции, вызванной кишечной палочкой, протеем, гемолитическим стрептококком и другими микроорганизмами
Флегмоны дна полости рта часто осложняются сепсисом, медиастинитом (рис 9 4 4), тромбозом вен лица и синусов головного мозга, пневмонией, абсцессами головного мозга и другими заболеваниями Особенно часто эти осложнения наблюдаются в последние годы
Лечение При флегмоне дна полости рта делают разрезы в поднижнечелюстных областях справа и слева, оставляя между ними кожную перемычку шириной до 1-2 см. Если отток гнойного содержимого из под подбородочной области затруднен, то дополнительно проводят разрез по средней линии этой области Мы считаем более целесообразно делать воротникооб-разный разрез, линия которого идет параллельно верхней шейной складке с последующим активным дренированием гнойного очага сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем и наложением на рану первично- отсроченных швов
Особенностью течения флегмон челюстно- лицевой области вдетском возрасте является то, что у детей чаще наблюдается аденофлегмоны и несколько реже - одонтогенные флегмоны В некоторых случаях флегмоны возникают у детей на фоне простудных заболеваний, острых отитов. Клиническое течение флегмон у детей обусловлено особенностями формирования зубочелюстной системы Несовершенство иммунной системы у детей раннего возраста способствует более агрессивному течению воспалительного процесса
Локализация флегмон, пути распространения гноя улиц пожилого и старческого возраста такие же, как и у лиц молодого возраста Но у "первых флегмоны развиваются значительно позже от начала развития предшествующего заболевания, а расплавление воспалительных инфильтратов происходит медленнее, возможность их самостоятельного рассасывания практически исключается, и поэтому выжидательная тактика в лечении этих заболеваний не оправдана Аденофлегмоны - также редкое осложнение, они носят ограниченный характер, напоминая осумковавшийся абсцесс При вскрытии таких флегмон необходимо удалить гнойно расплавленную лимфоидную ткань узла
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ "+" правильный ответ; "- »>!1 " неправильные ответы.
Тесты к разделу S.1. "Диагностика гнойно -воспалительных заболеваний мягких тканей"
1. Температурная реакция при острых формах периоститов и остеомиелитов челюстей:
Различается, т е при периоститах ниже чем при остеомиелитах,
Различается, т е при периоститах выше, чем при остеомиелитах
Одинакова при обоих заболеваниях
2. Какое количество сегментоядерных гранупоцитов (нейтрофилов) в периферической крови здоровых людей?:
"1 0-2 Ox ЧО^л,
23-45x10 9 /л,
110-14 Эх Ю^л
3. Какое количество.палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови здоровых людей?:
ОЛ-О^хЮ^л, +02-04Х Ю^л,
0,4-0,6 х Ю^л,
4. Какой процент сегментоядерных гранулоцитов (нейтрофилов) от общего числа лейкоцитов в крови здоровых людей?:
36-48%, + 55-58%
5. Какой процент палочкоядерных нейтрофилов от общего числа лейкоцитов в крови здоровых людей?:
1-2% + 2-5% "5-10% 276
6. Имеется ли взаимосвязь возникновения и особенностей клинического течения острых одонтогенных воспалительных заболевании с микробной сенсибилизацией больного?:
Нет, не имеется,
Имеется, но в редких случаях
Да, имеется
Т-встыЕ к разделу 9.2. "Лимфаденит"
7. У взрослого человека лимфатическая система сгруппирована в:
100-200 лимфатических узлов
200-400 лимфатических узлов,
500-1000 лимфатических узлов,
1000 2000 лимфатических узлов
8. Лимфатическая система составляет:
" "/20 массы тела,
- ^бо массы тела, + /юо массы тела,
- /2оо массы тела,
- /sod массы тела
9. Процент, который составляет лимфатическая система от массы тела взрослого человека:
Соответствует ходу кровеносных сосудов
Не соответствует ходу кровеносных сосудов
Соответствует ходу нервов
Контрольные тесты обучения
Челюстно-подъязычная мышца представляет собой плоскую мышечную пластинку, расположенную между нижней челюстью и Мускул этот нередко называют диафрагмой ротовой полости, поскольку именно им образовано дно полости. Мышца обеспечивает разграничение лица и шеи.
Над мышечными тканями находится слюнная железа и язык. Начало челюстно-подъязычная мышца берет на направляется назад, в сторону срединной линии. Задние пучки мышцы крепятся к подъязычной кости.
Общая информация
Челюстно-подъязычная мышца плоская, имеет форму неправильного треугольника. С противоположной стороны расположена аналогичная мышца. Соединяясь, эти мускулы формируют шов.
Точная форма и размеры мышцы зависят от особенностей костной структуры организма. К примеру, если у человека нижняя челюсть длиннее, то мускул имеет небольшую ширину, а вот длина его больше среднестатистической. При наличии короткой челюстной кости мышца шире. Парные черепно-подъязычные мускулы формируют дно полости рта. Сокращение двух мышц одновременно позволяет опустить челюсть.
Особенности строения
Челюстно-подъязычная линия — это место, где начинается одноименная мышца. Между пучками мускулов формируются небольшие щели. Иногда сквозь них могут распространяться инфекции и гнойные скопления из ротовой полости. Щели чаще расположены прямо под языком, в районе второго нижнего моляра.
Как работает мышца?
Иннервация мускула обеспечивается который проходит по специальному углублению ни нижней челюсти (челюстно-подъязычная борозда). Главная задача органа - опускать нижнюю челюсть. Это происходит только при одновременном сокращении парных мускулов. Правильное функционирование позволяет человеку говорить, глотать, пережевывать пищу. Питание этих парных мышц осуществляется с помощью черепно-подъязычных артерий, которые отходят от более крупных язычных и лицевых.
Абсцесс и прочие поражения этой области
Иногда челюстно-подъязычная мышца вовлекается в воспалительный процесс, что нередко ведет к нагноению тканей. Очаг поражения быстро захватывает новые участки, постепенно распространяясь на всю поверхность мускула. Поскольку все ткани, формирующие ротовую полость, сообщаются меж собой кровеносными сосудами, инфекция может распространятся на язык, нервы, слюнные железы. В этом случае врачи говорят о флегмоне.
Флегмона чаще всего поражает челюстно-подъязычный желобок, но может быть локализована и на других участках дна ротовой полости:
- пространство под языком поражено с обеих сторон;
- поражается пространство под языком и под нижней челюстью с одной стороны;
- зоны под языком и челюстью с обеих сторон вовлечены в воспалительный процесс;
- дно ротовой полости полностью заражено.
Причины и проявления
Если челюстно-подъязычная мышца болит из-за флегмоны, то причины, вероятнее всего, следующие:
- инфицирование зубов;
- пародонтоз;
- периодонтит;
- остеомиелит.
Клиническая картина, как правило, выглядит следующим образом:
- боль при попытке проглотить или прожевать пищу;
- общее недомогание;
- болезненные ощущения во время разговора;
- затрудненное, учащенное дыхание.
Больные флегмоной часто наклоняют вперед голову, приоткрывают рот, а при сидении опираются подбородком на стул, так как это облегчает дискомфорт.
Инфицирование ведет к общей интоксикации организма, повышению температуры, изменению количества лейкоцитов в крови. Нередко флегмона приводит к дыхательному ацидозу.
Если заражены ткани, расположенные ниже челюстно-подъязычной мышцы, то по обеим сторонам образуются небольшие опухоли. Кожа над ними напряжена и горячая на ощупь. При попытке дотронуться до пораженных участков пациент испытывает дискомфорт, а иногда и резкую боль. Самостоятельное лечение недопустимо. При появлении симптомов следует сразу записаться на прием к врачу, так как отсутствие терапии может привести к опасным последствиям. Воспалительный процесс часто распространяется на другие ткани и органы.
Тренировка мышцы для сохранения молодости лица
Челюстно-подъязычная мышца поддается тренировкам, обеспечивая сохранение естественного овала лица. Существует несколько простых упражнений:
- Эффективным считается подъем подбородка. Сидя на стуле, откиньте голову назад, подняв подбородок вверх. Теперь напрягите мышцы так, будто пытаетесь достать подбородком до потолка.
- Оставайтесь в том же положении с откинутой назад головой. Вытяните и сожните губы так, будто пытаетесь поцеловать потолок.
- Широко откройте глаза и рот, попытайтесь достать языком до подбородка.
- Эффективными считаются медленные наклоны головы вперед, назад и в стороны.
Ключевые правила тренировки мышц шеи выглядят так:
- дыхание нужно тщательно контролировать;
- глаза должны быть открыты;
- важно контролировать артериальное давление; дело в том, что статическое напряжение мышц, усугубляемое движениями головы, ведет к резкому изменению этого показателя;
- резкие движения при тренировке запрещены; любые упражнения выполняют плавно, недопустимо слишком сильно отягощать подбородок;
- для достижения результата мышцы должны быть напряжены постоянно; не позволяйте расслабиться шее полностью, так как это приведет к временной утере контроля над мышцами.
Закончив упражнения, можно расслабиться.
Регулярная тренировка челюстно-подъязычной и других мышц шеи позволяет добиться гладкой кожи и сохранить четкий контур лица, подбородка. Упражнения тонизируют организм, улучшают локальное кровообращение и питание органов ротовой полости.
Эффект заметен уже после 2-3 недель регулярных практик. Не имея возможности посещать косметологов и массажистов, можно заботиться о мускулах в домашних условиях и даже во время рабочего дня. Для этого достаточно регулярно выполнять 2-3 подхода простейших упражнений: подъем подбородка, вращение головой, наклоны.
Границamp;ми подъязычной области являются:
- верхняя - слизистая оболочка дна полости рта;
- нижняя - челюстно-подъязычная мышца или диафрагма полости рта;
- наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти;
- внутренняя подбородочно-подъязычная мышца и подбородочно-язычная мышца.
цирование из прилегающих окологлоточного, иоднижнечелюстного и крыловидно-нижнечелюстного пространств.
Подъязычное пространство содержит язычные вены, артерию и нерв, подъязычный нерв, подъязычную слюнную железу, проток поднижнечелюстной слюнной железы, которые заключены в клетчатку этой области. Отдел подъязычной области, находящийся между телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов и боковой поверхностью языка, выделяют как челюстно-язычный желобок.
Нагноитсльные процессы подъязычной области подразделяют на абсцессы, которые локализуются в ее переднем и заднем отделах (челюстно-язычный желобок), и флегмоны подъязычной области.
Клиника. При абсцессе переднего отдела подъязычной области больные отмечают умеренные локальные боли, усиливающиеся при движении языка, глотании. Отмечается отечность в иодннжнечелюстной и подподбородочной областях. Открывание рта не затруднено. Слизистая оболочка подъязычного валика гиперемирована, отечна, а сам валик уплотнен и болезненный при прикосновении. Отек распространяется на слизистую нижней поверхности языка, подъязычной складки и альвеолярного отростка.
Абсцесс челюстно-лицевого желобка характеризуется жалобами на сильные боли при движении языка и глотании, на резкое ограничение открывания рта в связи с воспалительной контрактурой мышц этой области. Кожа поднижнечелюстного треугольника обычного цвета. Здесь имеется выраженная припухлость, пальпируются увеличенные, болезненные лимфатические узлы.
Используя металлический шпатель, отодвигая язык в противоположную сторону, осматривают пораженную подъязычную область. Ее слизистая гиперемирована, сглажена, отечна. Пальпаторно определяют инфильтрацию и болезненность тканей, на 3-4-й день заболевания обнаруживают флюктуацию.
Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней и значительно реже - двусторонней. Клиника односторонней флегмоны проявляется локальными умеренными постоянными болями, усиливающимися при глотании, резким ограничением открывания рта и движения языком. За счет коллатерального отека наблюдается умеренная припухлость в передних отделах ноднижнечелюстных треугольников и в подподбородочной области. Цвет кожных покровов здесь изменен. Региональные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации.
При осмотре полости рта определяются приподнятая за счет отека подъязычная складка, припухлость тканей латеральнее языка со стороны флегмоны, а язык смещен в здоровую сторону.
При двусторонней флегмоне появляются выраженная припухлость тканей подчелюстной области, локальная постоянная умеренная боль. Внутрнротовые изменения более выражены: гиперемия слизистой, подъязычные складки покрыты фабрнном, сглажены, инфильтрированы, достигают уровня проксимальных отделов передних зубов; язык значительно увеличен в размерах, иногда не помещается в полости рта и пациент держит рот полуоткрытым; движение языком, глотание и речь резко болезненные, у некоторых пациентов невозможны.
Оперативное лечение. При абсцессе переднего отдела подъязычной области выполняют разрез слизистой оболочки дна полости рта длиной до 2 см параллельно внутренней поверхности нижней челюсти. Затем ткани разделяют тупо инструментом по направлению к выбухающему месту подъязычной складки, опорожняя и дренируя гнойник. Операцию проводят с учетом нахождения в этой области протока и его выводного отверстия поднижнечелюстной слюнной железы, стараясь их нс повредить.
Абсцесс челюст по -лицевого желобка вскрывают в области наибольшего выбухания тканей. При этом брюшко или острие скальпеля направляют к альвеолярному отростку, чтобы не повредить находящиеся в этой зоне язычный нерв, артерию и вены. Далее тупо раздвигают ткани, достигают полости абсцесса.
Одностороннюю флегмону вскрывают внутриротовым доступом, рассекая слизистую оболочку альвеолярного отростка разрезом длиной до 5 см, а затем тупым путем доходят до гнойного очага. При локализации флегмоны ближе к кожным покровам используют кожный разрез в подчелюстной области с пересечением части волокон челюст-
но-подъязычпой мышцы. При двусторонней флегмоне используют как внутриротовые разрезы, гак и чрескожные, иногда прибегая к их сочетанию (рис. 6).
Абсцесс подъязычного валика
Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, усиливающуюся при глотании и движении языка.
Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая оболочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.
Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в проекции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалительного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.
Абсцесс челюстно-язычного желобка
Жалобы ребенка - на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).
Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желобка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится проводить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуществить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-
язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тканей этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Пальпация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лимфаденит подчелюстной и позадичелюстной области.
Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие проводят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена расположены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга должны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случаях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным путем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.
Абсцессы подглазничной области и клыковой яики
Абсцесс подглазничной области
Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах: сверху - подглазничный край, снизу - проекция на кожу переходной складки верхнего преддверия рта, снаружи - скуловерхнечелюстной шов, внутри - крыло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13, 12, 22, 23, 24 зубы.
Жалобы детей - на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазничной области.
Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не берется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во рту можно увидеть "причинный" измененный в цвете или разрушенный зуб с ги-перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болезненная.
Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области практически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состоит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.
Раздел 3
Абсцесс клыковой ямки
Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся передней стенкой верхнечелюстной пазухи.
Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или постоянных верхних клыков и первых премоляров, реже - резцов.
Жалобы детей - на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает острый гнойный периостит верхней челюсти.
Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиального отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнее, а иногда - и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и отечна. "Причинный" зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или пломбированный, перкуссия его болезненная.
Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.
Абсцессы и флегмоны щечной области
Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мышцы: сверху - нижний край скуловой кости, снизу - нижний край нижней челюсти, впереди - носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сзади - передний край жевательной мышцы.
Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазничной и околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гематома или абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возникать на фоне воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем (иногда эти процессы называют "бишаитами").
Жалобы детей при абсцессе щеки - на наличие деформации тканей, боль, усиливающуюся при прикосновении.
Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный болезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначительная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в складку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэтому ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.
Жалобы детей при флегмоне щеки - на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.
Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка - наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.
При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной областей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках красная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и болезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.
Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно-жевательную, височную области и на верхнюю губу.
Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (независимо от их локализации - ближе к коже или к слизистой оболочке) из эстетических соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с каёмкой и фиксировать его в ране швом.
Флегмона дна полости рта
Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, расположенная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сторон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой - передние брюшка двубрюшных мышц.
Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические перегородки у них неплотно отделяют границы анатомо-топографических областей. Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диафрагмой дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта (рис. 49).
С точки зрения начала воспалительного процесса в участке дна полости рта важным является деление ее на два "этажа":
1-й "этаж" - это ткани, расположенные между слизистой оболочкой и диафрагмой рта;
2-й "этаж" - ткани, расположенные между диафрагмой и кожей подподбородочной области.
Клинико-топографическими границами дна полости рта являются:
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Верхняя - слизистая оболочка полости рта;
Нижняя - кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей;
Задняя - корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отростку;
Передняя - внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки временных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров - ниже диафрагмы. Поэтому в зависимости от того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспалительного процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а от 36, 46 - под диафрагмой.
Жалобы ребенка или его родителей - на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.
Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследовании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из него, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной области не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизистая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная.
Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2-й "этаж"), клинические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, но четко не пальпируются из-за наличия инфильтрата. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и возвышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие сдавливания трахеи отекшими и инфильтрированными тканями дна полости рта, смещения корня языка кзади. Воспалительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточное пространства, переднее средостение.
Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в условиях стационара, а операцию - под общим обезболиванием.
Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата.
Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни-
зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на 2-м "этаже" проводят по срединной линии или в проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюстной области по линии "безопасных" разрезов.
При распространении воспаления в подчелюстную область дугообразный разрез тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизонтальную линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по складке, образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней границей шеи. По ней и проводится разрез тканей.
Медикаментозное лечение следует начинать не с антибиотикотерапии, а с де-токсикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксикации. Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период является уменьшение признаков интоксикации.
Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига
Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэробы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а также крылочелюстное и окологлоточное пространства (рис. 50). Воспаление развивается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями.
Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симптомы:
1. Крепитация тканей.
2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.
3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при
вскрытии флегмоны.
Лечение ангины Людвига целесообразно осуществлять в условиях палаты интенсивной терапии. Сначала проводится вскрытие очага воспаления в тканях дна полости рта таким же доступом, как и при флегмоне этой области. Ребенку налаживают местный постоянный диализ раны растворами жидкостей, выделяющих кислород (перекись
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ускорить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляющей и витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг-ренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех возбудителей газовой гангрены. Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, который дренирует средостение. В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4-5-го поколений, например тиенам.
Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства
Крылочелюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и обеими крыловидными мышцами; сзади оно частично прикрыто околоушной слюнной железой. Крылочелюстное пространство имеет очень ограниченный объем. Наполненное рыхлой клетчаткой, оно соединяется с позадичелюстной областью и передним отделом окологлоточного пространства, с височной, подвисочной и крылонёбной ямками, с поднижнечелюст-ным треугольником, чем и обьясняется возможность распространения воспалительного процесса в эти участки. Развитие абсцессов и флегмон здесь обусловлено воспалительными процессами в 36, 37, 46, 47 зубах, затрудненным прорезыванием нижних зубов "мудрости" у подростков, а также гематомами, нагноившимися после проведения мандибулярной анестезии.
Жалобы детей при абсцессах крылочелюстного пространства - на усиливающуюся при жевании и (иногда) глотании боль, прогрессирующее ограничение открывания рта. Воспалительные явления нарастают не так быстро, как при флегмоне.
Клиника. При обследовании асимметрия лица обычно не наблюдается. Паль-паторно можно обнаружить увеличенные, болезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта невозможно из-за контрактуры III степени. После проведения анестезии но Берше в полости рта наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки по крылочелюстной складке, а паль-паторно - резко болезненный ограниченный инфильтрат. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная.
Жалобы детей при флегмоне крылочелюстного пространства - на усиливающуюся при глотании и открывании рта резкую боль в участке угла челюсти, слабость, головную боль.
Клиника. Поскольку явления интоксикации у ребенка нарастают быстро, возникает бледность кожных покровов, значительно повышается температура тела. Объективно определяется отек тканей под углом нижней челюсти, здесь же можно прощупать плотный болезненный инфильтрат и пакет увеличенных лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено из-за вовлечения в воспалительный процесс медиальной и латеральной крыловидных мышц и возможно лишь после введения ребенка в наркоз. При обследовании в полости рта наблюдается гиперемия и отек крылочелюстной складки и нёбноязычной дужки, иногда отек распространяется на боковую стенку глотки. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная.
Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного пространства осуществляют экстраоральным подходом по линиям "безопасных" разрезов в подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, придерживаясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа "москит" проникают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно дренируют, "причинный" зуб удаляют.
Абсцессы и флегмоны височной области
Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза: снизу и впереди - это скуловая дуга, височная плоскость, образованная височной, теменной и клиновидной костями, верхняя и задняя - височная линия. Височная мышца делит область по глубине на два отдела - поверхностный (расположенный между кожей и мышцей) и глубокий (расположенный между мышцей и костью).
Воспалительные процессы в височной области обычно возникают вторично, при распространении инфекции со щечной, околоушно-жевательной области, крыло-челюстного и окологлоточного пространств, из подвисочной и крылонёбной ямок. У маленьких детей они возникают в результате стафилококкового или стрептококкового поражения кожи височной области.
Анатомическое строение тканей височной области, незначительное количество подкожной жировой клетчатки, скат височной кости, плотное прикрепление апоневроза к ней определяют развитие флегмон чаще, чем абсцессов.
Жалобы детей при поверхностных флегмонах - на быстро нарастающую интенсивную пульсирующую боль, ограниченное открывание рта, припухлость тканей височной области. Обычно при флегмоне височной области родители больных детей обращаются за помощью немедленно - их пугает локализация процесса и нарушение функции открывания рта.
Клиника. При обследовании определяются маловыраженная деформация тканей над скуловой дугой и коллатеральный отёк, распространяющийся на теменную и лобную области. Кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат височной области. Если обращение раннее, то гноя еще нет, флюктуация отсутствует. Открывание рта у ребенка ограничено. В полости рта выше переходной складки в проекции бугра верхней челюсти пальпаторно определяется болезненность тканей.
Глубокие флегмоны височной области у детей наблюдаются редко. В таких случаях деформация мягких тканей не возникает, а открывание рта резко ограничено. Это патогномоничный признак глубокой флегмоны височной области. Довольно часто у детей флегмона височной области является причиной распространения воспалительного процесса в подвисочную область, тогда как у взрослых флегмоны чаще развиваются по протяжению, с подвисочной на височную область.
Хирургическое лечение. Вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон височной области проводят разрезом кожи, подкожной жировой клетчатки в нижнем отделе очага воспаления (над скуловой дугой параллельно ей), чтобы создать условия для эффективного оттока экссудата. Последний обычно серозный, что связано с ранним хирургическим вмешательством на стадии серозного воспаления. Рану обязательно дренируют.
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
При глубоких флегмонах нередко делают дугообразный разрез по ходу височной линии и тупо зажимом типа "москит" проникают под височную мышцу. Иногда описанный разрез объединяют с разрезом над скуловой дугой.
Абсцессы и флегмоны подвисочной ямки
Подвисочная ямка расположена возле основания черепа, медиальнее от нее находится крылонёбная ямка, соединяющаяся с ней. Анатомических образований, разделяющих ямки, нет. Через нижнюю глазничную щель крылонёбная ямка соединяется с глазницей, через круглое отверстие - с полостью черепа.
Воспалительный процесс в этом участке может развиться чаще на фоне гематом, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной анестезии у детей старшего возраста, а также при распространении воспалительного процесса из крылочелюстного и окологлоточного пространств. "Причинными" зубами могут быть верхние моляры.
Для флегмон этой локализации характерно несоответствие местных признаков болезни выраженности общей реакции организма.
Жалобы ребенка - на болезненное открывание рта, головную боль, потерю сна и аппетита, высокую температуру тела.
Клиника. Общее состояние ребенка значительно изменено (явления интоксикации), хотя внешние клинические проявления в связи с глубокой локализацией очага воспаления не выражены. Наблюдается асимметрия лица за счет незначительной припухлости тканей височной области, незначительного отека щечной и скуловой областей, иногда - нижнего века. Кожа над припухлостью обычного цвета, подвижная, открывание рта ограниченное, болезненное. При обследовании полости рта наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего преддверия и болезненный при пальпации инфильтрат за бугром верхней челюсти, что является ведущим клиническим симптомом при абсцессах и флегмонах данной локализации. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненна.
Хирургическое лечение осуществляют в условиях стационара под общим обезболиванием. Удаляют "причинный" зуб. Разрез при флегмоне подвисочной ямки делают выше переходной складки верхнего преддверия и тупо проникают в направлении назад-вверх-вглубь по поверхности кости бугра верхней челюсти к проекции вырезки нижней челюсти. Вмешательство проводят как можно раньше после постановки диагноза. Именно при этой локализации флегмон очень важным условием является налаживание адекватного и продолжительного оттока экссудата по дренажу, чтобы предотвратить распространение процесса в крыло-нёбную ямку, доступ в которую значительно затруднен.
Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области
Околоушно-жевательная область расположена между нижним краем скуловой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жевательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.
В этой области у детей старшего возраста чаще возникают абсцессы и флегмоны от 36, 37, 46, 47 зубов, а младшего возраста - неодонтогенные абсцессы и флегмоны, связанные с вовлечением в воспалительный процесс лимфатических узлов или развивающиеся вследствие распространения гноя как осложнения
гнойного паротита или псевдопаротита Герценберга. Изолированные флегмоны жевательной области встречаются у детей очень редко.
При неодонтогенных абсцесах и флегмонах этой области у детей мы обычно говорим о поверхностных процессах, развивающихся вследствие повреждения кожи или нагноения гематом.
Жалобы. При абсцессе данной локализации дети жалуются на боль, припухлость тканей в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта, повышение температуры тела, головную боль.
Клиника. Общее состояние чаще нарушено - лицо бледное, ребенок неспокойный. При обследовании обнаруживают асимметрию лица за счет припухлости тканей на этом участке. Там же пальпируется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним напряженная, гиперемированная. Флюктуация может не наблюдаться из-за расположения гнойного очага под фасцией и жевательной мышцей. Открывание рта у ребенка несколько ограниченное, болезненное. Слизистая оболочка щеки отечная. На ней видны отпечатки зубов. Если воспалительный процесс одонтогенного происхождения, то в полости рта можно увидеть обычно измененный в цвете "причинный" зуб, коронковая часть его полностью или частично разрушена; перкуссия зуба болезненная, слизистая оболочка вокруг него отечная, гиперемированная. Критерием определения поверхностного или глубокого абсцесса околоушно-жевательной области является нарушение функции жевания при глубоком и наличие деформации контуров лица в этом участке - при поверхностном абсцессе.
В зависимости от причины возникновения воспалительного процесса, например, гнойного паротита, клинически определяются и симптомы этого заболевания. Жалобы. При флегмоне околоушно-жевательной области дети жалуются на значительную болезненную припухлость тканей, боль усиливается при открывании рта. Это часто приводит к отказу от пищи. Беспокоит головная боль, слабость, повышение температуры тела.
Клиника. Нарушение общего состояния ребенка значительное - он вял, ади-намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет разлитой припухлости тканей околоушно-жевательной области, кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный инфильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ограничено из-за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая оболочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина развития флегмоны - зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон-ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная.
При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количества слюны.
Хирургическое лечение. Если очаг воспаления расположен в нижних отделах околоушно-жевательной области, то разрез проводят из поднижнечелюст-ной или позадичелюстной областей, ниже угла челюсти. В таком случае нет потребности рассекать и (тем более) отсекать от челюсти нижний отдел жевательной
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной железы вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже линии смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной складке.
Абсцесс ретробульбарного пространства
Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного пространства возникает чаще при гематогенном и реже - одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высоким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой пространства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кости верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических веществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.
Жалобы ребенка - на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание глаза, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание "мошек").
Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и синюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки.
Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространением инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.
Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбарном пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажимом тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки, продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продолжительное дренирование раны.
При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация офтальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Если же общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы, необходима срочная консультация нейрохирурга.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства
Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя - медиальная крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут-
ренняя - боковая стенка глотки, задняя - часть фасции, соединяющей предпоз-воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя - межкрыловидная фасция, верхняя - основание черепа, нижняя - подчелюстная слюнная железа. Ши-лоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем отделе проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыловидное венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства.
Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном пространстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной, подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфекции или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Осложнением последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства.
Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распространяться вдоль глотки и сосудисто-нервного пучка в переднее средостение с развитием переднего медиастинита.
Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства - на одностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее состояние ребенка значительно ухудшается - он капризный, слабый, плохо спит, температура тела повышенная.
Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта несколько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины мягкого нёба, нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек, выпячивание боковой стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) своевременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс очень быстро распространяется и возникает флегмона.
Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства - на одностороннюю нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно болезненное ограниченное открывание рта, а иногда - затрудненное дыхание. Состояние ребенка резко нарушено - беспокоят слабость, озноб, повышение температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нарастает интоксикация.
Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со стороны очага, пальпаторно - глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен из-за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезболиванием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка, крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распространяется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.
Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает
Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.
При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.
134.Оптимальный метод хирургического лечения абсцесса челюстно-язычного желобка. Абсцесс челюстно-язычного желобка. Топографическая анатомия Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена. Основные источники и пути проникновения инфекции: Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного про-цесса из подъязычной области. Характерные местные признакиабсцесса челюстно-язычного желобка. Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли). Пути дальнейшего распространения инфекции : Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.
Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка. При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка - обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной анестезией на фоне премедикации. разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему. вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима. введение в клетчаточное пространство челюстно-язычного желобка через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки
Абсцесс челюстно-язычного желобка часто приходится дифференцировать от флегмоны крыловидно-челюстного пространства .
Общими симптомами для абсцессов челюстно-язычного желобка и флегмон крыловидно-челюстного пространства являются: резкое ограничение открывания рта, боли при глотании, увеличение и болезненность лимфатических узлов под углом нижней челюсти.
Своеобразие клинической картины обусловливается различной локализацией гнойного процесса. При флегмоне крыловидно-челюстного пространства отечность и гиперемия слизистой оболочки отмечаются в области крыловидно-челюстной складки и передней дужки мягкого нёба, а инфильтрат и небольшая отечность мягких тканей - под углом нижней челюсти. При абсцессе челюстно-язычного желобка гиперемия и отечность наблюдаются в области желобка, где, кроме этого, определяется и инфильтрация тканей.