Случайная рана бывает загрязнена микрофлорой, вносимой ранящим оружием или попадающей с одежды, земли, кожи (первичная инфекция ). Если микробная флора вносится в рану во время перевязок, такое инфицирование называют вторичным . Виды микробной флоры чрезвычайно разнообразны, чаще всего это стрептококки, стафилококки, кишечная палочка . В редких случаях происходит инфицирование анаэробами :
В течение первично-инфицированных ран выделяют скрытый период, период распространения и период локализации инфекции. В первом периоде клинических проявлений инфекции нет. В зависимости от вида микробной флоры он продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Во втором периоде вокруг раны появляются припухлость, краснота, отек, боль, развиваются лимфангит и лимфаденит . В третьем периоде процесс ограничивается, прекращается дальнейшее распространение инфекции и всасывание токсических продуктов в кровь, происходит образование грануляционного вала.
Симптомы Гнойных ран
Общая реакция организма выражается в повышении температуры тела, учащении пульса, повышении количества лейкоцитов в крови. При осмотре раны находят гной. Гной является воспалительным экссудатом со значительным содержанием белка, клеточных элементов, микробной флоры, раневых ферментов. В начале воспалительного процесса гной жидкий, в дальнейшем густой. Вид гноя, запах, цвет зависят от микробной флоры, вызвавшей воспалительный процесс. С течением времени в старых гнойных полостях микробная флора в гное исчезает или теряет свою вирулентность.
Причины Гнойных ран
К факторам, способствующим развитию инфекции в ране, относятся патогенность микробной флоры, загрязненность раны, длинный извитой раневой канал, наличие гематомы, многочисленных полостей, плохой отток из раны. Истощение, снижение иммунореактивности отрицательно влияют на течение воспалительно-гнойного процесса. Инфекция остается ограниченной пределами раны в течение первых 6-8 ч. Микробы и их токсины распространяются по лимфатическим путям, вызывая воспаление лимфатических сосудов и узлов. При развивающемся нагноении отмечаются покраснение кожных покровов, припухлость краев раны, резкая болезненность при пальпации.
Лечение Гнойных ран
Лечение гнойных ран состоит из двух направлений - местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.
Местное лечение гнойных ран . В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:
- Борьба с микроорганизмами в ране.
- Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
- Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
- Снижение проявлений воспалительной реакции.
При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
Вторичная хирургическая обработка раны. Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:
- Вскрытие гнойного очага и затеков.
- Иссечение нежизнеспособных тканей.
- Осуществление адекватного дренирования раны.
Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальлаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.
Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной, бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.
Лечение гнойной раны после операции . После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.
Лечение гнойных ран при панкреатите поражается один из важнейших органов - поджелудочная железа, при котором возникают сильнейшие боли. Поджелудочная железа помогает переваривать жиры, белки и углеводы в кишечнике, а гормон инсулин регулирует в крови уровень глюкозы. Панкреатит возникает из за - закупорки желчного пузыря или протока самой железы, инфекции, гельминтоза, травмы, аллергии, отравления, употреблении часто спиртных напитков.Главный компонент лечения поджелудочной железы диета, при которой первые два-три дня приходится голодать. И придется исключить после лечения жирную, жареную и острую пищу, алкоголь, кислые соки, крепкие бульоны, специи, копченые продукты. Диета начинается с 4 дня, при этом есть можно не менее 5-6 раз в день небольшими порциями. Во время диеты лучше есть некоторые сорта рыбы, мяса, неострый сыр, свежий нежирный творог. Жиры необходимо сократить до 60 г в сутки, исключив из рациона бараний и свиной жир. Ограничивают сладкое и углеводистые продукты. Пища должна быть всегда теплая при употреблении. Благодаря всему этому происходит восстановление поджелудочной железы. А для того, что бы панкреатит вновь не возник, следуйте всем советам, которые написаны выше.
В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь", "Левосин", "Левонорсин", "Сульфамеколь" и 5% диоксидиновая мазь.
Определенное значение в лечении гнойных ран имеет "химическая некрэктомия" с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.
С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.
Лечение в фазе регенерации . В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.
Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, "Солкосерил", "Актовегин").
Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся "Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.
Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.
Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца . В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.
Здравствуйте, Тигран.
Обрезание, по сути дела, является хирургической операцией, которая производится на половом члене. А любое оперативное вмешательство, к сожалению, сопряжено с риском развития послеоперационных осложнений. На вашем месте, я бы не пыталась избавиться от гноя самостоятельно, а обратилась к врачу. Гнойные осложнения послеоперационных ран требуют обязательного профессионального лечения. В некоторых случаях требуется повторное хирургическое вмешательство и удаление гноя механическим путем. Это снижает вероятность развития осложнений - например, заражения крови, снижает степень отмирания тканей в очаге воспаления.
Гнойные осложнения послеоперационных ран
Чаше всего осложнения послеоперационных ран возникают в результате инфицирования во время операции, использования шовного материала невысокого качества, попадания различным путем возбудителей инфекции в раны, нарушения обмена веществ в организме пациента и т.д.
В большинстве случаев появление гноя в операционной ране происходит уже на 2 сутки после хирургического вмешательства, а максимальное проявление симптомов нагноения наблюдается на 4-6 день после вмешательства. Основными признаками нагноения послеоперационной раны являются:
- Появление отека и гиперемии;
- Усиление болевых ощущений;
- Наличие гнойного отделяемого из раны;
- Ухудшение общего состояния пациента, повышение температуры тела, изменения в показаниях лабораторных исследований крови и мочи.
Лечение гнойных послеоперационных осложнений заключается в местном воздействии на рану. Хирург производит ее вскрытие и удаление нагноения и отмерших тканей. И ногда рекомендуется установка системы дренирования. Затем рана промывается антисептическими растворами, а в некоторых случаях показано и введение в рану антибактериальных препаратов. Помимо антибиотиков, можно использовать препараты, содержащие кортикостероиды, которые способны подавлять воспалительные процессы, если они применяются в небольших дозах. После этого раны могут заживать самостоятельно, но в некоторых случаях требуется повторное наложение швов. Для ускорения заживления ран целесообразно использовать различные методы физиотерапевтического лечения, например, лазер, ультразвук. Подобные процедуры назначаются по усмотрению врача с учетом общего состояния пациента.
Также для лечения нагноения послеоперационных ран могут назначаться препараты антибактериального плана, которые подавляют жизнедеятельность патогенных микроорганизмов, ускоряя процессы заживления тканей. При наличии осложнений рекомендуется прием препаратов, повышающих общий иммунитет организма.
Как вы видите, справиться с нагноением раны самостоятельно очень трудно. Здесь нужна помощь квалифицированного специалиста-хирурга. Вы указали, что идет уже 10 день после операции и подошел срок снятия швов. Надеюсь, эту процедуру будет проводить опытный врач, который увидит, что у вас нагноение, и сделает все необходимое.
Нагноение Раны - Нагноение операционной раны (нагноение послеоперационной раны, или нагноение шва) сегодня имеет ряд особенностей. Прежде всего возросла частота этого осложнения (по данным многих авторов с 1 до 15% и более - А. И. Гнатышак и Л. Р. Крыштальская, 1967; Б. В. Петровский, 1971; В. А. Проскуров, 1974; Altemeier, 1970; Bruun, 1970; Grun 1974; Brock, 1975, и др.; 5,4% от всех операций в наших наблюдениях). Увеличение числа нагноений, помимо общих причин роста госпитальной инфекции, можно объяснить рядом факторов:
исходным состоянием больного и его неудовлетворительной защитной реакцией;
осложнениями, развившимися по ходу операции и в связи с погрешностями оперативной техники;
инфицированием раны во время или после операции.
В зависимости от локализации нагноения отмечались различные варианты клинического течения. На грудной клетке гнойный процесс обычно протекает тяжелее, чем на брюшной стенке или конечностях. Особенно тяжелое клиническое течение наблюдалось при нагноении раны после операций с искусственным кровообращением. У этой группы больных значительно изменяются реактивность и иммунологические свойства организма. Воспалительная реакция замедляется, становится неполноценной, нарушаются все репаративные процессы. В связи с этим отмечалось нередко расхождение швов и быстрое инфицирование ран, явления геморрагического диатеза (в виде множественных мелких гематом по ходу раны). Рост грануляций и заживление значительно замедлялись. Отставание регенеративных процессов в ранах после операций с искусственным кровообращением приводило к удлинению сроков их заживления. При гистологическом исследовании краев раны отмечалось резкое уменьшение количества лейкоцитов и гистиоцитов. Фибробласты и волокна фиброзной ткани патологически изменялись: появлялись гипертрофированные фибробласты, утолщенные волокна. Наблюдались также и повреждения сосудистой стенки, участки геморрагии, гематом. Раневые поверхности покрывались серым налетом, издавали гнилостный запах.
Таким образом, после операций с искусственным кровообращением раны имеют некоторые особенности, обусловленные слабовыраженной воспалительной реакцией и замедлением регенерации. Аналогичное течение раневого процесса отмечено при трансплантации органов с применением иммунодепрессантов, после тяжелой травмы, у больных с врожденной или приобретенной иммунологической недостаточностью. Эти обстоятельства обусловили у них большую частоту загноения ран.
По клиническому течению больных с нагноениями ран можно разделить на три группы. У больных первой группы были выражены местные признаки. Общее самочувствие значительно не страдало. Отмечалась лишь температурная реакция. Исход, как правило, был хорошим. Во второй группе отмечалось более тяжелое общее течение, сопровождавшееся выраженной интоксикацией, вторичным истощением, длительным заживлением. У больных третьей группы нагноение раны прогрессировало, процесс распространялся на окружающие ткани, нередко присоединялись перитонит, медиастинит, эмпиема плевральной полости, пневмония, сепсис и другие осложнения, сопровождавшиеся септицемией, септическим шоком. Им предшествовала та или иная степень ареактивности. Прогноз всегда был серьезным.
Нагноение раны обычно протекало со второй волной повышения температуры (на 5 - 8-й день при стафилококке, на 3 - 5-й - при синегнойной палочке). Чаще наблюдалась длительная лихорадка, начинавшаяся с первого послеоперационного дня. Местные признаки воспаления по времени несколько запаздывали и обнаруживались на 7 - 8-й день при стафилококке, на 3 - 4-й день при синегнойной палочке. Большинство больных еще до появления местных явлений отмечали ухудшение самочувствия, боль в ране, жар, иногда ознобы, тахикардию, одышку. Температура повышалась до 38° С и выше. При осмотре и пальпации можно было обнаружить пастозность и инфильтрацию краев раны, в некоторых случаях участки гиперемии и болезненность ее. Иногда отмечалось просачивание гноя между швами. После снятия швов края легко расходились, обнажалась отечная подкожно-жировая клетчатка, покрытая серым налетом, выделялась мутная геморрагическая жидкость, либо гной.
В случаях раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, фибринозно-гнойное воспаление было поверхностным, гной вначале был густым, вязким. На 3 - 4-й день после разведения краев раны характер отделяемого начинал меняться. Гной становился более жидким, цвет его приобретал характерный зеленовато-желтый оттенок, что связано с образованием сине-зеленого пигмента - пиоцианина, который выделяется только в аэробных условиях. Поэтому сине-зеленый цвет повязок, особенно их поверхностных слоев, - очень характерный признак для местной синегнойной инфекции. Вялые, бледные грануляции легко кровоточили. Появлялся специфический запах, который иногда отмечался с первого дня.
При определении рН гнойных ран с помощью универсальной индикаторной бумаги было установлено, что синегнойная инфекция дает щелочную реакцию (рН 8,5 - 9,0), при стафилококковых нагноениях реакция слабокислая или нейтральная (рН 6,8 - 7,0).
Таким образом, для нагноения раны синегнойной этиологии характерны следующие признаки: 1) окрашивание поверхностных слоев повязки через 1 - 2 дня после перевязки в сине-зеленый цвет; 2) обильное жидкое гнойное отделяемое сине-зеленого цвета со специфическим запахом; 3) вялые бледные, легко кровоточащие грануляции при значительном отеке и набухании краев раны; 4) флюоресценция в случае облучения длинноволновыми лучами в затемненном помещении; 5) щелочная реакция раны (рН более 8,5).
В сочетании нескольких возбудителей синегнойной палочке помогает получить преобладание применение антибиотиков, к которым она остается наиболее устойчивой.
Морфологические изменения в большинстве случаев нагноения ран были однотипными. Послеоперационная рана на груди представляла собой зияющее отверстие с некротическими краями, пропитанными гноем, иногда с обнаженными ребрами и лопаткой. Распространение процесса на окружающие ткани приводило к хондриту или остеомиелиту ребра. В отдельных случаях инфильтрат распространялся на диафрагму. Нередко возникало сообщение с плевральной полостью, развивалась эмпиема плевры. При срединном доступе фибринозно-гнойное воспаление переходило на переднее средостение, проникая в ряде случаев в глубже лежащие ткани и давая картину гнойного медиастинита, перикардита, иногда остеомиелита грудины. Нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки, распространявшееся за апоневроз, могло привести к сообщению с брюшной полостью, перитониту, эвентрации.
134.Как проводится ИВЛ (искусственная вентиляция легких) "изо рта в рот", " изо рта в нос " с помощью аппарата " АМБУ " ?
Искусственная вентиляция лёгких
I Иску́сственнаявентиля́ция лёгких
обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолами легких.
Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно условно разделить на простые и аппаратные. Простые методы обычно применяют в экстренных ситуациях: при отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ), при остро развившемся нарушении ритма дыхания, его патологическом ритме, дыхании агонального типа: при учащении дыхания более 40 в 1 мин, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°) или выраженной неустраненнойгиповолемией; при нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после обезболивания, восстановления проходимости дыхательных путей, кислородной терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии и грубых нарушений метаболизма. К простым методам в первую очередь относятся экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос. При этом голова больного или пострадавшего обязательно должна находиться в положении максимального затылочного разгибания (рис. 1) для предотвращения западения языка и обеспечения проходимости дыхательных путей; корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают вход в гортань (рис. 2). Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья его носа, отклоняя голову назад, другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, он плотно прижимает свои губы ко рту больного (рис. 3) и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голову в сторону. Выдох больного происходит пассивно за счет эластичности легких и грудной клетки. Желательно, чтобы рот оказывающего помощь был изолирован марлевой салфеткой или отрезком бинта, но не плотной тканью. При ИВЛ изо рта в нос воздух вдувают в носовые ходы больного (рис. 4). При этом его рот закрывают, прижимая нижнюю челюсть к верхней и стараясь подтянуть подбородок кверху. Вдувание воздуха проводят обычно с частотой 20-25 в 1 мин; при сочетании ИВЛ с массажем сердца (см. Реанимация) - с частотой 12-15 в 1 мин. Проведение простой ИВЛ значительно облегчается введением в ротовую полость больного S-образного воздуховода, применением мешка Рубена («Амбу», РДА-1) или меха РПА-1 через ротоносовую маску. При этом необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и плотно прижимать маску к лицу больного.
Аппаратные методы (с помощью специальных аппаратов-респираторов) применяют при необходимости длительной ИВЛ (от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет). В СССР наиболее распространены РО-6А в его модификациях (РО-6Н для наркоза и РО-6Р для интенсивной терапии), а также упрощенная модель РО-6-03. Большими возможностями обладает респиратор «Фаза-50». Для педиатрической практики выпускается аппарат «Вита-1». Первым отечественным аппаратом для струйной высокочастотной ИВЛ является респиратор «Спирон-601»
Респиратор обычно присоединяют к дыхательным путям больного через интубационную трубку (см. Интубация) или трахеостомическую канюлю. Чаще аппаратную ИВЛ проводят в нормочастотном режиме -12-20 циклов в 1 мин. В практику входит также ИВЛ в высокочастотном режиме (более 60 циклов в 1 мин), при котором значительно уменьшается дыхательный объем (до 150 мл и менее), снижаются положительное давление в легких в конце вдоха и внутригрудное давление, менее затруднен приток крови к сердцу. Кроме того, при ИВЛ в высокочастотном режиме облегчается привыкание (адаптация) больного к респиратору.
Существуют три способа высокочастотной ИВЛ (объемная, осцилляционная и струйная). Объемную проводят обычно с частотой дыхания 80-100 в 1 мин, осцилляционную - 600-3600 в 1 мин, обеспечивая вибрацию непрерывного или прерывистого (в нормочастотном режиме) газового потока. Наибольшее распространение получила струйная высокочастотная ИВЛ с частотой дыхания 100-300 в 1 мин, при которой в дыхательные пути через иглу или катетер диаметром 1-2 мм вдувается струя кислорода или газовой смеси под давлением 2-4 атм. Струйную ИВЛ можно проводить через интубационную трубку или трахеостому (при этом происходит инжекция - подсасывание атмосферного воздуха в дыхательные пути) и через катетер, введенный в трахею через носовой ход или чрескожно (пункционно). Последнее особенно важно в тех случаях, когда нет условий для осуществления интубации трахеи или у медперсонала нет навыка проведения этой процедуры.
Искусственную вентиляцию легких можно проводить в автоматическом режиме, когда самостоятельное дыхание больного полностью подавлено фармакологическими препаратами или специально подобранными параметрами вентиляции легких. Возможно также проведение вспомогательной ИВЛ, при которой самостоятельное дыхание больного сохраняется. Подача газа осуществляется после слабой попытки больного произвести вдох (триггерный режим вспомогательной ИВЛ), либо больной приспосабливается к индивидуально подобранному режиму работы аппарата.
Существует также режим периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ), обычно используемый в процессе постепенного перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию. При этом больной дышит самостоятельно, но в дыхательные пути подается непрерывный поток подогретой и увлажненной газовой смеси, создающей искоторое положительное давление в легких на протяжении всего дыхательного цикла. На этом фоне с заданной периодичностью (обычно от 10 до 1 раза в 1 мин) респиратор производит искусственный вдох, совпадающий (синхронизированная ППВЛ) или не совпадающий (несинхронизированная ЛЛВЛ) с очередным самостоятельным вдохом больного. Постепениоеуреженне искусственных вдохов позволяет подготовить пациента к самостоятельному дыханию.
Широкое распространение получил режим ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) от 5 до 15 см вод. ст. и более (по специальным показаниям!), при котором вну-трилегочное давление в течение всего дыхательного цикла остается положительным по отношению к атмосферному. Этот режим способствует наилучшему распределению воздуха в легких, уменьшению шунтирования крови в них и снижению альвеолярно-артериальной разницы по кислороду. При искусственной вентиляции легких с ПДКВ расправляются ателектазы, устраняется или уменьшается отек легких, что способствует улучшению оксигенации артериальной крови при одном и том же содержании кислорода во вдыхаемом воздухе. Однако при ИВЛ с положительным давлением в конце вдоха существенно повышается внутригрудное давление, что может приводить к затруднению притока крови к сердцу.
Не потерял своего значения относительно редко используемый метод ИВЛ - электростимуляция диафрагмы. Периодически раздражая либо диафрагмальные нервы, либо непосредственно диафрагму через наружные или игольчатые электроды, удается добиться ритмичного ее сокращения, что обеспечивает вдох. К электростимуляции диафрагмы чаще прибегают как к методу вспомогательной ИВЛ в послеоперационном периоде, а также при подготовке больных к оперативным вмешательствам.
При современном анестезиологическом пособии (см. Анестезия общая) ИВЛ осуществляют в первую очередь в связи с необходимостью обеспечения мышечной релаксации курареподобными препаратами. На фоне ИВЛ возможно применение ряда анальгетиков в достаточных для полноценной анестезии дозах, введение которых в условиях самостоятельного дыхания сопровождалось бы артериальной гипоксемией. Поддерживая хорошую оксигенацию крови, ИВЛ помогает организму справиться с операционной травмой. При ряде оперативных вмешательств на органах грудной клетки (легких, пищеводе) используют раздельную интубацию бронхов, что позволяет во время операции выключать одно легкое из вентиляции для облегчения работы хирурга. Такая интубация также предупреждает затекание в здоровое легкое содержимого из оперируемого. При оперативных вмешательствах на гортани и дыхательных путях с успехом используют чрескатетерную струйную высокочастотную ИВЛ, облегчающую осмотр операционного поля и позволяющую поддерживать адекватный газообмен при вскрытой трахее и бронхах. Учитывая, что в условиях общей анестезии и мышечной релаксации больной не может реагировать на гипоксию и гиповентиляцию, особое значение приобретает контроль за содержанием газов крови, в частности постоянный мониторинг показателей парциального давления кислорода (рO2) и парциального давления двуокиси углерода (рСО2) чрескожным путем с помощью специальных датчиков. При проведении общей анестезии у истощенных, ослабленных больных, особенно при наличии дыхательной недостаточности до операции, при выраженной гиповолемии, развитии в процессе общей анестезии каких-либо осложнений, способствующих возникновению гипоксии (снижение АД, остановка сердца и др.), показано продолжение ИВЛ в течение нескольких часов после окончания оперативного вмешательства. В случае клинической смерти или агонии ИВЛ является обязательным компонентом реанимационного пособия. Прекращать ее можно только после полного восстановления сознания и полноценного самостоятельного дыхания.
В комплексе интенсивной терапии (Интенсивная терапия) ИВЛ является наиболее мощным средством борьбы с острой дыхательной недостаточностью. Обычно ее проводят через трубку, которую вводят в трахею через нижний носовой ход или трахеостому. Особое значение приобретает тщательный уход за дыхательными путями, их полноценное дренирование. При отеке легких (Отёк легких), пневмонии (Пневмония), дистресс-синдроме респираторном взрослых (Дистресс-синдром респираторный взрослых) показана искусственная вентиляция легких с ПДКВ иногда до 15 см вод. ст. и более. Если гипоксемия сохраняется даже при высоком ПДКВ, показано сочетанное применение традиционной и струйной высокочастотной ИВЛ.
Вспомогательную ИВЛ применяют сеансами до 30-40 мин при лечении больных с хронической дыхательной недостаточностью. Ее можно использовать в амбулаторно-поликлинических и даже домашних условиях после соответствующей тренировки больного.
ИВЛ используют у больных, находящихся в коматозном состоянии (травма, операция на головном мозге), а также при периферическом поражении дыхательных мышц (полирадикулоневрит, травма спинного мозга, боковой амиотрофический склероз). В последнем случае ИВЛ приходится проводить очень длительно - месяцы и даже годы, что требует особенно тщательного ухода за больным. Широко используют ИВЛ и при лечении больных с травмой грудной клетки, послеродовой эклампсией, различными отравлениями, нарушениями мозгового кровообращения, столбняком, ботулизмом.
Контроль адекватности ИВЛ. При проведении экстренной ИВЛ простыми методами достаточно наблюдения за цветом кожи и движениями грудной клетки больного. Стенка грудной клетки должна подниматься при каждом вдохе и опадать при каждом выдохе. Если вместо этого поднимается эпигастральная область, значит вдуваемый воздух поступает не в дыхательные пути, а в пищевод и желудок. Причиной чаще всего бывает неправильное положение головы больного.
При проведении длительной аппаратной ИВЛ о ее адекватности судят по ряду признаков. Если самостоятельное дыхание больного не подавлено фармакологически, одним из основных признаков является хорошая адаптация больного к респиратору. При ясном сознании у пациента не должно быть ощущения нехватки воздуха, дискомфорта. Дыхательные шумы в легких должны быть одинаковыми с обеих сторон, кожа имеет обычную окраску, сухая. Признаками неадекватности ИВЛ являются нарастающая тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии, а при использовании искусственной вентиляции с ПДКВ - к гипотензии, что является признаком снижения притока крови к сердцу. Исключительно важен контроль за рО2, рСО2 и кислотно-основным состоянием крови, рО2 в процессе ИВЛ следует поддерживать не ниже 80 мм рт. ст. При тяжелых нарушениях гемодинамики (массивная кровопотеря, травматический или кардиогенный шок) желательно повышение рО2 до 150 мм рт. ст. и выше. рСО2 следует поддерживать, изменяя минутный объем и частоту дыхания, на максимальном уровне, при котором наступает полная адаптация больного к респиратору (обычно 32-36 мм рт. ст.). В процессе длительной ИВЛ не должны наступать метаболический Ацидоз или метаболический Алкалоз. Первый чаще всего свидетельствует о нарушениях периферического кровообращения и микроциркуляции, второй - о гипокалиемии и клеточной гипогидратации.
Осложнения. При длительной ИВЛ часто возникают трахеобронхиты, пневмония; опасным осложнением является пневмоторакс, т.к. в условиях ИВЛ воздух быстро скапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, а затем и смещая средостение. Во время ИВЛ возможно соскальзывание интубационой трубки в один из бронхов (чаще в правый). Нередко это случается при транспортировании и перемещении больного.
В процессе ИВЛ в раздувной манжетке интубационной трубки может образоваться выпячивание, которое прикрывает отверстие трубки и препятствует проведению ИВЛ.
Особенности искусственной вентиляции легких в педиатрии. У детей, особенно раннего возраста, легко возникают ларингиты, отек гортани и другие осложнения, связанные с интубацией. Поэтому им рекомендуется проводить интубацию трахеи трубкой без раздувной манжеты. Дыхательный объем и частоту дыхания избирают соответственно возрасту и массе тела. У новорожденных устанавливают частоту дыхания 30-40 и более в 1 мин. При асфиксии новорожденных, аспирации мекония и нарушениях дыхания, вызванных детским церебральным параличом, наряду с традиционными простыми и аппаратными методами ИВЛ с успехом используют осцилляционную высокочастотную ИВЛ с частотой 600 и более в 1 мин.
Особенности искусственной вентиляции легких в военно-полевых условиях. В военно-полевых условиях, а также при оказании помощи пострадавшим при катастрофах мирного времени (пожары, землетрясения, аварии в шахтах, железнодорожные катастрофы, авиакатастрофы) проведение ИВЛ может быть затруднено наличием в атмосфере различного рода вредных примесей (токсических газов и продуктов горения, радиоактивных веществ, биологических агентов и др.). Оказывающий помощь, находясь в противогазе, кислородной маске или защитном костюме, не может прибегнуть к ИВЛ по способу изо рта в рот или изо рта в нос. Даже после вынесения пострадавшего из зоны поражения использовать эти способы опасно, т.к. токсические или биологические агенты могут уже находиться в его легких и попасть в дыхательные пути спасателя. Поэтому особое значение приобретают ручные аппараты для ИВЛ - саморасправляющиеся мешки и меха. Все они, так же как и автоматические респираторы, должны быть снабжены специальными фильтрами-дезактиваторами для предупреждения попадания в дыхательные пути больного вредных примесей. Исключение составляют препараты для струйной высокочастотной ИВЛ, если они имеют автономный источник сжатого газа и используются чрескатетерным путем (без инжекции окружающего воздуха).
Библиогр.: Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш. и Юревич В.М. Искусственная вентиляция легких: Принципы, методы, аппаратура, М., 1986, библиогр.; Зильбер Л.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности, М., 1978, библиогр.; Кара М. и Пуавер М. Первая медицинская помощь при расстройствах дыхания, вызванных дорожной травмой, отравлениями и острыми заболеваниями, пер. с франц., М., 1979; Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии, М., 1987, библиогр.; Попова Л.М. Нейрореаниматология, с. 104, М., 1983; Сметнев А.С. и Юревич В.М. Респираторная терапия в клинике внутренних болезней, М., 1984.
Аппарат искусственной вентиляции лёгких (аппарат ИВЛ) - это медицинское оборудование, которое предназначено для принудительной подачи газовой смеси (кислород + сжатый осушенный воздух) в лёгкие с целью насыщения крови кислородом и удаление из лёгких углекислого газа.
Аппарат ИВЛ может использоваться как для инвазивной (через интубационную трубку, введенную в дыхательные пути пациента или через трахеостому), так и для неинвазивной искусственной вентиляции легких - через маску.
Аппарат ИВЛ может быть как ручным (мешок «АМБУ»), так и механическим. Сжатый воздух для работы механического аппарата может подаваться как из центральной системы газоснабжения медицинского учреждения или баллона сжатого воздуха (при транспортировке), так и от индивидуального миникомпрессора (реальность в странах экс-СССР).
Современные аппараты ИВЛ являются крайне высокотехнологичным медицинским оборудованием. Они обеспечивают респираторную поддержку пациента как по объему, так и по давлению. Существует масса режимов вентиляции, в том числе AUTOMODE , которая позволяет пациенту переходить от контролируемого к спонтанному дыханию.
В настоящий момент, наиболее совершенной технологией синхронизации аппарата ИВЛ с пациентом является технология нейро-контролируемой вентиляции легких (технология NAVA; разработана компанией Maquet), когда сигнал идущий из дыхательного центра продолговатого мозга по диафрагмальному нерву к диафрагме фиксируется специальными высокочувствительными датчиками, расположенными в области перехода пищевода в желудок (область кардии).
> Нагноение постоперационного шва
Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!
Причины нагноения постоперационного шва
Одно из возможных осложнений любой хирургической операции - это нагноение послеоперационного шва. Связано оно с попаданием в рану инфекции во время операции или после нее. Путь инфицирования может быть прямым, когда микроорганизмы попадают в рану при работе плохо обработанными инструментами и материалами. Другой путь обсеменения раны микробами называется косвенным или гематогенным, при котором инфицирование происходит через кровь из другого очага инфекции, например, из кариозного зуба. Самые частые возбудители гнойных послеоперационных осложнений - стафилококк и синегнойная палочка. Наиболее высок риск нагноения шва при экстренных операциях в травматологии, когда в рану при травме попадают частицы грязной одежды, земли.
В последнее время отмечается рост данной патологии в структуре всех послеоперационных осложнений. Связано это с несколькими моментами: появление устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов, увеличение количества операций у людей с исходно ослабленной иммунной защитой организма. Повышают риск нагноения раны и технические трудности в ходе плановой операции, которые приводят к значительному удлинению времени операции.
Клинические признаки нагноения
Клиника нагноения послеоперационной раны обусловлена локальным воспалительным процессом и синдромом системного воспалительного ответа (ССВО). Локальные проявления - это усиление болевого синдрома в послеоперационной ране, нарастание гиперемии и отечности рубца, появление отделяемого из раны. ССВО проявляется повышением температуры, симптомами интоксикации (общей слабостью, ознобом, проливным потом). Выраженность клинических симптомов зависит в первую очередь от локализации процесса и размеров послеоперационного шва. Наиболее тяжело протекает нагноение швов, локализующихся на грудной клетке, животе. Гораздо легче протекает нагноение швов на конечностях, спине.
Диагностические и лечебные манипуляции, проводимые хирургом
Диагностикой нагноения послеоперационного шва занимается в первую очередь хирург, проводивший операцию и занимающийся послеоперационным ведением пациента. Помимо клинической картины патологии ориентирами для ее диагностики являются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови. Осмотр послеоперационной раны врачом-хирургом - обязательная процедура диагностики. В случае подозрения на нагноение глубже лежащих тканей может потребоваться УЗИ шва. При малейшем подозрении на наличие инфекции в ране лечащий врач должен незамедлительно произвести лечебные манипуляции. Они заключаются в снятии швов, промывании раны антисептическим раствором и установке дренажа - устройства для очищения раны. Производится изменение схемы антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам. Нагноение послеоперационной раны чаще всего возникает у людей с ослабленным иммунитетом, поэтому таким больным показано назначение иммуностимуляторов.
Прогноз и профилактика
Прогноз при нагноении послеоперационной раны достаточно благоприятный. Своевременное дренирование раны и смена антибиотика в 95% случаев позволяет добиться полного излечения этого осложнения. В тяжелых случаях указанная патология может стать причиной серьезных осложнений - сепсиса, гангрены или флегмоны близлежащих тканей.
Профилактика нагноения послеоперационного шва заключается в первую очередь в соблюдении правил асептики и антисептики медицинским персоналом в ходе подготовки к операции и при ее проведении. Также необходимо соблюдать эти требования и в послеоперационном периоде. От пациентов требуется во время подготовки к плановой операции вовремя избавиться от очагов инфекции в организме: пролечить хронические заболевания, выполнить санацию ротовой полости.
Профессор Круглов Сергей Владимирович - хирург
Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог
Алубаев Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.
Бова Сергей Иванович - врач хирург-уролог высшей категории.
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
В клинической картине послеоперационных нагноений в зависимости от возбудителей можно выделить несколько вариантов течения. При стафилококковой инфекции температура тела начинает повышаться на 5-7-й день. Иногда лихорадка отмечается уже в 1-й день после операции. Самочувствие больного ухудшается. Начинают беспокоить различные по интенсивности боли в области раны. При осмотре раны обращают на себя внимание отечность краев, иногда гиперемия кожи, болезненность при пальпации окружающих тканей, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. При локализации нагноения под апоневрозом кожа и подкожная жировая клетчатка начинают реагировать только при распространении гноя на эти слои раны. Это обстоятельство задерживает своевременную диагностику. Необходимо помнить, что после некоторых операций (аппендэктомия, резекция желудка, толстой кишки) нагноение, как правило, распространяется из глубины операционной раны.
При грамотрицательной флоре, особенно при синегнойной инфекции, общие и местные проявления нагноения начинаются на 3-4-й день. У этих больных более выражена общая интоксикация, повышение температуры тела, тахикардия, болевой синдром. При неклостридиальной анаэробной инфекции (неспорообразующие микробы, растущие в анаэробных условиях) лихорадка, как правило, отмечается с 1-го дня после операции. Характерны общее беспокойство больного, резкая боль в области операции, ранний отек окружающих тканей, выраженная тахикардия, рвота, понос. Разведение краев раны в некоторых случаях не купирует нагноение. Оно склонно распространяться в подкожной жировой предбрюшинной клетчатке в виде флегмонозного процесса, требующего особой хирургической тактики.
Редко, но еще наблюдается клостридиальная раневая инфекция. В таких случаях в первые часы, реже в 1-й день после операции резко выражены явления интоксикации: высокая температура тела, озноб, появление желтухи (вначале лишь желтушность склер), олигурия,
тахикардия, одышка, возбуждение, а затем спутанность сознания. Эти явления быстро нарастают. Местные проявления (боли в области раны, отечность, крепитация, темно-синие пятна на коже) обнаруживаются позднее.
Для ранней инфекции характерны высокий лейкоцитоз и, что особенно важно, лимфопения, которая может служить показателем развивающегося осложнения. Как правило, падение содержания лимфоцитов до 5-7 % свидетельствует о том, что нужно ожидать нагноения. А. Л. Костюченко и соавт. (1985) считают, что выраженная лимфопения (абсолютная концентрация ниже 0,5- 109/л) является важным в прогностическом отношении показателем, указывающим на возможность нагноения раны в послеоперационном периоде.
После разведения краев раны, как правило, уточняют как распространенность процесса, так и в какой-то мере характер возбудителя (табл. 8.2). Для стафилококковой инфекции характерны густой сливкообразный гной без запаха, некрозы поверхностных слоев клетчатки и апоневроза. При синегнойной инфекции густой вначале гной со специфическим запахом в ближайшие дни становится жидким, окрашивает перевязочный материал в сине-зеленый цвет с разводами по краям. Грануляции при синегнойной инфекции возникают поздно, они вялые, бледные, легко ранимы, кровоточат. Если при стафилококковой инфекции реакция, гноя слабокислая или нейтральная (pH 6,8-7,0), то при синегнойной инфекции выражена щелочная реакция. При облучении раневого отделяемого ультрафиолетовыми лучами обнаруживается флюоресценция.
В последние годы внимание хирургов привлечено к неклостридиальной микрофлоре как к причине многих послеоперационных осложнений. При разведении краев такой раны обращают на себя внимание обширные некрозы клетчатки, апоневроза, жидкий зловонный гной. При посеве на обычные среды роста не обнаруживается. Лишь на специальных средах в анаэробных условиях можно увидеть рост анаэробных микробов. Поскольку методику обнаружения анаэробной флоры нет возможности применять во всех клиниках, следует обращать внимание на комплекс симптомов анаэробной инфекции. Помимо характерных изменений в ране, диагностике может помочь бактериоскопическое исследование, при котором находят грамположительные палочки. При такой инфекции процесс часто не ограничивается раной, а име-
Таблица 8.2. Клинические признаки различных видов инфекции
ет тенденцию к распространению в виде гнилостной флегмоны передней брюшной стенки. Такие флегмоны имеют следующие клинические особенности: 1) быстрое распространение, большая площадь поражения и тяжесть клинической картины; 2) невыраженная, как правило, гиперемия; 3) незначительная отечность кожных покровов; 4) выраженные тахикардия и желтушность склер. Нужно подчеркнуть, что при анаэробной инфекции часто наблюдается бактериальный шок, который иногда приобретает необратимое течение и является непосредственной причиной смерти большинства больных.
Не только рассечение, но и по возможности иссечение пораженной подкожной жировой клетчатки с одновременным противошоковым и интенсивным антибактериальным лечением могут дать положительные результаты.
В своей практике мы наблюдали 10 больных с тяжелыми флегмонами передней брюшной стенки после различных операций; 2 из них умерли. Как правило, в посевах из раны обнаруживалась кишечная палочка, а при бактериоскопии - грамположительные палочки.
Следует подчеркнуть, что при разведении краев раны процесс не купируется. Разрезы через пораженные участки также малоэффективны. Лишь обширные разрезы через некротизированные здоровые ткани способны приостановить распространение инфекции. При лечении таких ран нужно проводить оксигенацию кислородом, использовать повязки с раствором перманганата калия, перекисью водорода, большие дозы пенициллина (до 60 000 000 ЕД в сутки внутримышечно). Показаны также антибиотики широкого спектра действия: цепорина по 1 г в сочетании с гентамицином по 80 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно. Назначают метронидазол по 0,5- 2 г в сутки. Проводят инфузионную терапию, снижающую интоксикацию.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение.
Больная М., 27 лет, оперирована в клинике по поводу острого флегмонозного аппендицита. На 3-й день после операции повысилась температура тела, появилась тахикардия. Кожа вокруг раны в правой подвздошной области отечна, здесь же резкая болезненность при пальпации. После снятия швов с кожи выделился густой зловонный гной. Апоневроз в состоянии некроза. В рану введены тампоны с гипертоническим раствором хлорида натрия.
На следующий день отек кожи увеличился, сохранялась высокая температура тела. Произведены два разреза пареллельно операционной ране. Подкожная жировая клетчатка в месте разрезов пропитана гноем. Раны выполнены тампонами, пропитанными раствором перманганата калия. В течение 2 дней состояние не улучшалось, нарастала интоксикация. При посеве гноя роста не отмечено. При бактериоскопии выделены грамположительные палочки. Под наркозом произведены четыре дополнительных разреза на передней брюшной стенке, в боковой и ягодичной областях по здоровым участкам тканей. Эти разрезы соединены под кожей с предыдущими. Назначен пенициллин по 40 000 000 ЕД в сутки внутримышечно. Больная выздоровела.
Еще раз подчеркиваем, что при подобных флегмонах передней брюшной стенки разрезы только измененных тканей безуспешны. Только окаймляющие очаг разрезы обеспечивают достаточное дренирование раны и предупреждают распространение процесса.
Основные законы гнойной хирургии при лечении гнойных ран остаются незыблемыми: 1) рана должна быть раскрыта до дна таким образом, чтобы не осталось карманов и затеков; 2) все возможные пути распространения гнойного процесса из основного очага должны находиться под постоянным контролем и при малейшем подозрении на возможность нагноения подвергаться хирургической ревизии; 3) следует вести борьбу с микрофлорой физическими и химическими средствами с целью ее подавления; 4) воздействовать на макроорганизм для повышения защитных сил.
Существующие в настоящее время методы хирургического лечения гнойной раны можно сгруппировать следующим образом.
1. Метод, основанный на иссечении гнойно-некротических тканей по типу первичной хирургической обработки. Дренирование, ушивание над дренажем, в дальнейшем промывание различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. Понятно, что этот метод не всегда применим (в частности, при глубоких нагноениях грудной и брюшной стенок), иногда чреват возможностью бурного распространения гнойного процесса на окружающие ткани.
2. Сочетание хирургической обработки (полной или частичной) с физическим воздействием на раневой процесс: лазерное, рентгеновское, ультразвуковое облучение раневой поверхности с использованием асептических повязок и последующих вторичных швов.
3. Традиционный метод: разведение краев раны, дренирование, использование антисептиков, а в стадии грануляции - различных мазевых повязок, наложение вторичных швов по показаниям.
При лечении гнойных ран в первой фазе раневого процесса в настоящее время широко используют протеолитические ферменты, во второй фазе - ингибиторы протеолитических ферментов. Из ингибиторов применяют 5 % мазь е-аминокапроновой кислоты на вазелине или ланолине. Хорошо зарекомендовала себя 10 % метилурациловая мазь. Выбор лекарственного средства зависит от флоры. Так, при нагноении, вызванном синегнойной палочкой, следует использовать препараты с кислой реакцией - 1 % растворы уксусной или борной кислоты. При анаэробной инфекции целесообразно применять перекись водорода, перманганат калия. Из современных антисептических средств при лечении ран эффективны диоксидии, хлоргексидин, димексид, хлорфиллипт и др.
У больных, подготавливаемых к операции, обязательно должна быть проведена санация полости рта, ликвидированы сопутствующие очаги инфекции. Следует стремиться к адекватной обработке операционного поля современными антисептиками. Более подробно о профилактике госпитальной инфекции сказано ниже.
Сепсис - самое тяжелое осложнение послеоперационного периода. Частота его возросла в связи с внутрисосудистыми и внутрисердечными вмешательствами. Для хирурга общего профиля особое значение имеет возможность возникновения сепсиса при катетеризации крупных вен. Опубликованы десятки работ, посвященных ангиосепсису.
Клиническая картина сепсиса многообразна. Для ангиосепсиса характерно скрытое вначале течение осложнения, так как местные воспалительные явления отсутствуют. Однако постепенно состояние больного ухудшается: появляются озноб, повышение температуры тела гектического характера, проливной пот после снижения температуры, повышенный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинофилия, в дальнейшем анемия. Увеличивается селезенка. Характерна желтушность склер и кожных покровов. Чем выраженнее желтуха, тем тяжелее общее состояние больного. Плохим прогностическим признаком является тромбоцитопения, которая сопровождается кровоизлияниями в кожные покровы и слизистые оболочки. Могут отмечаться желудочные и кишечные кровотечения.
В стадии септицемии гнойные очаги образуются в других органах, чаще всего в легких, печени, почках. Характерной особенностью легочных септических очагов является отсутствие обильной гнойной мокроты при наличии множественных полостей распада. Последние вначале локализуются, как правило, в нижних долях, а затем могут захватить все отделы легких. Расположенные субплеврально гнойные септические очаги часто вскрываются в плевральную полость, в результате чего возникает пиоторакс, резко ухудшающий состояние больного и, конечно, прогноз. Клиническая картина наряду с симптомами интоксикации характеризуется признаками дыхательной недостаточности: одышкой, цианозом, мраморностью кожных покровов.
Появление внутрипеченочных очагов сопровождается ознобом и нарастающей печеночной недостаточностью. В крови резко повышается уровень билирубина, трансаминаз, падает содержание альбуминов. Часто присоединяется печеночно-почечный синдром, проявляющийся олигурией, анурией, высоким содержанием мочевины и креатинина в крови. Возникновение септических очагов в
почках ведет к пиурии и нарастанию почечной недостаточности. Кортикально расположенные очаги прорываются в паранефральную клетчатку с развитием паранефрита.
Лечение сепсиса является очень сложной задачей. Основу терапии составляют антибиотики широкого спектра действия. Большое значение имеет исследование микрофлоры на чувствительность к антибиотикам с последующим назначением соответствующих препаратов. В. Д. Беляков и соавт. (1976) рекомендуют большие дозы пенициллина (до 100 000 000 ЕД в сутки). При синегнойном сепсисе пенициллин сочетают с пиопенном (до 30 г), ампициллином (8-12 г) или канамицином (3-4 г). Антибиотики рекомендуют вливать внутривенно каждые 3-4 ч. В последнее время многие авторы рекомендуют внутриартериальное введение антибиотиков.
Мы в своей практике использовали пенициллин (до 40 000 000 ЕД в сутки), а также гентамицин в суточной дозе 80-160 мг, ампициллин - 8 г, кефзол - 3-4 г, цепорин - 8 г. Примерно через 7-10 дней антибактериальный препарат меняли. В лечении сепсиса, конечно, должны использоваться все возможности интенсивной терапии: переливание свежеконсервированной крови, введение антистафилококкового гамма-глобулина, плазмы, витаминов, устранение гиповолемии, электролитных и белковых нарушений, изменений КОС. Мы наблюдали 12 больных сепсисом; у 4 из них он был обусловлен катетеризацией подключичной вены. У всех 12 больных клиническая картина сепсиса характеризовалась тремя общими признаками: наличием септических очагов во внутренних органах, гематогенным характером их возникновения и обнаружением микробов в крови. Приводим клиническое наблюдение.
Больной В., 33 лет, проходил курс гемосорбции по поводу псориаза. Катетер в подключичной вене слева находился в течение 2 нед. К концу этого периода температура тела внезапно повысилась до 39 °С, быстро приобрела гектический характер, наблюдались озноб и проливной пот. Катетер удален. В первые же дни после подъема температуры на рентгенограммах грудной клетки обнаружено затемнение в нижней доле справа, а через несколько дней были отчетливо видны полость распада справа и затемнение в нижней доле слева. При посеве крови обнаружен золотистый патогенный стафилококк, чувствительный к цепорину и гентамицину. Возникла осумкованная эмпиема плевральной полости справа. Лечение: кефзол по 2 г в сутки в течение 10 дней, затем гентамицин по 160 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней, после отмены последнего ампициллин внутривенно по 6 г в сутки в течение 10 дней. Проводили ежедневные пункции плевральной полости с введением в нее антибиотиков. Переливали свежеконсервированную кровь, плазму, витамины. Трижды вводили антистафиллококковую плазму. Постепенно состояние больного стало улучшаться. Полость распада в правом легком и затеменение в нижней доле слева исчезли. Больной выписан на 50-й день от начала осложнения.
Из 12 наблюдаемых нами больных 7 умерли. Как правило, у умерших обнаруживались множественные гнойные очаги в печени, почках и других органах. Успех лечения зависит в основном от ранней диагностики сепсиса и адекватной антибактериальной терапии.
