Рецидивирующий афтозный стоматит этиология. Современные методы лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита

Частое появление на слизистой полости рта единичных либо множественных язвенных элементов – это хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Патология чаще выявляется в детском возрасте, однако, и взрослые люди не застрахованы от этой проблемы. Главной причиной обострений болезни специалисты считают ослабление иммунных барьеров организма. Поэтому тактика терапии направлена не только на борьбу с самими афтозными язвочками на слизистой оболочке рта, но и на активизацию защитных сил.

Окончательно причины появления рецидивирующего афтозного стоматита на сегодняшний день не установлены. Преобладают две основные теории. Согласно бактериальной версии, виновником появления болезненных язв во рту выступает гемолитический стрептококк. Именно в результате своей жизнедеятельности он ослабляет защитные силы слизистой и провоцирует ее изъязвления.

Ряд специалистов относят хронический афтозный стоматит к своеобразным сбоям иммунной системы на локальном уровне, непосредственно в полости рта.

воспалительные процессы в петлях кишечника – к примеру, хронический язвенный колит либо синдром Рейтера;
расстройства в системе кровообращения – циклическая нейтропения, различные формы хронической анемии;
рецидивирующие гормональные сбои;
хроническое состояние иммунодефицита;

локальные травмы рта – из-за некачественных стоматологических услуг, к примеру, плохо подобранных зубных протезов;
хронические аллергические реакции;
психогенные рецидивирующие факторы.

Установить истинную причину появления хронических афтозных дефектов стоматита помогает тщательный сбор анамнеза и лабораторные методы исследования.

Классификация

С целью облегчить проведение диагностики рецидивирующего афтозного стоматита, специалисты разработали критерии, по которым можно соотнести клинические проявления патологии с одной из форм заболевания:

– появление язвенных дефектов на слизистой рта не провоцирует общего сбоя в самочувствии больного. Количество афт достигает 1–3 штук. Заживают они от 5 до 10 суток.

– глубокие хронические язвенные элементы поражают ткани рта в любом его отделе. Заживление протекает медленнее – к 20–25 дню закрытие дефекта происходит рубцом. Страдает и общее самочувствие больного – подъем температуры при рецидиве стоматита, выраженные боли, недомогание.

Деформирующая форма – глубокие кратеры язв при рецидиве достигают соединительной ткани. На месте заживления элемента остается плотный деформирующий ткань рубец. На всем протяжении острого периода хронического стоматита человек ощущает подъем температуры до 38–38.5 градусов, апатию, снижение аппетита, выраженный местный дискомфорт. Сроки рубцевания язв – 1.5–2 месяца.

Лихеноидная форма – клиника хронического афтозного стоматита напоминает красный плоский лишай. На слизистой ткани наблюдаются участки покраснения, окаймляющиеся едва заметным валиком белого оттенка. В дальнейшем поверхность элемента покрывается эрозиями.

– патологические изменения будут локализоваться в слюнных железах либо стенках их выводных протоков. Участок выбухания затем изъязвляется. Заживление также протекает с рубцеванием тканей.

В процессе дифференциальной диагностики той или иной формы рецидивирующего афтозного стоматита, его история может видоизменяться – на первый план выходят те симптомы, которые ранее могли приниматься врачом за признаки иных хронических патологий.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит дает о себе знать появлением на поверхности слизистой полости рта первичного элемента – пятна с розовым либо беловатым оттенком, имеющим округлую форму. За 2–2.5 часа пятно трансформируется в афту – поверхностный дефект ткани язвенного характера. При ее касании будет наблюдаться болезненность.

Афта локализуется на фоне красного участка слизистой. Она имеет овальную либо округлую форму. Как правило, поверхность элемента покрыта серовато-белым налетом фибрина. Если его поскоблить, то он не удаляется. Тогда как при отрыве пленки эрозивная поверхность начинает кровоточить.

Излюбленные места появления хронических афт при рецидивирующем стоматите: боковые поверхности языка, переходная складка рта, слизистая оболочка губ и щек.

В ряде случаев язвенные элементы формируются одновременно на поверхности кишечного тракта, слизистой половых органов, а также конъюнктиве глаз при хроническом течении рецидивирующей инфекции. По мере усиления тяжести хронической патологии количество рецидивов и самих афт увеличивается, сроки их заживления увеличиваются. Общее самочувствие больного также страдает:

неприятные ощущения возникают не только в ротовой полости, но и в голове, и в животе;
нарушается сон;
появляется апатия;
снижается аппетит;
уменьшается трудоспособность.

Поскольку афтозный стоматит имеет склонность рецидивировать, то человек начинает испытывать канцеробофию – боязнь рака.

Для составления оптимальной схемы лечения хронического заболевания, специалисты обязательно соотносят видимые ими клинические проявления патологии с одной из стадий рецидивирующего афтозного стоматита:

При легкой форме рецидивирующего заболевания афты будут единичными, небольшого размера, практически безболезненными. Их дно покрыто фиброзным налетом серого оттенка. Как правило, у больного уже имеются хронические проблемы с пищеварительными структурами – к примеру, склонность к запорам, гастритам, что и обусловливает местное ослабление иммунитета.

Среднетяжелая форма рецидивирующего стоматита характеризуется формированием на отечном красном фоне слизистой крупных, но неглубоких афт от 1 до 3 штук. Они резко болезненны при касании, покрыты серым налетом. В патологический процесс при рецидиве вовлекаются ближайшие лимфоузлы – увеличиваются в размерах, не спаяны с кожей, но безболезненные.

При тяжелой форме хронического афтозного стоматита высыпания на структурах рта носят множественный характер. Афты локализуются на разных участках слизистой оболочки. Они глубокие, крупные, резко болезненные. Страдает при рецидивирующем тяжелом течении патологии общее состояние больного – скачки температуры, головные боли, выраженная слабость, повышенная утомляемость.

Дополнительно установить степень тяжести рецидивирующего стоматита помогают результаты лабораторной и инструментальной диагностики – изменения в анализах крови, присутствие язвенных дефектов на стенках кишечника.

Дифференциальная диагностика

Распознать рецидивирующий афтозный стоматит бывает в отдельных случаях затруднительно, поскольку симптомы заболевания могут носить неявный характер. Дефекты тканей можно принять за ряд клинических признаков иных хронических патологий полости рта, среди которых:

герпетическая форма стоматита – после вскрытия пузырька будет оставаться язвочка;
многоформная экссудативная эритема – разнообразные по проявлениям поражения слизистой, в том числе и изъязвления;
микротравмы – длительно незаживающие, напоминающие афту;
вторичные формы сифилиса – на фоне красного участка слизистой наблюдается 1–2 округлых безболезненных углубления, сходных с язвочкой;
медикаментозный стоматит – покраснение всей поверхности слизистой рта с единичными/множественными эрозивными дефектами.

Оценивается общий и биохимический анализ крови. Инструментально обследуется поверхность желудка и кишечника. Только после тщательного анализа и сопоставления всей информации врач сможет увидеть клиническую ситуацию в целом и выставить адекватный диагноз.

Лечение рецидивирующей формы стоматита – это упорный труд со стороны самого больного, а также стоматолога. На всем протяжении острого периода обострения, а также в моменты стихания клинических проявлений, человек должен соблюдать ряд важных мероприятий по поддержанию высокого уровня местного иммунитета.

Во-первых, употреблять в пищу только свежие, термические обработанные продукты – избегать чересчур горячих/холодных блюд и напитков, грубых пищевых волокон. Во-вторых, после каждого приема пищи осуществлять гигиену полости рта – пользоваться лечебными ополаскивателями, к примеру, на основе отвара целебных трав.

В-третьих, укреплять местный иммунитет – курсами принимать витаминные комплексы, иммуномодуляторы. Закаливать организм – принимать контрастный душ, носить одежду по погоде. И, конечно, своевременно лечить хронические очаги воспалений, особенно в районе желудочно-кишечного тракта – гастриты и язвы желудка, проктиты и колиты, панкреатиты.

В случае необходимости стоматологических вмешательств, доверять осуществление работ лучше квалифицированным специалистам, которые позаботятся о высоком качестве услуг.

Поскольку рецидивирующий афтозный стоматит – это преимущественно симптомы поражения слизистой полости рта, то основные лечебные мероприятия будут направлены именно на борьбу с язвенными дефектами тканей.

Принципы местной терапии:

тщательная санация полости – устранение хронических очагов кариеса, снятие твердых зубных отложений;
обработками лечебными растворами непосредственно афт;
нанесение на дефекты обезболивающих мазей или паст;
различные аппликации ферментов – для устранения фиброзной пленки;
местное применение медикаментов, способных ускорять заживление изъязвлений слизистой;
прием витаминов;
физиотерапевтические процедуры;
по индивидуальной потребности – курсы антибиотикотерапии.

При аллергической природе появления афт в полости рта, человеку рекомендуют антигистаминные средства – к примеру, Зодак, Лоратадин, Цитрин . При тяжелом течении патологии и частых рецидивах врач порекомендует подходящее гормональное лекарство – Преднизолон, Дексаметазон. При инфицировании больного герпетической инфекцией усилия лечебных мероприятий будут направлены на подавление активности вируса – Ацкиловир, Герпевир.

Самолечение абсолютно недопустимо – высок риск формирования тяжелых осложнений. Подбор оптимальной схемы местной терапии – прерогатива врача.

Общая системная терапия

Уменьшить число обострений стоматита и повысить собственную защиту организма больного помогают курсы препаратов системного воздействия:

витамины – аскорбиновая кислота, пиродиксин, фолиевая кислота, а также никотиновая кислота и подгруппа В;
с целью улучшить сон , нормализовать деятельность нервной системы – седативные препараты, к примеру, валериана, пустырник, мелисса;
для иммунокоррекции – тимоген внутримышечно;
антибиотикотерапия при тяжелых воспалительных процессах – цефалоспорины, макролиды;
улучшить метаболические процессы в тканях помогают кокорбоксилаза, рибоксин, липоевая кислота.

Комплексная терапия позволяет ускорить заживление, а также продлить момент ремиссии – рецидивирующий афтозный стоматит будет беспокоить реже.

Рецепты народной медицины – отвары целебных трав с антисептическими свойствами, к примеру, ромашки, календулы, тысячелистника, могут дополнить общую схему борьбы с хроническим стоматитом. Однако, каждый из рецептов рекомендуется предварительно согласовать с лечащим врачом.

Профилактика

Полного выздоровления при рецидивирующей форме добиться практически невозможно. Специалисты указывают на то, что при соблюдении тщательной гигиены полости рта и поддержании иммунных сил на высоком уровне, удается продлевать сроки ремиссии заболевания.

Для того чтобы рецидивы случались как можно реже, следует заботиться о профилактике:

исключить контакты с провоцирующими факторами;
соблюдать диетотерапию;
заботиться о гигиене полости рта;
своевременно лечить очаги инфекций в организме;
отказаться от вредных привычек.

Бороться с атаками афт следует при первых же признаках обострения. Если человек стремиться к здоровому образу жизни – правильно питается, занимается спортом, регулярно посещает стоматолога, то эпизоды случаются крайне редко.

О. А. Успенская, к.м.н.,
доцент кафедры терапевтической
стоматологии НижГМА,
г. Нижний Новгород.

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта (от 5 до 60%) является хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС), он составляет 90% всех нарушений целостности слизистой, встречающихся в стоматологической практике, - это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся возникновением афт (язв) и протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями.

Поражение слизистой оболочки рта в виде рецидивирующих афт упоминается еще в работах Гиппократа. Но лишь в 1894 г. хронический рецидивирующий афтозный стоматит был описан Я. И. Трусевичем как самостоятельное заболевание. В том же году сообщение о таком поражении СОР под названием «stomatitis neurotica chronica» (хронический некротический стоматит) сделал Якоби. Первое описание язвенного процесса на СОР в 1911 г. сделал Сеттон. Р. А. Байкова, М. И. Лялина, Н. В. Терехова в 1975 г. на основе анализа клинико-морфологических проявлений выделили 6 клинических форм ХРАС.

Несмотря на многообразие исследований, проводимых у нас в стране и за рубежом, этиология и патогенез заболевания остаются предметом многочисленных дискуссий. Окончательно не установлено, какие факторы доминируют в патогенезе ХРАС, а какие предрасполагают к заболеванию. Определенная роль в возникновении и развитии ХРАС принадлежит наследственным и конституциональным факторам [О. Ф. Рабинович, И. М. Рабинович, Е. Л. Панфилова, Е. В. Вахрушина, 2010].

К причинам возникновения заболевания относят также нарушения функции желудочно-кишечного тракта, респираторные инфекции, функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы, гиповитаминоз В1, B2, B6, В12, С, недостаток железа, цинка, хронические воспалительные заболевания носоглотки (отиты, риниты, тонзиллиты).
И. М. Рабинович с соавт. (1998) считают, что в основе этиологии и патогенеза лежит аутоиммунная теория.

Широко обсуждается вопрос об аллергическом генезе рецидивирующего афтозного стоматита. В качестве аллергена могут быть пищевые продукты, зубные пасты, пыль, глисты и продукты их жизнедеятельности, лекарственные вещества.

В. И. Лукашова, А. И. Рыбаков и соавт. (1973-1977) значительную роль в патогенезе заболевания отводят именно бактериальной и вирусной аллергии. Определенную роль в развитии заболевания играют эндокринные нарушения. Кроме того, у пациентов, страдающих ХРАС более 5 лет, отмечается истинный иммунодефицит со снижением числа и функциональной активности Т-лимфоцитов, дизиммуноглобулинемией и угнетением фагоцитарной функции нейтрофилов, интерлейкинзависимый иммунодефицит [Спицина В. И., 2006].

Лечение ХРАС по-прежнему остается актуальной проблемой и представляет собой трудную задачу из-за того, что этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены.

Важным мероприятием, обеспечивающим успех лечения, является клинико-иммунологическое обследование больного с целью выявления, а затем и лечения сопутствующих заболеваний, прежде всего - заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, инфекционной аллергии, дефицита витаминов, нарушений деятельности центральной и вегетативной нервной системы и др. Особое внимание должно быть уделено выявлению заболеваний зубов и их лечению. Важное место в лечении ХРАС отводится диете - исключению острой, пряной, грубой пищи, крепких спиртных напитков и курения [Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л., 2001]. Есть также данные об эффективности диеты с исключением глютенов [Нолан А., Ламей П., 1991].

В настоящее время в комплексной терапии афтозных стоматитов особое место отводится средствам общего воздействия.

Выбор лечебных средств основан на необходимости повлиять на разные звенья патогенеза. Так, при выявлении у больных ХРАС повышенной чувствительности к бактериальным аллергенам ряд авторов [Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л., 2001; Рыбаков А. И., Банченко Г. В., 1978] предложили проводить специфическую десенсибилизацию этим аллергеном, который вводят внутрикожно, начиная с очень малых (0,001 мл) доз. При чувствительности организма сразу к 2 и более аллергенам назначали малые дозы смеси нескольких аллергенов в одинаковых разведениях. Однако эффект наблюдался не всегда. Вероятно, это обусловлено отсутствием точных диагностических критериев. При лечении тяжелых форм ХРАС (рубцующейся и деформирующей) использовали кортикостероидные препараты (преднизолон, дексаметазон), оказывающие противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие [Алтенбург А., 2007; Болдо А., 2008]. Кортикостероидные препараты применяются в виде растворов для инъекций, таблеток, а также мазей.

Однако при применении кортикостероидов возможны побочные явления: развитие синдрома Иценко-Кушинга, повышение артериального давления, гипергликемия, повышенное выведение калия из организма и т.д. Все это ведет к ограничению применения данной группы лекарств и поиску новых методов лечения РАС.

Изучение клинико-иммунологического статуса пациента - один из важных факторов, обеспечивающих успех лечения ХРАС. В связи с частым выявлением у больных иммунного дисбаланса считается обоснованным включение в комплексное лечение ХРАС препаратов, обладающих иммунокорригирующими свойствами. Исходя из данных о нарушении реактивности организма при ХРАС, в комплексной терапии применяли препараты, повышающие активность неспецифических факторов резистентности, гистоглобулин, продигиозан, лизоцим [Лукиных Л. М., 2000; Рабинович И. М., Банченко Г. В., Безрукова И. В., 1997]. Эти препараты стимулируют фагоцитоз, опосредованно воздействуют на антимикробные факторы, стимулируют репаративные процессы в организме.

Многочисленные данные литературы о применении иммунокорригирующего препарата левамизола (Декариса) противоречивы. Некоторые авторы отмечают хороший терапевтический эффект, другие полностью отрицают его . Такое противоречие связано, по-видимому, с двояким действием левамизола: малые дозы оказывают иммуностимулирующее действие, а большие действуют как иммунодепрессанты. Таким образом, оценка терапевтической эффективности левамизола зависит как от исходного состояния иммунологической реактивности больного, так и от дозы применяемого препарата [Рабинович О. Ф., Рабинович И. М., Панфилова Е. Л., Вахрушина Е. В., 2010]. В 1991 г. Н. В. Терехова, В. В. Хазанова, Е. А. Земская и др. применяли препарат Т-активин. При иммунодефицитных состояниях препарат стимулирует продукцию лимфокинов, в том числе интерферона, восстанавливает функциональную активность Т-киллеров, а также ряд других показателей состояния иммунной системы. Клинико-лабораторные исследования показали, что Т-активин достаточно эффективен в терапии больных с перманентно текущими формами ХРАС.

Определенный интерес представляют исследования В. А. Виноградова, М. И. Титова, М. Г. Мошняги (1991) о применении даларгина, обладающего иммуномодулирующими свойствами, нормализующего пролиферативный ответ лимфоцитов человека и влияющего на розеткообразование. Было отмечено также, что при внутримышечном введении даларгина, помимо купирования воспалительного процесса в СОР и стимуляции процесса эпителизации афт, препарат оказывал выраженное анальгетическое действие [Максимовская Л. Н., 1995].

С появлением в 1997 г. нового отечественного препарата Галавит началось изучение его эффективности в лечении ХРАС. Галавит - иммуномодулятор, изменяет функциональную активность макрофагов и регулирует синтез цитокинов, малотоксичный препарат, не оказывающий тератогенного, мутагенного и иммунотоксического действия и не дающий аллергизирующего эффекта [Сохов С. Т., Цветкова А. А., Аскамит Л. А., 2009]. Имеются данные об использовании инъекций Галавита при лечении пародонтита и диплен-пленок с Галавитом - при эрозивно-язвенной форме КПЛ.

Нами было проведено изучение действия Галавита в комплексном лечении ХРАС. Под наблюдением находились 13 человек, страдающих афтозом Микулича в возрасте от 18 до 43 лет (8 женщин и 5 мужчин), которым назначали сублингвальные таблетки для рассасывания, содержащие по 25 мг лекарственного средства. 10 дней ежедневно по 4 таблетки в сутки, в последующие 20 дней - 4 таблетки в день через день (полный курс - 30 дней) [Сохов С. Т., Цветкова А. А., Терещенко, 2007]. В группу сравнения входило 6 человек, болеющих ХРАС, схема лечения которых исключала использование Галавита.

Для оценки эффективности проводимой терапии изучали изменение ряда основных клинических признаков указанного заболевания (наличие афт, эритема, боль, неприятный запах из полости рта, нарушение общего состояния), а также изменение показателей местной иммунной защиты полости рта. При включении Галавита в комплекс лечебных мероприятий у всех пациентов к 6-7-му дню отмечалась положительная динамика (снижение интенсивности воспаления, уменьшение боли, активная эпителизация элементов). К 9-10-му дню наблюдалась практически полная эпителизация элементов и клиническое выздоровление пациентов, тогда как в группе сравнения заживление наступало к 13-14-му дням.

При дальнейшем наблюдении за пациентами, принимающими Галавит, на протяжении последующих 12 мес. рецидивов не возникало. Тогда как у 2 человек из группы сравнения рецидив возник спустя 6 и 7 мес. после проводимого лечения.

При исследовании смешанной слюны отмечалась положительная динамика в изменении концентрации иммуноглобулина А на фоне приема Галавита в отличие от группы сравнения, что перекликается с исследованиями С. Т. Сохова, А. А. Цветковой, Л. А. Аксамита (2009).

Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий у пациентов, страдающих ХРАС, препарата Галавит позволяет значительно сократить сроки выздоровления и снизить вероятность возникновения рецидивов.

Еще одним из методов лечения ХРАС является плазмаферез. О. В. Борисовой, Н. Л. Ельковой и др. в 1997 г. доказано, что использование плазмафереза способствует улучшению общего состояния пациентов, сокращению сроков эпителизации афт, достижению длительных ремиссий, положительной динамике показателей гомеостаза. Кроме этого, рекомендовано применение витаминов в комплексном лечении больных ХРАС.

Одно из звеньев комплексной терапии - местное лечение. Прежде всего, это санация полости рта, устранение травмирующих факторов и очагов хронической инфекции, применение обезболивающих, антимикробных, противовоспалительных и кератопластических средств. При микробиологическом исследовании материала с СОР у больных РАС выявляются существенные изменения микробиоценоза, выражающиеся в изменении соотношения представителей нормальной и патогенной микрофлоры. Для подавления патогенной микрофлоры Л. М. Лукиных предлагает использовать 0,02% раствор фурацилина, 0,02% раствор этакридиналактата.

И. М. Рабинович и соавт. используют 0,12% раствор хлоргексидина, а также обладающий не только дезинфицирующими, но и выраженными обезболивающими свойствами раствор Тантум Верде.

Одним из наиболее эффективных антисептических и противовоспалительных средств является Метрогил Дента.

Препарат обладает приятным освежающим мятным вкусом и наносится на пораженные участки 2 раза в сутки. Комбинацию метронидазола и хлоргексидина, эффективно подавляющих аэробные и анаэробные микроорганизмы, предлагают использовать С. Ю. Страхова и Л. Н. Дроботько.

Для ускорения сроков эпителизации патологических элементов при ХРАС применяются 5% мазь метилурацила, каратолин, масло шиповника. Одним из эффективных средств, способствующих эпителизации афт, является Солкосерил дентальная адгезивная паста, содержащая солкосерил и местный анестетик полидоканол. Данная лекарственная форма дает и обезболивающий эффект. Благодаря своим свойствам, препарат адгезивно фиксируется к СОР, оказывая пролонгированное лечебное воздействие. Наносится тонким слоем 3-5 раз в день на слизистую оболочку (предварительно высушенную ватой или бумажной салфеткой) и смачивается водой. При сравнении с Мундизал гелем в исследованиях И. М. Рабиновича и Г. В. Банченко (1998) Солкосерил дентальная адгезивная паста оказалась более эффективна.

Для удаления некротического налета с поверхности элементов поражения рекомендуется применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин). К современным ферментным препаратам относятся иммобилизированные ферменты - стоматозим и имозимаза [Эпельдимова Е. Л., 2005]. Для повышения эффективности местного воздействия на элементы поражения Л. М. Лукиных (2000), Р. В. Ушаков, В. Н. Царев и др. (2002) предложили использовать растворимые лекарственные пленки, действующее вещество которых тем или иным образом связано с плотным носителем. Преимущество пленок заключается в том, что длительное время поддерживается постоянная концентрация действующего вещества в зоне патологии, зона воздействия того или иного вещества ограничивается участком поражения, благодаря прочной фиксации пленки обеспечивается защита пораженного участка. В состав этих пленок входят кортикостероидные, антибактериальные, эпителизирующие, иммуномодулирующие и другие препараты.

Л. Ф. Сидельникова, И. Г. Дикова посчитали целесообразным включить в схему комплексного лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита иммуномоделирующий препарат местного действия Имудон, который назначался местно по одной таблетке 6-8 раз в день на протяжении 10-15 дней (в зависимости от тяжести процесса) с последующими профилактическими курсами каждые 4–6 месяцев по одной таблетке шесть раз в день в течение 10 дней. Положительный результат достигался на 1,5–2-е суток быстрее, чем у пациентов, не принимавших препарат.

Основным же клиническим эффектом явилось предотвращение рецидивов заболевания, а при их появлении - протекание в более легкой форме.

В то же время исследования, проведенные В. Ю. Орищенко, Т. Н. Стрельченей, показали, что предварительная общая стимуляция иммунитета метилурацилом с последующей местной антигенной стимуляцией Имудоном является более эффективной иммунотропной профилактикой рецидивирования ХРАС. Пациентам рекомендуют метилурацил по 0,5 х 3 раза в день, в течение 20 дней. С 10-го дня добавляют Имудон по 8 таблеток в день, на протяжении недели. Профилактические курсы назначают в осенне-весенний период на стадии ремиссии.

В группу средств местного лечения ХРАС входит большое число лекарственных растений. Растительные средства редко вызывают нежелательные побочные реакции, нетоксичны и хорошо переносятся больными независимо от возраста. Учитывая их безвредность, их рекомендуют для длительного использования [Хазанова В. В., 1993; Рабинович И. М., Земская Е. А., 1996].

Для повышения неспецифической реактивности организма хорошо зарекомендовал себя фитопрепарат Світанок. Комбинированный препарат растительного происхождения Элекасол (календулы цветки + ромашки цветки + солодки корни + череды трава + шалфея листья + эвкалипта прутовидного листья) оказывает противомикробное и противовоспалительное действие, стимулирует репаративные процессы.

Применяется местно - в виде орошений, аппликаций, для полосканий, в течение 5-7 дней одновременно внутрь и местно 2-5 раз в сутки.

Препарат Фитодент на основе растительного сырья (спиртовая настойка 1:10) из растительного сырья (корневища аира - 0,2 г, цветки календулы - 0,15 г, листья крапивы - 0,1 г, цветки ромашки - 0,1 г, плоды софоры японской - 0,2 г, трава чистотела - 0,15 г, плоды шиповника - 0,1 г) оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, дезодорирующее и фунгицидное действие, хорошо всасывается слизистой оболочкой полости рта, кроме того, усиливает действие противовоспалительных и аналгезирующих средств. Препарат разводят водой и применяют для полосканий, промываний и орошений; а также ротовых ванночек (3-5 раз в день по 2-5 мин.).

В комплексном лечении ХРАС применяется также физиотерапия, направленная на активацию адаптивных и резервных возможностей организма. Одним из эффективных физических методов является лазерная терапия. А. А. Прохончуков и соавт. (2000) для снятия воспаления и ускорения процессов заживления слизистой оболочки проводили лазерное облучение на аппарате «Оптодан».

Для повышения эффективности лазерного излучения применяются сочетанные фармако-фото-терапевтические методы - фотофорез лекарственных препаратов.

Для предупреждения обострений ХРАС Т. С. Чемикосова (2003) рекомендует оксиметацил (производное пиримидина) для иммунокоррекции - 1,5 г в день 1 месяц. А также 6 сеансов ультрафонофореза 10% раствора доксилана в импульсном режиме 2-3 мин. с последующим нанесением на эрозии 10% доксилановой мази.

В последние годы в различных областях медицины все более широкое распространение получают немедикаментозные способы лечения, в частности гипербарическая оксигинация (ГБО). При лечении ХРАС ГБО-терапия дает выраженный противовоспалительный, противоотечный и иммунокорригирующий эффекты, сокращение сроков эпителизации до 5-10 дней [Спицина В. И., Савченко З. И., 2002].

Широко применяют гирудотерапию.

Причем последнюю можно использовать и как лечебную (при появлении афт), и как профилактическую (в межприступный период) процедуру. Процедурам гирудотерапии должна предшествовать тщательная санация полости рта (лечение кариозных зубов, заболеваний пародонта, снятие зубных отложений и т.д.). При лечении стоматологического афтоза 1-2 пиявки ставят на область афт, при проведении профилактических процедур - на места, где обычно появляются афты.

В заключение следует отметить, что в настоящее время нет какого-то одного способа лечения ХРАС, приводящего к полному излечению. Существующие комплексные методы лечения способствуют снижению тяжести заболевания, выражающемуся в удлинении сроков ремиссии, сокращении сроков эпителизации патологических элементов, уменьшении их количества и размеров. Для достижения стойких результатов в лечении РАС необходимо периодически повторять курсы комплексной терапии. Выбор оптимальных методов общей и местной терапии должен осуществляться на основе индивидуального подхода к каждому пациенту.

Необходимо учитывать сопутствующие соматические заболевания, причинные факторы, состояние иммунологической реактивности, тяжесть заболевания, стадии развития очагов поражения.

Профилактика в основном заключается в выявлении и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, нервной, эндокринной систем и др., а также в устранении очагов хронической инфекции, в том числе в полости рта. Важен систематический уход за полостью рта.

Необходимо строгое соблюдение режима труда и отдыха, а также диеты.

Статья предоставлена журналом "Обозрение. Стоматология"

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) - это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся появлением афт, протекающее с периодическими ремиссиями и частыми обострениями. У всех больных обнаружены нарушения иммунологического статуса местного и общего характера, коррелирующие с тяжестью клинического течения заболевания.

Этиология и патогенез афтозного стоматита

Ведущее место в патогенезе заболевания слизистой оболочки полости рта отводится инфекционно-аллергическому фактору. Наблюдается изменение реактивности организма, его сенсибилизация, выражающаяся в повышенной чувствительности к протею, стафилококку, стрептококку, кишечной палочке.

Ряд авторов отдают предпочтение в патогенезе заболевания аутоиммунным процессам, когда большое значение имеет перекрестная иммунная реакция. Выражается по следующему принципу: на слизистой оболочке полости рта и кишечника имеются различные микроорганизмы и вырабатывающиеся на их присутствие антитела могут по ошибке атаковать эпителиальные клетки слизистой оболочки из-за сходства их антигенной структуры с таковой некоторых бактерий.

И.Г.Лукомский и И.О.Новик смогли предположить аллергическую природу возникновения рецидивирующих афт, так как повторные рецидивы совпадали с расстройствами эндокринной системы, менструацией и обострениями заболеваний желудочно-кишечного тракта, что явно служит косвенным подтверждением аллергического патогенеза ХРАС. В качестве аллергена могут быть пищевые продукты, зубные пасты, пыль, глисты и продукты их жизнедеятельности.

И.М.Рабинович считает, что в основе этиологии и патогенеза лежит аутоиммунная теория, позволяющая возникновение патологических элементов связать с нарушением клеточного и гуморального иммунитета как местного, так и общего.

Не менее важную роль в развитии заболевания играют провоцирующие факторы, в частности - погрешности в диете, функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы, прием различных лекарственных средств, хронические соматические заболевания, гипо- и авитаминозы, а также очаги фокальной инфекции.

При ХРАС значительно изменяются показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности организма, что приводит к ослаблению функциональной активности противомикробных антител и влечет за собой сдвиги качественного состава микрофлоры полости рта: появляются кишечные палочки, грибы, ассоциации их со стафилококками и стрептококками, которые в свою очередь способствуют угнетению факторов иммунной защиты, развитию гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и тканевым антигенам.

Антитела в силу своей компетентности атакуют эпителиальные клетки, которые по своей антигенной структуре сходны с некоторыми бактериями, в результате чего на слизистой оболочке полости рта появляются афты (с греческого - язвы). Процесс начинается с появления резко ограниченного, гиперемированного пятна, овальной или округлой формы, которое через несколько часов слегка приподнимается над окружающей слизистой оболочкой. Спустя 8-16 ч пятно эрозируется и покрывается фибринозным налетом. Афта болезненна, имеет некротический налет серо-белого цвета. Иногда появление афты сопряжено с появлением анемичного участка на слизистой, овальной или округлой формы. Процесс начинается с изменения в стенке сосуда, наблюдается их расширение, увеличение проницаемости, что приводит к отеку и периваскулярной инфильтрации шиповатого слоя эпителия. Затем спонгиоз и образование микрополостей. Однако фаза альтерации превалирует над фазой экссудации, эпителиальные клетки некротизируются и появляется эрозия и язва, хотя казалось бы, что первичным элементом должен стать пузырь или пузырек, но при наблюдении пациентов констатировать данный факт не удается.

В патогенезе и течении заболевания различают 3 периода:

продромальный период;
период высыпаний, который протекает в виде легкой, средней и тяжелой степени тяжести;
угасания болезни.

Клиника афтозного стоматита

Первичный элемент - пятно розового или белого цвета, округлой формы, не возвышающееся над уровнем слоистой оболочки. Пятно переходит в афту в течение 1-5 часов. Афта - это поверхностный дефект эпителия, мягкая на ощупь, болезненная. Афта располагается на фоне гиперемированного пятна, округлой или овальной формы, покрыта фибринозным серовато-белым налетом, который при поскабливании не снимается, а при насильственном удалении некротического налета эрозивная поверхность начинает кровоточить. Излюбленная локализация афт - это переходная складка, боковые поверхности языка, слизистая оболочка губ и щек. Одновременно афтозные высыпания можно обнаружить на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, половых органах и конъюнктиве. По мере нарастания тяжести и длительности заболевания количество афт становится больше, удлиняется период их заживления с 7 -10 дней до 2-4 недель. При более выраженном некрозе на поверхности афты увеличивается количество фибринозного налета, а в основании афты возникает инфильтрация, афта как бы стоит над окружающими тканями, окружена гиперемированным ободком, слегка отечным. Особенностью заболевания являются частые рецидивы, периодичность варьирует от нескольких дней до месяцев. Общее состояние пациентов не страдает, однако частые рецидивы приводят к нарушениям со стороны центральной нервной системы - апатия, нарушение сна, головная боль, канцерофобия. Общий анализ крови без изменений, однако со временем можно обнаружить эозинофилию. Биохимический анализ крови дает картину сенсибилизации организма, в частности, уменьшение альбуминов, повышение глобулинов и гистамина крови. Изменяется функциональная активность Т-системы иммунитета, процент бласттрансформированных лимфоцитов крови существенно ниже нормы (40±4,8), снижается содержание лизоцима в слюне и уровень секреторного IgA и IgA в ротовой жидкости.

По степени тяжести выделяют три формы :

Легкая форма афтозного стоматита - афты одиночные (1-2), малоболезненные, покрыты фибринозным налетом. Из анамнеза выявляются симптомы патологии органов пищеварения, а именно, склонность к запорам, метеоризм. Копрологические исследования каловых масс выявляют нарушения в процессе пищеварения - незначительное количество непереваренных мышечных волокон, что свидетельствует о нарушениях деятельности желудка и поджелудочной железы в переваривании белка, особенно молока, мяса и пр.

Средне-тяжелая форма афтозного стоматита - слизистая оболочка слегка отечна, бледная, в переднем отделе полости рта располагаются афты, в количестве до 3 штук, резко болезненные при прикосновении, покрытые фибринозным налетом. Регионарные лим- фатические узлы увеличены, подвижны, не спаяны с кожей, пальпация их болезненна. Эволюция афты происходит в течение 5-10 дней, что обусловлено резистентностью организма. Из анамнеза выявляются симптомы патологии функции желудочно-кишечного тракта - запоры, боль в области пупка, метеоризм, отсутствие аппетита. Копрологическое исследование каловых масс позволяет установить нарушение переваривания белков, углеводов и жиров. В копрограмме обнаруживаются непереваренные мышечные волокна, крахмал, жиры.

Тяжелая форма афтозного стоматита - характеризуется множественными высыпаниями афт на слизистой оболочке полости рта, которые локализуются на разных участках слизистой. Рецидивы частые, порой ежемесячно или непрерывное течение заболевания. В первые дни заболевания может подниматься температура до 37,2-38°С, появляется головная боль, слабость, адинамия, апатия. Наблюдается резкая болезненность слизистой полости рта при приеме пищи, разговоре и в покое. При гастрофиб-роскопии, а также ректороманоскопии можно обнаружить гиперемию слизистой оболочки, изменение рельефа складок, наличие эрозий и афт в стадии эпителизации и кровоточащих. Из анамнеза выявляются хронические гипо- и гиперацидные гастриты, хронический лимфаденит лимфатических узлов брыжейки, дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз. Больные страдают систематическими запорами, которые чередуются с диареей, метеоризмом. Результаты копрологического исследования позволяют установить нарушение переваривания белков, углеводов и жиров. Копрологическое исследование дает ориентировочное представление о характере переваривания и должно быть сопоставлено с количеством съеденной пищи, как в целом, так и в отношении отдельных ингредиентов, речь может идти как о недостаточном переваривании, так и о плохом переваривании пищи.

Клиническая классификация хронического рецидивирующего афтозного стоматита (И.М.Рабинович):

фибринозная - характеризуется появлением 3-5 афт и эпителизацией их в течение 7-10 дней;
некротическая - протекающая с первичной деструкцией эпителия и появлением некротического налета;
гландулярная - первично поражается эпителий протока малой слюнной железы, в связи с чем снижается ее функциональная активность;
деформирующая - характеризуется образованием обезображивающих рубцов на месте афтозных элементов, изменяющих рельеф и конфигурацию слизистой.

Р.А.Байкова, М.И.Лялина, Н.В.Терехова предлагают систематизировать проявления при ХРАС, основываясь на клинико-морфологическом принципе и закономерностях развития патологического процесса, и выделяют 6 форм ХРАС .

Типичная форма.

Характеризуется появлением на слизистой афт Микулича. Встречается наиболее часто. Общее состояние пациента не страдает. Количество афт в полости рта 1-3, малоболезненные, располагаются по переходной складке и боковой поверхности языка. Заживают афты Микулича в течение 10 дней.

Язвенная или рубцующая форма .

Характеризуется появлением афт Сеттена на слизистой оболочке полости рта. Афты большие, глубокие, с неровными краями, болезненные при пальпации. Заживление афты Сеттена сопровождается образованием рубца, полная эпителизация завершается к 20-25 дню. При афтозе Сеттена страдает общее состояние, появляется головная боль, недомогание, адинамия, апатия, температура поднимается до 38°С.

Деформирующая форма .

Характеризуется проявлениями всех признаков рубцующей формы ХРАС, однако наблюдаются более глубокие деструктивные изменения соединительнотканной основы слизистой оболочки, в процесс вовлекаются собственная слизистая и подслизистый слой. На местах заживления язв образуются глубокие, плотные рубцы, деформирующие слизистую оболочку мягкого нёба, нёбных дужек, боковой поверхности и кончика языка, углов рта, вплоть до микро-стомии. Страдает общее состояние - головная"боль, апатия, адинамия, температура 38-39°С. Афты рубцуются медленно, в течение 1,5-2 месяцев.

Лихеноидная форма .

Напоминает красный плоский лишай. На слизистой оболочке - ограниченные участки гиперемии, которые окаймляются едва различимым беловатым валиком гиперплазированного эпителия, в этой стадии ХРАС напоминает очаговую десквамацию слизистой оболочки. В дальнейшем слизистая эрозируется, появляется 1 или несколько афт. Фибринозная форма. Характеризуется появлением очаговой гиперемии, по истечении нескольких часов в этом участке отмечается выпот фибрина без образования единой пленки. Данный патологический процесс может принять обратное развитие, либо переходит в следующую фазу - деструкцию эпителия, появление афт, сверху каждой эрозии и язвы отмечается выпот фибрина.

Гландулярная форма .

Изменения наблюдаются в паренхиме мелких слюнных желез или стенках выводных протоков. При изменениях паренхимы желез обнаруживается выбухание слизистой оболочки полости рта с последующим изъязвлением этого участка. Воспаление стенки выводного протока малой слюнной железы приводит к увеличению слюнной железы, выводное отверстие резко контурирует и зияет. Последующая трансформация патологического процесса претерпевает афтозную и язвенную стадии развития. Локализация процесса определяется участками слизистой оболочки с наличием в подэпителиальной зоне мелких слюнных желез.

Дифференциальная диагностика афтозного стоматита

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит следует дифференцировать:

С хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, для которого характерны множественные афтозные высыпания на слизистой оболочке полости рта, губ и коже вокруг губ. Слизистая отечна, гиперемирована, десна при прикосновении кровоточит, сосочки гиперемированы, бочкообразной конфигурации. При ХРАС никогда не поражается кайма губ и кожа лица, афты не сливаются, нет гингивита, а также отсутствует реакция со стороны лимфатических узлов. Элемент поражения - пятно и афта, тогда как при хроническом рецидивирующем герпетическом стоматите - пятно, пузырь, пузырек, эрозия, язва, корка, трещина;

С многоформной экссудативной эритемой. Для данного заболевания характерен полиморфизм высыпаний, при тотальной эритеме на слизистой оболочке полости рта можно обнаружить пузыри, пузырьки, папулы, эрозии, язвы, на губах - корки, трещины. На теле кокардоформные элементы. При ХРАС никогда не бывает полиморфизма высыпаний, не поражается красная кайма губ и кожа лица, афты не сливаются, нет гингивита;

С хроническими травматическими эрозиями и язвами. Природа заболевания - вредная привычка прикусывать слизистую губ, щек, языка, что выявляется при сборе анамнеза и осмотре полости рта. Эрозия при травме чаще неправильных очертаний, гиперемия выражена незначительно или отсутствует, болезненность незначительная;

С вторичным сифилисом. Для данного заболевания характерно появление 1-2 папул, безболезненных на ощупь, расположенных на инфильтрованном, уплотненном хрящеподобном основании. Решающим фактором при диагностике в сомнительных случаях является серологическое и бактериологическое исследование на наличие или отсутствие бледной трепонемы;

С медикаментозным стоматитом. Для данного заболевания характерными признаками являются катаральное воспаление всей слизистой оболочки полости рта, множественные эрозии и язвы, пузыри и пузырьки. Из анамнеза выясняется прием лекарственных препаратов, чаще антибиотиков, сульфаниламидов, которые обладают выраженным антигенным свойством. Кроме изменений в полости рта возможны боли в мышцах, в суставах, диспептические расстройства, крапивница;

С язвенно-некротическим гингиво-стоматитом Венсана. Это инфекционное заболевание, вызываемое веретенообразной палочкой и спирохетой Венсана. В обычных условиях веретенообразные бациллы и спирохеты являются сапрофитами полости рта, их обнаруживают преимущественно в криптах нёбных миндалин, в фиссурах зубов, десневых карманах. При определенных условиях (стресс, переохлаждение, хронические соматические заболевания) эти бациллы и спирохеты могут привести к возникновению данного заболевания. Клинически при стоматите Венсана образуются кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом грязно-серого цвета. Налет легко удаляется и обнажается слегка кровоточащее дно. Края язвы неровные, слизистая вокруг отечна, гиперемирована. При переходе воспалительного процесса на слизистую оболочку альвеолярного отростка, десневой край отекает, по краю образуются обильные некротические массы, при снятии которых обнажается эрозивно-язвенная поверхность, легко кровоточащая. При ХРАС афты не сливаются, нет воспаления десневого края, не поражается ретромолярная область, не страдает общее состояние;

С афтозом Беднара. Для данного заболевания характерны небольшие эрозии, легко переходящие в язвы, которые локализуются только на границе твердого и мягкого нёба. Типична симметричность расположения эрозий. Заболеванием страдают только дети в первые недели жизни, когда травмируется слизистая оболочка полости рта в области твердого нёба при протирании данного участка. Это заболевание никогда не рецидивирует;

С синдромом Бехчета. Для данной патологии характерен тройной симптомокомплекс, определяющийся триадой поражения - слизистой оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы глаза. Течение заболевания хроническое, от рецидива к рецидиву симптомы заболевания нарастают. Афты на слизистых не отличаются от обычных афтозных элементов, но могут иметь характер глубоких рубцующих афт. Поражение глаз выражается первоначально в светобоязни, затем появляются ирит, циклит, геморрагии в стекловидном теле и в области глазного дна.

Лечение афтозного стоматита

Лечение заболевания комплексное. Для каждого больного в равной степени необходимо проведение следующих мероприятий.

1. Санация хронических очагов инфекции. Устранение предрасполагающих факторов и терапия выявленной органной патологии.

2. Санация полости рта. Рациональная и профессиональная гигиена полости рта.

3. Обезболивание слизистой полости рта - аппликации 2% раствора новокаина, 2% раствора тримекаина, 2% раствора лидокаина, 4% раствора пиромекаина, 2-5% пиромекаиновой мази, 2% гель лидокаина, 5% взвесь анестезина в глицерине.

Аппликации теплыми анестетиками с протеолитическими ферментами. Может быть использован трипсин, хемотрипсин, лизоцим, дозоксирибонуклеаза, рибонуклеаза, лизоамидаза. Лизоамидаза, помимо некролитического и бактериолизирующего эффекта, обладает иммуностимулирующим действием. Аппликация на 10-15 мин 1 раз в день.

4. Обработка слизистой оболочки полости рта физиологическими антисептиками (0,02% раствор фурацилина; 0,02% раствор этакридина лактата; 0,06% раствор хлоргексидина; 0,1% раствор димексида и пр.).

Ротовые ванночки либо полоскания с Тантум-Верде в дозировке 15 мл 3-4 раза в день в течение 5-6 дней. Препарат обладает выраженным обезболивающим эффектом.

Мундизал гель в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта по 20 мин 3-4 раза в день, курс лечения индивидуальный, в среднем 5-10 дней. Препарат обладает аналь-гезирующим, противовоспалительным и эпителизирующим действиями.

5.Блокады под элементы поражения по типу инфильтрационной анестезии для ускорения процесса эпителизации афт. Для блокад используется 1% раствор новокаина, 1% раствор тримекаина, 1 % раствор лидокаина 2 мл. Анестетик с гидрокортизоном - 0,5 мл. Гидрокортизон оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, подавляет активность гиалуронидазы, способствует уменьшению проницаемости капилляров. Хонсурид 0,1 г с любым анестетиком под афту. Действующее начало - хондроитинсерная кислота, высокомолекулярный мукополисахарид - ускоряет репаративные процессы при длительно незаживающих язвах. Количество блокад выбирается индивидуально (1 - 10), проводятся ежедневно или через день. Количество анестетика для блокады - 2-4 мл.

6. Аппликации коллагеновых пленок с различными лекарственными веществами, в частности, с кортикостероидными препаратами, димедролом, анестетиками и т.д. Пленка фиксируется к эрозии и оказывает свои противовоспалительный и противоаллергический эффекты в течение 40-45 мин, далее пленка растворяется. Пролонгированное действие лекарственного вещества дает максимальный терапевтический эффект, на 45 мин афта становится изолированной от полости рта, от раздражающего воздействия извне.

Общее лечение.

1. Соблюдение диеты и диетотерапия. Пациентам рекомендуется противоаллергическая, богатая витаминами диета. Запрещается употребление острой, пряной, грубой пищи, а также спиртных напитков.

2. Десенсибилизирующая терапия. Внутрь тавегил, диазолин, пипольфен, димедрол, супрастин, фенкарол по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца. Тиосульфат натрия 30% раствор по 10 мл внутривенно медленно, через день, на курс лечения 10 инъекций. Препарат оказывает мощный противовоспалительный, десенсибилизирующий и противотоксический эффект.

3. Гистаглобулин или гистаглобин по 2 мл 2 раза в неделю внутримышечно, на курс лечения 6-10 инъекций. При введе- нии препарата в организм вырабатываются противогистамин-ные антитела и повышается способность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин.

4. Левамизол (декарис) по 0,15 г 1 раз в день, на курс лечения 3 таблетки, через 3-5 дней курс лечения повторяется. Всего 3 курса лечения, т.е. 9 таблеток. Препарат обладает тимомиметическим эффектом, т.е. способствует восстановлению Т-лимфоцитов и фагоцитов. Препарат регулирует механизм клеточного иммунитета, способен усилить слабую реакцию клеточного иммунитета.

Т-активин - препарат полипептидной природы, получен из тимуса крупного рогатого скота. Применяется по 40 мкг в сутки, подкожно или внутримышечно 0,01% р-р по 1 мл один раз в день, на курс 10 инъекций. Применение Т-активина ускоряет сроки эпителизации и сокращает их, прерывает перманентное течение, увеличивает продолжительность ремиссий. Можно назначать вместо Т-активина кемантан по 0,2-3 раза в день, в течение 14 дней, диуцифон по 0,1 - 2 раза в день.

5. Витамин U по 0,05 г 3 раза в день, курс лечения 30-40 дней. Стимулирует заживление поврежденной слизистой оболочки полости рта.

6. При тяжелой степени заболевания назначаются кортикостероидные препараты, преднизолон 15-20 мг в сутки. Доза препарата снижается по 5 мг в неделю с момента эпителизации эрозий и язв с краев.

7. Седативные и транквилизаторы назначаются по показаниям.

8. Плазмоферез, курс лечения 1-3 сеанса, с эксфузией за один сеанс до 1 литра плазмы. Плазмоферез сокращает сроки эпителизации, позволяет добиться длительной ремиссии, способствует улучшению общего состояния больного.

9. Деларгин по 1 мг 2 раза в день, внутримышечно в течение 10 дней. Препарат обладает выраженным аналитическим эффектом, оптимизирует эпителизацию эрозий и язв. Особенно эффективен в сочетании с местным лечением.

План лечебно-оздоровительных мероприятий включает следующие действия:

систематические, периодичные плановые диспансерные осмотры у врача стоматолога-терапевта: при средней степени тяжести ХРАС 2 раза в год, при тяжелой - 3 раза в год;
углубленное обследование пациента при наличии жалоб и симптомов заболевания;
плановую санацию полости рта, не реже 2 раз в год;
комплексное противорецидивное лечение: медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное, диетотерапию.

Прогноз заболевания благоприятный.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит является хроническим заболеванием, при котором определяется поражение слизистой оболочки полости рта с длительным течением и чередованием периодов обострения и ремиссии. Характерной особенностью данного заболевания является формирование на поверхности слизистой оболочки полости рта в период обострения характерных элементов поражения – афт. Хронический афтозный стоматит встречается достаточно часто, составляя около 5% от всех остальных заболеваний, при которых отмечается поражение слизистой оболочки полости рта.

Определенной зависимости развития заболевания от пола, возраста не выявлено. Заболевание определяется как у мужчин, так и у женщин во всех возрастных группах. Развитие заболевания связано с нарушениями в работе иммунной системы, причем чем выраженнее эти нарушения, тем тяжелее протекает заболевание.

Точного мнения относительно развития хронического рецидивирующего афтозного стоматита в настоящее время не существует.

Наибольшее предпочтение отдается инфекционно аллергическому фактору развития заболевания. Под действием инфекционных агентов в организме происходит изменение в работе его защитных сил, развивается повышенная восприимчивость, чувствительность к инфекционным аллергенам, прежде всего бактериальной природы – стафилококкам, стрептококкам, протею, кишечной палочке и некоторым другим.

Также признается роль аутоиммунных процессов как причинных факторов развития заболевания. В этом случае наиболее важна перекрестная аллергия. В полости рта имеется большое количество разнообразных микроорганизмов. В определенный период они могут приводить к началу выработки соответствующих антител. Строение антигенов микроорганизмов может иметь определенные сходные черты с антигенным строением органов и тканей организма человека, в том числе и слизистой оболочки полости рта. В результате этого защитные антитела могут ошибочно оказать неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку полости рта, вызвать ее повреждение, привести к развитию хронического афтозного стоматита.

Аутоиммунный фактор признавался и И. М. Рабиновичем, который указывал на тот факт, что у больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом отмечается нарушение в работе иммунной системы.

На наличие аллергического фактора в развитии хронического афтозного стоматита указывалось уже давно. Так, И. Г. Лукомский и И. О. Новик еще в 1956 г. указывали на это, основываясь на ряде особенностей, с которыми непосредственно связано развитие хронического афтозного стоматита. Повторное возникновение афт при обострениях заболевания в большинстве случаев сочетается с нарушениями в работе желудочно кишечного тракта, эндокринной системы, а также с менструациями. Все это указывает на наличие в развитии заболевания аллергического фактора. Аллергенными свойствами, приводящими к развитию обострения заболевания, могут обладать различного рода вещества. К ним могут относиться и продукты питания, вызывающие развитие аллергической реакции, и различные аллергены химической природы, микроорганизмы, гельминты, их яйца, вещества, которые они выделяют в процессе своей жизнедеятельности.

Заболевание характеризуется периодами обострений и ремиссий.

Обострения возникают при воздействии на организм больного неблагоприятных факторов, неблагоприятных условий окружающей среды. Большую роль играют несоблюдение правильного режима питания, режима дня, обострения сопутствующих заболеваний организма, нарушения в работе нервной системы, употребление фармакологических препаратов, недостаток в организме витаминов и микроэлементов. Большая роль отводится наличию хронических очагов инфекционного процесса в полости рта (таких как кариес зубов, пульпиты, периодонтиты, пародонтиты, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта).

При обследовании могут быть выявлены нарушения в ра боте всех звеньев организма, как клеточного, так и неклеточного – гуморального; как непосредственно в полости рта, так и на организменном уровне. У большинства больных определяется уменьшеное, порой достаточно выраженное количество лимфоцитов, особенно Т лимфоцитов. В связи с этим резко страдает защитная функция организма. Антитела, которые организм вырабатывает для уничтожения и выделения из организма микробов, чужеродных веществ, часто оказываются несостоятельными, не могут в полной мере выполнять защитную функцию. В связи с этим микроорганизмы, которые не подавляются антителами, начинают активно, практически неограниченно размножаться. Эти микробы способствуют еще большему ухудшению работы системы иммунитета. Это также вызывает развитие явлений гиперчувствительности замедленного типа к микробным аллергенам.

Антитела к микробным аллергенам в связи со схожим строением антигенов клеток слизистой оболочки полости рта и бактерий могут оказывать повреждающее воздействие на слизистую оболочку. В связи с воздействием на слизистую оболочку антител на ее поверхности появляются специфические очаги поражения – афты.

Процесс формирования афт начинается с обнаружения на поверхности слизистой оболочки полости рта округлой или овальной формы пятна красного цвета с четкими границами. Через 3 – 5 ч пятно начинает выступать над остальной поверхностью слизистой оболочки. Через 8 – 20 ч на поверхности пятна появляется эрозия с фибринозным налетом. Формируется афта. Характерными особенностями афты является венчик гиперемии в окружности и наличие на ее поверхности фибринозного налета, который плотно фиксирован, а также резкая болезненность. По этим отличительным признаком афту можно отличить от эрозии. В некоторых случаях формирование афты может начинаться с пятна светлой окраски на неизмененной слизистой оболочке.

Формирование афты начинается с того, что происходят нарушения в строении стенки сосудов в слизистой оболочке полости рта. Просвет сосудов увеличивается, они расширяются, стенка сосуда становится более проницаемой, его содержимое частично выходит в окружающие ткани, которые за счет этого становятся отечными. Связи между клетками эпителия слизистой оболочки полости рта нарушаются, формируются полости малой величины.

Не все фазы воспаления выражены в одинаковой степени. Так, фаза альтерации, когда более выражены процессы повреждения тканей, преобладает по сравнению с фазой экссудации. Определяется некроз эпителия в области пятна, и в зависимости от того, насколько глубоко распространились некротические изменения, происходит образование эрозии или язвы в этой области.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит характеризуется наличием 3 периодов болезни:
1) продромального – период болезни, когда на поверхности слизистой оболочки полости рта еще не обнаруживается элементов поражения;
2) периода высыпаний – когда на поверхности слизистой оболочки полости рта появляются элементы поражения. В зависимости от того, как протекает период высыпаний при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, говорят о его степени тяжести (легкой, средней или тяжелой);
3) периода угасания болезни, когда элементы поражения исчезают, а симптомы болезни купируются.

Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерным элементом поражения является пятно, которое может несколько различаться в разных случаях. В одних слу чаях оно может быть гиперемированным очагом слизистой оболочки полости рта, в других – иметь вид ишемизированного участка слизистой оболочки. Характерной формой пятна является округлая либо овальная. Оно четко отграничено от неизмененных тканей слизистой оболочки полости рта. Длительность образования афты на месте пятна может быть различной. В большинстве случаев она составляет от 3 ч до 1 суток. Афта имеет вид очага нарушения целостности поверхностных слоев эпителия. При проведении пальпации афты она определяется мягкой консистенции и резко болезненной. Вокруг афты наблюдается участок покраснения. На поверхности афты можно увидеть налет. Он достаточно плотно соединен с ее дном. В случае легкого поскабливания шпателем по поверхности афты не происходит ее очищения от налета. При попытке удаления его насильственно афта кровоточит. Наиболее часто афты имеют характерную локализацию в полости рта. Так, чаще всего они располагаются в области преддверия полости рта – в переходных складках, на слизистой оболочке, покрывающей губы и щеки, а также на боковых поверхностях языка. Афты могут быть обнаружены не только на поверхности слизистой оболочки полости рта, а также на других слизистых – половых органах, желудочно кишечного тракта, конъюнктиве. Количество афт на слизистой оболочке полости рта может быть различным. Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше афт можно обнаружить в полости рта. Чем больше количество афт, тем в свою очередь более длинным становится период заживления пораженных участков слизистой оболочки, тем длиннее период угасания болезни. В том случае, если процессы некроза поверхностных слоев пятна при образовании афты идут интенсивно, на поверхности афты количество налета будет более значительным. При пальпации афты в таком случае в области ее основания может быть отмечена инфильтрация, гиперемированный ободок вокруг афты приобретает некоторую отечность.

Характерной особенностью хронического рецидивирующего стоматита является наличие частых периодов обострения заболевания. Промежутки между периодами обострения могут быть различными и находятся в зависимости от действия провоцирующих факторов и показателей реактивности организма. Нарушения общего состояния при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите в большинстве случаев не отмечается. Вместе с тем часто протекающие обострения заболевания неблагоприятным образом отражаются на работе центральной нервной системы. Характерными симптомами этих поражений являются нарушения настроения, сна, депрессивные состояния, апатия, головные боли. Возможно формирование канцерофобии. При проведении общего анализа крови выраженных изменений в нем не отмечается. При длительном течении заболевания в общем анализе крови может обращать на себя внимание увеличение количества эозинофилов. При проведении биохимического анализа крови можно определить увеличение количества гистамина, β– и γ глобулинов в крови, уменьшение количества альбуминов крови.

При проведении иммунограммы определяются нарушения в системе иммунитета, главным образом за счет Т лимфоцитов. Нарушение местного иммунитета определяется в виде уменьшения количества защитного фермента лизоцима, а также IgA в составе ротовой жидкости больных.

Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерно наличие трех степеней тяжести и соответственно трех форм заболевания: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

Для легкой формы характерно обнаружение на поверхности слизистой оболочки полости рта 1 – 2 афт, на поверхности которых определяется фибринозный налет. При пальпации афт они малоболезненны. При опросе больных можно выявить заболевания желудочно кишечного тракта. Нарушения его работы выявляются и при специальных исследованиях – копрологическом исследовании каловых масс больного (определяется большое количество непереваренных остатков продуктов питания в составе каловых масс) и др.

При среднетяжелой форме заболевания на поверхности слизистой оболочки полости рта также обнаруживается небольшое количество афт. Их не более 3. Афты расположены на поверхности несколько измененной слизистой оболочки – она выглядит побледневшей и несколько отечной. При проведении пальпации афт они резко болезненны.

При осмотре регионарных лимфатических узлов они определяются как увеличенные, болезненные.

Развитие афты длится от 3 до 10 дней. Это связано с сопротивляемостью организма больного. Характерными являются заболевания органов желудочно кишечного тракта.

При тяжелой форме рецидивирующего афтозного стоматита афты могут определяться на самых разнообразных участках слизистой оболочки полости рта и в различных количествах. У больных с тяжелой формой хронического рецидивирующего афтозного стоматита обострения заболевания происходят достаточно часто, у некоторых может быть постоянно рецидивирующее течение. Начальные дни болезни могут сопровождаться повышением показателей температуры тела до 37,5 – 38 °С. Также повышению показателей температуры тела сопутствуют симптомы интоксикации организма, такие как слабость, вялость, апатия, головная боль, головокружения и др. Слизистая оболочка полости рта в области очагов поражения резко болезненна. Эта болезненность отмечается уже в покое и усиливается при приеме пищи, особенно раздражающей, при разговоре. При проведении дополнительных методов обследования таких больных по поводу заболеваний желудочно кишечного тракта имеются характерные изменения. Так, при проведении фиброгастродуоденоскопии и при ректороманоскопии можно обнаружить изменение слизистой оболочки исследуемых участков желудочно кишечного тракта. Слизистая оболочка определяется покрасневшей, характерные складки сглажены, могут отмечаться эрозии и язвы на поверхности слизистой оболочки, которые могут быть как свежими, так и в виде рубцов. При опросе можно отметить наличие заболеваний желудочно кишечного тракта. Нарушение процессов пищеварения выявляется также при проведении копрологического исследования.

В зависимости от клинических проявлений принято выделять различные формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита. И. М. Рабиновичем была предложена клиническая классификация форм хронического афтозного стоматита. Согласно этой классификации принято выделять четыре формы хронического афтозного стоматита: фибринозную, некротическую, гландулярную, деформирующую.

Фибринозная форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита проявляется в виде 3 – 5 афт на поверхности слизистой оболочки полости рта, которые достаточно быстро (в течение 7 – 10 дней) заживают без рубцов.

Для некротической стадии хронического рецидивирующего стоматита характерно образование на поверхности слизистой оболочки полости рта афт, явления некроза на поверхности которых протекают достаточно интенсивно, определяется большое количество налета.

Гландулярная форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита характеризуется поражением эпителиальной выстилки малых слюнных желез слизистой оболочки полости рта. Работа пораженных желез нарушается.

Деформирующая форма характеризуется крайне выраженными процессами альтерации на поверхности слизистой оболочки полости рта, что сопровождается образованием значительных рубцов в области афт. В результате этого могут происходить резкое изменение объема полости рта, нарушение ее функции.

Также была предложена другая классификация форм хронического рецидивирующего афтозного стоматита, в основу которой были положены особенности развития, течения и проявлений заболевания. Согласно этой классификации выделяют шесть форм хронического афтозного стоматита: типичную, язвенную (рубцующуюся), деформирующую, гландулярную, лихеноидную и фибринозную.

Для типичной формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерными являются так называемые афты Микулича. Эта форма преобладает по сравнению со всеми остальными формами хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Афты Микулича являются типичными афтами, описанными выше. Для типичной формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерно появление на поверхности слизистой оболочки полости рта единичных афт, количеством не более 3. При пальпации афты нерезко болезненны. Они локализуются в типичных участках полости рта, достаточно быстро заживают. Длительность их существования на поверхности слизистой оболочки полости рта составляет не более 10 дней. После заживления афт рубцов не остается.

Язвенная (или рубцующаяся) форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита определяется по появлению на поверхности слизистой оболочки полости рта так называемых афт Сеттона. Афты Сеттона характеризуются поражением глубоких слоев слизистой оболочки полости рта. Они имеют большую величину, по краям – неровные фестончатые контуры. При проведении пальпаторного исследования афты Сеттона резко болезненны. Заживление дефектов слизистой оболочки полости рта при язвенной форме хронического рецидивирующего афтозного стоматита происходит длительно – до 3 недель и более. В дальнейшем на поверхности слизистой оболочки можно отметить появление рубцов на месте бывших дефектов. Появление афт Сеттона в полости рта сопровождается изменениями в самочувствии больных. Характерно повышение температуры тела до 37,5 – 38 °С и выше. Определяются симптомы интоксикации организма – вялость, слабость, головные боли, боли в мышцах, суставах, головокружения и т. д.

Деформирующая форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита имеет черты сходства с язвенной формой заболевания. Характерной особенностью деформирующей формы является повреждение более глубоких слоев слизистой оболочки. Такие повреждения слизистой приводят к тому, что рубцы, формирующиеся после заживления дефектов, – более грубые, объемные, глубокие. Наличие таких рубцов в полости рта может привести к изменению объема полости рта. В некоторых случаях возможно развитие микростомы – резкого уменьшения объема ротовой полости. Это соответственно приводит к нарушению многих функций – жевания, глотания, даже дыхания. Появление глубоких дефектов при деформирую щей форме хронического рецидивирующего стоматита сопровождается резкими изменениями в самочувствии больных. Показатели температуры тела значительно повышаются (до 38 – 39 °С и выше), резко выражены признаки интоксикации организма. Заживление афт происходит с формированием рубцов в соответствующих областях. Заживление происходит длительно, 1,5 – 2 месяца и больше.

Форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита имеет определенное сходство с другим заболеванием слизистой оболочки полости рта – красным плоским лишаем. На поверхности слизистой оболочки полости рта при этой форме можно отметить появление отдельных очагов гиперемии слизистой оболочки, вокруг которых наблюдается разрастание эпителия, имеющее вид беловатой каемки. Через небольшой промежуток времени участок гиперемии слизистой оболочки подвергается эрозированию, что приводит к формированию афты в этой области.

Фибринозная форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита начинается с появления на поверхности слизистой оболочки полости рта участка покраснения эпителия, который в дальнейшем покрывается фибринозным налетом. В одних случаях пятно на поверхности слизистой оболочки подвергается эрозированию, изъязвляется, в других – самопроизвольно исчезает. В случае образования дефекта на месте пятна степень деструкции слоев слизистой оболочки может быть различной, возможно формирование поверхностной эрозии или глубокой язвы. Характерно наличие значительных отложений фибринозного налета на поверхности дефекта слизистой.

Гландулярная форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита отличается тем, что происходит поражение малых слюнных желез полости рта. Возможно поражение как основной ткани слюнных желез – их паренхимы, так и тканей выводных протоков слюнных желез, по которым слюна поступает в полость рта. Проявления при поражении паренхимы и выводных протоков желез будут различны. В том случае, если поражена паренхима слюнной железы, можно отметить припухлость на поверхности слизистой оболочки полости рта, которая соответствует расположению малой слюнной железы, в дальнейшем этот участок подвергается изъязвлению, образуется афта. При поражении выводного протока слюнной железы можно отметить увеличение размеров малой слюнной железы, характерно увеличение диаметра выводного протока, в дальнейшем на этом участке происходит образование афты.

Для диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита важно правильное проведение обследования больного. Необходимыми являются следующие исследования:
1) общий и биохимический анализы крови;
2) определение уровня глюкозы крови;
3) общий анализ мочи;
4) аллергологическое обследование больного с целью определения наличия бактериальной аллергии;
5) иммунологические исследования;
6) проведение рентгенологического обследования зубочелюстной системы с целью выявления хронических очагов инфекции;
7) серологическое исследование крови – RW;
8) исследование крови на антитела к ВИЧ;
9) при необходимости по показаниям проведение консультаций узких специалистов.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит имеет определенные черты сходства с некоторыми другими заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
1) хронический рецидивирующий герпетический стоматит;
2) хроническая травматическая эрозия слизистой оболочки полости рта;
3) многоформная экссудативная эритема;
4) вторичный папулезный сифилис, первичный сифилис или твердый шанкр;
5) медикаментозный стоматит;
6) пузырчатка;
7) красный плоский лишай – эрозивно язвенная форма.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов

2. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта в сочетании с поражением слизистой оболочки носа, глаз, половых органов.

Различия хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов
1. При герпетическом стоматите определяется поражение слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожных покровов лица. Для хронического рецидивирующего стоматита поражения красной каймы губ и кожных покровов не характерны.
2. При хроническом герпетическом стоматите в период обострения всегда характерны изменения со стороны десны, которые носят характер гингивита. Десневой край отечен, гиперемирован, кровоточит при чистке зубов, дотрагивании, нанесении механического раздражения, а иногда и самопроизвольно. Форма десневых сосочков изменена, они имеют характерные бочкообразные очертания. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита гингивит не характерен.
3. При обострении хронического герпетического стоматита практически всегда определяется реакция на него ближайших лимфатических узлов. Для хронического афтозного стоматита реактивное воспаление в области лимфатических узлов не характерно, только при тяжелом течении процесса они могут определяться как увеличенные и болезненные.
4. Для хронического герпетического стоматита характерными являются такие элементы поражения слизистой оболочки полости рта, как пятна, пузыри, пузырьки, эрозии, язвы, трещины, корочки. При хроническом рецидивирую щем афтозном стоматите отмечается наличие на слизи стых оболочках только двух элементов поражения – пятна и афты.
5. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите афты не соединяются между собой в более крупные элементы поражения. Для обострения хронического герпетического стоматита характерно соединение эрозий в более крупные элементы поражения слизистой оболочки полости рта.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита и многоформной экссудативной эритемы
Общие признаки многоформной экссудативной эритемы и хронического рецидивирующего афтозного стоматита

2. Симптомы интоксикации организма.
3. Затруднение в приеме пищи, особенно раздражающей.
4. Боль, ощущение жжения, саднения в слизистой оболочке полости рта.

Отличия многоформной экссудативной эритемы от хронического рецидивирующего афтозного стоматита
1. При многоформной экссудативной эритеме на поверхности слизистой оболочки полости рта определяется большое количество различных элементов поражения, в связи с чем говорят о полиморфизме элементов поражения. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите имеется только два элемента поражения слизистой оболочки полости рта – пятно и афта, полиморфизма высыпаний нет.
2. При многоформной экссудативной эритеме отмечается поражение слизистых оболочек, красной каймы губ, кожных покровов, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите не отмечается поражения красной каймы губ, кожных покров, отсутствуют кокардоформные элементы на поверхности кожных покровов, характерные для многоформной экс судативной эритемы.
3. Для многоформной экссудативной эритемы характерна тенденция к слиянию увеличивающихся в размере поражений слизистой оболочки полости рта с образованием более крупных, для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
4. Для многоформной экссудативной эритемы в отличие от хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерно наличие гингивита.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита и вторичного сифилиса
Общие признаки вторичного сифилиса и хронического рецидивирующего афтозного стоматита
1. Наличие эрозивных элементов поражений, вокруг которых определяется ободок гиперемии, на поверхности слизистой оболочки полости рта.
2. Началу высыпаний в полости рта при вторичном сифилисе предшествует период, когда определяются ухудшение общего состояния больного, повышение показателей температуры тела, слабость, озноб, разбитость, вялость, что также часто имеет место при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите.

Отличия вторичного сифилиса и хронического рецидивирующего афтозного стоматита
1. Эрозии при вторичном папулезном сифилисе образуются из папул – узелков на поверхности слизистой оболочки полости рта, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите афты образуются на месте пятна.
2. При пальпации очагов поражения при сифилисе определяется инфильтрат в основании эрозии хрящеподобной плотности, болевые ощущения при проведении пальпации не характерны. При пальпации элемента поражения при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите определяется мягкая консистенция афты, она резко болезненна.
3. Регионарные лимфатические узлы при вторичном сифилисе определяются как уплотненные и увеличенные в размерах, безболезненные, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите в случае реакции лимфатических узлов они определяются как увеличенные и болезненные.
4. При взятии соскоба с поверхности эрозии при вторичном сифилисе можно определить наличие бледных трепонем.
5. При вторичном сифилисе положительными являются специфические реакции – реакция Вассермана, РИФ, РИБТ.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита и медикаментозного стоматита
Общим признаком хронического рецидивирующего афтозного стоматита и медикаментозного стоматита является наличие эрозивных элементов поражения на слизистой оболочке полости рта.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и медикаментозного стоматита
1. Для аллергического медикаментозного стоматита характерно изменение всей поверхности слизистой оболочки полости рта, она гиперемирована и отечна. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
2. При аллергическом медикаментозном стоматите на поверхности слизистой оболочки полости рта определяются различные элементы поражения: пятна, пузыри, пузырьки, эрозии, язвы. На поверхности слизистой оболочки полости рта при хроническом афтозном стоматите можно отметить наличие пятен и афт, другие элементы поражения не характерны.
3. На поверхности кожных покровов при аллергическом медикаментозном стоматите часто можно обнаружить аллергическую реакцию в виде крапивницы. Поражения кожных покровов при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите не характерны.
4. При опросе больного с аллергическим медикаментозным стоматитом в большинстве случаев возможны жалобы на аллергические реакции на различного рода аллергены. Также можно обнаружить контакт с аллергеном перед началом заболевания. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
5. При аллергическом медикаментозном стоматите кожные или другие диагностические пробы и лабораторные анализы будут положительны, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и пузырчатки
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и пузырчатки
1. Наличие на поверхности слизистой оболочки полости рта дефектов.
2. Резкая болезненность очагов поражения как при механическом раздражении, так и без него.
3. Наличие налета беловатого цвета на поверхности дефектов слизистой оболочки полости рта.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и пузырчатки
1. При пузырчатке достаточно часто определяется поражение кожных покровов и красной каймы губ, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
2. Для пузырчатки характерно образование пузырей в поверхностных слоях эпителия. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита образование пузырей не характерно, определяются два элемента поражения – пятно и афта.
3. Цитологическое исследование соскоба с поверхности эрозии при пузырчатке позволяет обнаружить характерные для данного заболевания клетки Тцанка, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая
1. Наличие дефектов на поверхности слизистой оболочки полости рта.
2. Наличие беловатого налета на поверхности дефектов слизистой оболочки полости рта.
3. Ощущение саднения, жжения, болевые ощущения в слизистой оболочке полости рта в области дефектов, которые становятся более выраженными при приеме пищи, особенно раздражающей.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая
1. Слизистая оболочка полости рта у лиц, страдающих красным плоским лишаем, содержит на своей поверхности специфические папулы, которые имеют беловатую окраску и формируются в узоры.
2. В случае нанесения механического раздражения на видимо не измененную слизистую оболочку в области него будут определяться новые папулы. Эта особенность получила название симптома Кебнера.
3. После удаления с поверхности дефектов слизистой оболочки беловатого налета при красном плоском лишае можно отметить характерные очаги измененной слизистой оболочки. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно. В этом случае после насильственного удаления плотно прилегающего к дну очага поражения беловатого налета можно обнаружить кровоточащую поверхность.
4. Дефекты при красном плоском лишае окружены ободком беловатого цвета, что связано с изменением интенсивности процессов ороговения этих участков слизистой оболочки. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите можно обнаружить красноватый ободок вокруг дефекта слизистой оболочки.

Особенности дифференциальной диагностики рубцующейся формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита
Рубцующуюся форму хронического рецидивирующего афтозного стоматита следует отличать от следующих поражений слизистой оболочки полости рта:
1) язвенно некротического гингивостоматита Венсана;
2) раковой язвы;
3) травматической язвы;
4) туберкулезной язвы;
5) синдрома Бехчета;
6) сифилитической язвы;
7) язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при ВИЧ инфекции;
8) афтоза Бернара.

Особенности дифференциальной диагностики хронического афтозного стоматита и язвенно некротического гингивостоматита Венсана
Общие признаки
1. Наличие глубокого дефекта слизистой оболочки полости рта.
2. Заживление происходит с образованием в области дефекта рубца.
3. Характерно наличие общих симптомов интоксикации организма, таких как повышение показателей температуры тела, вялость, слабость, головная боль, головокружение, потеря аппетита, нарушения сна и др.
4. Характерны нарушение приема пищи, появление болевых ощущений при открывании рта.

Отличительные признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и язвенно некротического гингивостоматита Венсана
1. Образование язв при гингивостоматите Венсана происходит за счет некротизирования участков слизистой оболочки полости рта. Характерны язвы кратерообразной формы, на дне и стенках которых можно определить большое количество темно серого или грязно желтого цвета налета, образованного из омертвевших участков слизистой оболочки. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите стенки и дно язвы покрыты фибринозным налетом.
2. При проведении микробиологического исследования отделяемого с поверхности язв при язвенно некротическом гингивостоматите Венсана можно обнаружить фузобактерии и спирохеты, характерные для этого заболевания. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
3. Для язвенно некротического гингивостоматита Венсана характерно наличие гнилостного запаха изо рта больного.
4. Язвенно некротический гингивостоматит Венсана в большинстве случаев сочетается с выраженным снижением уровня сопротивляемости организма, хроническими травмами слизистой оболочки полости рта, нарушением гигиенического ухода за полостью рта.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и травматических язв слизистой оболочки полости рта
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и травматических язв слизистой оболочки полости рта
1. Наличие глубокого дефекта на поверхности слизистой оболочки полости рта.
2. Наличие вокруг язвы очага покраснения.
3. Отсутствие в результатах цитологических методов исследования каких либо особенностей.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и травматических язв слизистой оболочки полости рта
1. Наличие травмирующего фактора, воздействующего на слизистую оболочку, определяется при травматической язве, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
2. Травматическая язва часто существует на поверхности слизистой оболочки полости рта достаточно длительное время.
3. При длительном существовании травматическая язва может быть слабоболезненной, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите очаги поражения резко болезненны.
4. После того как травмирующий агент прекратит свое воздействие на поврежденный участок слизистой оболочки, травматическая язва достаточно быстро заживает. Для язвы при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите характерно длительное заживление.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и раковой язвы
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и раковой язвы
1. Наличие дефекта слизистой оболочки полости рта.
2. Болевые ощущения.

Отличительные признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и раковой язвы
1. Сохранение дефекта слизистой оболочки полости рта в течение длительного периода времени наблюдается при раковой язве, тогда как дефект слизистой оболочки при хроническом афтозном стоматите заживает в течение 2 – 3 недель.
2. Часто раковая язва безболезненна, не причиняет болевых ощущений ни при ее механическом раздражении, ни самопроизвольно. Афты при хроническом афтозном стоматите резко болезненны при их пальпации, а также определяются самопроизвольные болевые ощущения.
3. При пальпации раковой язвы она определяется как плотная (плотность сравнима даже с плотностью хряща). При пальпации афты определяется ее мягкая консистенция.
4. Если раковая язва определяется на поверхности слизистой оболочки в течение длительного периода времени, достаточно часто ее поверхность изменяется, определяются характерные разрастания слизистой оболочки, по своему внешнему виду напоминающие цветную капусту.
5. При проведении цитологического исследования материала раковой язвы можно обнаружить характерные для данного заболевания раковые клетки, которых при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите не определяется.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и туберкулезной язвы
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и туберкулезной язвы
1. Наличие на поверхности слизистой полости рта дефекта слизистой оболочки.
2. Резкая болезненность дефекта слизистой оболочки.
3. В некоторых случаях определяется сочетание с общими симптомами – повышением температуры тела, головной болью, слабостью, снижением работоспособности и др.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и туберкулезной язвы
1. Туберкулезная язва определяется у больных с туберкулезным поражением легких, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
2. Для туберкулезной язвы характерно наличие язв неровных контуров, на дне туберкулезных язв имеются желтоватые узелки, которые получили название зерен Треля. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита не характерно наличие этих зерен, на поверхности очагов поражения определяется некротический налет.
3. Туберкулезная язва характеризуется длительным течением, в то время как дефекты при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите заживают в среднем в течение 1 месяца.
4. В результате цитологического исследования материала туберкулезной язвы можно определить характерные туберкулезные палочки, гигантские клетки Лангханса.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при различных сопутствующих заболеваниях организма
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при различных сопутствующих заболеваниях организма
1. Наличие дефектов на поверхности слизистой оболочки полости рта.
2. Резкая болезненность очагов поражения при проведении их пальпации.
3. Сочетание с общими заболеваниями организма.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при различных сопутствующих заболеваниях организма
1. Наиболее частая взаимосвязь язвенных поражений полости рта при сопутствующих заболеваниях организма с патологиями сердечно сосудистой, нервной систем, в то время как хронический рецидивирующий афтозный стоматит в большинстве случаев сочетается с нарушениями в работе желудочно кишечного тракта.
2. Длительное существование язвенных дефектов на поверхности слизистой оболочки полости рта при наличии сопутствующих заболеваний организма.
3. Достаточно вялое течение процесса при сопутствующих заболеваниях организма, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и первичного сифилиса – твердого шанкра
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и первичного сифилиса – твердого шанкра
1. Наличие на поверхности слизистой оболочки полости рта глубокого дефекта.
2. В некоторых случаях при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, как и при первичном сифилисе, отмечаются единичные элементы поражения. При сифилитическом поражении слизистой оболочки полости рта в некоторых случаях могут быть обнаружены несколько твердых шанкров – на соприкасающихся поверхностях.
3. Очаг поражения отличается гиперемией, на дне дефекта можно отметить беловатый налет, значительная площадь слизистой оболочки полости рта остается неизмененной.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и первичного сифилиса – твердого шанкра
1. Твердый шанкр не доставляет неприятных болевых ощущений.
2. При проведении пальпации дефекта слизистой оболочки при первичном сифилисе можно обнаружить уплотненное основание дефекта, достаточно плотные края. Пальпация очага поражения при первичном сифилисе безболезненна. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите пальпацией определяется дефект слизистой оболочки полости рта – мягкой консистенции, резко болезненный.
3. При первичном сифилисе определяются измененные лимфатические узлы – уплотненные и увеличенные в размере. Болезненности при пальпации лимфатических узлов нет. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите в некоторых случаях также определяются изменения лимфатических узлов – они пальпируются как увеличенные и болезненные.
4. Исследование материала с поверхности твердого шанкра определяет наличие возбудителя заболевания – бледной трепонемы.
5. При первичном сифилисе с 3 й недели заболевания определяются положительные реакции РИФ, РИБТ, реакция Вассермана.

Особенности диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и афтоза Беднара
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и афтоза Беднара
1. Наличие дефектов слизистой оболочки полости рта.
2. На поверхности дефекта возможно наличие беловатого налета.
3. Наличие ободка воспалительной гиперемии вокруг дефекта слизистой оболочки.
4. Болевые ощущения при приеме пищи, отсутствие аппетита.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и афтоза Беднара
1. Возникновение афт Беднара преимущественно у новорожденных детей, особенно при неполноценном их питании, искусственном способе вскармливания, наличии сопутствующих заболеваний и т. д. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит в большинстве случаев возникает у детей старшего возраста.
2. При афтозе Беднара имеется взаимосвязь с травмирующим слизистую оболочку фактором – неправильным рожком (жестким, длинным и т. д.), острыми краями зубов, различными ортодонтическими аппаратами и др. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
3. Очаг или очаги поражения при афтозе Беднара в большинстве случаев имеют характерное расположение, – в области перехода твердого неба в мягкое. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерно расположение очагов поражения в преддверии полости рта – в области переходных складок, на слизистой оболочке щек.

Особенности диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета
1. Наличие на поверхности слизистой оболочки полости рта афтозных элементов поражения.
2. Резкая болезненность афтозных элементов поражения при проведении их пальпаторного исследования.
3. Болезненность при приеме пищи, особенно раздражающей, чистке зубов, самопроизвольно.
4. Наличие на поверхности афтозных очагов поражения беловато желтоватого либо беловато сероватого налета.
5. Рецидивирующий характер высыпаний.
6. Возможное сочетание с поражениями слизистых оболочек половых органов.
7. Образование на поверхности слизистой оболочки после заживления афт грубых рубцовых изменений.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета
1. Аутоиммунная природа заболевания синдрома Бехчета.
2. Наличие изменений на поверхности кожных покровов при синдроме Бехчета (определяются элементы, характерные для узелковой эритемы, пиодермии, васкулитов). Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
3. Частое сочетание с поражениями нервной системы, суставов. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
4. Для синдрома Бехчета наиболее характерно следующее сочетание симптомов поражения слизистых оболочек разных локализаций: поражение слизистой оболочки полости рта, половых органов, глаз (поражение слизистой оболочки глаз может привести к развитию слепоты). Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита не характерно поражение слизистой оболочки глаз.
5. Частое поражение с образованием афтозных элементов многих слизистых оболочек организма при синдроме Бехчета: слизистых органов дыхательной системы, пищеварительного тракта, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
6. Наличие плотного инфильтрата в основании дефектов слизистой оболочки полости рта при их пальпации. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите пальпацией определяются очаги поражения мягкой консистенции.
7. Для синдрома Бехчета, в отличие от хронического рецидивирующего афтозного стоматита, характерно явление патергии, т. е. формирование очага инфильтрации в области нанесения механического раздражения с участком распада тканей в его центральной области.

Особенности проведения лечения больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом
Лечение больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом проводится комплексно. Необходимо местное и общее лечение.
Местное лечение складывается из проведения обезболивания пораженных участков слизистой оболочки полости рта, антисептической обработки, очищения поверхности дефектов слизи стой от омертвевших тканей с помощью механических средств, а также химическим путем с помощью ферментных средств, нанесения на поврежденные участки различных лекарственных средств с противовоспалительным, антисептическим, противоаллергическим действием, комплексных средств, использования при необходимости мазей на основе кортикостероидов. С начала заживления поврежденных участков слизистой оболочки используются кератопластические средства. Хороший эффект дает назначение общеукрепляющих, повышающих иммунитет средств с местным действием. Больные с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом нуждаются в диспансерном наблюдении у стоматолога. В полости рта должны отсутствовать очаги хронической инфекции, следует тщательно и своевременно проводить санацию полости рта.

Общее лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита предполагает использование лекарственных средств с детоксицирующим эффектом, противоаллергических лекарственных средств, витаминных препаратов, поливитаминных комплексов, общеукрепляющих средств. В период рецидивов следует тщательно придерживаться диеты с употреблением нераздражающей пищи и напитков. Диспансерное наблюдение больных стоматологом должно проводиться 2 – 3 раза в год в зависимости от тяжести заболевания с обязательным проведением тщательной санации полости рта.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Рецидивирующие афты полости рта (K12.0)

Стоматология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол № 9

ХРАС - воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся рецидивирующим высыпанием афт, длительным течением и периодическими обострениями.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
K12.0	Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : стоматологи, врачи общей практики, аллергологи, гастроэнтерологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация :
I. Травматические повреждения (механические, химические, физические), лейкоплакия.

II. Инфекционные заболевания:
1) Вирусные (герпетический стоматит, опоясывающий лишай, ящур, вирусные бородавки, СПИД);
2) Бактериальные инфекции (язвенно-некротический стоматит Венсана, пиогенная гранулема, лепра);
3) Грибковые поражения (кандидоз);
4) Специфические инфекции (туберкулез, сифилис).

III. Аллергические заболевания (анафилактический шок, отек Квинке, аллергический стоматит, глоссит, хейлит, многоформная экссудативная эритема, хронический рецидивирующий афтозный стоматит).

IV. Изменения слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (гипо- и авитаминозы, патология желудочно-кишечного тракта, системы крови).

V. Изменения в полости рта при дерматозах (красный плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга).

VI. Аномалии и заболевания языка (складчатый, ромбовидный, черный волосатый, десквамативный глоссит).

VII. Заболевания губ (эксфолиативный гландулярный, экзематозный хейлиты, макрохейлит, хронические трещины губ).

VIII. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта (облигатные и факультативные).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы при легкой форме ХРАС на боли при приеме пищи и разговоре, снижение аппетита, на одиночные афты на слизистой рта, предшествует чувство жжения, болезненность, парестезия слизистой оболочки в месте возникновения афт.
Жалобы при тяжелой форме ХРАС на боль слизистой оболочки полости рта, усиливающуюся во время еды и разговора, на длительно незаживающую язву во рту

В анамнезе: наличие бытовой и/или пищевой аллергии, хронических заболеваний ЛОР-органов и/или ЖКТ на фоне психоневрологического статуса. Выявление профессиональных вредностей, вредных привычек, характера питания, факторов, ассоциированных с рецидивирующими афтами: болезнь Бехчета, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ВИЧ-инфекция, анемии, обусловленные дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина В12, нейтропения, целиакия. Возможно хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, непереносимость некоторых лекарственных, пищевых веществ и др.

Физикальное обследование:
При легкой форме одиночные высыпания локализуются на слизистой оболочке щек, губ, переходных складок преддверия рта, боковых поверхностях языка и других местах в которых ороговение отсутствует или слабо выражено. Процесс начинается с появления небольшого, диаметром до 1 см, гиперемированного, круглого или овального пятна, которое приподнимается над окружающей слизистой, элемент эрозируется и покрывается фиброзным серовато-белым налетом, окруженным гиперемированным ободком. Афта болезненна при пальпации, мягкая, в основании афты возникает инфильтрация, имеется регионарный лимфаденит, через 3-5 дней афта разрешается. Периодичность появления афт при рецидивирующем афтозном стоматите варьирует от нескольких дней до месяцев.
При тяжелой форме (Афты Сеттона) афты заживают длительно с образованием рубцов, обостряется 5-6 раз или ежемесячно. Течение заболевания хроническое. У ряда больных афты появляются приступообразно в течение нескольких недель, сменяя друг друга или возникая одновременно в большом количестве, переходящие в глубокие язвы с уплотненными краями. У больных ухудшается общее состояние: отмечается повышенная раздражительность, плохой сон, потеря аппетита, возникает регионарный лимфаденит. Вначале образуется подповерхностная язва, в основании которой через 6-7 дней формируется инфильтрат, в 2-3 раза превышающий размеры дефекта, сама афта трансформируется в глубокую язву, участок некроза увеличивается и углубляется. Язвы эпителизируются медленно - до 1,5-2 мес. После их заживления остаются грубые соединительнотканные рубцы, приводящие к деформации слизистой оболочки рта. При расположении афт в углах рта возникают деформации, впоследствии приводящие к микростомии. Длительность существования рубцующихся афт от 2 нед. до 2 мес. Высыпания чаще располагаются на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке губ и щек, сопровождаются сильной болью.
С увеличением давности заболевания усугубляется тяжесть его течения. Обострение заболевания начинается с появления ограниченного болезненного уплотнения слизистой оболочки рта, на котором образуется сначала поверхностная, покрытая фиброзным налетом, затем глубокая кратерообразная язва с гиперемией вокруг, постоянно увеличивающаяся.
Лабораторные исследования (в лабораторных анализах специфические отклонения отсутствуют, если нет системных заболеваний):
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови.
- по показаниям: иммунологическое обследование, аллергологическое обследование, цитологическое исследование мазка с целью обнаружения гигантских многоядерных клеток.
Инструментальные исследования: нет;

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения диагноза*
Травматическая язва	Одиночная болезненная язва с гладкой красной поверхностью, покрытая беловато-желтым налетом и окруженная красным ободком, мягкая при пальпации, при хронической травме на поверхности язвы могут появиться вегетации, края уплотняются и она напоминает рак, размеры могут быть различными. Наиболее частая локализация край языка, слизистая щек, губ, щечно-альвеолярной складки, неба и дна полости рта. При осмотре в зависимости от характера раздражителя и особенности реактивности организма выявляется в виде катарального воспаления, эрозии и язвы.	Клинические проявления заболевания обусловлены видом, длительностью воздействия травмирующего фактора, состоянием слизистой оболочки рта ее резистентностью, общим состоянием больного. Цитологическое обследование	Наличие травмирующего фактора, Признаки банального воспаления
Герпетический стоматит	Множественные мелкие везикулы, после вскрытия которых образуются поверхностные язвы, склонные к слиянию. Возможны сочетанные поражения кожи и других слизистых оболочек	Цитологическое исследование мазка со слизистой полости рта	Обнаружение гигантских многоядерных клеток
Болезнь Бехчета	Афтозные изъязвления (малые, большие, герпетиформные или атипичные). Наблюдаются поражения кожи, глаз, половых органов	Заболевание относится к системным васкулитам	Кожная проба на неспецифическую гиперчувствительность положительна на 50-60%
Язвено-некротический стоматит Венсана	Инфекционное заболевание, вызываемое веретенообразной палочкой и спирохетой Венсана. Отмечается слабость, головная боль, повышается температура тела, ломота в суставах. Беспокоит кровоточивость десен, ощущение жжения и сухости слизистой оболочки. Усиливаются боли в полости рта Повышается слюноотделение, появляется сильный гнилостный запах изо рта. Изъязвление слизистой оболочки начинается с десен. Постепенно изъязвление распространяется на соседние участки слизистой оболочки. Со временем десна покрывается некротическими массами бело-серого, серо-бурого или серого цвета.	Цитологическое исследование мазков со слизистой полости рта	Выявление фузоспирохет
Проявления сифилиса в полости рта	Сифилитические папулы более рыхлые, при соскабливании налета обнажается эрозия. Сифилитическая язва на слизистой оболочке рта, красной кайме губы характеризуется длительным течением, отсутствием боли, плотными краями и основанием. Края ровные, дно гладкое, окружающая слизистая оболочка не изменена. Лимфатические узлы увеличены, плотные.	Реакция Вассермана, соскоб с поверхности язвы	Положительная реакция Вассермана Наличие в отделяемом бледных трепонем
Туберкулезная язва	Язва, боль при приеме пищи, разговоре. Увеличение лимфатических узлов. Резко болезненная язва имеет мягкие неровные края, зернистое дно. Нередко на поверхности и вокруг язвы имеются желтые точки — зерна Трела.	В анамнезе туберкулез легких, Обследование на туберкулез - микроскопия и посев слюны, рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба	Положительная реакция на туберкулез

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**: лечение направлено на устранение боли и связанного с нею дискомфорта, сокращение сроков заживления афт и предупреждение рецидивов

Тактика лечения: тактика лечения ХРАС зависит от степени тяжести патологического процесса, от наличия фоновой патологии и включает устранение причинных и предрасполагающих факторов. Медикаментозное лечение носит паллиативный характер.

Немедикаментозное лечение: направлено на устранение этиологических и предрасполагающих факторов - санация полости рта, избегать травматизации СОПР, обучение рациональной гигиене полости рта, устранение стрессогенных факторов, восстановление баланса женских половых гормонов (у женщин), выявление взаимосвязи с пищевыми продуктами, соблюдение безглютеновой диеты, даже при отсутствии целиакии;

Медикаментозное лечение : (в зависимости от степени тяжести заболевания) :

Местное лечение:
- Обезболивание: 1- 2% лидокаин для обезболивания, 5-10%.
- Патогенетическая терапия: тетрациклин 250 мг в 30 мл. воды 4-6 раз в день для полосканий полости рта, 0,1% триамцинолон для аппликаций 3-6 раза в день 4-6 дней, 0,05% клобетазол для аппликаций 3-6 раз в день 4-6 дней, при наличии вирусной этиологии 5% ацикловир для аппликаций 4-6 раз в день 5-10 дней
- Антигистаминные препараты : лоратадин 10мг 1 раз в сутки 10-15 дней, дезлоратадин 5мг 1 раз в сутки, длительность приема зависит от симптоматики;
- Симптоматическая терапия: хлоргексидина биглюконат, раствор, 0,05% для обработки полости рта 3 раза в день до начала эпителизации, токоферола, 30%, в виде аппликаций на элементы поражения до полной эпителизации.

Перечень основных лекарственных средств
1. 2% лидокаин;
2. тетрациклин 250 мг в 30 мл. воды;
3. 0,1% триамцинолон;
4. 0,05% клобетазол;
5. 5% ацикловир;
6. 10 мг лоратадин;
7. 5 мг дезлоратадин;
8. 30% токоферола;
9. 0,05% раствор хлоргексидина биглюконат.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
- противовирусные препараты - ацикловир 0,2 по 1 таблетке 5 раз в день в течение 5-10 дней; интерферон в ампулах 2 мл (порошок) растворить в 2 мл теплой воды в виде аппликаций в течение 5-10 дней;
- антисептическая обработка СОПР (фурацилин 0,02% раствор, перекись водорода 1% раствор)
- протеолитические ферменты для обработки элементов поражения при наличии некротической пленки/налета (раствор химиотрипсин и др.);
- противовирусные мази в виде аппликаций на элементы поражения (5% ацикловировая, идр.);
- орошение полости рта (растворы интерферона, и др.);
- эпителизирующая терапия (метилурацил 5-10%,)

Показания для консультации специалистов: наличие соматических заболеваний, отягощенный аллергологический анамнез.

Профилактические мероприятия:
Выявление и лечение заболеваний ЖКТ, нервной, эндокринной систем. Устранение очагов хронической инфекции, травмирующих факторов. Своевременное выявление и лечение вирусной инфекции. Тщательная санация полости рта, систематический гигиенический уход.

Мониторинг состояния пациента - нет;

Индикаторы эффективности лечения: сокращение сроков лечения, увеличение периода ремиссии.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. проф.Е.В.Боровского, проф.А.Л.Машкиллейсона. – М.:МЕДпресс, 2001. -320с. 3. Зазулевская Л.Я. Болезни слизистой оболочки полости рта. Учебник для студентов и практических врачей. – Алматы, 2010. – 297 с. 4. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. – 2005. – 92 с. 5. Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта: Атлас / Перевод с английского под ред. Л.А.Дмитриевой. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -224с. 6. George Laskaris, Treatment of Oral Diseases. A Concise Textbook, Thieme. Stuttgart-New York, p.300 7. Darshan DD, Kumar CN, Kumar AD, Manikantan NS, Balakrishnan D, Uthkal MP. Clinical study to know the efficacy of Amlexanox 5% with other topical Antiseptic, Analgesic and Anesthetic agents in treating minor RAS. J Int Oral Health. 2014 Feb;6(1):5-11. Epub 2014 Feb 26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24653596 8. Descroix V, Coudert AE, Vigé A, Durand JP, Toupenay S, Molla M, Pompignoli M, Missika P, Allaert FA. Efficacy of topical 1% lidocaine in the symptomatic treatment of pain associated with oral mucosal trauma or minor oral aphthous ulcer: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, single-dose study. J Orofac Pain. 2011 Fall;25(4):327-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22247928 9. Saxen MA, Ambrosius WT, Rehemtula al-KF, Russell AL, Eckert GJ. Sustained relief of oral aphthous ulcer pain from topical diclofenac in hyaluronan: a randomized, double-blind clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Oct;84(4):356-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9347497 10. Colella G, Grimaldi PL, Tartaro GP. Aphthosis of the oral cavity: therapeutic prospectives Minerva Stomatol. 1996 Jun;45(6):295-303. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8965778

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:
ХРАС - хронический рецидивирующий афтозный стоматит
СОПР - слизистая оболочка полости рта
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ЛОР - оториноларингология
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Есембаева Сауле Сериковна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», директор Института Стоматологии, главный внештатный стоматолог МЗСР РК, Президент ОО «Единая Казахстанская Ассоциация Стоматологов»;
2) Баяхметова Алия Алдашевна - доктор медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой терапевтической стоматологии;
3) Тулеутаева Светлана Толеуовна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»;
4) Манекеева Замира Тауасаровна - врач-стоматолог Института Стоматологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;
5) Мажитов Талгат Мансурович-доктора медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры, клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Жаналина Бахыт Секербековна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.

Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.