Изменения психики при соматических болезнях могут быть многообразны. Их рассматривают, как правило, в двух направлениях: 1) общие особенности изменений и расстройств психики при болезнях внутренних органов, 2) клиника психических расстройств при наиболее распространенных формах болезней.

При психогенной причине она оказывается таковой, как правило, у сензитивных лиц, когда объективное значение основной внутренней болезни для психики несущественно, а изменения психики в большей степени обусловлены массивностью опасений больного или силой психологического конфликта между его побуждениями, потребностями и предполагаемым снижением, вследствие заболевания его возможностей.

Эта причина потому, что для больного человека его желания, ожидания часто оказываются субъективно более значимыми, чем само достижение цели. Может это относится и к лицам, обладающим так называемым тревожно-мнительным характером.

Клинические варианты изменений психики при соматических болезнях часто систематизируют таким образом: массивные расстройства психики, выступающие, в основном, на высоте болезней, сопровождающихся лихорадкой, которые нередко приобретают качества психоза – соматогенный, инфекционный. А наиболее частой и типичной формой таких расстройств является делирий

– острый страх, дезориентировка в окружающем, сопровождающиеся зрительными иллюзиями и галлюцинациями.

Пограничные формы нервно-психических расстройств, которые представляют собой наиболее распространенную клиническую картину расстройств психики при болезнях внутренних органов:

1. В случаях преимущественно соматического происхождения – неврозоподобные.

2. Преобладание психогенного характера их возникновения – невротические расстройства.

Невротические расстройства – это такие нервно-психические расстройства, в возникновении которых ведущее значение принадлежит психическим травмам или внутренним психическим конфликтам.

В основном, они возникают на соматически ослабленном, измененном фоне, в первую очередь у преморбидно расположенных к психогениям лиц. Их клинической структуре свойственны острота, выраженность болезненных переживаний, яркость, образность; болезненно обостренное воображение; усиленная фиксация на толковании измененного самочувствия, внутреннего дискомфорта, разлаженности, а также охваченность беспокойством за свое будущее. При этом остается сохранность критики, т. е. понимание этих расстройств как болезненных. Невротические расстройства, как правило, имеют временную связь с предшествующей травмой или конфликтом, а содержание болезненных переживаний часто связано с содержанием психотравмирующего обстоятельства. Им также нередко свойственно обратное развитие и послабление по мере отдаления времени психической травмы и ее дезактуализации.

Большое значение для больного человека имеет его представление о болезни, основанное на самых многообразных сведениях.

Надо помнить, что психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии. Все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и само лечение будет неудовлетворительным, если в основу его не будут положены целостное понимание человеческого организма, учет всей сложности его физических и психических проявлений.

Такой подход к состоянию больного на основе целостного понимания его организма всегда учитывает сложные взаимоотношения, которые существуют между психическим состоянием человека и его заболеванием.

Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматическое же заболевание в свою очередь оказывает влияние на психическое состояние человека, на его настроение, восприятие окружающего мира, поведение и планы.

При соматических заболеваниях, в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни, могут наблюдаться психические нарушения, которые выражаются различными синдромами.

Медицинская психология на основе психических нарушений изучает формы поведения соматически больного, особенности контактов с окружающим, пути воздействия на психику для лучшего осуществления терапевтических мероприятий.

Отметим, что при соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. Иногда такие соматические заболевания как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др. приводят к возникновению психоорганических расстройств.

Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре могут иногда приводить к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности. Кроме того, это может создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий.

Сознание болезни

Следует отметить, что не случайно в литературе приводят термины о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее картинах. Сознание болезни или внутренняя картина болезни – наиболее распространенные понятия. Е. К. Краснушкин пользовался в этих случаях терминами «сознание болезни», «представление болезни», а Е. А. Шевалев – «переживание болезни». Например, немецкий интернист Гольдшейдер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя внутри ее две взаимодействующие стороны: сензитивную (чувственную) и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную). А Шильдер же писал о «позиции» в отношении болезни.

Внутренняя картина болезни – возникающий у больного целостный образ своего заболевания, отражение в психике больного своей болезни.

Понятие «внутренней картины болезни» было введено Р. А. Лурия, продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания», и в настоящее время широко используется в медицинской психологии.

По сравнению с рядом сходных терминов медицинской психологии, таких как «переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни», понятие внутренней картины болезни является наиболее общим и интегративным.

В структуре внутренней картины болезни выделены сензитивный и интеллектуальный уровень. Сензитивный уровень включает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний больного, второй – знание о болезни и ее рациональную оценку. Сензитивный уровень внутренней картины болезни является совокупностью всех (интероцептивных и экстероцептивных) вызываемых заболеванием ощущений. Интеллектуальный уровень внутренней картины болезни связан с размышлениями больного по всем вопросам, связанным с заболеванием, и представляет таким образом реагирование личности на новые условия жизни.

Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники. Следует отметить, что множество жалоб, предъявляемых больным, находится в явном противоречии с незначительностью, а иногда и отсутствием объективных расстройств во внутренних органах. В таких случаях болезненная переоценка больным своего состояния выявляет гипернозогнозию в сознании им болезни. Гипернозогнозия – «бегство в болезнь», «уход в болезнь». А анозогнозия – «бегство от болезни». Психический фактор в течении соматической болезни прослеживается, и в тех случаях, когда заболевание, скажем, возникающее на фоне аффективного напряжения, имеет под собой органическую основу в виде предшествующих изменений органа или системы. Примером таких заболеваний может являться, например, инфаркт миокарда, возникший вслед за аффективным переживанием у лица, страдающего атеросклерозом.

Существуют определенные основания предполагать, что возникновение и течение даже инфекционных заболеваний, таких как туберкулез легких, рака также связано с психическим фактором. А началу этих заболеваний нередко предшествуют длительные психотравмирующие переживания. Динамика же туберкулезного процесса характеризует эту связь – обострения часто наступают под влиянием неудачно складывающихся обстоятельств жизни, разочарований, потрясений, утрат.

Существуют интересные данные ряда отечественных авторов. Так, например, И. Е. Ганелина и Я. М. Краевский, изучив преморбидные особенности высшей нервной деятельности и личности больных коронарной недостаточностью, обнаружили имеющееся сходство. Чаще это были волевые, целеустремленные, работоспособные люди с высоким уровнем побуждения, а также и наклонностью к длительному внутреннему переживанию отрицательных эмоций. В. Н. Мясищев считает характерным для сердечно-сосудистых больных «социально-дисгармонический» тип личности, который обнаруживается у 60% больных. Такая личность, ориентирована на себя, с концентрацией внимания и интересов на немногих, субъективно значимых аспектах. Такие лица, как правило, неудовлетворенны своей должностью, неуживчивы, особенно в отношениях с администрацией, повышенно обидчивы, самолюбивы.

Наиболее подробно влияние соматической болезни на психику в нашей стране изучено Л. Л. Рохлиным, который, так же как и Е. К. Краснушкин, пользуется термином сознание болезни.

Он включает в него три звена: 1) отражение болезни в психике, гнозис болезни, ее познание; 2) вызванные болезнью изменения психики больного и 3) отношение больного к собственному заболеванию или реакцию личности на болезнь.

Первое звено – гнозис болезни. Оно основано на потоке интероцептивных и экстероцептивных ощущений, порождаемых болезнью и вызывающих соответственные эмоциональные переживания. При этом, данные ощущения сравниваются с имеющимися представлениями о болезни.

Например, пользуясь зеркалом, человек пытается определить – больной или здоровый у него вид. Кроме того, он также внимательно следит за регулярностью своих естественных отправлений, их видом, отмечает появившуюся на теле сыпь, а также прислушивается к разнообразным ощущениям во внутренних органах. При этом человек отмечает все различные нюансы и изменения в его привычных ощущениях и теле. Однако здесь возможно и обратное явление. То есть асимптомные, в отношении психической сферы, соматические заболевания, когда поражения внутренних органов (туберкулез, пороки сердца, опухоли) обнаруживаются случайно при осмотре не подозревающих о своей болезни пациентов. После обнаружения болезни и осведомления о ней больных, у людей, как правило, возникают отсутствовавшие до того субъективные ощущения болезни. Этот факт Л. Л, Рохлин связывает с тем, что внимание, обращенное на больной орган, снижает порог интероцептивных ощущений, и они начинают доходить до сознания. Отсутствие сознания болезни в периоде, предшествовавшем ее обнаружению, автор объясняет тем, что интероцепция в этих случаях, по-видимому, тормозится более мощными и актуальными раздражителями внешнего мира.

Основываясь на существовании этих двух типов восприятия больным своего заболевания, Л. Л. Рохлин предлагает выделять: а) асимптоматический, анозогнозический, гипонозогнозический и б) гиперсензитивный варианты сознания болезни. Гиперсензитивный представляет определенные трудности для диагностики, так как искусство врача требует умения выделить истинные симптомы поражения органов, приукрашенные субъективным переживанием больного. Вторым звеном сознания болезни, по Л. Л. Рохлину, являются те изменения психики, которые вызываются соматической болезнью. Эти изменения автор делит на две группы: 1) общие сдвиги (астенизация, дисфории), свойственные почти всем больным при большинстве заболеваний, 2) специальные изменения, зависящие, в частности, от того, какая система поражена. Например: страх смерти у больных стенокардией и инфарктом миокарда, депрессии у больных, страдающих заболеваниями желудка, повышенная возбудимость и раздражительность при болезнях печени, вызванные обилием митероцептивной информации, поступающей в мозг из пораженного органа.

Другими же детерминантами изменений эмоционального настроя больных Л. Л. Рохлин считает: 1) характер заболевания, например: возбужденность и снижение порогов чувствительности при лихорадочных состояниях и резких болевых синдромах, падение психического тонуса при шоковых состояниях, пассивность больных брюшным тифом, возбуждение при сыпном тифе и т. д.; 2) стадию болезни; 3) третьим звеном «сознания болезни» является реакция личности на свое заболевание.

«Сознание болезни», «внутренняя картина» охватывает весь спектр переживаний больного человека, связанных с его болезнью.

Сюда необходимо отнести: а) представления о значении для больного первых, ранних проявлений болезни; б) особенности изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; в) переживания состояния и его вероятных последствий на высоте болезни; г) представление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после прекращения болезни; д) представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для деятельности; представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников.

Не существует таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании.

Болезнь – это жизнь в измененных условиях.

Особенности сознания болезни можно разделить на две группы:

1. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека.

2. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на нее, выходящими за рамки типичных реакций для данного человека.

Надо отметить, что во многих случаях сказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохраняющимися или даже растущими потребностями человека и сокращающимися его возможностями. Такого рода конфликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности болезнях, может приобрести сложное содержание в связи с наложением противоречий между стремлением человека к скорейшему выздоровлению и его сокращающимися возможностями. Они могут порождаться последствиями болезни, в частности изменением его профессиональных и социальных возможностей.

Любая болезнь всегда сопровождается неприятными эмоциями, ведь соматические (телесные) заболевания трудно отделить от переживаний по поводу тяжести состояния здоровья и опасений по поводу возможных осложнений. Но случается, что болезни вызывают серьезные изменения в работе нервной системы, нарушая взаимодействие между нейронами и саму структуру нервных клеток. В этом случае на фоне соматической болезни развивается психическое расстройство.

Характер психических изменений во многом зависит от телесной болезни, на основе которой они возникли. Например:

• онкология провоцирует депрессию ;
• резкое обострение инфекционного заболевания – психоз с бред ом и галлюцинациями;
• сильная длительная лихорадка – судорожные припадки;
• тяжелые инфекционные поражения мозга – состояния выключения сознания: оглушение, сопор и кому.

При этом большинство заболеваний имеют и общие психические проявления. Так, развитие многих болезней сопровождается астенией: слабостью, разбитостью и сниженным настроением. Улучшению состояния соответствует повышение настроения – эйфория.

Механизм развития психических расстройств. Психическое здоровье человека обеспечивает здоровый мозг. Для нормальной работы его нервные клетки должны получать достаточно глюкозы и кислорода, не поддаваться воздействию токсинов и правильно взаимодействовать между собой, передавая нервные импульсы от одного нейрона к другому. При таких условиях процессы возбуждения и торможения сбалансированы, что обеспечивает правильное функционирование мозга.

Болезни вмешиваются в работу всего организма и воздействуют на нервную систему через различные механизмы. Одни заболевания нарушают кровообращение, лишая клетки мозга значительной части питательных веществ и кислорода. При этом нейроны атрофируются и могут погибнуть. Такие изменения могут происходить на отдельных участках мозга или по всей его ткани.

При других заболеваниях происходит сбой в системе передачи нервных импульсов между головным и спинным мозгом. При этом невозможна нормальная работа коры головного мозга и более глубоких его структур. А во время инфекционных болезней мозг страдает от отравления токсинами, которые выделяют вирусы и бактерии .

Ниже мы подробно рассмотрим, какие соматические заболевания вызывают психические расстройства, и каковы их проявления.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях

Сосудистые заболевания головного мозга в большинстве случаев влияют на психическое здоровье. Атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь, облитерирующий церебральный тромбангиит имеют общий комплекс психических симптомов. Их развитие связывают с хроническим дефицитом глюкозы и кислорода, который испытывают нервные клетки всех отделов мозга.

При заболеваниях сосудов психические расстройства развиваются медленно и незаметно. Первыми признаками становятся головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, нарушения сна. Затем появляются признаки органического поражения мозга. Возникает рассеянность, человеку становится сложно быстро сориентироваться в ситуации, он начинает забывать даты, имена, последовательность событий.

Для психических расстройств, связанных с сосудистыми заболеваниями мозга, характерно волнообразное течение. Это значит, что состояние больного периодически улучшается. Но это не должно стать поводом отказываться от лечения, в противном случае процессы разрушения мозга продолжатся, и появятся новые симптомы.

Если мозг долго страдает от недостаточного кровообращения, развивается энцефалопатия (диффузное или очаговое повреждение ткани мозга, связанное с гибелью нейронов). Она может иметь разнообразные проявления. Например, зрительные нарушения, сильные головные боли, нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), неустойчивость и нарушение координации движений.

Со временем энцефалопатия осложняется деменцией (приобретенным слабоумием). В психике больного происходят изменения, напоминающие возрастные: снижается критичность к происходящему и к своему состоянию. Уменьшается общая активность, ухудшается память. Суждения могут носить характер бредовых. Человек не в состоянии сдержать эмоции, что проявляется плаксивостью, гневливостью, склонностью к умилению, беспомощностью, суетливостью. У него снижаются навыки самообслуживания, и нарушается мышление. Если страдают подкорковые центры, то развивается недержание. К нелогичным суждениям и бредовым идеям могут присоединиться галлюцинации, которые возникают в ночное время.

Психические расстройства, вызванные нарушением мозгового кровообращения, требуют особого внимания и длительного лечения.

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

Несмотря на то, что инфекционные заболевания вызываются различными возбудителями и имеют разные симптомы, на мозг они воздействуют примерно одинаково. Инфекции нарушают работу больших полушарий, затрудняя прохождение нервных импульсов через ретикулярную формацию и промежуточный мозг. Причиной поражения становятся вирусные и бактериальные токсины, выделяемые возбудителями инфекции. Определенную роль в развитии психических расстройств играют нарушения обменных процессов в мозге, вызванные токсинами.

У большинства больных психические изменения ограничиваются астенией (апатией, слабостью, бессилием, нежеланием двигаться). Хотя у некоторых напротив, возникает двигательное возбуждение. При тяжелом течении болезни возможны и более тяжелые нарушения.

Психические расстройства при острых инфекционных заболеваниях представлены инфекционными психозами. Они могут проявляться на пике подъема температуры, но чаще на фоне затухания болезни.

Инфекционный психоз может иметь различные формы:

• Делирий . Больной возбужден, чрезмерно чувствителен ко всем раздражителям (ему мешает свет, громкий звук, сильные запахи). Раздражение и гнев изливается на окружающих по самому незначительному поводу. Нарушается сон. Больному сложно заснуть, его преследуют кошмары. При бодрствовании возникают иллюзии. Например, игра света и тени создает на обоях картины, которые могут двигаться или меняться. При изменении освещения иллюзии исчезают.
• Бред . Лихорадочный бред проявляется на пике инфекции, когда в крови наибольшее количество токсинов и высокая температура . Больной оживляется, выгладит встревоженным. Характер бреда может быть самым разным, от незаконченных дел или супружеской измены до мании величия.
• Галлюцинации при инфекциях бывают тактильные, слуховые или зрительные. В отличие от иллюзий они воспринимаются больным, как реальные. Галлюцинации могут носить пугающий или «развлекательный» характер. Если во время первых человек выглядит подавленным, то при появлении вторых он оживляется и смеется.
• Онейроид . Галлюцинации носят характер целостной картины, когда человеку может казаться, что он находится в другом месте, в другой ситуации. Больной выглядит отстраненным, повторяет одни и те же движения или слова, сказанные другими людьми. Периоды заторможенности чередуются с периодами двигательного возбуждения.

Психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях принимают затяжной характер, но их симптомы проявляются слабее. Например, затяжные психозы проходят без нарушения сознания. Они проявляются чувством тоски, страха, тревоги, депрессией в основе которой бредовые мысли об осуждении со стороны окружающих, преследовании. Состояние ухудшается в вечерние часы. Спутанность сознания при хронических инфекциях случается редко. Острые психозы обычно связаны с приемом противотуберкулезных препаратов, особенно в сочетании с алкоголем. А судорожные припадки могут быть признаком туберкулом в мозге.

В период выздоровления многие больные испытывают эйфорию. Она проявляется чувством легкости, удовлетворения, подъемом настроения, радостью.

Инфекционные психозы и другие психические расстройства при инфекциях не требуют лечения и проходят сами с улучшением состояния.

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях

Нарушение работы эндокринных желез значительно влияет на психическое здоровье. Гормоны могут нарушать равновесие нервной системы, оказывая возбуждающее или тормозящее действие. Гормональные сдвиги ухудшают кровообращение мозга, что со временем вызывает гибель клеток в коре и других его структурах.

На начальном этапе многие эндокринные заболевания вызывают схожие психические изменения. У больных возникают расстройства влечения и аффективные расстройства. Эти изменения могут напоминать симптомы шизофрении или маниакально-депрессивного психоза . Например, появляется извращение вкуса, склонность к поеданию несъедобных веществ, отказ от пищи, повышенное или пониженное половое влечение, склонность к половым извращениям и т.д. Среди расстройств настроения чаще встречаются депрессия или чередование периодов депрессии и повышенного настроения и работоспособности.

Значительное отклонение уровня гормонов от нормы вызывает появление характерных психических нарушений .

• Гипотиреоз . Снижение уровня гормонов щитовидной железы сопровождается заторможенностью, депрессией, ухудшением памяти, сообразительности и других мыслительных функций. Может появиться стереотипность поведения (повторение одного и того же действия – мытье рук, «щелканье выключателем»).
• Гипертиреоз и высокий уровень гормонов щитовидной железы имеет противоположные симптомы: суетливость, перепады настроения с быстрым переходом от смеха к плачу, появляется ощущение, что жизнь стала быстрой и суматошной.
• Болезнь Аддисона. При снижении уровня гормонов надпочечников нарастает вялость и обидчивость, а либидо снижается. При острой недостаточности коры надпочечников у человека может возникнуть эротический бред, спутанность сознания, воском периоде характерны неврозоподобные состояния. Они страдают от упадка сил и снижения настроения, то может перерасти в депрессию. У некоторых гормональные изменения провоцируют истерические состояния с чересчур бурным выражением эмоций, потерей голоса, мышечными подергиваниями (тиками), частичным параличом, обмороком.

Сахарный диабет чаще других эндокринных заболеваний вызывает психические расстройства, поскольку гормональные нарушения усугубляются патологией сосудов и недостаточным кровообращением головного мозга. Ранним признаком становится астения (слабость и значительное снижение работоспособности). Люди отрицают заболевание, испытывают гнев, направленный на самих себя и окружающих, у них возникают срывы в приеме сахароснижающих препаратов, диете, введении инсулина , могут развиться булимия и анорексия.

У 70% больных более 15 лет страдающих тяжелой формой сахарного диабета встречаются тревожные и депрессивные расстройства, расстройства адаптации, личностные и поведенческие расстройства, неврозы.

• Расстройства адаптации делают больных очень чувствительными к любым стрессам и конфликтам. Этот фактор может стать причиной неудач в семейной жизни и на работе.
• Личностные расстройства болезненное усиление черт личности, которое мешает и самому человеку, и его окружению. У больных сахарным диабетом может усилиться сварливость, обидчивость, упрямство и т.д. Эти черты мешают им адекватно реагировать на ситуацию и находить решение проблем.
• Неврозоподобные расстройства проявляются страхом, опасениями за свою жизнь и стереотипными движениями.

Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях

Сердечная недостаточность , ишемическая болезнь , компенсированные пороки сердца и другие хронические заболевания сердечнососудистой системы сопровождаются астенией: хронической усталостью, бессилием, неустойчивостью настроения и повышенной утомляемостью, ослаблением внимания и памяти.

Практически все хронические болезни сердца сопровождаются ипохондрией. Повышенное внимание к своему здоровью, трактование новых ощущений, как симптомов заболевания, и опасения по поводу ухудшения состояния характерны для многих «сердечников».

При острой сердечной недостаточности, инфаркте миокарда и на 2-3 день после операций на сердце возможно возникновение психозов. Их развитие связано со стрессом, который спровоцировал нарушение работы нейронов коры и подкорковых структур. Нервные клетки страдают от дефицита кислорода и нарушения метаболизма.

Проявления психоза могут различаться в зависимости от характера и состояния больного. У одних наблюдается выраженное беспокойство и психическая активность, у других главными признаками становятся вялость и апатия. При психозе больным сложно сконцентрироваться на беседе, у них нарушается ориентация во времени и месте. Могут возникнуть бред и галлюцинации. Ночью состояние больных ухудшается.

Психические расстройства при системных и аутоиммунных заболеваниях

При аутоиммунных заболеваниях 60% больных страдают от различных психических нарушений, большую часть которых составляют тревожно-депрессивные расстройства. Их развитие связано с воздействием циркулирующих иммунных комплексов на нервную систему, с хроническим стрессом , который испытывает человек в связи со своей болезнью и приемом глюкокортикоидных препаратов.

Системная красная волчанка и ревматизм сопровождаются астенией (слабостью, бессилием, ослаблением внимания и памяти). Для больных свойственно проявлять повышенное внимание к своему здоровью и трактовать новые ощущения в теле, как признак ухудшения состояния. Также высок риск расстройства адаптаций, когда люди нетипично реагируют на стресс, большую часть времени испытывают страх, безнадежность, их одолевают депрессивные мысли.

При обострении системной красной волчанки , на фоне высокой температуры, могут развиться психозы со сложными проявлениями. Нарушается ориентировка в пространстве, поскольку человек испытывает галлюцинации. Это сопровождается бредом, возбуждением, заторможенностью или оцепенением (ступором).

Психические расстройства при интоксикациях

Интоксикация – поражение организма токсинами. Ядовитые для головного мозга вещества нарушают кровообращение и вызывают дистрофические изменения в его ткани. Нервные клетки гибнут по всему мозгу или в отдельных очагах – развивается энцефалопатия . Это состояние сопровождается нарушением психических функций.

Токсическую энцефалопатию вызывают вредные вещества, оказывающие отравляющее действие на мозг. К ним относятся: пары ртути, марганец, свинец, отравляющие вещества, используемые в быту и в сельском хозяйстве, алкоголь и наркотики, а также некоторые лекарственные препараты при передозировке (противотуберкулезные препараты, стероидные гормоны, психостимуляторы). У детей до 3-х лет токсическое поражение мозга могут вызвать токсины, выделяемые вирусами и бактериями при гриппе, кори, аденовирусной инфекции и т.д.

Психические расстройства при острых отравлениях, когда в организм попало большое количество отравляющего вещества, имеют тяжелые последствия для психики. Токсическое поражение мозга сопровождается помрачением сознания. Человек утрачивает ясность сознания, чувствует отрешенность. Он испытывает приступы страха или ярости. Отравление нервной системы часто сопровождается эйфорией, бредом, галлюцинациями, психическим и двигательным возбуждением. Отмечаются случаи потери памяти. Депрессия при интоксикациях опасна мыслями о самоубийстве. Состояние больного может осложниться судорогами, значительным угнетением сознания – сопором, в тяжелых случаях – комой.

Психические расстройства при хронической интоксикации, когда на организм длительно воздействуют небольшие дозы токсинов, развиваются незаметно и не имеют выраженных проявлений. На первое место выходит астения. Люди ощущают слабость, раздражительность, снижение внимания и умственной продуктивности.

Психические расстройства при заболеваниях почек

При нарушении работы почек в крови накапливаются токсические вещества, происходят метаболические нарушения, ухудшается работа сосудов головного мозга, развивается отек и органические нарушения в мозговой ткани.

Хроническая почечная недостаточность. Состояние больных осложняется постоянной болью в мышцах и зудом. Это повышает тревогу и депрессию, вызывает расстройства настроения. Чаще всего у больных проявляются астенические явления: слабость, снижение настроения и работоспособности, апатия, нарушения сна. При ухудшении функции почек снижается двигательная активность, у одних больных развивается оглушенность, у других возможны психозы с галлюцинациями.

При острой почечной недостаточности к астении могут добавиться расстройства сознания: оглушение, сопор, а при отеке мозга – кома, когда сознание полностью выключается, и исчезают основные рефлексы. При легких стадиях оглушения периоды ясного сознания чередуются с периодами, когда сознание больного затуманивается. Он не идет на контакт, его речь становиться вялой, а движения очень медленными. При интоксикациях больные испытывают галлюцинации с разнообразными фантастическими или «космическими» картинами.

Психические расстройства при воспалительных заболеваниях головного мозга

Нейроинфекции (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит) – это поражение ткани мозга или его оболочек вирусами и бактериями. Во время заболевания нервные клетки повреждаются возбудителями, страдают от токсинов и воспаления, атаки иммунной системы и дефицита питательных веществ. Эти изменения вызывают психические расстройства в остром периоде или через некоторое время после выздоровления.

1. Энцефалиты (клещевой, эпидемический, бешенство) – воспалительные заболевания головного мозга. Они протекают с симптомами острого психоза, судорогами, бредом, галлюцинациями. Также проявляются аффективные расстройства (расстройства настроения): больной страдает от негативных эмоций, его мышление замедленно, а движения заторможены.

Иногда депрессивные периоды могут сменяться периодами мании, когда настроение становится приподнятым, появляется двигательное возбуждение, повышается психическая активность. На этом фоне изредка возникают вспышки гнева, которые быстро угасают.

Большинство энцефалитов в острой стадии имеют общие симптомы . На фоне высокой температуры и головной боли возникают синдромы помрачения сознания .

• Оглушение , когда больной слабо реагирует на окружающее, становится безучастным и заторможенным. При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор и кому. В коматозном состоянии человек никак не реагирует на раздражители.
• Делирий . Возникают сложности в ориентировке в ситуации, месте и времени, но больной помнит, кем он является. Он испытывает галлюцинации и верит в их реальность.
• Сумеречное помрачение сознания , когда больной теряет ориентировку в окружающем и испытывает галлюцинации. Его поведение полностью соответствует сюжету галлюцинаций. На этот период больной теряет память и не может вспомнить, что с ним происходило.
• Аментивное помрачение сознания – больной теряет ориентировку в окружающем и собственном «Я». Не понимает кто он, где он находится и что происходит.

Энцефалит при бешенстве имеет отличия от других форм болезни. Для бешенства характерен сильный страх смерти и водобоязнь, расстройство речи и слюнотечение. С развитием болезни присоединяются и другие симптомы: паралич конечностей, оглушенность. Смерть наступает от паралича дыхательных мышц и сердца.

При хронической форме энцефалита развиваются симптомы напоминающие эпилепсию – приступы судорог одной половины тела. Обычно они сочетаются с сумеречным помрачением сознания.

1. Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Заболевание чаще развивается у детей. Психические нарушения на раннем этапе проявляются слабостью, вялостью, замедленным мышлением.

В остром периоде к астении присоединяются различные формы помрачения сознания, описанные выше. В тяжелых случаях развивается сопор, когда в коре головного мозга преобладают процессы торможения. Человек выглядит спящим, открыть глаза его может заставить только резкий громкий звук. При болевом воздействии он может отдернуть руку, но любая реакция быстро угасает. При дальнейшем ухудшении состояния больной впадает в кому.

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Органической основой для психических нарушений становится утрата нейронами электрического потенциала, травмирование мозговой ткани, ее отек, кровоизлияние, последующая атака иммунитета на поврежденные клетки. Эти изменения, независимо от характера травмы, приводят к гибели определенного числа клеток мозга, что проявляется неврологическими и психическими расстройствами.

Психические нарушения при травмах головного мозга могут появиться сразу после травмы или в отдаленный период (через несколько месяцев или лет). Они имеют множество проявлений, поскольку характер расстройства зависит от того, какой отдел мозга пострадал, и сколько времени прошло с момента травмы.

Ранние последствия черепно-мозговых травм . На начальном этапе от (нескольких минут до 2-х недель) травма, в зависимости от тяжести, проявляется:

• Оглушенностью – замедлением всех психических процессов, когда человек становится сонливым, малоподвижным, безучастным;
• Сопором – предкоматозным состоянием, когда пострадавший теряет способность произвольно действовать и не реагирует на окружающее, но реагирует на боль и резкие звуки;
• Комой – полной потерей сознания, расстройством дыхания и кровообращения и утратой рефлексов.

После нормализации сознания может выявиться амнезия – утрата памяти. Как правило, из памяти стираются события, которые произошли незадолго перед травмой и сразу после нее. Так же больные жалуются на замедленность и затрудненность мышления, высокую утомляемость от умственных нагрузок, нестабильность настроения.

Острые психозы могут возникнуть непосредственно после травмы или на протяжении 3-х недель после нее. Особенно высок риск у людей, перенесших контузию (ушиб мозга) и открытую черепно-мозговую травму. Во время психоза могут проявляться различные признаки нарушения сознания: бред (чаще преследования или величия), галлюцинации, периоды беспричинно повышенного настроения или заторможенности, приступы благодушия и умиления, сменяющиеся депрессией или вспышками гнева. Продолжительность посттравматического психоза зависит от его формы и может длиться от 1-го дня до 3-х недель.

Отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы могут стать: снижение памяти, внимания, восприятия и способности к обучению, сложности в мыслительных процессах, невозможность контролировать эмоции. Также вероятно формирование патологических черт личности по типу истероидной, астенической, ипохондрической или эпилептоидной акцентуации характера.

Психические расстройства при онкологических заболеваниях и доброкачественных опухолях

Злокачественные опухоли, независимо от их локализации, сопровождаются преддепрессивными состояниями и тяжелыми депрессиями, вызванными опасениями больных за свое здоровье и судьбу близких, суицидальными мыслями. Психическое состояние заметно ухудшается на фоне химиотерапии, при подготовке к операции и в послеоперационный период, а также интоксикации и болевого синдрома на поздних стадиях болезни.

В том случае, если опухоль локализуется в мозге, то у больных могут возникать нарушения речи, памяти, восприятия, сложности с координацией движений и судороги, бред и галлюцинации.

Психозы у онкологических больных развиваются на IV стадии заболевания. Степень их проявления зависит от силы интоксикации и физического состояния больного.

Лечение психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями

При лечении психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями, в первую очередь обращают внимание на телесную болезнь. Важно устранить причину негативного воздействия на мозг: вывести токсины, нормализовать температуру тела и работу сосудов, улучшить кровообращение мозга и восстановить кислотно-щелочной баланс организма.

Облегчить психическое состояние во время лечения соматического заболевания поможет консультация психолога или психотерапевта. При тяжелых психических расстройствах (психоз, депрессия) психиатр назначает соответствующие препараты:

• Ноотропные препараты – Энцефабол, Аминалон, Пирацетам. Они показаны большинству больных с нарушениями работы мозга при соматических болезнях. Ноотропы улучшают состояние нейронов, делают их менее чувствительными к негативным влияниям. Эти препараты способствуют передаче нервных импульсов через синапсы нейронов, что обеспечивает слаженность работы мозга.
• Нейролептики применяют для лечения психоза. Галоперидол, Хлорпротиксен, Дроперидол, Тизерцин – снижают передачу нервных импульсов, блокируя работу дофамина в синапсах нервных клеток. Это оказывает успокаивающее действие и устраняет бред и галлюцинации.
• Транквилизаторы Буспирон, Мебикар, Тофизопам снижают уровень тревоги, нервного напряжения и беспокойства. Они также эффективны при астении, так как устраняют апатию и повышают активность.
• Антидепрессанты назначаются для борьбы с депрессией при онкологических и эндокринных заболеваниях, а также травмах, которые привели к серьезным косметическим дефектам. При лечении отдают предпочтение препаратам с наименьшим количеством побочных эффектов: Пиразидолу, Флюоксетину, Бефолу, Гептралу.

В подавляющем большинстве случаев после лечения основного заболевания восстанавливается и психическое здоровье человека. Изредка, если болезнь привела к повреждению ткани мозга, признаки психического расстройства сохраняются и после выздоровления.

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.

Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов - выздоровление или развитие психоорганического синдрома.

К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.

При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.

Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,

240 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.

Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.

После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.

Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.

Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988;

Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.

Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).

К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.

В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.

Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.

242 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.

Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию - витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).

Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Анализ соматического состояния у больных с психическими заболеваниями позволяет достаточно ярко продемонстрировать тесную взаимосвязь психического и соматического. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффективность всех физиологических процессов, но и степень психологического благополучия (самочувствия) и удовлетворения собой. Нарушение работы мозга может привести как к истинному расстройству регуляции физиологических процессов (расстройствам аппетита, диспепсии, тахикардии, потливости, импотенции), так и к ложному чувству дискомфорта, неудовлетворения, недовольства своим физическим здоровьем (при фактическом отсутствии соматической патологии). Примерами соматических расстройств, возникающих вследствие психической патологии, являются описанные в предыдущей главе панические атаки.

Перечисленные в настоящей главе расстройства обычно возникают вторично, т.е. являются лишь симптомами каких-либо других нарушений (синдромов, заболеваний). Однако они доставляют столь значительное беспокойство пациентам, что требуют специального внимания врача, обсуждения, психотерапевтической коррекции и во многих случаях назначения специальных симптоматических средств. В МКБ-10 для обозначения таких расстройств предложены отдельные рубрики.

Расстройства приема пищи

Расстройства приема пищи (В зарубежной литературе в этих случаях говорят о «нарушениях пищевого поведения».) могут быть проявлением самых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита характерно для депрессивного синдрома, хотя в некоторых случаях возможно и переедание. Понижение аппетита имеет место и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от еды (хотя при растормаживании таких больных обнаруживается их выраженная потребность в еде). Но в некоторых случаях нарушения приема пищи становятся важнейшим проявлением болезни. В связи с этим выделяют, например, синдром нервной анорексии и приступы булимии (они могут сочетаться у одного и того же больного).

Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания - дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение веса. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям - аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению артериального давления и пр. Наличие всех перечисленных симптомов говорит о формировании кахексической стадии процесса, сопровождающейся адинамией, потерей трудоспособности. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде может наблюдаться задержка полового созревания.

Булимия - неконтролируемое и быстрое поглощение больших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза, однако следует учитывать несколько общих рекомендаций, которые полезны при любом из вариантов нарушения питания.

Стационарное лечение в подобных случаях часто более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Следует учитывать, что восполнение дефектов диеты, нормализация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, общеукрепляющая терапия - обязательное условие успешности дальнейшей терапии. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостимуляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Большое значение для выздоровления имеет правильно организованная психотерапия.

Нарушение сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики сна.

Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Наибольшее снижение активности ЦНС наблюдается в фазе медленного сна. Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохождением, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые примерно через 90 мин после засыпания и сопровождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением артериального давления, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о наличии сновидений. У новорожденного быстрый сон составляет около 50 % от общей продолжительности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25 % от всего периода сна.

Бессотица - одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения.

Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы. Так, нарушения сна у больных с неврозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфликта. Основной проблемой в этом случае является процесс засыпания. Часто психотравмирующая ситуация вновь проигрывается в кошмарных сновидениях. При астеническом синдроме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым посторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта - все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих депрессией характерны не только трудности засыпания, но и раннее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утренние часы такие больные лежат с открытыми глазами. Приближение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его продолжительность может составлять у них 2-3 ч. Бессонница - один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвычайно выраженной тревогой, чувством растерянности, несистематизированными бредовыми идеями, отдельными обманами восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации, кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы является состояние абстиненции вследствие злоупотребления психотропными средствами или алкоголем. Состояние абстиненции сопровождается нередко соматовегетативными расстройствами (тахикардия, колебания АД, гипергидроз, тремор) и выраженным стремлением к повторному приему алкоголя и лекарственных средств. Причинами бессонницы бывают также храп и сопутствующие ему приступы апноэ.

Разнообразие причин бессонницы требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств (см. раздел 15.1.8), однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенческая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима (пробуждение всегда в одно и то же время, ритуал подготовки ко сну, регулярное использование неспецифических средств - теплая ванна, стакан теплого молока, ложечка меду и пр.). Довольно тягостно для многих пожилых людей связанное с возрастом естественное снижение потребности в сне. Им необходимо объяснить, что прием снотворных средств в этом случае бессмыслен. Следует посоветовать пациентам не ложиться спать прежде, чем возникнет сонливость, не лежать подолгу в постели, пытаясь усилием воли заснуть. Лучше встать, занять себя спокойным чтением или завершить мелкие хозяйственные дела и лечь позже, когда появится в этом потребность.

Гиперсомния может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сонливость в дневное время. При возникновении гиперсомнии приходится проводить дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями мозга (менингиты, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна-Левина.

Нарколепсия - относительно редкая патология, имеющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникновение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мышечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими галлюцинациями, эпизодами выключения сознания с автоматическим поведением или состояниями «бодрствующего паралича» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых пациентов излечение достигалось принудительным сном в дневное время, всегда в один и тот же час, в других случаях применяют стимуляторы и антидепрессанты.

Синдром Кляйна-Левина - чрезвычайно редкое расстройство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут тихое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском возрасте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ремиссия.

Неприятные ощущения в теле служат частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают характер собственно боли. От болевых ощущений следует отличать крайне неприятные вычурные субъективно окрашенные ощущения - сенестопатии (см. раздел. 4.1). Психогенно обусловленные боли могут возникать в голове, сердце, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при психогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно необходимой, вместилищем личности.

Сердечные боли - частый симптом депрессии. Нередко они выражаются тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такие боли весьма стойки, усиливаются в утренние часы, сопровождаются чувством безнадежности. Неприятные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (панические атаки) у страдающих неврозами. Эти остро возникающие боли всегда сочетаются выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа они хорошо купируются седативными средствами и валидолом, но не уменьшаются от приема нитроглицерина.

Головная боль может указывать на наличие органического заболевания мозга, однако нередко возникает психогенно.

Психогенная головная боль иногда бывает следствием напряжения мышц апоневротического шлема и шеи (при выраженной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрессии) или самовнушения (при истерии). Тревожно-мнительные, педантичные личности нередко жалуются на иррадиирующие в плечи двусторонние тянущие и давящие боли в затылке и темени, усиливающиеся к вечеру, особенно после психотравмирующей ситуации. Кожа головы часто тоже становится болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом случае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие процедуры). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Головные боли нередко наблюдаются при мягкой депрессии и, как правило, исчезают при утяжелении состояния. Такие боли нарастают к утру параллельно с общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронзает виски».

Органическими причинами головной боли бывают сосудистые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых заболеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульсирующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамин, нитроглицерин). Приступы сосудистого происхождения могут быть результатом гипертонического криза, алкогольного абстинентного синдрома, повышения температуры тела. Головная боль - важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. Она связана с повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рвотой без предшествующей тошноты. Повышению внутричерепного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и характерная картина на глазном дне (застойные диски зрительных нервов). Невралгические боли чаще локализуются в области лица, что почти не встречается при психогениях.

Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени . Это периодически возникающие эпизоды чрезвычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу может предшествовать аура в виде отчетливых психических расстройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слуховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко наблюдается рвота.

При шизофрении истинные головные боли возникают весьма редко. Гораздо чаще наблюдаются крайне вычурные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются извилины», «кости черепа дышат».

Расстройства сексуальных функций

Понятие сексуальной дисфункции не вполне определенно, поскольку, как показывают исследования, проявления нормальной сексуальности значительно различаются. Важнейшим критерием диагноза является субъективное чувство неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у индивидуума в связи с половыми контактами. Иногда такое ощущение возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.

Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригидность - у женщин), нарушения оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, посткоитальные головные боли) и некоторые другие.

Как показывает опыт, довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы - личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, неосознаваемая неприязнь, существенное различие ожидаемых стереотипов сексуального поведения в паре, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет - с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции является тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролептики, литий, гипотензивные средства - клофелин и др., мочегонные - спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсонические средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индометацин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуальной дисфункции является злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и др.).

Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психогенный характер расстройств определяет высокую эффективность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант - работа одновременно с обоими партнерами 2 сотрудничающих групп специалистов, однако и индивидуальная психотерапия дает положительный результат. Лекарственные средства и биологические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например транквилизаторы и антидепрессанты - для уменьшения тревоги и страха, охлаждение крестца хлорэтилом и применение слабых нейролептиков - для задержки при преждевременно наступающей эякуляции, неспецифическая терапия - в случае выраженной астении (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).

Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.

Навязчивая (обсессивная) ипохондрия выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобического невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ят-рогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь второго курса» у студентов-медиков).

Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении).

Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами (параноидная ипохондрия).

Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями - сенестопатически-ипохондрический синдром. Эмоционально-волевое оскудение у данных больных часто заставляет их в связи с предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения.

Маскированная депрессия

В связи с широким использованием антидепрессивных лекарственных средств стало очевидно, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены не депрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизированную, латентную).

Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и психологических переживаний обычно больные отвечают отрицательно, однако при осторожном расспросе можно выявить неспособность испытывать радость, стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматические «стигмы» - сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии - разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хандры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходившие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).

Истерические конверсионные расстройства

Конверсия рассматривается как один их механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). Предполагается, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия - одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерический невроз, истерическая психопатия, истерические реакции).

Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж. М. Шарко (1825-1893) назвать истерию «великой симулянткой». Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию индивида. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.

По истерическому механизму формируются нарушения функций самых различных систем организма , В прошлом веке чаще других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нарушения чувствительности, астазия-абазия, мутизм, слепота и глухота. В нашем веке симптомы соответствуют заболеваниям, получившим распространение в последние годы. Это сердечные, головные и «радикулярные» боли, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заикание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек.

При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. Не только возникновение расстройства связано с психотравмой, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности психологических переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, следует учитывать странный, не соответствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной, поэтому наличие у пациента некоторого опыта общения с соматическими больными делает его симптоматику более схожей с органической. В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предназначены для привлечения внимания окружающих, поэтому они никогда не возникают при пребывании пациента наедине с самим собой. Больные нередко стараются подчеркнуть уникальность имеющейся у них симптоматики. Чем больше внимания врач уделяет расстройству, тем более выраженным оно становится. Например, просьба врача говорить немного погромче может вызвать полную потерю голоса. Напротив, отвлечение внимания больного приводит к исчезновению симптоматики. Наконец, следует учитывать, что не всеми функциями организма можно управлять посредством самовнушения. Ряд безусловных рефлексов и объективных показателей работы организма может использоваться для надежной диагностики.

Изредка конверсионная симптоматика является причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о проведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под название синдрома Мюнхгаузена. Бесцельность подобного вымысла, болезненность многочисленных перенесенных процедур, явный дезадаптивный характер поведения отличают данное расстройство от симуляции.

Астенический синдром

Одним из наиболее часто встречающихся расстройств не только в психиатрической, но и в общесоматической практике является астенический синдром. Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты синдрома, как выраженная истощаемость (утомляемость), повышенная раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства. Важно учитывать не только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств. Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, иногда сопровождающейся последующими извинениями.

Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечаются повышенная потливость, чувство «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардия.

Почти постоянное проявление астении - нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.

Астенический синдром является наиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов (см. раздел 3.5 и табл. 3.1), поэтому признаки астении могут входить в какой-либо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.

Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией (см. раздел 21.3.1) и различными экзогенными заболеваниями - инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга (см. раздел 16.1). При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную (стеничную) эмоцию- этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.

• Боконжич Р. Головная боль: Пер. с сербохорв. - М.: Медицина, 1984. — 312 с.
• Вейн А.М., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. - М.: Медицина, 1989.
• Ипохондрия и соматоформные расстройства / Под ред. А. Б. Смуле-вича. - М., 1992. - 176 с.
• Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. - М.: Медицина, 1986. - 176 с.
• Кон И. Введение в сексологию. - М.: Медицина, 1988.
• Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф.Психосоматический больной на приеме у врача. - СПб., 1996. - 255 с.
• Общаясексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г. С.
• Васильченко. - М.: Медицина, 1977.
• Семке В.Я.Истерические состояния. - М.: Медицина, 1988. Тополянский В.Д., Струковская М.В.Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. - 384 с.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Соматические психические растройства

Общая и клиническая характеристика

Классификация соматогенных психических расстройств

а) астенические, неврозоподобные состояния, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (шифр 300.94), нарушением обмена веществ, роста и питания (300.95);

б) непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (311.4), нарушением обмена веществ, роста и питания (311.5), другими и неуточненными органическими заболеваниями головного мозга (311.89 и 311.9);

в) неврозо- и психопатоподобные расстройства вследствие соматогенных органических поражений головного мозга (310.88 и 310.89).

2. Психотические состояния, развившиеся в результате функционального или органического поражения мозга:

а) острые психозы (298.9 и 293.08) — астенической спутанности, делириозный, аментивиый и другие синдромы помрачения сознания;

б) подострые затяжные психозы (298.9 и 293.18) — параноидный, депрессивно-параноидный, тревожно-параноидный, галлюцинаторно-параноидный, кататонический и другие синдромы;

в) хронические психозы (294)-корсаковский синдром (294.08), галлюцинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, вербального галлюциноза и др. (294.8).

3. Дефектно-органические состояния:

а) простой психоорганический синдром (310.08 и 310.18);

б) корсаковский синдром (294.08);

в) деменция (294.18).

Соматические заболевания приобретают самостоятельное значение в возникновении расстройства психической деятельности, по отношению к которому они являются экзогенным фактором. Важное значение имеют механизмы гипоксии мозга, интоксикации, нарушения обмена веществ, нейрорефлекторных, иммунных, аутоиммунных реакций. С другой стороны, как отмечал Б. А. Целибеев (1972), соматогенные психозы нельзя понимать лишь как результат соматической болезни. В их развитии играют роль предрасположенность к психопатологическому типу реагирования, психологические особенности личности, психогенные воздействия.

Проблема соматогенной психической патологии приобретает все большее значение в связи с ростом сердечно-сосудистой патологии. Патоморфоз психических заболеваний проявляется так называемой соматизацией, преобладанием непсихотических расстройств над психотическими, «телесных» симптомов над психопатологическими. Больные с вялотекущими, «стертыми» формами психоза иногда попадают в общесоматические больницы, а тяжелые формы соматических заболеваний нередко бывают нераспознанными в виду того, что субъективные проявления болезни «перекрывают» объективные соматические симптомы.

Психические нарушения наблюдаются при острых кратковременных, затяжных и хронических соматических заболеваниях. Они проявляются в виде непсихотических (астенических, астеноденрессивных, астенодистимических, астеноипохондрических, тревожно-фобических, истероформных), психотических (делириозных, делириозно-аментивных, онирических, сумеречных, кататонических, галлюцинаторно-иараноидных), дефектно-органических (нсихоорганического синдрома и деменции) состояний.

По данным В. А. Ромасенко и К. А. Скворцова (1961), Б. А. Целибеева (1972), А. К. Добржанской (1973), экзогенный характер психических нарушений неспецифического тина обычно наблюдается при остром течении соматической болезни. В случаях хронического ее течения с диффузным поражением головного мозга токсико-аноксического характера чаще, чем при инфекциях, отмечается тенденция к эндоформности психопатологической симптоматики.

Психические растройства при отдельных соматических заболеваниях

Психические нарушения при заболеваниях сердца

Психические расстройства, возникающие вследствие острой сердечной недостаточности, могут выражаться синдромами нарушенного сознания, чаще всего в форме оглушенности и делирия, характеризующегося нестойкостью галлюцинаторных переживаний.

Психические нарушения при инфаркте миокарда систематически стали изучать в последние десятилетия (И. Г. Равкин, 1957, 1959; Л. Г. Урсова, 1967, 1969). Описаны депрессивные состояния, синдромы нарушенного сознания с психомоторным возбуждением, эйфория. Нередко формируются сверхценные образования. При мелкоочаговом инфаркте миокарда развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, иногда тошнотой, ознобом, тахикардией, субфебрильной температурой тела. При крупноочаговом инфаркте с поражением передней стенки левого желудочка возникают тревога, страх смерти; при инфаркте задней стенки левого желудочка наблюдаются эйфория, многоречивость, недостаточность критики к своему состоянию с попытками вставать с постели, просьбами дать какую-либо работу. В постинфарктном состоянии отмечаются вялость, резкая утомляемость, ипохондричность. Часто развивается фобический синдром — ожидание боли, страх повторного инфаркта, подниматься с постели в тот период, когда врачи рекомендуют активный режим.

Психические нарушения возникают также при пороках сердца, на что указывали В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Морозов, М. С. Лебединский (1972). При ревматических пороках сердца В. В. Ковалев (1974) выделил следующие варианты психических расстройств:

1) пограничные (астенические), неврозоподобные (неврастеноподобные) с вегетативными нарушениями, церебрастеиические с легкими проявлениями органической церебральной недостаточности, эйфорическим или депрессивно-дистимическим настроением, истероформные, астеноинохондрические состояния; невротические реакции депрессивного, депрессивно-ипохондрического и псевдоэйфорического типов; патологическое развитие личности (психопатоподобное);

2) психотические (кардиогенные психозы) — острые с делириозной или аментивной симптоматикой и подострые, затяжные (тревожно-депрессивные, депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные); 3) энцефалопатические ц(психоорганические) — психоорганический, эпилептиформный и корсаж ковский синдромы. Врожденные пороки сердца часто сопровождаются признаками психофизического инфантилизма, астенического, неврозо- и психопатоподобного состояний, невротическими реакциями, задержкой интеллектуального развития.

В настоящее время широко выполняют операции на сердце. Хирурги и кардиологи-терапевты отмечают диспропорцию между объективными физическими возможностями оперированных больных и относительно низкими фактическими показателями реабилитации лиц, перенесших операции на сердце (Е. И. Чазов, 1975; Н. М. Амосов и соавт., 1980; С. Bernard, 1968). Одной из наиболее существенных причин данной диспропорции является психологическая дезадаптация лиц, перенесших операцию на сердце. При обследовании больных о патологией сердечнососудистой системы установлено наличие у них выраженных форм личностных реакций (Г. В. Морозов, М. С. Лебединский, 1972; A.M. Вейн и соавт., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) указывают на высокую частоту этих расстройств (70-100 %). Изменения нервной системы при пороках сердца описал Л. О. Бадалян (1973, 1976). Недостаточность кровообращения, возникающая при пороках сердца, приводит к хронической гипоксии мозга, возникновению общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, в том числе в виде судорожных припадков.

У больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца, обычно наблюдаются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быструю утомляемость, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотонию мышц, снижение периостальных и сухожильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий и в бассейне внутренней сонной артерии.

Психические расстройства, возникающие после кардиохирургического вмешательства, являются следствием не только церебрально-сосудистых нарушений, но и личностной реакции. В. А. Скумин (1978, 1980) выделил «кардиопротезный психопатологический синдром», часто возникающий при имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании. Вследствие шумовых явлений, связанных с деятельностью искусственного клапана, нарушения рецептивных полей в месте его вживления и расстройства ритма сердечной деятельности внимание больных приковано к работе сердца. У них возникают опасения и страхи о возможном «отрыве клапана», его поломке. Угнетенное настроение усиливается к ночи, когда шум от работы искусственных клапанов слышен особенно четко. Только днем, когда больной виднт рядом медицинский персонал, он может уснуть. Вырабатывается отрицательное отношение к активной деятельности, возникает тревожно-депрессивный фон настроения с возможностью суицидальных действий.

В В. Ковалев (1974) в неоеложненный послеоперационный период отмечал у больных астеноадинамические состояния, сенситивность, преходящую или устойчивую интеллектуально-мнеетическую недостаточность. После операций с соматическими осложнениями нередко возникают острые психозы с помрачением сознания (делириозный, делириозно-аментивный и делирпозно-опейроидный синдромы), подострые абортивные и затяжные психозы (тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный синдромы) и эпилептиформные пароксизмы.

Психические расстройства у больных с почечной патологией

Астения при почечной патологии, как правило, предшествует диагностике поражения почек. Отмечаются неприятные ощущения в теле, «несвежая голова», особенно по утрам, кошмарные сновидения, затруднения в сосредоточении внимания, чувство разбитости, подавленное настроение, соматоневрологичсские проявления (обложенный язык, серовато-бледный цвет лица, неустойчивость артериального давления, ознобы и профузиая потливость по ночам, неприятное ощущение в пояснице).

Астенический нефрогенный еимптомокомплекс характеризуется постоянным усложнением и нарастанием симптоматики, вплоть до состояния астенической спутанности, при которой больные не улавливают изменений в ситуации, не замечают нужных им, рядом лежащих предметов. При нарастании почечной недостаточности астеническое состояние может смениться аменцией. Характерной чертой нефрогенной астении является адинамия с невозможностью или трудностью мобилизовать себя на выполнение действия при понимании необходимости такой мобилизации. Больные большую часть времени проводят в постели, что не всегда оправдано тяжестью почечной патологии. По мнению А. Г. Наку и Г. Н. Герман (1981), часто наблюдающаяся смена астеноадинамических состояний астеносубдепрессивными — показатель улучшения соматического состояния больного, признак «аффективной активации», хотя и проходит через выраженную стадию депрессивного состояния с идеями самоуничижения (ненужности, никчемности, обузы для семьи).

Синдромы помраченного сознания в форме делирия и аменции при нефропатнях протекают тяжело, нередко больные умирают. Выделяют два варианта аментивного синдрома (А. Г. Маку, Г. II. Герман, 1981), отражающих тяжесть почечной патологии и имеющих прогностическое значение: гиперкинетический, при котором уремическая интоксикация нерезко выражена, и гипокинетический с нарастающей декомпенсацией деятельности почек, резким повышением артериального давления.

Тяжелые формы уремии иногда сопровождаются психозами по типу острого бреда и заканчиваются летальным исходом после периода оглушенности о резким двигательным беспокойством, отрывочными бредовыми идеями. При ухудшении состояния продуктивные формы расстроенного сознания сменяются непродуктивными, нарастают адинамия, сомноленция.

Психотические расстройства в случае затяжных и хронических заболеваний почек проявляются сложными синдромами, наблюдаемыми на фоне астении: тревожно-депрессивным, депрессивно- и галлюцинаторно-параноидным и кататоническим. Нарастание уремического токсикоза сопровождается эпизодами психотического помрачения сознания, признаками органического поражения центральной нервной системы, эпилептиформными пароксизмами и интеллектуально-мнестическими расстройствами.

По данным Б. А. Лебедева (1979), у 33 % обследованных больных на фоне выраженной астении отмечаются психические реакции депрессивного и истерического типов, у остальных — адекватная оценка своего состояния со снижением настроения, пониманием возможного исхода. Астения нередко может препятствовать развитию невротических реакций. Иногда в случаях незначительной выраженности астенических симптомов возникают истерические реакции, которые исчезают при нарастании тяжести болезни.

Реоэнцефалографическое обследование больных хроническими заболеваниями почек дает возможность выявить снижение тонуса сосудов при незначительном уменьшении их эластичности и признаки нарушения венозного тока, которые проявляются увеличением венозной волны (пресистолической) в конце катакротической фазы и наблюдаются у лиц, длительное время страдающих артериальной гипертензией. Характерна неустойчивость сосудистого тонуса, преимущественно в системе позвоночных и базилярной артерий. При легких формах заболевания почек в пульсовом кровенаполнении выраженных отклонений от нормы не отмечается (Л. В. Плетнева, 1979).

В поздних стадиях хронической почечной недостаточности и при выраженной интоксикации проводят органозамещающие операции и гемодиализ. После пересадки почек и во время диализной стабильной субуремии наблюдается хроническая нефрогенная токсикодизгомеостатическая энцефалопатия (М. А. Цивилько и соавт., 1979). У больных отмечаются слабость, расстройства сна, угнетение настроения, иногда быстрое нарастание адинамии, оглушенности, появляются судорожные припадки. Считают, что синдромы помраченного сознания (делирий, аменция) возникают вследствие сосудистых расстройств и послеоперационной астении, а синдромы выключения сознания — в результате уремической интоксикации. В процессе лечения гемодиализом наблюдаются случаи интеллектуально-мнестических нарушений, органического поражения головного мозга с постепенным нарастанием вялости, потерей интереса к окружающему. При длительном применении диализа развивается психоорганический синдром — «диализно-уремическая деменция», для которой характерна глубокая астения.

При пересадке почек применяют большие дозы гормонов, что может повлечь за собой расстройства вегетативной регуляции. В период острой недостаточности трансплантата, когда азотемия достигает 32,1-33,6 ммоль, а гиперкалиемия — до 7,0 мэкв/л, могут возникнуть геморрагические явления (обильное носовое кровотечение и геморрагическая сыпь), парезы, параличи. При электроэнцефалографическом исследовании обнаруживают стойкую десинхронизацию с почти полным исчезновением альфа-активности и преобладанием медленноволновой активности. При реоэнцефалографическом исследовании выявляют выраженные изменения сосудистого тонуса: неравномерность волн по форме и величине, дополнительные венозные волны. Резко усиливается астения, развиваются субкоматозное и коматозное состояния.

Психические нарушения при заболеваниях пищеварительного тракта

Нарушения психических функций нри патологии пищеварительного тракта чаще ограничиваются заострением характерологических черт, астеническим синдромом и неврозоподобными состояниями. Гастрит, язвенная болезнь и неспецифический колит сопровождаются истощаемостью психических функций, сенситивностью, лабильностью или торпидностью эмоциональных реакций, гневливостью, склонностью к ипохондрической трактовке болезни, канцерофобии. При желудочио-пищеводном рефлюксе наблюдаются невротические расстройства (неврастенический синдром и явления навязчивости), предшествующие симптомам пищеварительного тракта. Утверждения больных о возможности у них злокачественного новообразования отмечаются в рамках сверхценных ипохондрических и паранойяльных образований. Жалобы на ухудшение памяти связаны с расстройством внимания, обусловленным как фиксацией на ощущениях, вызванных основным заболеванием, так и депрессивным настроением.

Осложнением операций резекции желудка при язвенной болезни является демпинг-синдром, который следует отграничивать от истерических расстройств. Под демпинг-синдромом понимают вегетативные кризы, приступообразно возникающие по типу гипо- или гипергликемических непосредственно после приема пищи или спустя 20-30 мин, иногда 1-2 ч.

Гипергликемические кризы появляются после приема горячей пищи, содержащей легкоусвояемые углеводы. Внезапно возникает головная боль с головокружением, шумом в ушах, реже — рвотой, сонливостью, тремор. Могут появляться «черные точки», «мушки» перед глазами, расстройства схемы тела, неустойчивость, зыбкость предметов. Заканчиваются они обильным мочеиспусканием, сонливостью. На высоте приступа повышаются уровень сахара и артериальное давление.

Гипогликемические кризы наступают вне приема пищи: появляются слабость, потливость, головная боль, головокружение. После приема пищи они быстро купируются. Во время криза уровень сахара в крови снижается, наблюдается падение артериального давления. Возможны расстройства сознания на высоте криза. Иногда кризы развиваются в утренние часы после сна (Р. Е. Гальперина, 1969). При отсутствии своевременной терапевтической коррекции не исключена истерическая фиксация этого состояния.

Психические нарушения при раке

При злокачественных новообразованиях внечерепной локализации В. А. Ромасенко и К. А. Скворцов (1961) отмечали зависимость психических расстройств от стадии течения рака. В начальный период наблюдаются заострение характерологических черт больных, невротические реакции, астенические явления. В развернутой фазе наиболее часто отмечаются астенодепрессивные состояния, анозогнозии. При раке внутренних органов в манифестной и преимущественно терминальной стадиях наблюдаются состояния «тихого делирия» с адинамией, эпизодами делириозных и онирических переживаний, сменяющихся оглушенностью или приступами возбуждения с отрывочными бредовыми высказываниями; делириозно-аментивные состояния; параноидные состояния с бредом отношения, отравления, ущерба; депрессивные состояния с деперсонализационными явлениями, сенестопатиями; реактивные истерические психозы. Характерны нестойкость, динамизм, частая смена психотических синдромов. В терминальной стадии постепенно нарастает угнетение сознания (оглушенность, сопор, кома).

Психические расстройства послеродового периода

2) собственно послеродовые;

3) психозы периода лактации;

4) спровоцированные родами эндогенные психозы.

Психическая патология послеродового периода не представляет самостоятельной нозологической формы. Общей для всей группы психозов является ситуация, в которой они возникают.

Родовые психозы — это психогенные реакции, развивающиеся, как правило, у первородящих женщин. Они обусловлены страхом ожидания боли, неизвестного, пугающего события. При первых признаках начинающихся родов у некоторых рожениц может развиться невротическая или психотическая реакция, при которой иа фоне суженного сознания появляются истерический плач, смех, крик, иногда фугиформные реакции, реже — истерический мутизм. Роженицы отказываются от выполнения инструкций, предлагаемых медицинским персоналом. Продолжительность реакций — от нескольких минут до 0,5 ч, иногда дольше.

Послеродовые психозы условно делят на собственно послеродовые и психозы периода лактации.

Собственно послеродовые психозы развиваются на протяжении первых 1-6 нед после родов, нередко в родильном доме. Причины их возникновения: токсикоз второй половины беременности, тяжелые роды с массивной травматизацией тканей, задержка отделения плаценты, кровотечения, эндометриты, маститы и др. Решающая роль в их появлении принадлежит родовой инфекции, предрасполагающим моментом является токсикоз второй половины беременности. В то же время наблюдаются психозы, возникновение которых нельзя объяснить послеродовой инфекцией. Основными причинами их развития являются травматизация родовых путей, интоксикации, нейрорефлекторные и психотравмирующие факторы в их совокупности. Собственно послеродовые психозы чаще наблюдаются у первородящих женщин. Число заболевших женщин, родивших мальчиков, почти в 2 раза больше, чем женщин, родивших девочек.

Психопатологическая симптоматика характеризуется острым началом, возникает спустя 2-3 нед, а иногда через 2-3 дня после родов на фоне повышенной температуры тела. Родильницы беспокойны, постепенно их действия становятся беспорядочными, утрачивается речевой контакт. Развивается аменция, которая в тяжелых случаях переходит в сопорозное состояние.

Аменция при послеродовых психозах характеризуется маловыраженной динамикой на протяжении всего периода заболевания. Выход из аментивного состояния критический, с последующей лакунарной амнезией. Не наблюдается затяжных астенических состояний, как это бывает при психозах лактации.

Кататоническая (кататоно-онейроидная) форма наблюдается реже. Особенностью послеродовой кататонии являются слабая выраженность н нестойкость симптоматики, сочетание ее с онирическими расстройствами сознания. При послеродовой кататонии нет закономерности нарастания скованности, как при эндогенной кататонии, не наблюдается активного негативизма. Характерна нестойкость кататонических симптомов, эпизодичность онейроидных переживаний, их чередование с состояниями оглушенности. При ослаблении кататонических явлений больные начинают принимать пищу, отвечать на вопросы. После выздоровления критически относятся к пережитому.

Депрессивно-параноидный синдром развивается на фоне нерезко выраженной оглушенности. Для него характерна «матовая» депрессия. Если оглушенность усиливается, депрессия сглаживается, больные безучастны, не отвечают на вопросы. Идеи самообвинения связаны с несостоятельностью больных в этот период. Нередко обнаруживают явления психической анестезии.

Дифференциальная диагностика послеродовой и эндогенной депрессии основывается на наличии при послеродовой депрессии изменения ее глубины в зависимости от состояния сознания, утяжеления депрессии к ночи. У таких больных в бредоподобной трактовке своей несостоятельности больше звучит соматический компонент, в то время как при эндогенной депрессии заниженная самооценка касается личностных качеств.

Психозы периода лактации возникают спустя 6-8 нед после родов. Встречаются примерно в два раза чаще, чем собственно послеродовые психозы. Это можно объяснить тенденцией к омоложению браков и психологической незрелостью матери, отсутствием опыта по уходу за детьми — младшими братьями и сестрами. К факторам, предшествующим началу лактационного психоза, относятся укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком и депривация ночного сна (К. В. Михайлова, 1978), эмоциональное перенапряжение, лактация при нерегулярном питании и отдыхе, приводящая к быстрому исхуданию.

Заболевание начинается нарушением внимания, фиксационной амнезией. Молодые матери не успевают выполнить все необходимое ввиду отсутствия собранности. Вначале они стараются «наверстать время» за счет сокращения часов отдыха, «навести порядок» ночью, не ложатся спать, начинают стирку детского белья. Больные забывают, куда положили ту или иную вещь, подолгу ее ищут, нарушая ритм работы и с трудом наведенный порядок. Быстро нарастает затруднение осмысливания ситуации, появляется растерянность. Постепенно утрачивается целенаправленность поведения, развиваются страх, аффект недоумения, отрывочный интерпретативный бред.

Кроме того, отмечаются изменения состояния на протяжении суток: днем больные более собранны, в связи с чем создается впечатление, что состояние возвращается к доболезненному. Однако с каждым днем периоды улучшения сокращаются, беспокойство и несобранность нарастают, усиливается страх за жизнь и благополучие ребенка. Развивается аментивный синдром или оглушение, глубина которого также является непостоянной. Выход из аментивного состояния затяжной, сопровождается частыми рецидивами. Аментивный синдром иногда сменяется кратковременным периодом кататоно-онейроидного состояния. Наблюдается тенденция к нарастанию глубины расстройств сознания при попытке сохранить лактацию, о чем нередко просят родственники больной.

Часто наблюдается астенодепрессивная форма психоза: общая слабость, исхудание, ухудшение тургора кожи; больные становятся подавленными, высказывают опасения за жизнь ребенка, идеи малоценности. Выход из депрессии затяжной: у больных длительное время остается ощущение нестабильности своего состояния, отмечаются слабость, беспокойство, что болезнь может возвратиться.

Эндокринные заболевания

Эндокринные расстройства у взрослых, как правило, сопровождаются развитием непсихотических синдромов (астенических, неврозо- и психопатоподобных) с пароксизмальными вегетативными нарушениями, а при нарастании патологического процесса — психотических состояний: синдромов помраченного сознания, аффективных и параноидных психозов. При врожденных формах эндокринопатии или их возникновении в раннем детском возрасте отчетливо выступает формирование психоорганического нейроэндокринного синдрома. Если эндокринное заболевание появляется у взрослых женщин либо в подростковом возрасте, то у них часто отмечаются личностные реакции, связанные с изменением соматического состояния и внешнего вида.

На ранних стадиях всех эндокринных заболеваний и при относительно доброкачественном их течении отмечаются постепенное развитие психоэндокринного синдрома (эндокринного психосиндрома, по М. Bleuler, 1948), переход его с прогрессированием заболевания в психоорганический (амнестико-органический) синдром и возникновение острых или затяжных психозов на фоне этих синдромов (Д. Д. Орловская, 1983).

Наиболее часто появляется астенический синдром, который наблюдается при всех формах эндокринной патологии и входит в структуру психоэндокринного синдрома. Он относится к наиболее ранним и постоянным проявлениям эндокринной дисфункции. В случаях приобретенной эндокринной патологии астенические явления могут задолго предшествовать обнаружению дисфункции железы.

«Эндокринная» астения характеризуется чувством выраженной физической слабости и разбитости, сопровождается миастеническим компонентом. При этом нивелируются побуждения к деятельности, сохраняющиеся при других формах астенических состояний. Астенический синдром очень скоро приобретает черты апатоабулического состояния с нарушением мотиваций. Такая трансформация синдрома обычно служит первым признакам формирования психоорганического нейроэндокринного синдрома, показателем прогрессирования патологического процесса.

Неврозоподобные изменения обычно сопровождаются проявлениями астении. Наблюдаются неврастеноподобные, истероформные, тревожно-фобические, астенодепрессивные, депрессивно-ипохондрические, астено-абулические состояния. Они имеют стойкий характер. У больных снижается психическая активность, изменяются влечения, отмечается лабильность настроения.

Нейроэндокринный синдром в типичных случаях проявляется «триадой» изменений — в сфере мышления, эмоций и воли. В результате разрушения высших регулирующих механизмов появляется расторможенность влечений: наблюдаются сексуальная распущенность, склонность к бродяжничеству, воровству, агрессии. Снижение интеллекта может достигать степени органической деменции. Часто возникают эпилептиформные пароксизмы, преимущественно в виде судорожных припадков.

Острые психозы с нарушением сознания: астеническая спутанность, делириозное, делириозно-аментивное, онейроидное, сумеречное, острые параноидные состояния — возникают при остром течении эндокринного заболевания, например при тиреотоксикозе, а также в результате острого воздействия дополнительных внешних вредных факторов (интоксикации, инфекции, психической травмы) и в послеоперационный период (после тиреоидэктомии и др.).

Среди психозов с затяжным и рецидивирующим течением наиболее часто выявляют депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные, сенестопато-ипохондрические состояния и синдром вербального галлюциноза. Они наблюдаются при инфекционном поражении системы гипоталамус — гипофиз, после удаления яичников. В клинической картине психоза нередко обнаруживают элементы синдрома Кандинского-Клерамбо: явления идеаторного, сенсорного или моторного автоматизма, вербальные псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия. Особенности психических расстройств зависят от поражения определенного звена нейроэндокринной системы.

Болезнь Иценко-Кушннга возникает в результате поражения системы гипоталамус — гипофиз — корковое вещество надпочечников и проявляется ожирением, гипоплазией половых желез, гирсутизмом, выраженной астенией, депрессивным, сенестопато-ипохондрическим или галлюцинаторно-параноидным состояниями, эпилептиформными припадками, снижением интеллектуально-мнестических функций, корсаковским синдромом. После лучевой терапии и адреналэктомии могут развиться острые психозы с помрачением сознания.

У больных акромегалией, возникшей в результате поражения передней доли гипофиза — эозинофильной аденомы или разрастания эозинофильных клеток, отмечаются повышенная возбудимость, злобность, гневливость, склонность к уединению, сужение круга интересов, депрессивные реакции, дисфории, иногда психозы с нарушением сознания, возникающие обычно после дополнительных внешних воздействий.Адипозогенитальная дистрофия развивается вследствие гипоплазии задней доли гипофиза. К характерным соматическим признакам относят ожирение, появление круговых валиков вокруг шеи («колье»).

Если заболевание начинается в раннем возрасте, наблюдается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков. А. К. Добржанская (1973) отмечала, что при первичных поражениях гипоталамогипофизарной системы ожирение и изменения психики задолго предшествуют расстройствам половой функции. Психопатологические проявления зависят от этиологии (опухоль, травматическое поражение, воспалительный процесс) и степени тяжести патологического процесса. В начальный период и при нерезко выраженной динамике симптоматика длительное время проявляется астеническим синдромом. В дальнейшем часто наблюдаются эпилептиформные припадки, изменения личности по эпилептоидному типу (педантичность, скупость, слащавость), острые и затяжные психозы, в том числе эндоформного типа, апатоабулический синдром, органическая деменция.

Церебралыю-гипофизарная недостаточность (болезнь Симондса и синдром Шиена) проявляется резким похуданием, недоразвитием половых органов, астеноадинамическим, депрессивным, галлюцинаторно-параноидным синдромами, интеллектуально-мнестическнми нарушениями.

При заболеваниях щитовидной железы отмечается либо ее гиперфункция (базедова болезнь, тиреотоксикоз), либо гипофункция (микседема). Причиной заболевания могут быть опухоли, инфекции, интоксикации. Базедова болезнь характеризуется триадой таких соматических признаков, как зоб, пучеглазие и тахикардия. В начале болезни отмечаются неврозоподобпые расстройства:

раздражительность, пугливость, тревожность или приподнятость настроения. При тяжелом течении заболевания могут развиться делириозные состояния, острый параноид, ажитированная депрессия, депрессивно-ипохондрический синдром. При дифференциальной диагностике следует учитывать наличие соматоневрологических признаков тиреотоксикоза, в том числе экзофтальма, симптома Мебиуса (слабость конвергенции), симптома Грефе (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз — остается белая полоска склеры). Микседема характеризуется брадипсихией, снижением интеллекта. Врожденной формой микседемы является кретинизм, который раньше нередко имел эндемический характер в местностях, где в питьевой воде недостаточно йода.

При аддисоновой болезни (недостаточности функции коркового вещества надпочечников) наблюдаются явления раздражительной слабости, непереносимости внешних раздражителей, повышенной истощаемости с нарастанием адинамии и монотонной депрессии, иногда возникают делириозные состояния. Сахарный диабет нередко сопровождается непсихотическими и психотическими психическими нарушениями, в том числе делириозными, для которых характерно наличие ярких зрительных галлюцинаций.

Лечение, профилактика и социально-трудовая реабилитация больных с соматогенными расстройствами

Коррекцию непсихотических расстройств осуществляют на фоне основной соматической терапии с помощью снотворных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов; назначают психостимуляторы растительного и животного происхождения: настойки женьшеня, лимонника, аралии, экстракт элеутерококка, пантокрин. Необходимо учитывать, что многие спазмолитические сосудорасширяющие и гипотензивные средства — клофелин (гемитон), даукарин, дибазол, карбокромен (интенкордин), циннаризин (стугерон), раунатин, резерпин — обладают легким седативиым действием, а транквилизаторы амизил, оксилидин, сибазон (диазепам, реланиум), нозепам (оксазепам), хлозепид (хлордиазепоксид), феназепам — спазмолитическим и гипотензивным. Поэтому при их совместном использовании необходимо быть осторожным в отношении дозировки, осуществлять контроль за состоянием сердечнососудистой системы.

Острые психозы обычно свидетельствуют о высокой степени интоксикации, нарушении мозгового кровообращения, а помрачение сознания — о тяжелом течении процесса. Психомоторное возбуждение ведет к дальнейшему истощению нервной системы, может вызвать резкое ухудшеАш общего состояния. В. В. Ковалев (1974), А. Г. Наку, Г. Н. Герман (1981), Д. Д. Орловская (1983) рекомендуют назначать больным аминазин, тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален) и другие нейролептические средства, не обладающие выраженным экстрапирамидным действием, в малых или средних дозах внутрь, внутримышечно и внутривенно под контролем артериального давления. В ряде случаев удается купировать острый психоз с помощью внутримышечного или внутривенного введения транквилизаторов (седуксена, реланиума). При затяжных формах соматогенных психозов применяют транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, нейролептические и противосудорожные средства. Отмечается плохая переносимость некоторых препаратов, особенно из группы нейролептических средств, поэтому необходимо индивидуально подбирать дозы, постепенно повышать их, заменять одно лекарство другим, если появляются осложнения или отсутствует положительный эффект.

Цена: 4000 руб. 2600 руб.

Специализации: Наркология, Психотерапевтия, Психиатрия .

Записаться на прием со скидкой 1400 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Оксфордское руководство по психиатрии Гельдер Майкл

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Наличие соматической симптоматики при отсутствии сколько-нибудь существенных физических причин - явление, часто встречающееся как среди населения в целом, так и среди тех, кто обращается к врачам общей практики (Goldberg, Huxley 1980) или лечится в больницах общего профиля (Mayou, Hawton 1986). Большинство соматических симптомов являются преходящими и не связаны с психическими нарушениями; у многих пациентов состояние улучшается, когда они начинают придерживаться рекомендаций, данных им врачом, а также под влиянием проведенной с ними разъяснительной работы. Гораздо реже симптоматика оказывается устойчивой и трудно поддается лечению; совершенно нетипичны те составляющие очень малый процент случаи, когда больной по этому поводу наблюдается у психиатра (Barsky, Klerman 1983).

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами, гетерогенны и с трудом поддаются классификации. Термин ипохондрия употребляется в широком смысле для обозначения всех психических заболеваний с выраженной соматической симптоматикой и в более узком - по отношению к особой категории заболеваний, которая будет описана далее в этой главе (см.: Kenyon 1965 - исторический обзор). В настоящее время обычно предпочтение отдается термину соматизация , но и его, к сожалению, употребляют по меньшей мере в двух значениях, трактуя либо как психологический механизм, лежащий в основе формирования соматических симптомов, либо как подкатегорию соматоформных расстройств в DSM-III.

Четкого представления о механизмах, лежащих в основе соматизации, нет, так как они пока еще мало изучены (Barsky, Klerman 1983). Вероятно, большинство соматических симптомов, возникающих при отсутствии физической патологии, отчасти можно объяснить неправильной интерпретацией нормальных телесных ощущений; некоторые случаи следует отнести к тривиальным соматическим жалобам или к нервно-вегетативным проявлениям тревоги. Предрасполагать к соматизации или усиливать ее могут некоторые социальные и психологические факторы, например прошлый опыт друзей или родственников, чрезмерная забота членов семьи о больном. От культуральных особенностей во многом зависит, насколько пациент склонен описывать испытываемый им дискомфорт скорее с точки зрения телесных ощущений, чем в выражениях, характеризующих психологическое состояние.

Соматизация встречается при многих психических заболеваниях (их перечень приведен в табл. 12.1), но наиболее характерен этот признак для расстройств адаптации и настроения, тревожного расстройства (см., например, Katon et al. 1984), а также депрессивного расстройства (Kenyon 1964). Существуют специфические проблемы в отношении нозологии расстройств, при которых наблюдается мало психопатологических симптомов (Cloninger 1987), - ныне они как в DSM-III, так и в МКБ-10 сгруппированы под рубрикой соматоформных расстройств. Следует также отметить, что подход врачей к интерпретации симптомов в значительной степени обусловлен культуральными особенностями. Например, когда одних и тех же больных обследовали китайские и американские психиатры, то оказалось, что первые более склонны ставить диагноз неврастении, а вторые - депрессивного расстройства (Kleinman 1982).

Таблица 12.1. Классификация психических расстройств, которые могут быть представлены соматическими симптомами

DSM-IIIR

Расстройство адаптации (гл. 6)

Расстройство адаптации с соматическими жалобами

Расстройства настроения (аффективные расстройства) (гл. 8)

Тревожные расстройства (гл. 7)

Паническое расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство

Соматоформные расстройства

Конверсионное расстройство (или истерический невроз, конверсионный тип)

Соматоформное болевое расстройство

Ипохондрия (или ипохондрический невроз)

Дисморфофобическое расстройство

Диссоциативные расстройства (или истерические неврозы, диссоциативный тип) (гл. 7)

Шизофренические расстройства (гл. 9)

Бредовые (параноидные) расстройства (гл. 10)

Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (гл. 14)

Искусственные расстройства

С соматическими симптомами

С соматическими и психопатологическими симптомами

Искусственное расстройство, неуточненное

Симуляция (код V)

МКБ-10

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Острая реакция на стресс

Посттравматическое стрессовое расстройство

Расстройство адаптации

Расстройства настроения (аффективные расстройства)

Другие тревожные расстройства

Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Соматоформные расстройства

Соматизированное расстройство

Недифференцированное соматоформное расстройство

Ипохондрическое расстройство (ипохондрия, ипохондрический невроз)

Соматоформная вегетативная дисфункция

Хроническое соматоформное болевое расстройство

Другие соматоформные расстройства

Соматоформное расстройство, неуточненное

Другие невротические расстройства

Неврастения

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

При лечении соматизированных расстройств перед психиатром встают две проблемы общего характера. Во-первых, ему надлежит убедиться, что его подход согласуется с подходом других врачей. Во-вторых, необходимо удостовериться, понимает ли пациент, что его симптомы не вызваны соматическим заболеванием, но тем не менее воспринимаются серьезно.

Для достижения этих целей врач-соматолог обязан в доступной форме объяснить пациенту цели и результаты обследований, а также указать, какое важное значение может иметь психологическая оценка его состояния. Психиатр должен быть осведомлен о результатах соматических обследований, а также о том, какие именно разъяснения и рекомендации получил больной от других клиницистов.

Оценка состояния

Многим больным очень трудно примириться с мыслью о том, что их соматические симптомы могут иметь психологические причины и что им следовало бы обратиться к психиатру. Поэтому в подобных случаях от клинициста требуются особый такт и чуткость; к каждому пациенту необходимо найти верный подход. Как уже отмечалось, важно выяснить мнение больного относительно причин симптомов и серьезно обсудить его версию. Пациент должен быть уверен, что врач не сомневается в реальности его симптомов. Врачам-соматологам и психиатрам надлежит действовать сообща, чтобы выработать последовательный, согласованный подход. При сборе анамнеза и оценке состояния больного придерживаются обычной методики, хотя в процессе собеседования может потребоваться внести некоторые изменения таким образом, чтобы оно удовлетворяло пациента. Необходимо обращать внимание на любые мысли или проявления специфического поведения, которыми сопровождаются у больного соматические симптомы, а также на реакцию родственников. Важно получить сведения не только от самого пациента, но и от других информаторов.

Следует особо подчеркнуть важный момент, касающийся постановки диагноза. В случаях, когда у пациента наблюдаются необъяснимые соматические симптомы, психиатрический диагноз может быть поставлен только при наличии позитивных оснований для этого (т. е. психопатологической симптоматики). Не следует считать, что если соматические симптомы появляются в связи со стрессовыми событиями, то они непременно имеют психологическое происхождение. Ведь подобные события случаются достаточно часто, и вполне вероятно, что они могут случайно совпасть по времени с соматическим заболеванием, еще не диагностированным, но уже достаточно развившимся, чтобы давать такие симптомы. При постановке диагноза психического расстройства необходимо руководствоваться такими же строгими критериями, как и при вынесении заключения относительно того, здоров ли человек физически или же болен.

Лечение

Многие больные с соматическими жалобами настойчиво обращаются в медицинские учреждения, добиваясь повторного обследования и претендуя на внимание. Если все необходимые процедуры уже выполнены, то пациенту в подобных случаях следует недвусмысленно дать понять, что никаких дальнейших обследований не требуется. Об этом нужно заявить твердо и авторитетно, изъявляя в то же время готовность обсудить вопрос об объеме исследований и совместно проанализировать полученные результаты. После такого разъяснения главной задачей становится проведение психологического лечения в сочетании с лечением любого сопутствующего соматического заболевания.

Важно избегать споров о причинах симптомов. Многие из больных, не вполне согласных с тем, что присутствующие у них симптомы вызваны психологическими причинами, в то же время охотно признают, что психологические факторы могут влиять на восприятие ими этих симптомов. В дальнейшем такие пациенты нередко положительно воспринимают предложение помочь им научиться жить более деятельной, полноценной жизнью при наличии этих симптомов, приспособиться к ним. В свежих случаях объяснение и поддержка обычно дают хороший эффект, однако в хронических эти меры редко помогают; иногда после многократных разъяснений жалобы даже усиливаются (см.: Salkovskis, Warwick 1986).

Специфическое лечение должно базироваться на понимании индивидуальных затруднений больного; оно может включать назначение антидепрессантов, использование специальных поведенческих методов, в частности направленных на устранение тревоги, и когнитивной терапии.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Соматизированное расстройство

В соответствии с DSM-IIIR главным признаком соматизированного расстройства являются многочисленные, предъявляемые на протяжении нескольких лет соматические жалобы, начавшиеся до 30-летнего возраста. В диагностических критериях DSM-IIIR приводится перечень соматических симптомов, включающий 31 пункт; для постановки диагноза требуется наличие жалоб как минимум на 13 из них при условии, что эта симптоматика не может быть объяснена органической патологией или патофизиологическими механизмами и проявляется не только во время панических атак. Ощущаемый больным дискомфорт вынуждает его «принимать лекарства (следует, однако, учитывать, что прием аспирина и других болеутоляющих средств не рассматривается как признак расстройства), обращаться к врачам или вносить радикальные изменения в свой образ жизни».

Описание подобного синдрома было впервые представлено группой психиатров, проводившей исследования в Сент-Луисе (США) (Perley, Guze 1962). Этот синдром рассматривался как одна из форм истерии и получил название синдрома Брике (Briquet) в честь французского врача XIX века - автора важной монографии об истерии (хотя он и не описал в точности тот синдром, который был назван его именем).

Сент-луисская группа считала, что существует генетическая связь между соматизированным расстройством у женщин и социопатией, а также алкоголизмом у их родственников мужского пола. Результаты катамнестических наблюдений и данные, полученные при исследовании семей, по мнению тех же авторов, свидетельствуют о том, что соматизированное расстройство является единым стабильным синдромом (Guze et al. 1986). Однако этот вывод представляется сомнительным, так как среди больных с диагнозом соматизированного расстройства встречаются случаи, которые удовлетворяют критериям, дающим основания для постановки других диагнозов по DSM-III (Liskow et al. 1986).

Степень распространенности соматизированного расстройства не установлена, но известно, что оно гораздо более обычно для женщин, чем для мужчин. Течение перемежающееся; прогноз плохой (см.: Cloninger 1986). Заболевание трудно поддается лечению, но если пациент длительное время наблюдается у одного и того же врача, причем количество проводимых исследований сокращается до необходимого минимума, это нередко позволяет снизить частоту обращений больного к медицинским службам и способствует улучшению его функционального состояния (см.: Smith et al. 1986).

Конверсионное расстройство

Конверсионные симптомы обычны для людей, обращающихся к врачам. Конверсионные (диссоциативные) расстройства, как они определены в DSM-IIIR и в МКБ-10, значительно менее распространены. Среди поступающих в больницу пациенты с таким диагнозом составляют всего 1 % (см.: Mayou, Hawton 1986), хотя острые конверсионные синдромы, такие как амнезия, затруднения при ходьбе, сенсорные нарушения часто встречаются в отделениях неотложной помощи. В данном руководстве конверсионные расстройства и их лечение описаны в гл. 7 (см). Связанный с конверсионными расстройствами хронический болевой синдром рассматривается далее в этой главе (см).

Соматоформное болевое расстройство

Это особая категория для больных с хроническими болями, не обусловленными каким-либо соматическим или специфическим психическим расстройством (см.: Williams, Spitzer 1982). Согласно DSM-IIIR, доминирующим нарушением при данном расстройстве является озабоченность пациента ощущаемой им болью по крайней мере в течение шести месяцев; при этом соответствующие обследования либо не выявляют органической патологии или патофизиологических механизмов, которыми можно было бы объяснить наличие боли, либо - в случае обнаружения такой органической патологии - испытываемая пациентом боль или связанное с нею ухудшение социального функционирования или профессиональной деятельности оказываются гораздо более серьезными, чем можно было бы ожидать при выявленных соматических отклонениях. Более полно о болевых синдромах см.

Ипохондрия

В DSM-IIIR ипохондрия определяется как «озабоченность (поглощенность) страхом перед возможным наличием серьезного заболевания или убежденность в его наличии, основанная на том, что больной интерпретирует различные соматические проявления, ощущения как свидетельствующие о соматическом заболевании. Адекватное физикальное обследование не подтверждает факта наличия какого-либо соматического расстройства, которое могло бы быть причиной таких физических признаков или ощущений либо оправдывало бы их трактовку как доказательств существования болезни. Опасения по поводу возможного заболевания или уверенность в его наличии упорно сохраняются, несмотря на все разъяснения медицинских работников, вопреки их стараниям разубедить пациента». Далее оговорены условия, преследующие цель исключить больных с паническим расстройством или бредом, а также указано, что диагноз ипохондрии ставится в случае, если жалобы соответствующего характера предъявляются как минимум в течение шести месяцев.

Вопрос о том, следует ли выделять ипохондрию в отдельную диагностическую категорию, в прошлом вызывал немало споров. Gillespie (1928) и некоторые другие авторы отмечали, что диагноз первичного невротического ипохондрического синдрома распространен в психиатрической практике. Kenyon (1964), анализируя записи в историях болезни пациентов с таким диагнозом, поставленным в больнице Модсли, обнаружил, что у большинства из них, судя по всему, основным заболеванием было депрессивное расстройство. Он пришел к заключению, что нет смысла и далее придерживаться концепции первичного ипохондрического синдрома. Однако этот вывод базировался на результатах изучения больных, поступивших в специализированную психиатрическую больницу. По мнению большинства психиатров, работающих в больницах общего профиля, некоторых пациентов с хронической соматической симптоматикой целесообразнее всего отнести именно к разряду случаев ипохондрии, как она определяется в DSM-IIIR, или ипохондрического расстройства по МКБ-10.

Дисморфофобия

Синдром дисморфофобии был впервые описан Morselli (1886) как «присутствующее у больного субъективное представление о будто бы имеющемся у него уродстве, физическом дефекте, которые, как ему кажется, заметны окружающим». Типичный больной с дисморфофобией убежден, что какая-то часть его тела либо слишком велика, либо слишком мала, либо уродлива. Другие же люди находят его внешность вполне нормальной или же признают наличие мелкой, незначительной аномалии (в последнем случае иногда бывает трудно решить, соизмерима ли обусловленная этим дефектом озабоченность пациента с реальным поводом). Обычно больные предъявляют жалобы на уродливую форму или аномальные размеры носа, ушей, рта, грудных желез, ягодиц и пениса, но в принципе объектом подобного беспокойства может оказаться и любая другая часть тела. Нередко больной постоянно поглощен мыслями о своем «уродстве», испытывает при этом глубокие страдания; ему кажется, будто бы все вокруг обращают внимание на изъян, в наличии которого он убежден, и обсуждают между собой его физический недостаток. Он может считать «уродство» причиной всех своих жизненных трудностей и неудач, утверждая, например, что будь у него форма носа покрасивее, он бы больше преуспел в работе, общественной жизни и в сексуальных отношениях.

Некоторые больные с данным синдромом подпадают под диагностические критерии других расстройств. Так, Hay (1970b), изучив 17 пациентов (12 мужчин и 5 женщин) с этим состоянием, обнаружил у одиннадцати из них тяжелое расстройство личности, у пяти - шизофрению, у одного - депрессивное расстройство. У больных с психическими расстройствами вышеописанная сосредоточенность на своем «уродстве» носит обычно бредовой характер, а у страдающих расстройств ом личности, как правило, представляет собой сверхценную идею (см.: McKenna 1984).

В психиатрической литературе очень мало описаний тяжелых форм синдрома, но относительно легкие случаи дисморфофобии встречаются довольно часто, особенно в клиниках пластической хирургии и в практике дерматологов. В DSM-IIIR введена новая категория - дисморфофобическое расстройство (дисморфофобия), - предназначенная для случаев, когда дисморфофобия не является вторичной по отношению к какому-либо другому психическому расстройству. Этим термином, по определению, обозначается «сосредоточенность на каком-либо воображаемом дефекте внешности», при которой «уверенность в наличии такого дефекта не достигает интенсивности, характерной для бредовой убежденности». Обоснованность вынесения этого синдрома в отдельную категорию пока еще нельзя считать доказанной.

Дисморфофобия в большинстве случаев трудно поддается лечению. При наличии сопутствующего психического расстройства следует лечить его обычным путем, оказывая больному психологическую помощь и поддержку при любых трудностях профессионального, социального и сексуального характера. Следует как можно более тактично объяснить пациенту, что на самом деле у него нет уродства и что порой у человека может сформироваться искаженное представление о собственной внешности, например из-за случайно услышанных и неверно понятых им высказываний других людей. Некоторым больным помогают такие разуверения в сочетании с оказываемой в течение длительного времени поддержкой, но у многих не удается добиться какого-либо улучшения.

Косметическая хирургия чаще всего противопоказана таким больным, если только у них нет вполне реальных серьезных дефектов внешности, но иногда хирургическое вмешательство может радикально помочь и пациентам с незначительными изъянами (Hay, Heather 1973). Бывают, хотя и сравнительно редко, случаи, когда перенесший пластическую операцию остается совершенно неудовлетворенным ее результатами. Отбирать больных для хирургического вмешательства очень трудно. Прежде чем принять соответствующее решение, необходимо выяснить, чего именно ожидает пациент от подобной операции, тщательно проанализировать полученную информацию и оценить прогноз (см.: Frank 1985 - обзор).

ИСКУССТВЕННОЕ (ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННОЕ, ПАТОМИМИКРИЧЕСКОЕ) РАССТРОЙСТВО

Категория искусственных расстройств в DSM-IIIR охватывает «намеренное вызывание или симуляцию соматических и психологических симптомов, что может быть обусловлено потребностью играть роль больного». Выделяются три подкатегории: для случаев только с психологическими симптомами, только с соматическими симптомами и для случаев, когда присутствуют и те, и другие. Крайняя форма расстройства широко известна как синдром Мюнхгаузена (см. далее). В отличие от симуляции искусственное расстройство не связано с какими-либо внешними стимулами, например с заинтересованностью в получении денежной компенсации.

Reich и Gottfried (1983) описали 41 случай, причем среди обследованных ими больных было 30 женщин. Большинство из этих пациентов работали по специальностям, имеющим отношение к медицине. Изученные случаи можно разделить на четыре основные клинические группы: инфекции, вызванные самим больным; симуляция определенных заболеваний при отсутствии реальных нарушений; хронически поддерживаемые раны; самолечение. Многие больные изъявляли желание пройти психологическое обследование и курс лечения.

Наиболее распространенные синдромы искусственного расстройства включают искусственно вызванный дерматит (Sneddon 1983), пирексию неизвестного происхождения, геморрагическое расстройство (Ratnoff 1980), лабильный диабет (Schade et al. 1985). Психологические синдромы включают симуляцию психоза (Нау 1983) или горя по поводу мнимой утраты. (См.: Folks, Freeman 1985 - обзор, посвященный искусственному расстройству).

Синдром Мюнхгаузена

Asher (1951) предложил термин «синдром Мюнхгаузена» для случаев, когда больной «поступает в стационар с острым, по всей видимости, заболеванием, клиническая картина которого дополняется вполне правдоподобным или же драматизированным анамнезом. Обычно рассказываемые таким пациентом истории построены в основном на лжи. Вскоре выясняется, что он уже успел побывать во множестве больниц, обманув поразительное количество медицинских работников, и почти всегда выписывался из клиники наперекор рекомендациям врачей, предварительно учинив докторам и медсестрам безобразный скандал. У больных с этим состоянием, как правило, очень много шрамов, что является одним из наиболее характерных признаков».

Синдром Мюнхгаузена наблюдается главным образом в юношеском возрасте; среди мужчин он более распространен, чем среди женщин. Могут присутствовать симптомы любого рода, в том числе и психопатологические; они сопровождаются грубой ложью (pseudologia fantastica), включающей вымышленные имена и придуманный медицинский анамнез (см.: King, Ford 1988). Некоторые больные с этим синдромом умышленно наносят себе ранения; встречается также намеренное самоинфицирование. Многие подобные пациенты требуют сильных анальгетиков. Нередко они пытаются помешать врачам получить о них объективные сведения и препятствуют проведению диагностических исследований.

Выписываются они всегда раньше срока. При получении более полной информации о больном обнаруживается, что в прошлом он неоднократно симулировал различные болезни.

Такие больные страдают глубоким расстройством личности и часто сообщают о лишениях, тяжелых переживаниях и невзгодах, перенесенных в ранние периоды жизни. Прогноз неопределенный, но, по-видимому, чаще исход бывает плохим; правда, есть и публикации об успешном лечении синдрома, однако подобные случаи редки.

Синдром Мюнхгаузена по доверенности

Meadow (1985) описал форму плохого обращения с детьми, при которой родители дают ложную информацию о симптомах, якобы наблюдающихся у их ребенка, а иногда фальсифицируют признаки заболевания. Они добиваются многократных медицинских обследований состояния ребенка и проведения курса лечения, в котором на самом деле нет никакой необходимости. Чаще всего в подобных случаях родители заявляют о наличии неврологических признаков, о кровотечениях и высыпаниях различных видов. Иногда дети и сами участвуют в вызывании тех или иных симптомов и признаков. Синдром всегда сопряжен с опасностью нанесения ущерба детям, включая срыв обучения и социального развития. Прогноз, по всей вероятности, неблагоприятный; у некоторых лиц, подвергавшихся в детстве описанному обращению, может к зрелому возрасту развиться синдром Мюнхгаузена (Meadow 1985).

СИМУЛЯЦИЯ

Симуляция - это умышленная имитация или преувеличение симптомов с целью обмана. В DSM-IIIR симуляция классифицируется на оси V и, по определению, отличается от искусственного (патомимикрического) расстройства наличием внешних побудительных причин, мотивирующих предъявление намеренно вызванной симптоматики, тогда как при искусственном расстройстве такие внешние стимулы отсутствуют, а аналогичное поведение определяется только внутренней психологической потребностью играть роль больного. Симуляция чаще всего наблюдается среди заключенных, военных, а также среди тех, кто претендует на получение денежной компенсации в связи с несчастным случаем. Прежде чем вынести окончательное заключение о симуляции, следует обязательно провести полное медицинское освидетельствование. Если в итоге ставится именно такой диагноз, о результатах обследования и выводах врача надлежит тактично сообщить пациенту. Следует побуждать его к поиску более адекватных методов решения проблем, подтолкнувших к попытке симуляции; в то же время врач должен принять возможные меры для сохранения репутации пациента.

Из книги Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия автора Ужегов Генрих Николаевич

автора Гельдер Майкл

Первичные психические расстройства с параноидными чертами Как уже отмечалось во введении к этой главе, параноидные черты проявляются в связи с первичными психическими расстройствами. В клинической практике подобные случаи встречаются достаточно часто. Поскольку

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Параноидные состояния, проявляющиеся при определенных ситуациях Далее приводится информация о ряде возникающих в особых ситуациях состояний, начиная с индуцированного психоза.ИНДУЦИРОВАННЫЙ ПСИХОЗ (FOLIE ? DEUX)Об индуцированном психозе говорят, если параноидная бредовая

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

11 ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Термин «органическое психическое расстройство» применяется по отношению к группе разнообразных расстройств, слабо связанных между собой. Во-первых, он употребляется для обозначения психических расстройств, возникающих в

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФИЗИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ

Из книги Справочник школьного психолога автора Костромина Светлана Николаевна

Психические функции сложнейшие многокомпонентные функциональные системы, формирующиеся в течение жизни человека и подчиняющиеся определенным закономерностям развития психики. При нарушениях психическая функция «не выпадает» и «не уменьшается», а лишь изменяет свое

Из книги Справочник медицинской сестры автора Барановский Виктор Александрович

автора Вяткина П.

Психические расстройства Различают несколько основных групп психических расстройств.Психозы - выраженная психическая патология, проявляющаяся такими расстройствами, как бред, галлюцинации, существенные нарушения поведения, психической деятельности, повреждение

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора Вяткина П.

Психические расстройства Таким образом, между состояниями выраженной психической болезни, с одной стороны, и высокой степени психического здоровья - с другой, существует много промежуточных состояний, в которых человеку весьма важно выполнять психогигиенические и

автора Коллектив авторов

11. Психические симптомы

Из книги Семейная энциклопедия здоровья автора Коллектив авторов

12. Психические заболевания

Из книги Справочник семейного доктора автора Коллектив авторов

Глава 3. Психосоматические расстройства, нервные и психические

Из книги Большая книга афоризмов автора

Психиатрия. Психические расстройства См. также «Комплексы», «Нервы» Мир полон безумцев; если не хочешь на них смотреть, запрись у себя дома и разбей зеркало. Французское изречение Если тебе кажется, что все посходили с ума, иди к психиатру. «Пшекруй» Нормальны лишь те

автора Душенко Константин Васильевич

Болезни См. также «Диагноз», «Здоровье и самочувствие», «Инфаркт», «Склероз», «Простуда», «Психиатрия. Психические расстройства», «Ревматизм», «Язва» Человек любит поговорить о своих болезнях, а между тем это самое неинтересное в его жизни. Антон Чехов Больше всего тех

Из книги Большая книга мудрости автора Душенко Константин Васильевич

Нервы См. также «Психиатрия. Психические расстройства», «Тишина и шум» Нужно иметь стальные нервы или не иметь никаких. М. Ст. Доманьский* Не тратьте нервы на то, на что вы можете потратить деньги. Леонид Леонидов Убежденность, что ваша работа необычайно важна, – верный

Из книги Большая книга мудрости автора Душенко Константин Васильевич

Психиатрия. Психические расстройства См. также «Комплексы», «Нервы» Мир полон безумцев; если не хочешь на них смотреть, запрись у себя дома и разбей зеркало. Французское изречение* Если тебе кажется, что все посходили с ума, иди к психиатру. «Пшекруй»* Нормальны лишь

… по клиническим проявлениям психогенные состояния у соматических больных крайне разнообразны .

Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые «соматически обусловленными психозами» (К. Шнайдер).

Условием для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков : (1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; (2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; (3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; (4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики.

Единого взгляда на достоверность этой «квадриады» нет. Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей (возможность реакции «измененной почвы» - С.Г. Жислин).

Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время различных по клинической картине групп болезненных проявлений. Прежде всего это собственно соматогения, то есть психические нарушения, обусловленные соматическим фактором, которые относятся к большому разделу экзогенно-органических психических расстройств. Не меньшее место в клинике психических нарушений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с ограничением жизнедеятельности человека, но и возможными весьма опасными последствиями).

Следует отметить тот факт, что в МКБ-10 психические нарушения при соматических заболеваниях описываются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства») - F45 («Соматоформные расстройства»), F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами») и F06 (Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью).

Клинические проявления . Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами. В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства: (1) астенические; (2) неврозоподобные; (3) аффективные; (4) психопатоподобные; (5) бредовые состояния; (6) состояния помрачения сознания; (7) органический психосиндром.

Астения – самое типичное явление при соматогениях. нередко бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедления восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.

Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.

Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствии или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических расстройств, являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть стойкими, длительно существующими.

Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в происхождении депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания. В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углублении астении, существенно уменьшается.

Можно отметить некоторые особенности депрессивных расстройств в зависимости от того, при какой соматической патологии они наблюдаются. При сердечно-сосудистых заболеваниях в клинической картине преобладают заторможенность, быстрая утомляемость, слабость, вялость, апатия с неверием в возможность выздоровления, мысли о якобы неминуемо наступающей при любом сердечном заболевании «физической несостоятельности». Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают склонность к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с соседями по палате и персоналом. В беседе говорят преимущественно о своей «тяжелой» болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на резкий упадок сил, на потерю всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Больные часто строят всякого рода предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказывают неуверенность в правильности проводимого лечения.

В тех случаях, когда во внутренней картине болезни преобладают представления о нарушениях в желудочно-кишечном тракте, состояние больных определяется стойким тоскливым аффектом, тревожными сомнениями относительно своего будущего, подчинением внимания исключительно одному объекту - деятельности желудка и кишечника с фиксацией на различных исходящих из них неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на «щемящее» чувство, локализующееся в области эпигастрия и внизу живота, на почти не проходящую тяжесть, сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные в этих случаях нередко связывают такие расстройства с «нервным напряжением», состоянием угнетенности, подавленности, трактуя их как вторичные.

При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных тапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему.

В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные поступки.

Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании (сверхценная идея физического недостатка, идея отношения, депрессивное состояние), возникающий по механизмам реактивного состояния.

Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом моет носить колеблющийся характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называемых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.

Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессионльный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются пи хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих. Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Они как бы присутствуют при просмотре онейрических картин. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком состоянии характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. Возможны деперсонализационные переживания, расстройства сенсорного синтеза.

Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитии соматического заболевания на так называемой измененной почве, в виде предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающееся к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лабильностью. Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречается редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии). Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще то делириозно-онейроидные или онейрические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств.

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне.

Типичный психоорганический синдром. При соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких в частности, как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями потальной гипертензии. При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант психоорганичекого синдрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения (см. также статью « Психоорганический синдром » в разделе «Психиатрия» медицинского портала сайт).