Тема: физиологические свойства сердечной мышцы. Тахикардии, обусловленные дополнительными проводящими путями Пучок махейма в сердце

Тахикардии, связанные с существованием дополнительных путей, называют реципрокными тахикардиями (РТ). При самой обычной форме РТ возбуждение распространяется от предсердий к желудочкам через нормальный АВ узел, возвращаясь от желудочков к предсердиям по дополнительному проводящему пути. В результате развивается тахикардия с узким комплексом QRS, при которой зубцы Р регистрируются после этого комплекса (PR > RP).

Тахикардии, развивающиеся при таком ходе волны возбуждения, называют ортодромными. Очень редко возможно проведение в противоположном направлении, в результате чего развивается антедромная РТ с широким комплексом QRS. Дополнительные проводящие пути (например, пучок Кента), связывающие предсердия с желудочками в обход АВ узла, являются причиной синдрома Вольфа-Паркинсо-на-Уайта (WPW). При этом синдроме аритмии сочетаются с характерной картиной ЭКГ с укороченным интервалом PQ и "стертым" комплексом QRS. Укорочение интервала PQ и появление дельта-волны связаны с анте-градным проведением по дополнительному пути, но в возникновении и поддержании ортодромной РТ решающую роль играет ретроградное проведение возбуждения по этим путям. Таким образом, аритмию может поддерживать скрытый дополнительный путь (нормальный интервал PQ, отсутствие дельта-волны при синусовом ритме).

При синдроме Лауна-Ганонга-Левина (LGL) дополнительный проводящий путь соединяет предсердие с пучком Гиса в обход АВ узла. На ЭКГ интервал PQ короткий (как при синдроме WPW), но комплекс QRS узкий. Тип аритмии у больных с синдром LGL такой же, как при синдроме WPW, и их медикаментозное лечение аналогично.

Клиническая картина

РТ обычно проявляется в одном из трех возрастных периодов: в первый год жизни, в подростковом и юношеском возрасте (от 12-13 до 21-23 лет) и у лиц среднего возраста (45-60 лет).

У детей первого года жизни при продолжительном приступе РТ могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности. В других случаях отмечаются приступы одышки, заторможенность, затруднения с кормлением или симптомы быстрой пульсации в прекордиальной области.

РТ может впервые проявиться и в подростковом или юношеском возрасте. Типичные приступы имеют внезапное начало и во многих случаях связаны с физической нагрузкой. Пароксизмы РТ могут продолжаться от немногих секунд до нескольких часов (в редких случаях более 12 ч). Молодые, в остальном здоровые люди переносят РТ удивительно легко, и часто она протекает почти бессимптомно. Переход РТ в МА - тревожный симптом, поскольку может привести к резкому и потенциально опасному для жизни увеличению частоты сокращений желудочков (более 250/мин).

Может показаться странным, что аритмии с участием дополнительных проводящих путей (т.е. врожденных структур) иногда проявляются лишь в среднем возрасте. Тем не менее в анамнезе многих больных нет никаких указаний на аритмии. Мы мало что знаем о долговременных изменениях функции дополнительных путей, но в данной возрастной группе обнаружено больше путей с односторонней проводимостью (только от желудочков к предсердиям), чем у молодых людей с симптомами аритмии. Таким образом, при путях с односторонним проведением, по-видимому, можно ожидать большей частоты клинических проявлений РТ, чем при двусторонней проводимости. С другой стороны, возможно и связанное с возрастом более частое возникновение предсердных и желудочковых экстрасистол.

Лечение

Часто приступ удается купировать при помощи ваготонических процедур (проба Вальсальвы, погружение лица в ледяную воду), замедляющих проведение в АВ узле и дестабилизирующих контур возвратного возбуждения.

У детей моложе 10 лет редким осложнением бывает МА. С целью профилактики в этом возрасте с успехом может быть использован дигоксин, но при назначении его в пубертатном периоде следует учесть, что применение дигоксина во время созревания детского организма небезопасно из-за его облегчающего действия на дополнительные проводящие пути.

Во всех иных случаях дигоксин противопоказан, так как он может укорачивать рефрактерный период миокарда предсердий и дополнительных проводящих путей и способствовать развитию ФЖ. Приступ иногда удается купировать при помощи ваготонических процедур, особенно если они проводятся вскоре после появления симптомов. В других случаях можно прервать круговое движение волны возбуждения, замедлив проведение по АВ узлу с помощью верапамила или аденозина. Альтернативная стратегия состоит в замедлении проведения по дополнительным путям, которые, вероятно, являются самым слабым звеном в контуре возвратного возбуждения; такое замедление вызывают все препараты классов 1а и 1с.

Несмотря на проблемы, связанные с проаритмической активностью агентов класса 1с при использовании их в лечении желудочковых аритмий, нет никаких доказательств, что они вызывают сходные эффекты у здоровых в других отношениях лиц с аритмиями, в основе которых лежат дополнительные проводящие пути. В качестве средств неотложной помощи при приступах эффективны и безопасны флекаинид, прокаинамид или дизопирамид, назначаемые в/в или внутрь. На практике после выявления тахикардии с узким комплексом QRS большинству больных назначают внутривенное введение верапамила, который обычно купирует аритмию не путем воздействия на дополнительные проводящие пути, а в результате временного блокирования или замедления проведения по АВ узлу. Для долговременной профилактики приступов нужны препараты, обладающие исключительной эффективностью при малой токсичности. Этим критериям удовлетворяют флекаинид, энкаинид, пропафенон и дизопирамид. В Европе прокаинамид и хинидин применяют редко, но в Северной Америке они широко используются для длительной профилактики.

Амиодарон достаточно эффективен, но риск токсического воздействия заставляет использовать его только в исключительных обстоятельствах (например, когда все другие средства не дали результата).

Ред. Н. Алипов

"Тахикардии, обусловленные дополнительными проводящими путями" - статья из раздела

Предсердия и желудочки отделены друг от друга фиброзными кольцами трехстворчатого клапана справа и митрального клапана слева в здоровом сердце единственной связью между этими структурами служит атриовентрикулярный узел.

Аномальные дополнительные проводящие пути распространения возбуждения могут возникнуть в любом месте вдоль фиброзных колец. Их называют в соответствии с местом локализации. Проведение импульса может осуществляться как в одном, так и в обоих направлениях, что является субстратом для возникновения АВРТ.

Если проведение импульса по дополнительным проводящим путям осуществляется антероградно (от предсердий к желудочкам), на ЭКГ это проявится в виде предвозбуждения (короткий интервал PR и Д-волна). По морфологии Д-волны можно сказать, в каком месте находится дополнительный проводящий путь. Ретроградное проведение импульса описывают как скрытое.

При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта существуют дополнительные проводящие пути, которые являются причиной тахикардии. Они проявляются предвозбуждением на ЭКГ, зарегистрированной в покое.

Тахикардии

Наличие дополнительных проводящих путей может быть связано с развитием тахикардии несколькими механизмами:

Ортодромная АВРТ - тахикардия с узкими комплексами.
Антидромная АВРТ - тахикардия с широким комплексами.
Феномен «свидетеля» - НЖТ другой этиологии с проведением импульса вниз по дополнительным проводящим путям.

Прогноз

ФП при наличии дополнительных проводящих путей особо опасна, так как желудочки в этом случае не защищены уменьшающим частоту проведения импульсов влиянием атриовентрикулярного узла. Это может привести к ФЖ и внезапной смерти. Если тахикардию обнаруживают у пациентов случайно и она протекает без симптомов, случаи летальных исходов редки (2-3 на 600 пациентов на протяжении 3-20 лет).

Инвазивные электрофизиологические исследования могут использоваться для оценки степени риска

Наиболее плохой прогноз обусловлен следующими факторами.

При электрофизиологическом исследовании:

антероградный эффективный период рефрактерности добавочных путей менее 250 мс (при более длительном интервале проведение импульса вниз при экстрастимуляции или ФП будет отсутствовать);
индуцируемая АВРТ;
множественные дополнительные проводящие пути.

Тахикардия с клиническими симптомами.
Аномалия Эбштейна.

Дополнительные проводящие пути: лечение

Абляция

Дополнительные проводящие пути можно устранить с помощью катетерной абляции- для пациентов, у которых присутствуют симптомы, это является первоочередным лечением. Катетер перемещают в области кольца митрального или трехстворчатого клапана до момента, пока не будут локализованы дополнительные проводящие пути путем поиска:

Видео: Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) | ЭКГ

очага раннего желудочкового возбуждения при синусовом ритме и предсердной стимуляции;
очага раннего предсердного возбуждения при желудочковой стимуляции;
очага раннего предсердного возбуждения при ортодромной АВРТ.

Благоприятный исход более чем в 90% случаев. Процент осложнений очень мал (смертельный исход 0-0,2%, атриовентрикулярная блокада - менее 1%). При околопучковом расположении дополнительных проводящих путей риск атриовентрикулярной блокады выше, и при возможности нужно использовать криоабляцию. Доступ к левосторонним дополнительным проводящим путям осуществляют через бедренную артерию, аорту и левый желудочек или через правое предсердие путем прокола перегородки.

Всем пациентам с симптомами тахикардии предлагают провести абляцию. Пациентам без симптомов (младше 35 лет) или людям с высоким профессиональным риском (авиапилоты, водолазы) необходимо проводить инвазивное электрофизиологическое исследование и абляцию. Как бы то ни было, стоит сравнить, что лучше - риск внезапной смерти или 2% риск развития осложнения при абляции дополнительного проводящего пути (в частности, левостороннего или околопучкового).

Фармакологическое лечение

Наиболее предпочтительными препаратами являются флекаинид и пропафенон- они замедляют проведение по дополнительным проводящим путям без нанесения вреда атриовентрикулярному узлу. Препараты, замедляющие проведение через атриовентрикулярный узел (верапамил и дигоксин), нельзя применять, пока при электрофизиологическом исследовании не будет доказано, что через дополнительные проводящие пути не осуществляется антероградное проведение импульса (или осуществляется, но очень медленно).

Внимание, только СЕГОДНЯ!

3795 0

Наличие дополнительных проводящих путей (ДПП), связывающих предсердия с миокардом желудочков или с элементами проводящей системы, обусловлено незавершенностью формирования сердца в эмбриогенезе.

К основным дополнительных проводящим путям относят:

Пучок Кента - предсердно-желудочковый (возможны множественные варианты). Пучок Кента может быть как манифестирующим (возбуждение проводится как в антеградном, так и в ретроградном направлении), так и скрытым (обладает только ретроградной проводимостью).
Волокна Махайма - соединяющие атриовентрикулярный узел с правой стороной межжелудочковой перегородки или правой ножкой пучка Гиса (реже- ствол пучка Гиса с правым желудочком).
Тракт Джеймса — пучок, соединяющий синусовый узел и нижнюю часть атриовентрикулярного узла.
Тракт Бершенманше - пучок, соединяющий правое предсердие и общий ствол пучка Гиса.

Примерно в 50% случаев дополнительные проводящие пути расположены в свободной стенке левого желудочка, в 30% случаев - в межжелудочковой перегородке и в 20% - в стенке правого желудочка.

Основное следствие наличия дополнительного проводящего пути - синдром преждевременного возбуждения желудочков, т.е. деполяризация части или всего миокарда желудочков происходит раньше, чем по нормальным проводящим путям. На электрокардиограмме при этом регистрируется укорочение интервала P-Q (менее 0,12 с) в сочетании с изменениями комплекса QRS (дельта-волна) или без такового.

Особенность проведения импульса по дополнительному проводящему пути - способность к быстрому проведению с постоянной скоростью, пока интервал между импульсами превышает рефрактерный период дополнительного проводящего пути. В отличие от дополнительного проводящего пути, для атриовентрикулярного узла характерно декрементное проведение, т.е. обратная зависимость между скоростью проведения и частотой импульсов.

Наиболее частая форма синдрома преждевременного возбуждения желудочков - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обусловленный наличием предсерд-желудочкового пучка Кента. Его частота составляет 0,15-0,2% в общей популяции. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта достаточно часто (около 30% случаев) сочетается с врожденными пороками сердца и другими стигмами дизэмбриогенеза. Зарегистрированы семейные случаи синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, при которых чаще выявляют множественные пучки Кента. При сочетании электрокардиографических признаков синдрома преждевременного возбуждения желудочков и пароксизмов тахикардии говорят о синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Наличие на электрокардиограмме признаков синдрома преждевременного возбуждения желудочков при отсутствии пароксизмов тахикардии называют феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Следует отметить, что с возрастом частота пароксизмов наджелудочковой тахикардии возрастает (20-39 лет - 10%, старше 60 лет - 36%) и феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта может трансформироваться в синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Если признаки синдрома преждевременного возбуждения желудочков на электрокардиограмме отсутствуют, но есть пароксизмы тахикардии с участием скрытого, ретроградно проводящего пучка Кента, такое состояние называют скрытым синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. При латентном синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта наличие дополнительного проводящего пути можно обнаружить только в ходе внутрисердечного электрофизиологического исследования. В редких случаях отмечают так называемый интермиттирующий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, когда признаки синдрома преждевременного возбуждения желудочков на электрокардиограмме могут появляться и исчезать.

Пучок Кента чаще всего расположен в свободной стенке левого желудочка (46-60% случаев), в 25% случаев - в заднесептальной области и в области перегородки, в 13-21% случаев - в свободной стенке правого желудочка и в 2% - в переднесептальной области. Примерно 13% пациентов имеют более одного дополнительного проводящего пути.

Степень выраженности синдрома преждевременного возбуждения желудочков может быть различна и зависит от скорости проведения по пучку Кента и скорости проведения по нормальным проводящим путям (рис. 1).

Рис. 1. Факторы, влияющие на степень выраженности преждевременного возбуждения желудочков (из H.J. Wellens, M. Conover).
А, Б - электрокардиограмма и внутрисердечная электрограмма (НRА- верхний отдел правого предсердия, His - ствол пучка Гиса, СS - коронарный синус). В - время проведения от синусового узла (СУ) через нормальные проводящие пути составляет 35+80+45=160 мс. Время распространения импульса от СУ до левостороннего дополнительного проводящего пути - 65 мс и по дополнительному проводящему пути - 30 мс (всего - 95 мс). Благодаря короткому времени проведения через дополнительный проводящий путь значительная часть миокарда левого желудочка возбуждается преждевременно, что находит отражение на электрокардиограмме
в виде укорочения Р-Q, формирования выраженной дельта-волны и значительного расширения комплекса QRS. Г - удлинение времени проведения от СУ до начала дополнительного проводящего пути до 90 мс и более медленное проведение по дополнительному проводящему пути (35 мс) в сочетании с более быстрым проведением по атриовентрикулярному узлу (60 мс) приводит к тому, что большая
часть миокарда левого желудочка возбуждается через нормальные проводящие пути и лишь незначительная - через дополнительный проводящий путь. На электрокардиограмме при этом отмечают нормальную величину интервала Р-Q и узкий комплекс QRS.

Начинается непосредственно от нижней части предсердно-желудочкового узла, между ними нет ясной границы. Питание этого пучка осуществляется артерией предсердно - желудочкового узла. До предсердно-желудочкового пучка доходят нервные волокна блуждающего нерва, но в нем нет его ганглий. Ствол этого пучеа располагается по правой части соединительнотканного кольца между предсердием и желудочком. Затем он переходит в задний и нижний края мембранозной части межжелудочковой перегородки и достигает до ее мышечной части. Длина ствола предсердно-желудочкового пучка 10- 20 мм, диаметр 0,5 мы. Он тянется в межжелудочковой перегородке по направлению к верхушке.

Предсердно - желудочковый пучок делится на три ветви: правая-продолжение общего ствола - идет к правому желудочку, левая передняя - к передней и боковой стенкам левого желудочка, левая задняя - к задней стенке и большей части межжелудочковой перегородки (слева, сзади). Левые ветви в верхнем отделе ее расположены рядом. Основные ветви в дальнейшем распадаются на более мелкие веточки н затем переходят в густую сеть сердечных проводящих миоцитов. Между левыми ветвями на уровне сосочковых мышц имеется сеть проводниковых волокон - анастомозов, по которым возбуждение может быстро пройти при блокаде одной из этих ветвей в блокированную область левого желудочка.

Разветвления правой и левых ветвей предсердно-желудочкового пучка оканчиваются обширной сетью грушевидных , расположенных субэндокардиально в обоих желудочках. Электрический импульс, поступающий по внутрижелудочковым проводящим путям, достигает этих нейронов, переходит от них непосредственно к сократительным клеткам желудочков, вызывая возбуждение и затем сокращение миокарда. Сеть сердечных проводящих миоцитов питается кровью из капиллярной сети артерий соответствующего района миокарда. В здоровом сердце импульсы возникают в синусно-предсердном узле, проходят через предсердия в предсердно-желудочковый узел.

Затем они поступают в желудочки через предсердно-желудочковый пучок и его правую и левые ветви, сеть сердечных проводящих миоцитов и достигают сократительных клеток миокарда желудочков.
Кроме описанных основных проводящих путей сердца имеются дополнительные тракты или пути.

В прошлом столетии Kent описал пучок волокон, соединяющий правое предсердие с правым желудочком, затем были обнаружены такие же пучки между левым предсердием и левым желудочком у больных с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта.

Другой добавочный путь описан Mahaim. Эти так называемые параспецифические волокна (или пучок) связывают предсердно-желудочковый узел или предсердно-желудочковый пучок с базальной частью межжелудочковой перегородки в обход ножек этого пучка. Прохождение синусового.импульса по пучку Махейма приводит к преждевременному возбуждению основания того или другого желудочка, и поэтому на ЭКГ наблюдается уширение за счет появления дельта-волны.

Волокна, или пучок, Джеймса . Они соединяют синусно-предсердный узел с нижней частью предсердно-желудочкового узла. По пучку Джеймса импульс обходит значительную часть предсердно-желудочкового узла, что может вызвать преждевременное возбуждение желудочков, то есть укорочение интервала Р-Q на ЭКГ.
Проведение импульса по дополнительным путям считается основной причиной синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта. Этот же фактоо является предпосылкой для развития экстр асистолии и пароксизмальной тахикардии.

Пучки Кента (Kent) - пучок, соединяющий миокард предсердий и желудочков в обход атриовентрикулярного узла.

Волокна или пучок Джеймса (James) . Эти волокна являются частью проводящей системы предсердий, в частности заднего тракта. Они соединяют синусовый узел с нижней частью атриовентрикулярного узла и с пучком Гиса. Импульс, идущий по этим волокнам, обходит значительную часть атриовентрикулярного узла, что может вызывать преждевременное возбуждение желудочков.

Волокна Махейма (Mahaim) . Эти волокна [Б77] отходят от ствола пучка Гиса и проникают в межжелудочковую перегородку и миокард желудочков в районе разветвлений пучка Гиса.

Автоматия в миокарде

Автоматия - спонтанная генерация импульсов (ПД) присуща атипичным кардиомиоцитам.

Однако в проводящей системе сердца существует иерархия водителей ритма: чем ближе к рабочим миоцитам, тем реже спонтанный ритм.

Пейсмекерные клетки, пейсмекер (от англ. Pace – задавать темп, вести (в состязании); pace–maker - задающий темп, лидер) – любой ритмический центр, определяющий темп активности, водитель ритма.

У млекопитающих выделяют три узла автоматии (рис. 810140007):

1. Cиноатриальный узел (Киса-Фляка)

2. Атриовентрикулярный узел (Ашоффа-Тавара)

3. Волокна Пуркинье - конечная часть пучка Гиса

Синоатриальный узел , расположенный в районе венозного входа в правом предсердии (узел Киса-Фляка ). Именно этот узел является реальным водителем ритма в норме.

Атриовентрикулярный узел (Ашоффа-Тавара ), который расположен на границе правого и левого предсердий и между правым предсердием и правым желудочком. Этот узел состоит из трех частей: верхней, средней и нижней.

В норме этот узел не генерирует спонтанные потенциалы действия, а "подчиняется" синоатриальному узлу и, скорее всего, играет роль передаточной станции, а также осуществляет функцию "атриовентрикулярной" задержки.

Волокна Пуркинье - это конечная часть пучка Гиса, миоциты которой расположены в толще миокарда желудочков. Они являются водителями 3-го порядка, их спонтанный ритм - самый низкий, поэтому в норме являются лишь ведомыми, участвуют в процессе проведения возбуждения по миокарду.

В норме у взрослого человека в покое узел первого порядка задает ритм 60-90 сокращений в минуту (у новорожденного - до 140). Может наблюдаться синусовая тахикардия – более 90 сокращений в минуту (обычно 90 – 100), или синусовая брадикардия – менее 60 сокращений в минуту (обычно 40 – 50). У спортсменов высокой квалификации синусовая брадикардия является вариантом нормы.

При патологии может возникнуть явление трепетания – 200 ‑ 300 сокращений в минуту (при этом синхронность работы предсердий и желудочков сохраняется, т.к. пейсмекером остается синоатриальный узел). Опаснейшее состояния для жизни человека - фибрилляция или мерцание - в этом случае предсердия и желудочки сокращаются асинхронно, возбуждение возникает в разных местах, а в целом число сокращений достигает 500-600 в минуту.

Внеочередное возбуждение называется экстрасистолой . Если "нового" пейсмекер расположен за пределами синоатриального узла экстрасистолу называют эктопической . По месту возникновения выделяют предсердную экстрасистолу, желудочковую экстрасистолу.

Экстрасистолы могут появляться эпизодически, редко или наоборот, непрерывно. В последнем случае эти приступы экстрасистолии крайне тяжело переносятся больными.

При половом созревании, у спортсменов при явлениях перетренировки также могут возникать явления экстрасистолии. Но в этом случае, как правило, наблюдаются единичные экстрасистолы, которые не наносят организму существенного урона.

Основная

Физиология человека / Под редакцией

В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько

Медицина, 2003 (2007) г. С. 274-279.

Физиология человека: Учебник / В двух томах. Т.I / В.М.Покровский, Г.Ф.Коротько, В.И.Кобрин и др.; Под ред. В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько.- М.: Медицина, 1998.- [Б78] С.326-332.

Дополнительная

1. Основы физиологии человека. В 2-х т. Т.I / Под ред. Б.И.Ткаченко. - СПб, 1994. - [Б79] С.247-258.

2. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение.- Перевод с английского Н.М.Верич.- М.: Медицина.- 1976.- 463 с., илл. /Bjorn Folkow, Eric Neil. Circulation. New York: Oxford University Press. London-Toronto, 1971[Б80] .

3. Основы гемодинамики / Гуревич В.И., Берштейн С.А.- Киев: Наук.думка, 1979.- 232 с.

4. Физиология человека: В 3-х томах. Т.2. Пер. с англ. / Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.- Изд. 2-е, доп. и перераб.- М.: Мир, 1996.- C. 455-466 С.[Б81] .

5. Брин В.Б. Физиология человека в схемах и таблицах. Ростов на Дону: Феникс, 1999.- С. 47-53, 61, 66

Методические указания

Материал лекции важен для будущих врачей, поскольку заболевания системы кровообращения многие годы занимают первое место по распространённости и смертности.

Материал представлен только для ознакомления.

Знать ОЧЕНЬ ХОРОШО!

Для ознакомления.

Трудно встретить студента, который не знал бы материала этого раздела.

Воспроизводить представленную схему кровообращения не нужно!!! Достаточно уметь объяснить её, если это будет предложено преподавателем. Специально представлено знакомое Вам изображение из «Атласа по анатомии» Синельникова.

Знать ОЧЕНЬ ХОРОШО!

Знать ХОРОШО!!! Особенно педиатрам. Но этот материал Вам уже должен быть знаком.

Для ознакомления. Постарайтесь понять смысл аналогии Браунвальда. Согласитесь, что аналогия красива!

Знать ОЧЕНЬ ХОРОШО! Воспроизводить во всех подробностях.

Напоминание. Это Вы уже должны знать.

Для ознакомления.

Для ознакомления. Следует помнить, что в предсердиях имеются проводящие пути (тракты) состоящие из атипичных миокардиоцитов и оптимизирующие процесс распространения возбуждения по предсердиям. Запоминать эпонимические термины не обязательно.

Напоминание. Это Вы уже должны знать.

Напоминание. Это Вы уже должны хорошо знать.

Для ознакомления. Следует запомнить, что в миокарде имеются дополнительные проводящие пути (тракты) состоящие из атипичных миокардиоцитов и обуславливающие преждевременное возбуждение желудочков сердца. Как минимум пучки Кента нужно хорошо запомнить. Пригодится.

Знать ОЧЕНЬ ХОРОШО!

http://ru.wikipedia.org/wik

Fig. 1 Illustration from William Harvey: De motu cordis (1628). Figura 1 shows distended veins in the forearm and position of valves. Figura 2 shows that if a vein has been "milked" centrally and the peripheral end compressed, it does not fill until the finger is released. Figura 3 shows that blood cannot be forced in the "wrong" direction. Wellcome Institute Library, London

файл 310201022 Кровообращение

[Мф14]++414+ С.199

[НД15] вопрос 29

http://ru.wikipedia.org

переработать. подумать

[Б24]*492

[Б25]++502+с455

[Б27]снабжает кровью «идеального человека» весом 70 кг в течение 70 лет *65*. В среднем

[Б28]--102-с119

741+: левый сердечный насос С.61, правый сердечный насос

[Б31]++597+с302

743+ С.393-394

135- С.254: инотропное действие

переработать кардиостимуляторы

[Б37]++502 С.460 все списано работать

[Б39]медленной реполяризации?

переработать проверить

[Б42] 120204 А

[Б43] 120204 Б

[Б44] 120204 В

[Б45] 120204 Г

http://en.wikipedia.org/wiki/Heart

[Б48]работать рисунок нексуса и физиологию

[Б51] 070307251

[Б52] 070307251

[Б53]++501+C.67

[Б54]рисунок добавить работать

[Б56]смотри раньше

[Б58]++604 С.34 Р-клетки (от англ. Pale – бледный)

[Б60]++530+ С.9 переработать

[Б62]++604 С.30

[Б66]1102000, 1102001 1102002

[Б67] 1102000 А

[Б68] 1102001 Б

[Б69] 1102002 В

[Б70]Орлов Руководство 1999 С.152

переработать картинку.

[Б74], по которым импульсы могут проходить обходным путем

[Б77]так [Б77]называемые параспецифические

[Б78] ++ 601 + 448 с

[Б79]++511+ 567 с

[Б80]23.11.99 210357 Фолков Б., Нил Э. Кровообращение.- Перевод с английского Н.М.Верич.- М.: Медицина.- 1976.- 463 с., илл. /Bjorn Folkow, Eric Neil. Circulation. New York: Oxford University Press. London-Toronto, 1971