Catad_tema Патология новорожденных - статьи

МКБ 10: P23

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР412

Профессиональные ассоциации:

• Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)

Утверждены

Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины__ __________201_ г.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Внутриутробные инфекции

Врожденная пневмония

Список сокращений

АБТ – антибиотикотерапия

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВАП – Вентилятор ассоциированные пневмонии

ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод

ИМП – инфекция мочевыводящих путей

ИМН – изделия медицинского назначения

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КОС – кислотно-основное состояние

КТГ – кардиотокограмма плода

НИ – нейтрофильный индекс

НСГ – нейросонография

ОАК – общий анализ крови

ПКТ – прокальцитониновый тест

ОАМ – общий анализ мочи

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СРБ – реактивный белок

СГБ – стрептококк группы Б

СРАР – continious рositive аirway рressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях

1. Краткая информация

1.1 Определение

Врожденная пневмония - это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка

1.2 Этиология и патогенез

Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (табл. 1) . По данным D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем, при этом хламидийная пневмония развивается у 33% новорожденных .

Таблица 1. Этиология врожденной пневмонии

Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. .

Патогенез и патологическая анатомия

Большую роль в развитии врождённой пневмонии играют:

инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (эндометрит и т.д.);

гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолёгочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесённая внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония, околоплодных вод и т.д. Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования лёгких при поступлении в них околоплодных вод (заражённых при эндометрите, хориамнионите и т.д.), или при аспирации инфицированного содержимого родовых путей.

Недоношенность, СДР, нарушение сердечно-лёгочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани лёгких.

Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение лёгких (как альвеол, так и интерстиция). Оно обусловливает возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сурфактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отёка лёгких, повышение внутрилёгочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-лёгочная, затем - других органов).

Для врождённой пневмонии, вызванной стрептококками группы В, характерно сочетание дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран. В их формировании ведущее значение придают двум механизмам:

Ф микроорганизмы, влияя на альвеолярные пневмоциты и эндотелиальные клетки капилляров, вызывают экссудацию белков плазмы в альвеолы с последующим отложением фибрина и формированием гиалиновых мембран; Ф иммунные комплексы, состоящие из компонента комплемента СЗ, IgG и глыбок фибрина, повреждают лёгочную ткань.

Обычно в первые 24 ч жизни развивается воспалительная реакция в интерстициальной ткани лёгких, образуются множественные мелкие диффузно расположенные ателектазы.

Стадии пневмонии:

1. Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.
2. Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
3. Стадия интерстициальных изменений (конец второй - начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003)

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных детей. У новорождённых, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

P23 - Врожденная пневмония

Пневмонии, регистрируемые в перинатальном периоде, обозначают термином «врождённая пневмония». Под этим термином понимают инфекционную пневмонию, развившуюся внутриутробно или при рождении. Для статистического учета врождённой пневмонии используются код МКБ-10 - Р23 (Класс XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»).

В зависимости от этиологии врождённой пневмонии, отдельно регистрируют:
Р23.0. Вирусная врождённая пневмония.
Р23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.
Р23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.
Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В.
Р23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой :

Пневмония у новорождённых может быть бактериальной, вирусной, грибковой или вызвана другими возбудителями (токсоплазма, сифилис);

Бактериальная пневмония у новорождённых может быть ранней (до 72 часов после рождения) и поздней (после 72 часов после рождения);

Бактериальная пневмония может быть микробиологически подтверждена (когда в наличии есть положительный посев из трахеи) или микробиологически не подтверждена (когда нет положительного посева из трахеи);

Постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения либо в стационаре (роддоме, отделении патологии новорожденных) – нозокомиальные пневмонии или дома – «уличные», «домашние» приобретенные пневмонии;

Вентилятор ассоциированные пневмонии;

Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.

1.6 Клиническая картина

У новорождённого уже с первых часов жизни наблюдают одышку, включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, приступы апноэ и цианоза, пенистые выделения изо рта. Оценка по Сильверману 4-6 баллов. Отмечают нарастающую вялость, бледность кожи (часто с цианотичным оттенком), тахикардию, увеличение размеров печени. Нередко развиваются склерема, кровоточивость. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния: ребёнок становится вялым или беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания, рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС.

У недоношенных новорождённых характерно доминирование в клинической картине симптомов угнетения ЦНС, нарастающей дыхательной недостаточности (периорбитальный и периоральный цианоз, появление приступов апноэ); наблюдают падение массы тела.

Пневмонии, вызванные стрептококками группы В, развиваются в первую очередь у недоношенных новорождённых, чаще в первые 24-72 ч жизни. Наблюдают усиливающуюся одышку, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы). Характерно появление хрипящего шумного выдоха, вздутия и снижения эластичности грудной клетки, разлитого цианоза, прогрессирующей гипоксемии. При рентгеновском исследовании выявляют симптом воздушной бронхографии, ретикулярно-нодозную сетку (за счёт множественных мелких ателектазов) и воспалительную инфильтрацию интерстиция.

Пневмонии, вызванные неотрицательными бактериями, протекают тяжело: с лихорадкой, апноэ, нарушениями гемодинамики, респираторным дистресс-синдромом, лёгочной гипертензией, инфекционно-токсическим шоком. При рентгеновском исследовании обнаруживают признаки, подобные синдрому гиалиновых мембран, - появление ретикулярно-нодозной сетки.

Листериозная пневмония не обладает какими-либо клиническими и рентгенологическими особенностями.

Хламидийная пневмония обычно развивается на 3-6-й нед жизни. В половине случаев ей предшествует конъюнктивит (его выявляют на 5-15-е сут). Для пневмонии характерны отсутствие лихорадки, подострое малосимптомное начало и сухой непродуктивный кашель (кашель стакатто), бронхообструктивный синдром.

Токсикоза нет. При физикальном обследовании выявляют незначительные изменения в лёгких. На рентгенограммах отмечают двустороннюю диффузную неравномерную инфильтрацию с преобладанием интерстициального компонента. В общем анализе периферической крови иногда обнаруживают умеренную эозинофилию.

Уреаплазменная пневмония обычно возникает на второй неделе жизни у детей, рождённых от матерей с указанной инфекцией. Характерно медленное развёртывание клинической картины. Пожалуй, единственный типичный симптом - упорный непродуктивный кашель. Рентгенологические особенности также отсутствуют, обнаруживают двустороннее поражение лёгких с инфильтративными неравномерными очаговыми тенями. Изменения в общем анализе периферической крови могут отсутствовать.

2. Диагностика

Критерии диагностики врожденной пневмонии. Формулировка диагнозов

Подтверждение диагноза врожденная пневмония если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003):

Основные:

очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);

высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);

при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

Вспомогательные диагностические критерии:

лейкоцитоз более 21?109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;

отрицательная динамика в общем анализе крови на 2–3-и сутки жизни;

усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;

наличие инфекционных заболеваний у матери;

наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;

наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;

увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г - более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);

тромбоцитопения менее 170?109/л;

концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;

наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;

воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

2.1 Жалобы и анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

наличие острой инфекции у матери;

колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);

преждевременные роды (<37 недель гестации);

преждевременное отхождение околоплодных вод (? 18 часов);

повышение температуры матери во время родов? 38? C;

бактериурия матери во время этой беременности;

хорионамнионит;

нарушение КТГ плода;

недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

инвазивные процедуры;

перекрестная инфекция родителей и медперсонала;

неадекватная АБТ;

хирургическое лечение новорожденного;

плохое мытье рук медперсонала.

2.2 Физикальное обследование

нестабильная температура (>37,9c или <360c);

десатурация;

учащенное дыхания >60/мин или эпизоды апноэ;

экспираторный стон;

сильное втяжение податливых участков грудной клетки;

аускультация легких: ослабленное дыхание, выслушиваются крепитирующие хрипы;

асимметрия дыхательных шумов и экскурсий грудной клетки;

вялость, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания;

сонливость или изменения неврологического состояния;

вздутие живота;

не усвоение пищи;

тахикардия> 180 уд/мин;

увеличение параметров ИВЛ;

гнойное содержимое из трахеи.

2.3 Лабораторная диагностика

Комментарии: Повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.

Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.

Таблица 2 - Контрольные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте 0-48 часов

Сохраняющийся повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и неадекватности проводимой терапии .

• Рекомендован забор крови для проведения развернутого анализа крови.

• Рекомендовано ИФА или ПЦР исследование крови на TORCH-инфекции.

• Рекомендовано определение показателей кислотно-основного состояния и газов крови (при наличии аппарата);

2.4 Инструментальная диагностика

3. Лечение

Лечение пневмонии новорожденного включает организацию соответствующего ухода и питания, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Безусловно, основой лечения пневмонии является парентеральная антимикробная терапия. Основные принципы антибактериальной терапии у новорожденных (J. Rello, 2001):

Комментарии: На втором этапе лечения проводится коррекция терапии по результатам этиологической расшифровки используются препараты направленного спектра действия.

3.1 Этиотропная терапия

Стартовой эмпирической антибиотикотерапией ранней бактериальной инфекции, по мнению большинства авторов, остается ампициллин (амоксициллин) в комбинации с аминогликозидом

при нозокомиальной инфекции предпочтение следует отдавать амикацину 10-15 мг/кг/сут, антистафилококковым препаратам (ванкомицину 45 мг/кг/сут и др.)

при грамотрицательных кишечных бактериях рекомендуют ампициллин и аминогликозиды или цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтазидим до 100 мг/кг/сут), имипенемы (40-60 мг/кг)

при анаэробной инфекции - метронидазол (15 мг/кг/сут)

при хламидийной инфекции - макролиды или триметоприм/сульфаметоксазол

по показаниям - противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В и др.)

1. Перечень основных медикаментов:
   1. Ампициллин** 250 мг табл.; 250 мг, 500 мг капс.; 500- 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора; 125/5 мл во флаконе суспензия;
   2. Амоксициллин+клавулановая кислота** 625 мг табл.; 600 мг во флаконе раствор для инъекций;
   3. Гентамицин **40мг/мл, 80 мг/2мл амп.;
   4. Цефтриаксон **250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;
   5. Цефуроксим **250 мг, 500 мг, табл.; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;
   6. Цефепим **1 000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;
   8. Ацикловир **200мг, 800 мг табл.;
   9. Сульфаметоксазол+триметоприм **120 мг,480 мг, табл.; 480 мг/5 мл, амп.; 240мг/5мл пероральная суспензия;
   10. Клоксациллин **500 мг,табл.;
   11. Эритромицин **250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;
   12. Спирамицин** 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, гранулы для суспензии; 750 тыс ЕД, 1,5 млн ЕД, порошок для инфузий;
   13. Метронидазол** 250 мг, табл.; 0,5 во флаконе 100 мл раствор для инфузий;
   14. Прокаинамид**0,25 г, табл;
   15. Флуконазол **50 мг, 150 мг, капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения;
   16. Сальбутамол** 100 мкг/доза, аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; раствор для небулайзера 20мл;
   17. Ипратропия бромид** 100 мл аэрозоль;
   18. Фенотерол **5 мг, табл.; 0,5 мг/10 мл раствор для инъекций;
   19. Дексаметазон** 4мг/мл, раствор для инъекций; 500 мкг, табл.;
   20. Дигоксин **62,5 мкг, 250 мкг, табл,; 1 мл 0,025% в ампуле раствор для инъекций.
   Перечень дополнительных медикаментов:
   1. Азитромицин **125 мг, 500 мг, таблетка; 250 мг капсула; 200 мг/100 мл раствор для инфузий во флаконе;
   Допамин **0,5%, 4% по 5 мл раствор для инъекции в ампуле.

3.2 Патогенетическая терапия

• Рекомендовано проведение респираторной терапии, включая искусственную вентиляцию легких.

Комментарии: Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении пневмонии новорожденных, включая искусственную вентиляцию легких. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска баротравмы и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. Преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Важно грамотно определить ряд существенных параметров вентиляции и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода . На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новрожденным, в том числе и с пневмониями. Высокочастотной осцилляторной вентиляции легких основывается на стратегии открытых легких, при которой в акте дыхания участвует максимальное количество альвеол . При этом происходит нормализация вентиляционно-перфузионных отношений, сохранение достаточных объемов при более низком давлении в дыхательных путях.

• Рекомендовано в рамках патогенетической терапии проведение адекватной инфузионной терапии.

Комментарии: Основными принципами инфузионной являются:

1. расчет объема жидкости исходя из физиологических потребностей и патологических потерь, введение в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек,
2. необходимость проведения клинико-ла­бо­ра­тор­ного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Базовым раствором для проведения инфузионной терапии является 10% раствор декстрозы. При проведении как энтерального, так и парентерального питания у детей необходимо достичь калорийной потребности 130–140 ккал/кг/сут.

Таким образом, только рационально построенная комплексная терапия с индивидуальным подходом к ребенку позволяет оптимально купировать воспалительный процесс респираторного тракта, сократить сроки искусственной вентиляции легких и предотвратить развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.

3.3 Интенсивная терапия

проводится по общепринятым канонам в реанимационной практике.

3.4 Симптоматическая терапия, физиотерапия

• Симптоматическая терапия, физиотерапевтические методы лечения рекомендованы в качестве составляющей части комплексной терапии. Перечень конкретных методик и способы их применения зависят так же от доминирующих клинических проявлений.

4. Реабилитация

Реабилитация отсутствует.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

плановое ведение беременности, включающее сдачу анализов для диагностики врожденных заболеваний;

лечение очагов хронической инфекции;

исключение контактов с инфицированными больными;

продуманный рацион, основа которого - фрукты, овощи и зелень;

дробное питание;

прогулка на свежем воздухе не менее 2 часов за день;

ночной сон - минимум 8 часов;

отказ от алкоголя и курения.

Профилактику пневмонии у новорожденных обеспечивает соблюдение в родильных домах санитарно-эпидемиологических норм. Кроме того, после выписки из роддома родители должны правильно ухаживать за младенцем. Для этого нужно соблюдать рекомендации врача и ограждать ребенка от контактов с источниками инфекции.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	Критерий качества	Оценка выполнения
	Выполнена оценка функции дыхания по шкале Silverman (для недоношенных) или шкале Downes (для доношенных) при рождении
	Выполнена мониторирование жизненно важных функций (пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови) в течение 24 часов от момента рождения
	Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, PaCO2, PaO2, BE) не реже 1 раза в 24 часа (при дыхательной недостаточности)
	Выполнено ингаляторное введение кислорода и/или неинвазивная искусственная вентиляция легких и/или искусственная вентиляция легких (при наличии показаний)
	Выполнено бактериологическое исследование мокроты или трахеального аспирата на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
	Выполнено бактериологическое исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с определением нейтрофильного индекса не позднее 24 часов от момента рождения
	Выполнен повторный анализ крови развернутый с определением нейтрофильного индекса не позднее 72 часов от момента предыдущего исследования
	Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 часов от момента рождения
	Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами
	Отсутствие развития синдрома "утечки воздуха"

Список литературы

1. Неонатология - национальное руководство / под ред. академика РАМН проф. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 749 с.
2. 2. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М., Катосова Л.К., Дементьева Г.М., Самсыгина Г.А., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - № 5. - С. 34-39.
   Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор. Ру. - 2009. - № 2. - С. 7-13.
3. Черняховский О.Б, Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - № 1. - С. 80-88.
4. Бирюкова Т.В., Солдатова И.Г., Милева О.И., Воронцова Ю.Н., Дегтярева М.В. Диагностическая информативность уровня прокальцитонина в сыворотке крови новорожденных при раннем неонатальном сепсисе //Вопросы практической педиатрии. - 2007. - № 3. - С. 5-11.
5. Суворова М.П., Яковлев С.В., Дворецкий Л.И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. - Т. 46. - № 9. - С. 40-44.
6. 7. Володин Н.Н., Долгов В.В., Дегтярев Д.Н. и др. Белки «острой фазы» воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2000. - Том 45. - N 1. - С. 10-13.
   Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 2005. - V. 5. - Р. 90-94.
7. McGuire W., Clerihew L., Fowlie P.W. Infection in the preterm infant // BMJ. - 2004. - V. 2. - P. 329-41.
8. Popovich D.M., McAlhany A. Practitioner care and screening guidelines for infants born to Chlamydia-positive mothers // NBIN. - 2004. - V. 4. - P. 1-9.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Иванов Д.О. – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист МЗ РФ по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

Петренко Ю.В. – главный неонатолог СЗФО России, проректор по лечебной работе СПбГПМУ.

Ли А.Г. – врач-реаниматолог, заведующий отделением –реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра СПбГПМУ.

Кузнецова И. А. – врач-реаниматолог.

Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Педиатрия;

Неонатология;

Акушерство и гинекология.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

Методы, использованные для анализа доказательств:

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Одним из самых серьезных заболеваний легких является пневмония. Она вызывается самыми разными возбудителями и приводит к большому количеству смертей среди детского и взрослого населения нашей страны. Всё эти факты вызывают необходимость разобраться в вопросах связанных этим заболеванием.

Определение понятия пневмонии

Пневмония – острое воспалительное заболевание легких, характеризующееся экссудацией жидкости в альвеолах, вызываемое различными видами микроорганизмов.

Классификация внебольничных пневмоний

По причине вызвавшей пневмонию делится:

• Бактериальная (пневмококковые, стафилококковые);
• Вирусная (воздействие вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусами, цитомегаловируса)
• Аллергические
• Орнитозные
• Грибковы
• Микоплазменные
• Риккетсиозные
• Смешанные
• С неустановленной причиной заболевания

Современная классификация заболевания, разработанная Европейским респираторным обществом, позволяет оценивать не только возбудителя пневмонии, но и тяжесть состояния больного.

• пневмококковая пневмония нетяжелого течения;
• атипичная пневмония нетяжелого течения;
• пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии тяжелого течения;
• пневмония, вызванная неизвестным возбудителем;
• аспирационная пневмония.

Согласно Международной классификации болезней и смертей 1992 года (МКБ-10) выделяют 8 видов пневмоний в зависимости от возбудителя вызвавшего заболевание:

• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae;
• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae;
• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная;
• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями;
• J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках;
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Поскольку при пневмонии редко удается выявить возбудителя, чаще всего присваивают код J18 (Пневмония без уточнения возбудителя)

Международная классификация пневмоний выделяет следующие виды пневмоний:

• Внебольничные;
• Госпитальные;
• Аспирационные;
• Пневмонии сопутствующие тяжелым заболеваниям;
• Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями;

Внебольничная пневмония – это заболевание легких инфекционной природы, которое развилось до госпитализации в медицинскую организацию под влиянием различных групп микроорганизмов.

Этиология внебольничных пневмоний

Наиболее часто болезнь вызывается условно-патогенными бактериями, которые в норме являются естественными обитателями организма человека. Под влияниям различных факторов они ставятся патогенными и вызывают развитие пневмонии.

Факторы, способствующие развитию пневмонии:

• Переохлаждение;
• Недостаток витаминов;
• Нахождение рядом с кондиционерами и увлажнителями воздуха;
• Наличие бронхиальной астмы и других болезней легких;
• Употребление табака.

Основные источники внебольничной пневмонии:

• Легочный пневмококк;
• Микоплазмы;
• Легочная хламидия;
• Гемофильная палочка;
• Вирус гриппа, парагриппа, аденовирусная инфекция.

Основными способами попадания микроорганизмов, вызывающих пневмонию в легочную ткань является заглатывание микроорганизмов с воздухом или вдыхание взвеси содержащей возбудителей.

В нормальных условиях дыхательный тракт стерилен , а любой попавший в легкие микроорганизм уничтожается при помощи дренажной системы легких. При нарушении работы этой дренажной системы возбудитель не уничтожается и остается в легких, где поражает легочную ткань, вызывая развитие заболевания и проявление всех клинических симптомов.

Очень редко возможен путь заражения при ранениях груди и инфекционных эндокардитах, абсцессах печени

Симптомы внебольничной пневмонии

Болезнь всегда начинается внезапно и проявляется разными признаками.

Пневмонию характеризуют следующие клинические симптомы:

• Подъем температуры тела до 38-40 C. Основной клинический симптом заболевания у лиц после 60 лет, повышение температуры может оставаться в пределах 37-37,5 C, что свидетельствует о низкой реакции иммунитета на внедрение возбудителя.
• Постоянный кашель,характеризующийся выделением мокроты ржавого цвета
• Озноб
• Общее недомогание
• Слабость
• Снижение работоспособности
• Потливость
• Боли при дыхании в области грудной клетке, что доказывает переход воспаления на плевру
• Одышка связана со значительным поражением участков легкого.

Особенности клинических симптомов связаны с поражением определенных участков легкого. При очаговых бронхо-пневмониях начинается заболевание медленно через неделю после начальных признаков недомогания. Патология охватывает оба легкого характеризуется развитием острой недостаточности дыхания и общей интоксикацией организма.

При сегментарном поражении легкого характерно развитие воспалительного процесса в целом сегменте легкого. Заболевание протекает в основном благоприятно, без подъема температуры и кашля, а диагноз может быть поставлен случайно при прохождении рентгенологического обследования.

При крупозной пневмонии клинические симптомы яркие, высокая температура тела дает ухудшения состояния вплоть до развития бреда, а случае расположения воспаления в нижних отделах легких появляются боли в животе.

Интерстициальная пневмония возможна при попадании вирусов в легкие. Встречается довольно редко, часто болеют дети до 15 лет. Выделяют острое и подострое течение. Исходом такого вида пневмонии является пневмосклероз.

• Для острого течения характерно явления тяжелой интоксикации, развитие нейротоксикоза. Течение тяжелое с высоким подъемом температуры и стойкими остаточными явлениями. Часто болеют дети в возрасте от 2-6 лет.
• Подострое течение характеризуется кашлем, повышенной вялостью утомляемостью. Большое распространение среди детей 7-10 летнего возраста перенесших ОРВИ.

Существуют особенности течения внебольничных пневмоний у лиц достигших пенсионного возраста. За счет возрастных изменений иммунитета и присоединения хронических заболеваний возможно развитие многочисленных осложнений и стертые формы заболевания.

Развивается тяжелая дыхательная недостаточность, возможно развитие нарушений кровоснабжения мозга, сопровождающиеся психозами и неврозами.

Виды госпитальных пневмоний

Госпитальная (больничные) пневмония – это инфекционное заболевание дыхательных путей, развивающееся через 2-3 дня после госпитализации в стационар, в случае отсутствия симптомов пневмонии до поступления в стационар.

Среди всех внутрибольничных инфекций занимает 1 место по числу осложнений. Оказывает большое влияние на стоимость лечебных мероприятий, увеличивает количество осложнений и смертей.

По времени возникновения делится:

• Раннюю – возникает в первые 5 суток после госпитализации. Вызывают микроорганизмы уже присутствовавшие в организме зараженного (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и другие);
• Поздняя – развивается через 6-12 дней после попадания в стационар. Возбудителями являются больничные штаммы микроорганизмов. Наиболее трудно подается лечению за счет возникновения устойчивости микроорганизмов к воздействию дезинфицирующих средств и антибиотиков.

По причине возникновения выделяют несколько видов инфекции:

Вентилятор-ассоциированная пневмония – возникает у пациентов,которые длительное время находятся на искусственной вентиляции легких. По данным врачей один день нахождения пациента на аппарате искусственной вентиляции легких увеличивает вероятность заражения пневмонией на 3%.

• Нарушение дренажной функции легких;
• Небольшое количество заглатываемого содержимого ротоглотки, содержащие возбудителя пневмонии;
• Зараженная микроорганизмами кислородно-воздушная смесь;
• Заражение от носителей штаммов госпитальной инфекции среди медицинского персонала.

Послеоперационная пневмония – инфекционно-воспалительное заболевание легких, возникающая через 48 часов после оперативного вмешательства

Причины послеоперационной пневмонии:

• Застой малого круга кровообращения;
• Низкая вентиляция легких;
• Лечебные манипуляции на легких и бронхах.

Аспирационная пневмония – инфекционное заболевания легких, возникающее вследствие попадания содержимого желудка и ротоглотки в нижние дыхательные пути.

Госпитальные пневмонии требуют серьезного лечения самыми современными лекарственными препаратами из-за устойчивости возбудителей к различным антибактериальным препаратам.

Диагностика внебольничной пневмонии

На сегодняшний день существует полный перечень клинических и параклинических методов.

Диагноз пневмонии ставится после проведения следующих исследований:

• Клинических данных о заболевании
• Данных общего анализа крови. Увеличение лейкоцитов, нейтрофилов;
• Посев мокроты для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратом;
• Рентгенограмма легких, в которой обнаруживается наличие теней в различных долях легкого.

Лечение внебольничной пневмонии

Процесс лечения пневмонии может проходить как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Показания для госпитализации больного в стационар:

• Возраст. Пациенты младшего возраста и пенсионеры после 70 лет должны госпитализироваться целью предупреждения развития осложнений;
• Нарушенное сознание
• Наличие хронических заболеваний(бронхиальная астма, ХОБЛ, сахарный диабет, иммунодефициты);
• Невозможность ухода.

Основными лекарственными средствами, направленными на лечение пневмонии являются антибактериальные препараты:

• Цефалоспорины: цефтриаксон, цефуротоксим;
• Пенициллины: амоксициллин, амоксиклав;
• Макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин.

В случае отсутствия наступления эффекта от приема препарата в течение нескольких дней необходима смена антибактериального препарата. Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики (амброкол, бромгексин, АЦЦ).

В период выздоровления возможно проведение физиотерапевтических процедур (лазеротерапия, инфракрасное излучение и массаж грудной клетки)

Осложнения внебольничной пневмонии

При несвоевременном лечении или его отсутствия возможно развитие следующих осложнений:

• Экссудативный плеврит
• Развитие дыхательной недостаточности
• Гнойные процессы в легком
• Респираторный дистресс-синдром

Прогноз при пневмонии

В 80% случаев заболевание успешно лечится и не приводит к серьезным неблагоприятным последствиям. Через 21 день улучшается самочувствие больного, на рентгеновском снимке начинается частичное рассасывание инфильтративных теней.

Профилактика пневмонии

С целью предупреждения развития пневмококковой пневмонии проводят вакцинацию противогриппозной вакциной, содержащей антитела против пневмококка.

Пневмония опасный и коварный враг для человека, особенно если протекает незаметно и малосимптомно. Поэтому необходимо быть внимательным к собственному здоровью,проходить вакцинацию,при первых признаках заболевания обращаться к врачу и помнить какими серьезными осложнениями может грозить пневмония.

Согласованы и утверждены Российским обществом неонатологов на основании результатов коллективного обсуждения проекта клинических рекомендаций.

Рабочая группа

Антонов Альберт Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Байбарина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Балашова Екатерина Николаевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Совета Российского общества неонатологов

Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Иванов Дмитрий Олегович - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Санкт-Петербург

Ионов Олег Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по детству ГБУЗ Калужской области «Калужская областная клиническая больница - Перинатальный центр», главный неонатолог Калужской области, Калуга

Киртбая Анна Ревазиевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Крохина Ксения Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Крючко Дарья Сергеевна - доктор медицинских наук, заведующая отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания медицинской помощи, доцент кафедры акушерства, гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Ленюшкина Анна Алексеевна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Ли Александр Георгиевич - врач-реаниматолог, заведующий отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Малютина Людмила Вячеславовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ Московской области «Московский областной перинатальный центр», Московская область, Балашиха

Мебелова Инесса Исааковна - кандидат медицинских наук, заведующая неонатальным центром ГБУЗ «Детская республиканская больница», главный внештатный неонатолог Республики Карелия, Петрозаводск

Никитина Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» России, Москва

Петренко Юрий Валентинович - главный неонатолог Северо-Западного федерального округа России, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Рындин Андрей Юьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Рюмина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Романенко Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск

Сокращения

АБТ - антибактериальная терапия

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БП - безводный промежуток

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВЧОВ - высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМП - инфекция мочевыводящих путей

КОС - кислотно-основное состояние

КТГ - кардиотокограмма плода

НИ - нейтрофильный индекс

НСГ - нейросонография

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРИТН - отделение реанимации, интенсивной терапии

новорожденных

ОРС - открытая реанимационная система

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПКТ - прокальцитониновый тест (белок острой фазы

воспаления)

РДС - респираторный дистресс-синдром

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

СРБ - С-реактивный белок (белок острой фазы воспаления)

СГБ - стрептококк группы Б

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

ЭхоКГ - эхокардиография

INSURE (INtubate-SURfactant - Extubate) - интубация-

введение сурфактанта - экстубация и перевод на

неинвазивную респираторную терапию

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Peep - пиковое давление в конце выдоха

Pip - пиковое давление на вдохе

SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом,

измеряемое методом пульсоксиметрии

CO2 - парциальное напряжение углекислого газа

СРАР (continuous positive airway pressure) - постоянное

положительное давление в дыхательных путях

1. Краткая информация

1.1. Определение

Врожденная пневмония - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 ч жизни .

1.2. Этиология и патогенез

Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами различной этиологии трансплацентарным, вос-

ходящим или контактным путем. Возбудители врожденной пневмонии :

бактерии Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Group B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Кlebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Urea-plasm aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

вирусы: Herpes simplex virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratory syncytial virus, Rubella; грибы: Candida spp.

Патогенез и патологическая анатомия

Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, хориоам-нионит, эндометрит и т.д.); гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония и околоплодных вод. Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани легких.

Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования легких при поступлении в них околоплодных вод (зараженных при эндометрите, хориоамнионите и т.д.) либо при аспирации инфицированного содержимого родовых путей. Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция). Данные изменения обусловливают возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сур-фактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отека легких, повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-легочная, затем - других органов).

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления .

Типы инфильтрации:

■ альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодер-жащих альвеол (уплотнение, консолидация воздухо-содержащих пространств);

■ интерстициальный тип инфильтрации - наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (симптом «матового стекла»).

Стадии воспаления

I. Стадия инфильтрации (1-я неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов и долей. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляются реакции интерстициума.

II. Стадия рассасывания (2-я неделя болезни). Продолжительность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

III. Стадия интерстициальных изменений (конец 2-й -начало 3-й недели). Инфильтративные изменения отсут-

ствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

1.3. Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией среди доношенных новорожденных, по литературным источникам, составляет около 1%, недоношенных - около 10%. Летальность при врожденной пневмонии составляет 5-10% .

По данным официальной статистики, в Российской Федерации за 2015 г. врожденная пневмония диагностирована у 0,98% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более и у 20,77% новорожденных от 500 до 999 г. Летальность от врожденной пневмонии доношенных новорожденных составила 1,66%, недоношенных детей, родившихся с массой тела 1000 г и более, - 2,3%, детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, - 11,8% (форма № 32).

1.4. Коды по МКБ 10 Врожденная пневмония (Р23): Р23.0 Вирусная врожденная пневмония

Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококками

Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы В

Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечнойпа-лочкой (Escherichia coli)

Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas Р23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, стрептококк, за исключением группы В

Р23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителям

Р23.9 Врожденная пневмония, неуточненная Реже врожденную пневмонию вызывают вирусы краснухи, простого герпеса II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врожденного бактериального сепсиса, врожденного туберкулеза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих инфекций (Р35 - см. раздел «Врожденные инфекции»). Пневмония как симптом раннего врожденного сифилиса регистрируется под кодом А50.

Термин «неонатальная пневмония» более емкий и объединяет врожденные (Р23), аспирационные (Р24) и приобретенные, в том числе нозокомиальные, пневмонии. Последние, в соответствии с МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (класс Х «Болезни органов дыхания»).

1.5. Клиническая классификация

Неонатальные пневмонии классифицируются (табл. 1) следующим образом:

■ по времени возникновения: внутриутробная (врожденная, которая проявилась в первые 72 ч жизни) и неонатальная (ранняя и поздняя);

Таблица 1. Классификация неонатальных пневмоний (Сотникова К.А., 1985)

Период возникновения Этиология Тип Тяжесть Течение

Внутриутробные Вирусные. Бронхопневмонии: Легкая. Острое.

(врожденные). Микробные. - мелкоочаговые; Средне- Подострое.

(приобретенные): Микоплазменные. - сливные; Тяжелая - непрерывное;

Ранние, Грибковые. - моно- - с обострениями и рецидивами.

Поздние Смешанные и полисегментарные; - интерстициальные Без осложнений. С осложнениями (отит, пневмоторакс, плеврит и др.)

■ по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя;

■ по тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая;

■ по течению: острая, подострая, затяжная.

1.6. Клиническая картина

Ранние клинические симптомы врожденной пневмонии не специфичны:

■ дыхательные нарушения (тахипноэ от 60 и выше в покое, втяжение межреберий и/или западение грудины, инспираторное втягивание яремной вырезки над грудиной, раздувание крыльев носа, пенистое отделяемое изо рта). Данные клинические признаки неспецифичны и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, в частности при критических врожденных пороках сердца (ВПС). С целью дифференциальной диагностики и исключения ВПС необходимо провести гипероксический тест, измерение артериального давления на нижних и верхних конечностях, эхокарди-ографию (ЭхоКГ), определить пре- и постдуктальное насыщение крови кислородом;

■ общие признаки болезни и признаки инфекционного токсикоза: вялость, мышечная гипотония/дистония, «мраморность» и серый колорит кожи, бледность кожи с периоральным цианозом и/или акроциано-зом, который усиливается при возбуждении либо при кормлении, снижение тургора тканей, снижение или отсутствие сосательного рефлекса, отказ от кормления, нарушение терморегуляции (как гипертермия, так и отсутствие возможности удерживать тепло), появление ранней желтухи (без риска развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по АВ0 и резус-фактору);

■ физикальные признаки:

при аускультации легких - ослабленное или жесткое дыхание, локализованные влажные мелкопузырчатые и кре-питирующие хрипы, при слиянии очагов может выслушиваться бронхиальное дыхание. При ослабленном дыхании хрипы могут не выслушиваться;

при перкуссии грудной клетки - притупление перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани.

Все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у новорожденных на фоне других забо-

леваний дыхательной системы, поэтому в диагностике большое значение имеют факторы риска инфекционного процесса, рентгенологическое и лабораторное обследования.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

■ наличие острой инфекции у матери или обострение хронической;

■ колонизация родового тракта матери стрептококком группы Б (СГБ);

■ преждевременные роды (<37 нед гестации);

■ дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток >18 ч);

■ повышение температуры матери во время родов >38 °С;

■ бактериурия у матери во время данной беременности;

■ хориоамнионит;

■ нарушение кардиотокограммы (КТГ) плода;

■ недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

■ инвазивные процедуры во время беременности;

■ неадекватная антибактериальная терапия (АБТ);

■ хирургическое лечение плода и новорожденного;

■ несоблюдение мер инфекционного контроля в родильном и неонатальных отделениях.

2.2. Физикальное обследование

При осмотре обращают на себя внимание нестабильная температура (>38,5 или <36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/мин или эпизоды апноэ; экспираторный стон; втяжение податливых участков грудной клетки; ослабленное дыхание, наличие разнокалиберных хрипов в легких, вялость, бледность, «мраморность» и сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания; сонливость или изменения неврологического состояния; вздутие живота; неусвоение пищи; тахикардия >180 в минуту, глухость тонов сердца; снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); возможно гнойное содержимое в трахее.

2.3. Инструментальное обследование

Комментарии. Рентгенологическая картина зависит

от фазы и тяжести заболевания. Диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма) неспецифичны и могут выявляться не только при врожденной пневмонии, но и при раннем нео-натальном сепсисе, РДС.

2.4. Лабораторная диагностика

■ Бактериологические посевы (содержимое зева, аспират из трахеи, кал, по возможности кровь и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.

Комментарии. Определение уровня СРБ и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз выставить затруднительно. РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови. Повышение уровня СРБ* является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.

■ Общий клинический анализ крови.

■ Рекомендуется проведение ПЦР крови в режиме реального времени на грам+, грамфлору, ТЖН-инфекции, вирусы, атипичные возбудитель и грибы в случае длительного нахождения матери на стационарном лечении во время данной беременности, неоднократных курсов антибактериальной, гормональной и/или цитотоксической терапии, наличия у матери имплантированных органов или устройств (искусственные клапаны), а также в случае наличия факторов риска развития инфекции у матери.

Комментарии. Проведение ПЦР крови зависит от технических возможностей лаборатории.

Комментарии. Определение лактата крови зависит от наличия и технических возможностей экспресс-лаборатории.

Комментарии. Метаанализ 22 рандомизированных исследований показал, что ПКТ более чувствителен при диагностике нозокомиальной инфекции, а не врожденной . Повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови на 7-е сутки АБТ свидетельствует о необходимости продолжения или смены антибиотикотерапии. Определение ПКТ не является обязательным тестом у новорожденных, выполнение его зависит от возможностей лаборатории медицинского учреждения.

2.5. Критерии диагностики врожденной пневмонии

Для подтверждения диагноза используются 2 группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или 3 (и более) вспомогательных диагностических признака .

Основной критерий диагностики врожденной пневмонии

■ Наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни).

Комментарии. Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании практически невозможно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких -сочетания участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях. Изменения легочной ткани в сочетании с плевральным выпотом позволяют с большой вероятностью предположить наличие бактериальной пневмонии, нежели какой-либо другой причины дыхательных нарушений, особенно если этиологическим фактором заболевания является стрептококк группы В .

Очаги уплотнения легочной ткани, как правило, затрагивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных .

Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии

В табл. 2 отражены общие признаки для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии и используется в качестве

* Верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017

Таблица 2. Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 нед

Клинические признаки инфекции

Измененная температура тела

Температура тела менее 36 °С или свыше 38,5 °С (гипертермия) И/ИЛИ

Нестабильность температуры тела

Проявления сердечно-сосудистой недостаточности

Брадикардия (ЧСС средняя менее 10-го перцентиля для данного возраста в отсутствие терапии в-блокаторами или данных за ВПС)

Тахикардия (ЧСС средняя свыше 180 в минуту в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей);

Другие нарушения ритма;

Артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5-го перцентиля для гестационного возраста);

«мраморность» кожных покровов;

Централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 с)

Респираторные нарушения

Эпизоды апноэ

Эпизоды тахипноэ

Нарастание потребности в кислороде;

Потребность в респираторной поддержке

Проявления почечной недостаточности

Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг в час в 1-е сутки жизни, менее 1 мл/кг в час в возрасте старше 1 сут жизни

Изменения кожи и подкожной клетчатки

Сероватый колорит кожных покровов;

Склерема

Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта

Отсутствие усвоение питания; вздутие живота;

ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации

Неврологические проявления

Вялость;

Гипотония;

Гиперестезия;

Раздражительность;

Судорожный синдром

Проявления геморрагического синдрома

Петехиальная сыпь; желудочное кровотечение; легочное кровотечение; макрогематурия; кровоточивость из мест инъекций

Другие проявления Наличие жидкости в плевральных полостях с 1-х суток жизни; рано возникшая желтуха;

гепатомегалия (у детей >1500 г при рождении - более 2,5 см по среднеключичной линии и более 2 см у детей <1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Лейкопения менее 5*109/л ИЛИ

Лейкоцитоз в 1-2-е сутки жизни более 30*109/л; в 3-7-е сутки жизни более 20*109/л

Окончание табл. 2

Лабораторные признаки инфекционного процесса

Абсолютное количество нейтрофилов

Нейтрофилез более 20*109/л в 1-2-е сутки жизни; более 7*109/л после 3-х суток жизни;

Нейтропения

Возраст, ч Нейтропения при массе тела >1500 г, кл/мкл Возраст, ч Нейтропения при массе тела <1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Отношение доли юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс)

Более 0,2.

Особенности морфологии нейтрофилов (исследуются в сомнительных случаях)

Токсическая зернистость;

Вакуолизация;

Появление телец Доли (базофильные участки в цитоплазме)

Тромбоцитопения

Менее 1,5х1011/л

Повышение уровней маркеров воспаления

Повышенный уровень С-реактивного белка в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора).

Метаболический ацидоз

Лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л

Исследование плаценты

Такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрации тканей, могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмонии (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным)

Рентгенограмма грудной клетки

Усиление бронхососудистого рисунка;

Усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур, особенно на рентгенограммах в случае сочетания с дефицитом сурфактанта И/ИЛИ

Локальное понижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью задействованных в процессе дыхания участков легочной ткани

Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы)

■ Гипогликемия менее 2,6 ммоль/л;

■ гипергликемия более 10 ммоль/л

Воспалительные изменения в клиническом анализе мочи Лейкоцитурия свыше 10-15 в поле зрения в сочетании с бактериурией и протеинурией (содержание белка более 0,2мг/л) -после 48 ч

доработанных вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии. О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака.

2.6. Дифференциальная диагностика

■ Транзиторное тахипноэ новорожденных;

■ ранний неонатальный сепсис;

■ синдром мекониальной аспирации;

■ другие виды аспирации (околоплодных вод, крови, молока);

■ синдром утечки воздуха;

■ персистирующая легочная гипертензия новорожденных;

■ врожденные пороки развития легких (кистозный аде-номатоз, аплазия, гипоплазия легких и др.);

■ врожденная диафрагмальная грыжа;

■ врожденный порок сердца;

■ другие причины развития дыхательных нарушений внелегочного генеза.

3. Лечение врожденной пневмонии

3.1. Консервативное лечение

Лечение врожденной пневмонии должно включать мероприятия, направленные одновременно по нескольким направлениям.

■ Этиотропная терапия - воздействие непосредственно на инфекционный агент - возбудитель заболевания.

■ Патогенетическая терапия - коррекция изменений го-меостаза и проявлений полиорганной недостаточности.

■ Симптоматическая терапия.

3.2. Этиотропная терапия

Антибактериальная терапия (АБТ) - основной элемент терапии врожденной пневмонии.

■ АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана как можно в более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также с рождения потребовавшим проведения ИВЛ. Предпочтительно начинать АБТ не позднее 2 ч жизни, новорожденным с ЭНМТ - в родильном зале. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно.

■ АБТ при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. К данной категории относятся пациенты свыше 1500 г при рождении, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения традиционной ИВЛ, а также находящиеся на неинвазивной дыхательной терапии [спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР), неинвазивная ИВЛ] или пациенты без респираторной терапии.

■ АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72 ч жизни.

■ При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления.

При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.

Схемы стартовой АБТ [приложение Г] .

■ Схема А: применение эмпирической АБТ - комбинации препаратов ампициллин+гентамицин.

■ Схема Б: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препаратам эмпирической схемы АБТ. Целесообразно использовать защищенные пенициллины.

■ Комментарии. Предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков (внутривенное введение). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту в связи с возможным неблагоприятным воздействием кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антибактериальной терапии вместо полусинтетического пенициллина цефалоспоринов из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocitogene .

ратам. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы необходимо провести смену на антимикробные препараты, к котором выявлена чувствительность.

Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяются в каждом случае индивидуально и зависят от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных.

3.3. Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

В связи с тем что незрелость и недоношенность способствуют развитию пневмонии, клинические проявления в первые часы и сутки жизни неспецифичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у новорожденных и принципы ее применения те же [см. Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017].

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-320 .

Комментарии. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводят к значительному снижению частоты некротического энтероколита, внутрижелудоч-ных кровотечений (ВЖК0, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях .

Комментарии. Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале . При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сократить ее длительность, ограничиться более мягкими параметрами вентиляции .

При неэффективности СРАР и ИВЛ маской.

Комментарии. ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном

(более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоконедоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.

В родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным.

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 .

Недоношенным детям с дыхательными расстройствами по

показаниям независимо от массы тела при рождении .

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации «Респираторный дистресс-синдром», 2017 .

Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая дозировка или кратность его введения .

Комментарии. См. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204 и Клинические рекомендации. Респираторный дистресс-синдром, 2017 .

Комментарии. Показаниями к ИВЛ также являются тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Необходимо минимизировать продолжительность инвазивной ИВЛ. По возможности следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких осложнений, как бронхолегочная дисплазия и ВЖК . Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомендуются рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ .

Неэффективность традиционной ИВЛ является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВ). При ВЧОВ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии ста-

новится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.

Основные принципы инфузионной терапии:

■ расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;

■ инфузионная программа составляется с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;

■ необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;

■ в случае нарушения периферической и/или центральной гемодинамики показано назначение кардиотони-ческих препаратов.

3.4. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.

■ В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на врожденную пневмонию должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, палату интенсивной терапии (ПИТ) или в отделение патологии новорожденных.

■ Ребенку показаны пребывание в условиях микроклимата кувеза, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), контроль температуры тела в зависимости от терморегуляции, постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома.

■ При геморрагических расстройствах применяется антигеморрагическая терапия.

■ По возможности наиболее раннее начало энтерально-го питания, предпочтение отдается грудному молоку.

4. Реабилитация

У доношенных детей, перенесших врожденную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоконедоношенных детей - риск развития бронхолегоч-ной дисплазии. Развитие госпитальной инфекции в условиях ОРИТН ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности.

Необходимо строжайшее соблюдение санитарно-эпиде-мического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных.

За ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют наблюдение на протяжении 1 года. Необходимо максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе, полноценное питание, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, закаливающие процедуры.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: врожденная пневмония.

Код по МКБ-10: Р23.

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Возрастная группа: дети.

Условия оказания медицинской помощи: стационарно.

Форма оказания медицинской помощи: экстренная.

Критерий качества Оценка выполнения

Выполнена оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкалам Да/Нет

Выполнена пульсоксиметрия с мониторингом частоты сердечных сокращений с момента выявления Да/Нет

дыхательных нарушений (при наличии в родильном зале)

Осуществлена дотация воздушно-кислородной смеси, и/или неинвазивная искусственная вентиляция Да/Нет

легких, и/или традиционная ИВЛ, и/или ВЧОВ (в зависимости от медицинских показаний)

Выполнено мониторирование жизненно важных функций (частоты дыхания, уровня насыщения Да/Нет

гемоглобина кислородом, частоты сердцебиений, артериального давления, диуреза)

Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, РаС02, Ра02, ВЕ, Да/Нет

лактата - при возможности) при выявлении дыхательных нарушений

Выполнены общий (клинический) анализ крови (ОАК), СРБ и микробиологическое исследование крови Да/Нет

(при технической возможности) не позднее 24 ч от момента выявления дыхательных нарушений

Выполнены повторные исследования ОАК, СРБ через 48 ч, в случае отрицательных результатов Да/Нет

в первые сутки жизни

Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 ч от момента выявления Да/Нет

дыхательных нарушений

Назначена эмпирическая антибактериальная терапия не позднее 1 ч от момента получения Да/Нет

результатов ОАК, СРБ

Приложение А1. Методология разработки клинических рекомендаций

■ педиатрия;

■ неонатология;

■ акушерство и гинекология.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.eLibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

■ консенсус экспертов;

Методы, использованные для анализа доказательств:

■ систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, 2 независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

■ внешняя экспертная оценка;

■ внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Своевременно начатая антибиотико-терапия и рациональный подбор противобактериальных средств - важнейшие условия успешного и быстрого излечения ребенка. В практических условиях назначать антибиотики приходится при отсутствии сведений о возбудителе пневмонии и его чувствительности к препаратам. Прежде всего следует учесть ведущую роль в этиологии внутриутробной пневмонии грамотрицательных бактерий, в том числе условно-патогенной группы, тенденцию к увеличению роли стрептококков группы В в возникновении тяжелых молниеносных форм пневмонии. Нельзя не учитывать также, что возбудителем пневмонии в отдельных случаях бывают грамположительные бактерии, в том числе пневмококки. Поэтому в тяжелых случаях методом выбора является антибиотик или комплекс антибиотиков, одновременно действующих как на грамотрицательную, так и грамположительную флору.
 В практических условиях наиболее доступен ампициллин. Он активен в отношении различных грамотрицательных и некоторых грамположительных микроорганизмов. Его используют в суточной дозе 100- 150 мг/кг, лучше одновременно с оксациллином в дозе 100 мг/кг; последний эффективно действует на грамположительные бактерии. Можно также применять ампиокс - комбинированный препарат оксациллина и ампициллина. Ценным противобактериальным препаратом в терапии инфекций у новорожденных является карбенициллин (300-400 мг/кг). Препарат губителен для синегнойных палочек, всех видов протея, некоторых бактероидов. На другие грамотрицательные микроорганизмы он действует так же, как ампициллин.
 Важное место в терапии внутриутробной пневмонии у новорожденных продолжают занимать аминогликозиды: гентамицин (3-5 мг/кг), амикацин 7,5 мг/кг в сутки и Большая часть патогенных и условно-патогенных микробов, выделяемых от новорожденных, чувствительна к гентамицину и другим аминогликозидам. Однако следует помнить о возможном их ото- и нефротическом действии, не допуская повышения рекомендуемых дозировок, кратности и длительности введения (до 5-7 дней). Указанные антибиотики показаны больным тяжелой пневмонией, обусловленной грамотрицательными бактериями, особенно в ургентных случаях до получения результатов определения возбудителя и его чувствительности.
 В последние годы арсенал противобактериальных средств обогатился новыми антибиотиками цефалоспоринового ряда 3-4-го поколения - они нетоксичны, обладают широким антибактериальным спектром действия, в ургентных ситуациях их можно вливать внутривенно. К ним относятся такие антибиотики, как цефуроксим (кетоцеф), цефотаксим (клафоран), цефмандол.
 Важную роль в лечении внутриутробной пневмонии у новорожденных играет инфузионная терапия. При внутриутробной пневмонии ее следует проводить с определенной осторожностью, обязательно учитывая возраст, массу тела, АД, наличие обменных нарушений, показатели диуреза. Рациональная инфузионная терапия способствует дезинтоксикации, коррекции гемодинамических, обменных нарушений, газообмена.
 В качестве инфузионных сред используют реополиглюкин, плазму, 10% раствор глюкозы (15- 20 мл/кг). Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:2, 1:3. Одновременно с инфузионными средами внутривенно вводят кокарбоксилазу, антибиотики (цефуроксим, клафоран), аскорбиновую кислоту, 2,4% раствор эуфиллина. При одновременном наличии церебральных нарушений (отек мозга) и показаны маннитол и лазикс (оба - по 1 мг/кг). Упомянутые препараты вводят на заключительном этапе инфузионной терапии.
 В связи с тем что пневмония у новорожденных часто сопровождается вздутием живота, следует вводить панангин или раствор хлорида калия, препараты кальция. Требуется известная осторожность (неоднократное определение кислотно-щелочного равновесия) при вливании 4-5% раствора гидрокарбоната.
 После ослабления явлений интоксикации, некоторого улучшения состояния, особенно при быстром развитии анемии, показаны трансфузии крови (до 3 раз). Очень важны оптимальный температурный режим, адекватный уход, энтеральное вскармливание грудным молоком, а также быстрое включение массажа и гимнастики.
 Новорожденный, больной пневмонией, нуждается в особо тщательном уходе. Кроватка ребенка должна быть размещена в светлой, просторной, хорошо аэрированной палате. В последние годы крупные отделения реанимации, патологии новорожденных стали оснащать мониторами, которые существенно облегчили контроль за уровнем газов крови, показателями пульса, дыхания, АД. За правильной работой мониторов, наложением электродов, а также за состоянием основных жизненно важных функций организма должны следить не только врач, но и средние медицинские работники.
 Особое внимание необходимо уделять температурному режиму: не переохлаждать ребенка во время манипуляций и, напротив, не допускать перегревания, особенно если новорожденный находится в кувезе. При вздутии живота надо поставить газоотводную трубку, очистительную клизму. Кормить ребенка, больного пневмонией, особенно в первые дни, следует с осторожностью, лучше сцеженным грудным молоком через зонд, затем из соски и только при существенном улучшении состояния его можно постепенно прикладывать к груди. Во время кормления необходимо следить за реакцией ребенка.
 Крайне важен уход за кожей и слизистыми оболочками. Надо обращать внимание на положение ребенка в кроватке. Частые перемены положения тела способствуют уменьшению нарушений гемо- и лимфодинамики легких, улучшают дренажную функцию бронхов. Кормящую мать необходимо обучить основным элементам ухода за малышом.