По международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) трофические язвы занесены в разные разделы.

Причины

Трофические изменения развиваются как осложнение при:

  • атеросклерозе;
  • венозной недостаточности;
  • сахарном диабете;
  • периферической полинейропатии;
  • филяриозе;
  • химических повреждениях;
  • аутоиммунных заболеваниях;

Основной фактор – изменение в питании тканей и плохое кровообращение.

Симптомы и стадии

Трофические изменения развиваются поэтапно:

  1. Истончение и сухость кожи.
  2. Пораженное место становится блестящим и напряженным.
  3. Появляются пигментные пятна и другие изменения цвета кожи.
  4. На измененном месте образуются папулы и изъявления.
  5. Края уплотняются, внутри появляется налет.
  6. Начинаются кровянистые выделения.
  7. Появляется гной.
  8. На поверхности ран (при отсутствии лечения) образуются мертвые участки тканей (некроз).
  9. Появляются гранулированные участки (при правильном лечении), поверхность раны уменьшается.
  10. На тканях появляются рубцы (в присутствии адекватного лечения и ухода).


Классификация

Трофические язвы по МКБ-10 относят к разным разделам, исходя из патологических процессов, которые их вызвали.

Язвы при атеросклерозе

Атеросклеротические бляшки вызывают нарушение кровообращения, кожа становится сухой и умирают группы клеток. Любое повреждение на коже при атеросклерозе приводит к трофическим патологиям. Данный тип опасен быстрым развитием некроза тканей и гангрены, что приводит в итоге к ампутации конечности. Трофические язвы, вызванные болезнью атеросклероз, относят к коду L-98 по МКБ-10.


  • исключить вредные привычки;
  • диету для снижения холестерина;
  • лечебную физкультуру;
  • удаление некротических участков хирургическим путем;
  • обработка пораженных участков антибактериальными, подсушивающими и заживляющими препаратами;
  • прием антикоагулянтов (для разжижения крови);
  • прием венотоников (для эластичности сосудов и нормализации кровотока);
  • использовать нестероидные противовоспалительные препараты;
  • антибиотики вовнутрь, внутримышечно;
  • лекарства для снижения холестерина.


При гипертонической болезни сужаются сосуды, возникает их спазм, что является причиной нарушения обменных процессов в них. Данный тип встречается других, для него характерно двустороннее поражение конечностей. Чаще трофические изменения поражают ноги.

Обязательные этапы лечения:

  • прием препаратов для снижения давления (после консультации с кардиологом);
  • диета с исключением острого, жирного и жареного, с преимуществом молочной и растительной пищи с низким содержанием соли;
  • антибактериальная терапия;
  • антиагрегантные препараты;
  • местные антисептики для обработки повреждений;
  • хирургическое удаление тканей (при запущенном процессе с некрозом);
  • физиотерапия.


При сахарном диабете постоянно меняется уровень сахара в крови, нарушается обмен веществ в тканях. Из-за неправильного обмена веществ кожа становится сухой, тонкой, нечувствительной. Небольшие повреждения, неудобная обувь приводит к быстрому инфицированию и возникают изъявления. По коду МКБ-10 диабетические поражения входят в различные категории в зависимости от типа диабета.

Методики лечения:

  • прием лекарств для регулирования уровня сахара в крови;
  • ортопедическая обувь и бандажи для разгрузки поврежденной конечности;
  • антибиотикотерапия;
  • антибактериальная и заживляющая обработка ран;
  • препараты для улучшения кислородного снабжения тканей;
  • ультразвуковое лечение;
  • кислородное насыщение;
  • ультрафиолетовое облучение;
  • лазерная терапия;
  • оперативное лечение (при некрозе).

При диабете обязательно контролировать уровень сахара в крови и выполнять предписания эндокринолога. Все трещины, царапины и повреждения обрабатывать антисептиками. В случае если раны не заживают срочно обратиться к врачу.

Трофическая язва, относящаяся к кодам МКБ-10 к диабетическим чаще образуется на ногах и стопах (диабетическая стопа). Поэтому больным диабетом необходимо тщательно следить за состоянием стоп.


Варикозное расширение вен при отсутствии лечения приводит к язвенным поражениям конечностей. Венозные трофические язвы по МКБ-10 делятся на две группы: с воспалением и без воспаления.

Тактика лечения:

  • диета с ограничением соленого, острого с предпочтением овощей и фруктов с высоким содержанием витамина С;
  • исключение курения;
  • коррекция режима дня с уменьшением времени, проведенном в положении стоя;
  • антибиотикотерапия;
  • флеботропные (улучшающие состояние вен) лекарства;
  • регулярная обработка язв антисептиками;
  • лазерная терапия;
  • хирургическое вмешательство (удаление некротических участков и поврежденных вен);
  • лазерная терапия;
  • вакуумная обработка;
  • компрессионная терапия (чулки и бинты);
  • заживляющие мази (на последней стадии).

При трофических язвах на голенях, относящихся к коду МКБ-10 к венозным обязательно носить медицинские компрессионные изделия для ликвидации причины варикоза (ускоряется отток венозной крови из ног).


В результате поражения периферических нервов (нейропатии) нарушаются процессы заживления в тканях и возрастает риск образования изъявлений. При нейропатии снижается чувствительность конечностей. Микротравмы и трение перерождаются в длительно незаживающие раны.

Комплекс терапии:

  • лечение основного заболевания;
  • регулярная обработка ран антисептиками, антибиотиками и заживляющим средствами;
  • ортопедическая обувь (для разгрузки стопы);
  • реконструктивная хирургия (при обширных поражениях).


Отдельным кодом МКБ-10 выделена декубитальная или пролежневая трофическая язва, образующаяся вследствие длительного давления.

Предрасполагающие факторы:

  • пожилой возраст;
  • низкое систолическое давление;
  • влажная инфекционная среда, соприкасающаяся с кожей (энурез);
  • инфекции;
  • сосудистые болезни;
  • дефицит витамина С;
  • длительное неподвижное состояние лежа или сидя в постели (в больнице, при травмах и переломах);
  • неудачно наложенный гипс;
  • повреждения спинного мозга.

Специфика лечения пролежней:

  • снижение силы давления (шины, круги, специальные кровати);
  • регулярная обработка антисептиками, антибиотиками, некролитическими, противовоспалительными и заживляющими препаратами;
  • медикаментозное лечение основного заболевания;
  • витаминотерапия;
  • хирургическое удаление некротических участков;
  • лазерная терапия;
  • электроакупунктура;
  • ультразвуковая обработка язв;
  • дарсонвализация.

Не классифицированные в других разделах

В случаях, когда причина трофических язв не установлена, болезнь относят к подразделу L98.4 по МКБ-10.

Лечение в этом случае комплексное, направленное на антисептическую и противомикробную обработку ран. На стадии грануляции используют регенерирующие средства. В крайних запущенных случаях проводят хирургическое удаление мертвых участков.

Осложнения

Неправильный подход к лечению, народные методы и несвоевременное обращение к врачу приводит к тяжелым последствиям. Некроз распространяется на соседние ткани, поражаются мышцы, сухожилия, суставы, кости.

  • присоединение бактериальной или грибковой флоры;
  • заражение крови;
  • гниение;
  • рожа;
  • поражение суставов и нарушение их работы;
  • ампутация;
  • летальный исход.


Профилактика

Длительно незаживающие изъявления не являются самостоятельной болезнью, поэтому при наличии предрасполагающих факторов необходимо тщательно следить за состоянием здоровья и регулярно посещать врача.

Меры профилактики:

  • исключение вредных привычек;
  • контроль течения имеющихся патологий;
  • избегать травм и повреждений кожи;
  • своевременное лечение;
  • заниматься лечебной физкультурой;
  • сбалансированно питаться;
  • исключить фаст фуд;
  • избегать переохлаждения и перегрева;
  • не принимать без назначения врача лекарства и не менять их дозировку и длительность курса;
  • рационально организовывать режим труда и отдыха;
  • регулярно проходить осмотр у врача и сдавать анализы;
  • носить удобную одежду и обувь (при необходимости ортопедическую и компрессионную).

Любые повреждения кожного покрова, которые длительно не заживают (более двух недель) должны быть осмотрены врачом. Если заниматься самолечением народными методами последствия могут быть необратимыми, вплоть до инвалидности и летального исхода. Здоровый образ, правильное и рациональное питание, регулярная диспансеризация помогут избежать развития заболевания.

11166 0

Прободная (перфоративная) язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее, как правило, к развитию перитонита. Под перфорацией острой или хронической язвы понимают возникновение в стенке органа сквозного дефекта, обычно открывающегося в свободную брюшную полость.

КОДЫ ПО МКБ-10
К25. Язва желудка.
К25.1. Острая с прободением.
К25.2. Острая с кровотечением и с прободением.
К25.5. Хроническая или неуточнённая с прободением.
К25.6. Хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением.
К25.7. Хроническая без кровотечения или прободения.
К26. Язва двенадцатиперстной кишки.
К26.1. Острая с прободением.
К26.2. Острая с кровотечением и с прободением.
К25.3. Острая без кровотечения или прободения.
К26.5. Хроническая или неуточнённая с прободением.
К26.6. Хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением.
К26.7. Хроническая без кровотечения или прободения.

Эпидемиология

Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза (из-за ухудшения питания и негативного психоэмоционального фона). Число больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время составляет 13 на 100 000 населения (Панцырев Ю.М. и др., 2003). Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте: как в детском (до 10 лет), так и старческом (после 80 лет). Однако в основном она встречается у пациентов 20-40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв двенадцатиперстной кишки (85%), для пожилых - язв желудка.

Профилактика

Предотвратить возникновение прободной язвы можно с помощью настойчивого адекватного консервативного лечения больных язвенной болезнью. Большое значение имеет превентивное противорецидивное сезонное лечение.

Классификация

По этиологии:
  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.).
По локализации:
  • язва желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка);
  • язва двенадцатиперстной кишки (бульбарная, постбульбарная).
По клинической форме:
  • прободение в свободную брюшную полость (типичное или прикрытое);
  • атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость);
  • сочетание с кровотечением в желудочно-кишечный тракт .
По фазе перитонита (клиническому периоду):
  • химический перитонит (период первичного шока);
  • бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
  • разлитой гнойный перитонит (период тяжёлого абдоминального сепсиса).

Этиология

Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать переполнение желудка едой, погрешности в диете и приём алкоголя, физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.

Патогенез

Перфорация язвы типично приводит к поступлению в брюшную полость из желудка и двенадцатиперстной кишки содержимого, воздействующего на брюшину как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель. Начальная реакция организма на прободение весьма схожа с патогенезом шока (что даёт основание называть данную фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излившимся в брюшную полость. В последующем возникает серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Именно поэтому явлений распространённого (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 ч после перфорации дуоденальной язвы (для неё характерен высокий уровень кислотности желудочного сока). В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быстро, в течение 2-3 ч, возникает разлитой гнойный перитонит при деструкции и перфорации опухоли желудка).

Патоморфология

Морфологических различий между прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной дефект стенки органа. В большинстве случаев перфорация локализована на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы), в пилороантральной зоне и на малой кривизне желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечают гиперемию, отёчность тканей и наложения фибрина в окружности перфорации, при длительном язвенном анамнезе - выраженный хронический перигастрит, перидуоденит с деформацией и рубцовыми изменениями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой оболочки виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, которая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений её краёв. Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желудочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, дегенеративные и обли- терирующие поражения артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.
 В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.
 Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).
 Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).
 Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).
 Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0), Острая с кровотечением (K28.0), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K25.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K26.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K28.4)

Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9


Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцирит .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
Код протокола:

Код по МКБ 10 :
К25 - Язва желудка
K25.0 - Острая с кровотечением
К25.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К26 - Язва двенадцатиперстной кишки
K26.0 - Острая с кровотечением
К26.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К28 - Гастроеюнальная язва
К28.0 - Острая с кровотечением
К28.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением

Сокращения, используемые в протоколе:
ГШ - геморрагический шок
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
МНО - международное нормализованное отношение
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПТИ - протромбиновый индекс
СПВ - селективная проксимальная ваготомия
СПГ - синдром портальной гипертензии
СтВ - стволовая ваготомия
УД - уровень доказательности
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЧД - частота дыхания
ЭКГ - электрокардиография
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ - язвенная болезнь
Hb - гемоглобин
Ht - гематокрит

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, участковые терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация язвенной болезни

В зависимости от локализации различают:

Язвы желудка;

Язвы ДПК.


В зависимости от локализации язв в желудке различают:

Язва кардиального;

Субкардиального отдела;

Тела желудка (малая, большая кривизна);

Антрального отдела;

Пилорического канала.


В зависимости от локализации язв в ДПК разделяют на:

Язва луковицы;

Язва постбульбарная;

Юкстапилорические (околопилорические).

Сочетанные язвы: язва желудка и ДПК

По числу язвенных поражений различают:

Одиночные язвы;

Множественные язвы.


По размеру язв:

Малых размеров (до 0,5 см в диаметре);

Средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;

Большие (2,0-3,0 см в диаметре);

Гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).


По фазе течения:

Обострение;

Неполная ремиссия;

Ремиссия.


Стадии развития язвы:

Активная стадия;

Стадия заживления;

Стадия рубцевания (красный рубец, белый рубец).

Осложнения:

Кровотечение;

Пенетрация;

Перфорация;

Стеноз;

Перивисцерит.


По тяжести течения:

Латентное, легкое, средней степени, тяжелое


Классификация гастродуоденального кровотечения

I По локализации:

Из язвы желудка;

Из язвы ДПК.


II По характеру:

Продолжающееся;

Струйное;

Ламинарное;

Капиллярное;

Рецидивирующее;

Нестабильный гемостаз.


III По степени тяжести кровопотери:

Легкая степень;

Средняя степень;

Тяжелая степень.

С целью уточнения состояния гемостаза используется классификация J.A. Forrest (1974):
Продолжающееся кровотечение :

FIa - продолжающееся струйное кровотечение

FIb - продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания крови;


Остановившееся кровотечение с нестабильным гемостазом :

FIIa - видимый крупный тромбированный сосуд (рыхлый сгусток крови);

FIIb - плотно фиксированный тромб-сгусток в язвенном кратере;

FIIc - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;


Отсутствие признаков кровотечения :

FIII - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере;

Клиническая классификация ГШ:

Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;

Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ст ст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;

Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);

Шок IV степени: терминальное состояние, систолическое АД ниже 50 мм.рт.ст или не определяется, дыхание поверхностное или судорожное, сознание утрачено.


Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне : (в случае обращения пациента в поликлинику):

Общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты).


Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧД, измерить АД, пальцевое исследование прямой кишки);

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ (общий белок и его фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, креатинин, мочевина, остаточный азот, сахар крови);

Определение группы крови;

Определение резус фактора;

Коагулограмму (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);

Относительные противопоказания: крайне тяжелое состояние с низким показателями АД ниже 90 мм.рт.ст (ЭФГДС необходимо провести после коррекции состояния больного в условиях ОРиТ и повышения систолического АД не менее 100 мм.рт.ст) (УД-C).
Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК. 1

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Биопсия из язвы желудка/ДПК (при больших и гигантских размерах);

Определение онкомаркеров методом ИФА;

Диагностика H.pylori (ХЕЛИК-тест) (УД - B);

УЗИ органов брюшной полости.


Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧСС, подсчет ЧД, измерить АД, оценка характера рвотных масс, пальцевое исследование прямой кишки).

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.

Анамнез заболевания:

Наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения;

Наличие симптома Бергмана - исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения;

Наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания,

Наличие эпизодов кровотечения в анамнезе;

Ранее перенесенное ушивание прободной язвы;

Наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс).


Физикальное обследование:

Поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери - психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации,

Бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;

Характер пульса: частый, слабого наполнения;

АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;

ЧД: тенденция к учащению.


Клинические признаки неустойчивого гемостаза:

ГШ у больного в момент поступления;

Тяжелая степень кровопотери;

Признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови : снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита.
Биохимический анализ крови : повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; снижение общего белка.
Коагулограмма : снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.
Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК (Приложение 1).

Инструментальные исследования
ЭФГДС:
Эндоскопическая картина (УД-А):

Наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении;

Наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови;

Наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы.


Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС (УД-А):

Наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;

Наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;

Наличие мелких тромбов по краю язвы;

Наличие большой или гигантской язвы желудка или ДПК;

Локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.


Показания для консультации узких специалистов:

Консультация терапевта/врача общей практики в целях исключения сопутствующей соматической патологии;

Консультация эндокринолога при наличии сопутствующего сахарного диабета;

Консультация кардиолога при сопутствующих ИБС, АГ с признаками сердечной недостаточности;

Консультация онколога при подозрении на малигнизацию или первично-язвенную форму рака желудка.


Дифференциальный диагноз

Заболевания

Особенности анамнеза заболевания и клинических проявлений Эндоскопические признаки
Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК Чаще перенесенный стресс, употребление лекарственных препаратов, перенесенная тяжелая травма, обширные операции, сахарный диабет, прием варфарина, сердечная недостаточность Наличие язвенного дефекта в пределах слизистой желудка и ДПК, различного диаметра, чаще множественные
Геморрагический гастрит Чаще после длительного употребления лекарственных средств, алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН Отсутствие язвы в желудке или ДПК, слизистая отечна, гиперемирована, обильно покрыта слизью
Синдром Маллори-Вейсса Страдает токсикозом беременности, острым панкреатитом, холециститом. Чаще после длительного и обильного употребления алкоголя, неоднократная рвота вначале с примесью пищи, затем с кровью Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе, кардии желудка различной длины
Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка В анамнезе перенесенный гепатит, злоупотребляет алкоголем, страдает ЦП и СПГ Наличие варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка различного диаметра и формы
Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка Наличие малых симптомов: повышенная утомляемость, нарастающая слабость, потеря массы тела, извращение вкуса, изменение иррадиации болей Наличие язвенного дефекта слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии слизистой

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Восполнение дефицита ОЦК;

Профилактика рецидива кровотечения,

Стабилизация гемостаза (медикаментозной коррекцией, эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение)

Тактика лечения ***

Немедикаментозное лечение
Диета больных ЯБ должна обладать слабым сокогонным действием: питьевая вода, щелочные воды, лишенные углекислоты, жирное молоко, сливки, яичный белок, отварное мясо, отварная рыба, овощное пюре, супы из разных круп. Из диеты исключаются продукты и блюда, обладающие сильным сокогонным действием: бульоны, крепкие навары из овощей, спиртные напитки, жареные и копченые блюда, соления, алкогольные напитки и др.
Диетотерапия при язвенной болезни состоит из трех циклов (диеты №1а, №1б, и №1 продолжительностью 10—12 дней каждый в период обострения. В дальнейшем, при отсутствии резкого обострения и проведении противорецидивной терапии, может быть назначен непротертый вариант диеты № 1. Противоязвенная диета должна содержать соки сырых овощей и фруктов, богатых витаминами (особенно сок капусты), отвар шиповника.
Питание при ЯБ, осложненной кровотечением, больному не дают пищу в течение 1-3 дней, и он находится на парентеральном питании. После остановки или значительного уменьшения кровотечения дают жидкую и полужидкую охлажденную пищу столовыми ложками через каждые 2 ч до 1,5-2 стаканов в день (молоко, сливки, слизистый суп, негустое желе, кисель, фруктовые соки, отвар шиповника стол Мейленграхта). Затем количество пищи постепенно увеличивают за счет яиц всмятку, мясного и рыбного суфле, сливочного масла, жидкой манной каши, тщательно протертых плодов и овощей.
Режим питания - через каждые 2 ч малыми порциями. В дальнейшем больного переводят сначала на диету № 1а, а затем на № 1б с увеличением в них содержания животных белков (мясные, рыбные и творожные паровые блюда, белковые омлеты).
Целесообразно использование энпитов, в частности белкового и противоанемического. На диете № 1а больной находится до полного прекращения кровотечения, на диете № 1б - 10-12 дней. Далее на 2-3 месяца назначают протертую диету № 1.

Медикаментозное лечение

ИТТ при легкой степени кровопотери:

Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л);


ИТТ при средней степени кровопотери:

Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон,

Комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);

ИТТ при тяжелой степени кровопотери (УД-А):

При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 2:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показано переливание компонентов крови (эритроцитарная масса 20%, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрата при уровне содержания тромбоцитов 50х109 и ниже, альбумин);

Критическим уровнем показателей гемоглобина является 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);

Критерии адекватности проводимой ИТТ:

Повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);

Почасовой диурез (не менее 30 мл/час);

Пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.

При быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии


Клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):

Повышение АД;

Уменьшение ЧСС;

Увеличение пульсового давления;

Потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового);


В ИТТ необходимо включить исходя из патогенеза кровопотери антигипоксанты:

Перфторан в дозе 10-15 мл на 1 кг веса пациента, скорость введения - 100-120 капель в мин. Но необходимо помнить, что перфторан не заменяет гемоплазмотрансфузию;

Антиоксиданты:


Препараты для парентерального питания:

Жировая эмульсия для парентерального питания 250—500 мг в/в капельно медленно однократно.


Противоязвенная терапия (УД-B):
По рекомендации IV Маастрихтского совещания в регионах с низкой распространенностью штаммов H.pylori резистентных к кларитромицину (менее 15-20%) рекомендуется: ИПП, кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик: амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней.

В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки. В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия: ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).

Профилактика ранних послеоперационных осложнений:
Антибиотикотерапия до операции (УД-B):

Эритромицин по 1 т. в 13 часов, в 14 часов, в 23 часа за 19 часов до операции;

Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в/ за 60-90 минут до операции.


Антибиотикотерапия после операции:

Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в течение 3-5 суток


Обезболивающие препараты после операции :

Тримеперидин 2% по 1 мл первые сутки после операции

Трамадол 100 мг 2 мл через 12 часов

Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл первые сутки после операции

Лорноксикам 8 мг в/в по требованию

Метамизол натрия 50% 2 мл в/м

Препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ после операции:

Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл через каждые 6 часов;

Неостигмин 0,5 мг 1 мл по требованию

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.


Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): натрий хлорид 0,9% 400мл в/в.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне


Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Натрия хлорида 0,9% 400 мл;

Декстроза раствор для инфузий;

Сукцинилированный желатин 4% 500 мл;

Раствор декстран 500 мл;

Гидроксиэтилкрахмал 6% 500 мл;

Аминоплазмаль 500 мл;

Эритроцитарная масса;

Тромбоконцентрата;

Альбумин 5% 200, 10% 100 мл;

Омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах 20, 40 мг капсулы;

Пантопразол 40 мг порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах, таблетки;

Лансопразол 30 мг капсулы;

Эзомепразол 20, 40 мг капсулы;

Кларитромицин 250 мг, 500 мг таблетки;

Амоксициллин 250, 500 мг таблетки;

Левофлоксацин 500 мг, таблетки;

Метронидазол 250, 500 мг в таблетках, раствор для инфузии 5 мг/100 мл

Тетрациклин по 100 мг таблетки;

Висмута трикалия дицитрат 120 мг таблетки;

Эпинефрин раствор для инъекций 0,18% 1 мл;

Эритромицин 250 мг таблетки;

Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг.

Перфторан эмульсия для инфузий 5-8 мл/кг;

Натрия ацетат раствор для инфузий;

Натрия лактат раствор для инфузий.


Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Алюминия фосфат гель по 16 г в пакетах;

Алюминия гидроксид во флаконах 170 мл;

Натрия альгинат 10 мл суспензии 141 мг;

Итоприд 50 мг таблетки;

Домперидон 10 мг таблетки;

Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл;

Ванкомицин 500, 1000 мг порошок для приготовления инъекций;

Тримеперидин 2% 1 мл;

Трамадол 100 мг/2 мл в ампулах;

Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл;

Лорноксикам 8 мг раствор для инъекций;

Метамизол натрия 500 мг/мл раствор для инъекций;

Неостигмин 0,5 мг/мл раствор для инъекций

Аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, раствор 5%

Жировая эмульсия для парентерального питания эмульсия для инфузии

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл в/в кап.

Ингаляция кислорода


Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Эндоскопический гемостаз показан (УД-А):

Методы ЭГ :

Орошение;

Инъекционный гемостаз (0,0001% раствор эпинефрина и NaCl 0,9%) (УД-А).;

Диатермокоагуляция;

Применение термо-зонда (УД-А);

Клипирование сосуда (УД-С);

Аргон-плазменная коагуляция (УД-А);

Комбинированные методы (УД-А);.


Комбинированная терапия: эпинефрин и hemoclips может привести к сокращению рецидива кровотечения и потенциальное снижение смертности (УД-А).
Перед проведением ЭГ необходимо болюсное введение ИПП 80 мг и после процедуры - инфузия 8 мг/час (УД - С)
Пациенты, получающие НВП и тромболитики им необходимо антисекреторную терапию ИПП продолжить (УД-А):

Показания к ЭГ :

Больным с высоким риском рецидива кровотечения;

При наличии пульсирующего или диффузного кровотечения;

При наличии пигментированного бугорка (видимого сосуда или охранного сгустка в язве);

При рецидиве кровотечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией с высоким риском операции.


Противопоказания ЭГ :

Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения;

Массивное артериальное кровотечение, особенно из под крупного плотного фиксированного сгустка;

Опасность возникновения перфорации органа в процессе гемостаза.


Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операций:

Органосохраняющие операции с ваготомией:

При кровотечении из дуоденальной язвы показаны:

Пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + СтВ;

Экстрадуоденизация (выведением язвенного кратера из просвета кишки) при пенетрации +СтВ и пилоропластика;

Антрумэктомия+СтВ в модификации Бильрот I;


Радикальные операции :

Резекция желудка по Бильрот I - при желудочной локализации язвы;

Резекция желудка по Бильрот II - при больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно

Паллиативные операции :

Гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы.

Показания: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

В экстренном порядке :

Продолжающееся струйное кровотечении (FIa)

Геморрагический шок;

Диффузное кровотечение (FIb) средней и тяжелой степени, кроме группы риска операции с эффективным ЭГ;

Рецидив кровотечения;


В срочном порядке :
При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения;
При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива;
При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции;

Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара):

Наблюдение у хирурга поликлиники;

ЭФГДС через 1-3 месяца после операции (УД-А);


Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Отсутствие рецидива кровотечения;

Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и послеоперационной ране;

Снижение общей летальности от ЯБЖ и ДПК 10%;

Снижение послеоперационной летальности 5-6%.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Альбумин (Albumin)
Алюминия фосфат (Aluminium phosphate)
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))
Амоксициллин (Amoxicillin)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Ванкомицин (Vancomycin)
Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Домперидон (Domperidone)
Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)
Итоприд (Itopride)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Лансопразол (Lansoprazole)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Натрия алгинат (Sodium alginate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия лактат (Sodium lactate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неостигмин (Neostigmine)
Омепразол (Omeprazole)
Пантопразол (Pantoprazole)
Перфторан (Perftoran)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin)
Тетрациклин (Tetracycline)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Эзомепразол (Esomeprazole)
Эпинефрин (Epinephrine)
Эритромицин (Erythromycin)

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: кровотечение из язвы желудка и ДПК.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ. – 2002. – 376 с. 2. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 20-22; 3. Ратнер Г.Л., Корытцев., Катков В.К., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 23-24; 4. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8 5. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 6. Endoclips vs large or small-volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding Author(s): Ljubicic, N (Ljubicic, Neven)1; Budimir, I (Budimir, Ivan)1; Biscanin, A (Biscanin, Alen)1; Nikolic, M (Nikolic, Marko)1; Supanc, V (Supanc, Vladimir)1; Hrabar, D (Hrabar, Davor)1; Pavic, T (Pavic, Tajana)1 WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Volume: 18 Issue: 18 Pages: 2219-2224. Published:MAY142012 7. Management of Patients with Ulcer Bleeding Loren Laine, MD1,2 and Dennis M. Jensen, MD3–5 Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360; doi: 10.1038/ajg.2011.480; published online 7 February 2012 Received 31 July 2011; accepted 21 December 2011. 8. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, Early DS, Evans JA, Fanelli RD, Foley K, Fukami N, Jain R, Jue TL, Khan KM, Lightdale J, Malpas PM, Maple JT, Pasha S, Saltzman J, Sharaf R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. PubMed 9. Acute upper gastrointestinal bleeding: management Issued: June 2012 NICE clinical guideline 141 guidance.nice.org.uk/cg141 10. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010; 152 (2):101-113
      2. пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности. 100-90 <90 Гематокритное число

      >30

      30-25 <25 Дефицит ГО от должного

      до 20

      от 20-30 >30

      Использование формулы Мура : V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
      V - объем кровопотери, мл;
      P - вес больного, кг
      q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы - 70 мл для мужчин, 65 мл - для женщин
      Ht1 - гематокрит в норме (для мужчин - 50, для женщин - 45);
      Ht2 - гематокрит больного через 12-24 часа после начала кровотечения;

      Определение степени ГШ с использованием индекса Альговера : П/САД (соотношение пульса\систолическому АД).
      В норме 0,5 (60\120).
      При I степени - 0,8-0,9, при II степени - 0,9-1,2, при III степени - 1,3 и выше.

      Оценка тяжести ГШ и дефицита ОЦК:

      Индекс

      		Снижение ОЦК, % Объем кровопотери, мл Клиническая картина
      0,8 и менее 10 500 Симптомы отсутствуют
      0,9-1,2 20 750-1250 Минимальная тахикардия, снижение АД, холодные конечности
      1,3-1,4 30 1250-1750 Тахикардия до 120 в 1 мин., снижение пульсового давления, систолическое 90-100 мм.рт.ст, беспокойство, потливость, бледность, олигурия
      1,5 и более 40 1750 и более Тахикардия более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое ниже 60 мм.рт.ст, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия

      Прикреплённые файлы

      Внимание!

    • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
    • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
    • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
    • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
    • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Язвенное поражение желудка относится к хроническим патологиям, для которых характерно воспаление желудочной слизистой, сопровождающееся образованием дефектов в виде язв. Патология чаще всего поражает мужчин после 25 лет. При этом состояние здоровья ухудшается по причине нарушения диеты или в межсезонье (осенью и весной). Патология сопровождается выраженными болями и вызывает серьезные нарушения в пищеварительной системе.

Определение и код по МКБ-10

Язва желудка хронической формы – это заболевание, при котором нарушается целостность слизистой оболочки и тканей под ней, желудочные функции нарушаются, возникают кровоизлияния и прободение стенки органа. Обычно хроническая язвенная болезнь желудка возникает на фоне невылеченной острой язвы. При этом патология чаще встречается у мужского пола, нежели у женщин.

Согласно МКБ-10 данная патология имеет код К25.4-25.7.

Для диагностики подобного заболевания проводится рентгенография и гастроскопия желудка, анализы за хеликобактерии. Терапия обычно носит консервативный характер, но если случай сложный, то прибегают к хирургическому вмешательству.

Причины

Обычно хроническая язва возникает на фоне запущенного острого заболевания. Также спровоцировать патологию могут и дополнительные факторы вроде:

  • Активности ;
  • Бесконтрольного самолечения медикаментозными препаратами;
  • Недостаточностью микронутриентов и витаминов, к примеру, железа;
  • Наличия прочих патологий ЖКТ;
  • Наследственной патологии:
  • Нерационального питания с употреблением неправильных продуктов вроде острого, жирного, грубой и тяжелой пищи;
  • Продолжительных депрессий или стрессов;
  • Нарушения деятельности миокарда, почек и дыхательной системы;
  • Пониженного иммунитета;
  • Разнообразные брюшные травмы.

Подобные факторы могут спровоцировать хроническую язву у пациентов любого возраста, даже у подростков.

Классификация

Хроническая язва имеет несколько классификаций. В зависимости от формы протекания патология бывает атипичной или типичной.

Типичная протекает с характерной симптоматикой, обостряется в межсезонье осенью и весной. Атипичные язвы протекают с отсутствием характерной симптоматики и без боли, такие язвы еще называют немыми.

В соответствии с количеством язвенных очагов патология бывает множественной и единичной. По глубине поражения язвы бывают глубокими или поверхностными. Также хроническая язва подразделяется на несколько стадий:

  1. Активная – когда пациента беспокоит ярко выраженная симптоматика;
  2. Образование рубца – когда происходит заживление язвы;
  3. Ремиссия – когда отсутствует патологическая симптоматика. Длительность этой стадии зависит от соблюдения врачебных рекомендаций и ведения ЗОЖ.

Кроме того, патология может иметь гипоацидный или гиперацидный характер, а также различается в соответствии с локализацией язвенных очагов.

Симптомы

Клиническая картина хронического язвенного процесса проявляется в виде нескольких симптоматических категорий.

  • Диспепсические нарушения. На фоне нарушается общая желудочная функциональность, что вызывает возникновение симптомов вроде и нарушения стула. Нарушается секреция желудочного сока, возникает повышенная кислотность, вызывающая мучительное жжение в эпигастрии.
  • Болевая симптоматика. Боли при хронической язве локализуются в животе, иногда иррадиируют на соседние структуры. Характерным проявлением язвенных поражений в желудке являются вечерние боли, болезненность на пустой желудок, которая исчезает после пищи. Обычно боли усиливаются осенью и весной, при нарушении диеты и пр. Разнообразные болевые симптомы возникают при язвенной болезни и в желудке, и в 12-перстной кишке.
  • Вещественнообменные процессы. Язвенная патология приводит к нарушению метаболических процессов в организме, что негативно отражается на состоянии пациентов. У больных возникает хроническая слабость, недомогание, они начинают худеть, хотя питаются полноценно.

Пациентов при язве часто беспокоит кислая и повышенное газообразование, раздражительность и плохое настроение, расстройства сна.

Осложнения

При несвоевременной терапии хронической язвы риск развития осложнений стремительно возрастает. В результате у пациентов могут возникнуть такие состояния:

  • Язвенная перфорация, когда желудочная стенка разрывается;
  • Внутренние кровотечения, о наличии которых можно догадаться по темному цвету кала и , похожей на кофейную гущу;
  • Развитие в полости брюшины воспалительного процесса либо ;
  • Распространение язвенного процесса на соседние структуры.

Поэтому своевременная терапия имеет наиважнейшее значение для профилактики осложнений.

Диагностика

Для постановки достоверного диагноза и правильной дифференциации язвы от других ЖКТ патологий пациентам назначают инструментальную диагностику, но перед этим специалист осматривает пациента, собирает данные анамнеза, что поможет оценить степень сложности и стадию язвенного процесса.

Затем проводится инструментальная и лабораторная диагностика, которая предполагает проведение:

  1. Общих лабораторных анализов крови, урины, ;
  2. и прочие исследования для выявления хеликобактерии;
  3. ЭГДС – эндоскопического обследования желудка;
  4. , рентгенографии и , чтобы определить распространенность и степень поражения язвенного процесса;
  5. Биопсии, когда со слизистой берут небольшой кусочек пораженной ткани на ;
  6. брюшных органов.

После проведения данных диагностических мероприятий специалист подбирает оптимальную схему лечения.

Лечение хронической язвы желудка

Хроническая форма язвенной болезни относится к достаточно опасным состояниям, потому как вызывает массу серьезных осложнений. Поэтому при лечении применяется комплексный подход.

Пациентам назначаются антибиотики, чтобы устранить хеликобактерии. В течение курса антибиотикотерапии гастроэнтеролог несколько раз меняет препарат, потому как хеликобактер пилори быстро привыкает к лекарствам.

Также назначаются репаративные препараты для восстановления и дальнейшей защиты слизистой. Показан прием антисекреторных медикаментов, действие которых направлено на восстановление кислотности ЖКТ.

В перечень назначаемых препаратов входят противоязвенные блокаторы, витамины, седативные средства, антиоксиданты, цитопротекторы и антациды.

Не обходится терапия и без диетического питания. Кушать надо дробно и часто, в маленьких количествах. Готовить блюда нужно на пару или отваривать, запекать, тушить, но без жира и пряностей. При употреблении пищу надо тщательно пережевывать и полностью отказаться от продуктов, которые запретит доктор.

Положительно сказывается на лечении ультразвуковая терапия язвы, снижающая болезненные проявления, улучшающая обменные процессы. Если консервативные методики не оказывают должного эффекта, то проводится хирургическое вмешательство.

Обычно операция проводится при прободении или длительно незаживающих и не поддающихся терапии язвах.

Если язва неосложненная, ее выявление и применение лечебных мероприятий назначено своевременно, то патология благополучно излечивается. Если же язва запущена и начались осложнения, то прогнозы менее благоприятные.