Прямая кишка и мочеполовые органы как бы покоятся в чаше малого таза над мышцей поднимающей задний проход (рис. 1). Мочеточники опускаются в малый таз в забрюшинном пространстве, окруженные фасциями, которые являются продолжением почечных фасций. Мочеточники пересекают наружные подвздошные артерии вблизи от мест отхождения внутренних подвздошных стволов. Обогнув артерии, мочеточники идут по стенкам полости малого таза сначала в латеральном направлении, а затем поворачивают вперед и внутрь к мочевому пузырю.

Взаимное расположение органов малого таза лучше всего видно на сагиттальном разрезе (рис. 2) . Полость малого таза занята прямой кишкой и мочевым пузырем и ее свободный объем зависит от степени наполнения этих органов. Свободное пространство малого таза занято петлями кишечника и сальником. У мужчин задние поверхности мочевого пузыря и предстательной железы непосредственно контактируют с передней стенкой прямой кишки. У них же самым низким местом брюшной полости является прямокишечно- пузырное углубление. У женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой располагаются матка и влагалище, а самой низкой точкой брюшной полости является прямокишечно-влагалищное углубление.

Мочеточники подходят к мочевому пузырю сзади и сбоку, прободая его стенку в диагональном направлении и открываясь в полость в области основания пузыря. Устья мочеточников и мочеиспускательного канала образуют треугольник. Мужская уретра сначала проходит через предстательную железу и диафрагму промежности, а затем через пещеристые тела полового члена. Проксимальный отдел женской уретры выше диафрагмы промежности окружен продолжением мускулатуры мочевого пузыря. Мочевой пузырь кровоснабжается верхними и нижними пузырными артериями. Нижняя поверхность пузыря окружена венозным и нервным сплетениями.

В ненаполненном состоянии мочевой пузырь распластан на наклонной внутренней поверхности передней брюшной стенки и лобка (рис. 3) . В таком состоянии боковые края мочевого пузыря трудно различимы и поэтому могут повреждаться. Положение краев легко установить по ориентирам — облитерированным пупочным артериям (средним пупочным связкам). От передне-верхней стенки мочевого пузыря к пупку в виде срединной пупочной связки протягивается облитерированный мочевой проток (урахус).

В своем обычном положении матка наклонена вперед и лежит на куполе мочевого пузыря. По мере наполнения пузыря положение матки меняется (рис. 4). Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой не достигает шейки матки, а заднее углубление между маткой и прямой кишкой опускается ниже заднего свода влагалища. Эта анатомическая особенность позволяет проникать в брюшную полость через задний влагалищный свод.

Тело матки представляет собой усеченный треугольник, основанием которого является дно матки и который затем сужается к перешейку матки (рис. 5). От каждого угла матки отходят три анатомические структуры. Круглые связки (остатки нижних сегментов губернакулюмов) идут изгибаясь в передне-боковых направлениях к глубоким кольцам паховых каналов. Фаллопиевы трубы тянутся в стороны и вверх к стенкам таза, а затем под наружными подвздошными артериями изгибаются назад. Яичниковые связки (остатки проксимальных сегментов губернакулюмов) прикрепляются к нижним полюсам яичников. От верхних полюсов яичников отходят воронко-тазовые связки, состоящие из яичниковых сосудов и покрывающей их брюшины. Яичники подвешены на этих связках.

Яичниковые сосуды проходят между яичниками и фаллопиевыми трубами и опускаются вниз вдоль ребер матки, анастомозируя с маточными артериями. Маточные артерии, идя снаружи к центру и выше диафрагмы таза, подходят к матке вблизи ее шейки. На своем пути артерии пересекают мочеточники, располагаясь выше. Этот перекрест происходит при приближении мочеточников в диагональном направлении к мочевому пузырю, когда они подходят близко к шейке матки. Венозные и нервные сплетения переходят на матку с тазового дна.

Задняя стенка прямой кишки заполняет большую часть крестцовой впадины. Часть передней стенки прямой кишки выше прямокишечно-влагалищного или прямокишечно-пузырного углубления покрыта брюшиной (рис. 6). Заднее углубление брюшины имеет почти вертикальное направление, однако передняя стенка прямой кишки частично нависает над этим углублением.

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Таз, pelvis , - расположенная в основании позвоночника часть скелета человека, обеспечивающая прикрепление к туловищу нижних конечностей, а также являющаяся опорой и костным вместилищем для ряда жизненно важных органов. Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий - малый таз, pelvis minor.

\

Большой таз ограничен только с боков более или менее сильно развернутыми подвздошными костями. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади ограничен поясничными позвонками. Верхнюю границу малого таза, отделяющую его от большого, составляет пограничная линия, linea terminalis, образованная мысом promontrorium, lineae arcuatae подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие носит название apertura pelvis superior. Книзу от входа лежит полость малого таза, cavum pelvis. Спереди стенка тазовой полости, образованная лобковыми костями и их соединением между собой, очень коротка. Сзади стенка, наоборот, длинная и состоит из крестца и копчика. По бокам стенки малого таза образованы участками тазовых костей, соответствующими вертлужным впадинам, а также седалищными костями вместе с идущими к ним от крестца связками. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза, apertura pelvis inferior, ограниченной ветвями лобковых и седалищных костей, седалищными буграми, со связками, идущими от крестца к седалищным костям, и, наконец, копчиком. Измерения таза акушерами производятся с помощью циркуля. При измерении большого таза определяют три поперечных размера:

1. Расстояние между двумя spina iliaca anterior superior - distantia spinarum, равное 25-27 см.
2. Расстояние между двумя crista iliaca - distantia cristarum, равное 28-29 см. 3. Расстояние между двумя trochanter major - distantia trochanterica, равное 30-32 см. Затем определяют наружный прямой размер:
3. Расстояние от симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонками, равное 20- 21 см. Для определения истинного прямого размера таза (conjugata vera) вычитают из цифры наружного прямого размера 9,5-10 см. Тогда получится conjugata vera s. gynecologica - размер, равный обычно 11 см.
4. Расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей (боковая конъюгата) равно 14,5-15 см.
5. Для определения поперечного размера входа в малый таз (13,5-15 см) делят distantia cristarum (29 см) пополам или вычитают из него 14-15 см.
6. При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают циркуль на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.
7. При измерении прямого размера выхода малого таза (9-11 см) ставят циркуль на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей. Если соединить середины прямых размеров таза, включая вход и выход, то получается так называемая ось таза (axis pelvis) в виде кривой, вогнутой кпереди линии, проходящей через середину тазовой полости.

Таз в своем естественном положении сильно наклонен кпереди (inclinatio pelvis), так что плоскость тазового входа, или conjugata anatomica, образует с горизонтальной плоскостью угол, который у женщин больше, чем у мужчин. Наклонение таза зависит от вертикального положения тела человека, что является также причиной изгиба позвоночного столба, с которым таз находится в непосредственной связи. Величина угла наклонения таза колеблется между 75 и 55°. При сидячем положении таз располагается почти горизонтально, вследствие чего угол равняется только 7°.

Форма и величина таза отражают его функцию. У четвероногих животных, у которых таз не несет на себе тяжести всего выщележащего отдела тела и не является поддержкой для внутренностей, он сравнительно мал и имеет узкую удлиненную форму с резко преобладающим передне-задним размером малого таза. У человекообразных обезьян, у которых произошло разделение конечностей на руки и ноги, таз стал значительно шире и короче, но все же переднезадний размер преобладает над поперечным, вследствие чего фигура входа в малый таз напоминает карточное сердце. Наконец, у человека, обладающего прямохождением, таз стал короче и шире, так что у мужчин оба размера становятся почти одинаковыми, а у женщин, у которых он приобретает особую функцию в связи с вынашиванием плода и актом родов, поперечный размер даже преобладает над передне-задним.

У неандертальцев таз обладает всеми человеческими признаками, что свидетельствует о вертикальном положении тела и двуногом хождении, но он еще несколько уже, чем у современного человека. Отражая этот процесс эволюции, и в онтогенезе человека таз сначала (у плодов) имеет узкую форму, свойственную четвероногим, затем, у новорожденного, он похож на таз антропоидов (обезьяний таз) и, наконец, по мере усвоения способности прямохождения постепенно приобретает характерную для человека форму. В период наступления полового созревания особенно резко начинают проявляться половые различия, которые выражаются в следующем.

Кости женского таза в общем тоньше и более гладки, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны, вследствие чего расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму, тогда как форма входа мужского таза скорее продольно-овальная. Мыс мужского таза более выдается вперед, чем мыс женского таза. Мужской крестец относительно узок и более сильно вогнут, женский же, наоборот, относительно шире и вместе с тем более плоский. Тазовый вход у мужчин значительно уже, чем у женщин; у последних седалищные бугры отстоят дальше друг от друга и копчик меньше выдается вперед. Место схождения нижних ветвей лобковых костей на хорошо развитом женском тазе имеет форму дуги, arcus pubis, тогда как на мужском тазе оно образует острый угол, angulus subpubicus. Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин эта воронкообразность менее заметна и их тазовая полость по своим очертаниям приближается к цилиндру.

Резюмируя все сказанное относительно половых отличий таза, можно сказать, что вообще мужской таз более высок и узок, а женский низок, но зато более широк и емок. На задних рентгенограммах таза тазовая кость видна во всех своих основных частях. Задняя часть crista ilfaca и spina iliaca posterior superior накладываются на тень крестца. В нижней части крыла подвздошной кости нередко замечаются просветления, соответствующие сосудистым каналам, которые не следует принимать за очаг разрушения кости. Между лобковыми костями располагается «рентгеновская щель» лобкового симфиза, имеющая вид неширокой полосы просветления, соответствующего discus interpubicus. Контуры щели не вполне ровные. Facies auriculares крестцово-подвздошного сочленения накладываются друг на друга, поэтому суставная щель на задней рентгенограмме имеет сложную форму; она обычно состоит из двух изогнутых полос просветления, соединяющихся вверху и внизу (образуется как бы фигура ромба).

Костный таз имеет большое значение в акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода. Неблагоприятные условия развития, заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, могут привести к нарушению строения и развития таза. Таз может быть деформирован в результате травм, опухолей, различных экзостозов, при наличии у женщины врожденного вывиха бедра.

Отличия женского таза от мужского

Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму (форму фасоли), в то время как у мужчин имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса).

В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазе короче мужского, так как, чем короче симфиз, тем меньший путь в сплошном костном кольце проходит плод. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. За счет этого достигается увеличение поперечных размеров таза и объема полости малого таза в целом.

Полость малого таза у женщин имеет цилиндрическую форму, а у мужчин воронкообразно сужается книзу (за счет сближения остей седалищных костей и седалищных бугров). За счет этого у женщин полость малого таза становится более вместительной, а размеры узкой части полости таза и выхода увеличиваются.

Лобковый угол у женщин шире (100-110°), чем у мужчин (70-75°). Когда головка плода подходит к лобковому симфизу, на ней образуется точка фиксации (головка фиксируется к нижнему краю симфиза), после чего головка разгибается и рождается. Если лонный угол тупой, то никаких затруднений с фиксацией головка не испытывает. Если же он острый, то головка не фиксируется к лонной дуге, между ней и симфизом остается зазор, а при разгибании головка будет разрывать промежность, так как за счет зазора будет смещаться кзади.

Копчик в женском тазе выдается вперед меньше, чем в мужском, в родах он способен отклоняться назад на 1,5-2 см., при этом прямой размер плоскости выхода из малого таза увеличивается, что также способствует беспрепятственному рождению ребенка.

Все вышеперечисленные особенности имеют большое значение в процессе родового акта.

Строение женского таза

Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом.

Тазовая кость, или безымянная (os coxae, os innominatum), состоит до 16- 18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины (acetabulum): подвздошной (os ileum), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis). После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой и образуется сплошная тазовая кость.

На подвздошной кости различают верхний отдел - крыло и нижний - тело. На месте их соединения образуется линия, называемая дугообразной, пограничной или безымянной (linea arcuata, terminalis, innominata). На подвздошной кости следует отметить ряд выступов, имеющих важное значение для акушера. Верхний утолщенный край крыла - подвздошный гребень (crista iliaca) - имеет дугообразную искривленную форму, служит для прикрепления широких мышц живота. Спереди он заканчивается передней верхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), а сзади - задней верхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior). Эти две ости важны для определения размеров таза.

Седалищная кость образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, открытый кпереди, в области угла кость образует утолщение - седалищный бугор (tuber ischiadicum). Ветвь седалищной кости соединяется с нижней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви имеется выступ - седалищная ость (spina ischiadica). На седалищной кости различают две вырезки: большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major), расположенную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вырезку (incisura ischiadica minor).

Лобковая, или лонная, кость образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей - верхней (ramus superior ossis pubis) и нижней (ramus inferior ossis pubis). Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины. В месте соединения подвздошной кости с лобковой находится подвздошно-лобковое возвышение (eminentia iliopubica).

Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав (symphysis ossis pubis). Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образуют угол - лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковый гребень (crista pubica), переходящий кзади в linea arcuata подвздошной кости.

Крестец (os sacrum) состоит из 5 соединенных друг с другом неподвижно позвонков, величина которых уменьшается книзу. Крестец имеет форму усеченного конуса. Основание крестца обращено кверху, узкая часть (верхушка крестца) - книзу. Передняя поверхность крестца имеет вогнутую форму; на ней видны места соединения сросшихся крестцовых позвонков в виде поперечных шероховатых линий. Задняя поверхность крестца выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединенный с V поясничным, имеет выступ - крестцовый мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков. Он соединяется с помощью крестцово-копчикового сочленения с крестцом. В соединениях костей таза имеются хрящевые прослойки.

(Заместитель директора по организации медицинской помощи.

Главный уролог ФГБУ "СПМЦ" Минздрава России, д.м.н.)

Важная глава с множеством иллюстраций,

которая поможет лучше понять все остальные

Упрощенно к органам малого таза можно отнести мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, матку, влагалище, прямую кишку и тазовое дно (см. Рис. 1. и Рис. 2).

Не нужно быть специалистом, чтобы заметить множество связок, фасций и мышц, окружающих со всех сторон немногочисленные органы малого таза. Все эти структуры и составляют тазовое дно - комплексное анатомическое образование, обеспечивающее функционирование мочевого пузыря, уретры, матки, влагалища и прямой кишки.

Тазовое дно находится в постоянном тонусе, поддерживая форму и положение органов малого таза, а в определенные моменты (мочеиспускание, дефекация, кашель, напряжение и др.) изменяет свою конфигурацию в соответствии с задачей (см. Рис. 3).

Нормальное функционирование мышц тазового дна возможно только при сохранности связок и фасций. В случае повреждения последних неизбежен дисбаланс в работе всей системы в целом. Существует замечательное сравнение тазового дна с навесным мостом (см. Рис. 4.) Четкое понимание строения и функции каждой структуры тазового дна - это то, с чего должны начинать свою работу все специалисты, выполняющие операции в этой зоне. В противном случае они будут подобны «слепым котятам в псарне».

И недержание мочи при напряжении, и пролапс тазовых органов являются следствием повреждения различных связок и фасций тазового дна. Далее мы рассмотрим анатомические дефекты, приводящие к непроизвольной потере мочи и выпадению органов малого таза через влагалище.

Патогенез недержания мочи при напряжении

В норме при повышении внутрибрюшного давления (кашле, чихании, вставании со стула, прыжках и т.п.) мочевой пузырь ограниченно «проваливается» во влагалище, так как лобково-шеечная фасция, фиксирующая его в физиологичном положении, является достаточно подвижной и эластичной структурой. При этом глубокая поперечная мышца промежности (включающая в себя сфинктер уретры) в содружестве с лобково-уретральными связками (мембраной промежности) держат среднюю треть мочеиспускательного канала на месте, не позволяя ему смещаться вниз (см. Рис. 5.). Таким образом, в средней трети мочеиспускательного канала образуется перегиб уретры (колено уретры), в котором создается высокое давление (как в перегнутом садовом шланге), препятствующее потере мочи. То есть происходит динамическая обструкция уретры. Конечно, важную роль в удержании играют и другие факторы: работа сфинктера, состояние стенки мочеиспускательного канала и др. Но решающим фактором, от которого зависит - будет женщина сухой или нет - является состояние связочного аппарата уретры.

Исходя из этой концепции, в 1994 году докторами P. Petros и U. Ulmsten было предложено имплантировать на место поврежденных связок мочеиспускательного канала синтетический эндопротез в виде ленты шириной около 1 см. Тогда эта технология получила название TVT (tension free vaginal tape - англ. - влагалищная лента, свободная от натяжения) или IVS (intravaginal sling - англ. - интравагинальный слинг). Методика имела под собой четкую патогенетическую основу и оказалась очень эффективной. Сегодня этот подход - «золотой стандарт» в лечении недержания мочи при напряжении. Принципиальная схема операции представлена на Рис. 6. Синтетический субуретральный слинг протезирует связочный аппарат уретры, позволяет удерживать мочеиспускательный канал на месте при повышении внутрибрюшного давления и, тем самым, возвращает пациентке функцию удержания мочи (см. Рис. 7.).

Патогенез пролапса тазовых органов

На Рис. 8 изображена крайняя форма пролапса тазовых органов - полное их выпадение. При такой ситуации влагалище полностью выворачивается наружу подобно мешку, содержимым которого являются все органы, находящиеся рядом: мочевой пузырь, матка, прямая кишка, петли тонкой кишки.

Причина ситуации, представленной на Рис. 8, в почти тотальном разрушении связочно-фасциального аппарата тазового дна.

Влагалище можно сравнить с шатром, который держится благодаря фиксации центральной части и наличию опорных структур у сводов. В рассматриваемой ситуации центральной частью является фиброзное кольцо, окружающее шейку матки, которая, в свою очередь, расположена на вершине влагалища. В кольцо вплетаются крестцово-маточные и кардинальные связки, а также лобково-шеечная и ректо-вагинальная фасции (см. Рис. 9). Благодаря этому, шейка матки «подвешена» посередине малого таза подобно парашютисту на стропах. Но стоит этим стропам частично или полностью разрушиться, как шейка матки вместе с соседними структурами начинает под воздействием внутрибрюшного давления и силы тяжести выходить наружу из влагалища (см. Рис. 10). Подобная ситуация называется апикальным (верхним) пролапсом. Данный дефект является ключевым и, одновременно, наиболее трудным для хирургической реконструкции. Но без этого любая операция по поводу выраженного пролапса - затея малоперспективная.

Исходя из всего вышесказанного, хочется сделать важный вывод - матка не является причиной ее выпадения. Проблема в связочном аппарате. И, соответственно, удалять матку исключительно по поводу ее выпадения - действие бессмысленное и даже вредное, так как, делая это, мы удаляем и околошеечное фиброзное кольцо, которое является важным опорным элементом и может (а точнее, должно) пригодиться в реконструкции тазового дна. Парадоксально, но факт: в большинстве гинекологических отделений страны самое частое показание для удаления матки - это ее опущение. Во всех существующих международных руководствах подобная тактика осуждается уже очень давно, но прогресс пока незаметен. После удаления матки по поводу пролапса не менее, чем у каждой пятой пациентки есть риск опущения и выпадения купола влагалища (см. Рис. 11 и Рис. 12). Последнюю же патологию устранять намного сложнее, так как уже отсутствует плотная структура (шейка матки), к которой можно надежно фиксировать, в частности, сетчатые эндопротезы.

Влагалище имеет переднюю и заднюю стенки, которые граничат, соответственно, с мочевым пузырем и прямой кишкой (см. Рис. 1.). Ни стенки влагалища, ни указанные полые органы не способны поддерживать форму в пространстве. Если их изъять из окружающих структур тазового дна, они превращаются в аморфную массу. Каркасную функцию в данном случае преимущественно выполняют соединительнотканные пленки - фасции, которые с обеих сторон фиксированы к стенкам малого таза, а сверху - к уже известному нам околошеечному фиброзному кольцу. Лобково-шеечная фасция располагается между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища, прямокишечно-влагалищная - между прямой кишкой и задней стенкой влагалища. Повреждение первой приводит к опущению (выпадению) мочевого пузыря во влагалище, второй - к опущению (выпадению) прямой кишки. Именно так развивается «опущение передней и задней стенок влагалища» или, что точнее отражает суть процесса - «опущение мочевого пузыря (цистоцеле)» и «опущение прямой кишки (ректоцеле)» - см. Рис.13.

К сожалению, пролапс тазовых органов - это не только анатомическая проблема. Жалобы почти никогда не ограничиваются «чувством инородного тела, выступающего из влагалища». Аномальное положение тазовых органов приводит к выраженным нарушениям в работе мочевого пузыря (частые позывы, затрудненное мочеиспускание, хроническая задержка мочи, рецидивирующие инфекции), прямой кишки (запоры, трудности при дефекации, недержание газов и стула), создает трудности при половой жизни вплоть до полного отказа от последней, является причиной хронического болевого синдрома.

К счастью, на сегодняшний день большинство проблем, изложенных выше, излечимы хирургическим путем. Технологии реконструкции тазового дна при недержании мочи и пролапсе тазовых органов будут описаны в последующих главах.

Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таз, pelvis , которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, pelvis major , и нижний, более узкий - малый таз, pelvis minor . Большой таз ограничен только с боков более или менее сильно развернутыми подвздошными костями. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади ограничен поясничными позвонками.

Верхнюю границу малого таза, отделяющую его от большого, составляет пограничная линия, linea terminalis , образованная мысом promontrorium, lineae arcuatae подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие носит название apertura pelvis superior. Книзу от входа лежит полость малого таза, cavum pelvis . Спереди стенка тазовой полости, образованная лобковыми костями и их соединением между собой, очень коротка.

Сзади стенка, наоборот, длинная и состоит из крестца и копчика. По бокам стенки малого таза образованы участками тазовых костей, соответствующими вертлужным впадинам, а также седалищными костями вместе с идущими к ним от крестца связками. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза, apertura pelvis inferior , ограниченной ветвями лобковых и седалищных костей, седалищными буграми, со связками, идущими от крестца к седалищным костям, и, наконец, копчиком. Измерения таза акушерами производятся с помощью циркуля. При измерении большого таза определяют три поперечных размера:

1. Расстояние между двумя spina iliaca anterior superior - distantia spinarum , равное 25 - 27 см.

2. Расстояние между двумя crista iliaca - distantia cristarum , равное 28-29 см.

3. Расстояние между двумя trochanter major - distantia trochanterica , равное 30 - 32 см.

Затем определяют наружный прямой размер :
4. Расстояние от симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонками, равное 20 - 21 см.
Для определения истинного прямого размера таза {conjugata vera) вычитают из цифры наружного прямого размера 9,5 - 10 см. Тогда получится conjugata vera s. gynecologica - размер, равный обычно 11 см.

5. Расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей (боковая конъюгата) равно 14,5-15 см.

6. Для определения поперечного размера входа в малый таз (13,5-15 см) делят distantia cristarum (29 см) пополам или вычитают из него 14-15 см.

7. При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают циркуль на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.

8. При измерении прямого размера выхода малого таза (9-11 см) ставят циркуль на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.
Если соединить середины прямых размеров таза, включая вход и выход, то получается так называемая ось таза (axis pelvis) в виде кривой, вогнутой кпереди линии, проходящей через середину тазовой полости. Таз в своем естественном положении сильно наклонен кпереди (inclinatio pelvis), так что плоскость тазового входа, или conjugata anatomica, образует с горизонтальной плоскостью угол, который у женщин больше, чем у мужчин. Наклонение таза зависит от вертикального положения тела человека, что является также причиной изгиба позвоночного столба, с которым таз находится в непосредственной связи.

Величина угла наклонения таза колеблется между 75 и 55°. При сидячем положении таз располагается почти горизонтально, вследствие чего угол равняется только 7°.

Форма и величина таза отражают его функцию. У четвероногих животных, у которых таз не несет на себе тяжести всего выщележащего отдела тела и не является поддержкой для внутренностей, он сравнительно мал и имеет узкую удлиненную форму с резко преобладающим передне-задним размером малого таза.

У человекообразных обезьян, у которых произошло разделение конечностей на руки и ноги, таз стал значительно шире и короче, но все же переднезадний размер преобладает над поперечным, вследствие чего фигура входа в малый таз напоминает карточное сердце. Наконец, у человека, обладающего прямохождением, таз стал короче и шире, так что у мужчин оба размера становятся почти одинаковыми, а у женщин, у которых он приобретает особую функцию в связи с вынашиванием плода и актом родов, поперечный размер даже преобладает над передне-задним. У неандертальцев таз обладает всеми человеческими признаками, что свидетельствует о вертикальном положении тела и двуногом хождении, но он еще несколько уже, чем у современного человека.

Отражая этот процесс эволюции, и в онтогенезе человека таз сначала (у плодов) имеет узкую форму, свойственную четвероногим, затем, у новорожденного, он похож на таз антропоидов (обезьяний таз) и, наконец, по мере усвоения способности прямохождения постепенно приобретает характерную для человека форму.

В период наступления полового созревания особенно резко начинают проявляться половые различия, которые выражаются в следующем. Кости женского таза в общем тоньше и более гладки, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны, вследствие чего расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму, тогда как форма входа мужского таза скорее продольно-овальная. Мыс мужского таза более выдается вперед, чем мыс женского таза. Мужской крестец относительно узок и более сильно вогнут, женский же, наоборот, относительно шире и вместе с тем более плоский.

Тазовый вход у мужчин значительно уже, чем у женщин; у последних седалищные бугры отстоят дальше друг от друга и копчик меньше выдается вперед. Место схождения нижних ветвей лобковых костей на хорошо развитом женском тазе имеет форму дуги, arcus pubis , тогда как на мужском тазе оно образует острый угол, angulus subpubicus . Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин эта воронкообразность менее заметна и их тазовая полость по своим очертаниям приближается к цилиндру. Резюмируя все сказанное относительно половых отличий таза, можно сказать, что вообще мужской таз более высок и узок, а женский низок, но зато более широк и емок.

На задних рентгенограммах таза тазовая кость видна во всех своих основных частях. Задняя часть crista ilfaca и spina iliaca posterior superior накладываются на тень крестца. В нижней части крыла подвздошной кости нередко замечаются просветления, соответствующие сосудистым каналам, которые не следует принимать за очаг разрушения кости. Между лобковыми костями располагается «рентгеновская щель» лобкового симфиза, имеющая вид неширокой полосы просветления, соответствующего discus interpubicus. Контуры щели не вполне ровные.

Facies auriculares крестцово-подвздошного сочленения накладываются друг на друга, поэтому суставная щель на задней рентгенограмме имеет сложную форму; она обычно состоит из двух изогнутых полос просветления, соединяющихся вверху и внизу (образуется как бы фигура ромба).

Учебное видео таз в целом - анатомия большого и малого таза