В статье Вы узнаете почему возникают кровотечения при язве двенадцатиперстной кишки и как их лечить.

Все может начаться с чувства усталости и слабости после рабочего дня. Сценарий повторяется регулярно и человек обвиняет во всем стресс и всевозможные обстоятельства, но, в конце концов, идет к врачу, чтобы получить помощь. После жалоб на изжогу и расстройство желудка он сдает кал на анализ. Тут-то и обнаруживается, что в стуле есть кровь. А анализ крови показывает, что пациент страдает анемией, то есть наблюдается низкий уровень эритроцитов. Сложив эти «улики» вместе врач говорит пациенту, что усталость и слабость являются следствием язвенного кровотечения.

Из-за чего может возникнуть кровотечение

Тонкая кишка имеет защитное покрытие (слизистую оболочку), которое не позволяет пищеварительным ферментам и соляной кислоте разъедать ее стенки. Если это покрытие повреждено, возникают воспаление и боль. Если воспаление усиливается, оно может дойти до глубоких слоев стенок двенадцатиперстной кишки и вызвать кровотечение. Кровотечение может начаться незаметно, и пациент не обращается за медицинской помощью.

Эритроциты (красные кровяные тельца) переносят кислород ко всем органам тела. Если их слишком мало, человек может испытывать такие довольно неспецифические симптомы, как

усталость;
слабость;
головокружение (вплоть до обморока);
недостаток энергии.

По мере того, как анемия становится более серьезной, могут появиться одышка или дискомфорт в груди.

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Кровотечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки

Выполнил: врач–интерн

Попов В.С.

Якутск - 2004 г.

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев обуславливающие смертельный исход заболевания. Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003).

Кровотечение - одно из частых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оно встречается у 10-15% больных. Кровотечение язвенной природы составляет от 45-55% от всех желудочно-кишечных кровотечений, у мужчин возникает чаще, чем у женщин, без особых различий в зависимости от возраста. По данным Б.С. Розанова (1950, 1960), среди различных источников язвенное кровотечение составляет не менее 75%, причем у мужчин язва является причиной кровотечения в 92%, а у женщин - в 62% случаев. Однако в последнее время отмечается тенденция к возрастанию частоты неязвенных кровотечений, возможно, в связи с улучшением диагностики и дифференциальной диагностики в результате широкого внедрения фиброгастродуоденоскопии. Чаще всего кровотечением осложняются большие пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (особенно субкардиальные язвы) из-за особенностей кровоснабжения этих отделов и возможности аррозии крупного артериального сосуда. При этом кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки встречается в 4-5 раз чаще, чем из язв желудка. Если кровотечения не язвенного происхождения имеют тенденцию к самостоятельной остановке, то язвенное кровотечение часто бывает упорным или повторяется через короткие промежутки времени, причем с нарастающей интенсивностью, что приводит к массивной кровопотере. Это сопровождается неудовлетворительными результатами как консервативного, так и оперативного лечения, особенно при запоздалых вмешательствах, - летальность при тяжелой кровопотере может достигать 10-15%. К факторам, непосредственно влияющим на исход лечения при кровоточащей язве, относятся характер патологии, объем и темп кровопотери, возраст больного, а также наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Проблема выбора вида и объема операции остается весьма актуальной и обосновывает необходимость продолжения поисков в выборе оптимального метода оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки.

Цель работы: изучение особенностей течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки на территории Республики Саха (Якутия) по материалам хирургического отделения РБ №2- ЦЭМП, определение наиболее оптимальных методов оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки для улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Определить роль лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Определить показания к оперативному вмешательству при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить эффективность использования современных методов лечения при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

5. Проанализировать результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки за период с 1999 по 2003 гг.

1. Литературный обзор

Язвенная болезнь - это группа, заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается в образовании язвы в той или иной области желудка или двенадцатиперстной кишки.

У мужчин язвенная болезнь встречается заметно чаще, чем у женщин. Вообще-то язвенная болезнь - удел людей молодого и среднего возраста (25 - 50 лет).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки представляет одну из основных проблем гастроэнтерологии. В настоящее время составляет важную социальную проблему, из-за своей частоты, хронического течения, наличия угрожающих осложнений, а также из-за частой инвалидизации больных и поражения людей в основном в 30 - 40-летнем возрасте.

В наше время язвенная болезнь является одним из распространенных заболеваний во всех странах мира и возникает в результате повышения нагрузки требований, предъявляемых к человеку, его психике, и частых стрессовых ситуаций.

Если в конце 1Х-го и в начале XX века преобладали язвы желудка и соотношение язв двенадцатиперстной кишки и желудка было равно 1:20, то в конце ХХ-го века соотношение их приблизительно равняется 5:1. А по некоторым данным, язва двенадцатиперстной кишки развивается в 10 раз чаще, чем в желудке (В.Н. Смотров, 1944г.; Лорие, 1958г.; И.К. Рахманулова, 1967г.).

Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Это связано с биологическими свойствами половых гормонов. Что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности.

Соотношение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин колеблется от 3:1 до 10:1 (Тте1оуе, 1960г.).

Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язва и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10 - 20% обследованных). В течение одного года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечает обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки.

Локализация язвы двенадцатиперстной кишки:

а). Большая часть язв двенадцатиперстной кишки расположена в начальной ее части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней стенке.

б). Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.

в). Язвы пилорического канала требует лечить как дуоденальные, хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

Классификация степени активности кровотечения по Г.П. Гидирину:

Этиология и патогенез

Причины возникновения язвенной болезни разнообразны и до конца не выяснены, главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный и другие факторы. В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки - повышенная кислая желудочная секреция.

а). Социальные факторы:

Курение - увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв. Возможно, никотин подавляет секрецию бикарбоната поджелудочной железой, что вызывает снижение рН в двенадцатиперстной кишки, ускорение опорожнения желудка, гиперсекрецию пепсиногена, а также рефлюкс в желудок вследствие снижения тонуса сфинктера привратника.

Алкоголь - непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

б). Физиологические факторы:

Желудочная кислотность имеет существенное значение в патогенезе язвы; однако, у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанные с увеличением диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, не отличается повышенной кислотностью.

Гастрин. При дуоденальной язве уровень гастрина крови натощак в пределах нормы и возрастает после приема пищи. У больных язвой желудка уровень гастрина повышен как натощак, так и после еды.

Рефлюкс желчи в желудке имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой оболочкой и повреждать ее.

в). Генетические факторы:

У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше 10 раз;

У лиц с группой крови 0(1) вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30 - 40%.

г). Инфекция:

Обнаружена этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Грамотрицательный спиралевидный микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60 - 70% страдающих язвенной болезнью желудка. Не11соЬос1ег ру1оп поражает эпителий желудка. Возбудитель опсонизирует секреторный JgА сывороточные Jg, действует как «разрушитель барьера», способствуя обратной диффузии кислоты и развитию язвенного дефекта стенки желудка.

Такое явление, как открывающееся кровотечение, при язвенной болезни пищеварительных органов, бывает довольно часто. Оно может иметь разную интенсивность и начаться внезапно.

При сильном кровотечении из язвы 12-перстной кишки необходимо оказать человеку срочную медицинскую помощь, иначе, последствия могут быть трагическими.

Чем это опасно

Кровотечение во внутренние органы при язвенных заболеваниях можно считать довольно частым осложнением. По разным данным, оно может возникать у 30% больных, а это очень высокий показатель. При язве двенадцатиперстной кишки это явление возникает чаще, чем при аналогичной болезни желудка.

У женщины данная патология выявляется в разы реже, чем у мужчин. Большое значение имеет возраст пациентов. Обильное кровотечение чаще возникает у больных, после 50 лет. Также, эта категория людей, относится к группе риска по показателям смертности от этой патологии.

В том случае, если данное осложнение было у пациента один раз, повышается риск его повторения. При повторных случаях кровотечений, вероятность летального исхода сильно возрастает, даже, при срочном оперативном вмешательстве.

Исходя из специфики заболевания, кровотечение, происходящее при язве двенадцатиперстной кишки и желудка, в очень маленьком объеме, считается нормой. Больной может не знать об этом и годами не обращаться к специалисту.

Положение усугубляется тем, что симптоматика на этой стадии заболевания отсутствует или проявляется очень слабо. На такие признаки, как усталость и сонливость, обычно не обращают внимания.

Легкое кровотечение опасно тем, что, незаметно отнимает силы у человека. Игнорируемое длительное время, оно может перейти в довольно сильное, когда больной, за короткое время теряет много крови.

На этой стадии, когда язва обильно кровоточит, остановить кровь бывает сложно даже специалистам. При сильной потере крови имеет место высокая смертность, даже при операционном вмешательстве.

Симптомы болезни

Кровотечение слабого характера из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обладает скудной симптоматикой. Из-за этого, выявить патологию на ранних стадиях, очень сложно. Изначально, симптомы могут быть такими:

сильная усталость и слабость, постоянное желание спать;
головокружение;
необоснованные головные боли;
усиленное потоотделение;
повышенная беспричинная пугливость.

Когда патология прогрессирует и начинается сильное кровотечение, проявляются более явные признаки, по которым можно определить болезнь. К ним относятся:

рвота с кровяными выделениями. Также, кровянистые вкрапления могут присутствовать в слюне больного. Это может происходить при обратном забросе пищи из кишечника в желудок;
бледность кожных покровов, при этом, вены могут уходить вглубь тела;
небольшое снижение температуры, на несколько десятых градуса;
каловые массы, окрашенные в черный цвет, иногда с кровавой примесью;
тремор (тряска) конечностей;
сухость слизистых, налет на языке.

Обильное кровотечение может наступить неожиданно, на фоне внешне благополучной ситуации. Признаки могут быть достаточно яркими, чтобы заподозрить осложнение. Однако, в случае скрытых состояний, симптомы могут проявляться не так явно.

Если имеет место кровоточащая язва желудка, для нее более характерно проявление рвоты с кровянистыми примесями, чем при язве 12-перстной кишки. Рвотный рефлекс может проявляться сразу, при начавшей кровоточить ране, а также, через некоторое время. Когда патология развивается стремительно, кровяные выделения в рвоте имеют алый оттенок.

Каловые массы, окрашенные в черный, начинают появляться при потере крови около 100 мл. При интенсивном характере кровотечения, кал может приобретать алую окраску.

Причины патологии

Причин данного заболевания множество, как внешних, так и внутренних (связанными с процессами внутри организма). К внутренним можно причислить такие факторы:

нарушения в работе кровеносных сосудов желудка и кишечника;
сбой в иммунной системе;
острая витаминная недостаточность;
расстройства психики;
заражение инфекционным заболеванием;
сопутствующие заболевания внутренних органов.

Среди внешних факторов достаточно часто встречаются такие причины:

игнорирование пациентом лечебной диеты, питание, усугубляющее течение болезни;
внутренние повреждения слизистой желудка (могут произойти при взятии анализов из полости пищеварительных органов);
травмы, ожоги живота;
употребление алкогольных напитков, курение;
прием лекарственных препаратов, особенно вредны антибиотики.

Также, может иметь место такой фактор, как некомпетентная врачебная помощь, приведшая к неправильному лечению пациента. Сам больной, может игнорировать обострения язвенной болезни и не обращаться к врачу, в связи с чем патология прогрессирует.

Классификация

Разделяют на различные виды, по нескольким характеристикам. Они имеют разное протекание и симптомы.

Кровоточащая язва в желудочно-кишечном тракте может возникнуть:

как осложнение хронической формы язвенной болезни;
как проявление острой формы заболевания (начавшегося впервые).

Данные состояния могут локализоваться внутри желудка или двенадцатиперстной кишки. Они бывают продолжающимися в данный момент времени или уже произошедшими. По объему потерянной крови – умеренными или обильными.

Выделяют три формы кровотечений, различных по тяжести состояния пациента:

при легкой - давление и пульс больного находятся в норме. Рвота носит одноразовый характер, кал окрашен в темный цвет;
средняя степень характеризуется участившейся рвотой, увеличением сердцебиения, понижением давления. Больной ощущает сильную слабость, до потери сознания;
при тяжелой степени – рвота приобретает массивный характер, с большими примесями крови. Кал черного оттенка, возможны алые вкрапления. Сердцебиение увеличивается до 120 уд/мин, происходит сильное понижение давления. Больной находится в критическом состоянии.

Первая помощь и лечение

При обнаружении у больного вышеперечисленных признаков, необходимо оказать ему первую помощь. Данные меры направлены на стабилизацию состояния пациента. Важно постараться не усугубить тяжелое положение, для чего нужно дать человеку абсолютный покой.

При возможности, больного укладывают на твердую поверхность. Нужно стремиться к тому, чтобы человек не терял сознание до приезда бригады скорой помощи. Совершать действия по промыванию желудочно-кишечного тракта запрещено.

Также, нельзя давать пить и принимать лекарственные средства. На область желудка можно приложить что-нибудь холодное.

Больного с кровоточащей язвой госпитализируют и лечение проводится стационарно. При поступлении в больницу пациенту вводят специальные растворы для восстановления потери крови. Также, он должен принимать лекарства, останавливающие кровопотерю.

При интенсивных кровотечениях может назначаться переливание крови. Когда ее запас будет восполнен, проводится лечение с целью снизить повторные кровопотери. Поврежденный кровеносный сосуд может подвергаться прижиганию. Эту процедуру производят с помощью эндоскопа. Также, больному вводится вещество, которое способствует свертыванию крови, останавливая ее потерю.

При неэффективности данных методов может проводится хирургическое вмешательство. Производится иссечение язвы с вырезанием тканей желудка. Эта операция имеет тяжелые последствия для пациента.

После лечения больному необходимо соблюдать строгую диету. Это необходимая мера, направленная на восстановление слизистой оболочки желудка или кишечника. В течение нескольких дней после операции больному разрешается только пить воду. Затем, добавляются жидкие супы, полужидкие протертые каши и пюре. Через некоторое время рацион расширяется.

Разрешаются отварные перетертые овощи, диетическое мясо, некоторые кисломолочные продукты. Полезно употреблять травяные отвары и кисели, которые помогают регенерации слизистого слоя.

Диетическое питание назначает врач. Он указывает перечень продуктов, которые можно употреблять больному. Кроме этого, пациент долен вести здоровый образ жизни, полностью отказаться от алкоголя и курения.

При обнаружении начальных признаков язвенного кровотечения незамедлительно обратитесь за квалифицированной медицинской помощью. Нельзя отказываться от госпитализации, иначе это может привести к летальному исходу. Своевременно занимайтесь лечением возникшей язвенной болезни, чтобы не допустить серьезных осложнений.

Этиология и патогенез .

Кровотечение разной степени интенсивности может происходить из артерий, вен и капилляров. Различают кровотечение скрытое (оккультное), проявляющееся вторичной гипохромной анемией, и явное.

Скрытое кровотечение часто бывает хроническим и происходит из капилляров, сопровождается железодефицитной анемией, слабостью, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить при исследовании кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая проба).

Кровотечение при язвенной болезни – опаснейшее осложнение. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются aa. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

При остром незначительном кровотечении (˂ 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) - выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечении из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена – выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Потеря около 500 мл крови (10-15% ОЦК) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического АД до 90-85 мм рт.ст., диастолического – до 45-40 мм рт.ст. Массивное кровотечение со столь значительной потерей крови может вызвать: 1) гиповолемический шок; 2) острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного кровотока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов; 4) сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда; 5) отек мозга вследствие гипоксии; 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 7) интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недостаточность.

Клиническая картина и диагностика .

Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета кофейной гущи) зависит от превращения гемоглобина (Hb) под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени – признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде «вишневого желе» или примеси малоизмененной крови.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения, у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет – язва желудка. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения – уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или прекращение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 15-20%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; АД может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, по частоте сердечных сокращений (ЧСС), величине АД, количеству крови, выделившейся со рвотой и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка.

Часто используемым показателем кровопотери является шоковый индекс Альговера, который вычисляют как отношение пульса к систолическому АД. В норме это соотношение равно 0,5. Шоковый индекс, равный 1, соответствует примерно 30% дефицита ОЦК (пульс – 100 в минуту, систолическое АД – 100 мм рт. ст.). Шоковый индекс, равный 2, позволяет заподозрить дефицит ОЦК порядка70% (пульс – 120 в минуту, систолическое АД – 60 мм рт. ст.).

Показатели Hb, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), ОЦК, почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание Hb могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

Выделяют 4 степени тяжести кровопотери:

I степень – хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание Hb в крови незначительно понижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.

II степень – острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание Hb 100 г/л и более.

III степень – острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс ˃ 1, содержание Hb ˂ 100 г/л).

IV степень – массивное тяжелое кровотечение (АД ниже 80 мм рт. ст., ЧСС ˃ 120 в минуту, шоковый индекс около 1,5; содержание Hb ˂ 80 г/л, гематокрит ˂ 30, олигурия – диурез ˂ 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводятся следующие первоочередные мероприятия:

катетеризация подключичной вены или нескольких периферических вен для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения центрального венозного давления (ЦВД);

промывание желудка для подготовки к экстренному эндоскопическому исследованию;

экстренная ЭГДС с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза;

постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);

определение степени кровопотери;

кислородная терапия;

гемостатическая терапия;

очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Промывание желудка проводят ледяной водой (в которой плавают кусочки льда) с добавлением раствора адреналина (1: 1000). Это позволяет не только отмыть слизистую оболочку желудка от крови, но и уменьшить интенсивность кровотечения и степень гиперемии слизистой оболочки, что значительно улучшает видимость источника кровотечения и эффективность эндоскопических манипуляций.

ЭГДС является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования, различают 3 стадии язвенных кровотечений (по классификации J. Forrest, 1974), имеющие важное значение в алгоритме выбора метода лечения:

FIA стадия – активное артериальное кровотечение;

FIB стадия – подтекание крови из-под сгустка;

FIIA стадия – признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы или сгусток крови, прикрывающий язву, а также остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке;

FIIB стадия – мелкие фиксированные тромбы и гематин на поверхности язвы;

FIII стадия – язва покрыта фибрином, но в желудке следы гематина. Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать с легочным, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение .

При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль на 1-м этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от локализации и размера язвы, а также стадии по Форрест.

Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо- , лазеро- , аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, клипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива (FIIA). Эффективность окончательной остановки кровотечения методами инструментального гемостаза превышает 90%.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина внутривенным введением блокаторов H 2 -рецепторов – ранитидина (и его аналогов – гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или блокаторов протонной помпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (Hb должен составлять не менее 100 г/л, а гематокрит – должен колебаться в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина и гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен составлять 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть 2: 1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин (до 800 мл), увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови составляет 1: 1 или 1: 2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасового диуреза (после терапии он должен быть ˃ 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.

Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIA, у которых консервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние.

После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой при возрасте пациента старше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция – стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желудка на высоте кровотечения очень велик.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят один из вариантов ваготомии с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоро- или дуоденопластикой.

Больных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2-4 недель в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после экстренных операций колеблется от 5 до 15%.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Таблицы, слайды, фотографии, рентгенограммы, гастроскопы.

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

У больного 39 лет около 12 часов назад внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, быстро распространяющиеся по всему животу, и резкая слабость. Известно, что больной в течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс – 100 в минуту. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот втянут и ограниченно участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость не определяется.

Каков Ваш диагноз?

Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?

Какова лечебная тактика?

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

Диагноз можно подтвердить с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости.

Больному показана экстренная операция. В связи с большой давностью перфорации язвы и развитием разлитого перитонита показаны ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.

У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Натощак определяется шум плеска. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке обнаружено «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов значительная часть бариевой веси остается в желудке.

Поставьте диагноз.

Какова лечебная тактика?

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника.

Больному показана операция – селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией.

Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в антральном отделе. От оперативного лечения больной отказывался. В течение последних 3-х месяцев боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, снизился вес больного.

О каком осложнении заболевания можно думать?

Как установить точный диагноз?

Какова лечебная тактика?

Следует думать о малигнизации язвы желудка.

Точный диагноз можно установить посредством гастроскопии с прицельной биопсией.

При малигнизированной язве желудка хирургическая тактика такая же, как и при раке желудка – субтотальная резекция желудка, удаление большого и малого сальников.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ

1. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) плотные края

б) способность проникать в глубину стенки

в) разные размеры (от 0,3 до 6-8 см и более) язвенного дефекта

г) отсутствие конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы

д) возможность развития различных осложнений

2. НЕ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ

КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) большая распространенность заболевания

б) более частое развитие у мужчин

в) преимущественное образование в молодом возрасте

г) более упорное, чем при желудочной язве, течение

д) крайне редкое злокачественное перерождение

3. ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА НЕ СВОЙСТВЕННО:

а) более четкая нозологическая обособленность

б) наличие гастрита с выраженной антро-кардиальной экспансией

в) редукция желудочных желез

со смещением антро-фундального стыка в сторону кардии

г) преобладание гормональной природы кислотообразования

д) преимущественное образование после 40 лет

4. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА:

а) значительно чаще, чем при дуоденальной язве,

применяется хирургическое лечение

б) повышена моторная функция желудка в межпищеварительный период

в) низкие цифры рН в антральном отделе

г) более редкое, чем при дуоденальной язве, перерождение в рак

д) меньше, чем при дуоденальной язве, выражен гастрит

5. ЭНДОКРИННЫЕ УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ НЕ МОГУТ:

а) приводить к развитию язвенной болезни

б) стать причиной образования симптоматических язв

в) угнетать регенераторные способности слизистой оболочки

г) снижать дуоденальную кислотонейтрализацию

д) стимулировать кислотопродуцирующую функцию желудочных желез

6. УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

(КАЖДЫЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ ИЛИ В РАЗЛИЧНЫХ СОЧЕТАНИЯХ)

МОГУТ НЕПОСРЕДСТВЕННО:

а) привести к развитию язвенной болезни

б) вызвать образование симптоматической язвы

в) стать причиной формирования острых язв

г) вызвать развитие предъязвенных состояний

д) привести в действие общие и местные патогенетические механизмы,

способные вызвать повреждение слизистой оболочки

гастродуоденальной зоны

7. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОЙ ПРИЧИНОЙ СНИЖЕНИЯ

РЕЗИСТЕНТНОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА,

ПРИВОДЯЩЕЙ К РАЗВИТИЮ ЯЗВЫ, ЯВЛЯЕТСЯ:

а) дефицит необходимых для воспроизводства клеток

пластических субстанций и биохимически активных веществ

б) метаболические сдвиги с организме

в) локальная ишемия гастродуоденальной слизистой

г) хронический гастрит

д) гормональные сдвиги в организме

8. В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕТ

а) интенсивному непрерывному кислотообразованию

б) состоянию антрального кислотного тормоза

в) дуоденальному кислотному тормозу

г) декомпенсированному кислому желудку

д) гиперпродукции антрального гастрина

9. ТОРМОЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО КИСЛОТООБРАЗОВАНИЯ

НАСТУПАЕТ ПРИ ИНТРАДУОДЕНАЛЬНОМ рН:

д) 2,5 и ниже

10. ИНТРАДУОДЕНАЛЬНЫЙ ТОРМОЗНОЙ ЭФФЕКТ НА

КИСЛОТООБРАЗОВАНИЕ РЕАЛИЗУЕТСЯ ЧЕРЕЗ:

а) угнетение панкреатической секреции

б) увеличение продукции желчи

в) усиление панкреатической секреции

г) повышение выработки секретина

д) дуоденогастральный рефлюкс

11. НАЧАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ СВЯЗАН:

а) с обратной диффузией водородных ионов

б) с декомпенсацией антральной кислотонейтрализующей функции

в) с нарушением кислотонейтрализующей функции 12-перстной кишки

г) с механизмами, нарушающими равновесие между факторами защиты

и агрессии гастродуоденальной зоны

д) со снижением секреторной функции поджелудочной железы

12. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ С НАРУШЕНИЕМ

ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией по Бильрот-1

б) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией по Ру

в) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией

по Гофмейстеру–Финстереру

г) СПВ с дуоденоеюноанастомозом

д) СПВ без специальной коррекции нарушенной дуоденальной

проходимости

13. АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) пенетрирующая язва

с образованием межорганного патологического свища

б) большая язва привратника,

угрожающая развитием стеноза при заживлении

в) сочетание гиганстких язв желудка и 12-перстной кишки

г) наличие генетической предрасположенности к язвенной болезни

д) упорный дуоденогастральный рефлюкс с гастритом и язвой

14. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ СТАВЯТСЯ ПРИ:

а) стенозе привратника

б) рецидиве язвенного кровотечения

после эндоскопической остановки его

в) низких залуковичных язвах

г) злокачественном перерождении язвы

д) атипичной перфорации язвы

15. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ

ЯВЛЯЮТСЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ:

а) при выявлении атипии клеток

б) при систематических сезонных ежегодных обострениях

язвенной болезни, осложняющихся кровотечением

в) при язвенной болезни, ранее осложнявшейся прободением

и после ушивания склонной к частым обострениям

г) при многократных ежегодных обострениях

с практически беспрерывным течением заболевания

д) при гигантских каллезных пенетрирующих язвах

16. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ

ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ УЧИТЫВАЮТСЯ:

а) длительность заболевания

б) частота обострений и тяжесть их проявления

в) эффективность проводимой консервативной терапии

г) длительность ремиссий

д) выраженность перипроцесса

в области привратника и 12-перстной кишки

17. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ ЗНАТЬ:

а) о природе заболевания

б) об имевших место осложнениях язвенной болезни

в) о предрасположенности к демпинг-синдрому

г) о характере желудочной секреции

д) о дуоденогастральном рефлюксе, его тяжести и природе

18. ОПРЕДЕЛЯЯ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, НЕОБЯЗАТЕЛЬНО УЧИТЫВАТЬ:

а) данные эндоскопической оценки язвы и ее локализации

б) показания рентгенологического исследования желудка

и 12-перстной кишки

в) моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12-перстной кишки

г) функциональное состояние гастринпродуцирующей системы

д) истинные размеры антрального отдела желудка

19. ПЛАНИРУЯ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ,

НЕОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВОДИТЬ:

а) эндоскопическое исследование верхних отделов

желудочно-кишечного тракта

в) изучение секреторной функции поджелудочной железы

г) рентгенологическое исследование желудка

д) изучение функционального состояния 12-перстной кишки

20. ДЛЯ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЯЗВЫ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО:

а) изучение дуоденальной проходимости

б) исследование желудочной секреции

в) оценка состояния привратника

г) определение гастрина сыворотки крови

д) определение природы (вида) и уровня антрального гастрина

21. ПРОВОДЯ ФРАКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ

СЕКРЕЦИИ НЕЛЬЗЯ ОПРЕДЕЛИТЬ:

а) кислотообразовательную функцию желудка

в межпищеварительный период

б) базальную кислотопродукцию

в) стимулированное кислотообразование

г) максимальную реакцию желудочных желез

д) декомпенсированный кислый желудок

22. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ:

а) оценить состояние кардиального сфинктера и привратника

б) дать разностороннюю оценку язвенного дефекта

и определить его локализацию

в) оценить состояние слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки

г) определить степень тяжести дуоденогастрального рефлюкса

д) провести электрометрическое исследование

базального кислотообразования

23. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

НЕОБХОДИМО ДЛЯ:

а) точной установки электродов рН-зонда

б) выполнения этиопатогенетически обоснованной резекции желудка

при дуоденальной язве

в) определения уровня вагусной денервации желудка

при селективной ваготомии

г) проведения истинной антрумэктомии

д) определения дистальной границы интермедиальной зоны желудка

24. ИЗУЧЕНИЕ ПАТОГЕНЕЗА ДЕМПИНГ-СИНДРОМА ПОЗВОЛЯЕТ

УТВЕРЖДАТЬ, ЧТО ОН ЯВЛЯЕТСЯ:

а) реакцией организма на быстрое опорожнение культи желудка

и перерастяжение начального отдела тощей кишки

б) результатом интракишечного гиперосмоса

в) следствием происходящих после операции гормональных сдвигов

г) своеобразным психо-невротическим проявлением

д) генетически детерминированной реакцией организма

на определенные пищевые продукты

25. ПОВЫШЕННАЯ КИСЛОТОПРОДУКЦИЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЯЗВЕ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ:

а) повышенного высвобождения гастрина джи-клетками

б) ослабления антрального кислотного тормоза

в) понижения кислотонейтрализующей способности желудка

г) нарушения дуоденальной кислотонейтрализации

д) развития язвы у лиц с возбудимым и астеническим типом

желудочной секреции

26. У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ НЕ ИМЕЕТ МЕСТА ТИП ЖЕЛУДОЧНОЙ

СЕКРЕЦИИ:

а) нормальный

б) возбудимый

в) астенический

г) инертный

д) тормозной

27. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫМ МЕТОДОМ

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) СПВ (селективная проксимальная ваготомия)

б) идеальная антрумэктомия

в) сочетание антрумэктомии с ваготомией

г) высокая (2/3 и более) резекция желудка

д) стволовая или селективная ваготомия

28. ПРИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ

СТЕНОЗЕ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ:

а) СПВ с пилоропластикой

б) стволовой ваготомии с гастродуоденоанастомозом

в) селективной ваготомии с гастроэнтероанастомозом

г) экономной резекции желудка с СПВ

д) экономной резекции желудка

со стволовой или селективной ваготомией

29. НАИЛУЧШИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ НИЗКИХ

ДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ ПОЛУЧЕНЫ ПРИ:

а) пилоропластике по Хейнеке - Микуличу

в сочетании с селективной ваготомией

б) сочетании СПВ с гастродуоденоанастомозом по Джабулею

в) комбинации СПВ с дуоденопластикой

г) гастроэнтероанастомозе со стволовой ваготомией

д) экономной резекции желудка с селективной ваготомией

30. НАИБОЛЕЕ ФИЗИОЛОГИЧНЫМ МЕТОДОМ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

СЧИТАЕТСЯ:

а) Бильрот-2 в модификации Гофмейстера–Финстерера

б) резекция в модификации Ру

в) Бильрот-1

г) модификация Бальфура

д) резекция по Райхель - Полиа

31. ЛУЧШИМ МЕТОДОМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ЗА

ПОЛНОТОЙ ВАГОТОМИИ ПРИЗНАНА:

а) внутрижелудочная рН-метрия специальным рН-зондом

б) эндоскопическая рН-метрия

в) хромогастроскопия с конго-рот

г) определение внутрижелудочного рН через гастротомическое отверстие

д) сочетание хромогастроскопии с трансиллюминацией

32. ДЛЯ КОМПЕНСИРОВАННОГО ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО

СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНО:

а) тяжелое состояние больных, истощение, обезвоженность, адинамия

б) обильная ежедневная, иногда многократная, часто зловонная рвота

в) жажда, снижение диуреза, запоры, а иногда и поносы

г) постоянные мучительные отрыжки с неприятным запахом

д) голодные боли в эпигастральной области

33. ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ, ОСЛОЖНЕННОЙ СТЕНОЗОМ,

СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ МОЖЕТ

ПРИМЕНЯТЬСЯ СО ВСЕМИ ОПЕРАЦИЯМИ, КРОМЕ:

а) идеальной антрумэктомии

б) дуоденопластики

в) пилоропластики

г) гастродуоденоанастомоза по Джабулею

д) гастроэнтероанастомоза

34. БОЛЬНЫЕ С КОМПЕНСИРОВАННЫМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ

СТЕНОЗОМ БЕЗ ПРИЗНАКОВ АКТИВНОЙ ЯЗВЫ:

а) не нуждаются в хирургическом лечении

б) подлежат хирургическому лечению

в случае обострения язвенной болезни

в) оперируются лишь в случае прогрессирования стеноза

г) нуждаются в обязательном хирургическом лечении

д) оперируются после 2-месячного курса

интенсивной противоязвенной терапии

35. ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ПРАВИЛЬНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ

УТВЕРЖДЕНИЕ, СОГЛАСНО КОТОРОМУ:

а) в патогенезе гастродуоденальных язв ведущая роль

принадлежит стимулированной, а не базальной кислотопродукции

б) чем дистальнее в гастродуоденальной зоне располагается язва,

тем выше уровень агрессивных факторов и ниже защитного

желудочного муцина

в) природа язв не зависит от их локализации в гастродуоденальной зоне

г) при пилородуоденальном стенозе гиперсекреция и гиперпродукция

кислотно-пептического фактора в 1,5-2 раза ниже таковых

при дуоденальной язве без стеноза

д) восстановление или нарушение проходимости в зоне стеноза

сопровождается существенным повышением уровня

желудочной секреции

36. НАИБОЛЕЕ ВЫСОКИЕ ЦИФРЫ КИСЛОТНОСТИ НАБЛЮДАЮТСЯ

ПРИ ЯЗВЕ:

а) дна желудка

б) антрального отдела

в) пилорического канала

д) кардиального отдела желудка

37. ПРИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И МАЛОЙ СТЕПЕНИ

ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА ПОКАЗАНО:

а) клиновидное иссечение кровоточащей язвы

б) резекция желудка с кровоточащей язвой

в) клиновидное иссечение кровоточащей язвы с спв

г) прошивание кровоточащей язвы

с пилоропластикой и стволовой ваготомией

д) иссечение язвы

38. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ

ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) эзофагогастродуоденоскопия

в) лапароцентез

г) лапароскопия

д) обзорная рентгеноскопия

39. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:

а) перфорации хронических каллезных язв с длительным анамнезом

б) сочетанных язвах - желудка и двенадцатиперстной кишки

в) повторных прободениях

г) перфорации препилорических язв

д) повторных массивных гастродуоденальных язвенных кровотечениях

в анамнезе

40. ВАГОТОМИЯ ПОКАЗАНА ПРИ ПЕРФОРАЦИИ:

а) препилорических язв и язв пилорического канала

б) острых язв любой природы

в) свежих язв без признаков хронического процесса в анамнезе

г) медиогастральных язв

д) дуоденальных язв при синдроме Золлингера - Эллисона

41. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДУОДЕНАЛЬНУЮ ЯЗВУ В ПЕРВУЮ

ОЧЕРЕДЬ ПРОВОДЯТ:

а) исследование желудочной секреции

б) определение уровня гастрина сыворотки крови

в) холецистографию

г) обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости

д) эзофагогастродуоденоскопию

42. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ

ДИАГНОСТИРОВАТЬ:

а) тип гастрита

б) синдром Меллори - Вейса

в) ранний рак желудка

г) синдром Золлингера - Эллисона

д) степень стеноза привратника

43. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯЗВЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ

12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) перфорация

б) кровотечение

в) пенетрация в головку поджелудочной железы

г) малигнизация

д) все неверно

44. КРАЙНЕ РЕДКИМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯЗВЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) перфорация

б) малигнизация

в) кровотечение

г) пенетрация

д) рубцовая деформация кишки

45. ДОСТОВЕРНЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ

ПЕРФОРАЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) высокое стояние диафрагмы

б) наличие свободного газа в брюшной полости

в) пневматизация кишечника

г) "чаши" Клойбера

д) увеличенный газовый пузырь желудка

46. СРЫГИВАНИЕ ПЕНИСТОЙ КРОВЬЮ ЯРКО-КРАСНОГО ЦВЕТА,

УСИЛИВАЮЩЕЕСЯ ПРИ КАШЛЕ, ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

а) кровоточащей язвы желудка

б) опухоли кардии

в) синдрома Меллори - Вейса

г) легочного кровотечения

д) синдрома Рандю - Ослера

47. ДЛЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

ХАРАКТЕРНО:

а) внезапное начало с резких болей в эпигастрии

б) постепенное нарастание болевого синдрома

в) схваткообразные резкие боли

г) обильная многократная рвота

д) быстро нарастающая слабость, головокружение

48. ДЛЯ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА В ПЕРВЫЕ 6 ЧАСОВ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) резкие боли в животе

б) доскообразный живот

в) исчезовение печеночной тупости

г) вздутие живота

д) "серп" газа под куполом диафрагмы

49. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРФОРАТИВНУЮ ЯЗВУ ЖЕЛУДКА

ПЕРВЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ ДОЛЖНА БЫТЬ:

а) рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью

б) обзорная рентгенография брюшной полости

в) экстренная эзофагогастродуоденоскопия

г) ангиография (селективная чревной артерии)

д) лапароскопия

50. УСТАНОВИТЬ ИСТОЧНИК ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОЗВОЛЯЕТ:

а) рентгенологическое исследование желудка

б) лапароскопия

в) назогастральный зонд

д) повторное определение гемоглобина и гематокрита

51. ИСЧЕЗНОВЕНИЕ БОЛЕЙ И ПОЯВЛЕНИЕ "МЕЛЕНЫ" ПРИ

ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

а) пилородуоденального стеноза

б) перфорации язвы

в) малигнизации язвы

г) кровотечения

д) пенетрации в поджелудочную железу

52. СИНДРОМ МЕЛЛОРИ–ВЕЙСА - ЭТО:

а) варикозное расширение вен пищевода и кардии,

осложненное кровотечением

б) кровоточащая язва дивертикула Меккеля

в) кровотечение из слизистых на почве геморрагического ангиоматоза

(болезнь Рандю–Ослера)

г) трещины в кардиальном отделе желудка с кровотечением

д) геморрагический эрозивный гастродуоденит

53. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИЕТЫ МЕЙЛЕНГРАФТА

БАЗИРУЕТСЯ:

а) на механическом щажении слизистой оболочки желудка

б) на подавлении секреции желудочного сока

в) на обеспечении высококалорийного питания

г) все перечисленное верно

д) все не верно

54. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПЕНЕТРИРУЮЩЕЙ ЯЗВЫ

ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) развитие стеноза привратника

б) малигнизация язвы

в) образование межорганного свища

г) профузное кровотечение

д) перфорация

55. ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПРОБОДНОЙ

ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

а) возраст больного

б) локализация перфоративного отверстия

в) степень выраженности перитонита

г) срок с момента перфорации

д) все перечисленное

ПРОБОДЕНИИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ ОБЪЯСНЯЕТСЯ:

а) рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы

б) поступлением воздуха в брюшную полость

в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал

г) развитием разлитого перитонита

д) висцеро-висцеральными связями с червеобразным отростком

57. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:

а) гормональной природе заболевания

б) массивном кровотечении

в) развитии стеноза

г) возникновении язвы на фоне лечения ульцерогенными препаратами

д) отсутствии эффекта от консервативной терапии

58. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) преимущественное развитие в возрасте 20-40 лет

б) повышенный тонус парасимпатической нервной системы

в) высокая концентрация антрального гастрина

г) сезонные обострения

д) непрерывное кислотообразование

59. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ

ДОПУСТИМА ЛИШЬ ПРИ:

а) отсутствии у больного язвенного анамнеза

б) старческом возрасте больных

в) отсутствии условий для выполнения

экстренного оперативного вмешательства

г) крайне высокой степени операционного риска

д) сочетании язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

60. ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПРИВЕДЕННЫМИ К

ЖИВОТУ НОГАМИ И ДОСКООБРАЗНЫМ НАПРЯЖЕНИЕМ МЫШЦ

ЖИВОТА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

а) геморрагического панкреонекроза

б) заворота кишок

в) прободной язвы

г) почечной колики

д) мезентериального тромбоза

61. ПРИ ОПЕРАЦИИ СПУСТЯ ЧАС ПОСЛЕ ПРОБОДЕНИЯ КАЛЛЕЗНОЙ

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ПОКАЗАНА:

а) истинная антрумэктомия

б) классическая резекция 2/3 желудка

в) ушивание прободной язвы

д) любая из перечисленных операций

62. ДЛЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО СТЕНОЗА ПРИВРАТНИКА НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) рвота пищей, съеденной накануне

б) напряжение мышц брюшной стенки

в) олигурия

г) "шум плеска" в желудке натощак

д) задержка бария в желудке более 24 часов

63. ДЛЯ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) рвота цвета кофейной гущи

б) усиление болей в животе

в) падение гемоглобина

г) мелена

д) снижение ОЦК

64. НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ ПРИ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) классическая резекция не менее 2/3 желудка

б) идеальная (истинная) антрумэктомия с удалением язвы

в) селективная проксимальная ваготомия

г) стволовая ваготомия с пилоропластикой

д) иссечение язвы

65. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ СУБКОМПЕНСИРОВАННОМ СТЕНОЗЕ

ПРИВРАТНИКА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) СПВ с пилоропластикой

б) гастродуоденостомия

в) резекция желудка

г) гастроэнтеростомия

д) любая из названных операций

66. ГАРАНТИЕЙ ПРОТИВ РЕЦИДИВА ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) селективная проксимальная ваготомия

б) стволовая ваготомия с пилоропластикой

в) истинная антрумэктомия

г) антрумэктомия с селективной ваготомией

д) резекция не менее 2/3 желудка

67. ПРИ РЕЦИДИВЕ ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОКАЗАНА:

а) экстренная операция

б) срочное хирургическое вмешательство

в) эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия

г) повторная эндоскопическая гемостатическая терапия

д) интенсивная консервативная гемостатическая терапия

68. ПРИ УГРОЗЕ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО

а) исключительно консервативная терапия

б) экстренное оперативное вмешательство

в) срочная операция

г) систематический эндоскопический контроль

д) оперативное лечение в плановом порядке

69. СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ ДОПУСТИМА

ПРИ ВСЕМ, КРОМЕ:

а) дуоденальной язвы с явлениями субкомпенсированного стеноза

б) прободной язвы 12-перстной кишки

в) неосложненной дуоденальной язвы

г) дуоденальной язвы, осложненной кровотечением

д) сочетанной язвы желудка и 12-перстной кишки

70. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА В

УСЛОВИЯХ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) резекция желудка

б) иссечение язвы со стволовой ваготомией и пилоропластикой

в) ушивание перфорации

г) СПВ с ушиванием перфорации

д) истинная антрумэктомия

Является абсолютной нормой при данной болезни. У пациента из раны ежедневно выделяется несколько миллилитров крови.

Однако бывают ситуации, когда кровопотеря более существенна, и часто остановить такое внутреннее кровотечение в домашних условиях не выходит. Более того, в некоторых ситуациях даже в условиях стационара не удается своевременно и эффективно остановить кровопотерю.

В данной статье мы подробно поговорим о том, что из себя представляет кровоточащая язва, как предотвратить данную болезнь и какая должна быть неотложная первая помощь при ее развитии. Мы также поговорим о том, как проводится лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки.

Как и почему появляется кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки?

Язвенное кровотечение встречается примерно у 18-30% всех больных язвой желудочно-кишечного тракта. При этом на все виды кровотечений желудочно-кишечного тракта 60-75% случаев приходится именно на язвенный тип кровотечения.

Открытая кровоточащая язва обычно возникает в желудочном отделе, при этом кровопотеря исходит из аррозированных артерий. Значительно реже кровопотеря исходит из вен или капилляров (по данным «PubMed»).

Причин для язвенного кровотечения большое количество. Перечислим наиболее часто встречающиеся на практике причины:

Неправильно составленная диета для пациента или ее отсутствие.
Недостаточно эффективное лечение, попытки лечащего врача проводить терапию эмпирически, то есть наугад.
Осложненная присоединением инфекции язва.
Повреждение язвенной поверхности желудочной кислотой или внедрение инородного тела (выполняя ФГДС анализ, например).
Перенапряжение брюшной полости вследствие изнуряющей физической активности на фоне острого язвенного процесса.
Прием агрессивных для слизистой желудка и 12-перстной кишки продуктов или лекарств (особенно опасен алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты).
Не проведенная первая неотложная помощь при обострении или острой форме язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Чем опасно язвенное кровотечение?

Любое кровотечение, будь оно профузное (обильное) или легкое, опасно для жизни пациента. И если профузное кровотечение может повлечь смерть больного в течение считанных часов, то легкое и длительное кровотечение незаметно убивает человека.

Так нередки случаи, когда пациенты с легким, но длительным кровотечением годами не обращаются врачу. Болезнь дает о себе знать только в терминальной стадии, тогда как на ранних этапах никаких симптомов нет (в том числе и боли).

В итоге у пациента сначала появляется хроническая усталость, нарушение внимания, иногда даже достаточно серьезные проблемы со сном. Спустя несколько месяцев уровень циркулирующей крови падает еще больше, появляется светобоязнь, головокружения и, в редких случаях, приступы синкопе (потери сознания).

В итоге пациент обращается к доктору уже при манифестации болезни, когда насыщения органов кровью падает до критической отметки. Такие случаи нередки и обычно возникают у людей с пренебрежительным отношением к своему здоровью.

Острая кровопотеря не так коварна, но имеет высокую летальность даже при своевременно начатом лечении. Так острая кровопотеря при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки даже в условиях реанимации в 30-50% случаев приводит к смертельному исходу.

Следует понимать, что острая кровопотеря ужасна тем, что может возникнуть на фоне полного благополучия, без предшествующих признаков. И первая помощь в этом случае лишена смысла, так как напрямую без медицинского оборудования повлиять на внутреннее кровотечение возможности нет.

Симптомы язвенного кровотечения

В подавляющем большинстве случаев, когда крови выделяется немного, симптомы язвенного кровотечения настолько скудны, что определить болезнь на ранних этапах практически невозможно.

В других же случаях, когда проблема прогрессирует, наблюдаются следующие симптомы :

наличие крови в слюне (при забросе содержимого желудка в ротовую полость при изжоге), в том числе и наличие крови в слюне после рвоты;
бледность тела, исчезновение в толщу тела поверхностных вен;
понижение температуры тела до 36,3-36,4 градусов;
светобоязнь (при сопутствующем повышении температуры данный симптом требует анализ на исключение менингита);
головокружение;
тошнота и рвота кровавыми массами;
черный стул при язве желудка и стул с прожилками крови при язве двенадцатиперстной кишки;
повышенное потоотделение даже на фоне спокойствия и нормальной температуры;
тремор;
симптомы обезвоживания, включающие сухость во рту и на губах.

Классификация язвенных кровотечений

Существует медицинская классификация язвенных кровотечений, опирающаяся на характеристики его течения. Медицинская классификация подразделяет кровоточащие язвы по следующим параметрам:

по причине (этиологии): из хронической формы, из острой или из симптоматической;
по расположению (локализации): из желудка, из двенадцатиперстной кишки;
по характеру течения: продолжающееся кровотечение и состоявшееся;
по степени тяжести: умеренная потеря крови и массивная потеря крови.

Также классификация кровотечений из ран ЖКТ разделяется по степени тяжести. Всего существует три степени тяжести болезни :

Легкая: однократная рвота, черный стул (мелена), артериальное давление и пульс нормален, общее состояние пациента в целом удовлетворительно.
Средняя: наличие обмороков, повторяющиеся кровавые рвоты, слабость, снижение систолического давления до 90-80 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 100 ударов.
Тяжелая: массивная повторяющаяся рвота кровью, дегтеобразный стул, систолическое давление снижено до 60-50 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 120 и более ударов, критическое состояние пациента.

Классификация по Forrest

Помимо общей классификации язвенных кровотечений, существует и специальная классификация Форрест (Forrest). Создал ее врач J. Forrest в 1987 г. Нужна классификация Forrest для оценки вероятности рецидива кровотечения и, соответственно, вероятности смерти пациента.

Классификация по Forrest выглядит так:

Струйные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1A).
Капельные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1B).
Тромбированные артерии на дне язвы (FIIA).
Сгусток крови, плотно закрывающий язву (FIIB).
Язва без каких-либо признаков кровотечения (FIIC).
Источников кровотечения не обнаружено вовсе (FIII).

Опираясь на эту классификацию, риски рецидива и смерти пациента рассчитываются следующим образом:

F1A: осложненная болезнь, риск рецидива 55-100%, смертность – 11%, симптомы выражены ярко;
F1B: то же самое, что и F1A, симптомы выражены ярко;
FIIA: осложненная болезнь, риск рецидива 40-50%, смертность – 11%;
FIIB: осложненная болезнь, риск рецидива 20-30%, смертность – 7%;
FIIC: риск рецидива при данном типе болезни 10-20%, смертность – 6%;
FIII: риск рецидива при данном типе болезни 5%, смертность – 2%.

Желудочно-кишечное кровотечение (видео)

Лечение язвенного кровотечения

При легких и небольших кровотечениях лечение заключается в том, что врачом назначается специальная щадящая диета. Лечебная диета нацелена на минимизацию нагрузки на желудочно-кишечную систему и на усиление регенеративных способностей организма.

Питание (можно почитать подробности ) подбирается с упором на то, чтобы ни в коем случае не провоцировать прогрессию (развитие). Меню очень скромное, так как большинство продуктов больному попросту запрещены. Категорически запрещаются острые, соленые, жареные, копченые и прочие подобные продукты. Из напитков пациенту запрещают употреблять алкоголь, кофеин и стимулирующие напитки.

Когда лечебное питание не помогает или его применять нет смысла, прибегают к хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение в данном случае проводят исключительно под общим наркозом, так как местного анальгезирующего эффекта недостаточно, боль может спровоцировать шок у пациента.

Операцию проводят с помощью медицинского эндоскопического оборудования, в более редких случаях прибегают к открытой операции с разрезом вдоль брюшной стенки. После проведения операции больному назначают строжайший постельный режим, питание через зонд и мощную медикаментозную терапию.

При пробуждении пациенты нередко испытывают сильнейший страх смерти, поэтому, во избежание стрессового шока после пробуждения больного, врач должен находиться с ним рядом для успокоения . Не разрешается пациенту первые дни после операции активно двигаться на кушетке, так как из-за активных движений могут сорваться швы или клипсы, наложенные на язвенный дефект.