Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых главным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.
Определенное значение имеет и специфика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребенка значительно меньше, чем у взрослых.
В связи с этим аппаратуру и инструментарий для анестезии (лицевые маски, дыхательные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоскопы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспосабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным группам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы, легко ранимы, все манипуляции анестезиологов должны быть особенно щадящими и атравматичными.
Особенности психического восприятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 - 4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8-10-летнего возраста - все эти обстоятельства определяют целесообразность проведения операций и болезненных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физическую травму часто с судорожным синдромом.
Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, ошибочно, и эти больные нуждаются в тщательном и адекватном обезболивании. Новорожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.
Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция - все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных путей.
Экскурсия грудной клетки у детей младшего возраста уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нормального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие факторы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболочки, повышение сопротивления в системе легкие - наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических манипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных наркозных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмосферу. Наиболее удобно применять систему Аира.
Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 - 50 мл крови (что составляет 10-14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику соответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опасности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ребенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10-12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 - 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю полиглюкином, реополиглюкином, раствором Рингера, 10% раствором глюкозы. При потере более 12-15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 - 70 % восполняют, кровью и 30 - 40 % - жидкостью). Помимо возмещения кровопотери, ребенку в течение оперативного вмешательства необходимо перелить дополнительно жидкость из расчета 4 - 8 мл/кг.
С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции новорожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи - меньше отношение массы мышечной ткани к поверхности тела. Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды. Охлаждение новорожденного на 2 - 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорожденных одной из важнейших задач анестезиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогревом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем необходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертермия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемодинамики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипертермического синдрома.
Подготовка к наркозу. Общесоматическая подготовка заключается в возможно более полной коррекции нарушений основных жизненно важных функций: дыхания, гемодинамики, метаболических сдвигов. Психологическая подготовка особенно важна для детей старше 3 лет. Анестезиолог должен заранее познакомиться с ребенком, убедить его в том, что оперативное вмешательство под наркозом безболезненно, иногда старшим детям полезно разъяснить отдельные этапы анестезии - вдыхание кислорода через маску, внутривенные инъекции. Маленького ребенка предупреждают, что его переведут в другую комнату, где ему дадут дышать маской, «погреют животик» и т. п.
Премедикацию спокойным детям без выраженных аллергических реакций чаще выполняют введением в/м за 15 - 20 мин до начала анестезии промедола с атропином. Промедол следует применять с осторожностью у детей в возрасте до 6 мес, так как он угнетает у них дыхание, и после его введения ребенок должен быть под постоянным наблюдением, либо промедол следует вводить в/в непосредственно на операционном столе перед началом наркоза. Детям с повышенной чувствительностью, склонным к аллергическим реакциям, дополнительно назначают на ночь и в день операции атарактические, антигистаминные, нейролептические, снотворные препараты. Эффективная премедикация достигается атропином с таламоналом, комбинацией атропина, дроперидола и седуксена. Весьма целесообразно и удобно в качестве премедикации использовать сочетание атропина и дроперидола или атропина и седуксена с кетамином. Через 10-12 мин после введения в/м кетамина в дозе 2,5 мг/кг ребенок засыпает и его можно взять в операционную. Практически премедикация кетамином обеспечивает не только подготовку, но и введение в наркоз. Седуксен и дроперидол нивелируют такие побочные эффекты кетамина, как повышение АД и судорожная готовность.
Детям в связи с повышенным обменом веществ требуются несколько большие дозы различных лекарственных препаратов, чем взрослым. В последние годы для премедикации у детей используют многокомпонентные ректальные свечи. Перспективно также применение вместо шприцев безыгольных инъекторов.
Для общей ориентировки в подборе доз тех или иных препаратов у детей можно применить так называемый дозисфактор - коэффициент для каждой возрастной группы, на который нужно умножить дозу для взрослого человека (в мг/кг). Так, для ребенка от 0 до 1 года этот коэффициент равен 1,8; от 1 года до 5 лет-1,6; 6-10-1,4; 11-12 лет – 1,2.
Введение в наркоз. Детям в возрасте до 5 - 6 лет введение в наркоз чаще осуществляют с помощью ингаляционных анестетиков фторотана и закиси азота. Если ребенок после премедикации ориентируется в обстановке, не следует насильно накладывать маску на лицо. Вначале маску удерживают на расстоянии 5 - 8 см от лица ребенка и подают через нее чистый кислород. Можно применять специальную маску-игрушку, в которую ребенок дует и затем вдыхает газонаркотическую смесь, а маску постепенно приближают и накладывают на лицо ребенка. В течение 40-60 с производят ингаляцию кислородом, затем устанавливают подачу 60-70 об. % закиси азота и 40-30 об. % кислорода, а еще через 60-90 с в дыхательную смесь добавляют фторотан, постепенно увеличивая его подачу от 0,5 до 1,5 - 2 об. % При отсутствии фторотана можно использовать эфир до 3 - 4 об. % или циклопропан - 12-15 об. %. На фоне премедикации нейролептиками или кетамином введение в наркозе возможно с помощью ингаляции закисью азота и кислородом в соотношении 2:1.
Если у ребенка вены выражены хорошо или канюлирование вены было проведено накануне, то введение в наркоз можно осуществлять в/в 1 - 2 % раствором гексенала или 1 % раствором тиопентал-натрия.
После медленного введения в течение 40 - 60 с нескольких миллилитров раствора тиопентал-натрия или гексенала в общей дозе 3 - 5 мг/кг ребенок теряет сознание. Затем начинают ингаляцию кислородом с закисью азота, а параллельно можно ввести небольшое количество барбитуратов.
Внутривенное введение в наркоз можно проводить и пропанидидом (сомбревин) в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе детям старше 8 - 10 лет, а детям младшего возраста концентрацию раствора уменьшают в 2 раза. Через 10-20 с после введения в/в пропанидида ребенок теряет сознание, затем возникает резкая гипервентиляция, а приблизительно через 40-60 с после начала введения анестетика - хирургическая стадия наркоза,
Спокойного усыпления можно достигнуть и введением в/в оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 120-150 мг/кг. Официнальный 20% раствор препарата разводят в 10 - 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 2-4 мин. Сон обычно наступает через 3 - 4 мин после введения препарата.
Поддержание анестезии. У детей младшего возраста наркоз поддерживают чаще ингаляционно - закисью азота, фторотаном и кислородом эндотрахеальным или масочным способом. У новорожденных в большинстве случаев применяют эндотрахеальный способ. В газонаркотической смеси содержится не менее 30-40 об. % кислорода и не более 1 - 1,5 об. % фторотана. При необходимости углубления наркоза лучше применять наркотические анальгетики - промедол в дозе 1 - 2 мг/кг.
Адекватная анестезия обеспечивается большими дозами наркотических анальгетиков. Такого наркоза с «центральной анальгезией» можно достигнуть введением промедола в дозе 2-4 мг/кг в течение операции продолжительностью 2 -3 ч в сочетании с премедикацией ГОМК, седуксеном или ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Аналогичный эффект оказывает морфин в дозе 3 - 4 мг/кг. При применении подобных доз анальгетиков у детей во время наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде может быть угнетение дыхания и потребуется ИВЛ.
Аппаратно-масочный способ ингаляционной анестезии показан при сравнительно небольших оперативных вмешательствах. Эндотрахеальный способ анестезии с применением мышечных релаксантов показан у детей приблизительно в тех же случаях, что и у взрослых больных: операции со вскрытием плевральной полости; большие и продолжительные операции, когда необходимо хорошее расслабление мускулатуры и применение мышечных релаксантов; операции у больных в тяжелом состоянии с возможными нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; операции на голове, шее, в полости рта; оперативные вмешательства, при которых больной находится в нефизиологическом положении на боку, на животе с опущенным головным концом; большинство операций у новорожденных.
В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию у детей проводят осторожно и атравматично. У детей младшего возраста надгортанник более короткий и расположен несколько в вертикальном направлении. Интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления мускулатуры после введения мышечных релаксантов. Лишь у новорожденных иногда можно проводить интубацию трахеи без наркоза или под наркозом без релаксантов после форсированной гипервентиляции.
Как правило, для интубации трахеи у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от угла рта до мочки уха той же стороны.
При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого гладкую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релаксанты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, которыми захватывают ротовой конец трубки.
Мышечные релаксанты у детей применяют для кратковременного и длительного расслабления мускулатуры. Дети младшего возраста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим релаксантам.
Однократные дозы деполяризующих релаксантов - сукцинилхолина, листенона, миорелаксина - у детей несколько больше, чем у взрослых. Перед интубацией трахеи деполяризующие релаксанты вводят в дозе 2- 2,5 мг/кг, для поддержания релаксации - в дозе 1-2 мг/кг. Однако общая доза (в мг/кг) на всю операцию у ребенка может оказаться меньше, так как детям реже приходится применять полную релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течение всей операции. Обычно одно или несколько введений деполяризующих релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирургической стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение дыхания.
Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят для поддержания хорошего расслабления мускулатуры во время операции в дозе 0,25 - 0,4 мг/кг. Такая доза вызывает апноэ на 10 - 20 мин и хорошую релаксацию еще в течение 30 - 40 мин. Последующие дозы снижают на 1/2 - 2/3 от первоначальной.
Тубокурарин не вызывает брадикардии и дает более выраженный ганглиоблокирующий эффект у большинства больных. Его действие блокируется прозерином. Несколько недоверчивое отношение к применению этого препарата не оправдано, и он может широко использоваться при комбинированной анестезии у детей различного возраста. Мышечные релаксанты вводят в/в, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, релаксанты можно ввести в/м, удобнее всего под язык. При этом дозы деполяризующих релаксантов следует увеличить до 3 - 4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает в течение 5 - 7 мин. Тубарин в/м вводят в дозе 0,3-0,5 мг/кг.
НЛА показана у детей с нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных констант организма. За 40 - 60 мин до начала операции в/м вводят атропин в возрастных дозах и таламонал в дозе 0,1 - 0,2 мл ребенку массой 7 - 9 кг. Ребенку массой 10-13 кг вводят 0,3 - 0,4 мл, 14 - 15 кг -0,5 -0,6 мл, 25 - 35 кг- 1 мл таламонала. На операционном столе в/в вводят либо половинную дозу таламонала, либо дроперидол в дозе 0,1 - 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,007 - 0,015 мг/кг. Затем проводят ингаляцию закисью азота и кислорода в сочетании 2:1, вводят мышечные релаксанты и интубируют трахею. В дальнейшем наркоз поддерживают фракционным введением фентанила в дозе 1/3 - 1/2первоначальной каждые 20 - 30 мин и после 1,5-2 ч наркоза вводят дроперидол по 0,1-0,2 мг/кг. После прекращения ингаляции закисью азота у детей очень быстро восстанавливается сознание.
Эпидуральная анестезия - эффективный метод длительного послеоперационного обезболивания и анестезии во время операции. В «чистом виде» эпидуральную анестезию можно с успехом применять при операциях в нижних отделах брюшной полости, на органах малого таза, мочевыводящих путях у новорожденных и грудных детей. При больших и травматичных операциях наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией проводят эндотрахеальным способом с мышечными релаксантами. В качестве анестетика применяют новокаин, ксилокаин, дикаин и тримекаин.
Пункцию эпидурального пространства производят под наркозом в положении ребенка на боку или животе. После пункции через иглу в эпидуральное пространство вводят тонкий катетер, иглу удаляют, а катетер фиксируют.
Детям до 3 лет вводят 3 - 4 мл 1 % раствора тримекаина, детям более старшего возраста - 5 - 6 мл 3% раствора. Если операция продолжается более 1,5-2 ч, то дополнительно вводят 2/3 первоначальной дозы тримекаина. Для обезболивания в послеоперационном периоде тримекаин вводят каждые 2 - 4 ч в тех же дозах. В целом при операции продолжительностью 2 - 2,5 ч вводят 10-12 мг/кг тримекаина в пересчете на сухое вещество. С помощью эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде достигается длительное обезболивание, значительно более эффективное, чем с помощью анальгетиков.
Неингаляционный способ поддержания анестезии применяют нередко у старших детей с хорошо выраженными венами. Вводят в/в барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин) по методике, описанной выше.
Внутривенный барбитуровый наркоз применяют для обезболивания при кратковременных поверхностных операциях и манипуляциях (репозиция костных отломков, эндоскопия и т. п.), продолжающихся не более 10-12 мин. В общей сложности не рекомендуется вводить детям барбитуратов больше, чем 15 - 20 мг/кг в пересчете на сухое вещество (т. е. приблизительно 10 - 5 мл 1 % раствора). Сомбревиновый наркоз продолжается 3 - 4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. При внутривенном наркозе весьма целесообразно проводить инсуф-фляцию кислорода или смеси кислорода с воздухом через маску наркозного аппарата.
Комбинированный наркоз с применением кетамина. При больших и травматичных операциях кетамин целесообразно использовать для премедикации и введения в наркоз и уже на таком фоне проводить эндотрахеальный наркоз закисью азота с небольшими концентрациями фторотана (0,5 - 0,7 об. %). Кетаминовый наркоз в «чистом» виде наиболее показан при неотложных операциях продолжительностью 40 - 60 мин, если не требуется ИВЛ. Быстрое и легкое введение в наркоз, отсутствие гипотензивного и рвотного эффекта делают этот вид обезболивания весьма перспективным в педиатрической практике.
Особенности проведения анестезии у новорожденных. В премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Введение в наркоз и его поддержание удобно осуществлять закисью азота с кислородом и фторотаном. При травматичных операциях следует уменьшить концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,2-0,3 мг/кг. Операции продолжительностью более 30 мин следует проводить под эндотрахеальным наркозом, так как при вентиляции маской возникают трудности в связи с нарушением дыхания. Ослабленных больных с дефици том массы тела можно интубировать после введения атропина до начала наркоза. Новорожденных «крепких», с хорошим мышечным тонусом лучше интубировать после начала наркоза и введения мышечных релаксантов. Важно в течение наркоза поддерживать нормальную температуру тела у ребенка.
Прочитайте:
|
Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация. Правила стерилизации хирургического инструментария.
Схема базового детского стоматологического учреждения
I. Отделение хирургической стоматологии
§ Операционная
§ Перевязочная
§ Кабинет для лечения детей под наркозом
§ Кабинет хирургической стоматологии
II. Детское отделение стационара
1. Помещение хирургического отделения:
§ Помещения для ожидания – из расчета 1,2 м² на одного больного
§ Предоперационная- площадь не менее 10 м²
§ Операционная с одним стоматологическим креслом – площадь не менее 23 м², на каждое кресло дополнительно 7 м².
§ Стерилизационная – площадь не менее 8 м²
§ Комната временного пребывания больных после операции
Помещение хирургического кабинета стоматологической поликлиники
§ Помещение для ожидания больных
§ Комната с вытяжным шкафом – площадь не менее 10 м² для стерилизации инструмент, приготовление материалов, подготовки персонала
§ Операционная- площадью не менее 14 м², на каждое кресло – дополнительно 7 м².
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
| № п/п | Наименование объектов | Режим стерилизации | Применяемое оборудование | ||||
| Давление пара | Время выдержки | ||||||
| Перевязочные материалы, белье операц., хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов, соприкасающиеся с раневой поверхностью, приготовленные из корозионностойких металлов, сплавов | ПАРОВОЙ МЕТОД | Паровой стерилизатор, автоклавы ВК – 100 ГК – 100 ГПД – 400, 500 и др. | Стерилизация проводится в стерилизационных коробках или в 2-х слойной мягкой упаковке из бязи или бумаги крафт | ||||
| 2 атм. 132ºС | 20 мин. | ||||||
| Химконтроль: мочевина термоиндикаторная лента на 132 ºС | |||||||
| Резиновые изделия (перчатки, перевязочный материал, шприцы, стеклянная посуда). | 1,1 атм. 120ºС | 45 мин. | - ⁄ ⁄ - | - ⁄ ⁄ - | |||
| Химконтроль: Бензойная кислота, сера элементарная термоиндикаторная лента на 120 ºС | |||||||
| Хирургические и стоматологические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов (соприкасающиеся с раневой поверхностью), в том числе приготовленные из корозионностойких металлов и сплавов | БЕЗВОЗДУШНЫЙ МЕТОД | СС – 200 ШСС – 500 ШСС – 250 ШСС – 100 и др. | Стерилизации подвергаются сухие изделия, стерилизация проводится | ||||
| 180ºС 160ºС | 60 мин. 150 мин. | ||||||
| Химконтроль: Виннокаменная кислота Тиомочевина Термоиндикаторная лента на 180ºС | |||||||
| ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ | |||||||
| № п/п | Наименование объектов | Стерилизующий элемент | Режим стерилизации | Условия проведения стерилизации | |||
| Температура, ºС | Время, мин. | ||||||
| Хирургические инструменты из корозионностойких металлов | Н2О2 6% | Не менее | Стерилизацию проводят при полном погружении изделия в раствор на время стерилизационной выдержки, после чего изделия промывают стерильной водой. | ||||
| Изделия из резины, пластмассы, в том числе | Дезоксон 1% раствор | - ⁄ ⁄ - Стерильность сохраняется не более 3-х суток. | |||||
| Изделия из пластмасс, зубные боры | - ⁄ ⁄ - | Стерилизацию проводят при полном погружении, разъемные изделия – в разобранном виде. | |||||
| Изделия из резины на основе натурального каучука, на основе силиконового каучука | - ⁄ ⁄ - | Заполняют полости и каналы изделий (шприцем или пипеткой), удаляя при этом пузырьки воздуха. | |||||
| Изделия из корозионностойкого металла. Из стекла | Нейтральный анолит 0,03% | Емкость плотно закрывают крышкой, по окончании стерилизации изделия стерильным пинцетом вынимают из нейтрального анолита и с соблюдением правил асептики переносят в две емкости со стерильной дистиллированной водой, выдерживая их в каждой по 3 мин. с заполнением каналов изделий. Стерильные изделия помещают в стерильные коробки, выложенные стерильной простыней. | |||||
| Медицинские изделия из металла, стекла, полимеры. | Глутарал 2% | - ⁄ ⁄ - | |||||
Инструменты, применяемые для удаления зубов и выполнения амбулаторных операции у детей.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.
1. Щипцы для резцов и клыков.
2. Щипцы для удаления малых коренных зубов, временных моляров.
3. Щипцы для удаления больших коренных зубов с признаком стороны.
4. Щипцы для удаления корней.
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.
1. Щипцы для удаления резцов.
2. Щипцы для удаления клыков и малых коренных зубов, временных моляров.
3. Щипцы для удаления больших коренных зубов, изогнутые по ребру.
4. Глазные, костные кюретажные ложки, элеваторы с признаком стороны, штыковидный элеватор Леклюза, режущий инструмент и т.д.
Медицинская документация, заполняемая при плановой санации и ее анализ.
1. Первичным медицинским документом является санационная карта (форма 267). В ней получает отражение анамнез жизни ребенка, гигиеническое состояние полости рта, а также состояние временных и постоянных зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, вид прикуса. В процессе санации в карту заносится все проводимые профилактические и лечебные мероприятия и т.д.
2. Ежедневный учет работы врача (форма 39).
3. Паспорт детского учреждения.
4. Вспомогательная бланковая документация (рецепты, направления, заключения, справки и т.д.).
Особенности обезболивания хирургических вмешательств у детей в амбулаторных условиях.
Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области у детей, их влияние на технику всех видов местного обезболивания. Проведение мандибулярной анестезии с учётом возраста ребёнка. Анестезия по Ля Гардье.
Отверстия выхода нервных стволов на верхней челюсти у детей - широкие, открытые, легко повреждаемые иглой при анестезии, что в последствии ведет к невритам и парестезиям. Легко получить кровотечение из сосудисто-нервного пучка. Твердое небо близко расположено к дну глазницы. Костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между небным отростком и носовой полостью очень тонка. В переднем отделе неба, на уровне резцового отверстия клетчатка у детей отсутствует, что делает невозможным подслизистое введение анестетика. Топография большого небного отверстия у детей – вариабильна. Подглазничное отверстие у детей расположено низко, над верхушками корней первого молочного моляра. При проведении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения иглы к отверстию, т.к. обилие рыхлой клетчатки обеспечивает хорошую диффузию анестетика к нервным стволам.
Учитывая возрастные особенности строении челюстей (тонкий слой кости, меньшая минерализация её позволяет анестетику проникнуть к нервным волокнам). Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти применяется на протяжении всего зубного ряда, на нижней челюсти во фронтальном отделе. При удалении временных моляров, корни которых не начали рассасываться, следует использовать проводниковое обезболивание.
Для полного обезболивания твердых тканей зуба и пульпы сочетают проводниковое обезболивание с инфильтрационным.
Техника инфильтрационной анестезии такая же, как у взрослых. При данном способе обезболивания у ребенка может быть закрыт рот, что имеет благоприятное психологическое действие. Введение анестетика в рыхлую соединительную ткань по переходной складке не вызывает у ребенка ощущения боли.
Из числа проводниковых способов обезболивания в детской практике применяется мандибулярная анестезия .
При проведении мандибулярной анестезии имеет большое значение знание топографии нижнечелюстного отверстия:
§ От 9 мес. до5 лет оно располагается на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка.
§ У детей 3,5- 4 лет на 1 мм в среднем ниже жевательной поверхности зубов.
§ От 6 до 9 лет на 6 мм выше жевательной поверхности зубов,
§ В 12 лет и старше оно расположено на 3 мм над жевательной поверхностью зубов.
Техника выполнения: в детской практике более пригоден так называемый прямой метод, который отличаясь достаточной надежностью, является быстрым и щадящим. В передний край нижней челюсти упираются большим пальцем левой руки, который вводят в максимально широко открытый рот ребенка, опираясь на жевательные поверхности моляров, а указательный палец располагают в горизонтальном положении под ушной раковиной. При выполнении анестезии на правой стороне становятся перед больным и радиальной стороной большого пальца опираются на жевательные поверхности моляров. При выполнении анестезии на левой стороне становятся на правую сторону низко посаженного больного. Большой палец опирается на жевательные поверхности моляров ульнарной стороной, а указательный палец касается ушной раковины. Этим приемом крепко фиксируется челюсть, что препятствует движениюребенка и имеется возможность получить пространственное представление об области, в которой необходимо депонировать анестезирующее вещество. Шприц располагается в противоположном углу рта, игла вкалывается на уровне верхнего края большого пальца на 1 см дистально. Затем иглу продвигают не меняя направления до контакта с костью. После чего иглу незначительно извлекает и медленно вводят раствор.
У детей, отказывающихся открывать рот, можно использовать модификацию Ля Гардье . При закрытом рте игла вкалывается из преддверия рта на той же стороне медиально от переднего края ветви нижней челюсти. Иглу ведут в передне-заднем направлении к середине ветви, где и депонируют анестетик. Так как вкол бывает как правило, безболезненным, ребенок в большинстве случаев приоткрывает рот и часто удается закончить анестезию обычным способом.
Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.
Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.
Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.
У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.
Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.
Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.
Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.
Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.
Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.
Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.
В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.
Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.
Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).
Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.
В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.
Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.
Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).
Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.
Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.
Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.
Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.
Оперативные вмешательства у детей отличаются некоторыми особенностями, которые должны учитываться при организации и выполнении операций. Дети , в особенности младшего возраста, переносят значительно хуже взрослых потерю тепла при чревосечении. Во избежание серьезных последствий охлаждения тела во время операции необходимо поддерживать в операционной надлежащую температуру воздуха (22-25°), а если это почему-либо невозможно, следует применять грелки или другие приспособления для обогревания оперируемой девочки. Важно также путем усовершенствования методики и техники операций выполнять их в возможно кратчайший срок. При обработке операционного поля следует помнить, что у маленьких детей можно легко вызвать сильное раздражение и даже ожог нежной кожи при смазывании ее спиртом и йодной настойкой. Поэтому следует ограничиваться однократным смазыванием кожи 5%-ной йодной настойкой.
Дети хуже взрослых переносят и кровопотери . Поэтому необходимо особенно тщательно производить гемостаз и в соответствующих случаях профилактически прибегать к переливанию крови и кровозамещающих жидкостей. Дети тяжелее переносят обширную оперативную травму и вмешательства в брюшной полости. Их ткани тонки и нежны, легко травмируются и более восприимчивы к инфекции, органы малы и легко повреждаются при грубых манипуляциях. Все это обязывает хирурга соблюдать максимальную осторожность в обращении с тканями, а также строжайшую асептику, избегать грубых захватывающих инструментов, игл, толстого шовного материала. В частности, при зашивании чрезвычайно тонкой у маленьких детей брюшины и нежных мышц брюшной стенки не следует затягивать слишком крепко швы. Некоторые хирурги предпочитают тонкий шелк более толстому кетгуту. Однако мы не видим в этом особых преимуществ и пользуемся для зашивания брюшины и мышц кетгутом (за исключением особых случаев). Следует отметить, что ткани в детском возрасте отличаются значительными репаративными способностями. При чревосечении в брюшную полость перед ее закрытием вводится 200 000- 300 000 ЕД антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).
Особый интерес представляет вопрос об обезболивании при оперативных вмешательствах у детей. Не касаясь общих вопросов хирургического обезболивания, мы соответственно нашей задаче ограничимся лишь несколькими практическими замечаниями об особенностях применения некоторых методов обезболивания у детей. Почти все авторы признают, что лучшим из существующих методов хирургического обезболивания при операциях у детей является общий эфирный наркоз, который детьми всех возрастов хорошо переносится и при правильном применении дает минимальный процент осложнений. На основании многолетнего опыта мы полностью присоединяемся к этому мнению. Нам неоднократно приходилось давать, например, 2-3-летним детям до 70-80 мл эфира и они без всяких осложнений переносили даже такие, сравнительно значительные для их возраста, дозы этого наркотического вещества. К наиболее существенным недостаткам эфирного наркоза относится, во-первых, вызываемое им чувство удушья, что служит причиной страха и энергичного сопротивления со стороны некоторых детей, а во-вторых, вызываемое им раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Первый недостаток устраняется либо постепенным приучением наркотизируемого ребенка к вдыханию эфира, либо предварительным применением вводного наркоза. Во избежание чрезмерного скопления слизи в дыхательных путях необходимо систематически тщательно удалять ее по ходу наркоза, а главное не применять эфирный наркоз при наличии даже малейших явлений катара дыхательных путей.
Лучшим способом профилактики осложнений при эфирном наркозе является употребление эфира в сочетании с кислородом, для чего используется специальный аппарат (отечественного производства), а при отсутствии такового - обычные приспособления с кислородной подушкой.
Для краткосрочного обезболивания (на несколько минут) или как вводный наркоз с последующим переходом на эфир у детей старшего возраста можно применять хлорэтил, не вызывающий удушья и хорошо переносимый детьми старше 8-10 лет. Однако при этом не следует забывать, что при передозировке хлорэтила, а также у детей раннего возраста он может вызывать асфиксию.
Местная инфильтрационная новокаиновая анестезия, широко применяющаяся при операциях у взрослых, менее пригодна у детей прежде всего потому, что у детей, по понятным причинам, важно выключить сознание оперируемого ребенка. Разумеется, это отнюдь не значит, что у детей вовсе не следует применять местную анестезию. Если она показана (особенно у девочек старшего возраста) и как дополнительный метод обезболивания к общему наркозу, местная инфильтрационная анестезия по общим правилам может с успехом применяться и у детей.
Из неингаляционных методов общего наркоза при оперативных вмешательствах у детей в настоящее время применяются разные производные барбитуровой кислоты (гексенал, пентотал), вводимые внутривенно, внутримышечно и ректально.
Мнения авторов о допустимости широкого применения барбитуратов при операциях у детей расходятся. Так, например, немецкий хирург Khautz отрицательно относится к внутривенному применению их у детей, так как они, по его мнению, легко угнетают дыхательный центр и в допустимых дозах не дают достаточного глубокого обезболивания в молодом возрасте, к тому же требуя венепункции, трудно выполнимой у маленьких детей. Некоторые американские авторы также рекомендуют воздерживаться от внутривенного применения барбитуратов у детей младше 10-12 лет.
Большинство отечественных авторов стоит на другой позиции и считает возможным при соблюдении необходимых предосторожностей более смелое и широкое пользование барбитуратами при операциях у детей. Так, например, Воскобойникова на основании своего опыта предпочитает этот наркоз у детей, причем рекомендует применять его у детей младшего возраста преимущественно внутримышечно, а у детей старшего возраста - внутривенно. М. И. Каган, применив пентоталовый наркоз у 250 детей в возрасте от 1 дня до 15 лет (238 раз внутривенно и 12 раз внутримышечно), считает, что пентотал у детей может применяться так же, как и у взрослых, и может быть поставлен на первое место при выборе общего наркоза.
Мы придерживаемся следующей точки зрения. Так как индивидуальная дозировка барбитуратов в настоящее время все еще представляет большие трудности, а у маленьких детей при незаконченном функциональном развитии коры головного мозга особенно легко может наступить трудно устранимое глубокое угнетение дыхания, вряд ли стоит при гинекологических операциях у детей младшего возраста широко пользоваться ими. У девочек старше 9-10 лет с хорошо выраженными венами при отсутствии противопоказаний и при соблюдении необходимых предосторожностей можно применять внутривенно небольшие количества пентотал-натрия для вводного наркоза с последующим переходом на более безопасный эфирно-кислородный наркоз.
Для внутривенного введения лучше всего пользоваться 2%-ным раствором пентотал-натрия. В течение первой минуты детям старше 9-10 лет вводится приблизительно 4-6 мл раствора, затем, если сон не наступает, после минутного перерыва, продолжают вводить каждую минуту по 1 - 2 мл до наступления сна, после чего переходят на эфирно-кислородный наркоз. При таком способе на вводный наркоз уходит обычно не более 10- 12 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия (максимально допустимая доза на всю операцию не должна превышать 50 мл 2%-пого раствора, т. е. не более 1,0 г сухого вещества у старших детей).
При трудности венепункции, особенно у маленьких детей, для вводного наркоза некоторые хирурги применяют пентотал внутримышечно (из расчета примерно 0,5 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия на 1 кг веса ребенка, в один прием). Сон, достаточный для начала операции или для начала эфирного наркоза, наступает обычно через 15-30 мин. В этих случаях эфир не вызовет чувства удушья и расходуется в меньших количествах. При любом методе введения барбитуратов полезно одновременно давать вдыхать кислород, во избежание асфиксии.
Из препаратов барбитуровой кислоты в детской хирургической практике употребляют также гексенал (эвипан-натрий), но в несколько- больших дозах (из расчета 1 мл 10%-ного раствора гексенала на каждый год жизни ребенка, но не более 10 мл, т. е. 1,0 г вещества для внутривенного наркоза). Детям старшего возраста за 30-40 мин до наркоза (независимо от того, применяется ли эфир или барбитураты) вводят под кожу пантопон, который дозируется по возрасту из расчета 0,1 мл 1%-ного раствора пантопона на каждый год жизни ребенка, но не более 1,0 мл па одну инъекцию.
А. П. Биезинь рекомендует применять из барбитуратов наименее токсичный тиопентал-натрия в 5%-ном растворе глюкозы или 2%-ный раствор без глюкозы фракционным или фракционно-капельным способом. Для подкожного введения перед операцией автор отдает предпочтение 1%-ному раствору промедола, который менее угнетает дыхательный центр, чем морфин и пантопон. Дозировка промедола: детям до 2 лет 0,001-0,003 г; 3-4 лет-0,005; 5-9 лет-0,0075; 10-14 лет-0,01 г.
Противопоказания к применению барбитуратов у детей в общем такие же, как и у взрослых: заболевания печени, почек, сердца, гипотония, диабет. Особенно опасен внутривенный барбитуровый наркоз у ослабленных детей, а также после больших кровопотерь и при шоковом состоянии. Вот почему при экстренных гинекологических операциях у детей мы считаем особенно рискованным внутривенное применение барбитуровых препаратов, тем более, что в этих случаях больной ребенок не может быть надлежащим образом обследован.
Таким образом, лучшим методом обезболивания при гинекологических операциях у детей следует считать эфирно-кислородный наркоз, который у беспокойных, возбудимых детей можно начинать после предварительного кратковременного применения вводного наркоза хлорэтила или барбитурата (у детей старшего возраста).
Во время операции детям часто приходится делать однократные или повторные переливания крови, которые дети в любом возрасте хорошо переносят и которые производятся по общим правилам. У детей младшего возраста из-за малого диаметра подкожных вен большие трудности нередко представляет венепункция, поэтому иногда лучше применять внутрикостную гемотрансфузию. Детям до 3 лет кровь вводят обычно в количестве 50-100 мл, более старшим до 300-450 мл. В зависимости от обстоятельств и целей гемотрансфузии могут переливаться и большие и меньшие количества, чем указанные ориентировочные дозы. И. Г. Данилюк у детей раннего возраста с успехом применяет внутрикостный метод переливания крови (из расчета 5 мл крови на 1 кг веса ребенка) в наружный надмыщелок бедра шприцем.
Эффективная и безопасная анестезия является одним из важнейших факторов, обеспечивающих благополучный результат оперативного вмешательства.
Задачи и компоненты анестезии
Основной задачей анестезии является защита больного от тяжелых патологических реакций, возникающих в ответ на операционную травму, и обеспечение оптимальных условий для оперирования. В зависимости от состояния пациента и характера оперативного вмешательства эта сложнейшая задача может быть выполнена лишь при достижении определенных компонентов анестезии.
Обезболивание в узком смысле слова - выключение болевой чувствительности (анальгезия) - необходимо для безболезненного проведения манипуляций или операций. Обезболивание (анальгезия) достигается общими анестетиками: фторотан, закись азота, эфир, метоксифлуран (пентран), циклопропан, барбитураты; анальгетиками: фентанил, морфин, промедол; местными анестетиками. Обезболивающий эффект достигается небольшими концентрациями анестетиков: эфир 20-30 мг% в крови, фторотан 0,5-1,0 об. % во вдыхаемой смеси и т. д. Эти концентрации в несколько раз ниже токсических.
Выключение сознания (наркотический сон) или ослабление психического восприятия достигается также небольшими безопасными дозами общих анестетиков, нейроплегиками, транквилизаторами и нейролептическими препаратами.
Расслабление мускулатуры - необходимый компонент для большинства операций достигается общими или местными анестетиками и мышечными релаксантами. Общие анестетики вызывают более или менее удовлетворительное расслабление мускулатуры лишь при глубоком наркозе, когда концентрация этих веществ в крови близка к токсической. Местные анестетики ослабляют мускулатуру только на ограниченном участке, поэтому наилучшим средством для расслабления мускулатуры являются мышечные релаксанты - вещества, оказывающие избирательное действие на нейромышечный синапс, вызывающие оптимальную релаксацию скелетной мускулатуры.
Поддержание и компенсация дыхания и газообмена - один из важных компонентов анестезии, так как почти при всех операциях в той или иной степени имеется нарушение дыхания. Поддержание адекватной вентиляции осуществляется обеспечением свободной проходимости дыхательных путей, правильным удерживанием на лице маски наркозного аппарата, достаточной оксигенацией, вспомогательным или управляемым дыханием, эндотрахеальным способом наркоза.
Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности и предотвращение нарушений гемодинамики осуществляются своевременным и тщательным возмещением кровопотери, введением сердечных и сосудистых средств, гормонов, адекватной анестезией.
Поддержание обмена и энергетического баланса осуществляется главным образом инфузионной терапией: переливание крови, плазмы, глюкозы, растворов, содержащих основные электролиты, белки, бикарбонат натрия. Очевидно, что поддержание на нормальном уровне основных видов обмена в значительной степени связано с состоянием дыхательной функции, гемодинамики адекватностью анестезии.
Совершенно естественно, что далеко не всегда в процессе операции потребуется достижение всех перечисленных выше компонентов анестезии. Ребенку в возрасте 6-8 лет для проведения такой операции, как грыжесечение, важно обеспечить обезболивание и выключение сознания. При проведении больших операций на органах брюшной полости к указанным двум компонентам необходимо добавить хорошее расслабление мускулатуры.
Квалификация и опыт анестезиолога в значительной мере заключаются в том, чтобы уметь правильно определить, какие компоненты анестезии и что наиболее важно для безопасного проведения операции. В этом главным образом и состоит принцип: «каждому больному свой наркоз». Таким образом, задачи хирурга и анестезиолога в сложном и ответственном процессе, которым является оперативное вмешательство, четко разделены. Хирург должен оперативным путем устранить или уменьшить патоморфологический очаг заболевания, а анестезиолог - обеспечить безопасность операционной травмы для больного и оптимальные условия выполнения операции.
Достижение всех необходимых компонентов анестезии возможно с помощью комбинированного наркоза, при котором используется несколько анестетиков и других веществ, а также различные методы поддержания гомеостаза. Каждое вещество или метод должны выполнять определенную функцию без серьезных побочных эффектов. Комбинированный наркоз совершенно не обязательно проводить эндотрахеальным способом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией. Чаще всего в педиатрической практике комбинированный наркоз проводится масочным способом с применением закиси азота и фторотана или какого-либо другого мощного анестетика.
Более чем в 95% случаев в детской хирургии применяется общее обезболивание.
Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста при небольших операциях или у грудных и новорожденных и очень ослабленных детей. Подготовка к местной анестезии включает в себя введение промедола, атропина, а по специальным показаниям антигистаминных, успокаивающих и других веществ (см. с. 40). Чаще всего местную анестезию проводят по методу ползучего инфильтрата 0,25% раствором новокаина. У детей младшего возраста лучше комбинировать местную анестезию с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г
