Sono possibili remissioni spontanee della sindrome nefrosica con infezioni urinarie, ma si sviluppano dopo molto tempo. Il rischio di complicanze della sindrome nefrosica a lungo termine, in particolare cardiovascolari (aterosclerosi precoce) e trombosi, è aumentato negli adulti e nei pazienti anziani. Poiché queste complicanze sono pericolose, è generalmente accettata la terapia immunosoppressiva (corticosteroidi, citostatici, ciclosporina).

Con la prima comparsa della sindrome nefrosica, si raccomanda:

prednisolone alla dose di 1 mg / (kg x giorno) fino al raggiungimento di una remissione completa (proteinuria
entro 8 settimane, la remissione si sviluppa nel 50% dei pazienti, entro 12-16 settimane - nel 60-80% dei pazienti. Se si verifica una remissione parziale (proteinuria 0,3 g / die), il trattamento delle alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoide) viene continuato per altre 6 settimane o più, dopodiché è possibile passare all'assunzione del farmaco a giorni alterni con una diminuzione ogni mese di 0,2-0 4 mg / kg per 48 ore Il 20-40% dei pazienti sviluppa successivamente ricadute;
se non si verifica la remissione, si raccomanda di somministrare il prednisolone con una riduzione costante della dose in generale per 4-6 mesi e solo successivamente il paziente è considerato resistente ai corticosteroidi.

Nei pazienti di età superiore ai 65 anni che presentano un rischio elevato di effetti collaterali della terapia steroidea e un rischio piuttosto basso di ricaduta, ridurre la dose e annullare più rapidamente il prednisone. Con lo sviluppo di gravi complicanze della terapia steroidea, il farmaco deve essere interrotto rapidamente.

Nei bambini si raccomanda il prednisolone. Questa dose viene somministrata fino allo sviluppo della remissione (assenza di proteinuria per almeno 3 giorni), che si verifica nel 90% dei pazienti durante le prime 4 settimane di terapia, quindi il prednisolone viene assunto a giorni alterni.

Con controindicazioni ad alte dosi di corticosteroidi (ad esempio diabete mellito, patologia cardiovascolare, grave dislipidemia, aterosclerosi obliterante dei vasi periferici, disturbi mentali, osteoporosi, ecc.), Il trattamento dei cambiamenti glomerulari minimi (nefrosi lipoide) inizia con ciclofosfamide o clorbutina, che con le infezioni urinarie può portare alla remissione entro 8-12 settimane. L'efficacia di questo approccio è stata confermata sia negli adulti che nei pazienti anziani.

Trattamento delle ricadute

Il trattamento della prima recidiva della sindrome nefrosica viene effettuato secondo le stesse regole dell'inizio della malattia: il prednisolone è prescritto alla dose di 1 mg/kgxdie) per gli adulti e 60 mg/m2/die per i bambini fino alla remissione si sviluppa. Quindi la dose viene gradualmente ridotta e si passa all'assunzione di prednisolone a giorni alterni (40 mg/m2 per 48 ore per i bambini e 0,75 mg/kg per 48 ore per gli adulti), proseguendo per altre 4 settimane.
Con frequenti ricadute, dipendenza da steroidi o gravi effetti collaterali dei glucocorticoidi (ipercorticismo), vengono prescritti citostatici (riducendo la dose di prednisolone). Tipicamente, i citostatici alchilanti vengono utilizzati per 12 settimane (un periodo più breve rispetto ad altre varianti morfologiche); mentre circa 2/3 dei pazienti steroido-dipendenti rimangono in remissione per 2 anni. Il trattamento a lungo termine delle alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoide) con citostatici aumenta non solo la probabilità di sviluppo e la durata della remissione, ma anche il rischio di gravi effetti collaterali.
Con le recidive in corso, non è raccomandata una nuova nomina dei citostatici, poiché i loro effetti tossici si accumulano. Se non c'è un ipercorticismo pronunciato, vengono nuovamente utilizzati i corticosteroidi: in primo luogo, sotto forma di impulsi di metilprednisolone (10-15 mg / kg per via endovenosa per 3 giorni consecutivi), quindi prednisolone orale fino allo sviluppo della remissione. Questo regime riduce il rischio di complicanze della terapia con corticosteroidi. Se si sviluppa ipercorticismo, dopo aver ottenuto la remissione con l'aiuto di glucocorticoidi, la ciclosporina viene prescritta alla dose iniziale di 5 mg / die). Pur mantenendo la remissione per 6-12 mesi, la dose di ciclosporina viene ridotta lentamente (del 25% ogni 2 mesi) per determinare la dose minima di mantenimento [di solito almeno 2,5-3 mg/kg al giorno)]. In ogni caso, dopo 2 anni di trattamento, la ciclosporina deve essere interrotta per il rischio di nefrotossicità.

Rispetto ai bambini, gli adulti rispondono ai glucocorticoidi più lentamente e in una percentuale inferiore di casi. La remissione completa della sindrome nefrosica nel 90% dei bambini si verifica entro le prime 4 settimane di trattamento, mentre negli adulti solo nel 50-60% entro 8 settimane e nell'80% entro 16 settimane di trattamento. Ciò è spiegato dalle differenze nei regimi di trattamento per bambini e adulti, in particolare dosi più elevate (2-3 volte per 1 kg di peso corporeo) di glucocorticoidi nei bambini.

Allo stesso tempo, il rischio di recidiva negli adulti è inferiore rispetto ai bambini, il che è apparentemente associato a un periodo iniziale di trattamento più lungo. È stato stabilito che più lungo è il trattamento iniziale delle alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoide) con glucocorticoidi, più lunga è la remissione.

Il rischio di sviluppare insufficienza renale nei bambini è minimo, tuttavia, nei pazienti di età superiore ai 60 anni, l'insufficienza renale cronica si sviluppa nel 14% dei casi.

Con la resistenza agli steroidi che si è verificata durante il primo episodio o le ricadute, vengono utilizzati citostatici (per 2-3 mesi) o ciclosporina A - secondo lo schema sopra. Va notato che nei pazienti con diagnosi morfologica di infarto miocardico che non rispondono a un trattamento sufficientemente a lungo termine di alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoide) con dosi elevate di prednisolone, biopsie ripetute prima o poi rivelano glomerulosclerosi segmentaria focale, che richiede un approccio terapeutico speciale. Pertanto, quando si trattano pazienti con vie urinarie, è necessario tenere presenti i seguenti punti:

Il rischio di complicanze della sindrome nefrosica negli adulti e soprattutto nei pazienti anziani è maggiore che nei bambini.
Il trattamento standard di 6-8 settimane con prednisolone dà remissione solo nella metà dei pazienti adulti con infarto miocardico.
La continuazione del trattamento fino a 12-16 settimane provoca la remissione nella maggior parte dei pazienti.
Con controindicazioni alla terapia steroidea, il trattamento inizia con i citostatici.
Con un decorso frequentemente recidivante o dipendenza da steroidi, vengono utilizzati citostatici o ciclosporina.

Trattamento sintomatico della malattia a cambiamento minimo (nefrosi lipoide). Nella maggior parte dei pazienti, l'edema è moderato e scompare con la restrizione del cloruro di sodio. L'assunzione di liquidi di solito non è limitata, tranne nei casi di grave iponatriemia. I diuretici sono efficaci ma raramente necessari e devono essere usati con cautela per evitare l'ipovolemia. In / nell'introduzione dell'albumina può essere rischioso, ma in grave ipovolemia può salvare la vita. L'infusione endovenosa di albumina con furosemide può essere utilizzata (con cautela) in pazienti con grave edema o anasarca.

Per conto suo ipoalbuminemia- non è un'indicazione per la somministrazione endovenosa di albumina, poiché viene escreta rapidamente e può causare insufficienza cardiaca o grave ipotensione arteriosa. L'ipertensione arteriosa, anche durante il trattamento con glucocorticoidi, si verifica raramente, in questo caso vengono prescritti farmaci antipertensivi. Quando si ottiene la remissione, di solito possono essere annullate.

La formazione gioca un ruolo importante genitori. Devono spiegare che la malattia a cambiamento minimo è caratterizzata da un lungo decorso di ricadute e insegnare come rilevare la proteinuria usando le strisce reattive. I risultati dovrebbero essere registrati in un apposito diario, che indichi anche le dosi dei farmaci assunti e i cambiamenti nelle condizioni del bambino. È particolarmente importante controllare le urine quando il bambino si ammala (ad esempio con una malattia respiratoria acuta che spesso provoca una ricaduta), ma anche durante la remissione può verificarsi di tanto in tanto una leggera proteinuria.

Quando qualsiasi proteinuria i genitori dovrebbero consultare immediatamente un medico in modo che possano iniziare il trattamento di una ricaduta in tempo e quindi evitare complicazioni. Con una leggera proteinuria transitoria è sufficiente un'attenta osservazione, i glucocorticoidi non sono indicati.

Prima di dosi elevate glucocorticoidi il bambino dovrebbe essere testato per la tubercolosi. A un bambino che non ha avuto la varicella viene somministrata immunoglobulina contro il virus varicella-zoster al contatto con il paziente, la vaccinazione viene effettuata solo pochi mesi dopo l'abolizione dei glucocorticoidi. Si raccomanda anche il vaccino pneumococcico. In caso di una malattia con variazioni minime, i FANS non devono essere prescritti come antipiretici.

Glucocorticoidi nella malattia a cambiamento minimo (nefrosi lipoide)

Primo trattare la sindrome nefrosica i glucocorticoidi sono iniziati nel 1956 e per molti pazienti sono diventati l'unica salvezza. Nella malattia a cambiamento minimo, i glucocorticoidi causano la remissione nel 90% dei casi, quindi i bambini in cui si può sospettare clinicamente una malattia a cambiamento minimo vengono prescritti senza previa biopsia. Le indicazioni per una biopsia sorgono solo in casi controversi: nei bambini di età inferiore a un anno, con una combinazione di proteinuria con macroematuria e ipertensione arteriosa, con ipocomplementemia e con insufficienza renale non associata a ipovolemia. Sebbene una ricaduta possa risolversi senza trattamento, ora è comune trattare tutte le ricadute. Il trattamento dovrebbe iniziare quando l'infezione precedente si è risolta.

Dosi ottimali, regime e durata il trattamento non è stato stabilito, ma ad oggi ci sono prove evidenti che più lungo è il ciclo iniziale del trattamento con glucocorticoidi, minore è la frequenza delle ricadute in futuro.

Nella maggior parte dei casi, prescritto prednisone alla dose di 60 mg/m2/die o 2 mg/kg/die (dose massima 60 mg/die). Se dopo 8-10 settimane di trattamento non si verifica la remissione, viene eseguita una biopsia per chiarire la diagnosi e il piano di trattamento. A volte una biopsia rivela che un bambino ha effettivamente una malattia a cambiamento minimo, che alla fine risponde a un trattamento a lungo termine con glucocorticoidi, agenti alchilanti o ciclosporina.

Sfortunatamente, solo il 10-25% dei bambini guarisce completamente senza ricadute successive. Non esiste un regime di trattamento standard per le ricadute: i glucocorticoidi vengono generalmente prescritti di nuovo, quindi, una volta raggiunta la remissione, la loro dose viene gradualmente ridotta. Una causa comune di fallimento del trattamento nelle recidive è una dose di prednisone non sufficientemente alta. La prescrizione di una bassa dose di prednisone prolunga solo il trattamento, la dose totale di prednisone è spesso superiore rispetto alla terapia convenzionale e spesso non si ottiene una remissione stabile. Un'altra possibile ragione dell'inefficacia del trattamento è un'infezione latente (spesso carie o sinusite), le cui manifestazioni possono essere ulteriormente attenuate sullo sfondo dei glucocorticoidi.

Quasi il 50% delle volte ricadute sono multipli. Se le ricadute si verificano 2 o più volte entro 6 mesi, contando dalla remissione, o 4 o più volte entro un anno, allora si parla di sindrome nefrosica con frequenti ricadute; se le recidive si ripetono due volte di seguito durante il trattamento con glucocorticoidi o entro 2 settimane dalla loro cancellazione - sulla sindrome nefrosica dipendente dai glucocorticoidi. A tutti questi pazienti, una volta raggiunta la remissione successiva, spesso continuano a ricevere prednisone - a una dose più bassa e a giorni alterni. In questo caso, la dose viene gradualmente ridotta fino a raggiungere il minimo per questo paziente, cioè smette di proteggerlo dalla ricaduta. Tali tattiche possono ridurre la frequenza delle ricadute, da un lato, e ridurre la dose totale di prednisone, dall'altro.

Necessità di seguire crescita e sviluppo del bambino e controllalo regolarmente per . Il compito principale nel trattamento della malattia a cambiamento minimo nei bambini è la capacità di scegliere la dose di glucocorticoidi in modo tale che aiutino a far fronte alla sindrome nefrosica, ma non causino effetti collaterali: malattia a cambiamento minimo, anche nonostante ricadute multiple, di solito scompare con il tempo e possono persistere complicazioni. .

Altri immunosoppressori nella malattia a cambiamento minimo (nefrosi lipoide)

Effetti collaterali glucocorticoidi, in particolare il ritardo della crescita, sono stati la ragione per cui i bambini con sindrome nefrosica con frequenti ricadute e sindrome nefrosica dipendente da glucocorticoidi, nonché nei casi in cui il trattamento con glucocorticoidi non aiuta, hanno iniziato a prescrivere farmaci più potenti, ma anche più tossici. I pazienti con glucocorticoidi inefficaci vengono generalmente sottoposti a biopsia prima di prescrivere citostatici; nella sindrome nefrosica con frequenti ricadute e nella sindrome nefrosica dipendente dai glucocorticoidi, ciò non avviene. Gli agenti alchilanti sono riconosciuti dalla maggior parte (sebbene non da tutti) gli specialisti come farmaci di seconda linea usati quando i glucocorticoidi sono inefficaci.

Se assunto entro 8-12 settimane ciclofosfamide ben tollerato con minimo rischio di infertilità. Il clorambucile è ugualmente efficace ma meno utilizzato, in parte a causa della sua capacità di indurre crisi epilettiche. Per la prevenzione della cistite emorragica, è meglio aggiungere agenti alchilanti al prednisone quando la remissione è già stata raggiunta. In una piccola parte dei pazienti, questo approccio non dà vantaggi visibili, ma nel 50% dei casi è possibile ottenere la remissione per 2-3 anni. La ciclosporina dà una remissione stabile nell'85-90% dei pazienti in cui anche i glucocorticoidi sono efficaci. La sua azione è particolarmente pronunciata nei bambini indeboliti dalla malattia, con gli effetti collaterali dei glucocorticoidi e l'inefficacia della ciclofosfamide. Sfortunatamente, dopo l'abolizione della ciclosporina, si verificano spesso nuove ricadute e la nefrotossicità di questo farmaco rende necessario monitorare attentamente le dosi.

Inoltre, se trattamento persiste per più di 18 mesi, è necessario eseguire occasionalmente una biopsia renale per valutare il grado di fibrosi interstiziale.

Prognosi della malattia a cambiamento minimo (nefrosi lipoide)

Prima dell'avvento antibiotici e glucocorticoidi, il tasso di sopravvivenza a 5 anni per la malattia a cambiamento minimo era solo del 60%. I pazienti sono deceduti principalmente per complicazioni infettive. Oggi, il 95% dei pazienti vive 20-25 anni dalla diagnosi, ma i decessi si verificano ancora. La causa della morte è l'infezione, a volte la trombosi. L'insufficienza renale a esordio tardivo è molto rara, ma una piccola percentuale di pazienti può sviluppare necrosi tubulare acuta se si verifica sepsi o ipovolemia a seguito di una ricaduta. Il rischio di AKI aumenta con i FANS, specialmente durante una ricaduta. L'esordio precoce della malattia a modificazioni minime, così come diverse ricadute entro il primo anno dalla diagnosi, suggeriscono un lungo decorso della malattia.

8-10 anni dopo la diagnosi, 80% dei bambiniè possibile ottenere una remissione stabile, ma in alcuni casi le ricadute continuano nei pazienti maturi. Le ricadute dopo una remissione a lungo termine sono molto rare, ma sono stati descritti casi in cui si è verificata una ricaduta 20-25 anni dopo l'apparente guarigione. A volte i pazienti in cui i glucocorticoidi hanno precedentemente dato un buon effetto diventano insensibili a loro. Spesso questo indica una glomerulosclerosi segmentaria focale (persa una volta durante una biopsia o sviluppata come complicanza di una malattia a cambiamento minimo). Questi pazienti sono ad alto rischio di malattia renale allo stadio terminale.

Indicazioni per il ricovero:
Tutti i bambini in fase attiva dovrebbero essere ricoverati in ospedale. La durata della degenza in ospedale è in media di 14-21 giorni.
I bambini in remissione possono essere osservati in regime ambulatoriale.

3.1 Trattamento del primo episodio di NS responsivo agli steroidi in MMI (NG).

Con lo sviluppo di NS nei bambini fino a un anno prima dell'inizio della terapia con corticosteroidi, deve essere eseguita una nefrobiopsia.
Trattamento non farmacologico.
La limitazione dell'attività motoria non è raccomandata.

Si consiglia una dieta equilibrata, la quantità di proteine consumate è di 1,5-2 g/kg e la conservazione delle calorie degli alimenti dovute ai grassi polinsaturi. Senza sale o a basso contenuto di sale (< 2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.
Il livello di persuasività delle raccomandazioni è C (livello di significatività -4).
Trattamento medico.
Si raccomanda di prescrivere una terapia corticosteroidea (prednisolone) per un periodo di almeno 12 settimane.
Raccomandazione livello di forza B (livello di significatività -1).
Il prednisolone orale raccomandato viene somministrato in 1 o 2 dosi al giorno (1B) a una dose iniziale di 60 mg/m2/24 h o 2 mg/kg/24 h, fino a un massimo di 60 mg/24 h (1 D) per 4 –6 settimane (1C ) seguite dal passaggio all'assunzione del farmaco a giorni alterni (dose alternata), iniziando con una dose di 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg (massimo 40 mg a giorni alterni) in una dose (1D) con una graduale diminuzione della dose in 2-3 mesi (1B).
Livello di persuasività delle raccomandazioni B-D (livello di significatività -1).
Commenti. La durata totale della terapia dovrebbe essere di 4-5 mesi (1B).

3.2 Trattamento della forma recidivante di NS nell'MMI.

Terapia con corticosteroidi nei bambini con rare recidive di NS steroido-sensibile con MMI.
Nei bambini con rare recidive di sindrome nefrosica steroido-reattiva (SSNS), si raccomanda di trattare con prednisolone alla dose di 60 mg/m2 o 2 mg/kg (massimo 60 mg/24 h) in 1 o 2 dosi fino a completa remissione entro 3 giorni.

Una volta raggiunta la remissione, si raccomanda prednisolone alla dose di 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg (massimo 40 mg) a giorni alterni per almeno 4 settimane.

Terapia con corticosteroidi nei bambini con forme frequentemente recidivanti e steroido-dipendenti di NS sensibile agli steroidi con MMI.
Nelle recidive di SSNS frequentemente recidivanti (FR) e steroido-dipendenti (SD), si raccomanda di prescrivere prednisolone quotidianamente fino a quando non si stabilisce una remissione completa per almeno 3 giorni, quindi prednisone in un regime alternato per almeno 3 mesi.
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di certezza -2).
Nei bambini con FR e SD SSNS, si raccomanda di considerare il prednisolone come un regime alternativo alla dose più bassa necessaria per mantenere la remissione per evitare gravi effetti collaterali. Se questo schema è inefficace, è possibile assumerlo quotidianamente alla dose minima giornaliera necessaria per mantenere la remissione senza gravi effetti collaterali.
Raccomandazione livello di forza D (livello di significatività -2).
Nei bambini con FR e SD SSNS che ricevono prednisolone a giorni alterni, si raccomanda di prescrivere prednisolone quotidianamente per il periodo di episodi di infezioni respiratorie e di altro tipo al fine di ridurre il rischio di esacerbazioni.
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di certezza -2).

3,3 Trattamento di FR e SD SSNS con farmaci risparmiatori di corticosteroidi.

Farmaci alchilanti nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI. L'efficienza varia dal 30% al 50%. Le principali complicanze della terapia: citopenia, lesioni infettive, epatite tossica, cistite emorragica, gonadotossicità.
Le indicazioni per la biopsia renale nei bambini con SSNS sono (NG):
mancata risposta alle ricadute dopo la risposta iniziale ai corticosteroidi;
un alto indice di sospetto per un'altra patologia sottostante;
deterioramento della funzione renale nei bambini che ricevono CNI.
Si raccomanda di prescrivere farmaci risparmiatori di steroidi nei bambini con FR e SD SSNS nei casi in cui si sviluppano effetti collaterali della terapia con corticosteroidi.
Livello di persuasività delle raccomandazioni B (livello di certezza -1).
In FR (1B) e SD (2C) SSNS, si raccomanda di utilizzare agenti alchilanti, ciclofosfamide o clorambucile, come farmaci risparmiatori di steroidi.
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di certezza -2).
Somministrare ciclofosfamide 2 mg/kg/24 ore per 8-12 settimane (dose cumulativa massima 168 mg/kg).
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di certezza -2).
Non è raccomandato iniziare la terapia con ciclofosfamide fino al raggiungimento della remissione con corticosteroidi (2D).
Raccomandazione livello di forza D (livello di significatività -2).
Il clorambucile 0,1–0,2 mg/kg/24 h per 8 settimane (dose cumulativa massima 11,2 mg/kg) è raccomandato come alternativa alla ciclofosfamide.
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di certezza -2).
Sullo sfondo dell'assunzione di farmaci alchilanti, la terapia con glucocorticosteroidi deve essere completata non più di 2 settimane prima della fine del ciclo di farmaci alchilanti.
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di certezza -2).
Un secondo ciclo di agenti alchilanti non è raccomandato.
Raccomandazione livello di forza D (livello di significatività -2).
Levamisolo nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI.
Nel trattamento della SSNS FR e SD (1B), si raccomanda di somministrare levamisolo 2,5 mg/kg a giorni alterni (2B) per almeno 12 mesi (2C), poiché la maggior parte dei bambini ha una ricaduta quando il levamisolo viene interrotto. Il farmaco è prescritto sotto il controllo del livello dei neutrofili.
Livello di persuasività delle raccomandazioni B (livello di certezza -2).
Inibitori della calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI.
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di certezza -2).
Si raccomanda di utilizzare la ciclosporina A ad una dose iniziale di 4-6 mg/kg/24 h in 2 dosi divise.
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di certezza -2).
Commenti. Inizio della terapia al raggiungimento della remissione sullo sfondo della terapia con glucocorticoidi e passaggio a un regime alternato. Il monitoraggio dell'efficacia della dose viene effettuato misurando la concentrazione del farmaco nel siero del sangue. La determinazione della concentrazione di ciclosporina A è possibile in due punti: al punto C0 - determinazione del livello basale di ciclosporina prima della dose mattutina del farmaco (o 12 ore dopo la dose serale); al punto C2 - determinazione della concentrazione 2 ore dopo l'assunzione mattutina del farmaco. La concentrazione effettiva di ciclosporina A in FR e SD SSNS in MMI è la seguente:
C0- 80-100 ng/ml.
C2 - 700-800 ng/ml.
L'efficacia della terapia è dell'80-90%.
Si raccomanda di utilizzare tacrolimus ad una dose iniziale di 0,1 mg/kg/24 ore in 2 dosi al posto della ciclosporina A in caso di gravi effetti collaterali estetici della ciclosporina.
Raccomandazione livello di forza D (livello di significatività -2).
Commenti. Il principio di prescrizione del tacrolimus come la ciclosporina A, ecc.; il controllo dell'efficacia della dose è determinato dal livello basale della concentrazione del farmaco nel siero del sangue.
La concentrazione effettiva di tacrolimus in t.C0 è di 5-8 ng / ml.
L'efficacia della terapia è del 60-80%.
Le principali complicanze della terapia: nefrotossicità. Con una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) del 30%, la dose di CNI viene dimezzata, con una diminuzione della GFR del 50%, il farmaco viene annullato. Con una durata della terapia superiore a 2,5-3 anni, si raccomanda una nefrobiopsia per identificare possibili segni morfologici di tossicità (danno all'epitelio dei tubuli, sclerosi dell'interstizio e pareti delle arteriole). Tra gli effetti collaterali del CSA ci sono anche epatotossicità, iperuricemia, ipertricosi, iperkaliemia, ipomagnesiemia, iperplasia gengivale.
Le concentrazioni sieriche degli inibitori della calcineurina (CNI) devono essere monitorate per ridurre la tossicità.
Il livello di persuasività delle raccomandazioni di NG.
Si raccomanda di prescrivere i CNI per almeno 12 mesi, poiché la maggior parte dei bambini sviluppa esacerbazioni quando i CNI vengono sospesi.

Micofenolati nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI.
Si raccomanda di somministrare micofenolato mofetile a una dose iniziale di 1200 mg/m2/24 h o acido micofenolico a una dose iniziale di 720 mg/m2 in 2 dosi per almeno 12 mesi, poiché la maggior parte dei bambini ha una ricaduta quando i micofenolati vengono sospesi (2C ).
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di confidenza - 2).
Commenti. L'efficacia della terapia è del 50-60%.
Rituximab nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI.
Si raccomanda di usare rituximab solo in quei bambini con SD SSNS che hanno frequenti ricadute nonostante le combinazioni ottimali di prednisolone e farmaci risparmiatori di corticosteroidi, o che sviluppano gravi effetti collaterali di questa terapia.
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di confidenza - 2).
Commenti. L'introduzione del farmaco è possibile solo in ospedale alla dose di 375 mg / 2 per via endovenosa con somministrazione settimanale per 4 settimane.
Si consiglia di utilizzare la mizoribina? come farmaco risparmiatore di corticosteroidi in FR e SD SSNS in MMI.
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di confidenza - 2).
L'azatioprina non è raccomandata come farmaco risparmiatore di corticosteroidi per FR e SD SSNS nell'MMI.

3,4 Trattamento della forma di NS resistente agli steroidi nell'MMI.

La valutazione dei bambini con SRNS richiede (NG):
biopsia renale diagnostica;
valutazione della funzionalità renale mediante GFR ed eGFR;
quantificazione dell'escrezione proteica.
Si raccomanda di stabilire la resistenza agli steroidi dopo 8 settimane di terapia steroidea senza effetto o 3 terapie a impulsi con metilprednisolone alla dose di 20-30 mg/kg, ma non superiore a 1 g/die. Dopo 6 settimane.
Livello di persuasione delle raccomandazioni D (livello di confidenza - 2).
Si raccomanda di utilizzare i CNI come terapia iniziale nei bambini con SRNS.
Livello di persuasione delle raccomandazioni B (livello di confidenza - 1).
La terapia CNI è raccomandata per almeno 6 mesi. E fermarlo se a questo punto non è stata raggiunta una remissione parziale o completa di PU.
Livello di persuasione delle raccomandazioni C (livello di affidabilità - 2).
Si raccomanda di continuare la terapia CNI per almeno 12 mesi. se dopo 6 mesi Raggiunto almeno una remissione parziale (2C).
Livello di persuasività delle raccomandazioni C (livello di confidenza - 2). Malattia da cambiamento minimo- una malattia di eziologia poco chiara nei bambini e negli adolescenti, che si sviluppa con un aumento della permeabilità della barriera di filtrazione dei glomeruli renali per le proteine; l'unico cambiamento morfologico nei corpuscoli renali è la levigatura e la fusione delle gambe dei podociti, nell'epitelio dei tubuli - vacuoli lipidici; espresso da edema, albuminuria, ipercolesterolemia; la funzionalità renale non è effettivamente influenzata.

Frequenza. 77% dei casi di sindrome nefrosica idiopatica nei bambini (23% dei casi negli adulti).

Patomorfologia. La microscopia elettronica rivela la fusione dei peduncoli dei podociti, ma questa lesione è caratteristica di tutte le condizioni proteinuriche.

Quadro clinico e diagnosi

La sindrome nefrosica è tipica per i pazienti di tutte le età

Ipertensione nel 10% dei bambini e nel 35% degli adulti

Ematuria (rara)

L'azotemia si sviluppa nel 23% dei bambini e nel 34% degli adulti.

Malattia da cambiamento minimo - Trattamento

Glucocorticoidi

Prednisolone orale 1-1,5 mg/kg/die per 4-6 settimane (bambini 2 mg/kg/die o 60 mg/m2 per 4 mesi) o 2-3 mg/kg a giorni alterni per 4 settimane, seguito da una diminuzione in dosaggio per 4 mesi fino alla completa cancellazione. Con le ricadute della malattia, i glucocorticoidi vengono nuovamente prescritti.

Citostatici (con resistenza ai glucocorticoidi e con frequenti ricadute). È necessario tenere conto della capacità di danneggiare le ghiandole sessuali (disturbi cromosomici)

Ciclofosfano 2-3 mg/kg/giorno per 8 settimane o clorambucile 0,2 mg/kg/giorno per 12 settimane in combinazione con prednisolone (a giorni alterni)

Con l'inefficacia della ciclofosfamide - ciclosporina 5 mg / kg / giorno in 2 dosi orali.

Previsione. La letalità è bassa; nel 10% dei casi la morte è dovuta ad insufficienza renale.

Malattia da cambiamento minimo - sinonimi

Nefrosi lipoide

Sindrome nefrosica con danno alle piccole gambe dei podociti

Vedi anche Malattie glomerulari, Glomerulonefrite membranosa-proliferativa, Glomerulonefrite membranosa, Glomerulonefrite mesangioproliferativa, Glomerulosclerosi focale, Sindrome nefrosica, Nefrosclerosi maligna, Morbo di Berger, Sindrome nefritica cronica, Sindrome nefritica rapidamente progressiva, Sindrome nefritica acuta da ICD. N00.0 Sindrome nefritica acuta, disturbi glomerulari minori

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Malattia del cambiamento minimo nei bambini. Linee guida cliniche.

Malattia del cambiamento minimo nei bambini

ICD 10: N04.0

Anno di approvazione (frequenza di revisione):

ID: КР465

Associazioni professionali:

Comunità scientifica di nefrologi della Russia

Approvato

Concordato

Parole chiave

Malattia del peduncolo dei podociti;
malattia da cambiamento minimo;
Sindrome nevrotica;
sindrome nefrosica steroido-dipendente;
sindrome nefrosica resistente agli steroidi;
sindrome nefrosica sensibile agli steroidi;

Elenco delle abbreviazioni

MCD - malattia da cambiamento minimo

ARBs - bloccanti del recettore dell'angiotensina

GN - glomerulonefrite

SD SSNS - forma steroido-dipendente di sindrome nefrosica steroido-reattiva

ACE-I - inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

CNI - inibitori della calcineurina

MMF - micofenolato mofetile

MA - acido micofenolico

MP - metilprednisolone

NS - sindrome nefrosica

SARS - infezione virale respiratoria acuta

RAAS - sistema renina-angiotensina-aldosterone

eGFR - velocità di filtrazione glomerulare stimata

SRNS - sindrome nefrosica resistente agli steroidi

FSGS - glomerulosclerosi segmentaria focale

CR - spesso ricorrente

NPHS1 - gene della nefrina

NPHS2 - gene della podocina

PLCE1 - fosfolipasi C epsilon 1

TRPC-6 – recettore cationico transitorio voltaggio-dipendente 6

NEPH1 - proteina simile alla nefrina 1

CD2AP - Proteina associata a CD2

ZO-1 - proteina a giunzione stretta (zonula occludens 1)

WT-1 - Proteina del tumore di Wilms 1

LMX1B - Fattore di trascrizione homeobox LIM 1 beta

SMARCAL1, simile, associata a matrice; regolatore actina-dipendente della cromatina, proteina 1 della sottofamiglia alfa

INF2, forma invertita 2.

Termini e definizioni

Angiotensina (angio-+ lat. tensione di tensione; Sinonimo: angiotonina, ipertensina) è un polipeptide biologicamente attivo formato dall'angiotensinogeno, che aumenta la pressione sanguigna a causa della vasocostrizione.

Angiotensina I- forma inattiva a., che è un decapeptide formato dall'angiotensinogeno sotto l'azione della renina; precursore dell'angiotensina II.

Angiotensina II- forma attiva a., che è un ottapeptide formato dall'angiotensina I sotto l'azione della peptidasi.

Angiotensinogeno (angiotensina+ greco -geni generativi; sin. L'ipertensinogeno è una globulina sierica prodotta nel fegato ed è un precursore dell'angiotensina.

Biopsia- esame al microscopio di tessuti e organi asportati in vivo o altrimenti rimossi a fini diagnostici.

Biopsia- materiale ottenuto mediante biopsia.

Ipercortisolismo- una sindrome causata da livelli eccessivi di corticosteroidi nel sangue.

Ipercolesterolemia(ipercolesterolemia; iper- + colesterolo+ greco sangue di haima; sin. Il colesterolo è un aumento della quantità di colesterolo nel sangue.

Ipoalbuminemia(ipoalbuminemia; ipo- + albume+ greco Sangue di Haima) - contenuto ridotto di albumina nel siero di sangue; osservato in lesioni del parenchima epatico, sindrome nefrosica, ecc.

ipovolemia(oligaemia; oligo + greco Sangue Haima) - una quantità totale di sangue ridotta.

Ipoproteinemia(ipoproteinemia; ipo- + protemia) - un contenuto ridotto di proteine nel siero del sangue, osservato quando non è sufficientemente fornito all'organismo o perdite significative.

glomerulo(glomerula) - glomerulo, parte dell'unità funzionale del rene-nefrone, responsabile della funzione di filtrazione dei reni.

Glomerulonefrite(glomerulonefrite; glomerulo- + nefrite; sin. Malattia di Bright - obsoleta) - infiammazione diffusa bilaterale dei reni con una lesione primaria dei glomeruli.

Glomerulopatia- una condizione in cui ci sono cambiamenti patologici nell'apparato glomerulare dei reni di qualsiasi origine

Densitometria (denso-+ greco Metreo misurare, determinare) --misurazione della densità ottica di una lastra fotografica o pellicola fotografica, strato di gel, carta, ecc.; utilizzato, ad esempio, nell'analisi dei raggi X e dei cromatogrammi.

sindrome di Cushing(n. W. Cushing; sin. Itsenko - Sindrome di Cushing) - una combinazione di cambiamenti caratteristici nell'aspetto del paziente (obesità con deposizione predominante di grasso sull'addome e sulla parte posteriore del collo, uovo a forma di luna, irsutismo, presenza di strisce atrofiche sulla pelle) con ipertensione arteriosa , osteoporosi, debolezza muscolare, ridotta tolleranza al glucosio, nelle donne - anche con irregolarità mestruali; osservato con iperfunzione della corteccia surrenale (più spesso in presenza di un tumore ormonalmente attivo), nonché con trattamento a lungo termine con ormoni adrenocorticotropi o corticosteroidi.

Sindrome nefrosica (NS)- un complesso sintomatologico clinico e di laboratorio caratterizzato da proteinuria, ipoalbuminemia, disproteinemia, iperlipidemia, edema, compreso l'edema cavitario.

Proteinuria(proteinuria; proteine + greco danneggiare l'urina; sin. albuminuria - obsoleto) - alto contenuto proteico nelle urine.

Podocita - epitelio modificato nella struttura dell'apparato glomerulare dei reni.

Podocitopatia - una condizione caratterizzata da una modificazione della struttura del podocita, dovuta a vari meccanismi (immuni e non).

NS sensibile agli steroidi - l'efficacia della terapia steroidea con il raggiungimento della completa remissione clinica e di laboratorio.

NS resistente agli steroidi - mancanza di efficacia della terapia steroidea alla dose di 60 mg/m2/die (2 mg/kg/die) per 8 settimane, o alla dose di 60 mg/m2/die (2 mg/kg/die) per 6 settimane e tre impulsi successivi di metilprednisolone alla dose di 1000 mg / 1,73 m 2 con una singola iniezione.

Dipendente da steroidi NS - lo sviluppo di una ricaduta di NS con una diminuzione della dose di prednisone o entro 2 settimane dall'abolizione del prednisolone.

Filtrazione glomerulare(filtrazione glomerulare sin.) - un insieme di processi per il passaggio di sostanze contenute nel sangue attraverso la parete del capillare del glomerulo del rene nella cavità della sua capsula, che porta alla formazione di urina primaria.

1. Brevi informazioni

1.1 Definizione

Malattia del cambiamento minimo (MCD)è una glomerulopatia non proliferativa che non ha criteri morfologici al microscopio ottico, per danno (immune o non) ai podociti (podocitopatia), che viene diagnosticata esclusivamente mediante analisi ultrastrutturale sotto forma di fusione diffusa dei processi peduncolati di podociti. Il danno al podocita determina la formazione della sindrome nefrosica (NS) nella clinica.

1.2 Eziologia e patogenesi

Non esiste un fattore eziologico definito nella malattia dei cambiamenti minimi. Tuttavia, in molte condizioni, la sindrome nefrosica può verificarsi con modifiche minime (vedi Tabella 1)

Tabella 1

Condizioni associate all'MMI

Allergia:

Latte di mucca

polvere di casa

Punture di api, meduse

pelo di gatto

Farmaci:

Antifiammatori non steroidei

Ampicillina

Preparazioni d'oro

Preparati al litio

Trimetadione

Malattie maligne:

morbo di Hodgkin

Linfoma non-Hodgkin

cancro al colon

carcinoma polmonare

Altro:

Infezione virale

Malattia di Kimura

Diabete

Miastenia grave

Vaccinazione

Nella patogenesi del BMI, dovrebbero essere considerati due meccanismi di sviluppo:

Immunomediato:

Attualmente, studi in vivo e in vitro hanno dimostrato un'elevata attività dei linfociti T in risposta alla stimolazione antigenica. Successivamente, si verifica la differenziazione delle cellule T con la formazione predominante di Th2 che esprime IL-4 e IL-13. Inoltre, l'attivazione del fattore di trascrizione NFkB si osserva in tutti i casi di recidiva di NS con MMI. Un antagonista di NFkB è IkB, la cui concentrazione aumenta sotto l'influenza dei glucocorticoidi. L'efficacia di rituximab nel trattamento della MCD suggerisce un ruolo per i linfociti B nella patogenesi della MCD. Una delle ipotesi per lo sviluppo della proteinuria nell'MMI è il danno al diaframma a fessura, regolato dall'espressione di CD80 (B7-1) sui podociti, una proteina transmembrana espressa sulle cellule presentanti l'antigene (APC), cellule natural killer e Linfociti B. CD80 determina il segnale co-stimolatorio per i linfociti T legandosi a questi ultimi legandosi ai loro recettori CD28. Questo meccanismo si osserva quando l'antigene APC viene presentato ai linfociti T con la loro successiva attivazione. Tuttavia, il legame del CD28 sui linfociti T al CTLA-4, una proteina espressa sui linfociti T regolatori Foxp3+ (Treg), inibisce la loro attivazione. La mutazione del gene Foxp3 nei pazienti con MCD porta a una diminuzione dell'attivazione delle cellule Treg, contribuendo così allo sviluppo della proteinuria.

Non immune:

La struttura del podocita cambia a causa dei cambiamenti nelle proteine strutturali dei podociti a causa di mutazioni genetiche. Fino al 66% dei casi di NS nel primo anno di vita nei bambini è NS geneticamente determinato. La frequenza delle forme genetiche di NS nei bambini con NS idiopatica è sconosciuta. Tuttavia, va ricordato che la diagnosi morfologica di BMI nei bambini con NS geneticamente determinata è transitoria, poiché successivamente si trasforma in FSGS. La natura non immunitaria della formazione dell'IMC determina lo sviluppo della forma di BMI resistente agli steroidi.

1.3 Epidemiologia

L'MMI rappresenta il 76,6% di tutte le varianti morfologiche della glomerulonefrite primaria (GN) nei bambini.
Più comune nei bambini piccoli.
L'IMC è più comune nei ragazzi in un rapporto di 2:1
Le forme familiari sono possibili a causa di mutazioni nei geni delle proteine strutturali del podocita.
Non ci sono recidive nel trapianto.

1.4 Codici ICD-10

N04.0 - Sindrome nefrosica con disturbi glomerulari minori

1.5 Classificazione

Non ci sono cambiamenti minimi nella classificazione ufficialmente approvata della malattia. Tuttavia, tenendo conto del fattore eziologico, questa patologia può essere suddivisa in due forme:

MMI primario (idiopatico).

La base per lo sviluppo della sindrome nefrosica idiopatica nei bambini è la disfunzione del collegamento dei linfociti T del sistema immunitario o le mutazioni genetiche. Tuttavia, l'MMI può essere associato a molte altre condizioni patologiche come allergie, oncopatologia ed esposizione a farmaci.

BMI (geni) geneticamente determinato:

Diaframma a fessura e citoscheletro dei podociti - NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2;
fosfolipasi - PLCE1;
Membrana basale glomerulare - AGNELLO2;
Fattori di trascrizione - WT1, LMX1B;
Proteine lisosomiali - SCARB2;
Proteine mitocondriali - COQ2;
Mediatore di ristrutturazione del DNA - nucleosoma - SMARCAL1.

2. Diagnostica

La diagnosi differenziale viene effettuata con altre forme di GN che hanno debuttato con NS (NG). La diagnosi differenziale viene effettuata in caso di sviluppo di forme di NS steroido-dipendenti e resistenti agli steroidi. (1B)

Le manifestazioni cliniche dell'IMC non differiscono nelle varianti idiopatiche e secondarie della malattia. A questo proposito, la diagnosi differenziale di queste forme dovrebbe basarsi sull'esclusione di tutte le possibili cause secondarie di MMI (vedi classificazione) (NG).

Un esame morfologico dettagliato del tessuto renale, compresa la microscopia ottica, immunoistochimica ed elettronica, è obbligatorio per la diagnosi di MMI (NH).

Criteri morfologici per l'IMC

Microscopia ottica:

A livello ottico-luce, con BMI, il glomerulo appare intatto, a volte può esserci una proliferazione mesangiale minima (fino a 3 cellule), che crea difficoltà nella differenziazione con cambiamenti minimi nella glomerulonefrite mesangioproliferativa. Nei bambini con MCD frequentemente recidivante, alcuni glomeruli possono essere involuti.

Le cellule tubulari sono infiltrate con proteine e lipidi a causa dell'aumento del riassorbimento. La presenza di atrofia tubulare e fibrosi dovrebbe far sorgere il sospetto di glomerulosclerosi segmentaria focale.

Immunoistochimica:

L'esame immunoistochimico non ha mostrato deposizione di immunoglobuline e componenti del complemento.

Microscopio elettronico:

Il "levigamento" diffuso dei peduncoli dei podociti è un marker istologico di MCD quando combinato con la microscopia ottica e l'immunoistochimica di cui sopra.

2.1 Reclami e anamnesi

La diagnosi di MMI viene stabilita sulla base del quadro clinico e di laboratorio del NS e di una rapida risposta positiva alla terapia steroidea (NG). La diagnosi morfologica è un metodo di backup per una risposta clinica atipica alla terapia.

La diagnosi clinica della MCD idiopatica dovrebbe essere basata sullo sviluppo di NS nei lattanti e nei bambini in età prescolare (CH).
Una storia di condizioni associate alla MCD (Tabella 1) e un'età precoce di insorgenza di NS dovrebbero essere considerati come fattori che determinano lo sviluppo della MCD.
Lo sviluppo di NS nel primo anno di vita e nell'adolescenza dovrebbe allertare il medico a favore di NS geneticamente determinato o di un'altra forma morfologica di NS.
La sindrome clinica da MMI è un esordio improvviso di NS (proteinuria, ipoalbuminuria, iperlipidemia). Una storia allergica gravata e manifestazioni allergiche nei bambini con MMI si osservano nel 30-70% dei casi, a differenza di altre forme di glomerulonefrite. I fattori scatenanti possono essere SARS, infezioni infantili, reazioni atopiche (vedi Tabella 1 sopra).

2.2 Esame fisico

L'ipertensione arteriosa si osserva molto raramente ed è caratterizzata da una breve durata. Un aumento della pressione sanguigna nell'MMI è associato a un meccanismo compensatorio per l'ipovolemia grave. Con una forte ipovolemia, è possibile lo sviluppo di una crisi nefrosica con dolore addominale, eritema cutaneo e shock cardiovascolare con insufficienza circolatoria.

Si consiglia di prestare attenzione all'edema.

Commenti: Il primo sintomo clinico, evidente al paziente e ad altri, è edema. Possono svilupparsi gradualmente o rapidamente, raggiungendo il grado di anasarca. L'edema periferico viene rilevato nelle palpebre, nel viso, nella regione lombare e negli organi genitali, può diffondersi all'intero tessuto sottocutaneo, allungando la pelle fino alla formazione di strie. In questo momento, i pazienti possono formare trasudati nelle cavità sierose: idrotorace unilaterale o bilaterale, ascite, idropericardio; possibile sviluppo di edema polmonare.

2.3 Diagnostica di laboratorio

Si consiglia di condurre un esame del sangue clinico e determinare l'indice di ematocrito.

Commenti:

È possibile una moderata anemia;
Ematocrito elevato (> 44%);
trombocitosi;
Leucocitosi secondaria durante l'assunzione di glucocorticosteroidi.
Aumento pronunciato della VES.

Si raccomanda un esame del sangue biochimico.

Commenti:

Ipoproteinemia (<55г/л);
Iopaalbuminemia (<25г/л);
Ipercolesterolemia (> 5,7 mmol/l);
Disproteinemia (aumento? 2-frazioni di globuline e diminuzione? - globuline).

Si consiglia un'analisi delle urine.

Commenti:

- Proteinuria grave (> 3 g/l);
- Raramente microematuria fino a 10 er. in n / visione;
- Cilindruria (ialina).

Si raccomanda di determinare l'escrezione giornaliera di proteine per chiarire il grado di proteinuria.

Commenti: Proteinuria > 1 g/m2/giorno o >40 mg/m2/giorno. Se è impossibile determinare l'escrezione giornaliera di proteine, per chiarire il grado di proteinuria, è possibile utilizzare la determinazione del rapporto tra il livello di proteine escrete e la creatinina in una singola porzione di urina. Questo coefficiente è significativamente correlato con il livello di proteinuria giornaliera/1,73 m2 Escrezione proteica (g/giorno/1,73 m2) = (proteina g/l*0,088)/creatinina urinaria (mmol/l)

Si consiglia un coagulogramma.

Commenti:

Iperprotrombinemia;
Iperfibrinogenemia;
Potenziamento dei D-dimeri;
Diminuzione dell'antitrombina III.

Si raccomandano studi immunologici.

Commenti: Possibile aumento di IgE, Basso livello di IgG.

Si raccomanda la determinazione del GFR con il metodo di Schwartz.

Il test di Reberg è raccomandato per valutare la clearance della creatinina endogena.

Commenti: È possibile ridurre la filtrazione glomerulare e la clearance endogena della creatinina nella fase attiva sullo sfondo di grave ipovolemia.

Si raccomanda uno studio genetico (vedi geni sopra) se la NS viene osservata fino a 1 anno e nella forma resistente agli steroidi.

2.4 Diagnostica strumentale

Si raccomanda un ECG - segni elettrografici di idropericardio.

Si raccomanda l'eco-ECG - segni ecografici di idropericardio.

Si raccomanda un esame ecografico dei reni.

Commenti: Un aumento delle dimensioni dei reni, ipoecogenicità dello strato corticale;

Si raccomanda la densitometria della colonna lombare o la radiografia delle ossa tubolari per valutare il grado di demineralizzazione del tessuto osseo;

Si raccomanda una biopsia della puntura dei reni (secondo le indicazioni) se l'esordio della malattia è precedente a 1 anno e più vecchio di 12 anni, forma resistente agli steroidi.

3. Trattamento

Indicazioni per il ricovero:

Tutti i bambini in fase attiva dovrebbero essere ricoverati in ospedale. La durata della degenza in ospedale è in media di 14-21 giorni.

I bambini in remissione possono essere osservati in regime ambulatoriale.

3.1 Trattamento del primo episodio di NS responsivo agli steroidi in MMI (NG)

Con lo sviluppo di NS nei bambini fino a un anno prima dell'inizio della terapia con corticosteroidi, deve essere eseguita una nefrobiopsia.

Trattamento non farmacologico

La limitazione dell'attività motoria non è raccomandata.

Si consiglia una dieta equilibrata, la quantità di proteine consumate è di 1,5-2 g/kg e la conservazione delle calorie degli alimenti dovute ai grassi polinsaturi. Senza sale o a basso contenuto di sale (<2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.

Trattamento medico

Si raccomanda di prescrivere una terapia corticosteroidea (prednisolone) per un periodo di almeno 12 settimane.

Il prednisone orale raccomandato è di 1 o 2 dosi giornaliere (1B) a una dose iniziale di 60 mg/m2/24 h o 2 mg/kg/24 h, fino a un massimo di 60 mg/24 h (1 D) per 4- 6 settimane (1C) seguite dal passaggio all'assunzione del farmaco a giorni alterni (dose alternata), iniziando con una dose di 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg (massimo 40 mg a giorni alterni) in una dose (1D) con una graduale riduzione della dose nell'arco di 2-3 mesi (1B).

Commenti: La durata totale della terapia dovrebbe essere di 4-5 mesi (1B).

3.2 Trattamento della NS recidivante nell'MMI

Terapia con corticosteroidi nei bambini con rare recidive di NS steroido-sensibile con MMI.

Nei bambini con rare recidive della sindrome nefrosica sensibile agli steroidi (SSNS), si raccomanda di trattare con prednisolone alla dose di 60 mg/m2 o 2 mg/kg (massimo 60 mg/24 ore) in 1 o 2 dosi fino a una remissione completa è stabilita entro 3 giorni.

Una volta raggiunta la remissione, si raccomanda prednisolone alla dose di 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg (massimo 40 mg) a giorni alterni per almeno 4 settimane.

Terapia con corticosteroidi nei bambini con forme frequentemente recidivanti e steroido-dipendenti di NS sensibile agli steroidi con MMI.

Nelle recidive di SSNS frequentemente recidivanti (FR) e steroido-dipendenti (SD), si raccomanda di prescrivere prednisolone quotidianamente fino a quando non si stabilisce una remissione completa per almeno 3 giorni, quindi prednisone in un regime alternato per almeno 3 mesi.

Nei bambini con FR e SD SSNS, si raccomanda di considerare il prednisolone come un regime alternativo alla dose più bassa necessaria per mantenere la remissione per evitare gravi effetti collaterali. Se questo schema è inefficace, è possibile assumerlo quotidianamente alla dose minima giornaliera necessaria per mantenere la remissione senza gravi effetti collaterali.

Nei bambini con FR e SD SSNS che ricevono prednisolone a giorni alterni, si raccomanda di prescrivere prednisolone quotidianamente per il periodo di episodi di infezioni respiratorie e di altro tipo al fine di ridurre il rischio di esacerbazioni.

3.3 Trattamento di FR e SD SSNS con farmaci risparmiatori di corticosteroidi

Farmaci alchilanti nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI. L'efficienza varia dal 30% al 50% Le principali complicanze della terapia: citopenia, lesioni infettive, epatite tossica, cistite emorragica, gonadotossicità.

Le indicazioni per la biopsia renale nei bambini con SSNS sono (NG):

mancata risposta alle ricadute dopo la risposta iniziale ai corticosteroidi;
un alto indice di sospetto per un'altra patologia sottostante;
deterioramento della funzione renale nei bambini che ricevono CNI.

Si raccomanda di prescrivere farmaci risparmiatori di steroidi nei bambini con FR e SD SSNS nei casi in cui si sviluppano effetti collaterali della terapia con corticosteroidi.

In FR (1B) e SD (2C) SSNS, si raccomanda di utilizzare agenti alchilanti, ciclofosfamide o clorambucile, come farmaci risparmiatori di steroidi.

Somministrare ciclofosfamide 2 mg/kg/24 ore per 8-12 settimane (dose cumulativa massima 168 mg/kg).

Non è raccomandato iniziare la terapia con ciclofosfamide fino al raggiungimento della remissione con corticosteroidi (2D).

Il clorambucile 0,1–0,2 mg/kg/24 h per 8 settimane (dose cumulativa massima 11,2 mg/kg) è raccomandato come alternativa alla ciclofosfamide.

Sullo sfondo dell'assunzione di farmaci alchilanti, la terapia con glucocorticosteroidi deve essere completata non più di 2 settimane prima della fine del ciclo di farmaci alchilanti.

Un secondo ciclo di agenti alchilanti non è raccomandato.

Levamisolo nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI

Nel trattamento della SSNS FR e SD (1B), si raccomanda di somministrare levamisolo 2,5 mg/kg a giorni alterni (2B) per almeno 12 mesi (2C), poiché la maggior parte dei bambini ha una ricaduta quando il levamisolo viene interrotto. Il farmaco è prescritto sotto il controllo del livello dei neutrofili.

Inibitori della calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI.

Si raccomanda di utilizzare la ciclosporina A ad una dose iniziale di 4-6 mg/kg/24 h in 2 dosi divise.

Commenti: Inizio della terapia al raggiungimento della remissione sullo sfondo della terapia con glucocorticoidi e passaggio a un regime alternato. Il monitoraggio dell'efficacia della dose viene effettuato misurando la concentrazione del farmaco nel siero del sangue. La determinazione della concentrazione di ciclosporina A è possibile in due punti: al punto C 0 - determinazione del livello basale di ciclosporina prima dell'assunzione mattutina del farmaco (o 12 ore dopo l'assunzione serale); al punto C 2 - determinazione della concentrazione 2 ore dopo l'assunzione mattutina del farmaco. La concentrazione effettiva di ciclosporina A in FR e SD SSNS in MMI è la seguente:

C 0 - 80-100 ng/ml

C 2 - 700-800 ng/ml

L'efficacia della terapia è dell'80-90%.

Si raccomanda di utilizzare tacrolimus ad una dose iniziale di 0,1 mg/kg/24 ore in 2 dosi al posto della ciclosporina A in caso di gravi effetti collaterali estetici della ciclosporina.

Commenti: Il principio di prescrizione di tacrolimus come la ciclosporina A, ad es. il controllo dell'efficacia della dose è determinato dal livello basale della concentrazione del farmaco nel siero del sangue.

La concentrazione effettiva di tacrolimus in t.C 0 è di 5-8 ng / ml.

L'efficacia della terapia è del 60-80%.

Le principali complicanze della terapia: nefrotossicità. Con una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) del 30%, la dose di CNI viene dimezzata, con una diminuzione della GFR del 50%, il farmaco viene annullato. Con una durata della terapia superiore a 2,5-3 anni, si raccomanda una nefrobiopsia per identificare possibili segni morfologici di tossicità (danno all'epitelio dei tubuli, sclerosi dell'interstizio e pareti delle arteriole). Tra gli effetti collaterali del CSA ci sono anche epatotossicità, iperuricemia, ipertricosi, iperkaliemia, ipomagnesiemia, iperplasia gengivale.

Le concentrazioni sieriche degli inibitori della calcineurina (CNI) devono essere monitorate per ridurre la tossicità.

Si raccomanda di prescrivere i CNI per almeno 12 mesi, poiché la maggior parte dei bambini sviluppa esacerbazioni quando i CNI vengono sospesi.

Micofenolati nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI

Si raccomanda che il micofenolato mofetile a una dose iniziale di 1200 mg/m 2/24 h o acido micofenolico a una dose iniziale di 720 mg/m 2 in 2 dosi per almeno 12 mesi, poiché la maggior parte dei bambini ha una ricaduta quando i micofenolati vengono sospesi ( 2C).

Commenti:L'efficacia della terapia è del 50-60%.

Rituximab nel trattamento della forma frequentemente recidivante e steroido-dipendente di NS steroido-sensibile nell'MMI.

Si raccomanda di usare rituximab solo in quei bambini con SD SSNS che hanno frequenti ricadute nonostante le combinazioni ottimali di prednisolone e farmaci risparmiatori di corticosteroidi, o che sviluppano gravi effetti collaterali di questa terapia.

Commenti: L'introduzione del farmaco è possibile solo in ospedale alla dose di 375 mg / 2 per via endovenosa con somministrazione settimanale per 4 settimane.

Si consiglia di utilizzare la mizoribina? come farmaco risparmiatore di corticosteroidi in FR e SD SSNS in MMI.

L'azatioprina non è raccomandata come farmaco risparmiatore di corticosteroidi per FR e SD SSNS nell'MMI.

3.4 Trattamento della NS resistente agli steroidi nell'MMI

La valutazione dei bambini con SRNS richiede (NG):

biopsia renale diagnostica;
valutazione della funzionalità renale mediante GFR ed eGFR;
quantificazione dell'escrezione proteica.

Si raccomanda di stabilire la resistenza agli steroidi dopo 8 settimane di terapia steroidea senza effetto o 3 terapie a impulsi con metilprednisolone alla dose di 20-30 mg/kg, ma non superiore a 1 g/die. dopo 6 settimane.

Si raccomanda di utilizzare i CNI come terapia iniziale nei bambini con SRNS.

La terapia CNI è raccomandata per almeno 6 mesi. e interromperlo se entro questo momento non è stata raggiunta la remissione parziale o completa di PU.

Si raccomanda di continuare la terapia CNI per almeno 12 mesi, se dopo 6 mesi. raggiunto almeno una remissione parziale (2C).

Commenti: La dose efficace di CNI è determinata determinando la loro concentrazione nel siero del sangue.

In SRNS, le concentrazioni terapeutiche efficaci di ciclosporina A e tacrolimus sono:

CysA:

t.C 0 - 100-120 ng/ml

t.C 2 - 1000-1200ng/ml

Così.:

t.С 0 - 6-8ng / ml, rispettivamente

Si raccomanda di combinare la terapia con corticosteroidi a basso dosaggio con la terapia CNI.

Si raccomanda a tutti i bambini con SRNS di essere trattati con ACE-inibitori o ARB per i bambini con SRNS, sia come terapia antipertensiva che come nefroprotettiva.

Con un'elevata attività SRNS, si raccomanda di utilizzare la terapia pulsata con metilprednisolone (MP) in combinazione con CNI: schema Waldo (Tabella 2).

Commenti: Tavolo 2 - Il piano di Waldo

Nei bambini che non hanno raggiunto la remissione con la terapia CNI:

Si raccomanda di utilizzare micofenolato mofetile e corticosteroidi ad alte dosi o una combinazione di questi farmaci nei bambini che non hanno raggiunto la remissione completa o parziale di CNI e corticosteroidi.

La ciclofosfamide non è raccomandata per i bambini con SRNS.

Nei pazienti con recidiva di sindrome nefrosica dopo aver raggiunto la remissione completa, riprendere la terapia utilizzando uno dei seguenti regimi:

corticosteroidi all'interno;
tornare al farmaco immunosoppressore precedentemente efficace;
utilizzare un farmaco immunosoppressore alternativo per ridurre la tossicità cumulativa.

3.6 Terapia sintomatica

Terapia diuretica consigliata per il trattamento di pazienti con edema.

Commenti: La terapia diuretica è ampiamente utilizzata per il trattamento di pazienti con edema:

Idroclorotiazide: 2-4 mg/kg/giorno;
Veroshpiron: 2 ~ 4 mg/kg;
IV destrani: 10~15ml/kg, seguito da furasemide (Lasix) 2-4mg/kg, 30~60min dopo;
In/in albumina (20% - fino a 5 ml/kg) + lasix;

Indicazioni per l'albumina IV:

forte gonfiore;
ascite;
Idrotorace e idropericardio;
Edema genitale;
albumina bassa (<20г/л).

3.7 Trattamento delle complicanze:

Ipertensione:

Si raccomanda di prescrivere inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori) per scopi ipotensivi e nefroprotettivi: fosinopril o enalapril selezione della dose individuale, in media: 0,1-0,3 mg / kg per fosinopril e bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB).

Si raccomanda di utilizzare sia ACE che ARB in assenza dell'effetto di tutti i tipi di terapia immunosoppressiva precedentemente effettuata.

Ipercoagulazione:

La terapia anticoagulante è raccomandata per prevenire la trombosi venosa e arteriosa. effettuato nella fase attiva della malattia sotto il controllo del coagulogramma.

Commenti: In condizioni ospedaliere è preferibile utilizzare anticoagulanti con brevi periodi di eliminazione per un'ulteriore rapida correzione: eparina alla dose giornaliera di 150-200 U/kg/giorno per via sottocutanea in 4 dosi suddivise o fraxiparina 170 UI/kg/giorno per via sottocutanea una volta al giorno . La terapia anticoagulante viene effettuata sotto il controllo di un coagulogramma. Durante la stabilizzazione, la dose di eparina viene ridotta (iniziando con una riduzione della dose e quindi la frequenza di somministrazione) Agenti antipiastrinici - dipiridamolo (curantil) alla dose di 5-8 mg / kg / die o ticlodipina (ticlide) 8 mg / kg / die, clopidogrel può essere usato negli adolescenti (Plavix) alla dose di 75 mg una volta al giorno.

Correzione di osteopenia e osteoporosi:

Consigliata la vitamina D3 in dose di 1000-3000 UI al giorno in combinazione con preparati a base di calcio. 1000–1500 mg/die (per il calcio elementare).

Prevenzione dell'ulcera peptica

Sullo sfondo dell'assunzione di una dose terapeutica di glucocorticosteroidi al fine di prevenire l'ulcera peptica, si raccomanda di prescrivere inibitori della pompa protonica o bloccanti H2 - recettori dell'istamina a una dose di età.

4. Riabilitazione

La riabilitazione di pazienti con MMI non viene eseguita.

5. Prevenzione e follow-up

5.1. Prevenzione

5.1.1 La prevenzione primaria non è attuata.

5.1.2 Prevenzione dell'esacerbazione della malattia

Nei pazienti con BMI stabilito durante il periodo epidemico, l'ARVI viene prevenuta utilizzando metodi di prevenzione non farmacologici (NG).

Nel caso dello sviluppo di infezioni virali respiratorie acute in un paziente con MMI durante l'assunzione di farmaci immunosoppressori, si raccomanda di prescrivere una terapia antibiotica per prevenire un'esacerbazione del processo.

Raccomandazione 42 . Per ridurre il rischio di infezioni gravi nei bambini con PM MCD, si dovrebbe (NG):

somministrare ai bambini la vaccinazione pneumococcica.
vaccinare ogni anno contro l'influenza per i bambini e tutti coloro che vivono con loro.
posticipare la vaccinazione con vaccini vivi fino a quando la dose di prednisolone non si riduce a 1 mg/kg/24 h (<20 мг/24ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
i vaccini vivi sono controindicati nei bambini che ricevono farmaci immunosoppressori risparmiatori di corticosteroidi.
per ridurre il rischio di infezione nei bambini immunosoppressi, immunizzare le persone sane che vivono con bambini con vaccini vivi, ma assicurarsi che i bambini non entrino in contatto con le escrezioni dei sistemi urinario, digerente e respiratorio delle persone vaccinate entro 3-6 settimane dalla vaccinazione.
in caso di contatto con la varicella - i bambini non vaccinati che ricevono immunosoppressori, se possibile, prescrivono immunoglobuline antinfiammatorie.

5.2 Osservazione dispensario

La durata dell'osservazione è di almeno 5 anni (2C).
L'osservazione è effettuata dal pediatra distrettuale e dal nefrologo. La frequenza delle ispezioni è mostrata nella Tabella 3.
Il complesso dell'osservazione del dispensario include definizioni del regime, della dieta, del trattamento sanatorio e termale.
La dieta di un paziente con BMI deve essere ipoallergenica, ad eccezione delle sostanze estrattive, e bilanciata nelle calorie in base all'età.
Modalità: non ci sono restrizioni sull'attività motoria.
Sanificazione obbligatoria dei focolai di infezione, a tale scopo viene effettuato un esame da parte di un dentista e un otorinolaringoiatra. La frequenza delle ispezioni è presentata in tabella. 3
L'elenco degli studi di laboratorio durante il periodo di osservazione del dispensario in un paziente con MMI comprende: analisi delle urine generale, esame del sangue clinico, determinazione dell'escrezione proteica giornaliera, analisi quantitativa delle urine (Ambourzhe o Nechiporenko), test Zimnitsky, esame del sangue biochimico, funzionale con determinazione della GFR o della clearance endogena della creatinina. La frequenza degli studi è presentata nella Tabella 3.
Cancellazione dopo 5 anni di remissione completa dopo visita in un ospedale nefrologico, un day hospital, un centro diagnostico.

Tabella 4 Schema approssimativo di osservazione del dispensario di bambini con glomerulonefrite acuta (secondo M.V. Erman, 1997)

Frequenza degli esami da parte di specialisti

Metodi di esame aggiuntivi

Le principali vie di guarigione

· Pediatra

Nei primi 3 mesi - 2 volte/mese

Da 3 a 12 mesi - 1 volta/mese

Quindi 1 volta in 2-3 mesi.

Nefrologo

1° anno: 1 volta in 3 mesi.

Quindi 1-2 volte l'anno

Dentista

1 volta in 6 mesi.

Otorinolaringoiatra

2 volte all'anno

1. Analisi delle urine

Primi 6 mesi - 1 volta in 10-14 giorni, poi 1 volta al mese.

Test quantitativi delle urine (Amburge o Nechiporenko) 1 volta in 3-6 mesi.

Urina quotidiana per proteine 1 volta all'anno

La prova di Zimnitsky 1 volta in 6 mesi.

Urinocoltura 1-2 volte l'anno

Esame del sangue clinico una volta all'anno

Diagnostica funzionale (test di Rehberg) urea sierica 1 volta all'anno

Modalità

Riabilitazione presso un sanatorio nefrologico locale

Nelle malattie intercorrenti la terapia sintomatica.

Analisi delle urine in caso di malattia, guarigione dopo 2-3 mesi.

Esenzione medica dalle vaccinazioni per th

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica

	Criteri di qualità	Livello di evidenza
	È stato determinato il livello di proteinuria giornaliera e sono stati valutati i parametri biochimici di HC (il livello di albumina sierica nel sangue, il livello di colesterolo sierico
	È stata valutata la velocità di filtrazione glomerulare
	È stato eseguito un esame ecografico dei reni
	Analisi generale delle urine eseguita con microscopia del sedimento urinario

Bibliografia

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Conflitto di interessi: No

1. - - Pediatra;
    - Nefrologo.

Livello
Livello	Dal lato dei pazienti	Dal dottore	Ulteriore direzione d'uso
	La stragrande maggioranza dei pazienti in questa situazione preferirebbe seguire il percorso raccomandato e solo una piccola parte di loro rifiuterebbe questo percorso.	Per la stragrande maggioranza dei suoi pazienti, il medico consiglierà di seguire questa strada.
Livello 2 "Gli esperti credono"	La maggior parte dei pazienti in questa situazione sarebbe favorevole a seguire il percorso raccomandato, ma una percentuale significativa rifiuterebbe questo percorso.	Per diversi pazienti, è necessario selezionare diverse opzioni per le raccomandazioni adatte a loro. Ogni paziente ha bisogno di aiuto nella scelta e nel prendere una decisione che corrisponda ai valori e alle preferenze di questo paziente.
"Nessuna gradazione"	Questo livello si applica quando la raccomandazione si basa sul giudizio di un ricercatore esperto o quando l'argomento in discussione non consente un'adeguata applicazione del sistema di evidenza utilizzato nella pratica clinica.

Tabella 6 Valutazione della qualità della base di prove (compilata secondo le linee guida cliniche di KDIGO).

Appendice B. Algoritmi di gestione del paziente

Algoritmo per la gestione dei pazienti con MMI (bambini)

"Diagnostica"

Raccomandazione II1. Per la diagnosi tempestiva di una recidiva della malattia al fine di monitorare la proteinuria, si consiglia di utilizzare le determinazioni proteiche a casa utilizzando strisce reattive.
Raccomandazione II2. Sullo sfondo delle infezioni virali respiratorie acute, la dose di glucocorticosteroidi non deve essere ridotta e, con una forma steroido-dipendente, è possibile passare a un'assunzione giornaliera alla stessa dose in un breve periodo (per il periodo della malattia ), seguito da un passaggio a un'aspirazione alternata.
Raccomandazione II3. In caso di esacerbazione della malattia, non si dovrebbe selezionare in modo indipendente la dose di farmaci immunosoppressori. La correzione del trattamento deve essere eseguita in un ospedale specializzato o in regime ambulatoriale da un medico specialista.
Raccomandazione II4. Il riposo viene effettuato in condizioni climatiche vicine al clima di residenza.