Маточные трубы (синоним: яйцеводы, фаллопиевы трубы) - это парный трубчатый орган, по которому яйцевая попадает из яичника в матку. Маточные трубы начинаются от верхних углов матки (см.) в области дна, проходят но верхнему краю широких маточных в сторону боковых стенок таза и открываются в брюшную полость около яичников. В маточных трубах различают: 1) маточную часть, находящуюся в толще мускулатуры матки; 2) перешеек - средний отдел трубы и 3) ампулу, закапчивающуюся воронкой с фимбриями. Длина маточных труб 11 см, ширина маточной части трубы 0,5-1 мм, перешейка -3 мм, ампулярной части - 6 -10 мм. Стенка маточной трубы состоит из слизистой оболочки, мышечного слоя и серозной оболочки. Слизистая оболочка образует продольные складки, покрыта мерцательным эпителием. Мерцательные движения совершаются в сторону матки, способствуя продвижению оплодотворенной яйцеклетки.

При недоразвитии половых органов (инфантилизме) маточные трубы обычно удлинены, извиты и сужены.

Мышечный слой маточной трубы обладает способностью совершать перистальтические движения от ампулярного конца к маточному. Наиболее выражена перистальтика в момент овуляции и в начале лютеиновой фазы (см. ). В результате перистальтических движений маточных труб осуществляется продвижение оплодотворенного яйца. Маточные трубы имеют обильно развитую сосудистую сеть, образованную за счет веточек маточных и яичниковых артерий. Этим объясняется возникновение сильного кровотечения при прервавшийся трубной (внематочной) беременности.

Нарушения проходимости маточных труб возникают чаще всего в результате перенесенных заболеваний гонорейной, септической и туберкулезной этиологии и являются одной из наиболее частых причин женщины. Для функциональной диагностики маточных труб применяют различные методы исследования: гистеросальпингографию (см.), пертубацию, гидротубацию.

Пертубацию (продувание) маточных труб производит врач-гинеколог с помощью специального аппарата, состоящего из наконечника, манометра и резервуара с кислородом. Пертубацию обычно производят с 8-го по 20-й день менструального цикла (при 28-дневном цикле) при наличии нормальной картины крови ( не выше 15 мм в час) и I-II Степени чистоты влагалищной флоры.

Гидротубация - введение жидкости под давлением в полость матки и маточные трубы. Обычно применяют теплый 0,25% раствор новокаина с антибиотиками. Гидротубация применяется не только в диагностических, но и лечебных целях - при непроходимости труб, бесплодии; для этого в указанный раствор дополнительно вводят лидазу ( , растворяющий ) и . При непроходимости труб и бесплодии в результате хронического воспалительного спаечного процесса вокруг маточных труб (перисальпингит) может быть произведена операция рассечения спаек (сальпинголизис).

В результате всех предложенных операций беременность наступала лишь в 4-21 %, что можно объяснить функциональной неполноценностью пересаженных участков маточных труб или их повторным заращением.

II. Сальпингэктомия (tubectomia) - удаление трубы. Показания: трубная беременность, хронические заболевания маточных труб и наличие параовариальной кисты. Техника операции: выделяют трубу из сращений, накладывают зажим Кохера на трубно-яичниковую связку (наружный конец мезосальпинкса), второй зажим - на маточный конец трубы. Пересекают трубно-яичниковую связку и мезосальпинкс вдоль трубы; содержащие сосудистые ветви участки мезосальпинкса лигируют кетгутом. Отсекают маточный конец трубы над зажимом. Чаще делают клиновидное иссечение трубы из угла матки. Кровоточащие веточки маточной артерии и половой ветви перевязывают и затем зашивают рану матки. Перитонизация кисетным или обвивным швом. При большой раневой поверхности (обильные спайки) для прикрытия культи используют круглую маточную связку, пришивая петлю ее к углу матки поверх швов на месте иссечения трубы. Перитонизацию продолжают по направлению к трубно-яичниковой связке, где для погружения ее накладывают кисетный шов.

Рис. 11. Пересадка маточных труб в матку:
1 - направление разреза по дну матки; 2 - отсечение маточных концов труб; 3 - операция закончена. Трубы фиксированы в разрезе матки и наложены швы на разрез дна матки (по Петченко).

Пластика маточных труб - реконструктивная операция, в ходе которой восстанавливается их проходимость и целостность. Данное хирургическое вмешательство назначается женщинам при бесплодии вследствие непроходимости фаллопиевых труб. Для уточнения степени поражения рекомендовано проведение гистеросальпингографии и лапароскопии с целью диагностики.

Для проведения пластики существуют различные методики, суть которых заключается в выравнивании или сопоставлении деформированных участков трубы. Операция подбирается в зависимости от степени тяжести в каждом конкретном случае индивидуально, и может включать в себя различные виды.

Эффективность проведенного лечения определяется по факту беременности и составляет 40-70%. На успешность лечения влияет не только вид патологии, но и методика операции, а также реабилитационные мероприятия. В случае эффективности лечения беременность наступает в течение года. Если же после проведенной операции развивается рецидив спаечного процесса или реокклюзия маточных труб, беременность становится возможной только с использованием ЭКО.

Показания и противопоказания

Показания

• Бесплодие в результате непроходимости труб или наличия спаек
• Внематочная беременность
• Восстановление фертильности после стерилизации

Противопоказания

• Бесплодие свыше 8 лет
• Туберкулез и склероз маточных труб
• Размер маточной трубы меньше 4 см
• Воспалительный процесс в органах малого таза и в нижних половых путях
• Неустранимые факторы бесплодия

Преимущества пластики маточных труб

• Малотравматичность и отсутствие кровопотери в ходе хирургического вмешательства
• Короткий период восстановления после операции
• Послеоперационные осложнения практически отсутствуют
• Отличный косметический результат
• Безболезненный послеоперационный период

Комментарий врача

Вы устали от безуспешных попыток забеременеть? А знаете ли вы, что с диагнозом «бесплодие» многие женщины сегодня благополучно становятся мамами? Только в нашей клинике более чем у 600 пациенток, прошедших лечение по поводу бесплодия, родились малыши. Одной из основных причин безуспешных попыток зачатия или невынашиваемости является трубный фактор. Конечно, для уточнения степени поражения фаллопиевых труб необходимо пройти обследование: гистеросальпингографию или лапароскопию, с помощью которых можно получить информацию о состоянии полости матки и ее наружной поверхности, просвета труб, а также полости малого таза. Комплексное обследование можно пройти в нашей клинике, для этого у нас есть самое современное оборудование. Запишитесь на прием, и мы вместе обсудим все возможности предстоящего лечения, после чего подберем наиболее оптимальную методику, исходя из полученных результатов обследования.

Руководитель SwissClinic

Почему пластику маточных труб лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

• В нашей клинике принимают ведущие специалисты - признанные международные и российские авторитеты в области хирургии, в том числе и в гинекологии.
• Ежегодно в Центре выполняется более 1000 уникальных операций, многие авторские методики разработаны врачами нашей клиники, некоторые из них проводятся лишь в нескольких российских медучреждениях, в том числе и у нас.
• Наши специалисты в совершенстве владеют всеми методиками, которые применяются при лечении бесплодия. Благодаря мастерству наших хирургов на свет появилось более 600 детей, мамы которых прошли лечение в нашей клинике по поводу бесплодия.
• Во время лечения в Центре используются самые современные технологии, например, с целью профилактики появления спаек во время хирургического вмешательства используются все типы противоспаечных барьеров, в том числе гели и саморассасывающие мембраны.

Часто задаваемые вопросы

• Нужна ли специальная подготовка к пластике маточных труб?

  Перед операцией пациентке предлагается пройти предоперационное обследование, куда входят стандартные исследования (биохимия, анализ на свертываемость крови, УЗИ органов малого таза, ЭКГ и т.д.). Женщина также должна сделать гистеросальпингографию - рентгенологическое исследование матки. В процессе подготовки к операции рекомендуется нормализовать вес, т.к. пациентки с избыточной массой тела подвержены развитию осложнений как в ходе оперативного вмешательства, так и в послеоперационный период. За три дня до операции из рациона необходимо исключить продукты, способствующие повышенному газообразованию. Накануне перед вмешательством нужно сделать очистительную клизму. За 8 часов до начала операции следует отказаться от приема пищи и питья.

• Как делают пластику маточных труб?

  Операция выполняется в первую фазу менструального цикла, чтобы обеспечить оптимальные условия для регенерации тканей. Хирургическое вмешательство выполняется методом лапароскопии под визуальным контролем видеоэндоскопического оборудования, доступ осуществляется через небольшие проколы на передней стенке брюшины. В ходе операции рассекаются сращения, производится пластика труб с последующим восстановлением их просвета. Важная роль в ходе реконструкции отведена предотвращению рецидива обтурации фаллопиевых труб и перитубарных сращений. Поэтому все манипуляции должны выполняться с минимальными повреждениями тканей. Брюшная полость по окончании операции промывается большим количеством раствора до полного удаления кровяных сгустков и частиц ткани.

• Какие существуют виды пластики маточных труб?

  Различают несколько видов пластики:

  • Сальпингоовариолизис - освобождение фаллопиевой трубы и яичника от окружающих спаечных сращений - наиболее частой причины трубного бесплодия.
  • Сальпингостомия - формирование нового отверстия маточной трубы. В ряде случаев в проблемной части устанавливается временный имплантат.
  • Фимбриопластика - реконструкция фимбрий.
  • Трубно-маточная имплантация - пересадка в матку ампулярных или истмических участков труб.
  • Иссечение участка трубы с последующим соединением двух полых концов - наложение анастомоза.

  Для достижения большего эффекта от хирургического вмешательства возможна комбинация разных видов операций.

• Возможны ли осложнения в ходе проведения пластики маточных труб, и какие?

  Как при любом хирургическом вмешательстве, в ходе реконструкции маточных труб также существует риск развития осложнений: кровотечения, инфицирования, повреждения соседних органов, а в отдаленный период - риск внематочной беременности и др. Чтобы оградить себя от возможных негативных последствий, операцию следует проводить в специализированной клинике, оснащенной современным оборудованием, где оперируют опытные специалисты.

• Как проходит реабилитация?

  Благодаря малоинвазивности реабилитационный период весьма короткий, уже через пару часов женщина может подниматься. На следующий день пациентка может покинуть стационар. На 7 сутки снимаются швы. Неприятные ощущения, связанные с введением газа в полость брюшины, исчезнут через 2-3 дня самостоятельно. В первые две недели после операции следует оказаться от посещения бань, саун, бассейнов, а также половых отношений. В послеоперационный период для лучшего восстановления рекомендовано назначение физиотерапевтических процедур. Период реабилитации длится около двух месяцев. Также после пластики труб рекомендовано проведение повторной лапароскопии, чтобы убедиться в отсутствии рецидива спайкообразования. Как правило, беременность наступает через полгода-год после лечения. При рецидиве болезни зачатие и вынашивание ребенка возможно только с помощью ЭКО.

• Когда планировать беременность после пластики маточных труб?

• Какой вид анестезии используется при пластике маточных труб?

  Операция проводится под общей анестезией. Перед хирургическим вмешательством обязательна консультация анестезиолога. В случае, если невозможно использовать эндотрахеальный наркоз, пациентке будет предложен другой безопасный вариант, но в любом случае это будет максимально щадящая управляемая анестезия, в ходе которой врачи могут контролировать глубину наркоза, при которой можно добиться максимального расслабления мускулатуры стенки брюшины, а также обеспечивающую быстрое выведение пациентки из наркоза по окончании операции.

В настоящее время медицина шагнула на несколько шагов вперед. Люди научились пересаживать органы для дальнейшей благополучной жизнедеятельности человека. О трансплантации говорят много. Но вот как обстоят дела с пересадкой матки? Возможно ли это сделать? Об этом и будет рассказано в данной статье.

Для чего это нужно?

Пересадка матки является одним из способов борьбы с бесплодием. В этом случае речь идет о хирургическом вмешательстве. Во время операции происходит пересадка донорской матки в организм женщины, у которой этот орган имеет патологии. При проблемах с ней пациентка, как правило, испытывает некоторые трудности и не может забеременеть.

В настоящее время пересадка матки рассматривается как альтернатива суррогатному материнству. Такого рода хирургические вмешательства позволяют представительницам прекрасного пола самим выносить и родить здорового малыша.

Из-за чего может быть бесплодие?

Такой недуг может развиться из-за непроходимости фаллопиевых труб, а также генетических отклонений.

Кроме того, одной из причин бесплодия является остановка работы яичников. Еще отсутствие некоторых репродуктивных органов считается источником рассматриваемого недуга.

Операции по пересадке матки помогают решить ряд этих проблем. Этот метод дает шанс на успешную беременность.

В чем заключается сложность операции?

Пересадка матки относится к хирургическому вмешательству нового типа. Объясняется это тем, что новый орган не только должен прижиться, но также он будет служить для вынашивания малыша. Сложность подобного метода состоит в том, что он требует после операции проведения иммуносупрессивной терапии. Последняя, в свою очередь, препятствует зачатию. Из-за этого и складывается своеобразный диссонанс.

Кроме того, матку не так просто удалить. Этот процесс является опасным для донора. Орган находится в труднодоступном месте. Кроме того, у него имеется множество кровеносных сосудов. А это повышает вероятности кровотечения.

После хорошо проведенного хирургического вмешательства организм представительницы прекрасного пола будет испытывать стрессовую ситуацию. Появятся гормональные колебания, начнутся месячные. Еще все зависит от того, будет ли организм женщины принимать новый орган или просто отторгнет его.

Тем, кто решается на проведение такой операции, следует сравнить недостатки и достоинства. Поскольку этот метод является весьма сложным. По этой причине возможны опасные осложнения.

Как проходит процедура?

Пересадка матки начинается с хирургического вмешательства, которое представляет извлечение необходимого органа у донора. Подобный метод опробован на животных. Есть ситуации, когда матку необходимо сохранить. Например, в некоторых случаях необходима ее транспортировка. Следует отметить, что ишемическая толерантность в этом случае является равной более 23 часам.

Пациентка должна учитывать, что ей придется перенести 3 типа хирургических вмешательств. После того как она выносит ребенка, ей сделают кесарево сечение. Как только женщина родит, проведут гистерэктомию. Это делается для того, чтобы завершить терапию иммуноподавляющего характера.

Кто может быть донором?

Человеком, который отдает свой орган, может стать любой. Но, например, в Швеции донорами были родственники пациенток. По мнению специалистов, это способствует снижению риска отторжения.

В Америке считают, что в качестве донора нельзя брать живого человека. Поскольку операция подобного типа представляет для него опасность для жизни. Поэтому они берут тех доноров, у которых зафиксирована смерть мозга, а сердце еще продолжает работать. Но, несмотря на подобного рода рассуждения, в США прошла только одна операция по пересадке матки от живого донора. А осуществить хирургическое вмешательство тем способом, которое они считали более приемлемым, не получилось. Поскольку в этих органах развивалась инфекция.

В Саудовской Аравии рассматривается метод пересадки матки только от живого человека. В качестве донора, как правило, берут родственника.

Как происходит зачатие после хирургического вмешательства?

Сразу после операции этого, конечно же, не происходит. Изначально осуществляется наблюдение за пересаженной маткой. Этот период составляет около года. Кроме того, подбираются определенные дозы иммунодепрессантов. Они способствуют снижению риска отторжения. В случае, когда орган приживается, через некоторое время начинаются месячные.

Но даже в этом случае яйцеклетки не могут попасть в полость матки. Объясняется это тем, что с этим органом нет соединения Таким образом, зачатие может произойти только экстракорпоральным путем. В этом случае речь идет об искусственном оплодотворении.

Яйцеклетки у представительницы прекрасного пола берутся до пересадки матки. Хранятся они в замороженном состоянии.

Эмбрионы в пересаженном органе приживаются очень сложно. Поэтому требуется несколько попыток.

Как происходят роды и как протекает беременность с пересаженным органом?

Не всегда все проходит гладко. Отмечается, что происходит прерывание беременности на сроке около пяти недель. В этот период увеличивается риск развития тяжелого осложнения, при котором наблюдается значительное повышение артериального давления. Специалисты предполагают, что это связано с приемом медикаментов, которые способствуют снижению иммунитета. Хотя каких-либо доказанных фактов не существует. Но, несмотря на это, иммуносупрессоры женщина принимает все время. Иначе может быть отторжение органа.

Как и говорилось выше, ребенок появляется на свет при помощи операции кесарево сечение. Рассматривается вопрос о том, как сделать в дальнейшем возможным процесс естественного зачатия и рождения плода. В этом случае ученые исследуют возможности пересадки матки вместе с фаллопиевыми трубами и яичниками.

После того как женщина родит одного или двоих детей, орган нужно будет удалить. Поскольку в течение всего этого периода пациентка принимает иммуносупрессоры. А они, в свою очередь, не совсем положительно действуют на ее организм.

Пересадка матки: стоимость подобной процедуры

Большого опыта проведения подобных операций ни в одной стране нет. По этой причине такой метод считается исключительным. Стоимость этой процедуры является неопределенной. Цены колеблются от 60 до 200 тысяч долларов.

Интересным является вопрос о пересадке матки в России и стоимости подобной операции здесь. К сожалению, в нашей стране такой метод хирургического вмешательства не проводится.

Поэтому ответ на вопрос о том, делают ли пересадку матки в России, будет отрицательным. Часто можно слышать, что специалисты еще не приступали к ее освоению. Поэтому с подобной проблемой придется обратиться к специалистам зарубежных стран.

В этом году в Великобритании около десятка женщин получат донорские матки.

В Швеции этот метод развит больше. Здесь ждут появления на свет нескольких малышей, которые были выношены в трансплантированных матках. Этими же вопросами заинтересована Саудовская Аравия и Турция.

Как бы там ни было, медицина развивается и не стоит на месте. Подобного рода операция стоит баснословных денег. Возможно, после более глубокого изучения этого метода и проведения процедур в других странах цены станут ниже. На данный же момент операция недоступна в клиниках России.

В настоящее время в США ведутся экспериментальные операции, по результатам которых будет принято решение о том, продолжать ли работу в этом направлении.

Новый шаг в медицине

Реципиенты, здоровые женщины, столкнуться с рисками от проводимой операции и приема препаратов для профилактики отторжения тканей. В отличие от пациентов с сердечной или печеночной недостаточностью, у них нет необходимости бороться за свою жизнь таким образом. Риски при такого рода беременности будут считаться высокими, так как плод будет развиваться в матке, пересаженной от другой мертвой женщины, и будет подвергаться воздействию иммуносупрессивной терапии.

Тем не менее многие женщины не рассматривают такие варианты как усыновление или суррогатное материнство по личным, культурным или религиозным причинам. Такие женщины должны быть полностью осведомлены о рисках и преимуществах этой процедуры, и у них должно быть достаточно времени, чтобы как следует обдумать свое решение. Задача врачей сделать процесс максимально безопасным, а результат успешным.

Швеция единственная страна, в которой операции по трансплантации матки были проведены успешно – все они были проведены в Гётеборгском университете с использованием матки живого донора. Дети, рожденные в результате этой процедуры, были здоровы, хоть и родились недоношенными. В двух случая трансплантаты не прижились и были удалены.

Ранее попытки провести подобные операции были в Саудовской Аравии и Турции, они оказались не успешными. По мнению специалистов, иммуносупрессивная терапия не опасна, тысячи женщин с донорскими почками или печенью вынужденные принимать такие препараты во время беременности, родили здоровых детей. У этих женщин чаще чем у других развивается предэклампсия, но неизвестно обусловлена ли эта проблема принимаемыми препаратами, или заболеванием, в результате которого возникла необходимость трансплантации.

С точки зрения этики, данная процедура также не должна вызывать тревогу. Практика трансплантации органов началась более 50 лет назад, в то время целью этой процедуры было спасение жизни человека. Сейчас же трансплантология не только спасает жизни людей, но и улучшает качество их жизни, как, к примеру, трансплантация лица или руки.

Кто станет донором

Команда трансплантологов в Швеции использовала живых доноров. Оказалось, если трансплантировать матку женщины в постменопаузе, молодой реципиентке, то она сможет выносить беременность. В пяти случаях донором выступала мать реципиентки.

В США планируется использовать мертвых доноров, так как изъятие матки для последующей трансплантации отличается от простой гистероэктомии. Подобная операция занимает от 7 до 11 часов и представляет риск для здоровья живого донора.

Так как фаллопиевы трубы реципиента после трансплантации не соединены с маткой донора, беременность естественным путем наступить не может. В этом случае проводится ЭКО перед трансплантацией матки.

После того, как подходящий донор найден, производится трансплантация. Эта операция занимает около пяти часов. После этого женщине придётся подождать один год и отрегулировать дозу иммуносупрессивных препаратов, перед тем как попытаться забеременеть.

Врачи будут переносить по одному эмбриону, пока не наступить беременность. Роды будут происходить с помощью Кесарева сечения. После родов женщина может попытаться забеременеть и родить еще раз (двое детей - это максимум в такой ситуации из соображений безопасности), либо женщина может решить удалить матку и перестать принимать иммуносупрессоры.

Если настойчиво и систематически проведенное консервативное лечение не дало желаемого результата и функциональное исследование маточных труб обнаруживает по прежнему их непроходимость, а рентгеновские снимки (метросальпингография) точно указывают место, где расположено препятствие, то возникает вопрос об оперативном лечении бесплодия . Оперативный способ дает возможность при вскрытии брюшной полости установить характер изменений, которые могут быть в данном случае причиной бесплодия, и устранить их путем рассечения спаек и освобождения труб из сращений, приведения матки в надлежащее положение и восстановления утраченного сообщения между полостью матки и яичниками.

Подобно Л. Л. Окинчицу, мы различаем четыре группы операций, которые можно произвести на маточных трубах, в зависимости от локализации патологического процесса, приведшего к их непроходимости. Важно отметить, что при трубном бесплодии поражения труб нередко бывают двусторонними и непроходимость каждой трубы может располагаться на различных уровнях. В результате иногда приходится одновременно делать на обеих трубах разные операции. Для успеха операции важно, чтобы развитие воспалительного процесса, который привел к непроходимости, полностью прекратилось и к моменту операции оставались одни лишь последствия бывшего воспаления.

К первой группе относятся операции, состоящие в освобождении труб от сращений. Сращения, спайки могут сделать трубу непроходимой путем перетяжек и перекручивания ее. Освобождение труб от сращений может восстановить нормальную функцию трубы только в том случае, если ее слизистая и мышечная оболочки не были поражены воспалительным процессом. На это можно рассчитывать лишь тогда, когда тазовый перитонит, приведший к образованию сращений вокруг придатков матки, возник на почве аппендицита или воспаления нижних отделов кишечника. При тазовых сращениях, возникших на почве первичного воспаления матки и придатков, операция сальпинголизиса может явиться лишь дополнительной операцией.

Сращения могут образоваться и после какой-нибудь гинекологической операции. Поэтому если у ранее оперированной женщины, не болевшей воспалением придатков, обнаруживается непроходимость труб и консервативное лечение безрезультатно, то можно предположить, что причиной непроходимости труб являются спайки, которые можно удалить оперативным путем.

Однако мы не являемся сторонниками широкого применения хирургического метода лечения трубного бесплодия и прибегаем к сальпинголизису для восстановления проходимости маточных труб лишь тогда, когда, помимо спаек, вокруг придатков имеются еще и другие недочеты, требующие хирургического вмешательства, например, фиксированная ретрофлексия матки и т. п.

Техника сальпинголизиса . В техническом отношении сальпинголизис не отличается от гинекологических операций, производимых брюшно-стеночным путем, в тех случаях, когда вокруг матки и придатков имеются сращения. Бережность, с которой всегда следует разъединять спайки и сращения между брюшными органами, здесь должна быть особенно соблюдена, чтобы не травмировать пораженную трубу и яичник. Ввиду того что операцию восстановления проходимости труб производят только при остаточных явлениях хронического воспаления и при наличии плотных сращений, разделять их надо ножницами по возможности под контролем глаза. Если же придатки на значительном протяжении припаяны к пристеночной брюшине прямокишечно-маточного углубления или к заднему листку широкой связки, то разделение начинают тупым путем. Двумя пальцами входят в глубину таза позади приращенных придатков и осторожными пилящими движениями концов пальцев отделяют яичник с распластанной на нем трубой, выводят обычно сращенные между собой придатки и лишь после этого острым путем рассекают спайки вокруг придатков и особенно вокруг трубы. Лучшим способом предупредить возникновение сращений после операции является именно бережное разделение спаек и тщательный гемостаз.

После того как придатки будут высвобождены из сращений, необходимо убедиться в проходимости трубы на всем ее протяжении. Для этого предложено много способов. Так, например, предлагали проверять проходимость труб, тонким зондом, введенным в брюшное отверстие трубы. Этот метод небезопасен, так как зондом можно создать ложный ход. Ложный ход возникает тем легче, чем тоньше зонд, а зонд, который может пройти через маточный конец трубы, не толще конского волоса. Поэтому во время чревосечения целесообразнее сделать продувание трубы, однако этот способ также не лишен недостатков. По мнению Окинчица, он слишком громоздок. Более простым способом проверки проходимости трубы, освобожденной от сращений, является вдувание воздуха через брюшное отверстие трубы, которое производят при помощи 10-граммового шприца. Считая это вмешательство менее опасным, чем зондирование, Л. Л. Окинчиц и в нем все же находит недостаток, который заключается в том, что ввести шприц в отверстие трубы без иглы довольно трудно; кроме того, чтобы фиксировать шприц, не давая воздуху выйти обратно, надо сильно сдавить трубу, что травмирует слизистую оболочку последней. Все же этот метод мы считаем наиболее приемлемым.

Вторая группа операций состоит в образовании искусственного отверстия в закрытом брюшном конце трубы и носит название сальпингостомии (сальпингостоматомия или сальпингостоматопластика). Производить эти операции при гидросальпинксе не целесообразно, так как в подобных случаях стенка трубы настолько изменена, что восстановление проходимости трубы еще недостаточно для наступления беременности. Перед операцией необходимо исключить наличие инфекции в просвете трубы.
Для образования искусственного отверстия в трубе существует несколько методов: наиболее простым методом является операция сальпингостомии.

Техника сальпингостомии . После того как брюшной конец трубы будет выделен из сращений, заращенный конец трубы тщательно обкладывают салфетками, чтобы содержащаяся в трубе жидкость не попала в брюшную полость. Трубу вскрывают у ее заращенного конца и соединяют слизистую оболочку трубы несколькими тонкими кетгутовыми швами с брюшиной, покрывающей трубу. Если конец трубы сильно изменен, его резецируют.

Для того чтобы приблизить новообразованное отверстие к яичнику, была предложена так называемая боковая сальпингостомия: вблизи яичника в расширенном отделе трубы ножницами делают небольшое овальное отверстие. Края слизистой оболочки соединяют с брюшиной трубы тонким кетгутовым непрерывным швом. Ввиду того что созданное отверстие не имеет фимбрий, которые способствовали бы проникновению яйца в трубу, были сделаны попытки производить во вновь образованном отверстии трубы искусственный выворот слизистой оболочки. Чтобы искусственно созданное отверстие в трубе не закрылось, предлагали разные приемы. Так, например, вскрытие запаянной трубы термокаутером, вшивание яичника или его части во вновь созданное отверстие трубы после резекции остальной части яичника и т. д.

Целесообразность этих предложений, впрочем, едва ли доказана. Вообще же операция сальпингостомии, по данным М. С. Сердюкова, дает положительный результат в 21,2% случаев (на 288 операций беременность наступила в 61 случае). По Быкову, процент наступления беременности после сальпингостомии равняется 9, по Ш. Я. Микеладзе - 9-11.

Для успеха операции и предотвращения осложнений необходим прежде всего тщательный отбор больных для операции со строгим учетом как показаний, так и противопоказаний к хирургическому вмешательству. В противном случае операция может привести к вспышке воспалительного процесса и к его распространению. В результате возможность возникновения беременности уменьшается, и больная может стать на известное время нетрудоспособной.

К третьей группе относятся операции, заключающиеся в пересадке (имплантации) в матку здоровой части трубы после резекции непроходимой части, расположенной в интерстициальной или истмической части трубы. Отсутствие противопоказаний к операции должно быть твердо установлено до операции, показания же к операции точно установить именно в этих случаях нельзя потому, что при облитерации маточного конца трубы метросальпингография не позволяет установить, проходима ли остальная часть трубы. В этом можно убедиться лишь во время операции, т. е. тогда, когда ампулярная часть трубы находится в руках оперирующего.

Методика операции пересадки в матку здоровой части маточной трубы . Р. В. Кипарский стал применять свой оригинальный способ имплантации трубы.

Операция заключается в том, что на границе менаду проходимым и непроходимым участком трубу захватывают зажимом и срезают у угла матки; расщеп мезосальпинкса зашивают; в канал проходимой части трубы, подлежащей пересадке, через ее брюшное отверстие вводят закрытый зонд Туманова. Конец зонда выводят из просвета перерезанной части трубы, шапочку зонда снимают и расщепляют конец трубы между раздвинутыми браншами зонда на два лоскута. Специальным инструментом (имплантатором) или узким скальпелем вырезают в углу матки или несколько кзади от него цилиндрический лоскут мышечной стенки матки до проникновения в просвет полости матки; не извлекая канюли имплантатора из сделанного отверстия в матке, проводят через толщу стенки матки иглу, снабженную длинной кетгутовой лигатурой (вкол через заднюю стенку матки, через отверстия в канюле, находящейся в полости матки, и выкол через переднюю стенку матки наружу). Канюлю извлекают и вместе с ней лигатуру, продетую через окошки канюли; петлю извлеченной лигатуры перерезают у канюли и каждый конец перерезанной петли продевают в ушко иглы и пришивают узлом к лоскуту расщепленного края проходимой части трубы; короткие концы лигатур, привязанные к краям лоскутов расщепленной трубы, коротко срезают. Анатомическим пинцетом край трубы с пришитыми к ней двумя лигатурами подводят к отверстию в матке и потягиванием за лигатуры, проведенные через переднюю и заднюю стенки матки, конец трубы втягивают в полость матки; лигатуры связывают на дне матки; несколькими тонкими кетгутовыми нитками пришивают брюшинный покров трубы к брюшинному покрову матки и брыжейку пересаженного отрезка трубы - к ребру матки у места имплантации. М. Г. Сердюков, сообщивший о 10 случаях пересадки трубы в матку, высказывается категорически против метода Кипарского относительно применения им «имплантатора», так как считает, что труба пересаживается в этом случае вслепую. Можно добавить, что зависимость от наличия специального инструментария также снижает ценность метода. Расщепление пересаживаемой части трубы легко можно сделать ножницами, отверстие в матку скальпелем, а втягивание трубы в просвет матки - по тому же способу, что при пересадке мочеточника в мочевой пузырь.

Техника операции в наших случаях заключалась в следующем: после вскрытия брюшной полости извлекаем матку и подлежащую пересадке трубу. Трубу высвобождаем из имеющихся вокруг нее сращений. При заращении брюшинного отверстия трубы производим сальпингостомию. В брюшное отверстие трубы вставляем канюлю 10-граммового шприца (без иглы) и впрыскиваем в трубу стерильный физиологический раствор. Чтобы жидкость не выливалась обратно, необходимо пальцами прижать брюшной конец трубы к канюле шприца. Жидкость наполняет проходимую часть трубы и расширяет ее; нерасширенной остается непроходимая часть трубы, граница видна на глаз. Здесь трубу перерезаем, а непроходимый конец трубы иссекаем. При этом на брыжейке трубы перевязываем веточку трубной артерии. Затем в углу матки узким скальпелем вырезаем клиновидный кусочек ткани, доходящий до просвета матки, достаточный для того, чтобы через сделанное отверстие можно было провести проходимый отрезок трубы. При этом для гемостаза приходится перевязывать восходящую веточку маточной артерии.

Маточный конец проходимой части трубы расщепляем на 1 см в длину, благодаря этому получаются два маленьких лоскута. Через каждый лоскут проводим тонкую, но крепкую кетгутовую нитку, оба конца ее вдеты в изогнутые иглы. Сначала эту лигатуру проводим изнутри наружу, через один из лоскутов трубы, затем этой же иглой проводим лигатуру изнутри наружу через стенку матки; другой конец этой лигатуры, снабженный второй иглой, проводим через стенку матки также изнутри наружу, вблизи места прокола первой иглы. Таким образом, оба конца лигатуры, проведенные через один лоскут трубы, будут выведены и лягут рядом на наружной поверхности матки. Точно так же поступаем со вторым лоскутом трубы; оба конца проведенной через него лигатуры также будут выведены наружу и окажутся рядом на противоположном краю рассеченной маточной стенки. Оба конца каждой лигатуры завязывают узлом. При затягивании узлов оба лоскута трубы будут втянуты в полость матки. Каждый лоскут будет прилегать по обе стороны расщепа маточной стенки к внутренней поверхности матки; благодаря этому канал пересаженной трубы останется открытым.

К четвертой группе относятся операции пересадки яичника в матку. Показанием к этой операции является отсутствие труб, удаленных при предшествовавших операциях, например, при повторных внематочных беременностях (трубных), или полная облитерация труб на всем протяжении в результате воспалительного процесса.

Мысль о пересадке яичника в матку возникла на основании некоторых клинических наблюдений, которые показали, что в тех случаях, когда при удалении обеих труб интерстициальная часть не удалялась, а труба отсекалась у маточного угла, иногда наступала нормальная маточная беременность. Очевидно, что в этих случаях яйцо случайно попадало непосредственно из лопнувшего фолликула в освободившийся от лигатуры просвет маточного отверстия трубы и отсюда в полость матки. Эти наблюдения натолкнули исследователей на мысль об исключении трубы из акта оплодотворения и приближении яичника непосредственно к полости матки.

Важно отметить, что пересадка яичника в матку целесообразна только в том случае, если сохранена связь яичника с нервами и питающими его сосудами. В противном случае пересаженный яичник рассасывается.

Что касается техники операции, то приходится признать, что, несмотря на немалое количество работ, единства мнений по этому вопросу нет. Вопрос идет о величине пересаживаемой части яичника, с чем связан и вопрос о величине и месте производимого разреза в матке. Далее стоял вопрос, каким слоем помещать пересаживаемый орган по отношению к просвету матки. Первоначальная методика Эстеза заключалась в пересадке части яичника раневой поверхностью в полость матки, а корковым слоем наружу. А. И. Крупский, Л. Е. Гуртовой и др. считали, что попадание яйцевой клетки в полость матки будет затруднено. Поэтому большинство хирургов пересаживали яичник корковым (фолликулярным) слоем в сторону маточного просвета. Окончательно выяснено, что для сохранения функции трансплантата достаточно пересадить часть яичника, а это дает возможность не делать слишком большого отверстия в углу или в дне матки, что могло бы неблагоприятно отразиться на течении беременности и родов, если таковые наступят.

Техника операции пересадки яичника в матку . В нескольких случаях, когда мы много лет назад производили операцию пересадки яичника в матку, мы придерживались техники, которую в свое время рекомендовал М. Г. Сердюков. Особенности ее состоят в следующем: в углу матки (на месте интерстициальной части трубы) вырезают отверстие, которое позволяет внедрить в полость матки около половины яичника. При этом в углу разреза приходится перевязывать восходящую ветку маточной артерии и трубную артерию. Затем острым ножом рассекают яичник в поперечном направлении почти на две равные части; разрез ведут до брыжейки яичника, стараясь не поранить сосуды. Разрезы на обеих половинах яичника зашивают несколькими отдельными тонкими кетгутовыми нитками. Часть яичника, расположенную ближе к матке, немного отделяют от брыжейки, поворачивают ее наружным концом по направлению к матке и погружают в сделанный в ней разрез. После этого отверстие в матке зашивают, не захватывая в шов погруженную в полость матки часть яичника.

Тяжелых осложнений после операций в наших случаях мы не видели, но и об отдаленных результатах сведений не имеем.

По данным Г. Ф. Писемского и А. И. Круиского, операция пересадки яичников была произведена ими в 9 случаях. Больных наблюдали от одного месяца до одного года. Беременность ни в одном случае не наступила. Аналогичные данные приводятся О. С. Парсамовым (5 случаев); он наблюдал больных на протяжении 1-2 лет. Эстез проследил отдаленные результаты у 45 из 100 оперированных, причем беременность наступила у 4, что составляет 10%. М. Г. Сердюков также считает, что при этой операции можно рассчитывать на успех примерно в 10%. Л. Е. Гуртовой из Днепропетровской клиники сообщил о 18 операциях; у 12 больных отдаленные результаты прослежены в течение от 8 месяцев до 1 года 9 месяцев; за этот период ни у одной оперированной беременность не наступила.

Таким образом, результаты операции хотя и варьируют, но в общем они далеко не блестящи. Возможно, здесь играет роль несовершенство техники и методики. Ввиду всего этого мы при установке показаний к этой операции пока еще весьма сдержанны.

Как ни заманчива мысль дать женщине возможность забеременеть путем операции пересадки яичника в матку, все же надо трезво оценить все возможности, которые может дать эта операция. Из вышесказанного видно, что по наиболее оптимистическим данным беременность может наступить в 10%. Не говоря уже о том, что всякая операция чревосечения связана с известным риском, при данной операции могут еще наблюдаться осложнения, связанные с возможным некрозом пересаженного яичника. Поэтому мы отказывались от этой операции в тех случаях, когда у больной после бывших операций, в результате чего она лишилась обеих труб, оставался лишь один яичник. Рисковать сохранившимся яичником или хотя бы частью его при столь ничтожных шансах (10%) на успех, нам казалось недопустимым. В тех случаях, когда от одной трубы оставалась небольшая и даже ничтожная, но проходимая часть, следует, по нашему мнению, предпочесть операцию имплантации остатка трубы в матку с приближением яичника несколькими швами к брюшинному отверстию трубы (естественному или искусственно образованному).

Итак, несмотря на достигнутое во многих случаях устранение причин бесплодия, прогноз хирургического лечения, как мы уже указывали, все же не блестящ и сама операция не лишена опасности. Так, например, при вскрытии запаянной трубы возникает опасность внесения из нее инфекции в брюшную полость; пересадка яичника в матку может закончиться его некрозом или атрофией; в случае успеха не исключена возможность осложнения во время родов (разрыв матки на месте рубца и пр.). Необходимо поэтому хорошо взвесить все данные за и против операции, тщательно исследовать больную, убедиться в отсутствии в организме и половых органах скрытой инфекции и только после этого ставить вопрос о чревосечении. Получить согласие на операцию у больной, жаждущей иметь ребенка, гораздо легче, чем при других показаниях, ибо материнское чувство приобретает подчас такую силу, что женщина готова пойти на любую операцию. Тем осторожнее и тем вдумчивее должен быть врач при решении этого вопроса.