Первичный сифилис проявляется в увеличении лимфатических узлов и твердого шанкра. Что такое твердый шанкр ? Это симптомы сифилиса , которые представляют собой круглые с диаметром около одного сантиметра язвочки на теле больного.

По цвету они красные с синевой, иногда они болезненные, но в основном больной не воспринимает болевые ощущения на месте эрозии. Первые признаки сифилиса у мужчин: образование шанкра на головке пениса, а у женщин симптомы сифилиса проявляются на стенках матки и на внешних половых органах. Также эти язвочки бывают на лобке, возле анального отверстия, на языке и губах.

Сифилис развивается быстро, и первыми воспаляются и увеличиваются лимфатические узлы, а потом уже образование твердого шанкра .

Может рассосаться сам по себе, даже без медикаментозного лечения спустя, от одного месяца до двух. Он проходит почти бесследно, хотя если язвочки большие, могут остаться пятна темного цвета.

Шанкр при сифилисе — это очаг сифиломы, который образуется на месте трепонемы в организме.

Шанкр получило свое название от французского слова, которое в переводе означает язва, эрозия. При некоторых инфекционных заболеваниях имеется шанкр, но при заболевании сифилис, эта эрозия, является первым признаком сифилиса в первой стадии. Образование твердого шанкра, на теле спустя, чуть больше 4 недели, с момента заражения этой болезнью. За этот период инфекция спирохета успевает попасть во многие органы и в лимфу, при этом начать размножаться, что вызывает воспалительный процесс и может появиться температура.

Виды шанкра

Классифицируют по виду, размеру, количеству язвочек на теле, месте их расположения.

По виду шанкр делится:

• эрозивный — это эрозия, которая затрагивает слои слизистой системы;
• язвенный шанкр — это язвы, которые проникают в глубокие слои тканей.

По количественной классификации шанкр делиться на:

• единичный — это шанкр, который состоит из одной язвочки;
• множественный — это эрозия, которая состоит из множества язвочек, и создают единую рану.

Сифиломы твердого шанкра по размеру бывают:

• маленькие (карликовые) — диаметр меньше, чем 10 мм;
• средние — диаметр от 20 мм;
• большие (гигантские) — диаметр 50 мм и выше.

Место появления твердого шанкра на теле:

• экстрагенитальное — это поражаются язвами язык, анус, грудь, горло, ноги, десна;
• генитальные — это эрозии, появляющиеся на половых органах больного человека;
• биполярные — это шанкры, которые одновременно появляются на половых органах и других частях тела.

К концу первичного периода сифилиса, шанкр становится формой заболевания, которая:

• имеет локализацию в конкретных местах, в ротовой полости и на гениталиях;
• имеет не многочисленную форму;
• не затрагивает внутренние органы;
• довольно легко лечится и не оставляет после себя последствия.

Особенности развития твердого шанкра

У людей, которые заразились сифилисными инфекциями и при этом имеют сниженный иммунитет, язвенное поражение появляется обязательно. Также формирование язв на теле возникает при хронических инфекциях, токсикации организма и по возрастным причинам. Вследствие самолечения сифилиса образуются гнойниковые эрозии, которые после затухания оставляют пигментные пятна и шрамы.

Начинает развиваться с покраснения, которая не причиняет зуда и боли. По прошествии 48 — 72 часов из этого покраснения начинается формироваться бугорок и образовываться папула. В этот момент может отшелушиться эпителий с шанкра, и заразившийся человек впервые начинает чувствовать боль.

В последующие часы и дни сифилома становится больше, распространяясь по окружности. На папуле начинает образовываться твердая корочка, под которой сформировывается язва. Со временем корочка отторгается и появляется признак сифилиса — твердый шанкр.

Форма шанкра слегка приподнятая, с четкими круглыми краями. Иногда эти края бывают овальной формы. Поверхность шанкра гладкая, иногда имеет сероватый налет, но в основном цвет шанкра — красный.

Форма шанкра бывает разной:

• форма узелка — эта язва имеет четкие границы. Эта язва прорастает в глубокие слои ткани и сохраняет свои четкие границы. Локализуется этот шанкр на крайней плоти пениса;
• форма пластинки или монеты — шанкр локализуется на верхних слоях ткани и находится на половых губах, стволе пениса, на мошонке;
• листовидная форма — эрозия имеет четкие граничные линии и расположена в основном на головке фаллоса.

Атипичный шанкр

Кроме твёрдого шанкра, есть еще атипичный шанкр и много его видов:

• индуративный отек — это большое уплотнение, которое образуется на крайней плоти пениса, половых органах у женщин и в районе губ на лице человека;
• панариций — это шанкр, который развивается на ногтях и не заживает несколько месяцев. Возможно даже отторжение ногтя;
• лимфатические узлы — увеличиваются в этом периоде. В зависимости, в какой части тела образовался шанкр, то воспаляются ближайшие к шанкру лимфоузлы;
• бубон — это лимфоузел, который имеет подвижную форму и не имеет болезненных признаков и находится ближе всего к шанкру: на шее больного, если шанкр в миндалинах, а паховой части тела, если шанкр на члене , в районе половых органов;
• полиаденит — это воспаление и уплотнение всех лимфатических узлов, с этого момента можно считать, что начали проявляться симптомы вторичного сифилиса.

Осложнения при сифилисе в первый период, бывают очень серьезные как для женщин, также серьезные последствия для мужской части населения.

Твердый шанкр в женском организме

В женском организме возникает:

• на больших и малых половых губах;
• на клиторе;
• на стенках шейки матки;
• в районе между анусом и влагалищем.

На стенках влагалища, твердый шанкр при сифилисе возникает очень редко, так как кислотность влагалища пагубно действует на трепонему.

Очень часто шанкр сифилиса образовывается на шейке матки. Этот шанкр невидимый и его диагностируют в основном на второй стадии развития заболевания.

Свыше 10 процентов заболевших сифилисом женщин на первой стадии имеют твердый шанкр на стенках шейки матки. Сифилис шанкр обнаруживается только в момент осмотра матки при помощи медицинского оборудования. Это обследование проводит гинеколог или венеролог.

В ротовой полости шанкр образовывается на языке, губах, мягком небе и миндалинах. Нередки случаи возникновения язвы на деснах, щеках пальцах и груди.

Диагностика сифиломы

Диагностика сифилиса состоит из нескольких видов обследований и анализов:

• серологическая диагностика — это обнаружение бактерий трепонем из соскоба твердого шанкра. По результатам данного обследования, доктор устанавливает диагноз;
• реакция иммобилизации трепонемы;
• реакция иммунофлюоресценции;
• реакция Вассермана;
• микрореакция на стекле;
• иммуноферментный анализ;
• реакция микропреципитации;
• реакция пассивной гемагглютинации.

Связь твердого шанкра с первичным сифилисом

Сифилис — это венерическое заболевание, которое протекает в классической форме. Сифилис твердый шанкр , главный признак этой болезни. Твердый шанкр, является симптомом только первичного сифилиса.

Сифилис в первой стадии своего развития проявляется в увеличении лимфатических узлов и твердом шанкре. Ближе к окончанию этого периода становятся такие симптомы:

• состояние общего недомогания;
• постоянная головная боль;
• повышенная температура;
• боль в мышечных тканях;
• ломота и боль в костях;
• пониженный гемоглобин;
• значительное увеличение лейкоцитов.

Сифилический шанкр имеет свойства проходить сам по себе и не оставлять следов, поэтому люди, которые занимаются самолечением, могут предполагать об излечении сифилиса.

Это заблуждение, ведь исчезновение твердого шанкра предшествуют вторичного сифилиса, который намного опаснее сифилиса в первой стадии развития и лечение такого вида намного сложнее и длительнее.

Осложнения сифилитического твердого шанкра

Осложнениями сифилитического шанкра может в шанкр проникать другие инфекции, что приводит к болезненным симптомам и скапливанию гноя в этом месте.

Причин для проникновения инфекции несколько:

• травмирования шанкра;
• несоблюдение гигиены;
• заболевание сахарный диабет;
• ВИЧ-инфекция;
• развитие в организме туберкулезной палочки.

В женском организме развивается:

• сифилитическая гангрена;
• инфекционный вагинит;
• воспалительный бартолинит;
• эндоцервицит шейки матки.

Осложнения в мужском организме приводят к:

• баланиту;
• баланопоститу головки пениса;
• фимозу крайней плоти;
• парафимозу крайней плоти;
• гангренизация головки пениса;
• фагеденизм полового члена.

Лечение сифиломы

На первичном этапе ставиться задача, вылечить инфекцию и не дать сифилису перейти во вторую стадию. Твердый шанкр, лечение необходимо проводить как можно раньше.

Основные препараты, которые используются при лечении — это антибиотики разных групп и направлений:

• пенициллины;
• макролиты;
• тетрациклины;
• фторхинолоны.

Совместно с антибиотиками в процессе лечения участвуют:

• противогрибковые препараты;
• иммуномодуляторы;
• поливитамины;
• пробиотики.

Схему лечения сифиломы прописывает лечащий врач, на основании диагностики и результатов анализов.

При курсовом методе лечения к пенициллинам добавляется тетрациклины и лекарства на основе висмута и йода. Этот комплекс препаратов способен увеличить действие антибиотика в организме.

При поставленном диагнозе сифилис — лечатся оба сексуальных партнера.

В момент терапии, больному назначают питание, в рационе которого преобладает белковая пища и ограничение в потреблении жиров и углеводов.

В этот период противопоказано курение и употребление алкоголя, а также необходимо снизить физическую нагрузку на организм.

Главное условие качественного лечения, это соблюдения правил личной гигиены и в период лечения — не заниматься сексом.

Лечить шанкр необходимо антибиотиками:

• Экстенциллин — внутримышечные уколы, достаточно провести процедуру дважды;
• Бициллин — уколы, дважды, через 5 календарных дней;
• Эритромицин — по 0,5 мг принять 4 раза за сутки;
• Доксициклин — по 0,5 мг принять 4 раза за сутки.

Для местного лечения твердого шанкра, необходимы примочки на шанкре из препаратов бензилпенициллином и препаратом димексид.

Нужно смазывать сифилитический шанкр гепариновой мазью, эритромициновой мазью, мазью на основе ртути и висмута. Синтомициновая мазь и левориновая мазь, способствуют отделению гноя с язвы.

Шанкры, которые находятся во рту, необходимо полоскать растворами:

• фурациллина;
• кислоты борной;
• грамицидина.

Твердый шанкр — это очень важный признак в распознании сифилиса в организме. Чем раньше выявлена инфекция в организме, тем быстрее начнется лечение болезни, и длительность курса медикаментозного лечения может быть минимальным. В этом случае лечение народными средствами и самолечение — противопоказаны.

Только компетентный доктор сможет установить диагноз и прописать необходимое лечение. Выполнение всех предписаний врача, здоровый образ жизни, соблюдение гигиены, даст положительный результат в излечении сифилиса на первой стадии развития болезни.

Твердый шанкр у женщин – это один из первичных признаков наличия такой неприятной болезни, как сифилис. Он появляется как у женщин, так и у мужчин примерно через 3 недели после того, как в организм пациента попадает возбудитель болезни – бледная трепонема. Главными симптомами ее появления можно отметить формирование эрозийных образований на коже или слизистых оболочках пациента.

Твердый шанкр имеет несколько особенностей:

• локализуется строго в одном месте и не распространяется по всему организму;
• он не способен оказывать негативного воздействия на органы человека;
• заболевание поддается лечению.

Свое название твердый шанкр получил из-за того, что имеет форму и вид плотной язвы. Примерное время существование такой приравнено к 6-8 неделям.

Возбудители и первичные признаки

Твердый шанкр – это первый признак того, что в организм попал возбудитель сифилиса. Проявляет он себя в виде язв до 3-4 см диаметром на коже или на слизистых. Существует 2 вида шанкров – твердый и мягкий. Их не следует путать, так как оба обладают совершенно разной этиологией. Мягкий соответствует своему названию, он не имеет уплотнений, при пальпации чувствуется боль, внутри шанкра находится гнойное наполнение. Если просмотреть на фото, то можно наглядно убедиться в том, как именно выглядит твердый шанкр. Важно также знать, в каких местах на теле он может локализоваться, каких размеров достигать.

Бледная трепонема оказывает негативное влияние на организм человека, заражение происходит не только при непосредственном половом контакте, но даже при поцелуи больного человека в то место, где локализуется бактерия. Стоит учитывать и тот факт, что бактерия способна оседать на предметах личного пользования, поэтому заражение может произойти путем совместного использования общих предметов быта.

Бледная трепонема, попадая в организм человека, проявляет себя не сразу. Для этого ей требуется пройти инкубационный период, который длится около 1 или 2 месяцев, после чего на коже больного начинает появляться шанкр. Данный период важен для определения первых признаков заболевания, он помогает точно установить, кто еще мог заразиться этим недугом. Как только на теле пациента обнаруживается твердый шанкр, начинают увеличиваться лимфоузлы до твердого состояния . При касании они не болят, но по их твердому и подвижному состоянию можно определить наличие инфекции в организме.

Как только обнаруживаются вышеуказанные признаки, необходимо немедленно сдать анализы и приступить к лечению. В таком случае заболевание будет устранено быстро и эффективно, нежели если запустить его развитие. Твердый шанкр на теле или слизистых оболочках, сопровождаемый увеличением и уплотнением лимфатических узлов – это первый и главный признак того, что пациент заразился сифилисом.

Как определить наличие твердого шанкра

Твердый шанкр, или как его еще называют «сифилома», чаще всего локализуется на половых органах, реже на других участках тела и слизистых рта. Поначалу он представляет собой обычное красное пятно, которое со временем начинает увеличиваться, после чего его эпителий разрывается, и пятно переходит в стадию эрозийного образования. Размер шанкра, а также его вид указывают на то, насколько глубоко проникла трепонема в ткани больного организма.

Твердый шанкр определяется по следующим признакам:

• размер образования колеблется в пределах 1-2 см;
• поверхность твердая и округлая, имеет ровные края;
• сама кожа не имеет никаких воспалений;
• иногда на кожных покровах может наблюдаться небольшой гнойный налет;
• сам шанкр не приносит никаких неприятных ощущений, он не болит, не чешется и не гноится.

Если надавить на такой шанкр, то из него проступит желтоватая жидкость. В этой жидкости и содержатся бледные трепонемы, поэтому для забора анализа используют и ее, чтобы точно определить наличие заражения. Опасность заболевания состоит в том, что появление твердого шанкра носит абсолютно бессимптомный характер, и человек, который не особо заботится о личной гигиене, не замечает наличие странной язвы, а если и заметит, то не обратит на это внимание.

Через некоторое время новообразование исчезает, но это вовсе не означает, что болезнь ушла. Как раз именно этот период и считается самым опасным, так как заболевание переходит в скрытую стадию, лечить его становится гораздо сложнее. На этой стадии у пациента наблюдается ломота в теле, ухудшается общее состояние, а лимфатические узлы способны увеличиваться до размеров с крупный орех.

Отечественные врачи-венерологи, занимающиеся глубоким изучением сифилом, делают весьма интересные выводы. Их исследования показывают, что заражение сифилисом происходит не всегда, даже при близком контакте с больным человеком бледные трепонемы могут оказаться безобидными. Все дело в состоянии иммунной системы человека, которая способна отразить атаку бактерий и не дать им проникнуть в организм. Есть предположения, что пациенты с сильным иммунитетом склонны к самоизлечению. Все это никак не отменяет того, что следить за гигиеной надо тщательно, а при первых подозрительных признаках сразу обращаться к врачу.

Локализация твердого шанкра

Если говорить о женском организме, то первые признаки наличия сифилиса будут проявлять себя на половых органах. Пациентками в таком случае отмечаются уплотнения на половых губах и клиторе, сопровождаются они болезненными ощущениями. Если женщина способна увидеть и почувствовать наличие шанкра, то его локализация в шейке матки и влагалище не дает никаких симптомов. В данном случае женщина может не подозревать о заболевании, пока не наступит 2-й этап развития болезни.

Вторая зона локализации шанкра – это слизистые рта. Новообразование может появиться на твердом небе, языке или щеке, со временем в этом месте начнет образовываться глубокая трещина. Первичный признак болезни, проявляющий себя в виде шанкра, локализуется единично.

Как только наступает более серьезный этап заболевания, на коже пациентки наблюдаются высыпания.

Все это сопровождается увеличением лимфоузлом, консистенция которых начинает напоминать тесто.

Методы терапии

Для выявления наличия сифилиса врач-венеролог делает забор анализов у пациентки, берется мазок из влагалища и анализ крови на RW (реакция Вассермана). Мазок рассматривается под микроскопом, где и подтверждается наличие или отсутствие бледных трепонем. Обследование крови проводится через неделю после предполагаемого заражения, так как кровь может дать отрицательный результат в первые дни распространения трепонем по организму человека.

Главным этапом на первых стадиях лечения является блокировка распространения бледных трепонем по организму. Для этого врачом назначается медикаментозное лечение на основе сильнодействующих антибиотиков. Необходимо понимать, что при выявлении сифилиса у одного из партнеров автоматическому лечению подвергается и другой, чтобы впоследствии избежать повторного заражения. Если вовремя начать лечение, то уже буквально через 2 месяца непрерывного приема препаратов трепонемы полностью погибают. Другое дело обстоит с запущенными формами, которые требуют длительного лечения, доходящего до 2-3 лет.

В современный век высоких технологий и доступности информации никакого труда не составит самостоятельно определить у себя наличие твердого шанкра. Если не полениться, то можно изучить имеющиеся фото и сопоставить с собственным заболеванием. Самолечением заниматься не следует, только специалист поможет правильно локализовать недуг.

Глава 18. СИФИЛИС

Глава 18. СИФИЛИС

Сифилис (lues) - заболевание, передаваемое половым путём, вызываемое бледной трепонемой, и характеризующееся периодичностью течения.

В конце 1990-х годов в России началась эпидемия сифилиса. Показатель заболеваемости в 1991 г. с 7,2 на 100 тыс. населения поднялся до 277,3 в 1997 г. И хотя в дальнейшем наметилась тенденция к его снижению, тем не менее он превышает исходный в 6,2 раза.

18.1. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Tr. pallidum). Типичная Tr. pallidum - спиралевидный микроорганизм длиной 5-15 мкм, шириной 0,2 мкм. Цикл развития возбудителя составляет 30-33 ч. Она малоустойчива вне организма к внешним воздействиям: быстро погибает при высушивании, при температуре (при 55 °С - через 15 мин), в кислой и щелочной среде. Устойчива к низким температурам.

Бледная трепонема, помимо типичной спиралевидной формы, имеет и формы выживания - цист- и L-формы, которые длительно могут сохраняться в лимфатических узлах, спинномозговой жидкости и др., а затем реверсировать, обусловливая рецидив заболевания. Появлению подобных форм способствует нерациональная антибиотикотерапия, индивидуальные особенности организма и другие факторы.

Практическое значение существования этих форм:

L-форма может проникнуть в организм при отсутствии повреждения кожи и слизистых оболочек, может проходить через фильтры, применяемые при обработке крови;

Цист-форма - причина удлинения инкубационного периода, возникновения скрытых форм сифилиса, устойчива к специфическим препаратам, используемым в лечении инфекции.

Основной путь передачи сифилиса - половой, на который приходится 90-95% случаев. Существуют бытовой, трансфузионный и трансплацентарный пути.

Единственный источник заражения - больной сифилисом человек. Наиболее заразны больные во вторичном периоде сифилиса.

18.2. ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Инкубационный период

Время с момента заражения и до появления первого признака сифилиса (твердого шанкра) носит название инкубационного периода. В этот период попавшие в организм тем или иным путем бледные трепонемы не остаются в месте проникновения, а распространяются по лимфатическим сосудам в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы.

Именно в лимфатических узлах и в лимфатической системе, в связи с низким содержанием кислорода (в 200 раз меньше, чем в крови), возбудитель имеет хорошие условия для размножения.

Инкубационный период в среднем продолжается 28-30 дней. Он может сокращаться до 14 дней или удлиняться до 2 мес. Укорочение его описано при так называемых биполярных (одновременно появляющихся на различных участках кожи или слизистых оболочек) шанкрах.

Удлинение инкубационного периода наблюдают при нарушении иммунитета, приеме антибиотиков, метронидазола. Как уже отмечалось, не исключена роль цист-форм в удлинении инкубации.

Если после половой связи с больным сифилисом прошло более 2 мес, то лечение не назначают, а за контактным лицом наблюдают.

Инкубационный период можно разделить на «прегистологический» (до 10-12 дней с момента половой связи с больным человеком) и более поздний «гистологический», в течение которого больной может быть источником заражения для других людей.

Первичный период сифилиса

Вслед за инкубационным периодом развивается первичный период сифилиса, который начинается с появления твердого шанкра, возникающего на месте проникновения бледной трепонемы.

Типичные формы

Твердый шанкр - эрозия, реже язва, размером 0,5^0,5 см, овальной или округлой формы, правильных очертаний, с четкими границами и блюдцеобразным дном. Дно эрозии чистое, блестящее (лакированное) со скудным серозным отделяемым. В основании эрозии (язвы) имеется плотный инфильтрат. Шанкр - безболезненное образование. Чаще шанкр - одиночное образование, хотя возможно появление 2 шанкров и более (рис. 18-1-18-6).

Рис. 18-1. Первичный период сифилиса. Генитальный эрозивный твердый шанкр

Рис. 18-2. Первичный период сифилиса. Генитальные эрозивные твердые шанкры («целующиеся»)

Рис. 18-3. Первичный период сифилиса. Язвенные твердые шанкры

Рис. 18-4. Первичный период сифилиса. Язвенные твердые шанкры ануса и перианальной области

Рис. 18-5. Первичный период сифилиса. Биполярные язвенные твердые шанкры

Рис. 18-6. Первичный период сифилиса. Экстрагенитальный твердый шанкр нижней губы

Множественные шанкры возникают при наличии у заболевшего на момент заражения множественных мелких дефектов целостности ткани. Иногда размеры шанкра варьируют.

Карликовые шанкры имеют величину с конопляное зерно, их диаметр составляет несколько миллиметров, чаще локализуются в области уздечки полового члена.

Гигантские твердые шанкры достигают диаметра нескольких сантиметров и чаще всего встречаются при внеполовой локализации, в частности на подбородке, лобке, внутренней поверхности бедер.

Наиболее характерный признак твердого шанкра - его плотный фундамент (индурация). Затвердение бывает ограниченным и существует лишь на месте шанкра, заходя за пределы его только на 1-2 мм. Это резкая, эластичная плотность, которую сравнивают по консистенции с твердостью каучука, картона, пергамента, хряща.

Шанкры делят на генитальные, т.е. расположенные на половых органах, и экстрагенитальные - вне половых органов.

Атипичные формы

К атипичным формам твердого шанкра относят: шанкр-амигдалит, шанкр-панариций, индуративный отек (рис. 18-7).

Шанкр-панариций

Шанкр-панариций имеет вид настоящего панариция по всем своим симптомам - по шаровидному вздутию пальца, по красноте покровов, по болезненности и остальным признакам. Палец на уровне III фаланги, а нередко и II фаланги сильно отекает. При локализации на II фаланге припухлость имеет вид сосиски, при переходе на III фалангу приобретает луковичную форму. Палец резко инфильтрирован, имеет твердую консистенцию и темно-красный цвет. Боли бывают бьющие, стреляющие, усиливающиеся при дотрагивании. На верхушке пальца шанкр имеет вид неправильного изъязвления: это углубленная извилистая с изгрызанными краями язва, с дном сероватого или красноватого цвета, воспаленная поверхность иногда усеяна фокусами некроза.

Шанкр-амигдалит (ангинозный)

Миндалина припухшая, красная, плотная. Опухоль доходит до средней линии горла. Боль выражена, иногда имеется гнусавость. Бывают не-

Рис. 18-7. Атипичная форма твердого шанкра - индуративный отек

домогание, разбитость, лихорадка. Эти симптомы умеренны и держатся недолго. Опорные пункты для установления диагноза - одностороннее увеличение миндалины, ее незначительная плотность, отсутствие разлитой красноты, подчелюстной лимфаденит.

Индуративный отек

Индуративный отек чаще развивается у женщин и локализуется в области клитора, больших и малых половых губ; у мужчин - в области препуциального мешка и мошонки. У женщин может быть принят за бартолинит, у мужчин - за фимоз, но отличается резким уплотнением тканей, отсутствием ямки при надавливании пальцем, болезненности, наличием выделений из препуциального мешка.

Осложнения твердого шанкра

Осложнения твердого шанкра - баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизация и фагеденизация.

Баланопостит

Баланопостит - воспаление головки полового члена и препуциального мешка. Возникает покраснение с белесоватым налетом (рис. 18-8). При выраженном воспалении возникает фимоз.

Рис. 18-8. Шанкр уретры, осложненный баланопоститом

Фимоз

При фимозе половой член резко краснеет, становится болезненным, увеличенным за счет отека крайней плоти, приобретает колбовидную форму. Крайняя плоть не заворачивается за головку члена, отверстие препуциального мешка становится узким, и из него выделяется жидкий или сливкообразный гной. В одних случаях вздутие не обнаруживает признаков инфильтрации, бывает мягким, в этом случае можно прощупать уплотнение шанкра (рис. 18-9).

Парафимоз

Парафимоз (удавка) - головка полового члена остается обнаженной и сдавлена кольцами отечной и воспаленной крайней плоти на границе разбухшей и синюшной венечной борозды (рис. 18-10).

Рис. 18-9. Первичный период сифилиса. Фимоз

Рис. 18-10. Первичный период сифилиса. Парафимоз

Гангренизация твердого шанкра

При гангренизации твердый шанкр подвергается распаду с образованием грязно-серого или бурого струпа, по отторжению которого образуется глубокий дефект.

Фагеденизация твердого шанкра

Фагеденизация характеризуется повторными вспышками гангренизации, захватывающими всю область твердого шанкра и в глубину и в ширину, а также окружающие ткани. Обширные некрозы могут повлечь отторжение части полового члена.

Непременный спутник твердого шанкра - регионарный лимфаденит, развивающийся спустя 7-10 дней после появления твердого шанкра. Увеличивается группа лимфатических узлов (4-5). Они не спаяны между собой, плотные, безболезненные, кожа над ними не изменена. Размеры - 0,5×0,5 см, 0,8×0,8 см. Лимфатические узлы увеличены с одной или двух сторон (рис. 18-11).

Рис. 18-11. Первичный период сифилиса. Паховый лимфаденит

Иногда возникает и воспаление лимфатических сосудов, идущих от твердого шанкра до региональных лимфатических узлов - специфический лимфангиит.

Диагностика

В течение 2-3 нед с момента появления твердого шанкра серологическая реакция на сифилис (РМП) отрицательная - первичный серонегативный период. Затем становится положительной - первичный серопозитивный период. В это время развивается и полиаденит.

Продолжительность первичного периода - 6-8 нед. Затем первичный период сменяется вторичным.

Дифференциальная диагностика

Твердый шанкр дифференцируют от генитального герпеса, шанкриформной пиодермии, острой язвы вульвы Липшютца-Чапина (ulcus vulvae acutum), вызываемой B. crassus.

Шанкр на губах дифференцируют от раковой язвы (края ее плотные, приподнятые и выворочены; дно изрытое, легко кровоточит; подче-

люстные лимфатические узлы плотные, спаяны между собой и кожей, крупные).

Атипичные формы твердого шанкра дифференцируют: шанкр-амигдалит - от ангины, шанкр-панариций - от вульгарного панариция, индуративный отек в области половой губы - от бартолинита.

Вторичный период сифилиса

Вторичный период сифилиса разделяют на вторичный свежий, вторичный скрытый и вторичный рецидивный.

Вторичный свежий сифилис возникает вслед за первичным (и иногда имеет его следы при язвенном или осложненном твердом шанкре).

Высыпания вторичного свежего сифилиса без лечения исчезают через 1-1,5 мес, практически не оставляя следа. Сифилис переходит во вторичный скрытый.

Затем на протяжении 2 лет возможно вновь появление сыпи - вторичный рецидивный период.

Вторичный свежий сифилис (срок с момента заражения - от2до 4 мес) начинается с появления высыпаний на коже и слизистых оболочках. Высыпания характеризуются обилием, яркой окраской, мелкими размерами, симметричностью, отсутствием субъективных ощущений, истинным полиморфизмом.

Из морфологических элементов встречаются пятнистые (розеолезные) и узелковые (папулезные), реже - пустулезные и пигментные, очень редко - везикулезные. Характерно выпадение волос.

Розеола

Розеола - наиболее частое высыпание. Именно она манифестирует этот период сифилиса. Свежая розеола - пятно без возвышения, без чешуек, без заметного изменения эпидермиса или дермы. Эти пятна напоминают собой брызги, сделанные пальцем, смоченным в краске. Величина их в среднем составляет 0,5x0,5 см. Они не сливаются между собой и имеют округлую или элипсовидную форму, исчезают при надавливании стеклом. Цвет розеолы зависит от длительности их существования. Свежие пятна имеют нежно-розовый цвет, цвет персиковых цветков, и в этот период они едва заметны. В зрелом виде розеолы более насыщены, более темной или розово-красной окраски. В период увядания розеола приобретает желто-розовый цвет. Пятна рассеяны без определенного порядка, многочисленны. Продолжительность их суще-

Рис. 18-12. Вторичный период сифилиса. Розеолезная сыпь

ствования без лечения - 15-20 дней. Локализация - боковые части живота и грудной клетки, спина. Лицо не поражается, но исключение составляют лоб и граница кожи с волосистой частью головы (рис. 18-12).

У больных вторичным рецидивным сифилисом розеолезная сыпь имеет розоватый оттенок, блеклая, носит зачаточный характер, ограничиваясь немногочисленными, но крупными элементами (8×8 мм, 1,2×1,2 см). Высыпания склонны к группировке с образованием дуг, фигур, гирлянд.

На слизистой оболочке полости рта розеолы не видны, поскольку слизистая оболочка розового цвета. Но они сливаются в сплошные эритематозные участки в области мягкого нёба и миндалин, формируя эритематозную сифилитическую ангину (angina syphilitica erythematosa) красного с синюшным оттенком цвета, резко отграниченную от нормальной слизистой оболочки. Протекает без субъективных расстройств.

Розеолу дифференцируют от токсикодермии, розового лишая, отрубевидного (разноцветного) лишая, мраморности кожи (отмечается петлистость сосудистой сети, неравномерность пятен и их слияние), с высыпаниями при краснухе (rubeola) и кори (morbillii). При этих инфек-

циях сыпь отличается от сифилитической розеолы островоспалительным характером, локализуется чаще на лице, тыле кистей и стоп, при обратном развитии обычно шелушится, сопровождается повышением температуры тела и катаральными явлениями (ларингит, бронхит), светобоязнью.

У больных корью на слизистой оболочке возникают мелкоточечные белесоватые пятна (симптом Филатова-Коплика).

Папулезный сифилид

Папулезный сифилид, как и сифилитическая розеола, - не менее частое проявление вторичного сифилиса, причем нередко они встречаются одновременно. Различают несколько разновидностей папул: лентикулярные, монетовидные, широкие кондиломы (мокнущий сифилид), милиарный сифилид.

Лентикулярный сифилид

Лентикулярный сифилид развивается последовательно - вначале появляется несколько папул, затем возникают другие, полное развитие сыпи происходит за 1-2 нед. Вначале папулы бывают мелкие, затем эксцентрически расширяются и за несколько дней достигают наибольшей величины. Сформировавшаяся сыпь может состоять из сотни папул. Величина их с чечевицу (3-5 мм), они выпуклые и выступают над уровнем кожи на 0,5-1 мм. Папулы имеют правильные округлые очертания, темно-красный или ветчинный цвет.

Папула имеет плотную консистенцию, ее можно сравнить с чечевицей, вкрапленной в кожу. Вначале эпидермис блестит вследствие растяжения тканей. Но вскоре трескается, становится морщинистым, начинает отделять мелкие чешуйки. Папула тогда принимает двоякий вид: шелушится или по всей поверхности (причем небольшое шелушение), или же в виде ожерелья, тогда как центральная часть остается гладкой и ровной - воротничок Биетта (рис. 18-13-18-15). Папулы постепенно исчезают, становятся более плоскими, рассасываются, и на их месте остаются пигментные пятна.

Папулы могут быть расположены на любых участках кожи (за исключением тыла кистей). Однако имеются и излюбленные места, а именно - спина, затылок, близ границы волос с кожей на голове, лоб, окружность рта. При рецидивном сифилисе папулы группируются в дуги, кольца, гирлянды. Длительность существования папул варьирует от нескольких недель до 2-3 мес.

Рис. 18-13. Вторичный период сифилиса. Папулы ладоней (воротничок Биетта)

Рис. 18-14. Вторичный сифилис папулы подошв

Рис. 18-15. Вторичный период сифилиса. Псориазиформный сифилид

Монетовидный папулезный сифилид

Монетовидный папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) достигает диаметра 1,5-2,0 см, имеет темно-красный цвет, овальные очертания. Чаще представлен небольшим количеством сгруппированных папул и обычно бывает признаком рецидивного сифилиса.

Широкие кондиломы

Широкие кондиломы (condyloma lata madidans) располагаются на участках кожного покрова с повышенной влажностью и потливостью: половых органах, промежности, подмышечных областях, под молочными железами, в складках между пальцами стоп, в углублении пупка и изменяют свой внешний вид - поверхность их мацерируется, мокнет, в связи с чем цвет становится белесоватым. Поверхность эрозируется. Вследствие раздражения папулы разрастаются по периферии, образуют крупные бляшки (рис. 18-16, 18-17).

Милиарный папулезный сифилид

Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliaris) встречается в основном у ослабленных больных вторичным рецидивным сифилисом. Величина папул не превышает размеров макового зерна

Рис. 18-16. Вторичный период сифилиса. Широкие кондиломы

или булавочной головки. Консистенция папул плотная, цвет красный или красно-бурый. Милиарный папулезный сифилид - множественный, чаще сгруппированный, достигает высоты своего развития за 10-15 дней. Высыпания располагаются на туловище и разгибательных поверхностях конечностей и связаны с волосяными фолликулами. На месте разрешившихся элементов остается нежный точечный вдавленный атрофический рубчик, впоследствии сглаживающийся.

Папулезный сифилид слизистых оболочек

На слизистой оболочке поверхности рта, особенно по линии смыкания зубов, папулезные высыпания представлены в виде плотных округлых, величиной чаще с чечевицу безболезненных элементов, резко отграниченных от нормальной слизистой оболочки, слегка возвы-

Рис. 18-17. Сифилис. Широкие кондиломы паховых складок

шающихся над ней. Поверхность - гладкая, ровная, цвет белесо опаловый. Папулы могут эрозироваться. Располагаясь на мягко или миндалинах, они разрастаются - развивается папулезная (рис. 18-18-18-21). Папулы, локализующиеся на голосовых связк гут вызывать сужение голосовой щели и осиплость голоса.

Везикулезный сифилид

Везикулезный сифилид встречается редко и представлен г пузырьков, расположенных на красноватого цвета бляшке вел 2×2 см. Пузырьки размером с булавочную головку, имеют сероз держимое, в течение нескольких часов ссыхаются в корочки, к в дальнейшем приобретают слоистый характер. Папуловезикул полагаются на различных участках кожи. Излюбленными места жат туловище и конечности. После заживления остаются пигм пятна, испещренные мелкими рубчиками.

Рис. 18-18. Вторичный период сифилиса. Папулы языка по типу «скошенного луга»

Рис. 18-19. Вторичный период сифилиса. Папулы языка и твердого нёба

Рис. 18-20. Сифилитическая ангина

Рис. 18-21. Сифилитическая заеда. [Фото предоставлено Ведерниковой С.В.]

Различают пять разновидностей пустулезного сифилида: угревидный, оспеновидный, импетигинозный, эктиматозный и рупиоидный.

Угревидный сифилид

Угревидный (ате syрhilitica, syрhylis acneiformis) сифилид напоминает acne vulgaris. Представлен мелкими пустулами конической формы величиной с конопляное зерно, сидящими на плотном основании. Пустулы быстро ссыхаются в корочки и образуются папулокорковые элементы. Через 1,5-2 нед корочки отпадают, а инфильтрат медленно рассасывается, большей частью без образования рубца.

Импетигинозный сифилид

Импетигинозный (impetigo syphilitia) сифилид проявляется папулой, в центре которой через 3-5 дней происходит нагноение с образованием поверхностной пустулы, быстро ссыхающейся в корку. Вследствие просачивания экссудата корка становится слоистой и достигает больших размеров (рис. 18-22).

Оспеновидный сифилид

Оспеновидный (varicella syphilitica) сифилид - шаровидная пустула величиной с горошину. Центр ее быстро ссыхается в корочку, в окруж-

Рис. 18-22. Вторичный период сифилиса. Импетигинозный сифилид

ности появляется валик инфильтрации. Число высыпаний - 10-20. Возникновение новых элементов бывает на протяжении 5-7 нед.

Сифилитическая эктима

Сифилитическая эктима (ecthyma syphilitica) представляет собой глубокую пустулу, покрытую мощной коркой округлой или овальной формы, величиной до рублевой монеты. Под коркой выявляют язву с обрезанными краями. Краевой валик инфильтрата - багрово-синюшного цвета. Чаще всего сифилитическая эктима локализуется на голени (рис. 18-23).

Сифилитическая рупия

Сифилитическая рупия (rupia syphilitica) по существу является эктимоподобным элементом со своеобразным строением корок. В результате последовательного эксцентрического роста инфильтрата и последующего его нагноения и ссыхания образуется конусообразная, слоистая корка, напоминающая раковину. Рупия локализуется на конечностях, заживает медленно с образованием рубца (рис. 18-24).

Рис. 18-23. Вторичный период сифилиса. Пустулезный сифилид - эктима

Рис. 18-24. Вторичный период сифилиса. Пустулезный сифилид - рупия

Сифилитическое облысение

Сифилитическое облысение (alopecia syphilitica) обычно появляется на 2-м полугодии болезни, реже - на 3-4-м месяце после заражения. Облысение существует в течение нескольких месяцев, после чего происходит восстановление волос.

Известны 2 клинические разновидности алопеции: диффузная (diffusa) и мелкоочаговая (areolarie). При наличии 2 форм говорят о смешанной алопеции (alopecia mixta). Чаще поражаются волосистая часть головы и ее височная область (рис. 18-25-18-28).

Мелкоочаговая алопеция проявляется множеством мелких очагов облысения диаметром 0,8x0,8 см, неправильных округлых очертаний, беспорядочно разбросанных по голове, особенно в области затылка и висков. Такую картину удачно сравнивают «с мехом, изъеденным молью». Патогномонично, что волосы в очаге выпадают не полностью, а частично, т.е. наблюдается их поредение. Не менее типична картина, если алопеция поражает брови и ресницы. Выпадение волос на бровях в виде мелких очагов облысения настолько типично для сифилиса и ни с чем не сравнимо, что послужило поводом назвать его «омнибусным», или

Рис. 18-25. Вторичный период сифилиса. Мелкоочаговая алопеция

Рис. 18-27. Вторичный сифилис. Смешанная алопеция

«трамвайным». Такое облысение следует отличать от выпадения бровей при заболевании щитовидной железы (гипотиреоидизм), при котором волосы выпадают диффузно с латеральных сторон.

Поражение ресниц характеризуется их постепенным выпадением и последовательным отрастанием, вследствие чего они становятся ступенчатыми: рядом с нормальными ресницами можно видеть короткие - признак Пинкуса. На щеках выпадение волос бывает в области губных спаек или губного желобка.

Сифилитическая лейкодерма

Сифилитическая лейкодерма (leucoderma syphiliticum), или «пигментный сифилид», чаще развивается при рецидивном сифилисе. Она отличается торпидным течением и длительным существованием, несмотря на проводимую специфическую терапию, может сохраняться даже после окончания лечения сифилиса.

При наличии лейкодермы у больных часто наблюдают специфические изменения спинномозговой жидкости. Преимущественная локализация лейкодермы - шея (ожерелье Венеры), особенно боковая и задняя ее поверхности, реже - на спине, животе, в подмышечных впадинах.

На пораженных участках сначала появляется гиперпигментация бледно-желтого цвета, которая затем усиливается и становится более заметной. В дальнейшем на гиперпигментированном фоне возникают депигментированные пятна округлых очертаний диаметром 0,5 см и меньше. Пятна располагаются изолированно (пятнистая форма лейкодермы) и лишь в редких случаях могут так тесно соприкасаться друг с другом, что от гиперпигментированного фона остаются лишь небольшие полоски (кружевная, мраморная форма).

Вовлечение лимфатической системы

Вторичный сифилис характеризуется увеличением лимфатических узлов. У больных вторичным свежим сифилисом имеется полиаденит: увеличены (помимо паховых) подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы. При вторичном скрытом и рецидивном сифилисе полиаденит умеренный (паховый лимфаденит отсутствует).

Дифференциальная диагностика

При вторичном сифилисе дифференциальную диагностику проводят с псориазом, красным плоским лишаем, остроконечными кондиломами, стрептококковым импетиго, эктимой, вульгарными угрями, отру-

бевидным лишаем, вульгарной ангиной, многоморфной экссудативной эритемой.

Третичный период сифилиса

Согласно современным представлениям третичный период сифилиса (syphilis tertiaria) может наступить спустя два года после заражения. Однако чаще всего у больных с нелеченой сифилитической инфекцией он проявляется на 3-5-м году болезни. Прослежено появление третичных высыпаний и через десятилетия: от 10 до 30 лет.

Третичный сифилис возникает, прежде всего, при отсутствии специфического лечения или при неполноценном противосифилитическом лечении: прерывании его, самолечении, использовании неадекватных схем у больных вторичным рецидивным, скрытым сифилисом и т.д.

В то же время следует отметить, что появление третичного сифилиса, даже если пациент не лечился, не является неизбежным. Возможность его развития зависит от состояния организма и многих других еще неустановленных факторов.

Известно, что развитию третичного периода способствуют сопутствующие заболевания, снижающие иммунные силы организма, особенно хронические (туберкулез, болезни соединительной ткани, злокачественные новообразования и др.), острые инфекционные (тиф, дифтерия и др.), интоксикации, как бытовые (алкоголизм, наркомания), так и профессиональные.

Многие клиницисты в возникновении третичного сифилиса отмечали роль физической травмы, поскольку именно на этих местах чаще возникают бугорки или гумма.

На коже и слизистых оболочках имеются три вида сифилидов: бугорковый, гуммозный, третичная розеола.

Бугорковый сифилид

Бугорковый сифилид (syphilis tertiaria tuberculosa) - наиболее частое проявление третичного периода сифилиса.

Вначале бугорок пальпируется в виде уплотнения величиной с конопляное зерно, расположенного в дерме, безболезненного и нечетко контурируемого. В дальнейшем размеры его увеличиваются до горошины и более, границы становятся четкими, возвышается над поверхностью кожи на 1 / 3 - 1 / 4 объема элемента. Цвет - темно-красный, синюшнокрасный или желтовато-красный, затем становится буроватым, в

зависимости от места расположения и давности существования бугоркового сифилида. Поверхность бугорка гладкая, блестящая, консистенция плотная.

Бугорки обычно появляются не одновременно, а с некоторыми интервалами (толчками), их количество варьирует от десятка до сотни, иногда может быть больше.

Бугорки существуют несколько месяцев, а затем разрешаются путем постепенного рассасывания («сухой» путь) или изъязвления.

При изъязвлении бугорка ткань размягчается, некротизируется, образуется язва, глубокая, с отвесными ровными краями, овальных или округлых очертаний, повторяющих форму бугорка (как будто вырублена долотом). Дно язвы - неровное, покрыто серозно-гнойным некротическим распадом, на месте которого формируется серозногнойно-кровянистая корка, под которой образуется рубец. Последний в центральной части груб, втянут, а по периферии переходит в атрофию (на месте нераспавшегося инфильтрата). Периферическая часть рубца пигментирована, центральная - депигментирована.

Различают несколько разновидностей бугоркового сифилида - сгруппированный, серпигинирующий, «площадкой» и карликовый.

Сгруппированный бугорковый сифилид

Сгруппированный бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa aggregata) - наиболее частая разновидность среди четырех представленных форм. Бугорки располагаются группой, кучкой, напоминают картину выстрела дробью с близкого расстояния. Весьма важно то, что, несмотря на близость расположения друг от друга (фокусность), они не сливаются. Локализация - разгибательные поверхности нижних и верхних конечностей, лицо, волосистая часть головы, область спины и поясницы.

Поскольку бугорки появляются «вспышками», с интервалом по времени, то у больного они находятся в различной стадии эволюции. При этом можно одновременно наблюдать свежие бугорки, некротизированные элементы, рубец или рубцовую атрофию. Между рубцами или участками рубцовой атрофии видна нормальная кожа. Наряду с фокусностью это создает картину мозаичных рубцов. Мозаичную картину формирует кучность расположения бугорков, наличие нормальных участков кожи между ними, разные размеры бугорков и глубина их залегания, а отсюда и различная по интенсивности пигментация и депигментация.

По мозаичным рубцам много лет спустя можно установить, что пациент перенес в прошлом сгруппированный бугорковый сифилид.

Серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид

Серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa serpiginosa) характеризуется эксцентричным распространением бугоркового сифилида в одну сторону с захватом больших участков кожи лица, груди, спины, голени и т.д. При этом бугорки сливаются, образуют приподнятый по периферии валик. У нелеченых больных подобный процесс существует многие месяцы и годы.

При эксцентричном росте можно наблюдать три зоны: в центре - законченный процесс (рубцы, рубцовая атрофия), к ней примыкают бугорки в стадии некроза, и периферическая зона состоит из свежих бугорков. При линейной серпигинации эти 3 зоны распространяются в ту сторону, куда «ползет» процесс.

Следует знать, что на сифилитических рубцах никогда вновь не появляются бугорки - «сифилис покидает свои прежние владения».

Бугорковый сифилид «площадкой»

Бугорковый сифилид «площадкой» (syphilis tuberculosa en nappe, seu diffusa) - редкая разновидность: бугорков отдельных не видно, формируется бляшка диаметром 5x6, 8x10 см и более, выступает над уровнем кожи, резко ограничена от нее фестончатым краем. Консистенция плотная, цвет буровато-красный, бугорки, формирующие «площадку», разрешаются «сухим» путем или изъязвлением с исходом в рубцовую атрофию или рубец.

Карликовый бугорковый сифилид

Карликовый бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa nana) относится к редким проявлениям этой стадии сифилиса. Сифилид свое название берет от характерного начала - появляются небольших размеров морфологические элементы: с булавочную головку, просяное зерно, конопляное зерно, цвет темно-красный. Бугорки группируются на небольшом участке кожи спины, живота, конечностей, никогда не изъязвляются, при рассасывании оставляют атрофию кожи.

Дифференциальная диагностика

Бугорковый сифилид дифференцируют от туберкулезной волчанки (табл. 18-1), розацеа и красной волчанки.

Розацеа (красные угри, acne rosacea). При локализации элементов третичного сифилиса на лице следует иметь в виду и этот диагноз. Течение розацеа - хроническое, процесс характеризуется островоспалительными явлениями, наличием папул, пустул, телеангиэктазий, симметричностью поражений, частыми рецидивами.

Таблица 18-1. Дифференциальная диагностика туберкулезной волчанки и бугоркового сифилида

Красная волчанка (lupus erythematodes) иногда напоминает бугорковый сифилид «площадкой». Красная волчанка отличается выраженным фолликулярным гиперкератозом, симптомом «дамского каблучка», отсутствием изъязвления, атрофией, алебастровым видом очагов.

Гуммозный сифилид

Гуммозный сифилид (syphilis gummosa, gumma subcutaneum, syphilis nodosa profunda) формируется в подкожной жировой клетчатке. Разница между гуммой и бугорком фактически заключается в размерах. Вначале появляется узел размером с кедровый орешек, не спаянный с кожей, подвижный, плотный, безболезненный. Затем он увеличивается до размеров грецкого ореха, яйца и более, спаивается с окружающей подкожной клетчаткой и кожей, приподнимаясь в виде опухолеподобного образования. Кожа над гуммой вначале имеет физиологическую окраску (иногда напоминает лимонную корку), затем становится красноватой, темно-красной, а в центре - синюшной. Центральная часть истончается, при пальпации можно определить начинающуюся флюктуацию в центре и сохраняющуюся плотность по периферии. В дальнейшем кожа еще более истончается, и гумма вскрывается, выделяя несколько капель клейкой, тягучей, с крошкообразными включениями жидкости, похожей на гуммиарабик (сок африканского дерева), откуда и название «гумма». Именно диссонанс между большим размером гуммы и незна-

чительным отделяемым при ее вскрытии - важный диагностический признак. Центральное отверстие быстро расширяется, выделения приобретают более жидкий кровянисто-гнойный или гнойный характер.

Гуммозная язва - округлых очертаний, глубокая, с плотными валикообразными, омозолелыми, каллезными краями. Кожа вокруг застойно-синюшного цвета, дно язвы заполнено зеленовато-желтым омертвевшим инфильтратом - «гуммозный стержень», плотно спаянный с подлежащей клетчаткой. Присутствует неприятный запах. В дальнейшем «гуммозный стержень» постепенно отторгается, дно язвы очищается и медленно заполняется грануляциями. Заживление язвы идет с периферии к центру, а грануляции превращаются в рубцовую ткань, и на месте гуммы остается втянутый, звездчатый рубец правильных округлых очертаний (штампованный), плотный гиперпигментированный по периферии, затем депигментированный.

С момента появления гуммы до ее рубцевания проходят месяцы, а при неблагоприятных условиях - и годы. В среднем на каждую из стадий - формирования, распада, рубцевания - уходит по 2-3 мес и более. Отличительная черта - безболезненность на всех этапах.

В 60% случаев гуммы бывают одиночными, но может быть несколько гумм на одном участке или в разных областях, которые располагаются асимметрично.

Локализуются гуммы чаще всего на передней поверхности голени, бедра, в области грудины, плеча, предплечья, на кистях, носу, на лице, в пахово-бедренной области, на половом члене (рис. 18-29).

Дифференциальную диагностику проводят со склофулодермой, с папулонекротическим туберкулезом кожи, индуративной эритемой, кожным лейшманиозом.

Скрытый сифилис

Скрытым сифилисом принято называть период после инфицирования бледной трепонемой, когда у пациента отсутствуют какие-либо признаки заболевания (высыпания на коже и слизистых оболочках, висцеральные проявления, изменения нервной системы, опорно-двигательного аппарата), но имеются положительные серологические реакции.

Различают сифилис скрытый ранний со сроком инфицирования до 2 лет, сифилис скрытый поздний - срок инфицирования более 2 лет и сифилис скрытый недифференцированный (неуточненный), когда сроки заражения определить не представляется возможным.

Рис. 18-29. Третичный период. Гуммозный сифилид, прободение твердого нёба

Ранний скрытый сифилис

Ранний скрытый сифилис по срокам охватывает период от первичного серопозитивного до вторичного рецидивного, но без каких-либо клинических признаков. В связи с таким временным промежутком, его относят к заразным формам и по отношению к контактным лицам применяют все противоэпидемические мероприятия.

При подтверждении диагноза скрытого раннего сифилиса могут помочь следующие факторы:

Конфронтация - самое объективное доказательство этой формы инфекции. Если у полового партнера установлен диагноз активной формы сифилиса, то почти с абсолютной вероятностью можно ставить диагноз раннего скрытого сифилиса (при сроке контакта до 2 лет).

Анамнез. Следует выяснить возможные сроки инфицирования, наличие случайных половых связей, их беспорядочность и т.д. Спросить о наличии в течение до 2 лет каких-либо «язвочек» на половых органах, сыпи на теле, слизистых оболочках, выпадения волос на волосистой части головы, бровей, ресниц и т.д. Уточнить, не принимал ли пациент по какому-либо поводу антибиотики, обращался

ли к врачу, что его беспокоило, какой диагноз ставил врач. Выяснить, не переливали ли ему кровь.

Обнаружение на половых органах рубчика или уплотнения, которые могут свидетельствовать о наличии твердого шанкра, особенно в случае выявления остатков пахового лимфаденита. Установление наличия или отсутствия полиаденита.

Проанализировать титр реагинов при резкоположительных серологических реакциях: у этой категории лиц чаще бывает РМП в титре 1:8; 1:16. Однако при недавнем заражении титр может быть низким. ИФА, РПГА дают положительный результат.

Поздний скрытый сифилис

Больные в этот период, как правило, не опасны в эпидемиологическом отношении.

Чаще этих лиц выявляют при поступлении в стационар по поводу соматических заболеваний, на операцию в глазное отделение, в неврологическое и другие отделения.

Установление диагноза позднего скрытого сифилиса значительно сложнее, чем раннего. У этой категории пациентов (чаще возраст старше 50-60 лет) могут быть сопутствующие заболевания, обусловливающие ложноположительный характер серологических реакций, а у половых партнеров, как правило, сифилиса нет.

В определенной степени установлению правильного диагноза помогают следующие данные.

При сборе анамнеза следует задать указанные вопросы, но с условием, что это происходило не менее 2 лет назад.

Титр реагинов обычно низкий (1:2; 1:4), но не исключен и высокий, а ИФА, РПГА положительны.

Скрытый неуточненный сифилис

Данный диагноз устанавливают в тех случаях, когда ни врач, ни больной не могут определить ни обстоятельств, ни сроков заражения.

При установлении диагноза скрытого сифилиса, особенно позднего и неуточненного, весьма важно понимание врачом возможности наличия у обследуемых ложноположительных несифилитических серологических реакций (ЛПНР).

Для решения вопроса о том, является ли положительная РМП свидетельством сифилиса или ЛПНР, необходима постановка ИФА,

РПГА.

Поражение нервной, сердечно-сосудистой систем и висцеральных органов у больных сифилисом

Нейросифилис принято делить на 2 основные формы - ранний мезенхимный и поздний паренхиматозный. При мезенхимном нейросифилисе выделяют начальный период, наблюдающийся при свежих формах инфекции, и поздний, развивающийся спустя 3 года после заражения. С учетом этих данных все больные с активными формами сифилиса, а тем более с поздними, нуждаются в тщательном неврологическом обследовании. Особое внимание следует уделять изучению рефлекторной сферы, состоянию зрачков, ликвора.

Паренхиматозные формы возникают спустя много (5-10-15 и более) лет после заражения, характеризуются медленным, длительным течением, дегенеративными изменениями в тканях.

Поражение сердечно-сосудистой системы не имеет специфических признаков. Могут встречаться миокардиты, характеризующиеся одышкой, легкой утомляемостью, слабостью, головокружением. Появляются аритмии.

В третичном периоде наиболее частое проявление - сифилитический аортит. Он характеризуется уплотнением стенок аорты и колбообразным расширением ее выходной части (до 5-6 см, при норме 3,5 см).

У каждого 5-го больного с сифилитическим аортитом возникает аневризма аорты, приводящая к прободению костей грудной клетки. Возможен разрыв аневризмы.

Следует помнить о поражении у больных ранними формами сифилиса желудка, печени, суставов, носящих доброкачественный характер и исчезающих на фоне специфической терапии.

18.3. ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Врожденный сифилис - инфекция, существующая у ребенка внутриутробно до окончательного отделения от организма матери, т.е. заражение новорожденного до рождения.

Отечественная классификация врожденный сифилис делит:

На сифилис плода;

Ранний врожденный сифилис (в возрасте до 2 лет);

Поздний врожденный сифилис (старше 2 лет).

В свою очередь ранний врожденный сифилис подразделяют на активный: а) грудного возраста (от 0 до 1 года); б) раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет) и скрытый ранний врожденный сифилис.

Поздний врожденный сифилис делят: а) на сифилис детей от 2 до 5 лет с признаками вторичного сифилиса; б) сифилис детей старше 5 лет и взрослых с признаками третичного сифилиса; в) скрытый поздний врожденный сифилис.

Сифилис плода

Гибель плода внутриутробно в результате поражения его бледной трепонемой наступает чаще между 6 и 7-м лунными месяцами.

Специфические поражения внутренних органов плода носят большей частью диффузно-воспалительный характер и сводятся к мелкоклеточной инфильтрации из лимфоцитов и плазматических клеток с последующим разрастанием соединительной ткани.

При выкидыше, начиная с 5-й недели беременности, преждевременных родах и мертворождениях можно обнаружить характерные для сифилиса признаки: небольшой размер и меньшую массу плода, поражение всех жизненно важных органов и систем, большое количество в них бледных трепонем.

Особенно часто страдают печень и селезенка. Они плотные, резко увеличиваются в размерах, масса их значительно превосходит норму. Так, если нормальное соотношение массы печени к массе плода составляет 1:21-22, то при сифилисе плода это соотношение равно 1:14-15.

По отношению к селезенке это отношение соответственно 1:320-325 и 1:190-200. Значительно реже наблюдают сморщивание печени, причем в этих случаях бледные трепонемы обычно выявить невозможно.

Непосредственная причина смерти плода (а иногда и новорожденного) - поражение легких в виде так называемой белой пневмонии, проявляющейся гнездной или разлитой мелкоклеточной интерстициальной инфильтрацией, обильной десквамацией эпителия, жировым его перерождением и заполнением им альвеол, разрастанием клеток в межальвеолярных пространствах. Пораженная «белой пневмонией» легочная ткань безвоздушная, тяжелая (тонет в воде), на разрезе серовато-белого цвета.

Специфическое поражение плаценты у больной сифилисом матери обусловливает разрастание грануляций, сморщивание ворсинок, а затем последовательное закрытие просвета сосудов, что, в свою очередь, ведет к нарушению питания плода, затрудняет обмен веществ и, наконец, является причиной смерти плода.

Если смерть не наступила, то у ребенка диагностируют следующую стадию врожденного сифилиса: сифилис детей грудного возраста (от 0 до 1 года).

Сифилис детей грудного возраста

Для врожденного сифилиса детей грудного возраста специфичны (не бывает при сифилисе приобретенном) следующие «абсолютные» признаки:

Сифилитическая пузырчатка;

Диффузная инфильтрация кожи Гохзингера;

Сифилитический ринит;

Сифилитический остеохондрит;

Специфический менингит с гидроцефалией;

Хориоретинит.

Сифилитическая пузырчатка

Сифилитическая пузырчатка - наиболее ранняя сыпь у детей грудного возраста. Возникает в первые дни и недели жизни ребенка, а часто бывает уже при его рождении. Высыпания локализуются обязательно на ладонях и подошвах, но могут быть на сгибательных поверхностях предплечий и голеней, реже - на туловище. Пузыри расположены на инфильтрированном основании медно-красного цвета, диаметр их от 0,5 до 1,0 см, они дряблые, содержат прозрачную жидкость, которая позднее может стать мутной, иногда геморрагической. Пузыри сливаются между собой, подсыхают или лопаются, обнажая кровоточащую поверхность, затем покрывающуюся корками. В содержимом пузырей можно выявить большое количество бледных трепонем.

Диффузная инфильтрация кожи Гохзингера

Диффузную инфильтрацию кожи Гохзингера обнаруживают чаще всего на 8-10-й неделе. Локализация - на подошвах, ладонях, вокруг рта, на подбородке и ягодицах.

Вначале развивается диффузная эритема, затем уплотнение кожи. Кожа на ладонях и подошвах становится гладкой, блестящей («лакированной»), особенно на пятках («зеркальные подошвы»). Затем на пораженных участках развивается пластинчатое шелушение. Вследствие плотности инфильтрата кожа теряет эластичность, возникают трещины. При сосании, плаче и крике у ребенка образуются поверхностные и глубокие разрывы кожи на местах диффузной инфильтрации. Глубокие трещины вокруг рта заживают, формируются характерные линейные рубцы, располагающиеся радиарно.

Реже диффузная инфильтрация локализуется на ягодицах, бедрах, мошонке и половых губах. Кожа в этих местах мацерируется, образуются

эрозии и изъязвления. Вокруг заднего прохода возникают трещины. Во всех этих элементах содержится большое количество бледных трепонем.

Сифилитический ринит

Сифилитический ринит нередко появляется уже при рождении ребенка или в первые 4 нед жизни. Сужение просвета носа приводит к затруднению дыхания, ребенок вынужден дышать через рот, в связи с чем сосание груди подчас невозможно. В дальнейшем возникает глубокий язвенный процесс с переходом на хрящ и кости. Эти изменения могут приводить к некрозу носовой перегородки с перфорацией и последующей деформацией.

Сифилитический остеохондрит

Сифилитический остеохондрит наблюдают особенно часто в первые 3 мес жизни ребенка. Процесс локализуется в зоне роста между диафизом и эпифизарньм хрящом длинных трубчатых костей.

Различают 3 степени сифилитического остеохондрита. В норме на рентгенограмме на границе между хрящом эпифиза и диафизом кости можно видеть белую тонкую, узкую (шириной 0,5 мм), почти ровную линию обызвествления хряща.

При остеохондрите 1-й степени эта линия становится шириной до 2 мм, принимает серовато-желтый оттенок, а на поверхности, обращенной к хрящу эпифиза, появляются отростки неправильной формы, отчего ровный в норме край ее становится зубчатым, зазубренным. Изолированный остеохондрит 1-й степени не может служить доказательством наличия у ребенка сифилиса.

2-я степень остеохондрита вследствие недостаточного образования костной ткани характеризуется расширением полоски до 3-4 мм, еще более выраженной неровностью ее краев.

При 3-й степени остеохондрита развивается и распадается грануляционная ткань, связь между хрящом и диафизом ослабляется до полного отделения. В этом случае возникает ложный паралич (болезнь Парро). При поражении верхней конечности она лежит вяло на кроватке, прикосновение к ней вызывает боль, а при пассивном движении - резкий крик и плач ребенка. Если ребенка приподнять, то пораженные верхние конечности «висят, как плети»; при сидячем положении ручка оттянута кзади. Болевая чувствительность и подвижность пальцев сохранены, пораженные нижние конечности притянуты к животу, что создает впечатление контрактуры.

Помимо остеохондритов, при врожденном сифилисе грудного возраста могут встречаться периоститы - наслоения по диафизу длинных трубчатых костей, особенно большеберцовых. Могут быть явления остеосклероза - утолщения коркового слоя.

Специфический менингит с гидроцефалией

Характерный признак раздражения мозговых оболочек - «беспричинный» крик ребенка днем и ночью, независимо от приема пищи. Могут возникнуть судороги, косоглазие, парезы. Нередко возникает гидроцефалия. При остро протекающей водянке явления раздражения мозговых оболочек начинаются внезапно, после чего наступает заметное увеличение размеров головы. При хронически протекающей водянке происходит постепенное нарастание объема черепа, причем симптомы со стороны нервной системы могут отсутствовать или появляться одновременно с нарастанием гидроцефалии.

Череп ребенка при сифилитической водянке имеет довольно характерный вид: в результате преждевременного окостенения, обусловливающего малую податливость теменных костей, голова принимает удлиненную форму, родничок выпячен и края его уплотнены. Лобные бугры выдаются, глазные яблоки смещаются книзу, головная часть черепа заметно превалирует над лицевой частью.

Хориоретинит

При хориоретините изменяются сетчатка и сосудистая оболочка глаза. Патогномоничны для сифилитического хориоретинита наличие по периферии глазного дна точечных желтоватых пигментаций в виде «соли и перца». Зрение при этом страдает мало.

Следует отметить, что указанные проявления сифилиса детей грудного возраста редко встречаются вместе. Чаще всего наблюдают сочетание двух симптомов или моносимптомное течение.

Другие проявления

Часто у ребенка можно обнаружить наряду с описанными признаками изменения, характерные для вторичного периода приобретенной инфекции (папулы, диффузное и мелкоочаговое облысение и др.).

Из внутренних органов наиболее часто поражаются печень и селезенка. В результате гепатоспленомегалии развивается «симптом паучка» - просвечивающиеся вены на коже живота вокруг пупка. Могут поражаться сердце, почки и другие органы и системы.

Дети медленно прибавляют в массе тела, беспокойны, тревожно спят, почти беспрерывно стонут, издавая ночью пронзительный крик (симптом Систо).

Сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет)

По клинической картине высыпаний на коже и слизистых оболочках этот период сифилиса у детей напоминает приобретенный вторичный рецидивный сифилис взрослых.

Самый характерный признак врожденного сифилиса раннего детского возраста - кондиломы заднего прохода, достигающие, как правило, больших размеров, местами эрозирующиеся.

На слизистой оболочке полости рта появляются бляшки и эрозивные папулы.

Розеолезная сыпь возникает очень редко.

Скрытый ранний врожденный сифилис

Подобный диагноз можно установить при наличии сифилитической инфекции у матери и стойких положительных реакциях на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) у ребенка (в возрасте от 0 до 2 лет) при отсутствии у него каких-либо проявлений сифилиса.

Поздний врожденный сифилис

К позднему врожденному сифилису относят поражения, которые проявляются у ребенка в возрасте старше 2 лет со дня рождения. Поздний врожденный сифилис от 2 до 4-5 лет протекает практически так же, как у детей с сифилисом раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет). При этом наблюдают немногочисленные папулезные высыпания, сгруппированные чаще в аногенитальной области (широкие кондиломы), крупных складках, в углах рта.

Поздний врожденный сифилис старше 5 лет проявляется другими симптомами, соответствующими клиническим проявлениям третичного периода приобретенного сифилиса.

Достоверные признаки

Однако кроме указанных поражений у больных поздним врожденным сифилисом встречаются клинические симптомы, которые никогда не наблюдают при приобретенном сифилисе. Это так называемые до-

стоверные (безусловные) признаки, доказывающие, что сифилитическая инфекция у больного является врожденной, а не приобретенной. Достоверные признаки включают триаду Гетчинсона.

Дистрофия зубов.

Паренхиматозный кератит.

Лабиринтная глухота.

Зубы Гетчинсона

Оба передних верхних резца (постоянные зубы) имеют бочкообразную форму или форму отвертки. Зубы при этом шире на уровне шейки (в пределах 2 мм), чем на режущем крае. На свободном крае зуба видны полулунные выемки.

Паренхиматозный кератит

При паренхиматозном кератите появляются помутнение роговицы, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.

Помутнение роговицы может быть выражено в различной степени. При диффузном поражении оно захватывает всю роговицу в виде молочного или серовато-красного «облака», особенно интенсивное в центре глаза. При очаговом процессе имеются лишь небольшие облаковидные пятнышки. Значительно выражена инъекция прикорнеальных сосудов и сосудов конъюнктивы. Исход зависит от выраженности процесса. Если помутнение небольшое, то после лечения зрение восстанавливается. В тяжелых случаях возникает полная потеря зрения.

Лабиринтная глухота

Лабиринтная глухота развивается между 8 и 15-м годами жизни. Вначале пациенты отмечают головокружение, шум и звон в ушах, нарушается костная проводимость, а позднее развивается глухота на одно или оба уха.

Наличие хотя бы одного из достоверных признаков, подтвержденного положительными серологическими реакциями, свидетельствует о позднем врожденном сифилисе.

Вероятные признаки

Вероятные (относительные) признаки - те признаки, которые могут подтвердить врожденный характер заболевания при наличии других дополнительных данных (сведения о перенесенном раннем врожденном сифилисе, сифилисе у матери, положительных серологических реакциях на сифилис).

К вероятным признакам относят саблевидные голени, рубцы Робинсона-Фурнье, деформацию носа (седловидный, лорнетовидный, бараний), ягодицеобразный череп. Эта группа признаков связана со специфическими процессами, возникающими в тканях под непосредственным влиянием бледной трепонемы.

Саблевидные голени

Саблевидные голени - следствие перенесенного в грудном возрасте остеохондрита, который наряду с ранними периоститами в области метафиза, исчезающими бесследно, стимулирует более быстрый, опережающий рост большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой. Из-за этого возникает своеобразное искривление кпереди голени в виде серпа, клинка сабли (рис. 18-30, 18-31).

Рубцы Робинсона-Фурнье

Рубцы Робинсона-Фурнье - радиарные рубцы вокруг углов рта и на подбородке. Они свидетельствуют о перенесенной диффузной инфильтрации Гохзингера.

Рис. 18-30. Саблевидные голени. [Фото предоставлено Ведерниковой С.В.]

Рис. 18-31. Рентгеновский снимок саблевидных голеней. [Фото предоставлено Ведерниковой С.В.]

Деформации носа

Деформации носа формируются после перенесенного сифилитического ринита в результате разрушения носовой перегородки диффузным мелкоклеточным инфильтратом, а также атрофии слизистой оболочки и хряща. Эту форму называют седловидной, или лорнетовидной.

Ягодицеобразный череп

Ягодицеобразный череп - результат перенесенной сифилитической гидроцефалии с остеопериоститом костей черепа. Обращают на себя внимание выстоящие лобные бугры с расположенной между ними бороздкой.

Дистрофии

У больных поздним врожденным сифилисом нередко наблюдают признаки, возникновение которых связано не с непосредственным воздействием возбудителя сифилиса, а с нарушением трофики, или в результате других тяжелых инфекций и интоксикаций. Поскольку эти признаки не специфичны только для сифилиса, их называют дистрофиями. К ним относят нижеследующие признаки.

Различные дистрофии зубов: - диастема Гаше - широко расставленные верхние резцы;

Бугорок Карабелли - пятый добавочный бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти;

Кисетообразные первые моляры.

Олимпийский лоб - несимметричное увеличение лобных и теменных бугров.

Готическое нёбо - высокое твердое нёбо.

Отсутствие мечевидного отростка грудины (аксифоидия).

Признак Авситидийского - утолщение грудинного конца ключицы рабочей руки.

Инфантильный мизинец - мизинец укорочен, несколько искривлен и повернут кнутри.

Паукообразные пальцы (арахнодактилия).

Дистрофия ушной раковины.

Другие признаки

При врожденном сифилисе возникают также сифилитические гони-

ты. Это хронические синовиты коленных суставов, не затрагивающие хрящи и эпифизы костей. При этом функции суставов не нарушаются. Не бывает боли и повышения температуры тела.

При позднем врожденном сифилисе часто поражается нервная система: упорные головные боли и судороги. Наблюдают расстройства речи, слабоумие, гемиплегии, параплегии и гемипарезы.

Иногда при позднем врожденном сифилисе встречается ювенильная форма прогрессивного паралича, выявляемая к 8-10 годам. Такие дети, сначала хорошо успевающие в школе, постепенно теряют память, появляются расстройства речи, мания величия, изменения со стороны глаз (неподвижность зрачка, атрофия зрительного нерва).

Кожа при позднем врожденном сифилисе поражается реже. Возникают бугорковый и гуммозный сифилиды.

Развиваются также изменения со стороны внутренних органов.

18.4. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование Tr. pallidum проводят в темном поле зрения. Забор материала проводят вольфрамовой петлей с поверхности твердого шанкра, мацерированных папул, с папул на слизистой оболочке рта.

Серологические методы диагностики сифилиса

Серологические реакции делят на неспецифические (экспрессдиагностика сифилиса, РМП) и специфические (РПГА, ИФА).

Неспецифические реакции

К неспецифической реакции относится РМП. В качестве антигена используют кардиолипиновый, производимый синтетическим путем, позволяющий определить антитела к липидным антигенам трепонемы - реагины. Реакция становится положительной на 3-4-й неделе после появления твердого шанкра. Постановку реакции проводят с плазмой (кровь из пальца) - экспресс-диагностика сифилиса.

Реакция является отборочной и используется для массовых серологических обследований лиц декретированных профессий (работники пищевых предприятий, детских дошкольных учреждений и др.), больных в соматических стационарах, в поликлиниках и амбулаториях, контактных лиц с больным сифилисом и др.

Реакция с сывороткой крови (кровь из вены) - РМП. Реакцию оценивают от 2+ до 4+ и с разведением сыворотки от 1:2 до 1:64 (титр).

РМП высокочувствительна (способна выявлять антитела в низких концентрациях), но недостаточно специфична (специфичность - степень соответствия положительного результата заболеванию).

Липидная реакция (РМП) нередко дает ЛПНР. Объясняют это тем, что не только бледные трепонемы, но и другие факторы разрушают ткани хозяина, отщепляя липидные фракции.

Принято различать острые ЛПНР (или транзиторные), когда спонтанная их негативация наступает не позднее 6 мес после их появления, и хронические ложноположительные серологические реакции, сохраняющиеся более 6 мес, а иногда и всю жизнь.

Острые ЛПНР могут появляться при возникновении инфекционных и неинфекционных острых заболеваний: корь, воспаление легких, обширные инфаркты миокарда, инсульт, травмы мягких тканей, костей и вследствие многих других причин.

Хронические ЛПНР нередко связаны с наличием хронических заболеваний - туберкулеза, бруцеллеза, лептоспироза, болезнями соединительной ткани, саркоидозом, инфекционным мононуклеозом, злокачественными опухолями, сахарным диабетом, циррозом печени, другими болезнями или состояниями.

Специфичность РМП сифилису должна быть подтверждена постановкой специфических реакций (ИФА, РПГА).

Специфические серологические реакции

Иммуноферментный анализ

В постановке ИФА используют тест-системы с фиксированными антителами различных классов (IgM, IgG) и суммарных.

В качестве антигена применяют рекомбинантный антиген - синтетический фрагмент белков, аналогичный белкам возбудителя.

Коэффициент плотности (КП), являющийся критерием оценки концентрации антител: положительный - выше 1,1; сомнительный - в интервале 0,9-1,1; отрицательный - ниже 0,9.

Положительный результат можно переводить в «кресты»: слабоположительный - 2 + (КП 1,2-2,5); положительный - 3 + (КП 2,6-3,5), резкоположительный - 4 + (КП 3,6 и выше).

Диагностическую и клиническую значимость имеет определение методом ИФА IgM и IgG.

Реакция пассивной гемагглютинации

При соединении сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с эритроцитами, сенсибилизированными антигеном Tr. pallidum, возникает характерная агглютинация, оцениваемая как:

4 + и 3 + - положительная;

2 + - слабоположительная;

1 + - сомнительная;

.± и минус - отрицательная.

РПГА становится положительной при первичном серопозитивном сифилисе. Она является ценным диагностическим тестом при всех формах сифилиса, но особенно чувствительна при поздних формах заболевания (третичный, скрытый поздний, поздний врожденный).

Следует помнить, что специфические реакции на сифилис (ИФА, РПГА) останутся положительными после специфического лечения (снижается лишь концентрация антител), поэтому в скрининговых исследованиях (массовое обследование) их использовать нерационально.

18.5. ДИАГНОСТИКА СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

При манифестных формах в диагностике помогает характерная клиническая картина сифилиса, которая обязательно должна быть подтверждена лабораторными исследованиями.

В первичном серонегативном периоде проводят поиск Tr. pallidum в соскобе с твердого шанкра, в темном поле зрения. У больных первичным

серопозитивным, вторичным и скрытыми формами сифилиса показана РМП + ИФА или РПГА (специфические реакции). В настоящее время чаще используют РМП + ИФА и подтверждающую реакцию - РПГА.

У больных вторичным свежим и рецидивным сифилисом с эрозивных или мацерированных папул (кондилом) берут соскоб для исследования на Tr. pallidum в темном поле зрения.

При третичном периоде сифилиса РМП в 40% может быть отрицательной. Что касается ИФА, РПГА, то при третичном скрытом сифилисе они могут свидетельствовать о перенесенной в прошлом инфекции.

При установлении диагноза врожденного сифилиса принимают во внимание наличие сифилиса у матери, полноценность ее лечения, соотношение титров РМП у новорожденного и матери, позитивность ИФА (наличие IgM у новорожденного), РПГА, состояние плаценты и др.

18.6. ПОНЯТИЕ ОБ ИММУНИТЕТЕ У БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

Иммунитет у больных сифилисом - инфекционный нестерильный. Это означает, что он существует только при наличии в организме Tr. pallidum. В связи с этим при микробиологическом излечении (элиминация возбудителя) он исчезает и возможно повторное заражение (реинфекция).

Частный случай инфекционного нестерильного иммунитета - «противошанкерный иммунитет». Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в первые 10-12 дней после появления твердого шанкра при последующих половых связях с источником заражения возможно появление новых шанкров: они возникают синхронически, т.е. один за другим или последовательно - через 1-2-3-4 дня. Как правило, они меньших размеров, могут иметь вид папул. После 12-го дня заражение невозможно.

Существует в иммунитете у больных сифилисом понятие «суперинфекция».

Принцип инфекционного нестерильного иммунитета состоит в том, что при суперинфекции, т.е. наслоении новой сифилитической инфекции на имеющийся и еще неизлеченный сифилис, появляются высыпания, соответствующие по своей клинической картине высыпаниям того периода сифилиса, в котором больной находится в момент повторного заражения. Например, инфицирование в период вторичного скрытого сифилиса может приводить к возникновению вторичного рецидивного сифилиса - розеолы, папулы и т.д.; в период третичного скрытого сифилиса должны возникнуть бугорки или гуммы.

В то же время описаны случаи, когда у пациентов с третичной формой сифилиса (например, гумма голени) после половой связи с больным активной формой инфекции (первичном или вторичном сифилисе) возникает твердый шанкр. Для подобных случаев введен термин «ресуперинфекция». Считают, что в этой ситуации происходит «срыв иммунитета». Последний способствует тому, что в ответ на новое внедрение трепонем в организме человека, болеющего третичной формой сифилиса, возникает более ранняя стадия инфекции, чем та, в которой он находился. В этом принципиальное отличие ресуперинфекции от реинфекции. Повидимому, ресуперинфекция в связи с ослаблением специфического иммунитета не препятствует новому инфицированию.

18.7. ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

Раннее выявление

С целью раннего выявления сифилиса у беременной в женской консультации акушеры-гинекологи проводят тщательный клинический осмотр беременной при каждом посещении женской консультации.

Назначают серологическое обследование. РМП при постановке на учет по поводу беременности, затем на 20-24-й неделе беременности и на 30-32-й (или при поступлении в родильный дом).

При положительной РМП беременную направляют на консультацию к дерматовенерологу.

Обследование на сифилис

Обязательному обследованию на сифилис подлежат беременные, в анамнезе у которых были роды мертвым мацерированным плодом, неразвивающаяся беременность, ранние выкидыши (РМП, ИФА, РПГА).

Всех решивших прервать беременность также обследуют на сифилис.

При поступлении роженицы в родильный дом без обменной карты необходимо не только исследовать кровь на РМП, но и госпитализировать ее в обсервационное отделение. Сюда же госпитализируют женщин, не получавших полноценного лечения на сифилис или не снятых с диспансерного учета. Осмотр и роды следует проводить в перчатках. После родов проводят осмотр плаценты, взвешивание ее и взятие кусочка на гистологическое исследование (желательно пуповины).

Эти же процедуры проводят и у беременной с впервые установленным в родильном доме диагнозом сифилиса, а также получавшей лечение по поводу сифилиса.

При осмотре плаценты обращают внимание на то, что она более крупная, гипертрофированная, дряблая, хрупкая, легко рвущаяся и более тяжелая. В норме соотношение массы плаценты к массе тела плода - 1:6, при сифилисе - 1:4 и даже 1:3. При гистологическом исследовании плаценты в зародышевой ее части выявляют отек, обильное разрастание грануляционных клеток и абсцессы в ворсинках. Поражению подвергаются ее центральная часть и сосуды (периэндоартерииты).

Акушеры-гинекологи должны также взять кровь из пуповины для серологического исследования (РМП, ИФА, РПГА). Однако положительный результат не доказывает наличия сифилиса у ребенка при положительных серологических реакциях матери.

Если РМП в родильном доме выпала положительной, то роженицу (родильницу) тщательно осматривают и вызывают на консультацию венеролога даже при отсутствии клинической картины активного сифилиса.

Дальнейшая тактика определяется в зависимости от титра РМП, данных ИФА, РПГА, результатов обследования мужа (полового партнера).

При подозрении на врожденный сифилис в обязательном порядке проводят консультации педиатра, невропатолога, отоларинголога, окулиста, рентгенолога (рентгенография костей конечностей), дерматовенеролога. Исследуют кровь из вены у ребенка: РМП, ИФА, РПГА.

Профилактическое лечение новорожденного проводят при рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченой матери, при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременности), при отсутствии негативации РМП к моменту родов или серорезистентности у матери.

При госпитализации ребенка в стационар любого профиля, при взятии крови на общий анализ исследуют РМП (можно исследовать РМП у матери, поступающей с ребенком или другого родственника, ухаживающего за ним).

18.8. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение взрослых, больных сифилисом

Специфическое лечение проводят согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №327 от 25 июля 2003 г. «Об утверждении протокола ведения больных "сифилис"».

При этом используют:

Дюрантные препараты: бензатина бензилпенициллин;

Препараты средней дюрантности: бензилпенициллин прокаина и отечественные бензилпенициллин и бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина;

Бензилпенициллина натриевая соль.

Дюрантные препараты

Дюрантные препараты вводят (за исключением третичного сифилиса) внутримышечно 1 раз в неделю в разовой дозе 2 млн 400 тыс. ЕД. Число инъекций - 2 или 3 в зависимости от формы сифилиса (бензатина бензилпенициллин - 1 раз в 5 дней, число инъекций - 3-6).

Препараты средней дюрантности

Бензилпенициллин прокаина вводят внутримышечно в дозе 1 млн 200 тыс. МЕ 1 раз в сутки; прокаиновую соль пенициллина - в дозе 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки. Продолжительность лечения, в зависимости от формы сифилиса, - 10 или 20 дней.

Бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина вводят внутримышечно в дозе 1 млн 500 тыс. ЕД 2 раза в неделю. На курс, в зависимости от формы сифилиса, - 5 или 10 инъекций.

Бензилпенициллина натриевая соль

Бензилпенициллина натриевую соль вводят внутримышечно в дозе 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 или 20 дней, в зависимости от формы сифилиса.

При указании в анамнезе на аллергические реакции на приведенные препараты могут использоваться другие: цефтриаксон, доксициклин, тетрациклин, эритромицин, азитромицин, оксациллин, ампициллин.

Дюрантные пенициллины следует назначать больным первичным сифилисом, в отдельных случаях - вторичным свежим. Объясняется это тем, что при их введении пенициллин недостаточно проникает в спинномозговую жидкость (СМЖ), возможно развитие персистирующих форм Tr. pallidum и возникновение в дальнейшем неудач в лечении, в частности серорезистентности.

Помимо специфического лечения, больным сифилисом проводят превентивное и профилактическое лечение.

Специфическое лечение больных ранним врожденным сифилисом

Натриевую соль бензилпенициллина вводят внутримышечно по 100 тыс. ЕД на 1 кг массы тела в сутки, разделенной на 4 инъекций (каждые 6 ч), детям в возрасте до 1 мес - разделенная на 6 инъекций (каждые 4 ч), длительность терапии - 14-20 дней.

Бензилпенициллин прокаина вводят в суточной дозе 50 тыс. ЕД на 1 кг массы тела 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 14- 20 дней.

Бензилпенициллин вводят в суточной дозе 50 тыс. ЕД на 1 кг массы тела, разделенной на 2 инъекции внутримышечно с интервалом 12 ч, в течение 14-20 дней.

При наличии указаний в анамнезе на аллергические реакции на приведенные препараты могут использоваться оксациллин, ампициллин, цефтриаксон. Их назначают по методикам взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных дозировок.

Профилактическое лечение

Профилактическое лечение назначают беременным и детям, не имеющим клинических и серологических данных в пользу сифилиса, рожденным от матерей, имеющих сифилис, недостаточно леченных по его поводу или имеющих положительную РМП.

Превентивное лечение

Превентивное лечение проводят лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразной формой сифилиса, если с этого момента прошло не более 2 мес, и у них нет клинических проявлений сифилиса (РМП, ИФА, РПГА отрицательные).

Целесообразно с этой целью однократное назначение внутримышечно 2 млн 400 тыс. ЕД бензатина бензилпенициллина.

Критерии излеченности сифилиса

При проведении превентивного лечения пациентов обследуют однократно через 3 мес. После окончания специфического лечения пациенты находятся на диспансерном учете в течение 6 мес с момента негативации РМП. В период диспансерного наблюдения РМП исследуют каждые 3 мес в течение 1-го года наблюдения и 1 раз в 6 мес в последующие годы.

Серорезистентность устанавливают через:

12 мес после окончания лечения, если не произошло снижения титра РМП в 4 раза;

1,5 года, если отсутствует дальнейшая динамика к негативации;

2,5 года, если РМП полностью не негативировалась.

В этих трех ситуациях назначают дополнительное лечение, как правило, натриевой солью бензилпенициллина (1 курс - 20 дней).

При снятии с диспансерного учета после негативации РМП пациенты подлежат осмотру терапевта, окулиста, невропатолога, рентгенолога (рентгенография органов грудной клетки).

Дети, переболевшие сифилисом, находятся на диспансерном учете 3 года.

18.9. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

При консультировании больных сифилисом следует обратить внимание на возможность полного излечения сифилиса при соблюдении рекомендаций врача. Это прежде всего относится к режиму лечения, неупотреблению алкоголя, наркотиков, исключению незащищенных половых связей, регулярной явке на прием до снятия с учета.

Своевременная постановка диагноза сифилиса у матери, проведение ей специфической терапии и профилактического лечения позволяет предотвратить врожденный сифилис у плода.

Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений / В. В. Чеботарёв, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарёва, А. В. Одинец. -2013. - 584 с. : ил.

Происхождение термина «шанкр» французское: le chancre переводится как язва, червоточина. Сифилис по-латыни lues , то есть «вредитель». В итоге получаем представление о том, что сифилома, она же твёрдый шанкр, образуется как язвенное повреждение кожи или слизистой оболочки при .

Возбудитель сифилиса

Сифилис относится к категории инфекционных заболеваний, симптоматика развивается после внедрения и размножения трепонем, за устойчивость к красителям названных бледными (Treponema pallidum ). Микроорганизмы имеют форму тонких неплотных спиралей, окружены защитной капсулой и могут самостоятельно двигаться, изгибаясь в трёх плоскостях. Идеальные качества для агрессора, если бы не чувствительность к условиям внешней среды: трепонемы могут размножаться только при температуре около 37 градусов, и даже незначительная гипертермия приводит к их гибели. Зато природа позаботилась о сохранности этих микробов, одарив устойчивостью к холоду и способностью образовывать L-формы с невосприимчивостью к лечению.

Передача возбудителей происходит преимущественно прямым (контактным путём), чаще – половым. Известны примеры заражения сифилисом при переливаниях крови, во время операций, родов. Был случай, когда у 80-летнего одинокого пациента обнаружился твёрдый шанкр на щеке. При опросе выяснилось, что он получил инфекцию во время встречи с единственной одноклассницей, которая на тот момент оставалась в живых. Для заражения оказалось достаточно одного невинного поцелуя в свежевыбритую щёку…

Непрямое инфицирование трепонемой происходит через предметы, бывшие в контакте с больным сифилисом. Это могут быть инструменты стоматолога, бельё и полотенца, зубные щётки и всё, что не подвергалось кипячению или обработке растворами фенола либо кислот. Трепонемы гибнут при 60 градусах через 15 минут, при 100 С – моментально; во влажных помещениях остаются подвижными 10-12 часов.

Первичный сифилис и появление шанкра

Инкубационный период при сифилисе – время от заражения трепонемами до появления твёрдого шанкра – длится в среднем от одного до полутора месяцев . Реже встречаются случаи, когда болезнь проявляется через неделю после контакта с возбудителем. Варианты удлинения скрытого периода до 100-180 дней возможны на фоне приёма антибиотиков, замедляющих размножение возбудителей сифилиса.

После инкубационного наступает период первичного сифилиса, с его началом появляется твёрдый шанкр – типичный сифилитический признак. Далее недуг развивается словно по календарю: через неделю-полторы увеличиваются лимфоузлы, ближе всего расположенные к шанкру. Симптомы регионального склераденита: узлы безболезненные, по плотности напоминают дерево, подвижные, один всегда большего размера, кожа над ними остаётся без изменений.

Затем, на 3-4 неделе от появления первичного шанкра, становится положительной сывороточная (серологическая ) реакция на сифилис, а ещё в течение недели аденит распространяется на отдалённые лимфоузлы. Таким образом можно достаточно точно рассчитать момент заражения, ориентируясь по симптомам, реакции Вассермана и времени появления твёрдого шанкра. Несложная арифметика поможет определить источник инфекции, что важно для прерывания пути распространения сифилиса, и определить круг людей, которые могут нуждаться в лечении.

Твёрдый шанкр: особенности

развитие шанкра

Первичный шанкр сначала выглядит как красное пятно на коже или слизистой оболочке, затем пятно превращается в эрозию – поверхностное повреждение эпителия. Типичная сифилитическая язва образуется после проникновения трепонем в подкожную клетчатку либо в подслизистые слои, может углубляться в мышечную ткань.

Признаки твёрдого шанкра:

• Размеры колеблются от 1-2 мм до 4-5 см, чаще встречаются шанкры диаметром в 1-2 см.
• Форма овальная либо округлая, края плотные и ровные.
• Дно буро-красное и твёрдое, по плотности напоминающее хрящ.
• Иногда на поверхности есть желтоватый гнойный налёт, но кожа (или слизистая) вокруг шанкра всегда сохраняет свой обычный цвет, не уплотняется и не воспаляется.

Типичный твёрдый шанкр никогда не болит и не чешется , некоторые пациенты могут его просто не замечать. Если надавить на сифилому с боков, то на поверхности появится прозрачная желтоватая жидкость, в которой содержатся трепонемы. Симптом, получивший название «плачущий шанкр», используется для диф. диагностики различных язв и шанкра при сифилисе.

Главные симтомы шанкра: характерны небольшие размеры эрозий или язв, плотные края и дно, безболезненность и отсутствие воспаления.

Заживает эрозивный шанкр в течение 3-4 недель, не оставляя никакого следа. Сифилитическая язва может просуществовать до 2 месяцев и определяться в начале вторичного периода сифилиса, зарастает всегда с образованием рубца. Исчезновение твёрдого шанкра – сигнал о переходе сифилиса в клинически скрытую форму. Для неё характерны жалобы на ухудшение общего самочувствия, боль в мышцах и суставах, генерализованный склераденит. Симптомы вызваны бурным размножением трепонем и распространением их по всему организму.

Атипичные формы шанкра

При первичном сифилисе, который сочетается с другими инфекциями ( , ), появляются атипичные формы твёрдых шанкров. Возможно появление множественных сифилом, смешанных эрозивно-язвенных, со слабым уплотнением дна и даже напоминающих царапины и микро-эрозии при герпесе. Однако во всех видах шанкров обнаруживается Treponema pallidum . Знание основных особенностей атипичных твёрдых шанкров важно для дифференциации признаков сифилиса от симптомов других заболеваний.

1. Сифилома с разлитым уплотнением, не ограниченном её краями (индуративный отёк ). Отличается от обычного отёка тем, что после надавливания пальцем на атипичном шанкре не остаётся ямок.
2. Амигдалит – болезненный шанкр без эрозии или язвы, расположенный на глоточной миндалине, можно спутать с ангиной. Однако при ангине воспаляются и увеличиваются обе миндалины, становятся рыхлыми, повышается температура и лимфоузлы болезненны. При первичном сифилисе болей и температуры нет, увеличена только одна из миндалин, ткань уплотнена, лимфоузлы безболезненны.
3. Шанкр-панариций , гнойный процесс на кончике пальца кисти. Симптомы нетипичны для сифилиса. Шанкр вызывает сильные боли, признаки септического воспаления выражены ярко (отёк, нагноение, лихорадка). Заподозрить сифилому поможет профессия пациента – чаще встречается среди медиков, инфекция передаётся через инструментарий.
4. Сифилома-герпес , дающая картину , воспаления кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Отличие: при сифиломе крайнюю плоть, отодвинутую от головки пениса, не всегда получается вернуть обратно и возможно ущемление головки кожным кольцом.

Атипичные виды шанкров создают проблемы с диагностикой сифилиса и дают тяжёлые осложнения, связанные с нарушениями кровообращения и трофики тканей. При гангрене поверхность шанкра покрывается чёрным струпом; также развивается фагеденизм – омертвение тканей в глубине и за пределами сифиломы. Деструктивные изменения могут окончиться самоампутацией наружных половых органов, кровотечениями, перфорацией уретры, образованием уродующих рубцов.

Твёрдые шанкры генитальной локализации

Первичные шанкры примерно в 90% образуются на половых органах или поблизости от них (живот, бёдра, лобок), поскольку большинство случаев заражения сифилисом происходит во время секса. У мужчин превалирующее местонахождение сифилом – головка и тело пениса , у женщин – задняя спайка больших половых губ и шейка матки . чаще Выявлены особенности шанкров у мужчин и женщин, связанные локализацией процесса.

на фото: типичный шанкр у женщин и мужчин

Твёрдый шанкр у мужчин, расположенный на половом члене в области уздечки , может быть в форме сильно вытянутого овала и кровоточить при эрекции. Шанкр устья уретры также легко кровоточит, в уретре – плотный и болезненный при пальпации. Обширные язвы известны в основном по красочным и пугающим фото шанкра, коих немало на просторах интернета. В действительности первичные сифилитические проявления выглядят достаточно безобидно либо вообще остаются незамеченными почти в половине случаев. Например, твёрдый шанкр на головке пениса похож на микро-эрозию и может не прощупываться, а вместо характерного красного дна виден плотный серовато-жёлтый налёт.

У женщин шанкры в области задней спайки довольно мягкие, возле отверстия уретры – плотные, на половых губах могут иметь неровные края. Шанкры во влагалище встречаются очень редко. Чаще поражается шейка матки и шеечный канал, сифилому можно принять за обычную эрозию. В этом случае характерный для сифилиса склераденит поражает не наружные (паховые), а внутренние лимфоузлы малого таза. Прощупать их невозможно, но при проведении томографии или МРТ они видны.

Шанкры экстрагенитальной локализации

Шанкры внеполовой локализации встречаются преимущественно во рту. На губе внутри и на слизистой рта напоминают эрозии при , но края не беловатые и рыхлые, а красные и плотные с разлитым перифокальным воспалением. На красной кайме губ и в уголках рта шанкр покрывается желтоватой корочкой, на поверхности кожи появляются неглубокие трещины. На языке сначала появляется плотная папула (бугорок) с гладкой блестящей поверхностью, затем – эрозия и изъязвление. Редкие виды шанкров – щелевидный и звёздчатый, которые образуются вдоль трещин языка. Чаще поражаются кончик языка, нижняя губа.

Реже наблюдаются сифиломы дёсен, мягкого и твёрдого нёба, глотки, миндалин. Во всех случаях эрозии чётко отграничены от здоровых тканей, края и дно плотные. Экзотика сифилитических проявлений – шанкры конъюнктивы, слизистой века и его реснитчатого края. Чаще встречаются в странах арабского мира, где изысканной половой лаской считается контакт языка с внутренней частью нижнего века.

Шанкры с локализацией вокруг заднего прохода (перианальные ) имеют вид радиальных складок, трещин либо сборок. Внутри прямой кишки могут проявляться болью до и после дефекации, сопровождаться выделениями прозрачной густой слизи. Эрозии и язвы на руках – в основном на крайних фалангах 2-4 пальцев, чаще наблюдаются у мужчин. Сифиломы походят на панариций со всеми обычными его симптомами, важные отличия – уплотнение тканей, отёк пальца с увеличением в объёме – т.н. булавовидный палец, багрово-синюшный цвет и зловонный запах от поверхностного налёта.

Лечение сифиломы

Главные задачи – вылечить инфекцию, избежать осложнений и блокировать распространение сифилиса.

Трепонемы чувствительны к антибиотикам-пенициллинам, тетрациклинам (доксициклин) и макролидам (азитромицин), цефалоспоринам (цефтриаксон). На фоне антибиотикотерапии делают контрольные анализы, чтобы получить подтверждение эффективности препаратов. Лечат всегда обоих партнёров, до полного выздоровления половые контакты запрещены. При локализации сифилом во рту и на пальцах важно разделить предметы индивидуального пользования – посуду, постельное бельё, полотенца, зубные щётки и т.д. Лечение шанкров начинают с антибиотиков, используют и местные средства.

• Экстенциллин – базовый препарат для лечения сифилиса. Вводят внутримышечно (в/м), двукратно. Дозу в 2,4 млн. ЕД разводят в 0,5% новокаине из расчёта 100 000 ЕД на 1 мл. При первичном серонегативном сифилисе достаточно однократного введения. Уколы предпочтительнее делать в ягодицы.
• Бициллин-5 , в/м по 3 млн. ЕД один раз в 5 дней, двукратно.
• Таблетки: эритромицин 0,5 х 4 в сутки, до еды за 30 минут либо после, через час-полтора. Доксициклин 0,5 х 4 в сутки, во время либо сразу после еды.
• В местном лечении основное – гигиена области шанкра. Также используют ванночки или примочки с бензилпенициллином и димексидом, помогающим лекарствам проникать вглубь. Показаны аппликации с ртутной и гепариновой мазями. Ускоряют заживление мокнущих эрозий и язв эритромициновая (1-3%), 10% ртутная и ртутно-висмутовая, синтомициновая (5-10%) и левориновая (5%) мази.
• Шанкры в полости рта: полоскания растворами фурациллина в разведении 1:10 000, борной кислоты (2%) или грамицидина (2%).

Длительность лечения и дозировку назначает врач. Антибиотики подбирают индивидуально, с учётом сочетанной инфекции и переносимости препаратов. Пациентам, склонным к аллергии, дополнительно назначают супрастин или тавегил.

Видео: шанкр и сифилис в программе “Жить Здорово!”

Твердый шанкр или первичная сифилома – это один из самых первых признаков распространенного венерического заболевания сифилиса. В переводе с иностранного языка шанкром называется изъязвление, которое при сифилисе появляется в месте контакта кожи или слизистой с возбудителем. Твердый шанкр при сифилисе образуется после попадания на кожу или слизистые человека Treponema pallidum, то есть бледной трепонемы, которая получила свое название после нескольких исследований, где обнаружили ее высокую устойчивость к разнообразным красителям. Трепонема имеет вид спирали, окруженной капсулой.

Спирали неплотные и тонкие, благодаря такому строению трепонемы обладают способностью к движению. Степень распространения и заражения сифилисом была бы значительно масштабнее, если бы патогенные микроорганизмы были более чувствительны к факторам внешней среды. Оптимальной температурой роста и размножения трепонем является 37 градусов, а минимальные отклонения выше этой цифры приводят к гибели возбудителя. Однако низкие температуры бледная трепонема переносит значительно лучше, а также обладает устойчивостью к проводимой терапии благодаря образованию L-форм. Чтобы понять, как появляется твердый шанкр, следует знать, каким образом бледная трепонема попадает в организм человека. Наиболее распространенный путь передачи – половой. Конечно, есть вероятность и гемотрансфузионного пути передачи, но он реализуется гораздо реже.

Кроме того, возбудитель способен проникать через плодные оболочки, заражая плод у беременной женщины. Известен также интересный случай заражения сифилисом, после поцелуя в щеку мужчины, который только побрился. То есть, для попадания в организм человека нужен контакт с биологическими жидкостями больного и микротравма кожи или слизистых.

Инкубационный период заболевания, то есть время от контакта с больным человеком и до появления шанкра, длится от одного месяца до 6 недель. Если человек по какой-либо причины в это время принимает антибактериальные препараты, то длительность инкубационного периода может увеличиваться до 3 – 6 месяцев . Первым признаком сифилиса после окончания скрытого периода является твердый шанкр. После его появления через 7 – 10 дней происходит увеличение ближайших к язвочке лимфатических узлов и начинает развиваться регионарный лимфаденит, характеризующийся уплотнением и увеличением узлов, но отсутствием болезненности, изменений кожного покрова над ними, а также сохраняется их подвижность.

Спустя месяц существования твердого шанкра становятся положительными результаты лабораторных исследований. После этого происходит распространение лимфаденита практически на все группы лимфатических узлов. Благодаря типичной клинической картине, последовательности возникновения симптомов и времени появления положительной реакции Вассермана можно точно рассчитать, когда произошло заражение. Пациент сможет вспомнить, что послужило причиной появления заболевания, благодаря чему выяснится источник инфекции и будут приняты определенные меры против распространения заболевания.

Чтобы узнать сифилис, достаточно представлять, как выглядит твердый шанкр, так как он является наиболее характерным признаком заболевания. В месте внедрения бледной трепонемы сначала появляется пятнышко, которое в итоге эрозируется или изъязвляется.

Признаки или симптомы твердого шанкра:

1. Размеры шанкра могут сильно варьироваться от пары миллиметров до 4 см, но наиболее часто встречаются язвы 1 — 2 сантиметра размером;
2. Форму язва имеет правильную чаще круглую, иногда овальную;
3. Края шанкра плотные и ровные;
4. Дно язвы твердое, гладкое, имеет яркий красный цвет иногда с серым налетом (лакированное дно);
5. Кожные покровы или слизистая вокруг язвы не терпит никаких изменений, не воспаляется, не краснеет, не отекает;
6. Для твердого шанкра не характерна субъективная симптоматика, то есть те, кого интересует, чешется ли твердый шанкр или болит, получают отрицательный ответ;
7. Для сифилитической язвы характерен симптом «плачущего шанкра», который проверяется надавливанием на противоположные концы язвы, после чего из нее начинает выделяться секрет мутного вида, который кишит возбудителями.

Такое описание твердого шанкра достоверного только для типичного проявления сифилиса. Кроме того, язва держится на коже или слизистой оболочке всего лишь месяц, после чего бесследно заживает, из-за чего многие пациенты приходят к выводу, что выздоровели. На самом деле, исчезновение шанкра – это признак перехода сифилиса во вторичный период, которые первое время протекает скрытно. Если шанкр локализовался не только в поверхностных слоях кожи, но и в мышечном слое, то язва заживает с образованием рубца и немного позже.

Атипичные формы твердого шанкра

В некоторых случаях, особенно, если помимо сифилиса пациент болеет еще каким-нибудь венерическим заболеванием, могут появляться атипичные формы твердого шанкра. Принцип их образования такой же, но выглядят они по-другому, что усложняет постановку диагноза. Различают такие атипичны формы твердого шанкра:

• Индуративный отек. В месте попадания бледных трепонем образуется уплотнение в виде отека без четких краев. Отличительным признаком индуративного отека является отсутствие ямки после надавливания на него пальцами.
• Амигдалит. Локализация такого шанкра на миндалинах, поэтому высока вероятность спутать его с обыкновенной ангиной. Такой шанкр не имеет эрозии или язвы и очень болезненный. Отличить амигдалит от ангины помогут косвенные симптомы, например, повышение температуры, болезненность лимфатических узлов, которых при сифилисе нет.
• Панариций. Локализация такого шанкра на кончике пальца кисти. Распознать сифилис в таком проявлении очень сложно, так как он очень болезнен и имеет все признаки септического гнойного процесса. Поможет в диагностике сбор анамнеза – такая атипичная форма шанкра характерна для медицинских работников, игнорирующих правила безопасности и стерильности и заражающихся через инструменты.
• Герпетическая сифилома. Такой шанкр полностью повторяет клинику баланопостита. Кроме того, у него большой риск перехода в .

Атипичный формы шанкров сложнее распознать, поэтому возрастает вероятность постановки неправильного диагноза. Также такие сифиломы чаще осложняются.

Локализация твердого шанкра у мужчин и женщин

Так как основной путь передачи заболевания – половой, а шанкры образуются в месте попадания бледной трепонемы, то основной локализацией сифилом являются половые органы, хотя бывают и исключения. У мужчин наиболее частая локализация – это головка и тело пениса. При этом шанкр может кровоточить при возбуждении полового члена. При локализации в мочеиспускательном канале шанкр становится болезненным и также имеет тенденцию к кровоточивости. Размеры твердых шанкров иногда настолько маленькие, что на половом члене они не ощущаются даже пальпаторно. У женщин поражаются шейка матки и задняя спайка больших половых губ. При локализации на половых губах твердый шанкр может приобретать неправильную форму, иметь неровные края.

Во влагалище язвы и эрозии появляются редко, зато очень часто поражается шейка матки, при этом шанкр принимают за обычную эрозию. Если шанкр образуется в матке, то возникают трудности с обнаружением увеличенных лимфатических узлов, которые не видно и нельзя прощупать. Кроме половых органов, часто поражается ротовая полость, что связано с орально-генитальными видами секса. При появлении на губах или внутри рта шанкры легко спутать с кандидозом, но отсутствует типичное для грибка творожистое наложение. При поражении каймы губ шанкр покрывается сероватым налетом, а кожа вокруг него может трескаться. При локализации твердого шанкра на языке сначала появляется бугорок, который в итоге эрозируется или изъязвляется.

Осложнения твердого шанкра

Твердый шанкр не всегда появляется и бесследно исчезает в течение месяца. В ряде случаев он может осложняться различными неприятными и даже опасными состояниями. Основные осложнения, которые могут возникнуть в первичном периоде сифилиса:

1. Баланопостит. Воспалительный процесс головки пениса и листков крайней плоти появляется при герпетической сифиломе и прогрессирует до фимоза.
2. Фагеденизм. Данное осложнение характеризуется омертвлением находящихся рядом с твердым шанкром тканей.
3. Гангренизация. Область шанкра, а далее и весь пораженный орган покрываются черным струпом. В конечном итоге могут возникать кровотечения, а пораженные органы могут самоампутироваться.
4. Фимоз. Сужение листков крайней плоти возникает из-за образования рубцов при заживлении язвенного твердого шанкра.
5. Парафимоз. Тяжелое состояние, характеризующееся ущемлением головки полового члена. Требует безотлагательной терапии.

При своевременном выявлении сифилиса и его правильном лечении риск осложнений минимальный.

Лечение твердого шанкра

Главными задачами при лечении сифилиса являются: избавление от возбудителя, остановка распространения инфекции (поэтому проводится обследование и лечение обоих половых партнеров), а также снижение риска появления тяжелых осложнений. Для лечения сифилиса используются определенные группы антибактериальных препаратов, так как не все из них достаточно чувствительны к возбудителю. Препаратами выбора являются такие группы:

• Пенициллины;
• Тетрациклины;
• Макролиды.

Во время лечения запрещены любые половые контакты, чтобы предотвратить распространение инфекции. Особое внимание следует уделить больным, с атипичной локализацией твердого шанкра во рту, когда следует разделять с окружающими предметы быта, даже посуду. Также периодически следует проводить обследование пациента, чтобы оценить динамику проводимых терапевтических мероприятий. Антибиотики можно вводить внутримышечно (бициллин) и принимать в таблетированной форме (эритромицин).

Помимо общего лечения также важную роль играет местная терапия, которая заключается в тщательном соблюдении гигиенических мероприятий. Дополнительно применяются примочки и ванночками растворами с содержанием антибиотиков. Также показано использование ртутной или гепариновой мази. При локализации твердых шанкров во рту и глотке местно применяются полоскания растворами фурациллина или борной кислоты.

Длительность лечения, как и дозировка препаратов назначается врачом индивидуально. Пациентам, склонным к аллергическим реакциям, назначают дополнительные препараты антигистаминного ряда.

Прогноз при лечении первичного сифилиса, то есть твердого шанкра, благоприятный. Излечение наступает во всех случаях при его правильном проведении.