Нормальные размеры лимфоузлов, расположенных у взрослого человека на шее, составляют не более 1 см (в среднем – 5-7 мм). Здоровые звенья лимфатической системы отвечают еще нескольким критериям, о которых речь пойдет ниже.

Какого размера должны быть лимфоузлы на шее

Шейные лимфоузлы не только принимают участие в функционировании иммунной системы, но и подают сигналы о том, что организм столкнулся с патогенными микробами, с которыми ему тяжело справиться. Они отвечают за здоровье ЛОР-органов, реагируют на воспалительные процессы зубов, ротовой полости и респираторного тракта.

Лимфоузлы на шее, сосредоточенные в области крупных кровеносных сосудов, продуцируют иммунные клетки, и, таким образом препятствуют распространению патогена по организму. При атаке или бактерии, они увеличиваются в размерах, кожа над ними приобретает красный цвет. Кроме того, «защитники», отражающие инфекционный процесс, становятся болезненными и хорошо заметными.

Нормальный размер шейных лимфатических узлов у взрослого человека, как правило, составляет 5-7 мм (максимум 1 см). При этом они имеют эластичную консистенцию и ровные границы, слегка перемещаются при пальпации, цвет кожного покрова над ними не изменен, а их прощупывание не доставляет болезненных ощущений. Вторжение в организм патогена сопровождается увеличением «защитников» в размерах.

Во время инфекционных заболеваний, проявляющихся лихорадкой и формированием гнойных очагов, лимфоузлы становятся больше нормы в 5-10 раз, иногда достигая более 5 см в диаметре. При этом они становятся железистыми и неоднородными, хорошо заметными под кожей. Такие шейные лимфатические узлы обычно препятствуют комфортным движениям головы и нижней челюсти.

Должны ли пальпироваться лимфоузлы на шее

У здорового человека большинство лимфатических узлов на шее, как правило, не прощупывается. Допустимо, если они немного ощущаются при надавливании, но при этом не возникает никакого дискомфорта. Размеры заушных лимфоузлов в норме у взрослых на шее не превышают 1 см. Такие звенья лимфатической системы подвижны и легко пальпируются.

При инфекционных патологиях шейные лимфоузлы (вплоть до размеров грецкого ореха или гусиного яйца). В зависимости от того, какое заболевание развивается в организме, они становятся слишком твердыми, или, напротив, чересчур мягкими, причиняют боль при шевелении головой, нижней челюстью, жевании или глотании, а кожный покров над ними приобретает красный цвет.

Во время инфекционных заболеваний не только меняется размер лимфоузлов, но и появляются другие симптомы (лихорадка, апатия, усталость, слабость и т. д.). Обнаружив, что лимфатический узел увеличился, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Для диагностики причины патологии потребуется сдать ОАК с лейкоцитарной формулой, пройти УЗИ, а, возможно, и другие обследования.

Что шейные лимфатические узлы «расскажут» о болезни

В зависимости от локализации воспалительного процесса, увеличиваются определенные лимфоузлы на шее. Ниже представлена таблица, отражающая эту закономерность.

Область поражения	Какие лимфоузлы увеличиваются
Десны, зубы, язык	Подбородочные
Кости, мягкие ткани лица	Поднижнечелюстные
Глотка, миндалины, ткани шеи	Переднешейные
Глотка	Заглоточные
Голова, верхние сегменты легких, шея	Надключичные
Легкие, верхняя часть плечевого пояса	Подключичные
Шея, голова	Заднешейные
Уши	Околоушные

Лимфоузлы на шее у взрослых увеличиваются в размерах ближе к инфекционному или воспалительному очагу. Так, если у человека развивается воспаление щитовидной железы слева, то и лимфатические узлы становятся больше сначала с этой стороны.

Увеличение звеньев лимфатической системы справа обычно свидетельствует о респираторных заболеваниях, патологиях ротовой полости или поражении правой миндалины патогенными микроорганизмами. Изменение размеров шейных лимфоузлов (в большую сторону) с левой стороны иногда указывает на заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если лимфатические узлы быстро увеличились, стали твердыми на ощупь и неподвижными, а их пальпация не доставляет дискомфорта, то это может указывать на развитие онкологического заболевания и требует срочного обращения к специалисту.

Размеры лимфатических узлов в зависимости от степени лимфаденита

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Существует три степени недуга, каждая из которых характеризуется определенными показателями. Данные предоставлены в таблице.

Степень лимфаденита	Степень увеличения лимфатических узлов	Другие характеристики лимфоузлов
Легкая	Умеренная	Имеют плотную эластичную консистенцию, доставляют болезненные ощущения, определяются при пальпации
Среднетяжелая	До размеров грецкого ореха	Почти неподвижны, крайне болезненны, температура кожного покрова в пораженной области повышена
Тяжелая	До размеров гусиного яйца и более	Мягкие (как правило, при наличии внутри гнойного содержимого) или твердые, спаянные с соседними тканями. Кожный покров в пораженной области имеет красный цвет

Размеры шейных лимфоузлов при инфекционных и онкологических заболеваниях

Чаще всего лимфаденит развивается при инфекционных заболеваниях. Иногда он наблюдается при аллергических реакциях (различного происхождения) и злокачественных опухолях. В последнем случае поражаются непосредственно шейные лимфатические узлы. Лимфосаркома или лимфогранулематоз приводят к тому, что звенья лимфатической системы становятся больше на несколько сантиметров, а прощупывание пораженных участков не доставляет дискомфорта.

Лимфатические узлы - органы лимфоцитопоэза и образования антител, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов. В организме имеется 600-700 лимфатических узлов, наибольшее их количество находится в брыжейке (200-500), в корне легкого (50-60), в подмышечной ямке (8-37). Вес лимфатических узлов составляет 500-1000 г, что соответствует примерно 1% массы тела. Величина лифмоузлов колеблется от 1 до 22 мм в длину.
Лимфоузлы располагаются в рыхлой соединительной ткани между кожей и мышцами, нередко рядом с крупными кровеносными сосудами. Они имеют соединительнотканную капсулу с примесью гладкомышечных волокон, что позволяет узлу сокращаться и перемещать лимфатическую жидкость. Паренхима лимфоузла подразделяется на корковое и мозговое вещество. Лимфоузлы, через которые протекает лимфа от внутренних органов, называются висцеральными, узлы, находящиеся на стенке полостей - париетальными или соматическими. Лимфоузлы, принимающие лимфу от внутренних органов и конечностей, называются смешанными. Наибольшего роста лимфоузлы достигают к 25 годам, после 50 лет количество функционирующих лимфоузлов уменьшается, мелкие атрофируются, некоторые срастаются с рядом лежащими, в результате чего у лиц старших возрастов преобладают крупные лимфоузлы.
Лимфатические узлы выполняют функцию лимфоцитопоэза, барь- ерно-фильтрационную, иммунологическую функцию. Они участвуют в процессах пищеварения и обмена веществ, выполняют функцию
депо лимфы, участвуют в лимфооттоке. Функция лимфоузлов находится под контролем нервной системы и гуморальных факторов.
Физическому исследованию - осмотру и пальпации доступны в основном периферические узлы, из внутренних - лишь мезентериальные (узлы брыжейки кишечника). Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области {табл. 4).
Таблица 4. Топография, количество, размеры поверхностных лимфоузлов

Название, локализация	Область исхода приносящих лимфатических сосудов	Количество	Размеры в мм
1	2	3	4
Затылочные* область прикрепления мышц головы и шеи к затылочной области	Кожа, клетчатка и мышцы затылка и задней части шеи	1-3	-
Заушные над сосцевидным отростком	Кожа, клетчатка височной и теменной области, ушной раковины, наружного слухового прохода	1-4	-
Околоушные* области околоушных слюнных желез	Наружное и среднее ухо, кожа лба, височной области, корня носа, век, околоушная слюнная железа, слизистая оболочка носа	3-4	-
Поднижнечелюстные: подкожная клетчатка под нижней челюстью, сзади жевательных мышц	Кожа, клетчатка лица, век, носа, щек, верхней и нижней губ, подбородка, а также десен, неба, зубов, миндалин	4-6 и более	до 5

1	2	3	4
Подбородочные: между нижней челюстью, подъязычной костью и передними брюшками двубрюшных мышц	Язык, слюнная железа, кожа подбородочной области и нижней губы, десны, зубы	1-4	-
Шейные, боковая и передняя область шеи, вдоль наружных и передних яремных вен	Кожа, клетчатка и органы шеи, пищевод, желудок	2-4	до 5
Предгортанные. передняя поверхность гортани	Гортань, трахея, щитовидная железа	1-2	до 5
Подмышечные подмышечная ямка	Верхняя конечность, передняя и боковая поверхность грудной стенки, спина, верхняя часть живота, молочная железа, задняя поверхность грудной клетки	12-45	до 10
Локтевые: локтевая ямка	Медиальная поверхность руки, предплечья	1-3	-
Межреберные. межреберные промежутки	Париетальная плевра, грудная стенка	1-6	-
Паховые и подпаховые: области бедренных треугольников, поверхностная пластинка широкой фасции бедра	Кожа, клетчатка нижней конечности, промежность, половые органы, передняя брюшная стенка ниже пупка	4-20	до 20
Подколенные: подколенная ямка	Кожа и клетчатка задней голени и пяточной кости	4-6	-

Проводя осмотр, необходимо обратить внимание на:

величину лимфоузлов,
окраску кожи над лимфоузлами,
целостность кожи над лимфоузлами (наличие свищей и рубцов). У здорового человека при осмотре любого места наибольшего скопления лимфоузлов увидеть их контуры невозможно, так как они достаточно глубоко расположены в рыхлой подкожной клетчатке. Окраска кожи над лимфоузлами обычная, отека кожи и подкожной клетчатки, покраснения и нарушения целостности кожи нет.

При осмотре можно увидеть лишь значительное увеличение лимфоузлов - более 2-5 см в диаметре. Покраснение кожи - безусловный признак воспалительного процесса в лимфоузлах и окружающих их тканях. Свищи и рубцы - свидетельство их настоящего или прошлого воспаления с нагноением.
Пальпация лимфатических узлов - основной и наиболее информативный метод их исследования. Она проводится последовательно по правилу «сверху вниз» - начиная с затылочных, поднижне- челюстных и заканчивая подколенной ямкой. Принцип пальпации заключается в том, чтобы отыскать лимфоузлы в соответствующем регионе, прижать их подушечками конечных фаланг к плотной поверхности и сделать скользящее движение с перекатом через узлы, можно делать круговые движения над узлами. Прием повторяется 2-3 раза, пальцы обследуют весь регион. Обращаем внимание на положение конечных фаланг - они должны ложиться на кожу плоско и погружаться параллельно поверхности кожи.
По результатам пальпации даются характеристики лимфоузлов по следующим критериям:

величина в мм,
форма,
консистенция (эластичность),
характер поверхности,
подвижность,
спаянность между собой и с кожей,
наличие флюктуации,
местная температура,
болезненность.

Исследование обязательно проводится в симметричных регионах одновременно левой и правой рукой, либо сначала с одной стороны, затем с другой.

Топография, количество лимфоузлов в исследуемом регионе, максимальные размеры наибольших из них представлены в табл. 4. Пальпацию узлов желательно проводить в той же последовательности, как и в таблице.
Локализация лимфоузлов лица, головы и шеи представлена на рис. 39.
Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.
Затылочные лимфоузлы. Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются {рис. 40).
Заушные лимфоузлы. Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 41).
Околоушные лимфоузлы. Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 42).
Поднижнечелюстные лимфоузлы. Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области (рис. 43). Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно - у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.
Подбородочные лимфоузлы. Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад (рис. 44). Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Рис.39. Лимфоузлы лица, головы и шеи.

Рис.41. Пальпация заушных лимфоузлов.

Рис. 43. Пальпация поднижнече- люстных лимфоузлов.

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов

Рис. 45. Пальпация шейных лимфоузлов А - в переднем шейном треугольнике;
Б - в заднем шейном треугольнике.

Шейные лимфоузлы. Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон (рис. 45). При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель-

ной мышцы. Лучше пальпировать 1-2 пальцами - указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости - к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.
Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.
Предгортанные лимфоузлы. Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы {рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Подмышечные лимфоузлы. Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки {рис. 47). Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согну
тыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на
5-7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2-3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.
В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5-10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.
Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48). Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключичноакромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.
Кубитальные лимфоузлы. Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны (рис. 49). Врач находится перед пациентом. Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубиталь- ной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки.
При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.
Существует способ пальпации локтевых ямок при расположении врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преимущества этого способа сомнительны.
В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.
Межреберные лимфоузлы. Исследование проводится по межре- берьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.
Паховые лимфоузлы. Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие - ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра.

Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).
Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами. Манипуляция повторяется 2-3 раза. Далее исследуется пространство паховой области над широкой фасцией бедра. Паховые лимфоузлы пальпируются почти всегда, их количество может достичь 10-15, но чаще 3-5, а величина отдельных достигает 20 мм.
Подколенные лимфоузлы. Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпиро- вать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки. Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются.

Рис. 50. Пальпация паховых лим- Рис. 51. Пальпация подколенных лимфоузлов. фоузлов.

У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (табл. 4), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» - на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5-7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях - до 20 мм. Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.
Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.
Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить - либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания,‘либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным - лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, ток- соплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным - настоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По консистенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, ге- мабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного воспаления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадените, актиномикозе.
Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность - признак воспаления, неподвижность - о спаен- ности с окружающими тканями.
Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их
увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфоузлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным сочленением (рис. 52). Длина корня 13-15 см.
Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпации живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти устанавливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2-4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кожная складка, а на выдохе пациента - пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2-3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3-5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2-3 раза.

Рис. 52. Пальпация лимфоузлов брыжейки тонкого кишечника.
А - проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стенку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного позвонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня брыжейки 13-15 см.
Б - пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболезненная, а лимфоузлы не прощупываются. Появление боли свидетельствует о воспалении - мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолей- козе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат - это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии - от правой подвздошной области косо до левого подреберья.
Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.

Лимфатические узлы - органы лимфоцитопоэза и образования антител, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов.

В организме имеется 600-700 лимфатических узлов , наибольшее их количество находится в брыжейке (200-500), в корне легкого (50-60), в подмышечной ямке (8-37).

Вес лимфатических узлов составляет 500-1000 г, что соответствует примерно 1% массы тела.

Величина лифмоузлов колеблется от 1 до 22 мм в длину. Лимфоузлы располагаются в рыхлой соединительной ткани между кожей и мышцами, нередко рядом с крупными кровеносными сосудами. Они имеют соединительнотканную капсулу с примесью гладкомышечных волокон, что позволяет узлу сокращаться и перемещать лимфатическую жидкость. Паренхима лимфоузла подразделяется на корковое и мозговое вещество.

Лимфоузлы, через которые протекает лимфа от внутренних органов, называются висцеральными, узлы, находящиеся на стенке полостей — париетальными или соматическими. Лимфоузлы, принимающие лимфу от внутренних органов и конечностей, называются смешанными.

Наибольшего роста лимфоузлы достигают к 25 годам, после 50 лет количество функционирующих лимфоузлов уменьшается, мелкие атрофируются, некоторые срастаются с рядом лежащими, в результате чего у лиц старших возрастов преобладают крупные лимфоузлы.

Функции Лимфатических узлов

Лимфатические узлы выполняют функцию

лимфоцитопоэза (продуцируют лимфоциты),
барьерно-фильтрационную,
иммунологическую функцию.
участие в процессах пищеварения и обмена веществ,
выполняют функцию депо лимфы,
участвуют в лимфооттоке.

Функция лимфоузлов находится под контролем нервной системы и гуморальных факторов.

Исследование Лимфатических узлов

Физическому исследованию - осмотру и пальпации доступны в основном периферические узлы, из внутренних - лишь мезентериальные (узлы брыжейки кишечника).

Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области (Таблица 4. ).

Проводя осмотр, необходимо обратить внимание на:

величину лимфоузлов,
окраску кожи над лимфоузлами,
целостность кожи над лимфоузлами (наличие свищей и рубцов).

У здорового человека при осмотре любого места наибольшего скопления лимфоузлов увидеть их контуры невозможно, так как они достаточно глубоко расположены в рыхлой подкожной клетчатке. Окраска кожи над лимфоузлами обычная, отека кожи и подкожной клетчатки, покраснения и нарушения целостности кожи нет.

При осмотре можно увидеть лишь значительное увеличение лимфоузлов - более 2-5 см в диаметре. Покраснение кожи - безусловный признак воспалительного процесса в лимфоузлах и окружающих их тканях. Свищи и рубцы - свидетельство их настоящего или прошлого воспаления с нагноением.

Пальпация лимфатических узлов - основной и наиболее информативный метод их исследования. Она проводится последовательно по правилу «сверху вниз» - начиная с затылочных, поднижнечелюстных и заканчивая подколенной ямкой.

Принцип пальпации заключается в том, чтобы отыскать лимфоузлы в соответствующем регионе, прижать их подушечками конечных фаланг к плотной поверхности и сделать скользящее движение с перекатом через узлы, можно делать круговые движения над узлами. Прием повторяется 2-3 раза, пальцы обследуют весь регион. Обращаем внимание на положение конечных фаланг - они должны ложиться на кожу плоско и погружаться параллельно поверхности кожи.

По результатам пальпации даются характеристики лимфоузлов по следующим критериям:

величина в мм,
форма,
консистенция (эластичность),
характер поверхности,
подвижность,
спаянность между собой и с кожей,
наличие флюктуации,
местная температура,
болезненность.

Исследование обязательно проводится в симметричных регионах одновременно левой и правой рукой, либо сначала с одной стороны, затем с другой. Топография, количество лимфоузлов в исследуемом регионе, максимальные размеры наибольших из них представлены в

Лимфоузлы лица, головы и шеи

Пальпацию узлов желательно проводить в той же последовательности, как и в таблице. Локализация лимфоузлов лица, головы и шеи представлена на рис. 39.

Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.

Затылочные лимфоузлы

Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости.

В норме эти узлы не пальпируются (рис. 40).

Рис. 40. Пальпация затылочных лимфоузлов .

Заушные лимфоузлы

Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков.

В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 41).

Рис.41. Пальпация заушных лимфоузлов.

Околоушные лимфоузлы

Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти.

В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 42).

Рис. 42. Пальпация околоушных лимфоузлов.

Поднижнечелюстные лимфоузлы

Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области (рис. 43).

Рис. 43. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов.

Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.

Подбородочные лимфоузлы

Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад (рис. 44).

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов

Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования.

Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Шейные лимфоузлы

Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон (рис. 45).

Рис. 45. Пальпация шейных лимфоузлов

А - в переднем шейном треугольнике;
Б - в заднем шейном треугольнике.

При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель- ной мышцы. Лучше пальпировать 1-2 пальцами - указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости - к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.

Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы

Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы (рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Рис. 46. Пальпация предгортанных лимфоузлов.

Подмышечные лимфоузлы

Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки (рис. 47).

Рис. 47. Пальпация подмышечных лимфоузлов.

Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5-7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2-3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.

В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5-10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

Надключичные и подключичные лимфоузлы

Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48).

Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключичноакромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Кубитальные (локтевые) лимфоузлы

Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны (рис. 49). Врач находится перед пациентом.

Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубитальной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки. При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.

Существует способ пальпации локтевых ямок при расположении врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преимущества этого способа сомнительны. В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.

Межреберные лимфоузлы

Исследование проводится по межреберьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.

Паховые лимфоузлы

Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие - ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра. Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).

Рис. 50. Пальпация паховых лимфоузлов

Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами.

Подколенные лимфоузлы

Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпировать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки.

Рис. 51. Пальпация подколенных лимфоузлов.

Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются. У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» - на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5-7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях - до 20 мм.

Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.

Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.

Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить - либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания, либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным - лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным - настоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По консистенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, гемабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного воспаления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадените, актиномикозе.

Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность - признак воспаления, неподвижность - о спаенности с окружающими тканями.

Пальпация брыжейки

Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфоузлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным сочленением (рис. 52). Длина корня 13-15 см.

А — проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стен ку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного поз вонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня бры жейки 13-15 см.
Б — пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпации живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти устанавливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2-4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кожная складка, а на выдохе пациента - пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2-3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3-5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2-3 раза. При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболезненная, а лимфоузлы не прощупываются. Появление боли свидетельствует о воспалении - мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат — это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии - от правой подвздошной области косо до левого подреберья.

Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.

М етодика исследования лимфатических узлов.

У здорового человека лимфоузлы не видны и не доступны пальпации. Но учитывая широкую распространенность среди населения различных заболеваний зубов (кариес, периодонтит, пародонтоз и др.), приходится считаться с тем, что у многих людей удается без особого труда прощупать подчелюстные лимфатические узлы, а вследствие мелких, порой незаметных травм кожных покровов нижних конечностей, могут пальпаторно определяться небольшие (размером с горошину) паховые лимфоузлы. По мнению ряда авторов, одиночные мелкие подмышечные узлы также не являются серьезным диагностическим признаком.

Исследование лимфатических узлов выполняется путем осмотра и пальпации.

При пальпации определяют размеры лимфатических узлов: их сопоставляют с величиной каких-то округлых предметов (размерами «с просяное зерно», «с чечевицу», «с мелкую (среднюю, крупную) горошину», «с лесной орех», «с голубиное яйцо», «с грецкий орех», «с куриное яйцо»).

Уточняют число увеличенных лимфоузлов, их консистенцию (тестоватая, мягкоэластичная, плотная); подвижность, болезненность при пальпации (признак воспалительных процессов), спаянность друг с другом в конгломераты и спаянность с окружающими тканями, наличие отека окружающей подкожной клетчатки и гиперемии соответствующего участка кожи, образование свищевых ходов.

Пальпацию лимфатических узлов проводят кончиками слегка согнутых пальцев (обычно вторыми - пятыми пальцами обеих рук), бережно, осторожно, легкими, скользящими движениями (как бы «перекатываясь» через лимфоузлы).

Пальпацию лимфатических узлов проводят в определенной последовательности. Вначале пальпируют затылочные лимфоузлы, которые располагаются в области прикрепления мышц шеи к затылочной кости, затем переходят к ощупыванию заушных лимфоузлов, которые находятся позади ушной раковины на сосцевидном отростке височной кости. В области околоушной слюнной железы пальпируют околоушные лимфатические узлы.

Нижнечелюстные (подчелюстные) лимфоузлы, которые увеличиваются при различных воспалительных процессах в полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти).

Подбородочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вблизи средней линии подбородочной области.

Поверхностные шейные лимфатические узлы пальпируют в боковых и передних областях шеи, соответственно вдоль заднего и переднего краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических узлов, достигающих порой значительных размеров, отмечается при туберкулезном лимфадените, лимфогранулематозе, лимфолейкозе. Однако и у больных хроническим тонзиллитом вдоль передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнаружить цепочки мелких плотных лимфоузлов.

При раке желудка в надключичной области (в треугольнике между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнем краем ключицы) можно обнаружить плотный лимфатический узел («железа Вирхова» или «железа Вирхова - Труазье»), представляющий собой метастаз опухоли.

При пальпации подмышечных лимфатических узлов слегка отводят руки больного в стороны. Пальцы пальпирующей руки вводят как можно глубже в подмышечную впадину, после чего отведенная рука больного возвращается в исходное положение; при этом пациент не должен прижимать ее плотно к туловищу. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится движением пальпирующих пальцев в направлении сверху вниз. Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а также при каких-либо воспалительных процессах в области верхних конечностей.

При пальпации локтевых лимфатических узлов захватывают кистью собственной руки нижнюю треть предплечья исследуемой руки больного и сгибают ее в локтевом суставе под прямым или тупым углом. Затем указанным и средним пальцами другой руки скользящими движениями прощупывают sulci bicipi medialis чуть выше надмыщелка плеча.

Паховые лимфатические узлы прощупывают в области пахового треугольника (fossa inguinalis) в направлении, поперечном по отношению к пупартовой связке.

Подколенные лимфоузлы пальпируют в подколенной ямке согнутой под прямым углом в коленном суставе ноги, установленной коленом на твердую опору.

М етодика исследования мышц.

Вначале отмечается наличие жалоб на мышечную слабость, мышечную утомляемость, непроизвольное подергивание отдельных групп мышц, ограничение и полное отсутствие активных (произвольных) движений.

При снижении мышечного тонуса пассивные сгибание и разгибание соответствующей конечности происходит необычайно легко, при отсутствии существующего в норме незначительного сопротивления. При гипертонусе мышечное сопротивление оказывается, наоборот, повышенным. Поднимая и спуская голову больного, можно оценить тонус мышц шеи.

Затем оценивается мышечная сила: по тому сопротивлению, которое больной в состоянии преодолеть. При исследовании мышечной силы сгибателей врач предлагает больному согнуть руку в локтевом суставе, ногу в коленном суставе, кисть - в лучезапястном суставе, стопу - в голеностопном и т.д., после чего, попросив пациента оказывать сопротивление, пытается разогнуть ее. При исследовании мышечной силы разгибателей плеча врач пытается согнуть руку больного в локтевом суставе, удерживаемую пациентом в разогнутом состоянии. Исследование проводится раздельно для мышц правой и левой конечностей, мышечную силу так же определяют при помощи динамометра.

Методика исследования костной системы.

Вначале обращают внимание на жалобыбольного на боли в костях. Острые боли в костях после травмы могут свидетельствовать о переломах костей; тупые, постепенно нарастающие боли в костях нередко бывают связаны с каким-либо воспалительным процессом; упорные, изнуряющие, часто четко локализованные боли встречаются при метастазах в кости злокачественных опухолей.

При осмотре определяют наличие различных деформаций костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей. Могут отмечаться изменения формы нижних конечностей в виде Х-образных (genu valgum) или О-образных (genu varum) ног, укорочение одной из конечностей - при остеомиелите, при акромегалии - увеличение пальцев рук и ног, скуловых костей, нижней челюсти; при врожденных пороках сердца, инфекционном эндокардите, циррозе печени, бронхоэктатической болезни - утолщение концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек; при склеродермии вследствие разрушения концевых фаланг пальцы рук укорачиваются, приобретая форму короткого очиненного карандаша.

Пальпацию костей выполняют строго симметрично. Пальпаторно можно более точно выявить утолщение отдельных костей (например, «рахитические четки» ребер), определить неровность их поверхности и болезненность (при периоститах), обнаружить патологические переломы.

Перкуссию выполняют методом непосредственной перкуссии, предложенным Ф.Г. Яновским (концевой фалангой указательного или среднего пальца правой руки) или Л. Ауэнбруггером (ударять концами выпрямленных и сведенных пальцев 2-5 пальцев), по плоским костям (грудина, ребра, позвоночник, подвздошные кости, лопатки, крестец). При заболеваниях крови (анемии, множественной миеломе), метастазах в кости злокачественных опухолей определяется болезненность плоских костей.

Методика исследования суставов

Вначале методом расспроса выясняют наличие у больного жалоб на боли в суставах (постоянные или летучие), утреннюю скованность в суставах, ограничение движений в тех или иных суставах (тугоподвижность), наличие хруста (крепитации) при движении и т.д.

Исследование суставов выполняют строго симметрично с двух сторон. Начинают с суставов кисти, затем переходят к исследованию локтевых и плечевых суставов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и коленных суставов, суставов стоп.

Исследование суставов включает, обычно, осмотр и пальпацию, возможно проведение аускультации.

При осмотреобращают внимание на изменение конфигурации суставов (например, увеличение их в объеме, веретенообразная форма), сглаженность их контуров, изменение окраски кожных покровов над суставами (гиперемия, пигментация, блеск).

При пальпациисуставов выявляется припухлость из-за выпота в полость сустава, отека периартикулярных тканей. Скопление свободной жидкости в суставной полости подтверждается появлением симптома баллотирования надколенника. Для его определения больного укладывают горизонтально с максимально разогнутыми конечностями, большие пальцы рук располагают на надколенник, а ладонями обеих рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава. Далее большими пальцами производят толчок надкоколенника в направлении передней поверхности сустава. При наличии в полости коленного сустава свободной жидкости пальцы ощущают ответный слабый толчок, обусловленный ударом надколенника о кость бедра. Обращают так же внимание на наличие болезненности суставов при их ощупывании, повышение температуры кожи над областью суставов (прикладывают тыльную сторону кисти к кожным покровам над симметричными суставами; если оба симметричных сустава оказывается вовлеченным в патологический процесс, то кожная температура оценивается путем сравнения с температурой кожи над другими неизмененными суставами). С помощью сантиметровой ленты измеряют окружность симметричных суставов.

Далее определяют объем активных и пассивных движений, выявляют тугоподвижность, болевые ощущения при движении. При этом активные движения совершает сам больной, а пассивные (сгибание, разгибание, отведение, приведение конечности) выполняются врачом при полном расслаблении мышц больного.

При выполнении в суставах того или иного движения образуется определенный угол, который при необходимости можно измерить при использовании специальных приборов гониометров.

Для определения хруста (крепитации) ладонь врача кладется на соответствующий сустав и совершаются движения (активные или пассивные) в этом суставе.

Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» - колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног и изменение формы ногтей.

Диагностическое значение симптома: наблюдается при длительно текущих заболеваниях легких (хронические нагноительные процессы), сердца (подострый инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца), печени (цирроз).

Пальпация лимфатических узлов

Показания . Пальпация лимфатических узлов показана при многих воспалительных заболеваниях и особенно при болезнях системы крови. Для клинического исследования доступны поверхностно расположенные лимфатические узлы, а также абдоминальные и торакальные при их значительном увеличении.

Для исследования лимфатических узлов применяют осмотр и пальпацию. Помещение, где находится больной, должно быть теплым, руки исследователя должны быть чистыми, сухими и теплыми.

Пальпировать необходимо системно, с двух сторон.

Техника выполнения . Для пальпации затылочных лимфатических узлов руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, ощупывают всю поверхность затылочной кости.

Для исследования лимфатических узлов сосцевидного отростка тщательно прощупывают область сосцевидного отростка с обеих сторон.

При исследовании подбородочных лимфатических узлов голова ребенка слегка наклонена вниз, пальцы исследователя ощупывают область под подбородком.

Для исследования подчелюстных лимфатических узлов голова ребенка несколько опущена. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводят под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются.

Переднешейные или тонзиллярные лимфатические узлы пальпируются кпереди от m. sternoclaidomastoideus.

При пальпации заднешейных лимфоузлов пальцы рук перемещают параллельно ходу мышечных волокон сзади rasternoclaklomastoideus.

Надключичные лимфоузлы пальпируют в надключичной ямке между m.sternoclaidomastoideus и m.trapezium.

Подключичные лимфоузлы пальпируют под ключицей по ходу верхних ребер. Для прощупывания подмышечных лимфоузлов больного нужно отвести руку в сторону для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечную область, после этого больной опускает руку и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки.

Для пальпации локтевых лимфоузлов необходимо захватить кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом и средним и указательным пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis medialis в области локтя и несколько выше.

Торакальные лимфоузлы пальпируют на передней поверхности грудной клетки под нижним краем m.pectoralts.

Паховые лимфоузлы пальпируются по ходу паховой связки.

Медиастинальная группа лимфоузлов доступна для исследования перкуссией и рентгеновским методом. Абдоминальная группа в основном расположена в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка. В норме у здоровых детей пальпируются не более 3-х групп лимфоузлов – подчелюстные, подмышечные и паховые. Если в каждой группе лимфоузлов пальпируется не более 3-х узлов, то говорят о единичных лимфоузлах, если более 3-х, то говорят о множественных лимфоузлах. При исследовании лимфоузлов нужно определить их величину и количество, подвижность, отношение к коже, подкожно-жировой клетчатке и между собой, чувствительность. Величина лимфоузла сравнивается с величиной зерна проса, гороха, косточки вишни, боба, лесного ореха и т.д. Условно принято различать следующие размеры лимфоузлов – величина просяного зерна – I степени, величина чечевицы –
II степени, величина горошины – Ш степени, величина боба – IV степени, величина грецкого ореха – V степени, величина голубиного яйца – VI степени. Нормальной величиной является размер от чечевицы до небольшой горошины. Консистенция лимфоузлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненная.

Прощупывание лимфоузлов зависит и от состояния подкожно-жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из-за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфоузлов последние с трудом пальпируются.

Увеличение лимфоузлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре. Подвижность лимфоузлов имеет также определенное значение в диагностике. Болезненность их указывает на острый воспалительный процесс. Консистенция лимфоузлов зависит от давности их поражения и характера воспалительного процесса: если лимфоузлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции, при хронических процессах они бывают плотными.

Исследование кала

Цель исследования . Кал – конечный продукт, образующийся в результате сложных биохимических процессов и всасывания конечных продуктов расщепления в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической областью, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и лечения, первично выявить патологические процессы. Исследование кишечного отдела при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы, позволяет судить о некоторых патологических процессах в органах пищеварения и в определенной степени дает возможность оценить состояние ферментативной функции.

Противопоказаний к исследованию – нет.

Правила сбора материала . Предварительная подготовка обследуемого для проведения общего анализа кала (макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3-4-х дней (3-4-х дефекации). Этим требованиям отвечает диета Шмидта и диета Певзнера.

Диета Шмидта (щадящая), включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла, общая калорийность 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются.

Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей, что удобно в поликлинических условиях. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения у здоровых людей при микроскопическом исследовании обнаруживаются лишь единичные в редких полях зрения измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы.

При подготовке больного для исследования на скрытое кровотечение из диеты исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца, лекарственные препараты, содержащие железо (то есть катализаторы, обуславливающие ложно-положительную реакцию на кровь).

Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду. Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (беладона, пилокарпин и др.), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий). Кал не должен содержать мочи. Доставляется в клинико-диагностическую лабораторию сразу или не позднее 10-12 ч после дефекации при условии хранения в холодильнике.

В лаборатории кал подвергается химическому анализу, макроскопическому и микроскопическому исследованию.

Химическое исследование фекалий складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса (слизи, воспалительного экссудата), обнаружения скрытого кровотечения, диагностики обтурации желчевыделительной системы, исследования на дисбактериоз. Для проведения этих исследований возможно применение реагентных тест-полосок, позволяющих определить рН фекалий, наличие белка, крови, стеркобилина, билирубина, лейкоцитов.