Прогрессирование заболеваний легких и других органов способно привести к развитию осложнений. Гнойный плеврит выступает одним из них. Он развивается по многим причинам и никогда не является первичным заболеванием. В зависимости от своей формы, прогрессировать этот недуг может по разным сценариям. Важно своевременно оказать больному помощь, чтобы функции его легких были полностью восстановлены.
Как и любая другая форма плеврита, гнойная разновидность развивается как вторичное заболевание и становится следствием прогрессирования другого недуга. Болезни, провоцирующие гнойный плеврит, могут иметь разную природу: быть инфекционными и наоборот. Отдельную группу основывают причины травматического характера.
Наиболее часто причинами становятся:
- алкоголизм;
- нарушения в работе органов ЖКТ;
- сахарный диабет;
- патологии легких;
- злокачественные опухоли в легких и близлежащих органах.
Обычно сначала возникает фибриозный тип заболевания. При отсутствии лечения состояние больного усугубляется и в плевре начинает скапливаться гнойный выпот.
Механизм развития заболевания
Чаще всего первые проявления недуга проявляются в сухой форме, экссудат не выделяется. В легочной полости на этом этапе инфекционных возбудителей обнаружить невозможно, страдает сердечно-сосудистая система. Это связано с тем, что при сухой форме повышается сосудистая проницаемость. На поверхности легких можно обнаружить фиброзные нити. Из-за недостатка смазывающей жидкости плевральные листки начинают тереться друг об друга, вызывая сильные болевые ощущения.
Если на этом этапе не обратить внимание на проявления недуга и не начать терапию, то сухая форма перейдет в экссудативную. Очаг воспаления увеличивается, а из-за пониженной активности ферментов в плевральной полости начинает скапливаться выпот. Из-за скопления жидкости объем легкого уменьшается, появляется одышка и повышается температура тела. На этом этапе болевые ощущения снижаются, но из заменяет дыхательная недостаточность.
Если на первых двух этапах болезнь не лечилась, то вместо жидкости в тканях начинает скапливаться гной. Недуг в этой форме называют эмпиемой. При нем нарастают симптомы интоксикации организма. Как правило, гнойный плеврит развивается у тех больных, которые страдают серьезными первичными патологиями и имеют нарушения в работе иммунной системы. В острой форме этого заболевания состояние больного оценивается как тяжелое. У него появляется одышка и повышается температура тела.
Симптомы заболевания
При гнойной форме характерно появление следующих симптомов:
- сильные боли и чувство тяжести в легких
- ограничение дыхания – невозможно сделать глубокий вдох;
- появление чувства наполненности в пораженном боку;
- интенсивный кашель;
- одышка;
- общая слабость и повышенная утомляемость;
- подъем температуры тела.
Гнойный плеврит характеризуется кашлем, который мучает больного в ночное время. Если первичным заболеванием стал абсцесс или воспаление легких, то при кашле может отделяться мокрота с примесью гноя.
Интоксикация организма при этой болезни выражена более характерно. Температура достигает 40 градусов, трудно сбивается. Из-за снижения количества кислорода в крови повышается частота пульса до 120-130 ударов в минуту. Сердце из-за этой патологии может сместиться в сторону. При этих симптомах больному требуется неотложная помощь. Отсутствие ее приводит к тому, что гной прорывается в плевральную полость.
Воспалительный процесс приводит к тому, что у пациента начинает скапливаться не только гной, но и воздух, что приводит к сильной одышке и болям. Это состояние называют пневмотораксом. Если и на этой стадии терапия не будет проведена, то гнойный плеврит может перейти в хроническую форму, характеризующуюся рецидивами.
Диагностика плеврита
Основным методом определения плеврита в гнойной форме является рентгенологическое исследование. На снимке грудной клетки реально обнаружить затемненные области на легких. О гнойном содержимом может свидетельствовать расположение жидкости в плевральных сумках с наклонным верхним уровнем.
Чтобы подобрать эффективный курс лечения, из легких производят забор выпота. Этот метод диагностики называют пункцией. Изучение жидкости позволяет подобрать препарат для лечения, который будет действовать именно на возбудителя, вызвавшего появление гноя и размножение бактерий.
Возможные последствия
Если оставить патологию без внимания, то на завершающем этапе ее развития она может перерасти в абсцесс легкого. Это опасное состояние, которое порой приводит даже к летальному исходу. Еще одним опасным осложнением может стать прорыв гнойного кармана. Подобный факт не исключает развитие воспаления легких, появление кист и гангрены.
При прорывах гноя у больного повышается температура, появляется сильный кашель и учащается пульс. Из-за того что гной начинает наполнять легкие, развивается дыхательная недостаточность и гипоксия.
В запущенной стадии плеврит приводит к увеличению пораженной стороны, если он односторонний. Последствиями нелеченого плеврита, при таком сценарии развития заболевания, становится расширение межреберного пространства, интоксикацию и остановку дыхания.
Как лечить гнойную форму
Самыми главными принципами, используемыми при лечении этой патологии, являются: стабилизация состояния пациента, восстановление дыхания и устранение первопричины. В большинстве случаев эмпиему лечат антибиотиками и противовоспалительными средствами. Это связано с тем, что она чаще всего вызвана инфекционными возбудителями. Среди антибактериальных препаратов могут быть применены:
- Ампициллин;
- Клиндамицин;
- Цефтриаксон.
Эти средства позволяют прекратить размножение бактерий и спровоцировать их гибель.
Также важно восстановить водно-электролитный баланс, чтобы почки эффективнее избавлялись от продуктов распада. Это делают при помощи капельниц глюкозы.
При гнойной форме плеврита терапия может вестись следующими препаратами:
- мочегонными (помогают вывести лишнюю жидкость);
- противоопухолевые;
- нестероидными противовоспалительными (избавляют от боли);
- глюкокортикостероиды (предотвращают перерождение противовоспалительных компонентов).
При любом виде плеврита важно соблюдение постельного режима. Если болезнь успели застать на ранней стадии (сухой), тот кроме противомикробных средств используют банки и согревающие компрессы. При переходе заболевания в гнойную стадию, компрессы применять запрещается.
Обязательно соблюдение диеты, которая включает в себя полный отказ от соли и ограничение потребления жидкости. С помощью такой системы питания, вы сможете более эффективно избавляться от гнойного выпота.
Если на снимках обнаружено чрезмерное количество жидкости, то проводится пункция. Она необходима не только для диагностики, но и для удаления лишнего экссудата. Это позволит снизить давление на легкие и восстановит дыхательные функции. Чтобы после пункции жидкость вновь не скапливалась в плевральной полости, туда вводят препараты. В реабилитационный период, чтобы избежать рецидива, нужно применять лечебную физкультуру и физиотерапию.
При гнойной форме плеврита возможна ежедневная пункция, иногда даже устанавливается дренаж, который позволяет своевременно отводить вновь образовавшийся гной. В самых сложных случаях, когда плевра сильно зарубцована, проводят операцию по удалению этих спаек. Действия хирурга зависят от степени поражения легкого.
Заболевания легких, при которых характерно наличие в них гноя – это абсцесс и гангрена легких, объединенные в медицине термином “острые легочные нагноения”. Это тяжелые легочные заболевания, приводящие к тяжелым последствиям – гнойному или гнилостному распаду легочной ткани, зачастую угрожающие жизни больного.
Возбудителем абсцесса легкого чаще всего является золотистый стафилококк, но это могут быть практически любые микроорганизмы – стрептококки, гемолитический стафилококк, клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка, протей и прочие виды энтеробактерий.
Причины появления абсцесса легкого:
- , вызванная анаэробами, клебсиеллой или стафилококком;
- попадание инфицированных инородных тел;
- микроорганизмы, проникающие гематогенным путем при остеомиелите, простатите, гоните или лимфогенным при флегмонах дна ротовой полости и верхней губы.
Гангрену легкого вызывает анаэробная (гнилостная) инфекция, для которой характерен бронхогенный путь проникновения.
Причины развития гангрены:
- острая пневмония;
- бронхоэктазы;
- опухолевые образования;
- попадание в бронхи инородного тела;
- механические повреждения легкого (ранения).
И острый абсцесс и гангрена легкого проявляются первоначально некрозом легочной паренхимы. В последующем в зависимости от вида микробной флоры и резистентности организма происходит или отделение некротических участков, или гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и острое нагноение легких.
Абсцесс легкого является неспецифическим заболеванием и сопровождается гнойным или гнилостным расплавлением некротических участков ткани легкого, обычно в пределах одного сегмента, и формированием одной или нескольких гнойных полостей. При этом гнойная полость в легком от непораженных участков отграничена своеобразной капсулой.
Гангрена легкого характеризуется гнойно-гнилостным распадом пораженной легочной ткани, не отделенной капсулой от прилегающей ткани, и склонна к прогрессированию, что приводит к очень тяжелому общему состоянию больного и неблагоприятному исходу.
Гангренозный абсцесс – более благоприятное по сравнению с течение заболевания. Это гнойно-гнилостный распад участков некротической легочной ткани со склонностью к отграничению от непораженных участков.
Острые легочные нагноения развиваются чаще у мужчин зрелого возраста, болеющих в 3-4 раза чаще женщин. Это связано с курением, злоупотреблением алкоголем, профессиональными вредностями, склонностью к переохлаждениям.
Гнойные заболевания легких характеризуются высокой температурой, ослабленным дыханием, болями в груди, нарастающими при кашле. Если абсцесс прорывает, с кашлем отходит гной с неприятным запахом, иногда с примесью крови. Для гангрены характерна грязно-серая обильная мокрота, она часто осложняется кашлем с кровью, кровотечением.
Многие осложнения заболеваний легких представляют опасность для жизни больного. Гнойный плеврит не является исключением. Процент своевременной диагностики небольшой, а летальный исход при запущенном процессе является частым его завершением.
Гнойный плеврит – присутствие инфицированной жидкости в , сопровождающееся воспалительным процессом в окружающих тканях. Врачи называют такое состояние эмпиемой плевры (пиоторакс). Жидкость представляет собой экссудат.
Пиоторакс развивается как следствие основного заболевания. Крайне редко диагностируется отдельно. Несмотря на активное развитие медицины, возникновение патологии встречается очень часто и не отмечается тенденция к уменьшению таких больных.
Причины и патогенез болезни
Причин для возникновения эмпиемы плевры очень много, что объясняет достаточную распространенность этой проблемы. К ним относят:
Главными пусковыми факторами для возникновения гнойного плеврита являются:
- снижение иммунитета;
- проникновение в плевральную полость патогенных бактерий.
Результатом такой сложившейся ситуации становится ответная воспалительная реакция со стороны плевры, представляющую собой серозную оболочку, покрывающую легкие и грудную клетку изнутри.
Бактерии, попадая на нее, вырабатывают различные токсины. Действие их сводится к повреждению клеток плевры. Организм отвечает на такое раздражение выработкой воспалительной жидкости – экссудата, который всасывается серозной оболочкой при большом его количестве.
При несвоевременной диагностике и лечении на данном этапе токсины бактерий продолжают повреждать плевру. Результатом становится невозможность обратного всасывания экссудата. Он накапливается в плевральной полости и постепенно становится гнойным.
Воспаление продолжает нарастать. Над жидкостью листки и грудной клетки соединяются между собой. Они начинают срастаться, образуя спайки. Таким образом, происходит отграничение скопления гноя. Возможно формирование плеврита с несколькими камерами, либо осумкованного.
Последствием прогрессирования такого процесса могут стать свищи, когда гной будет «прокладывать» себе выход через грудную стенку под кожу или в бронхи. При последнем варианте характерным является появление гнойного кашля с обильной мокротой. Такая ситуация часто приводит к хронизации заболевания.
Клиническая картина
Степень проявления симптомов зависит от:
Частыми жалобами при развитии острого гнойного плеврита являются:
- высокая температура до 39ᵒС, сопровождающаяся ознобами и проливным потом;
- выраженная слабость;
- отсутствие аппетита;
- кашель с различным количеством мокроты;
- боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании, кашле, смене положения тела;
- одышка разной интенсивности (в зависимости от степени поражения легких);
- рвота;
- учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма;
- головные боли;
- бессонница;
- раздражительность.
Облегчение состояния наблюдается при лежании на больном боку.
Из-за высокой и постоянной интоксикации развивается полиорганная недостаточность, что существенно ухудшает общее состояние больного. Редко при запущенном плеврите может возникнуть кома, что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза.
Эмпиема (пиоторакс) плевры бывает:
- первичной (развивается на неизмененной плевре);
- вторичной (как следствие другой болезни).
По возбудителям, вызывающим гнойный процесс, выделяют:
- неспецифическую (стафилококковую, синегнойную, кишечную, пневмококковую, протейную);
- специфическую (туберкулезную, сифилитическую и грибковую);
- смешанную.
По объему гнойного экссудата плеврит бывает:
- тотальный (поражает все легкое);
- субтотальный.
По длительности клинических проявлений:
- острый (до 3 месяцев);
- хронический (более 3 месяцев).
Способность эмпиемы плевры «расплавлять» (повреждать) легкое лежит в основе разделения на:
- простую;
- деструктивную.
При развитии гнойного плеврита на фоне пневмонии выделяют:
Если последствием гнойного процесса является образование сообщения с окружающей средой, то такую эмпиему считают открытой. Когда свищи (проходы) не формируются, пиоторакс называют закрытым.
Такое многофакторное деление гнойного плеврита легких помогает более рационально назначить терапию и предотвратить развитие осложнений.
Диагностика
Трудность своевременного обнаружения эмпиемы плевры кроется в:
Врач при диагностике гнойного плеврита должен провести целый комплекс мероприятий, суммируя все полученные результаты.
В обязательный перечень обследований входят:
На что обращают внимание при объективном осмотре?
Больной бледный, губы цианотичны. При внимательном осмотре врач замечает ограничение дыхательных движений в пораженной половине грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков.
Обязательно проводится перкуссия (простукивание) и . Эти методы позволяют врачу определить объем и характер поражения.
При перкуссии над местом скопления экссудата происходит притупление звука. При аускультации при большом плеврите дыхание в нижних отделах легких может полностью отсутствовать.
Лабораторные исследования
Проведение общих анализов мало специфично. Они показывают наличие активного воспаления в организме. Важное значение имеет их динамическое назначение. При лечении основного заболевания с помощью анализа крови врач осуществляет контроль проводимой терапии.
Если же наблюдается ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и появление анемии, то это косвенно указывает на развитие гнойного процесса.
Бактериологические и бактериоскопические методы
Важным компонентом диагностики пиоторакса является исследование мокроты и жидкости, полученной при плевральной пункции. С помощью этого определяют основного возбудителя, наличие атипичных клеток (при опухолевой природе). Из материала готовят специальным образом мазки и смотрят их под микроскопом.
При обнаружении патогенных микроорганизмов, их обязательно высевают на питательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотикам.
Это важно для подбора адекватной антибактериальной терапии, особенно при смешанной флоре.
Минусом этих методов является длительный срок выполнения – до 10-14 дней.Широко в настоящее время применяют газожидкостную хроматографию. Она помогает быстрее идентифицировать возбудителя.
Дополнительные методы
Рентгенография легких считается самым быстрым и информативным методом диагностики гнойного плеврита.
Она помогает определить:
- локализацию поражения;
- степень коллапса легкого (наличие воздуха в плевральной полости);
- смещение средостения;
- количество экссудата.
По результатам рентгенографии врач решает вопрос об экстренном хирургическом лечении, намечает точку для проведения плевральной пункции и дренирования. Минусом метода является невозможность обнаружения небольшого количества экссудата.
КТ легких относится к методам современной диагностики. Помогает определять те же показатели, что и рентгенография. Однако томография является неинформативной при коллапсе легкого и большом объеме плеврита.
УЗИ плевральной полости определяет количество и характер экссудата, состояние плевры.
Торакоскопию проводят при неполноценности полученных результатов. Оценивают характер распространения патологического процесса и наличие осложнений. В таких случаях она является и лечебной процедурой. Плевральная пункция проводится всем больным при подозрении на гнойный плеврит!
Лечение
Терапия эмпиемы плевры проводится только хирургами. Предпочтение отдается высокоспециализированным торакальным отделениям.
Главными условиями медицинской помощи больным с пиотораксом являются:
- своевременность;
- комплексность;
- рациональность.
Реализуется это с помощью:
- диету, богатую белками и витаминами;
- частое присаживание в кровати и хождение;
- полноценный сон.
Выбор препаратов и методов дренирования осуществляет торакальный хирург по результатам всех полученных данных.
Осложнения
Осложнениями эмпиемы считают:
Диагностика и лечение гнойного плеврита являются бичом современной торакальной хирургии. Эти мероприятия до сих пор требуют много времени, что обуславливает достаточно высокую смертность категории больных с пиотораксом.
– различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).
При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования . Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.
В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.
С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию .
Прогноз и профилактика
Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.
Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений .
В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии , туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.
6.Острый гнойный плеврит: патогенез, клиника, лечение.
Острый гнойный плеврит - острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным заболеванием - осложнением гнойных поражений различных органов.
Гнойный плеврит иногда развивается вследствие распространения инфекции лимфогенным путем при различных гнойных процессах брюшной полости, забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппендиците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите и т. д. Описано развитие метастатических острых гнойных плевритов при сепсисе, флегмонах, остеомиелитах и других гнойных процессах различной локализации. Имеются сообщения о плевритах, вызванных специфической или смешанной инфекцией при скарлатине, кори, тифах и др.
Возбудителями заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы. При бактериологическом исследовании гноя из плевры наиболее часто обнаруживают стрептококк (до 90%), реже стафилококк и пневмококк. У детей наиболее часто встречается пневмококк (до 70%). Часто отмечается смешанная флора.
Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от вирулентности последней и реактивности организма.
При слабо вирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральную и париетальную плевры, что способствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции,- это сухой плеврит. Более вирулентные микробы вызывают образование обильного экссудата - экссудативный плеврит, который при большой вирулентности микрофлоры приобретает гнойный характер.
Различают несколько классификаций гнойного плеврита:
1) по возбудителю - стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.;
2) по расположению гноя: а) свободные - тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные - многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные);
3) по патологоанатомической характеристике: а) острые гнойные; б) гнилостные; в) гнойно-гнилостные;
4) по тяжести клинической картины: а) септические; б) тяжелые; в) средние; г) легкие.
Симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), осложнением которого он является. Заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле.
Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих болей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении количества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка.
При осмотре больного отмечаются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расширение межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено.
В нижнем отделе легочного поля - приглушение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого ограничены.
При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура держится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит.
При перкуссии отмечается тупость, граница ее сзади выше, спереди ниже (линия Демуазо), выше и медиальнее тупости - ясный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.
Скопление гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону, поэтому внизу у позвоночника со здоровой стороны отмечается треугольное притупление над смещенными органами средостения. Сердечная тупость смещается экссудатом в здоровую сторону. При левосторонних плевритах с большим количеством выпота диафрагма опускается, в связи с чем исчезает пространство Траубе.
При аускультации в зоне притупления полностью отсутствуют дыхательные шумы, выше притупления обнаруживаются ослабленное дыхание и шум трения плевры. Изменения крови характеризуются понижением процента гемоглобина, увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилезом со сдвигом влево, ускорением РОЭ.
Нередко острые гнойные плевриты развиваются с самого начала болезни как осумкованные, что объясняется наличием плевральных сращений и спаек вследствие ранее перенесенных заболеваний. Локализация, сочетание полостей и размеры их могут быть самыми разнообразными.
Схематически плевриты можно разделить на базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, одиночные и множественные.
Общие клинические проявления при осумкованных плевритах почти те же, что и при свободных, но несколько менее выражены. Отмечаются плохое общее состояние, локализованные боли в грудной клетке, кашель, высокая температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и т. д. Перкуторные и аускультативные данные можно получить только при верхушечной и пристеночной локализации процесса.
Осложнения гнойного плеврита . При недостаточном освобождении плевральной полости от гноя последний находит себе выход в мышечные ложа и подкожную клетчатку грудной стенки, чаще по средней аксиллярной линии. При гнойном воспалении висцеральной плевры процесс распространяется по лимфатическим путям с вовлечением кортикальных отделов легочной паренхимы, а затем и более глубоких отделов легкого с лимфатическими узлами корня.
При длительно существующем гнойном плеврите может расплавиться стенка бронха с образованием бронхоплеврального свища, при спадении легкого в нем развиваются необратимые склеротические процессы.
Диагностика. Затруднения в диагностике гнойного плеврита встречаются в случаях, когда он развивается на фоне неразрешившейся пневмонии или абсцесса легкого. Большое значение для уточнения диагноза имеет рентгенологическое исследование, позволяющее установить наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости в плевре, состояние сдавленной легочной ткани, степень смещения сердца и сосудов, границы гноя и воздушную легочную ткань над ней. Если в сжатом легком имеется воспалительный процесс, то на фоне легочной ткани видны очаговые тени. На стороне поражения диафрагма неподвижна. При свободной эмпиеме ребернодиафрагмальный синус не виден. Если же в его области отмечается просветление, это позволяет заподозрить наличие осумкованного плеврита. Особенно важно динамическое рентгенологическое наблюдение.
Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости, которая позволяет определить характер выпота и бактериологически его исследовать.
Острый гнойный плеврит необходимо дифференцировать от абсцесса легкого, нагноившейся кисты, поддиафрагмального абсцесса, нагноившегося эхинококка, рака легкого с перифокальным воспалением и выпотом, интерстициальной пневмонии нижней доли и др.
Особенно трудно отличить абсцесс от осумкованного плеврита. Важным дифференциальным признаком является кашель с большим количеством зловонной мокроты, что характерно для абсцесса. Аускультативно при абсцессе довольно пестрая картина: местами бронхиальное, местами ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. При плеврите дыхательные шумы ослаблены или отсутствуют. Рентгенологически при абсцессе наблюдается округлая тень с отчетливой нижней границей; при плеврите нижняя граница не определяется. Для плевритов характерно смещение средостения, заполнение реберно-диафрамального синуса, изменение уровня жидкости при перемене положения.
При нагноившихся кистах в отличие от плевритов общее состояние больных страдает меньше, бывает кашель с обильным выделением мокроты, при рентгенологическом исследовании для кисты характерны округлость контуров тени и просветление в реберно-диафрагмальном синусе.
Отличительной чертой клиники поддиафрагмального абсцесса является значительная выраженность боли и напряжения мышц в правом подреберье, нередко увеличение печени, появление желтухи. В анамнезе - указания на грипп, пневмонию или какое-либо гнойное заболевание. При рентгенологическом исследовании отмечается просветление реберно-диафрагмального синуса, над уровнем жидкости иногда виден газовый пузырь.
Развитие сочувственного плеврита с серозным выпотом значительно затрудняет дифференциальную диагностику. В этих случаях большую помощь оказывает диагностическая пункция. Обнаружение гноя при пункции через диафрагму и серозной жидкости при более высоком проколе плевры убеждает в наличии поддиафрагмального абсцесса. Глубокое расположение осумкованного гнойника при междолевой эмпиеме чрезвычайно затрудняет диагноз. Рентгенологическое исследование позволяет установить наличие треугольной или веретенообразной ткани, расположенной по ходу междолевой щели. Однако следует иметь в виду, что подобную тень может дать поражение средней доли справа или язычкового сегмента слева.
Верхушечные эмпиемы трудно отличить от рака верхушки легкого. При базальном расположении гнойника трудно определить над- или поддиафрагмальное скопление гноя. Решающее значение имеют рентгенологическое исследование и пробная пункция.
Лечение. Поскольку острый гнойный плеврит чаще всего является вторичным заболеванием, лечение его может быть успешным только при одновременном лечении первичного заболевания.
Все методы лечения гнойного плеврита по существу направлены на уменьшение интоксикации, увеличение иммунобиологических сил организма, ликвидацию гипоксемии и улучшение деятельности жизненно важных органов.
а). Консервативное лечение плеврита: антибиотикотерапия (парентерально и местно при повторных пункциях). Пункции производятся повторно, гной удаляют и в полость плевры вводят антибиотики широкого спектра действия с предварительным определением чувствительности флоры. Пункцию производят с соблюдением всех правил асептики под местной анестезией. Предварительно определяют точку наибольшей тупости. По имеющимся в литературе указаниям и данным нашей клиники повторными пункциями гнойный плеврит излечивается у 75% больных.
Большое внимание должно уделяться проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, введение витаминов, высококалорийное питание и др.). По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства.
б) Оперативное лечение. Применяют закрытый и открытый оперативные методы. Оба метода преследуют цель - создание неблагоприятных условий для развития инфекции путем удаления гноя и создание благоприятных условий для регенерации тканей.
1. При закрытом оперативном методе дренаж вводят в плевру через межреберье, соединяют наружный конец дренажа с аппаратом для постоянной активной аспирации гноя (водоструйный насос, трехскляночный отсасывающий аппарат и др.).
Дренаж можно ввести в плевру и через ложе резецированного ребра. При этом мягкие ткани вокруг дренажа зашивают, фиксируют его к коже, а наружный конец присоединяют аппарату для активной аспирации.
Если нет аппарата для активной аспирации, то на конец дренажа надевают вентильный клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки, и опускают его в бутылку с антисептической жидкостью, подвешенную ниже больного.
2. При открытом оперативном методе плевру широко вскрывают через ложе резецированного ребра. В плевральную полость вводят широкий дренаж, не соединяя его с аспирирующим аппаратом. Этот метод в настоящее время применяют редко.
Закрытые методы лечения имеют то преимущество, что после удаления гноя в плевральной полости образуется отрицательное давление. Это содействует быстрому расправлению легкого, спаянию висцеральной и париетальной плевры и ликвидации гнойного воспаления.
При открытых методах входящий в плевру воздух препятствует расправлению легкого, фиксирует спавшееся легкое рубцами, спайками, способствует развитию пневмосклероза, остаточной плевральной полости и хронического плеврита. Однако при наличии в полости плевры больших сгустков фибрина, секвестров легочной ткани и пр. открытое опорожнение полости имеет преимущества. После широкой торакотомии реже, чем при закрытом дренировании, образуются осумкованные плевриты с множественными полостями.
Выбор методики эвакуации гноя должен быть индивидуальным с учетом преимуществ и недостатков каждой из них.
в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде обеспечивается постоянный отток гноя из полости, ведется борьба с инфекцией, принимаются меры к увеличению сопротивляемости организма и к быстрейшему расправлению легкого.
Обеспечение хорошего опорожнения плевральной полости от гноя требует постоянного наблюдения за состоянием дренажа и регулярного рентгенологического контроля над количеством жидкости в плевральной полости. Необходимо стремиться по возможности к полной эвакуации гноя. Экссудат следует отсасывать медленно, так как быстрое опорожненение может привести не только к гиперемии ех уасио, но и к резкому смещению средостения, что вызовет тяжелые нарушения сердечной и дыхательной функций.
Антибиотикотерапия осуществляется при учете чувствительности микрофлоры, в первые сутки после операции дозы антибиотиков должны быть большие. Они вводятся как внутримышечно, так и местно при помощи пункции в верхней точке гнойной полости.
Для уменьшения интоксикации, повышения иммунобиологических сил производится переливание крови, плазмы, введение глюкозы, витаминов, обеспечивается высококалорийное питание. Большое значение для раннего расправления легкого имеет лечебная дыхательная гимнастика.
