Когда возникает желудочное кровотечение, симптомы могут иметь разную степень выраженности в зависимости от основной болезни и тяжести ее течения. Данное явление считается серьезным осложнением ряда заболеваний, требующее принятия срочных мер. Большие кровопотери могут быть опасны для жизни человека, а потому знание приемов оказания первой помощи поможет избежать трагических последствий. Важно неукоснительно соблюдать запреты на употребление ряда продуктов, т. к. именно неправильное питание часто провоцирует патологию.

Сущность проблемы

Желудочно-кишечное кровотечение представляет собой кровяное излияние в просвет кишок или желудка. Данное явление не считается самостоятельным заболеванием, а обычно выражает патогномоничные признаки разного генезиса. Установлено, что кровотечение в желудок может возникнуть при развитии более 100 различных заболеваний, а потому нередко возникает проблема в части постановки диагноза.

Для того чтобы понять механизм кишечного кровотечения, надо познакомиться с анатомией органа. Человеческий желудок - это своеобразный полый «мешок», в который поступает пища из пищевода, где она частично перерабатывается, смешивается и направляется в двенадцатиперстную кишку. Орган состоит из нескольких отделов:

• входной отдел, или кардия;
• желудочное дно (в форме свода);
• тело;
• (переход желудка в двенадцатиперстную кишку).

Желудочная стенка имеет трехслойное строение:

• слизистая оболочка;
• мышечный слой;
• внешняя оболочка из соединительной ткани.

Объем желудка у взрослых людей обычно составляет 0,5 л и растягивается при приеме пищи до 1 л.

Кровоснабжение желудка обеспечивается артериями, проходящими по краям - справа и слева. От крупных отходят многочисленные небольшие ответвления. В районе кардии проходит венозное сплетение. Кровотечение возможно при повреждении любых перечисленных сосудов. Наиболее часто источником кишечного кровотечения может являться венозное сплетение, т. к. по ряду причин вены расширяются, что повышает риск их повреждения.

Разновидности патологии

В зависимости от этиологического механизма разлиют 2 основных типа желудочного кровотечения: язвенные (возникающие при язве желудка) и неязвенные. По характеру течения патологии выделяются острая и хроническая форма. В первом случае внутреннее кровотечение развивается очень быстро с интенсивными кровопотерями, что требует срочных медицинских мер. Хроническая клиника характеризуется длительным протеканием с небольшими постоянными просачиваниями крови в желудочный просвет.

С учетом выраженности явления выделяются 2 разновидности: явное и скрытое кровотечение. При первом варианте все признаки желудочного кровотечения интенсивны и легко обнаруживаются. Скрытое течение характерно для хронического процесса, при этом определение болезни затрудняется отсутствием выраженных симптомов, а о наличии патологии, как правило, указывают лишь косвенные признаки, в частности бледность человека. По тяжести проявления выделяются следующие степени: легкая, средняя и тяжелая.

Клиника кишечного кровотечения зависит и от локализации источника кровоизлияния. Выделяются следующие основные варианты:

1. Кровотечения в верхней части ЖКТ: пищеводные, желудочные, дуоденальные.
2. Кровотечения в нижних отделах: тонкая, толстоя и прямая кишка.

Этиология явления

Наиболее часто причины желудочные кровотечения связаны с развитием язвенной болезни в самом органе или двенадцатиперстной кишке. Они фиксируются практически у каждого пятого больного человека с такой патологией. В этом случае происходит непосредственное повреждение кровеносных сосудов желудочным соком или развиваются осложнения в виде формирования тромба, приводящего к разрыву сосуда.

Рассматриваемую проблему могут вызывать и причины, не связанные с язвенной болезнью:

• эрозии слизистой оболочки желудка;
• язвы, провоцируемые при травмами, ожогами, хирургическим вмешательством (так называемые, стресс-язвы);
• язвы, обусловленные продолжительным курсом лечения с применением сильнодействующих лекарственных препаратов;
• синдром Меллори-Вейсса, т. е. повреждение слизистой оболочки при интенсивной рвоте;
• язвенный колит;
• опухолевые образования, полипы;
• дивертикул желудка, вызванный выпячиванием стенки желудка;
• диафрагмальная грыжа, связанная с выпячиванием части желудка в брюшную полость.

Фиксируются также причины, обусловленные нарушением структуры кровеносных сосудов:

• формирование атеросклеротических бляшек в сосудистых стенках;
• сосудистые аневризмы;
• венозное расширение при гипертензии портального типа из-за дисфункции печени;
• заболевания соединительной ткани: ревматизм, красная волчанка;
• васкулиты системного характера: узелковый периартериит, пурпура Щенляйна-Геноха.

Иногда причиной кровотечения является нарушение свертываемости крови. К основным патологиям этого типа можно отнести тромбоцитопению и гемофилию. Кроме того, кровопотеря может обуславливаться механическим травмированием при попадании в желудок твердого тела, а также инфекционными поражениями - сальмонеллез, дизентерия и т. п.

Симптоматические проявления

Выделяется несколько групп признаков наличия кровотечений в желудке. При любых внутренних кровотечениях в человеческом организме развиваются симптомы общего характера:

• бледность кожи;
• общая слабость и апатия;
• холодное потоотделение;
• артериальная гипотония;
• появление учащенного, но ослабленного пульса;
• головокружение;
• шум в ушах;
• спутанность сознания и заторможенность.

При интенсивных кровопотерях человек может потерять сознание.

К патогномоническим признакам рассматриваемого явления можно отнести рвоту и дефекацию с кровью. Определить кровотечение можно по характерному виду рвотной массы: она напоминает «кофейную гущу». В этом случае выделяется кровь, на которую в желудке воздействовала кислота. В то же время, при кровотечениях из пищевода или сильном повреждении желудочных артерий возможен выход с рвотной массой алой, неизмененной крови. Кровяные примеси в кале придают ему вид дегтеобразного вещества.

Тяжесть состояния больного человека при желудочном кровотечении оценивается по 3-м степеням:

1. Легкая степень определяется при удовлетворительном общем состоянии больного. Возможно небольшое головокружение, пульс - до 76–80 ударов в минуту, давление - не ниже 112 мм рт.ст.
2. Средняя степень устанавливается при наличии выраженной бледности кожного покрова с холодным потоотделением. Пульс может возрасти до 95–98 ударов, а давление опуститься до 98–100 мм рт.ст.
3. Тяжелая степень требует оказания экстренной помощи. Она характеризуется таким признаком, как явная заторможенность. Пульс превышает 102 удара, а давление становится ниже 98 мм рт.ст.

Если лечение не проводится или осуществляется неправильно, то патология прогрессирует быстро.

Оказание экстренной помощи

При развитии острого желудочного кровотечения симптомы нарастают очень быстро. Если не начать своевременное лечение, то последствия могут стать очень тяжелыми. При резком ухудшении состояния человека, сильной слабости и бледности, помутнении сознания, появлении рвоты в виде «кофейной гущи» необходимо срочно вызвать скорую помощь.

До прибытия врачей оказывается первая помощь при желудочном кровотечении. Как остановить кровопотери в экстренном порядке? Обеспечивается полный покой и ледяной компресс. Больной укладывается в лежачее положение с немного приподнятыми ногами. Лед укладывается в область живота. При тяжелых обстоятельствах проводится внутримышечная инъекция глюконата кальция и Викасола. Возможно применение таблеток Дицинон.

Принципы лечения патологии

Лечение желудочного кровотечения направлено на борьбу с основной болезнью и на устранение самого симптома и его последствий. Оно может осуществляться консервативными или оперативными методами в зависимости от типа патологии и тяжести ее течения.

Лечение строится на следующих принципах:

1. При легкой степени поражения. Обеспечивается жесткая диета при желудочном кровотечении, назначается инъекция Викасола, принимаются препараты на основе кальция, а также витамины.
2. При средней степени тяжести. Лечение включает эндоскопию с химическим или механическим воздействием на источник кровотечения. Возможно переливание крови.
3. При тяжелом течении патологии. Обеспечиваются экстренные реанимационные мероприятия и, как правило, хирургическая операция. Лечение проводится в стационарных условиях.

Консервативная терапия направлена на прекращение кровотечения. Для этого принимаются следующие меры:

1. Промывание желудка холодным составом. Проводится с помощью трубки-зонда, вводимой через рот или нос.
2. Введение препаратов для вызывания сосудистых спазмов: Адреналин, Норадренанлин.
3. Внутривенная инъекция (капельница) кровоостанавливающих средств.
4. Переливание с применением донорской крови или кровезаменителей.

Эндоспические методы осуществляются с помощью специальных инструментов. Наиболее часто применяются такие способы:

• обкалывание язвенного очага адреналином;
• электрокоагуляция разрушенных небольших сосудов;
• лазерное воздействие;
• зашивание участка повреждения нитями или специальными клипсами;
• использование специального клея.

Важным элементом лечения является правильное питание. Диета после желудочного кровотечения должна поддерживаться строго. Что можно потреблять после принятия экстренных мер и устранения острого течения? В первые сутки вообще нельзя есть и пить. На следующий день можно начать потреблять жидкость (100–150 мл). Питание в течение последующих 3–4 дней включает постепенное введение бульонов, протертых супов, кисломолочных изделий, разжиженных каш. Можно есть нормально, но в пределах щадящей диеты, только на 9–10 день после устранения кровотечения. Последующее питание проводится в соответствии со столом №1 с переходом на менее жесткие рационы. Режим приема пищи устанавливается частым (7–8 раз в день), но дозированными порциями.

Кровотечение в желудке считается очень опасным проявлением некоторых болезней. При обнаружении такой патологии меры должны приниматься в экстренном порядке.

В работе хирургического стационара общего профиля на пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями приходится 1/10 часть нагрузки коечного фонда. Чаще всего больные доставляются «Скорой помощью», реже - переводятся из терапии после безуспешного лечения.

Отделить кишечное кровотечение от желудочного очень сложно. Процесс диагностики затруднен общими причинами, похожими клиническими признаками, близким расположением источников, анатомическим и функциональным единством всего желудочно-кишечного тракта.

Статистическая классификация

При поражении желудка часть крови обязательно перейдет в кишечник и обнаружится в анализах кала. Даже в Международной классификации (МКБ-10) виды подобных внутренних кровотечений объединены в одну группу: К92.2 (неуточненное желудочно-кишечное) и мелена (черный обильный стул) - К92.1.

Для некоторой патологии есть возможность указать на характер и локализацию заболевания:

• для язвы 12-перстной кишки (начального участка кишечника) - К26;
• при более высокой локализации (гастроеюнальной) - К28;
• если кровотечение точно из прямой кишки - К62.5.

По локализации источников поражения нижнего отдела пищеварительного тракта:

• на первом месте – 12-перстная кишка (30% всех случаев, если учитывать, что 50% приходится на желудок);
• на втором - толстый кишечник (прямая и поперечно-ободочная кишки) 10%;
• на третьем - тонкий кишечник 1%.

Левая половина толстого кишечника - самая опасная локализация злокачественных опухолей

Какие бывают кровотечения из кишечника

Различают острые и хронические виды. Они отличаются по скорости развития клинических проявлений, по основным симптомам.

Острая профузная (большого объема) кровопотеря за считанные минуты или несколько часов приводит пациента к крайне тяжелому состоянию. При малых порциях длительно теряемой крови яркой клиники нет, но постепенно развивается анемия.

Если процесс растягивается на длительный срок, он превращается в хронический вид кровопотери. Организм не в состоянии компенсировать недостаток эритроцитов и реагирует появлением железодефицитной анемии. Лечение подобного состояния потребует много терпения и длительного срока.

Причины

Для кишечного кровотечения характерны те же причины, что и для всего пищеварительного тракта: язвенное поражение и неязвенное.

К первой группе следует добавить:

• вновь возникшие язвы в месте желудочно-кишечных соединений после операции удаления части желудка (резекции);
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона (множественные щелевидные язвы тонкого и толстого кишечника на фоне воспаления).

Опухоли кишечника чаще локализуются в нисходящем отделе поперечно-ободочной кишки: доброкачественные (липомы, лейомиомы), злокачественные (саркома, карцинома).

В прямой кишке располагаются полипозные разрастания, дающие кровотечение при травматизации каловыми массами.

В группу неязвенных заболеваний необходимо включить:

• дивертикулы кишечника;
• хронический геморрой;
• трещины прямой кишки.

Кроме перечисленных причин, стул с кровью можно обнаружить при инфекционном поражении кишечника (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез, сифилис).

Симптомы и особенности

Основным симптомом кишечного кровотечения является кровь, выходящая из анального отверстия при дефекации или самостоятельно. В начале заболевания ее не замечают.

Нужно помнить о возможности окраски каловых масс в более темный цвет при лечении препаратами железа, висмута, приеме активированного угля. Некоторые продукты могут приводить к подозрительному проявлению: черника, черноплодная рябина, гранат, черная смородина.

Кроме того, у детей возможно заглатывание крови и мокроты при носовом кровотечении, у взрослых - при легочном.

Болевой синдром вызывается спастическими сокращениями кишечника

О массивности кровопотери можно косвенно судить по общему состоянию человека:

• бледность кожи;
• снижение артериального давления;
• головокружение и «потемнение» в глазах.

При раке ободочной и прямой кишки

Развивается хроническая анемия, поскольку кровотечение не бывает сильным (часто злокачественное образование обнаруживается при обследовании больного с малокровием). Если опухоль находится в левых отделах толстого кишечника, то кал смешивается со слизью и кровью.

При неспецифическом язвенном колите

Пациент жалуется на ложные позывы к дефекации. В стуле обнаруживают водянистый характер, примеси крови, гноя и слизи. Длительное течение болезни может способствовать малокровию.

При болезни Крона

Признаки как при колите, но если поражение в части толстого кишечника, возможно острое кровотечение из глубоких язв.

При геморрое

Кровь выделяется струйкой алого цвета в момент дефекации или сразу после нее, реже самостоятельно при физическом напряжении.

Каловые массы не смешаны с кровью. Имеются другие признаки геморроя (зуд в анальном отверстии, жжение, боли). Если расширение геморроидальных вен возникло в связи с высоким давлением в портальной системе (при циррозе печени), то выделяется обильная темная кровь.

При трещине прямой кишки

Характер стула похож на геморрой, но типичны сильные боли при дефекации и после, спазм анального сфинктера.

Кишечное кровотечение в детском возрасте

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта чаще возникают у детей до трех лет. В период новорожденности возможны проявления врожденной патологии кишечника:

• удвоение тонкой кишки;
• инфаркт части толстого кишечника в связи с заворотом и непроходимостью;
• язвенно-некротический энтероколит.

У малыша обнаруживается вздутие живота. Постоянное срыгивание, рвота, стул зеленого цвета водянистого характера со слизью и кровью. Кровотечение может быть массивным.

Боль в животе у ребенка требует обязательного осмотра врача

Как оказать первую помощь?

Первая помощь при выявлении признаков кишечного кровотечения заключается в мероприятиях, позволяющих предупредить массивность кровопотери:

• пациент должен соблюдать постельный режим;
• на живот положить пузырь со льдом или грелку с холодной водой;
• при наличии в домашней аптечке геморроидальных свечей можно поставить свечку в анальное отверстие.

Если кровотечение незначительно, то следует вызвать врача из поликлиники на дом. При обильном струйном истечении крови или болезни ребенка нужно вызывать «Скорую».

Признаки острой анемии требуют неотложной помощи. Врачи бригады не занимаются диагностикой локализации пораженного участка. Вводятся препараты, увеличивающие свертываемость крови (Дицинон, Викасол). Пациента на носилках транспортируют в хирургический стационар.

Лечение

Лечение больного с признаками кишечного кровотечения проводят в хирургическом отделении. При подозрении на инфекционный характер - в боксированной палате инфекционного отделения.

По экстренным показаниям проводится фиброгастроскопия для исключения заболевания желудка, ректороманоскопия для осмотра прямой кишки.

Внутривенно вводятся кровоостанавливающие препараты (раствор аминокапроновой кислоты, Фибриноген, Этамсилат).

При нарушении гемодинамики (сниженное артериальное давление, тахикардия) - Реополиглюкин, плазму крови, содовый раствор.

Вопрос о применении хирургического лечения при выявлении распадающейся опухоли, кровоточащего полипа решается в плановом порядке после подготовки пациента.

Если признаки внутреннего кровотечения усиливаются, то хирурги идут на лапаротомию (вскрытие брюшной полости), поиском источника приходится заниматься на операционном столе. Дальнейшие действия, объем оперативного вмешательства соответствуют характеру обнаруженной патологии.

Соблюдается обычная щадящая диета для язвенной болезни без острых и жареных блюд

Как питаться при перенесенном кровотечении

В стационаре назначают голодание на 1 – 3 дня. Питательные вещества вводятся внутривенно капельно в виде концентрированной глюкозы, белковых препаратов.

Затем на 2 – 3 дня разрешается жирное молоко, сырые яйца, желе из фруктов. В конце недели переходят на протертые каши, творог, мясное суфле, отварные яйца всмятку, кисель. Все подается в холодном виде.

Период реабилитации

После кишечного кровотечения нужно время на восстановление целостности кишечника, заживление язв и трещин. Поэтому строгую диету требуется соблюдать не менее полугода, запрещаются любые физические нагрузки.

Спустя 6 месяцев пациент должен повторно обследоваться у гастроэнтеролога и выполнять его рекомендации. Не рекомендуется санаторно-курортное лечение в ближайшие сроки. Вопрос о его целесообразности следует согласовать со специалистом. Помните, что даже малая кровопотеря из кишечника в течение длительного срока может привести к болезням крови.

Кровотечение разной степени интенсивности мо­жет происходить из артерий, вен, капилляров. Желудочно-кишечные кровотечения бывают скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.

Скрытые симптомы явления часто бывают хроническими и происходят из ка­пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытую патологию можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы).

Симптомы развивающегося желудочно-кишечного кровотечения

Реакция организма больного зависит от

• объема и скорости желудочно-кишечного кровотечения,
• степени потери жидкости и электролитов,
• возраста больного,
• сопутствую­щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Симптомы незначительного желудочно-кишечного кровотечения

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным симптомам кровотечения профузного типа отно­сят кровавую рвоту и стул с примесью крови.

Признаки массивного желудочно-кишечного кровотечения

Ранними проявлениями кровотечения являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена.

Мелена - выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровоте­чении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочно-кишечном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Потеря около 500 мл крови (10-15% объема циркулирующей крови) при желудочно-кишечном кровотечении обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой сис­темы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90-85 мм рт. ст., диастолического - до 45-40 мм рт. ст.

Мас­сивное кровотечение со столь значительной потерей крови вызывает:

гиповолемический шок;

острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек;

печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного крово­тока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов;

сердечную недостаточность, обусловленную желудочно-кишечным кровотечением кислородным и голоданием миокарда;

отек мозга вследст­вие гипоксии;

диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки кровотечения означают, что у больного развилась полиорганная недос­таточность.

Острые кровотечения, основным симптомом кото­рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Диагностика массивного желудочно-кишечного кровотечения

Они могут быть первым признаком язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание:

страх и беспокойство больно­го.

Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные.

Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным.

Дыхание учащенное.

При значительном желудочно-кишечном кровотечении больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести желудочно-кишечного кровотечения возможна на основании внешних симптомов желудочно-кишечных кровотечений, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка.

По­казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя­ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого желудочно-кишечного кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

Степени желудочно-кишечных кровотечений и их симптоматика

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­жести явления.

I степень. Ее симптомы - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

II степень. Ее признаки - острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав­ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

III степень. Ее симптомы - острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина менее 100 г/л.

IV степень - массивное тяжелое кровотечение. Ее проявления - артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия - диу­рез менее 40 мл/ч.

Дифференциальная диагностика массивного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Особенности лечения желудочно-кишечного кровотечений

Обследование и лечение больных осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

экстренная эзофагогастродуоденоскопия пациента с желудочно-кишечным кровотечением и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ей кровоточащего сосуда;

постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);

определение степени кровопотери;

6) кислородная терапия;

гемостатическая терапия в лечении желудочно-кишечного кровотечения;

аутотрансфузия (бинтование ног);

очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Зондирование желудка в лечении массивных кровопотерь

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3-4 л) (удаление излившейся крови, сгустков) производят для подготовки к эндоско­пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4°С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ние при кровотечении зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Консервативная терапия лечение желудочно-кишечных кровотечений

При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн­доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен­сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Методы лечения кровотечений из желудка и кишечника

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н 2 -рецепторов - Ранитидина (и его аналогов - Гистак, ранитал), Фамотидина (Кватемал).

При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы - Омепразол, хо-линолитики (Гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (Вазопрессин, Питуитрин, Соматостатин).

При эндоскопии желудочно-кишечное кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий Фибриноген, Децинон и др.), выполнить аппликацию Тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция).

В большинстве случаев (около 90%) острое желудочно-кишечноекровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионная терапия при желудочно-кишечном кровотечении

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию.

При инфузионном лечении желудочно-кишечного кровотечения стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионное лечение должно начинаться с переливания растворов рео­логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию Реополиглюкина, Гемодеза в объеме до 400- 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Для лечения желудочно-кишечного кровотечения назначают Полиглюкин и Реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1: 1 или 1: 2 . Общая доза средств для инфузионного лечения желудочно-кишечного кровотечения должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ное введение Альбумина, Протеина, Плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­нения дефицита кислородной емкости крови.

Консервативное лечение кровотечений при эрозивном гастрите

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение желудочно-кишечных кровотечений при эрозивном гастрите, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ные препараты: Омепразол, ингибиторы Н 2 -рецепторов (Ранитидин, Фамотидин), Сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (Секретин, Октапрессин), раствор Адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры.

Желудок на фоне эрозивного гастрита периодически промыва­ют холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков кро­ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп.

Успешность лечения при эрозивном гастрите 90%. Необходимость в операции возникает редко.

Хирургическое купирование желудочно-кишечных кровотечений

В хирургическом лечении при­меняют

• селективную проксимальную ваготомию,
• иногда ушивание дефек­тов,
• перевязку артерий, питающих желудок,
• и совсем редко - резекцию же­лудка.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера­цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива­ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

После остановки кровотечения (Форрест 2-3) операция показана боль­ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­го хирургического вмешательства.

Лечение кровотечений при синдроме Мэллори-Вейса

При синдроме Мэллори-Вейса применяют лечение желудочно-кишечных кровотечений в виде тампонады зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Причины желудочно-кишечных кровотечений

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ных старше 40 лет - язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ливается, а с момента начала кровотечения - уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Итак, источниками кровотечений чаще всего являются:

язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,

стрессовые язвы,

острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит).

Эрозивный гастрит как причина кровотечений

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ром 2-3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Другие причины желудочно-кишечных кровотечений

Реже симптомы болезни наблю­даются при синдроме Мэллори-Вейса (продольный разрыв слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­те). Очень редки также желудочно-кишечные кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круг­лая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над срав­нительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7-2,2%), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение - трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3-10% больных кровотечения возникают из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син­дроме Ослера-Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу­холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни являются опаснейшим осложнени­ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

Кишечное кровотечение — выделение крови в просвет толстой или тонкой кишки – симптом, требующий скорейшего врачебного вмешательства. Его причиной может быть патологический процесс в кишечнике и в сопряженных с ним органах, либо травма. Если вовремя не принять меры по остановке, оно может представлять серьезную опасность для жизни больного.

Кровотечение 12-перстной кишки – самые распространенное после желудочного. На его долю приходится 30% от всех случаев желудочно-кишечных кровоизлияний (на долю желудочного – больше 50%). 10% источников поражения локализуются в толстом кишечнике, и 1% – в тонком.

Профузное желудочное кровотечение различить с кишечным достаточно непросто из-за схожести их признаков, соседнего расположения органов и принадлежности к единой системе. Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10) кровоизлияния желудка и кишечника объединены в одну группу К92.

Виды кишечных кровотечений

По локализации кровопотерь:

• Возникшие в верхнем отделе кишечника (12-перстной кишке);
• Возникшие в нижнем отделе кишечника (тонкой, толстой, прямой кишке).

По способу проявления:

• Имеющие явные признаки присутствия;
• Скрытые, незаметные для пострадавшего.

По характеру протекания:

• В острой форме;
• В хронической форме.

По длительности:

• Разовые;
• Рецидивирующие.

Причины

Сопровождаться потерей крови в кишечнике может довольно обширный круг патологий.

Их принято делить на 4 группы:

1. Заболевания язвенной и неязвенной природы. Язвенные поражения – самая распространенная причина кишечных кровотечений (около 75% всех случаев, а отдельно у мужчин показатель выше).

К ним относятся:

• Язва 12-перстной кишки , возникшая после резекции желудка и других хирургических вмешательств в ЖКТ;
• Неспецифический язвенный колит;
• Множественные язвы толстого кишечника , сопровождающие болезнь Крона;
• Кровоточащие язвы , возникающие в результате ожога слизистой (из-за отравления концентрированной кислотой, ртутью, свинцом и т.п., длительного приема медикаментозных препаратов);
• Язвы в местах механической травмы ЖКТ;
• Образовавшиеся на фоне стресса или физического перенапряжения.

Кишечные кровотечения неязвенного характера:

Внутрикишечное излияние у грудничков может спровоцировать заворот кишок, кишечная непроходимость.

Болезнь выражается не столько выделением крови, сколько запорами, газообразованием, острыми животными болями.

Другой фактор – врожденные аномалии кишечника и новообразования.

У детей старшего возраста основные виновники кишечного кровотечения – полипы. Распространенная причина кровоизлияния у маленьких детей – инородные предметы в пищеварительном тракте, повреждающие слизистую.

Симптомы

Когда внутреннее кишечное кровотечение достаточно сильное, то диагностировать его не составляет труда. Его определяют по присутствию крови в каловых массах и рвоте.

Если кровь присутствует в стуле в неизменном виде, то это говорит о ее разовой потере свыше 100 мл. Это может быть профузное желудочное излияние, либо кровопотери 12-перстной кишки кок итог обширной язвы. Если же кровь бежит долго, она под воздействием ферментов выделяет железо и окрашивает стул в черный, дегтярный цвет. При небольших выделениях изменения кала визуально не видны.

Не всегда темный цвет кала – признак кишечного кровотечения. Иногда это следствие приема пищи, богатой железом, или некоторых лекарственных препаратов. А иногда – результат проглатывания крови больным (такое может случиться, в том числе, при повреждении носоглотки или ротовой полости).

Когда на поверхности фекалий видны кровяные сгустки, можно делать вывод о болезнях нижнего отдела толстого кишечника. В случае, когда кровь смешивается со стулом, образуя прожилки, очаг поражения находится в верхних отделах. Жидкий, зловонный, с характерным блеском стул, скорей всего, говорит о поражении тонкого кишечника.

Другой характерный симптом – профузная рвота. На фоне кишечного кровотечения профузная рвота – это обильное извержение содержимого ЖКТ с кровяными примесями.

Иногда, из-за реакции крови с кислым желудочным соком, рвотные массы приобретают насыщенный коричневый цвет.

Другие симптомы кишечного кровотечения

• Анемия. Возникает в результате длительных кровопотерь, когда организм не способен компенсировать утерянные эритроциты. Анемию, не прибегая к медицинским анализам, можно опоздать по слабому, сонливому состоянию, головокружению, обморокам, чрезмерной бледности, синюшности, ломкости волос и ногтей, тахикардии;
• Разнообразные расстройства пищеварительного процесса: тошнота, рвота, понос или запор, чрезмерное образование газов, вздутие живота;
• Часть пострадавших от кишечного кровотечения испытывают беспричинную тревогу, страх, сменяющиеся заторможенностью или чувством эйфории.
• Кишечные боли. В зависимости от болезни, спровоцировавшей кишечное кровотечение, характер болевого синдрома может быть разным. Так, язву двенадцатиперстной кишки сопровождает сильная, резкая, боль в животе, причем она уменьшается, когда кровотечение открывается. У больных раком боль ноющая, тупая и появляется эпизодически. При язвенном колите она мигрирует, а в случае дизентерии – сопровождает позывы к дефекации.

Портальная гипертензия, кроме кишечного кровотечения, проявляется типичными для нее симптомами:

• Снижением массы тела больного;
• Появлением сосудистых звездочек;
• Сильным покраснением ладоней (эритемой).

У таких больных анамнез часто обнаруживает пережитый гепатит или длительный прием алкоголя.

Проблемы со свертываемостью крови, сопутствующие циррозам, являются причиной массивных, упорных кишечных кровотечений.

Неспецифический язвенный колит сопровождается фальшивыми позывами в туалет, а сам стул – жидкий, гнойный, слизистый, с примесями крови. При заболеваниях воспалительного характера кишечное кровотечение наблюдается на фоне высокой температуры.

При раке кишечника характерны небольшие кровяные выделения, дегтеобразный кал вкупе с типичными симптомами для этой болезни: резким похудением, нарушением аппетита.

Следует помнить, что порой кровоизлияние ничем не проявляет себя и обнаруживается случайно во время медицинского обследования по поводу иных болезней, в том числе и не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту.

Состояние пострадавших от открывшегося кишечного кровотечения

Оно бывает:

• Удовлетворительным: человек находится в сознании, на нормальном уровне его давление, гемоглобин и число эритроцитов, но пульс учащен;
• Среднетяжелым: ухудшается свертываемость, резко снижается гемоглобин (до половины от нормального), давление понижается, появляется тахикардия, холодный пот. Кожные покровы бледные;
• Тяжелым: отекает лицо, гемоглобин очень низкий (до 25% нормы), давление сильно понижено, пульс учащен. Наблюдается заторможенность в движениях и речи. Такое состояние нередко приводит к коме и требует срочных реанимационных мероприятий.

Как остановить в домашних условиях

Если кровоточит кишечник, первая доврачебная помощь заключается в мероприятиях, направленных на уменьшение кровопотери:

• Больному следует обеспечить покой: уложить его на спину и слегка приподнять ноги:
• Ни в коем случае не стимулировать работу ЖКТ. Питье и питание при кишечном кровотечении следует исключить;
• Максимально сузить сосуды: положить на возможный очаг поражения ледяную грелку или что-нибудь холодное.

Первая помощь в домашних условиях не должна включать клизмы и промывание желудка.

Диагностика кишечного кровотечения

Обследование больных с кровотечениями проводится гастроэнтерологом и эндоскопистом. Оценивается состояние кожных покровов, пальпируется живот . Проводится пальцевое обследование прямой кишки, цель которого – выявление полипов и геморроидальных шишек, а также оценка состояния расположенных рядом с кишечником органов.

Для определения тяжести в срочном порядке исследуют кровь больного (клинический анализ и коагулограмму), устанавливая величину гемоглобина и эритроцитов и способность крови к свертыванию.

Сдается кал на скрытую кровь. У больного собирают анамнез, проверяют давление и пульсацию.

Чтобы определить источник кишечного кровотечения, применяют инструментальные методики:

• Эндоскопию (в большинстве она случаев определяет источник и дает возможность одновременно провести лечение (электрокоагуляцию больного сосуда или другое) и
• Колоноскопию (исследование верхних отделов).
• Дополнительную информацию получают путем рентгенологического исследования и сцинтиграфии с использованием меченых эритроцитов.

Результаты инструментальной диагностики имеют определяющее значение в вопросе, что делать при желудочном или кишечном кровоизлиянии.

Лечение

В экстренной госпитализации нуждаются пострадавшие от кишечного кровотечения с признаками геморрагического шока (низкое давление, тахикардия, холодные конечности, синюшность). Срочно проводят эндоскопию, фиксируется источник кровопотери, принимаются меры по остановке кровотечения.

Что показывает эндоскопия

Постоянно оцениваются показатели движения крови и ее клеточный состав . Пациенту вводятся препараты крови.

Но чаще всего лечение носит консервативный характер и обращено к устранению очага кишечного кровотечения, оживлению системы гемостаза и возмещению крови до нормального объема.

Назначаются препараты для остановки крови.

Чтобы снизить давление в воротной вене, медикаментозно стимулируют активность тромбоцитов . Учитывая масштаб кровопотери, вводят препараты-плазмозаменители и кровь доноров.

Реабилитация

Кровопотеря влечет за собой изменение структуры пострадавших тканей, а для их заживления необходимо время. Первые 2-3 дня питательные вещества пострадавшему вводят внутривенно и постепенно переводят на стандартный режим питания с соблюдением строгой диеты.

Очаги поражения заживают не меньше полугода, и все это время рациону больного должно уделяться самое пристальное внимание. Через 6 месяцев больной проходит повторный осмотр у гастроэнтеролога.

Видео: Помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

Питание

Диета – одно из главных условий выздоровления больных с кишечным кровотечением.

Чтобы не травмировать стенки кишечника, им назначают:

• Слизистые крупяные супы;
• Жидкие каши;
• Пюре (мясные, рыбные, овощные);
• Кисели и желе;
• Молоко;
• Слабый чай;
• Овощные соки.

Исключается:

• Твердая;
• Острая пища;
• Все то, от чего бывает раздражение слизистой.

Более чем 90% случаев кишечного кровотечения можно остановить консервативными методами.

Если же признаки внутреннего тока крови остаются, прибегают к хирургическому вмешательству, объем которого зависит от характера патологии.

Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери.

Неотложную помощь больным на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий: 1) строгий постельный режим и транспортировка на носилках, а при коллапсе — положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи; 2) холод на эпигастральную область; 3) в/в или в/м введение викасола 3-4 мл 1%-го раствора, хлорида кальция 10 мл 10%-го раствора и дицинона 2-4 мл и более 12,5%-го раствора; 4) прием внутрь глотками эпсилон-аминокапроновой кислоты (500 мл 5%-го раствора) или в/в введение 100 мл ее 5%-го раствора, антацидов и адсорбентов (альмагель, фосфалюгель и др.); 5) при резком падении АД положение Тренделенбурга.

На догоспитальном этапе по показаниям дополняют в/в введением антигемофильной плазмы (100-150 мл), фибриногена (1-2 г в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия), эпсилон-аминокапроновой кислоты (200 мл 5%-го раствора) и других гемостатических средств.

При критической гиповолемии инфузия вазоконстрикторов — 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида. Важнейшим в комплексе общих мероприятий, конечно, является вопрос о лечебном питании больного с ЖКК. Принятая в прошлые годы голодная диета в настоящее время считается неправильной.

Весьма распространенной остается до сих пор методика перорального питания больных на протяжении нескольких суток (не менее трех) частыми малыми порциями механически не раздражающими желудок жидкими тягучими белковыми смесями, смолоченного желатина, а также молочная сильно охлажденная диета, а затем в ранние же дни включают в пищевой режим картофельное пюре, мясной сок, свежие яйца. Необходимо, особенно после остановки кровотечения, назначить высококалорийную пищу. Последняя, с одной стороны, нейтрализует кислотность ЖС, уменьшает перистальтику желудка, вводит в организм достаточно калорий, а с другой — щадит нарушенные в результате кровотечения силы больного.

Предпочтительно назначать режим диеты по Мейленграхту или Яроцкому (смесь яичного белка, масла и сахара) — белый хлеб, масло, каши, картофельное пюре, мясное и рыбное суфле, молоко в сочетании с применением щелочей, препаратов железа и антиспазматических лекарств, сиропов, витаминизированных коктейлей с последующим включением цельного молока, сметаны.

В стационаре помощь больному с ОЖКК начинается с организационных мероприятий приемного отделения. Больные на носилках доставляются в палату интенсивной терапии, где им обеспечивается строгий постельный режим. В тяжелых случаях требуется, в первую очередь, принять срочные меры для выведения больного из состояния коллапса: остановить кровотечение, лечить малокровие и ЯБ.

Следует отметить, что при небольшом объеме язвенного кровотечения, особенно у молодых лиц, в большинстве случаев необходимо применять комплексное консервативное лечение, которое обычно дает хороший эффект. С этой целью устанавливают строгий постельный режим, в области желудка накладывают холод и периодически дают проглатывать кусочки льда, назначают принятие внутрь антигеморрагических препаратов, гемостатической губки, тромбин, в/в введение желатина, препараты витамина К или введение 5 мл викасола, 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция, в/в эпсилон-аминокапроновой кислоты и гемостатическое переливание крови.

Целесообразно применение атропина, когда еще опасность кровотечения не миновала. Следует по возможности воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД. У больных со склонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предупреждения лизиса тромба ЖС вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за рецидивом кровотечения. С первых же суток ухода за больным желательно очистить кишки с помощью осторожных клизм, повторяемых ежедневно.

Скопившаяся в кишках кровь, обязательно подвергается гниению, способствует развитию алкалоза, гиперазотемии и усилению обшей интоксикации. Желательно также опорожнять зондом и желудок, что также ослабляет интоксикацию, уменьшает высокое стояние диафрагмы. Производится пункция периферической или катетеризация магистральной вены, продолжают инфузионную терапию, выполняется взятие крови для определения групповой, резусной принадлежности и для биохимических исследований, гемограммы, коагулограммы и оценки степени кровопотери.

Определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции проводится консервативное лечение и наблюдение за больными. Лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексное противоязвенное лечение.

С интервалами 4-6 ч в/в вводится циметидин (200-400 мг) или зонтак (50 мг), внутрь — омепразол по 20 мг 2 раза в день. Хороший гемостатический эффект дает также секретин (в/в капелъно) — 100 мг секретина в 50 мл 0,1%-го раствора хлорида натрия. Необходимо быстро восполнить ОЦК с сохранением КОД при массивной кровопотере, а также реологических свойств.

Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоскопически определяют тип кровотечения: 1) пульсирующее или 2) свободное истечение крови из сосудов язвы. Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать.

После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местно эндоскопически остановить кровотечение посредством катетерной эмболизации артерии, электрокоагуляции, диатермолазерной коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, 5%-й раствор новокаина с адреналином, а также обработка кровоточащей язвы лифузолью, пленкообразователями — левазан и др.). Фотокоагуляция вокруг сосуда (B.C. Савельев, 1983) нередко позволяет окончательно остановить язвенное кровотечение. Местное лечение кровотечения заключается и в промывании желудка.

Применяют локальную гипотермию желудка ледяным изотоническим раствором натрия хлорида (криолаваж), антацидные препараты (циметидин, ранитидин, омепразол и др.), снижающие секрецию HCI, ингибиторов протеолиза, интрагастральное введение вазопрессоров, тромбина. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода используют эндо- и перивазальное введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар), реже диатермокоагуляцию. Получило распространение в/в капельное вливание секретина (0,3 ед/кг/ч).

Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество содержимого ДПК забрасывается в желудок и нейтрализует его кислое содержимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение кровотока в СО желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в желудке до 2 сут после видимой остановки кровотечения. Локальная гипотермия приводит к уменьшению секреции СК и пепсина, снижению перистальтики, сокращению притока крови к желудку из-за спазма артериальных сосудов. Гипотермия желудка может быть достигнута двумя способами — открытым и закрытым.

При открытом способе охлаждающую жидкость, чаще раствор Рингера, вводят непосредственно в желудок. Однако в связи с опасностью регургитации, нарушения ВЭБ шире применяют закрытый способ. В желудок вводят двухпросветный зонд с укрепленным на конце латексным баллоном, имеющим форму желудка. При этом жидкость (обычно раствор этилового спирта) охлаждается в специальном аппарате до температуры от 0 до 2 °С и беспрерывно циркулирует в замкнутой системе, не поступая в просвет желудка. Гемостатический эффект достигается при снижении температуры стенки желудка до 10-15 °С.

Для эндоскопической остановки кровотечения может применяться как моноактивный, так и биактивный способ электрокоагуляции. Последний сопровождается более поверхностным повреждением стенки органа и в связи с этим более безопасен. Лазерная фотокоагуляция (аргоновый лазер, неоновый АИГ-лазер) имеет преимущества в сравнении с диатермокоагуляцией. Диатермо- и лазерную коагуляцию применяют и с целью уплотнения тромба после остановки кровотечения, что уменьшает угрозу рецидива кровотечения.

Очень важно быстро восстановить ОЦК (В.А. Климанский, 1983). С этой целью в/в, нередко струйно со скоростью 100-150 мл/мин, вводят полиглюкин, суточная доза которого может достигать 1,5—2 л. Благодаря его высокому КОД привлекается в сосудистое русло и довольно долго удерживается там межклеточная жидкость. В результате он быстро увеличивает ОЦК и тем самым восстанавливает центральную гемодинамику. Если удается остановить кровотечение, рекомендуется введение коллоидных растворов (искусственная гемодилюция). Это приводит к стойкому восстановлению гемодинамики.

При адекватной терапии кровезаменителями даже значительное снижение концентрации гемоглобина (до 50-60 г/л) и гематокрита до 20-25 само по себе не представляет опасности для жизни больного. В связи с этим на первом этапе лечения больных не предусматривается использование донорских эритроцитов, однако в дальнейшем для устранения опасного уровня анемии, возникающей вследствие самой кровопотери и искусственной гемоделюции. единственной возможностью се быстрого устранения является трансфузия донорских эритроцитов и свежей цитратной крови.

Целесообразным считается использовать не цельную кровь, а эритроцитную массу (взвесь), разведенную 5%-м раствором реополиглюкина или альбумина в соотношении 1:1, что существенно облегчает трансфузию и повышает эффективность гемотерапии. Естественно, для борьбы с анемией при отсутствии необходимого количества эритроцитной массы можно использовать цельную донорскую кровь. Переливание крови необходимо делать как до, так и во время операции.

Самыми простыми и достаточно информативными критериями объема гемотрансфузии, используемыми на практике, остаются показатели гемоглобина и гематокрита периферической крови. Следует лишь иметь в виду, что в ближайшие часы после кровотечения вследствие гемоконцентрации они превышают истинные значения на 15-30%.

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400-500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция для нейтрализации цитрата натрия (В.Н. Чернов и соавт., 1999).

Очень важно обеспечить адекватную перфузию тканей при условии установления дефицита кислородной емкости крови. Средний расход кислорода на удовлетворение метаболических потребностей организма составляет 300 мл/мин крови при общем содержании его в крови до 1000 мл/мин, если гемоглобин крови составляет 150-160 г/л. Поэтому при уменьшении циркулирующего гемоглобина до 1/3 от должного система кровообращения справляется с доставкой кислорода тканям.

Относительно безопасный уровень гемоглобина составляет 600 г, допустимый — 400 г (при уверенности в остановке кровотечения). Указанные величины гемоглобина обеспечивают эффективный транспорт кислорода в организме без признаков гипоксемии и метаболического ацидоза. Уровень гемоглобина является надежным критерием для определения показаний к гемотрансфузии.

При необходимости гемотрансфузии (при уверенности в остановке кровотечения) более 1 л предпочтение отдают переливанию свежестабилизированной или консервированной крови не более 3 сут хранения, а также прямому переливанию. Эффективность переливания крови возрастает при одновременном использовании гемодеза или реополиглюкина. Избыток свободных кислот консервированной крови нейтрализуют переливанием 5%-го раствора гидрокарбоната натрия.

В последнее время при лечении ЖКК широко применяется метод искусственной управляемой гипотомии. Введение с этой целью ганглиобилокаторов (пентамин, арфонад) снижает АД и замедляет кровоток, усиливает приток крови в сосудистое русло. Все это повышает тромбообразование и ведет к гемостазу.

Гемодез, реополитлюкин и др. применяют при остановленном кровотечении, так как наряду с улучшением кровоснабжения тканей они способствуют растворению тромба и повышенной кровоточивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и повышению внутрисосудистой свертываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотери. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2 тыс. мл (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1986).

В случаях массивной кровопотери с развитием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингерлактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться переливанием минимума крови — 30% общего объема возмещения.

Без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста, с падением давления ниже критического уровня (ниже половины исходного), и у больных с максимальным АД ниже 60 мм рт. ст. их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым расстройствам.

При повышенной фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне продолжающегося кровотечения таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5%-го раствора 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фибриногена и 200-300 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1%-й раствор протамин сульфата, который вводят в дозе 5 мл в/в под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации плазмы, протромбиновое время укорачивается, то можно повторить введение в той же дозе, вплоть до нормализации указанных показателей. В случаях, когда протамин сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введений препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эффективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в органах брюшной полости. Всем больным с ЖКК назначают сифонные клизмы из натрия бикарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обязательно, так как продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают токсическое действие на печень. Освобождающийся при распаде эритроцитов калий токсически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижают свертываемость крови и, следовательно, могут поддерживать кровотечение.

Возникающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способствовать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислородом (подача кислорода через катетер, введенный в носовую часть глотки). Проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, основная цель которой состоит в нормализации гемодинамики и обеспечении адекватной перфузии тканей. Она направлена на восполнение ОЦК, в том числе за счет включения в активный кровоток депонированной крови; воздействие на физико-химические свойства крови в целях улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание онкотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию ВЭБ, КОС и детоксикацию.

Этому способствует принятая теперь тактика управляемой умеренной гемоделюции — поддержание гематокрита в пределах 30%, Но — около 100 г/л. Во всех случаях инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.

При кровотечении целесообразно переливание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритроцитной массы ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больных, которые находятся в состоянии коллапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно.

При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определение группы крови и резус-принадлежности, пробы на индивидуальную совместимость), позволяющих безопасно переливать кровь и эритроцитную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина. Последний выравнивает АД и увеличивает ОЦК Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает ее вязкость и способствует внутрисосудистому тромбозу (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988). В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5%-го или 10%-го раствора альбумина до 200-300 мл, прямое переливание крови. Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери.

При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препараты и кровезаменители. Восполнение ОЦК производят под контролем ЦВД. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме венозное давление составляет 70-150 мм вод. ст. ЦВД ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое ЦВД является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной деятельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опасностью отека легких.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл плазмы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора натрия хлорида (до 1 тыс. мл), реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400-600 мл. При кровопотере средней тяжести (степени) требуется переливание в обшей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2,5-3 тыс. мл гемотерапевтических средств, причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей.

Низкомолекулярные плазмозаменители — гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан. Общий объем инфузий можно определить из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение растворов и крови 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин вводят до 800 мл, увеличивается доза солевых и глюкозированных растворов.

У больных с тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов и крови 1:1 и даже 1:2. Общая доза средств для трансфузионной терапии должна превышать кровопотерю в среднем на 30-50%. Для поддержания онкотического давления крови необходимо использовать альбумин, протеин, плазму.

Коррекция гиповолемии восстанавливает центральную гемодинамику.

При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие цитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК 20% и гематокрите 30% достаточно вливания препаратов крови (плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25-35% ОЦК) возмещают эритроцигной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни больного. Используют цельную кровь после восполнения ГО и ПО крови, в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (в целях уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и его компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и ОЦП. Показано переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3-5-е сут наблюдается олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х сут показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Рекомендуется коррекцию волемических нарушений проводить под контролем измерения ЦВД.

Лечение больных с ЖКК осуществляется в условиях реанимационного отделения.
Таким образом, если гемостатическая терапия бывает эффективной, кровотечение не возобновляется, больных при наличии показаний к хирургическому лечению ЯБ оперируют в плановом порядке, после соответствующей подготовки в течение 10-12 дней.

При ОЖКК хирургическая тактика до сих пор представляет сложную проблему. Решение о том, как лечить больного с язвенным кровотечением, всякий раз должно приниматься с учетом темпа и массивности кровотечения.

В свое время С.С. Юдин (1955) писал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т.е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени.

Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого». Finsterer (1935) считал, что больной с ОЖКК и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции.

Б.С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опасность оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции, сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии. Больного с ОЖКК в отделении интенсивной терапии выводят из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения.

Если консервативный метод выполняется неукоснительно, то эффект от нее весьма убедителен, конечно, если темп и массивность геморрагии допускают только консервативную тактику. К сожалению, это бывает далеко не всегда. У 25-28 % больных, поступающих в стационар по поводу язвенного кровотечения, оно появляется в столь выраженном остропрофузном варианте, что одними вышеуказанными консервативными мерами, включая и методику Мейленграхта, остановить его не удается. В таких ситуациях требуется быстрое применение иных, более надежных средств, хирургическое вмешательство, которое в свое время отличалось высокой смертностью.

Наилучшим сроком для операций, по всеобщему признанию, являются первые 48 ч от начала кровотечения («золотые часы») (Б.А. Петров, Finsterer). В более поздние сроки в организме больного успевают развиться столь значительные постгеморрагические изменения, что операция после 48 ч отличается высоким риском и даст худшие непосредственные результаты. В более поздние дни выгоднее консервативными мерами восстановить в организме больного не только гемодинамику, но и общие репаративные способности, а затем оперировать в плановом порядке в спокойных условиях, памятуя, что кровотечение из язвы почти наверняка повторится и только резекция с иссечением язвы способна гарантировать от рицидива кровотечения, и при условии, что данная язва не была проявлением синдромом Золлингера—Эллисона.

Хирургическая тактика при ОЖКК включает, определение показаний к операции, срок проведения операции и выбор ее метода (Г.А. Ратнер и соавт., 1999).

Лечение всех больных с ОЖКК начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий. При неэффективности консервативного лечения кровоточащих язв показано возможно раннее оперативное лечение (Ю.М. Панцырев и др., 1983). Ряд авторов (А.А Алимов и др., 1983) критерием неэффективности считают продолжение кровотечения после переливания 2 л крови или его возобновление после перерыва. Переливание больших количеств крови ведет к увеличению летальности не только от кровотечения, но и в результате кровотечений, в том числе от синдрома «массивной трансфузии».

При ОЖКК хирургическая тактика сводится к трем направлениям (С.Г. Григорьев и соавт, 1999).

1. Активная тактика — срочная операция на высоте кровотечения на протяжении первых суток (С.С. Юдин, Б.С. Розанов, A.T. Лидский, 1951; С.В. Гейнац, А А Иванов, 1956; Б.А Петров, 1961; И.В. Бабрис, 1966; А.А Шалимов, 1967; Finsterer, Bowers, 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Тактика некоторого выжидания (выжидательная тактика) со срочной операцией. Этой тактики придерживается многочисленная группа хирургов. Она предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в промежуточный период на 10-14-й нед. (Ф.Г. Углов, 1960; В.И. Стручков, 1961; М.Э. Комахидзе и О.И. Ахметели, 1961; М.К. Пипия, 1966; Д.П. Шотадзе, 1966 и др.). Если кровотечение не останавливается при проведении консервативных мероприятий, то больных оперируют на высоте кровотечения в течение первых суток.

3. Консервативная тактика в момент острого кровотечения. Эта тактика поддерживалась Е.Л. Березовым (1951); М.А Хелимским (1966); Salaman и Karlinger (1962) и др. Авторы считают, что в разгар кровотечения оперировать не следует, а упорно добиваться стабилизации состояния больного, оперируя спустя 2-4 нед.

Одной из главных задач, возникающих перед дежурным хирургом, является диагностика, установление причин и локализации источника ОЖКК.

Второй задачей, решение которой оказывает влияние на выбор лечебной тактики и программу инфузионной терапии, является определение степени кровопотери у больных с ОЖКК, Наиболее часто практические хирурги определяют степень кровопотери и судят о тяжести кровотечения по клиническим признакам и лабораторным показателям. Однако наиболее точным способом определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов, наиболее стабильным из которых оказывается дефецит ГО (А.И. Горбашко, 1989).

Диагностическое значение дефицита ОЦК и ее компонентов состоит в том, что тяжелая степень кровопотери в первые часы наблюдается, как правило, при аррозивных язвенных кровотечениях.
Тактическое значение интенсивности и степени кровопотери состоит в том, что при тяжелой степени кровопотери, развившейся в короткий срок, показано экстренное оперативное вмешательство, так как промедление с окончательной остановкой геморрагии может привести к рецидиву и необратимому состоянию.

Лечебное значение определения размеров геморрагии очень высокое, так как четкое представление о дефиците ОЦК и ее компонентов позволяет проводить научно обоснованную инфузионную терапию до, во время и после операции.

Очередной задачей, оказывающей влияние на исход лечения, является выбор лечебной тактики хирурга. К сожалению, до настоящего времени отсутствует единая тактика при выборе метода лечения и иногда используют не совсем правильную, так называемую активно-выжидательную тактику, согласно которой экстренное оперативное вмешательство показано у больных, поступивших в больницу с продолжающимся кровотечением. Если же кровотечение остановилось, лечение может быть неоперативным. Однако если геморрагия повторится, то показано оперативное вмешательство.

Таким образом, согласно так называемой активно-выжидательной тактике, экстренно оперируются больные с продолжающимися кровотечениями, а это обычно состояние геморрагического шока и нарушение компенсаторных механизмов. Эта тактика почти оставлена как несостоятельная.

Мы придерживаемся активной индивидуализированной тактики при лечении ОЖКК различной этиолога и, сущность которой состоит в следующем. Экстренную операцию выполняем с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ГО 30% и больше) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или оно остановилось, а также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей.

Раннюю срочную операцию применяем у больных со средней степенью кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и у больных с тяжелой степенью кровопотери, отказавшихся от экстренной операции ночью.

Плановую операцию проводим тем больным, которым не показана как экстренная, так и ранняя срочная операция. Это больные, которые поступают позже 2 сут. с остановившимся кровотечением, когда уже упущены благоприятные сроки для ранней операции: лица с легкой степенью кровопотери и прекратившейся геморрагией, у которых ЯБ выявлена впервые и они нуждаются в консервативном лечении. К этой группе относим больных с прекратившимся кровотечением и наличием у них тяжелых сочетанных заболеваний СС, дыхательной системы в стадии декомпенсации, сахарного диабета и ряда других тяжелых заболеваний.

Активная индивидуализированная тактика оправдала себя в организационном и тактическом плане, она позволяет рационально распределить силы и средства дежурной бригады хирургов и выполнить с успехом главную задачу оказания помощи больным с жизнеугрожающим состоянием. Трудами С.С. Юдина, Б.С. Рязанова доказано, что при активной хирургической тактике летальность удается снизить до 5-6%. Плановую операцию у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери рекомендуют выполнять не ранее 3-4 нед. после прекратившегося кровотечения. Самым неблагоприятным периодом выполнения плановых операций является 2-я нед. постгеморрагического периода.

Следующей задачей, решение которой способствует достижению благоприятных исходов лечения профузных ЖКК, является выбор способа оперативного вмешательства, который зависит от длительности заболевания, степени кровопотери, сроков поступления с начала кровотечения, локализации источника геморрагии и состояния больного.

По мнению ведущих специалистов, показаниями к неотложному хирургическому вмешательству при язвенном кровотечении являются:

А) безуспешность и бесперспективность настойчивого консервативного лечения, включая диатермокоагуляцию (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива);
б) массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами); пожилой возраст больного, а также больные в состоянии геморрагического шока, с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.

При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном кровотечении (первичная или рецидивная) независимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. с начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. после остановки кровотечения и курса консервативного лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ранних операциях, которые выполняют при стабильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

В настоящее время существуют выработанные и уточненные показания к неотложному оперативному вмешательству при ЖКК язвенной этиологии. Согласно этим показаниям неотложное оперативное вмешательство производят при обильном язвенном кровотечении, когда наличие язвы доказано на основании ЭИ, а язвенное кровотечение бывает сочетанным с пилородуоденостенозом или относительно редко встречаемой перфорацией; при неэффективности консервативного лечения и повторяющихся кровотечениях, даже если не известен характер кровотечения.

Определенное значение придается при этом возрасту больного. У лиц старше 50 лет консервативное лечение не гарантирует окончательной остановки кровотечения. Срочную операцию при массивных кровотечениях целесообразно произвести в течение 24-48 ч, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин остаются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-70 мл/ч.

Особенно настоятельны должны быть показания срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником кровотечения чаще являются большие каллезные язвы, локализующиеся в зоне крупных сосудов.

Больные с профузным кровотечением должны быть оперированы в ранние, оптимальные для больного сроки при выполнении всего упомянутого комплекса терапевтических мер. Это положение является краеугольным в настоящее время. При обсуждении этого вопроса на 1 Всесоюзном пленуме общества хирургов (Тбилиси, 1966) эта тактика пользовалась подавляющей поддержкой. При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать особенности клинической ситуации, определяющие степень оперативного риска, объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, технические условия, личный опыт хирурга. Целью операции являются, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, а во-вторых, излечение больного от ЯБ.

Три типа операций упоминаются для этих условий в литературе: резекция желудка, обшивание всех основных артерий желудка при невозможности сделать резекцию из-за тяжести состояния больного (или внутриорганное прошивание язвы), ваготомия с обшиванием язвы с пилоропластикой при высоко (субкардиально) расположенной кровоточащей язве желудка, когда операция технически трудна или перерастает в тотальную (нежелательную) гастроэктомию.

Конечно, наиболее рациональна резекция желудка. Ее, однако, выполнить не всегда удается, например, при низко расположенной язве ДПК. Тогда приходится ограничиваться обшиванием всех основных артерий желудка или ваготомией с обшиванием язвы и пилоропластикой. Производство их, однако, никогда не дает уверенности в радикальной остановке кровотечения.

У ослабленных больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, рекомендуется производить перевязку кровоточащего сосуда, пилоропластику и ваготомию.
Ряд авторов (М.И. Кузин, МЛ. Чистова, 1987 и др.) проявляют при этом дифференцированный подход: при язве ДПК — прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией; при сочетанных язвах ДПК и желудка — ваготомия с пилоропластикой; при язве желудка: 1) у больных с относительной степенью оперативного риска резекция желудка с удалением кровоточащей язвы; 2) у пожилых больных с высокой степенью риска или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.

При тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции, направленные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

Самой нежелательной ситуацией, возникающей при производстве операции по поводу ЖКК, является то, что во время операции хирург не находит язвы. Однако данные отдельных вскрытий умерших показывают, что язва все-таки была, хотя оперировавший ее не нащупал, и именно из нее и происходило смертельное кровотечение. Поэтому при лапаратомии по поводу кровотечения, если язва не прощупывается, рекомендуется произвести диагностическую длинную продольную гастродуоденотомию. Только если и при этом язвы не обнаружено, приходится зашивать рану желудка, ДПК и брюшной стенки, усиливая все гемостатические мероприятия.

Выбор способа оперативного вмешательства при ОЖКК язвенной этиологии должен быть индивидуализированным. При кровотечении язвенной этиологии оптимальным вмешательством считают резекцию желудка. В крайнем случае, если отсутствуют необходимые для резекции желудка условия или состояние больного не позволяет (крайне тяжелое состояние), рекомендуется применять паллиативные операции: иссечение края язвы, обкалывание язвы, ушивание, селективная перевязка гастродуоденальной артерии или коагулирование дна язвы.

Прошивание язвы (особенно язвы ДПК) считают целесообразным дополнить ваготомией. В указанных случаях не показана резекция желудка для выключения или наложение ГЭА, Резекция желудка не противопоставляется органосохраняющим операциям, они должны дополнять друг друга, что позволяет улучшить непосредственные результаты лечения.

Резекцию желудка производят тем больным, у которых имеются показания к этой операции и если больные в состоянии ее перенести. Показанием к резекции являются хронические язвы желудка, пенетрирующие и стенозирующие язвы ДПК, злокачественные опухоли и множественные острые язвы. Считается предпочтительным произвести резекцию желудка по способу Бильрот-II.

Значительные технические трудности возникают при кровотечении из язвы низкой локализации. Для закрытия культи ДПК может быть использован предложенный С.С. Юдиным метод образования «улитки». После операции больным в достаточном количестве переливается свежая кровь и кровезамещающие жидкости.

Операцию при ОЖКК производят под поверхностным интубационным наркозом в сочетании с мышечными релаксантами, управляемым дыханием, малыми дозами наркотических средств и полноценным снабжением кислородом. Такой наркоз создает условия для восстановления угнетенных функций жизненно важных органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с ОЖКК чрезвычайно чувствительны к дополнительной кровопотере во время операции. Важное значение во время операции у обескровленного больного помимо бережного обращения с тканями имеет тщательный гемостаз.

При оперативном вмешательстве по поводу ЖКК требуется последовательно и тщательно делать ревизию органов брюшной полости, особенно желудка и ДПК, их передней и задней стенок. Для осмотра задней стенки возникает необходимость рассечения желудочно-ободочной связки. При этом выявление больших и каллезных язв особых трудностей не представляет. Маленькие язвы иногда бывают белесоватого оттенка, плотноватые или в виде втянутого рубца.

В отдельных случаях вокруг язвы пальпируется воспалительный инфильтрат. Если не удается выявить язву, то возникает необходимость подвергнуть ревизии кишечник с целью выявить локализованный в нем возможный источник (язва, опухоль, дивертикул Меккеля) кровотечения.

Следует проверить также печень и селезенку — цирротические изменения с их стороны также могут стать причиной расширенных вен пищевода и кровотечений из них. При невыявлении источника кровотечения производится гастротомия для ревизии слизистой желудка. После уточнения язвенной этиологии кровотечения выбирают метод операции.

За последние годы вопрос о выборе метода операции при язвенных кровотечениях подвергся коренному пересмотру. Многие хирурги считают операцией выбора СВ с обшиванием язвы и пилоропластикой. Некоторые авторы применяют даже СПВ в сочетании с дуоденотомией, обшиванием кровоточащего сосуда с сохранением привратника (Johnston, 1981). После таких операций летальность в среднем составляет 9%, на одинаковое же число резекций желудка 16% (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При ЖКК язвенной этиологии и состоянии относительной компенсации производят дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшивают источник кровотечения и выполняют СПВ. При расположении язвы на привратнике выполняют гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и СПВ. Резко ослабленным больным производят широкую гастродуоденотомию, обшивают кровоточащий сосуд в язве, используют разрез желудка и ДПК для пилоропластики и завершают операцию СВ. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному считается возможным иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка прибегают при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении СВ операцию начинают с гасгродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев, обшивания язвы и сшивания СО над язвой.

При невозможности выполнения этого приема рекомендуют ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Бывают случаи, когда во время операции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого поражения желудка или ДПК. При этом следует помнить, что сама операция — лапаротомия — уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутствие кровотечения при ревизии (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, рекомендуется прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, считается необходимым особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии СО пользуются приемом Старила: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии СО желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку.

Органосохраняющие операции показаны при ХЯ ДПК, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных опухолях, полипах желудка и кишечника, при ЯБ у детей, юношей и бессимптомных язвах, у слишком обескровленных и поздно поступивших больных и людей с тяжелыми сочетанными заболеваниями с резко повышенным риском.

В настоящее время резекция желудка пока является ведущим способом лечения ЯБ, в том числе и осложненной кровотечением. Способ резекции желудка при ОЖКК избирается тот, которым хирург лучше владеет. При ОЖКК летальность при экстренных хирургических вмешательствах остается пока высокой и составляет от 12,7 до 32,7% (А.И. Горбашко, 1985). Прогноз ОЖКК зависит от многих факторов, и прежде всего от характера заболевания, тяжести кровопотери, возраста больных и сопутствующих заболеваний, своевременной и точной диагностики.

Активная диагностическая тактика, широкое внедрение эндоскопии позволили более уверенно прогнозировать возможность рецидива кровотечения и, следовательно, правильно решить вопрос о месте консервативных и оперативных методов лечения в каждом конкретном случае. Еще недавно полагали, что непосредственную угрозу для жизни представляют профузные язвенные кровотечения.

Действительно, и в настоящее время, несмотря на внедрение органосохраняющих методов оперативного лечения ЯБ, летальность после операций на высоте кровотечения остается высокой, составляя в среднем 8-10% (А.А. Гринберг, 1988). В плане снижения летальности безусловно перспективна дальнейшая разработка консервативных методов остановки кровотечения, которые дают возможность оперировать больных после соответствующей предоперационной подготовки.

В случаях неязвенного кровотечения перспективно совершенствование консервативных методов остановки кровотечения: эндоскопическая диатермо- и лазерная коагуляция, селективная эмболизация сосудов и т.д.

Одним из важных условий, направленных на улучшение результатов лечения ОЖКК, является пред-, интра- и послеоперационная инфузионная терапия. Ведущим мероприятием комплексного лечения является восстановление ОЦК и ее компонентов. Количество переливаемой крови должно быть адекватным кровопотере, а при тяжелой степени геморрагии — превышать дефицит ОЦК в 1,5-2 раза; необходимо сочетать вливание с инфузией растворов, улучшающих реологические свойства крови.

Таким образом, результаты лечения ОЖКК могут быть существенно улучшены при строгом выполнении ряда научно обоснованных организационных мероприятий: ранняя госпитализация, раннее применение инфузионной терапии и немедленное уточнение причины и локализации источника кровотечения с использованием современных инструментальных способов диагностики, выбор рациональной тактики хирурга, индивидуализированного способа и объема оперативного вмешательства, квалифицированное проведение операции и ведение послеоперационного периода. Хорошие результаты с профузным ЖКК получаются, когда операция производится в первые 24 ч с начала геморрагии.

Ошибки и опасности в лечении ОЖКК. Существенное значение в исходах лечения больных с ОЖКК имеет догоспитальный этап оказания медицинской помощи, так как в условиях первого контакта врача с больными возможны организационные диагностические и тактические ошибки, способствующие развитию опасных осложнений и даже неблагоприятных исходов.

Практический опыт показывает, что врачу догоспитального этапа не следует стремиться во чтобы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Объем неотложной помощи больным с ОЖКК на догоспитальном этапе должен быть минимальным, и больного необходимо срочно госпитализировать, независимо от его состояния и степени кровопотери. Больных с продолжающимся кровотечением и признаками нарушения гемодинамики необходимо экстренно госпитализировать, продолжая в пути в/в инфузионную терапию.

Госпитальный этап включает время, необходимое для уточнения диагноза и определения показаний к способу лечения. Первой задачей дежурной бригады хирургов является неотложное оказание медицинской помощи, и только потом следует заниматься диагностикой причины и локализации источника ОЖКК.

Диагностическая ошибка часто встречается у больных пожилого и старческого возраста, когда предполагают рак и в связи с этим слишком долго проводят консервативное лечение (В.Л Братусь, 1972; А.И. Горбашко, 1974; 1982).

Одной из типичных ошибок стационара является занижение степени кровопотери и, следовательно, недостаточная гемотрансфузия в предоперационном периоде (А.И. Горбашко, 1985; 1994). Опыт показывает, что больным с нарушенной гемодинамикой в предоперационном периоде необходимо ввести не менее 500 мл крови в сочетании с другими плазмозамещающими растворами. Только при продолжающемся кровотечении, продолжая вливание крови, надо немедленно приступить к экстренной операции.

Одной из главных ошибок считают использование так называемой «активно-выжидательной» тактики при профузных ОЖКК язвенной этиологии, которая нередко вводит в заблуждение хирурга и дает ему возможность необоснованно отказываться от экстренной операции лишь потому, что кровотечение в момент осмотра якобы приостановилось (А. И. Горбашко, 1985). Особая опасность возникает в том случае, если больной категорически отказывается от операции при профузном ОЖКК. В таких случаях следует срочно созвать консилиум, привлекая представителей администрации.

Эндоскопические методы диагностики и лечения ОЖКК позволяют существенно улучшить непосредственные результаты. Однако при переоценке их истинной возможности может возникнуть ряд новых ошибок и опасностей. Хирурги, иногда слишком полагаясь на данные этого исследования и при невыявлении причины и источника геморрагии, нередко отказываются от активной тактики, продолжая консервативное лечение (А.И. Горбашко, 1985).

Тактической ошибкой считают попытку коагулировать через эндоскоп крупный аррозированный сосуд в глубокой язвенной нише, когда больному по абсолютным показаниям необходимо оперативное вмешательство. А между тем электрокоагуляция крупной ветви артерии может оказаться ненадежной. Электрокоагуляция сосуда в глубокой язвенной нише может быть показана только в том случае, если у больного имеются абсолютные противопоказания к операции и она представляет большой риск для его жизни (В.И. Горбашко, 1985).

Диагностические интраоперационные ошибки встречаются при выявлении источника геморрагии, что может быть связано с объективными трудностями его обнаружения или нарушением правил ревизии органов брюшной полости.

В целях профилактики ошибки при выявлении источника ОЖКК требуется строго придерживаться определенной методики последовательного осмотра органов брюшной полости и по определенным показаниям пользоваться провокацией ОЖКК, так как при остановившемся кровотечении определить причину и источник геморрагии гораздо труднее (А.М. Горбашко, 1974).

Тактические интраоперационные ошибки возникают при выборе способа и объема оперативного вмешательства, когда хирург, недостаточно оценив состояние больного, анемизацию, возраст, наличие сочетанных заболеваний, стремится выполнить резекцию желудка. В подобном случае рекомендуется произвести органосохраняющие операции — иссечение или ушивание кровоточащей язвы. Считается общепризнанным, что применение органосохраняющих операций у тяжелобольных позволяет улучшить непосредственные исходы лечения ОЖКК язвенной этиологии (М.И. Кузин и др., 1980).

Одной из технических ошибок при операции по поводу ОЖКК является выполнение стандартной мобилизации желудка, как и при плановой резекции. Мобилизацию желудка и ДПК при этом рекомендуется начинать с лигирования сосудов, которые непосредственно подходят к кровоточащей язве. Если язва расположена на малой кривизне, считается необходимым ее сдавить пальцами, а кровоточащую язву ДПК прижать к задней стенке на все время мобилизации.

Технической ошибкой считают избыточную мобилизацию желудка и ДПК. В таких случаях перевязка верхней поджелудочно-дуоденальной артерии может стать причиной нарушения кровоснабжения и несостоятельности швов культи (НШК) ДПК. Причиной несостоятельности ГЭА может стать избыточная мобилизация культи желудка по большой кривизне.

Определенную ошибку могут допускать хирурги и при выделении пенетрирующей язвы ДПК, когда предварительно не превышают ее стенку ниже язвенного инфильтрата. При этом желудок может оторваться от ДПК, культя которой сокращается и опускается вместе с дном пенетрирующей язвы глубоко в правый боковой канал брюшной полости. Во избежание этого осложнения рекомендуется до начала мобилизации ДПК прошить ее стенку ниже язвы двумя швами, создав управляемые «держалки».

Одна из опасностей возникает при выделении ДПК и ушивании ее культи, особенно у больных с аномалией развития головки ПЖ («кольцевидное и полукольцевидное» строение головки ПЖ). При мобилизации и смешении ее ткани со стенки ДПК в послеоперационном периоде может возникать панкреонекроз.

Технические ошибки встречаются при выделении постбульбарных язв, пенетрирующих в головку ПЖ и гепатодуоденальную связку. В этой ситуации считают возможным повреждение ОЖП, желудочно-дуоденальной, верхней поджелудочно-дуоденальной артерии, а при оставленной язве после резекции желудка для выключения — перфорацию. У больных с постбульбарной кровоточащей язвой и в компенсированном состоянии при резекции желудка для выключения рекомендуется прошивать кровоточащий сосуд, произвести тампонаду язвы свободным куском большого сальника, прошивать края язвы и лигировать (А. И. Горбашко, 1985). В этом положении считается возможной и органосохраняюшая операция, состоящая в дуоденотомии, прошивание кровоточащего сосуда, ушивание язвенной ниши с тампонадой ее свободным куском сальника и СВ.

Опасности и трудности (повышенная геморрагия, несостоятельность швов (НШ) малой кривизны) также встречаются при выделении высокой пенетрируюшей кардиальной язвы и язвы дна желудка с большим воспалительным инфильтратом.

Особую опасность представляют технические ошибки, связанные с оставлением кровоточащей язвы в культе желудка или ДПК, когда резекцию выполняют закрытым способом, как и в плановом порядке. Для предупреждения этих ошибок резекция желудка при ОЖКК язвенной этиологии должна производиться «открытым» способом, т.е. перед ушиванием культи требуется осмотреть ее СО и проверить, нет ли свежей крови в просвете.

Трудности и опасности встречаются при удалении язвы, пенетрирующей в головку ПЖ (А.И. Горбашко, 1985). Применение способов ушивания культи ДПК с помощью кисетных швов или сложных модификаций типа «улитка» считается опасным, так как инфильтрированные ткани плохо погружаются, нередко швы прорезываются, что требует дополнительных приемов их укрепления. С целью предупреждения этих осложнений при ушивании «трудной» культи ДПК рекомендуется (А.И. Горбашко, 1985) применять узловые швы, используя способ А.А. Русанова.

Так как способов, абсолютно гарантирующих надежность швов культи ДПК, нет, поэтому рекомендуется не пренебрегать другими методами профилактики развития разлитого перитонита при этом осложнении. С этой целью при «трудной» культе ДПК рекомендуется применять активную декомпрессию ее просвета через трансназальный зонд.

Считается ошибкой и пренебрежение дренированием правого бокового канала брюшной полости при «трудной» культе ДПК, Хотя дренаж брюшной полости не предупреждает НШК, он способствует формированию наружной дуоденальной фистулы, которая закрывается самостоятельно.

Ошибки послеоперационного периода связаны с пренебрежением активной декомпрессией культи желудка. Скопление крови, мокроты и слизи в культе желудка может вызвать повышение давления в ее просвете и культе ДПК, растяжение культи желудка и нарушение кровообращения ее стенок и стать причиной гипоксического кровообращения, перфорации, НША,

Одной из ошибок является недостаточное внимание к раннему удалению из кишечника разлагающейся крови. Для профилактики интоксикации и пареза в послеоперационном периоде рекомендуется при стабилизации гемодинамики как можно раньше очистить кишечник от крови с помощью повторных сифонных клизм.

Таким образом, больные с признаками ОЖКК подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар независимо от состояния, интенсивности, степени кровопотери и длительности постгеморрагического периода. Применение неотложной инфузионной терапии и ранней диагностики причины и локализации источника кровотечения позволяет избежать тактических и диагностических ошибок в приемном и хирургическом отделениях стационара.

Активная тактика хирурга и индивидуализированный выбор способа лечения дают возможность своевременно выполнить оперативное вмешательство с учетом показаний и состояния больного.

Выполнение основных правил оперативного пособия при ОЖКК позволяет избежать ряда интраоперационных опасных ошибок и послеоперационных осложнений. Несмотря на достигнутые успехи, смертность после операций в условиях профузного язвенного кровотечения остается высокой — не менее 10%. Это заставляет хирургов не останавливаться на достигнутом, не считать операцию панацеей и искать другие пути для оказания помощи этим больным.