Практически в 60% случаев кровоизлияние в мозг является осложнением артериальной гипертензии. Наиболее важной предпосылкой для образования гипертонического геморрагического инсульта является развитие дегенеративных изменений в мелких артериях мозга и образование аневризм на фоне повышенного давления. Частота кровоизлияний в мозг напрямую зависит от выраженности артериальной гипертензии. Инсульт развивается вследствие разрыва измененной артерии либо аневризмы или геморрагического пропитывания. В случае разрыва сосуда кровоизлияние до тех пор, пока не образуется тромб, от минут до нескольких часов.

В 50% случаев локализуется в области базальных ядер, в 15% – таламуса, в 15% – белого вещества полушарий мозга, в 10% – моста и мозжечка.

Одной из частых причин кровоизлияний в мозг является разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации. Гематома чаще расположена в белом веществе полушарий мозга и базальных ядер. Кровоизлияние соответствует поврежденной артерии:

• передняя соединительная артерия – передние отделы полушарий;
• задняя соединительная артерия – средняя часть височной доли;
• средняя мозговая артерия – область латеральной борозды и т.д.

В редких случаях причиной образования гематомы является микотическая аневризма, микроангиомы, венозные и кавернозные ангиомы. У пожилых людей частой причиной является амилоидная ангиопатия, которая возникает из-за отложения в средней и наружной оболочке артерий и артериол амилоидного белка. Данная форма ангиопатии не связана с амилоидозом. Она способствует образованию милиарных аневризм, которые могут разорваться при незначительной травме или повышении артериального давления. Обычно локализуются гематомы в белом веществе мозга, часто повторяются через некоторый промежуток времени, бывают множественными.

Кровоизлияние в мозг может явиться осложнением антикоагулянтной терапии. Риск увеличивается при сочетании выраженной гипокоагуляции и артериальной гипертензии. В 1 случае из 100 геморрагический инсульт развивается у пациентов с острым инфарктом миокарда или ишемическим инсультом при проведении фибринолитической терапии.

Редко встречается кровоизлияние в опухоль мозга или очаги метастаза в мозг. Реже гематома образуется на фоне тромбоцитопении, гемофилии, лейкемии, геморрагического диатеза, артериита, тромбоза внутричерепных вен. Массивные кровотечения могут образовываться при алкогольной болезни печени при развитии гипокоагуляции, при приеме кокаина или амфетамина.

Различают кровоизлияние в мозг по типу геморрагического пропитывания или гематомы. При артериальной гипертонии гематомы в превалирующем большинстве случаев образуются гематомы. Они имеют четкую границу с окружающими тканями и представляют полость, которая заполнена жидкой кровью или сгустками.

Супратенториальные гематомы подразделяются на:

• латеральные (расположены кнаружи (латеральнее) от внутренней капсулы);
• медиальные (медиальнее от капсулы);
• смешанные (распространены на всю область внутренней капсулы и базальных ядер);
• долевые.

Геморрагическое пропитывание вызвано диапедезными незначительными сливающимися кровоизлияниями из мелких кровеносных сосудов, которые не имеют четких границ. Наиболее частая локализация таламус и мост.

Геморрагический инсульт приводит к гибели нервных клеток в месте кровоизлияния. Поражение мозга происходит также из-за сдавления гематомой и повышения внутричерепного давления. В большинстве случаев кровь прорывается в подпаутинное пространство или желудочки мозга. Ишемия мозга приводит к цитотоксическому и вазогенному отеку и еще большему увеличению внутричерепного давления. Выраженность патологических изменений в ткани мозга напрямую зависит от объема излившейся крови. При большом её количестве происходит смещение мозга и сдавление его ствола, что в большинстве случаев приводит к летальному исходу. При благополучном течении через 2 недели отек и ишемия постепенно уменьшаются, образуются кровяные сгустки, которые постепенно рассасываются, а на месте гематомы образуется узкая щелевидная полость (киста).

Клиническая картина

Заболевания развивается быстро, одномоментно, в течение нескольких минут, реже часов. Внутримозговое кровоизлияние происходит чаще в дневное время, в период бодрствования, на фоне сильного физического или эмоционального напряжения. Преобладают общемозговые симптомы над очаговыми. Пациентом беспокоит внезапная сильная головная боль, рвота. Люди возбуждены, у них нарушается сознание с появлением очаговых симптомов. У 10% пациентов развиваются эпилептические припадки. Через некоторое время определяются менингеальные симптомы.

При осмотре выявляется покраснение лица. Артериальное давление как правило повышено. Наиболее частым признаком кровоизлияния является центральный гемипарез. Тонус мышц может быть повышенным или пониженным, нередко возникают судороги. При обширных кровоизлияниях со смещением структур мозга выявляется расширение зрачка на пораженной стороне.

Небольшие кровоизлияния или пропитывания проявляются только очаговыми симптомами, а по характеру течения напоминают ишемический (чаще тромбоз сосудов) инсульт. Постепенное нарастание клиники характерно для осложнений антикоагулянтной терапии.

Гематома в области базальных ядер и внутренней капсулы проявляется гемиплегией с противоположной стороны, гемианестезией, центральным парезом мышц лица и языка, гемианопсией (потеря половины поля зрения), афазией и анозогнозией. При массивном поражении сознание нарушается вплоть до комы. При сдавлении ствола нарушается ритм дыхания, возникает косоглазие.

При кровоизлияниях в таламус развиваются гемианестезия и гемиатаксия с противоположной стороны, гемианопсия, гемипарез, сходящееся косоглазие, миоз. Возможны дезориентация в пространстве, амнезия, апатия, сонливость, нарушения речи. Спустя несколько дней после инсульта может развиться гиперпатия, спонтанная боль на противоположной стороне.

Кровоизлияние в мозжечок проявляется тошнотой и многократной рвотой, головокружением при сохраненном сознании. Пациентов беспокоит боль в затылочной области. Выявляется нистагм (горизонтальное или вертикальное подергивание глазных яблок) и атаксия в конечностях. При сдавлении ствола возможны геми- или тетрапарез, расстройства глотания, нарушение сознания.

При инсульте в мосту развивается кома или парез конечностей с противоположной и мимических мышц с пораженной сторон; в среднем мозгу – глазодвигательные расстройства с двух сторон; в ножках мозга – паралич глазодвигательного нерва с пораженной и гемиплегия с противоположной сторон, гемиатаксия; в ствол – тахипноэ, гипергидроз, гипертермия, децеребрационная ригидность. При нарастании гематомы возникает паралич всех конечностей, нарушается сознание.

В том случае, когда гематома расположена в белом веществе мозга, неврологические расстройства выражены незначительно, менингеальные симптомы не развиваются, сознание сохранено, локализация головной боли соответствует месту внутримозгового кровоизлияния. При инсульте лобной доли развивается парез руки, лица и языка с противоположной стороны, возможны нарушения речи; теменной доли – гемигипестезия с противоположной стороны; затылочной доли – выпадение половины поля зрения; височной доли – сенсорная афазия.

Диагностика

Диагностика внутримозгового кровоизлияния основывается на быстром развитии очаговых, общемозговых, менингиальных неврологических симптомов у лиц, имеющих факторы риска. Поэтому всегда необходимо изучать анамнез пациента., уточнять сопутствующую патологию, наличие онкологических заболеваний, возможность проводимой антикоагулянтной терапии, употребление наркотиков.

Основные факторы риска:

• артериальная гипертония;
• возраст старше 50 лет;
• алкоголизм и т.д.

К ведущим методам обследования относятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, МР-ангиография. Томография позволяет определить размеры и локализацию гематомы, прорыв крови в желудочки, смещение структур мозга, провести дифференциальную диагностику с опухолями и инфарктом мозга. МРТ выявит сосудистые мальформации (особенно при контрастировании сосудов).

Более простым методом, но менее информативным является эхоэнцефалография, которая помогает обнаружить гематому и оценить её размеры. Большое значение имеет поясничная спинальная пункция. Кровь в ликворе обнаруживается уже спустя несколько часов.

В случае, когда у лиц, не имеющих факторов риска, на КТ и МРТ обнаружить причину инсульта не удалось, необходимо выполнить ангиографию сосудов головного мозга для исключения опухолевого процесса, аневризмы или васкулита. Данный метод исследования целесообразно провести и на этапе предоперационной подготовки.

У пожилых людей, не страдающих артериальной гипертензией, всегда подозревается амилоидная ангиопатия (особенно при наличии множественных очагов). Повторные эпизоды у таких людей могут быть спровоцированы приемом антикоагулянтов или антиагрегантов, незначительной травмой головы. Окончательный диагноз выставляется только после биопсии мозга и мозговых оболочек (проводится крайне редко).

У большинства пациентов на ЭКГ регистрируется ишемия миокарда.

О кровоизлиянии в очаг метастаза опухоли можно предположить при наличии в анамнезе меланомы, карциномы почки или бронха, хориоидкарциномы. В пользу опухолевого происхождения гематомы говорят необычное расположение очага, неправильная его форма, неоднородный характер, выраженный отек. Иногда только повторение КТ и МРТ в динамике позволяет диагностировать опухолевый процесс на основании развития процесса.

Лечение

Пациент обязательно должен соблюдать постельный режим не менее 2 суток после нормализации сознания. Головной конец кровати приподнимается на 30о. Проводится профилактика запоров. С целью уменьшения головной боли используют ненаркотические обезболивающие средства. При гипертензии применяют антигипертензивные препараты (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и т.д.), так как риск смертельного исхода при кровотечении значительно ниже, чем при ишемии. Целевой уровень артериального давление составляет 150/90 мм.рт.ст. Для быстрого купирования гипертонии используют внутривенное введение нитратов. Для борьбы с отеком мозга применяют маннитол. При нарушении сознания проводят интубацию трахеи.

Хирургическое удаление гематомы спасает жизнь пациентам с внутримозговым кровоизлиянием в мозжечок. Экстренное хирургическое лечение проводится при размерах более 3 см в диаметре (40 мл) до развития неврологических симптомов сдавления мозга. При ясном сознании больного, небольших и старых повреждениях (более 1 недели) рекомендуют консервативное лечение в отделении реанимации, а хирургическое вмешательство только при ухудшении состояния.

При амилоидной ангиопатии операцию не проводят, так как она может спровоцировать повторный эпизод.

В случае нарастания гидроцефалии налаживают шунт или наружный дренаж. При наличии аневризмы выполняют её клипирование и ранее удаление гематомы. При нарушении сознания оперативное вмешательство откладывается до его нормализации.

При осложнения антикоагулянтной терапии назначают протамина сульфат или свежезамороженную плазму в комбинации с викасолом. При тромбоцитопении вводят тромбоцитарную массу, при геморрагическом диатезе – витамин К и белки плазмы.

После купирования острого периода проводится восстановительное лечение:

• лечебная гимнастика;
• логопедические расстройства;
• социальная реабилитация.

Прогноз

Практически 50% пациентов погибает в первые 30 суток от начала заболевания. Неблагоприятный прогноз у больных:

Наибольшая летальность наблюдается при повреждении ствола.

У большинства пациентов наблюдаются стойкие неврологические изменения. Но восстановительное лечение оказывается относительно эффективным. Повторные эпизоды заболевания возникают в 4% случаев (при наличии аневризмы или амилоидной ангиопатии значительно выше).

Дополнительная информация

• Этиология геморрагического инсульта

Основными этиологическими факторами геморрагического инсульта являются гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы. Субдуральные и эпидуральные гематомы обычно имеют травматический генез. Реже причиной геморрагического инсульта могут быть геморрагические диатезы, применение антикоагулянтов, амилоидные ангиопатии, микозы, опухоль, энцефалиты.

Преимущественная локализация гематом — большие полушария головного мозга (около 90% паренхиматозных кровоизлияний), в 10% случаев выявляется поражение ствола головного мозга или мозжечка. В большинстве случаев отмечается разрыв сосуда, значительно реже — диапедезные кровоизлияния.

Клиника паренхиматозных кровоизлияний имеет общемозговую и очаговую симптоматику. Клиника субарахноидальных кровоизлияний включает две основные группы симптомов: общемозговые и оболочечные. При наличии этих и очаговых симптомов речь идет о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии. Особенности клинической картины паренхиматозных кровоизлияний зависят от локализации гематомы.

• Клиника геморрагического инсульта

Паренхиматозные кровоизлияния. Кровоизлияние в скорлупу протекает с грубым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного полушария) или пространственной гемиагнозии и анозогнозии (при поражении недоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при окклюзии средней мозговой артерии.

При кровоизлияниях в таламус так же, как и при кровоизлияниях в скорлупу, возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничения взора, косоглазия.

Кровоизлияние в мост характеризуется обычно ранним развитием комы, точечными, не реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью.

Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение, рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией, астезией и парезом взора. Сознание не нарушено, но сдавление ствола может привести к смерти.

Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) чаще всего обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы — дефекта внутренней эластической мембраны артериальной стенки, обычно возникающего в месте бифуркации или ветвления артерии. В большинстве случаев разрыв происходит в возрасте 35-65 лет. Возможны сопутствующие аномалии, такие как поликистоз почек или коарктация аорты. Внезапная необъяснимая головная боль любой локализации должна вызвать подозрение на САК, при этом необходимо проведение компьютерной томографии (КT). При аневризмах более 7 мм оправданно проведение микрохирургической облитерации.

Аневризмы другого типа располагаются по ходу внутренней сонной, позвоночной или базилярной артерии; в зависимости от строения они делятся на веретенообразные, шаровидные и диффузные. Такие аневризмы проявляются клинически, если оказывают давление на соседние структуры или при тромбозе, однако разрываются редко.

Для разрыва аневризмы характерна внезапная интенсивная головная боль. Больной обычно говорит, что столь сильной головной боли никогда раньше не испытывал. Возможна потеря сознания; иногда она переходит в кому, но чаще сознание восстанавливается, хотя и сохраняется оглушенность. В некоторых случаях потеря сознания происходит внезапно, до появления головной боли. САК часто возникает при физической нагрузке. При разрыве аневризмы диагноз обычно несложен, но иногда на ранней стадии никаких объективных симптомов нет, поэтому при внезапной головной боли врач обязан подумать о субарахноидальном кровоизлиянии.

Часто выявляются менингеальные симптомы и субфебрильная лихорадка. При офтальмоскопии нередко обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния.

Кровоизлияние может ограничиваться субарахноидальным пространством или распространяться на вещество мозга, вызывая очаговую симптоматику. Иногда вскоре после кровоизлияния развивается ишемический инсульт из-за нарушений кровотока или тромбоза в артериях, пораженных аневризмой.

Клинически определить локализацию аневризмы нелегко, хотя иногда возможно. Так, боль в глубине глазницы и поражение II-VI черепных нервов указывают на аневризму пещеристой части сонной артерии; гемиплегия, афазия и ряд других симптомов — на аневризму средней мозговой артерии; поражение III черепного нерва — на аневризму в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий; абулия и слабость в ноге — на аневризму передней соединительной артерии; поражение нижних черепных нервов — на аневризму базилярной или позвоночной артерии.

Преходящий или стойкий очаговый неврологический дефект, развивающийся спустя несколько суток после инсульта, обычно обусловлен спазмом мозговых сосудов, возникающим в ответ на попадание крови в субарахноидальное пространство. Как ранним, так и поздним осложнением САК может быть гидроцефалия, при которой иногда требуется желудочковое шунтирование.

Артериовенозные мальформации. Артериовенозные мальформации обычно проявляются эпилептическими припадками или кровоизлиянием, однако при крупных поражениях из-за большого сброса крови может возникнуть ишемия прилегающих участков мозга. Чаще всего это сочетанное паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние. Страдают артериовенозными мальформациями обычно в детском и юношеском возрасте. Вот почему при упорных головных болях в этом возрасте необходимо прослушивание в области глазницы, сонной артерии, сосцевидного отростка.

Наличие сосудистых шумов в указанных областях патогномонично. В сомнительных случаях, а также с целью дифференциальной диагностики телеангиэктазий и других ангиом можно сделать КТ.

• Диагностика геморрагического инсульта

КТ — метод выбора. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространненость поражения при внутримозговых паренхиматозных кровоизлияниях. КТ — лучший метод диагностики САК, в большинстве случаев выявляющий кровь в субарахноидальном пространстве. Этот метод позволяет также диагностировать отек мозга, паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалию. Можно выявить локализацию источника при подоболочечном кровоизлиянии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) по сравнению с КТ более надежна при диагностике мелких гематом, локализующихся в области моста и продолговатого мозга, а также гематом, рентгенологическая плотность сгустков крови внутри которых выравнивалась с плотностью мозговой ткани. МРТ позволяет установить также доступные хирургическому вмешательству артериовенозные мальформации, которые очень трудно диагностируются при КТ, особенно без контрастного усиления.

Исследование спинномозговой жидкости показано лишь в случаях, когда компьютерная томография недоступна. Кровь в ликворе выявляется во всех случаях САК, а также при кровоизлияниях в мозжечок и мост; при небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус эритроциты в ликворе могут появится лишь через 2-3 суток.

Рентгенография черепа выявляет кальцинированные мальформации и аневризмы. Ее, как правило, не проводят.

Церебральную ангиографию обычно проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и анатомического характера аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового церебрального вагоспазма. В тяжелых случаях ангиографию лучше проводить только при неясном диагнозе и особенно при показаниях к хирургической декомпрессии.

• Дифференциальный диагноз инсультов

Кровоизлиянию в мозг предшествуют церебральные кризы; заболевание начинается бурно, внезапно, чаще днем в связи с физическим напряжением или волнением. Характерны предвестники (приливы к лицу, головная боль, видение предметов в красном цвете); развиваются продолжительные коматозные состояния (иногда несколько дней); лицо бывает гиперемировано; повышается температура; дыхание клокочущее, хриплое; пульс напряженный, редкий; акцент второго тона на верхушке; артериальное давление повышено; миоз или мидриаз на стороне очага; выявляются очаговые симптомы в виде быстрого развития гемиплегии с понижением тонуса мышц, рефлексов, кожной температуры; иногда возникают эпилептиформные припадки или ранние контрактуры (тонические спазмы, защитная гиперрефлексия); выражены менингеальные явления, стволовые расстройства (нарушение дыхания, рвота, плавающие движения глазных яблок); псевдобульбарные рефлексы определяются редко, наблюдается задержка или недержание мочи; на глазном дне видны кровоизлияния в сетчатку; спинномозговая жидкость геморрагическая, ксантохромная, давление повышено; в крови лейкоцитоз, протромбин не повышен; в моче эритроциты, иногда сахар и белок.

Ишемическому тромботическому инсульту предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Заболевание развивается постепенно, чаще ночью, под утро или во время сна; бывают предвестники (головокружения, кратковременные расстройства сознания); характерна неполная или непродолжительная утрата сознания; лицо больного бледное, температура обычно не повышается; дыхание замедленное, пульс слабый; тоны сердца глухие; артериальное давление не повышено; величина зрачков чаще всего не меняется; очаговые симптомы появляются в виде гемиплегии или моноплегии с низким мышечным тонусом, односторонним рефлексом Бабинского; гемиплегия развивается постепенно и бывает нестойкой; эпилептиформные припадки не характерны; менингеальные явления отсутствуют; стволовые явления наблюдаются редко (при обширных очагах); при повторных инсультах возникают псевдобульбарные рефлексы; иногда бывает недержание мочи; на глазном дне видно сужение и неравномерность сосудов; спинномозговая жидкость прозрачная, давление нормальное; в крови выявляется гиперкоагуляция; удельный вес мочи низкий.

Нетромботическому ишемическому инсульту предшествуют кризы, стенокардии, инфаркт миокарда и т. п.; заболевание развивается внезапно днем, чаще после физической нагрузки; зачастую без предвестников; характерна кратковременная потеря сознания, сопор; лицо бывает бледное; температура повышена; дыхание ослабленное замедленное; пульс аритмичный, ослабленный; тоны сердца глухие, иногда мерцательная аритмия; артериальное давление понижено, зрачки сужены; развивается преходящая гемиплегия с нерезко повышенным тонусом мышц, односторонним рефлексом Бабинского; эпилептиформные припадки наблюдаются редко; менингеальные и стволовые явления выражены редко; часто определяются псевдобульбарные рефлексы; бывает недержание мочи; на глазном дне виден склероз и сужение сосудов сетчатки; спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее иногда повышено; в крови бывает повышен протромбин, в моче определяются следы белка.

• Лечение геморрагического инсульта

Общие принципы. Наряду с дифференцированной терапией геморрагического инсульта важную роль играет базисная терапия, направленная на поддержание жизненноважных функций организма. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходима многосторонняя и комплексная базисная терапия, которая проводится индивидуально, под контролем лабораторных показателей и функций всех органов и систем.

В связи с современными патогенетическими представлениями особую важность приобретает ранняя диагностика мозгового инсульта, уточнение его характера и организация срочной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания.

Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного и сопряжена с решением организационных проблем: быстрой транспортировкой больного, четкой организацией работы приемного отделения; ранним уточнением диагноза и решением вопроса о направлении в соответствующее отделение; отлаженной работой всех звеньев оказания помощи.

Нейрохирургическое вмешательство. Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт — это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови.

Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного. Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция — клипирование шейки аневризмы, проводится и укутывание аневризмы мышцей или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.

Пациенты, состояние которых соответствует 0 — III степени по шкале Hunt, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение (табл. 1).

Дифференцированная консервативная терапия. Консервативные терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте дожны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.

Коррекция и контроль артериального давления. Следует по возможности не допускать повышения артериального давления (АД). Стараются удержать гипотензивными препаратами (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ) давление в пределах нормы. Для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум). Иногда с профилактической целью назначают фенобарбитал (по 30 мг внутрь три раза в сутки), так как он оказывает еще и противосудорожное действие.

Для исключения натуживания назначают слабительные препараты (регулакс, глаксена, сенаде и др.). Необходимо создать условия для “охранительного торможения”; оградить от света и шума.

Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки. Назначают дицинон (этмазилат натрия) внутривенно или внутримышечно (250 мг четыре раза в сутки); антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс (100 тыс. ЕД. четыре раза в день внутривенно капельно) или контрикал (30 тыс. ЕД. сразу, а потом по 10 тыс. ЕД. два раза в день в/в).

Хорошо укрепляют сосудистую стенку препараты кальция (кальций пантотенат, беррокка, глюконат кальция — в/м, хлорид кальция — в/в), рутин, викасол, аскорбиновая кислота.

Большое значение имеет антифибринолитическая терапия в виде гамма-аминокапроновой кислоты до 30 г в сутки (100-150 мл 5% раствора в/в капельно, затем внутрь). Можно вводить с малыми дозами реополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию.

Борьба с отеком мозга. При появлении заторможенности или признаков вклинения лучше назначить осмотические диуретики маннитол (0,5 - 1,5 г/кг массы тела больного, в/в) или глицерин (1 г/кг внутрь). Реже назначаются кортикостероиды — дексазон по схеме (8+4+4+4 мг в/в). Более эффективны лазикс (20 мг в/в два раза в день) и/или реоглюман (200 мл в/в капельно два раза в день).

Лечение спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость, очаговая симптоматика) появляются после двух-трех суток и чаще всего на седьмые сутки после имевшего места геморрагического инсульта. Полагают, что он обусловлен высвобождением серотонина, катехоламинов, пептидов и других вазоактивных веществ. Назначают при спазме, а еще лучше с профилактической целью заранее. Антагонисты кальция — нимотон (10 мг в/в капельно) — 10-14 дней или нимодипин (по 30-60 мг каждые четыре часа внутрь). В этом случае необходима коррекция гипотензивной терапии, так как антогонисты кальция влияют на артериальное давление.

Восстановительное лечение. Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается при этом с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией.

Необходима трудотерапия — обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.

Больной нуждается в лечении в общей сложности не менее трех-четырех месяцев. Этот срок при тяжелых инсультах в зависимости от состояния больного может быть увеличен до полугода и более. Больные состоят на диспансерном учете. При затянувшемся периоде восстановления функций больных переводят на инвалидность.

• Экспертиза трудоспособности

В настоящее время различают пять классов социально-бытовой активности (табл. 2).

Группа инвалидности определяется соответственно выраженности нарушений функции и профессии. Больные с параличом конечностей, афазией нуждаются в уходе посторонних лиц и признаются инвалидами I группы. При глубоком парезе, когда сохраняется возможность к самообслуживанию, но утрачена трудоспособность, назначается II группа инвалидности. Больные II группы приспосабливаются к работе на дому: печатают, собирают детали, занимаются диспетчерской деятельностью на телефоне и т. п.

Литература