Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Пересадка костного мозга относится к разряду сложнейших и весьма дорогостоящих процедур. Только эта операция может вернуть пациента с тяжелой патологией кроветворения к жизни.

Число проводимых в мире трансплантаций постепенно растет, но и оно не способно обеспечить всех нуждающихся в таком лечении. Во-первых, трансплантация требует подбора донора, во-вторых, сама процедура подразумевает большие затраты на подготовку и донора, и пациента, а также на последующее лечение и наблюдение. Только крупные клиники с соответствующим оборудованием и высококлассными специалистами могут предложить такую услугу, но не каждый больной и его семья «потянут» лечение в финансовом плане.

Трансплантация костного мозга (КМ)– очень серьезная и длительная процедура. Без пересадки донорской кроветворной ткани больной погибнет. Показания к пересадке:

• Острые и хронические лейкозы;
• Апластическая анемия;
• Тяжелые наследственные формы иммунодефицитных синдромов и некоторые виды нарушений обмена веществ;
• Аутоиммунные заболевания;
• Лимфомы;
• Отдельные виды внекостномозговых опухолей (рак груди, например).

Основную группу лиц, нуждающихся в трансплантации, составляют пациенты с опухолями кроветворной ткани и апластическими анемиями. Шансом на жизнь при лейкозе, не поддающемся терапии, становится пересадка донорского органа или стволовых клеток, которые, при благополучном приживлении, станут функционирующим костным мозгом реципиента. При апластических анемиях не происходит правильной дифференцировки и размножения кровяных клеток, костномозговая ткань истощена, а больной страдает от анемии, иммунодефицита, кровотечений.

На сегодняшний день существует три вида пересадки кроветворной ткани:

1. Пересадка костного мозга.
2. Трансплантация стволовых клеток крови (СКК).
3. Переливание пуповинной крови.

При трансплантации стволовых клеток последние отбираются из периферической крови донора во время соответствующей процедуры и подготовки. Пуповинная кровь – хороший источник стволовых клеток, подготовки донора и сложных мероприятий по забору материала при этом виде трансплантации не требуется. Самым первым способом пересадки кроветворной ткани была трансплантация именно костного мозга, поэтому зачастую и остальные виды операций именуют этим словосочетанием.

В зависимости от того, откуда получены стволовые клетки, различают пересадку:

• Аутологичную;
• Аллогенную.

Аутологичная трансплантация заключается в пересадке “родных” стволовых клеток больного, приготовленных заранее. Этот вариант лечения подходит лицам, чей костный мозг изначально не был поражен опухолью. Например, лимфома растет в лимфоузлах, но со временем способна внедриться в костный мозг, превратившись в лейкоз. В этом случае возможно произвести взятие неповрежденной костномозговой ткани в целях последующей трансплантации. Планируемая в будущем пересадка СКК позволяет прибегнуть к более агрессивной химиотерапии.

Аутологичная трансплантация костного мозга

Что должен знать донор кроветворной ткани

Донором может быть каждый желающий, достигший совершеннолетия и до 55 лет, никогда не болевший гепатитами В и С, не являющийся носителем ВИЧ-инфекции и не страдающий психическим заболеванием, туберкулезом, злокачественными опухолями. Сегодня уже созданы регистры доноров КМ, насчитывающие свыше 25 млн лиц. Наиболее их число – жители США, среди стран Европы лидирует Германия (около 7 млн человек), в соседней Беларуси их уже 28 тысяч, а в России банк доноров составляет лишь около 10 тысяч человек.

Поиск донора – очень сложный и ответственный этап. При подборе подходящего донора первым делом обследуются ближайшие родственники, степень совпадения с которыми по антигенам гистосовместимости наиболее высока. Вероятность совместимости с братьями и сестрами достигает 25%, но если таковых нет либо они не могут стать донорами, больной вынужден обращаться к международным регистрам.

Большое значение имеет расовая и этническая принадлежность донора и реципиента, поскольку европейцы, американцы или россияне имеют различающийся спектр антигенов гистосовместимости. Малым народностям и вовсе практически нереально подобрать донора среди иностранцев.

Принципы подбора донора основываются на совпадении по антигенам системы гистосовместимости HLA. Как известно, лейкоциты и многие другие клетки организма несут на себе строго специфический набор белков, определяющих антигенную индивидуальность каждого из нас. На основе этих белков организм распознает «свое» и «чужое», обеспечивает иммунитет к чужеродному и его “молчание” в отношении собственных тканей.

Лейкоцитарные антигены системы HLA кодируются участками ДНК, расположенными на шестой хромосоме и составляющими так называемый главный комплекс гистосовместимости. В момент оплодотворения плод получает половину генов от матери и половину от отца, поэтому степень совпадения с близкими родственниками наиболее высока. Однояйцевые близнецы обладают и вовсе одинаковым набором антигенов, поэтому они считаются самой лучшей парой донор-реципиент. Необходимость в пересадках между близнецами возникает очень редко, а абсолютному большинству больных приходится искать неродственный костный мозг.

Подбор донора подразумевает поиск лица, максимально совпадающего по набору антигенов HLA с реципиентом. Известны антигены, которые очень схожи между собой по строению, их называют перекрестно реагирующими, и они повышают степень совпадения.

Почему так важно подобрать максимально подходящий вариант донорского костного мозга? Все дело в иммунных реакциях. С одной стороны, организм реципиента способен распознать донорскую ткань как чужеродную, с другой – пересаженная ткань может вызвать иммунную реакцию в отношении тканей реципиента. И в том, и в другом случае возникнет реакция отторжения пересаженной ткани, что сведет результат процедуры к нулю и может стоить жизни реципиенту.

забор костного мозга у донора

Поскольку при пересадке костного мозга происходит полная ликвидация собственной кроветворной ткани и угнетение иммунитета, то при этом виде трансплантации более вероятна реакция «трансплантат против хозяина». В организме реципиента не происходит иммунного ответа на чужеродное, но зато пересаженный активный донорский костный мозг способен развить сильную иммунологическую реакцию с отторжением трансплантата.

Потенциальные доноры проходят типирование по антигенам HLA, проводимое с использованием сложнейших и дорогостоящих тестов. Перед процедурой пересадки эти тесты повторяют, чтобы убедиться в хорошей совместимости донора и реципиента. Обязательным считается определение так называемых предсуществующих антител, которые могли образоваться у потенциального донора при предшествующих переливаниях крови, беременностях у женщин. Наличие таких антител даже при высокой степени совпадения по антигенам гистосовместимости считается противопоказанием к трансплантации, так как вызовет острое отторжение пересаженной ткани.

Забор донорской кроветворной ткани

Когда подходящий донор найден, ему предстоит пройти забор ткани для пересадки реципиенту. Само по себе донорство костного мозга предполагает сложные и даже болезненные процедуры , поэтому потенциальные доноры, будучи информированными о предстоящем развитии событий, уже осознают важность своего участия и степень ответственности в процессе трансплантации, и случаев отказа практически не случается.

Отказ от донорства недопустим на том этапе, когда пациент уже прошел стадию кондиционирования, то есть за 10 дней до планируемой трансплантации. Лишившись собственной кроветворной ткани, реципиент без пересадки погибнет, и донор должен это четко осознавать.

Для изъятия кроветворной ткани донора помещают в стационар на 1 день. Процедуру проводят под общей анестезией. Врач при помощи специальных игл пунктирует подвздошные кости (там костномозговой ткани больше всего), мест уколов может быть до ста и более. В течение примерно двух часов удается получить около литра костномозговой ткани, но этот объем способен дать жизнь реципиенту и обеспечить его новым органом кроветворения. При аутологичной пересадке полученный материал предварительно замораживается.

После получения костного мозга донор может чувствовать болезненность в участках прокола кости, но она благополучно снимается приемом анальгетиков. Удаленный объем кроветворной ткани восполняется на протяжении последующих двух недель.

При пересадке СКК методика получения материала несколько отлична. На протяжении пяти дней перед планируемым изъятием клеток доброволец принимает препараты, усиливающие их миграцию в сосуды, – ростовые факторы. В конце подготовительного этапа назначается процедура афереза, занимающая до пяти часов, когда донор находится на аппарате, «фильтрующем» его кровь, отбирая стволовые клетки и возвращая обратно все остальные.

процедура афереза

За время афереза сквозь аппарат протекает до 15 литров крови, при этом удается получить не более 200 мл, содержащих стволовые клетки. После афереза возможна болезненность в костях, связанная со стимуляцией и увеличением объема собственного костного мозга.

Процедура пересадки КМ и подготовка к ней

Процедура трансплантации КМ происходит подобно обычному переливанию крови: реципиенту вводят жидкий донорский костный мозг или СКК, взятые из периферической или пуповинной крови.

Подготовка к трансплантации КМ имеет определенные отличия от других операций и является наиважнейшим мероприятием, направленным на обеспечение приживления донорской ткани. На этом этапе реципиент проходит кондиционирование , включающее в себя агрессивную химиотерапию, необходимую для полного уничтожения собственного КМ и опухолевых клеток в нем при лейкозах. Кондиционирование приводит к подавлению возможных иммунных реакций, препятствующих приживлению донорской ткани.

Тотальная ликвидация кроветворения требует обязательной последующей пересадки, без которой реципиент погибнет, о чем многократно предупреждают подходящего донора.

Перед планируемой трансплантацией костного мозга пациент подвергается тщательнейшему обследованию, ведь от состояния функции его органов и систем зависит и исход лечения. Процедура пересадки требует хорошего, насколько это возможно в данной ситуации, здоровья реципиента.

Весь подготовительный этап проходит в центре трансплантации под постоянным контролем высококвалифицированных специалистов. Ввиду подавления иммунитета, реципиент становится очень уязвимым не только к инфекционным заболеваниям, но и к обычным микробам, которые каждый из нас носит на себе. В связи с этим, для больного создаются максимально стерильные условия, исключающие контакт даже с самыми близкими членами семьи.

По истечении этапа кондиционирования, который длится всего несколько дней, приступают к собственно пересадке кроветворной ткани. Эта операция не похожа на привычные нам хирургические вмешательства, она производится в палате, где реципиенту вливают жидкий костный мозг или стволовые клетки внутривенно. Больной находится под контролем персонала, который следит за его температурой, фиксирует появление болезненности или ухудшение самочувствия.

Что происходит после трансплантации костного мозга

После трансплантации костного мозга начинается приживление донорской ткани, которое растягивается на недели и месяцы, требующие постоянного наблюдения. Для приживления кроветворной ткани нужно около 20 дней, на протяжении который риск отторжения максимален.

Ожидание приживления донорской ткани – тяжелый этап не только физически, но и психологически. Пациент фактически без иммунитета, очень подверженный разного рода инфекциям, склонный к кровотечениям оказывается в почти полной изоляции, не имея возможности общения с самыми близкими ему людьми.

На этой стадии лечения принимаются беспрецедентные меры по предотвращению инфицирования больного. Медикаментозная терапия состоит в назначении антибиотиков, тромбоцитарной массы для препятствия кровотечениям, медикаментов, предотвращающих реакцию «трансплантат против хозяина».

Весь персонал, который входит в палату к пациенту, моет руки растворами антисептиков, надевает чистую одежду. Ежедневно производятся исследования крови в целях контроля приживления. Посещения родными и передача вещей запрещены. При необходимости покинуть палату, пациент надевает защитный халат, перчатки и маску. Нельзя передавать ему продукты питания, цветы, предметы обихода, в палате есть только все самое необходимое и безопасное.

Видео: пример палаты для реципиента костного мозга

После трансплантации больной проводит в клинике около 1-2 месяцев, по истечении которых в случае успешного приживления донорской ткани он может покинуть больницу. Не рекомендуется уезжать далеко, а если дом находится в другом городе, то лучше на ближайшее время снять квартиру близ клиники, чтобы в любой момент была возможность туда вернуться.

Во время трансплантации костного мозга и периода приживления пациент чувствует себя очень больным, испытывает сильную утомляемость, слабость, тошноту, отсутствие аппетита, вероятна лихорадка, нарушения стула в виде поносов. Особое внимание заслуживает психоэмоциональное состояние. Чувство подавленности, страх и депрессия – частые спутники пересадки донорских тканей. Многие реципиенты отмечают, что психологический стресс и переживания были для них более тяжелым испытанием, нежели физические ощущения нездоровья, поэтому очень важно обеспечить пациенту максимальный психологический комфорт и поддержку, а, возможно, потребуется помощь психолога или психотерапевта.

Почти половина пациентов, нуждающихся в пересадке КМ, – дети, больные злокачественными опухолями крови. У детей пересадка костного мозга подразумевает проведение тех же этапов и мероприятий, что и у взрослых, но лечение может потребовать более дорогостоящих препаратов и оборудования.

Жизнь после пересадки костного мозга накладывает определенные обязательства на реципиента. В ближайшие полгода после операции он не сможет вернуться к трудовой деятельности и привычному образу жизни, должен будет избегать посещения многолюдных мест, поскольку даже поход в магазин может быть опасным из-за риска инфицирования. В случае успешного приживления трансплантата продолжительность жизни после лечения не ограничена. Известны случаи, когда после пересадки костного мозга у детей, маленькие пациенты благополучно вырастали, создавали семьи и заводили детей.

Около года после процедуры пересадки костного мозга пациент находится под наблюдением врачей, регулярно сдает анализы крови и проходит другие необходимые обследования. Этот срок обычно необходим для того, чтобы пересаженная ткань начала работать как своя собственная, обеспечивая иммунитет, правильное свертывание крови и работу других органов.

По отзывам пациентов, перенесших успешную трансплантацию, их жизнь стала после операции лучше. Это вполне естественно, ведь до лечения больной находился в шаге от смерти, а пересадка позволила вернуться к нормальной жизни. Вместе с тем, чувство беспокойства и тревоги может еще долгое время не покидать реципиента из-за страха развития осложнений.

На выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, оказывает влияние возраст, характер основного заболевания и его продолжительность до операции, пол. У больных до 30 лет, женского пола, при длительности болезни не более двух лет до пересадки, выживаемость более 6-8 лет достигает 80%. Другие исходные характеристики снижают ее до 40-50%.

Пересадка костного мозга весьма дорогостояща. Пациенту придется заплатить за все подготовительные этапы, медикаменты, саму процедуру и последующее наблюдение. Стоимость в Москве начинается от 1 млн рублей, в Санкт-Петербурге – 2 млн и выше. Зарубежные клиники предлагают эту услугу за 100 и более тысяч евро. Доверием пользуется трансплантология в Беларуси, но и там лечение для иностранцев по стоимости сравнимо с таковым в европейских клиниках.

Бесплатно в России трансплантаций проводится ничтожно мало ввиду ограниченности бюджета и отсутствия подходящих доноров из числа соотечественников. При поиске иностранных доноров или направлении на пересадку в другую страну оно только платное.

В России трансплантацию КМ можно произвести в крупных клиниках Москвы и Санкт-Петербурга: Институте детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой в Санкт-Петербурге, Российской детской клинической больнице и гематологическом научном центре Минздрава РФ в Москве и некоторых других.

В России основной проблемой трансплантологии костного мозга является не только малое количество стационаров, проводящих такое лечение, но и огромный недостаток доноров и отсутствие собственного регистра. Расходы на типирование не несет государство, равно как и на поиск подходящих кандидатов за рубежом. Только активное привлечение волонтеров и высокий уровень сознательности граждан могут в какой-то степени улучшить ситуацию донорства.

РЕЖИМ ПОДГОТОВКИ К ПЕРЕСАДКЕ

Пациент, госпитализированный в отделение пересадок костного мозга, прежде всего в течение нескольких дней подвергается химиотерапии и/или облучению, которая разрушает его собственный костный мозг и раковые клетки, и освобождает место для нового костного мозга. Это называется conditioning или подготовительный режим.

Точный режим химиотерапии и/или облучения зависит от конкретного заболевания пациента, в связи с протоколом и предпочитаемым лечебным планом того отделения, которое проводит пересадку.

Перед подготовительным режимом маленькая гибкая трубочка, называемая катетером, вводится в крупную вену обычно в районе шеи. Этот катетер требуется медицинскому персоналу для введения пациенту лекарств и продуктов крови, а также, чтобы исключить сотни проколов вен на руках для забора анализов крови во время курса лечения.

Доза химиотерапии и/или облучения, которая дается пациенту в течение подготовки, существенно больше, чем те дозы, которые вводятся больным, страдающим заболеваниями, не требующими пересадки костного мозга. Пациенты могут чувствовать слабость, тошноту и раздражительность. В большинстве центров по трансплантации костного мозга больным вводятся препараты против тошноты - для того, чтобы минимизировать неприятные ощущения.

ПРОЦЕДУРА ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

Через один-два дня после введения химиотерапии и/или облучения, производится сама пересадка костного мозга. Костный мозг вводится внутривенно, подобно переливанию крови.

Трансплантация не является хирургической процедурой. Она проводится в палате пациента, а не в операционной. Во время пересадки костного мозга, у пациента часто проверяют, нет ли у него повышения температуры, озноба, болей в груди.

После окончания пересадки, начинаются дни и недели ожидания.

Первые 2-4 недели после пересадки костного мозга являются наиболее критическими. Высокие дозы химиотерапии и облучения, которые давались пациенту на этапе подготовки, разрушили костный мозг пациента, повредили иммунитет и защитную систему организма.

Пока пациент ждет, когда пересаженный костный мозг мигрирует в костные полости больших костей, укоренится там и начнет продуцировать нормальные клетки крови, он очень подвержен любой инфекции и имеет выраженную склонность к кровотечениям. Множество антибиотиков и переливаний крови даются пациенту, чтобы помочь предупредить и побороть инфекцию. Переливание тромбоцитов помогает бороться с кровотечениями.

Пациенты после аллогеной пересадки получают также дополнительные препараты, позволяющие предупредить и контролировать реакцию «трансплантат против хозяина».

Принимаются чрезвычайные меры, чтобы минимизировать риск заражения пациента вирусами и бактериями. Посетители и персонал госпиталя моют руки антисептическим мылом и в некоторых случаях надевают защитные халаты, перчатки и маски, входя в палату пациента.

Свежие фрукты, овощи, растения и букеты цветов запрещено вносить в палату пациента, поскольку они часто являются источниками грибков и бактерий, представляющих опасность для больного.

При покидании палаты пациент должен надевать маску, халат и перчатки, являющиеся барьером против бактерий и вирусов, и предупреждать окружающих, что он восприимчив к инфекции. Анализы крови должны забираться ежедневно, чтобы определить, как идет приживление нового костного мозга, и оценить состояние функций организма.

После того, как пересаженный костный мозг окончательно приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови, пациент поэтапно перестает быть зависимым от введения антибиотиков, переливаний крови и тромбоцитов, которые постепенно становятся не нужны.

В тот момент, когда пересаженный костный мозг начинает продуцировать достаточное количество здоровых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, пациент выписывается из больницы, если у него не развились какие-то дополнительные осложнения. После пересадки костного мозга в типичных случаях пациенты проводят в госпитале от 4 до 8 недель.

ЧТО ПАЦИЕНТ ЧУВСТВУЕТ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Пересадка костного мозга – это физически, эмоционально и психически тяжелая процедура, как для пациента, так и для его близких.

Пациент нуждается и должен всю получить максимально возможную помощь, чтобы справиться со всем этим.
Думать: «Я справлюсь с этим самостоятельно» - это не самый лучший способ для больного перенести все трудности, связанные с пересадкой костного мозга.

Пересадка костного мозга - это изнурительное для больного переживание. Вообразите признаки тяжелого гриппа - тошноты, рвоты, лихорадки, поносов, чрезвычайной слабости. Теперь представите, на что это походит, когда все эти симптомы длятся не в течение нескольких дней, а на протяжении нескольких недель.

Вот примерное описание того, что испытывают пациенты после пересадки костного мозга во время госпитализации.

В течение этого периода пациент ощущает себя очень больным и слабым. Ходьба, длительное сидение в кровати, чтение книг, разговор по телефону, визиты друзей, и даже просмотр телепередач - требуют от больного больше энергии, чем он имеет.

Осложнения, которые могут развиваться после пересадки костного мозга - такие, как инфекции, кровотечения, реакции отторжения, проблемы с печенью - могут вызывать дополнительный дискомфорт. Однако, боли обычно хорошо поддаются контролю с помощью медикаментов.
В дополнение, во рту могут появляться язвочки, которые затрудняют еду и делают глотание болезненным.

Иногда возникают временные психические нарушения, которые могут пугать пациента и его родных, однако нужно осознавать, что эти нарушения - проходящие. Медицинский персонал поможет пациенту справиться со всеми этими проблемами.
Наверх

КАК СПРАВИТЬСЯ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СТРЕССОМ

В дополнение к физическому дискомфорту, связанному с пересадкой костного мозга, существует также эмоциональный и психический дискомфорт. Некоторые пациенты находят, что психологический стресс в этой ситуации для них - даже более тяжел, чем физический дискомфорт.

Психологический и эмоциональный стресс связан с несколькими факторами.
Во первых, пациент, подлежащий пересадке костного мозга, уже травмирован тем фактом, что он страдает болезнью, угрожающей его жизни.

Хотя пересадка дает ему надежду на излечение, перспектива подвергнуться длительной, тяжелой медицинской процедуре, не гарантирующей успеха, не радует.

Во вторых, пациенты, подвергающиеся пересадке, могут чувствовать себя весьма одинокими и изолированными. Специальные меры, принятые, чтобы защитить больных от инфекции, в то время как их иммунная система нарушена, могут вызывать ощущение, что они оторваны от всего остального мира и почти от всех обычных человеческих контактов.

Пациенты находятся в отдельной изолированной палате, иногда со специальным фильтрующим воздух оборудованием, чтобы очистить его от загрязнений.
Число посетителей ограничено, и они обязаны надевать маски, перчатки и защитную одежду, чтобы ограничить распространение бактерий и вирусов, когда посещают больного.

Когда пациент покидает палату, он обязан надевать перчатки, халат и маску, которые являются барьерами против инфекции.
Это чувство изоляции испытывается пациентом как раз тогда, когда он максимально нуждается в физическом контакте и поддержке со стороны семьи и друзей.

Ощущение беспомощности - это также обычное переживание среди пациентов, подвергнувшихся пересадке костного мозга, вызывающее у них чувство гнева или негодования.
Для многих из них - нетерпимо ощущение, что их жизнь полностью зависит от посторонних людей, независимо от того, насколько те могут быть компетентны в своем деле.

Факт, что большинство пациентов не знакомы с терминологией, используемой медицинским персоналом для обсуждения процедуры пересадки, также добавляет чувство беспомощности. Многие также чувствуют себя неловко, когда вынуждены зависеть от посторонней помощи в ежедневных гигиенических процедурах, типа умывания или пользования туалетом.

Долгие недели ожидания для приживления пересаженного костного мозга, для того, чтобы анализы крови вернулись к безопасным значениям, и для того, чтобы побочные явления, наконец, исчезли - увеличивают эмоциональную травму.

Восстановительный период напоминает американские горки - в какой-то день пациент чувствует себя много лучше, а в следующие несколько - может снова почувствовать себя тяжело больным, как это было в предыдущие дни.

ВЫПИСКА ИЗ БОЛЬНИЦЫ

После выписки из больницы, пациент продолжает процесс восстановления дома (или снимает жилье недалеко от госпиталя, если он живет в другом городе) в течение еще от двух до четырех месяцев. Человек, выздоравливающий после пересадки костного мозга, обычно не может вернуться к своей обычной работе, по крайней мере, в ближайшие полгода после трансплантации.

Хотя пациент чувствует себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу, процесс его восстановления еще далек от завершения.
В течение первых нескольких недель он все еще чувствует себя слишком слабым, чтобы делать что-либо, кроме как спать, сидеть, и немного прогуливаться около дома. Частые посещения больницы необходимы, чтобы контролировать его восстановление, вводить больному лекарственные препараты и при необходимости проводить переливания крови.

Для того, чтобы вернуться к нормальной активности, больному может потребоваться до шести и более месяцев со дня трансплантации.
В течение этого периода, лейкоциты пациента зачастую находятся еще на слишком низком уровне, чтобы обеспечивать достаточную защиту от вирусов и бактерий, встречающихся в обычной жизни.

Поэтому, контакты с широкой публикой должны быть ограничены. Кинотеатры, гастрономы, универмаги, и т.д. являются местами, запрещенными к посещению для пациента, проходящего период восстановления после пересадки костного мозга. Такие люди должны надевать защитную маску, когда рискуют выйти из дома.

Пациент возвращается в больницу или в поликлинику несколько раз в неделю - для анализов, переливаний крови, и введении других необходимых препаратов. В конечном счете, он становится достаточно сильным, чтобы вернуться к нормальной рутине, и с нетерпением ждать возвращения к производительной, здоровой жизни.

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Для нового костного мозга может потребоваться около года, чтобы он начал функционировать, как свой собственный. Пациенты должны все это время оставаться на связи с больницей, чтобы вовремя выявить любые инфекции или осложнения, которые могут развиться.

Жизнь после пересадки может быть и радостно волнующей, и тревожной. С одной стороны, это захватывающее ощущение - снова чувствовать себя живым, после того, как был так близко к смерти. Большинство пациентов находит, что их качество жизни улучшилось после пересадки.

Тем не менее, у пациента всегда остается беспокойство, что болезнь снова может вернуться. Кроме того, обычные невинные слова или события могут иногда вызывать тяжелые воспоминания о периоде пересадки, даже спустя длительное время после полного выздоровления.
Может потребоваться много времени, чтобы пациент справился с этими трудностями.

Да! Для большинства пациентов, ожидающих пересадки костного мозга, альтернативой является почти неизбежная смерть.
Несмотря на то, что пересадка может быть мучительным периодом, большинство перенесших ее находят, что перспектива возвращения к полноценной здоровой жизни после пересадки стоит всех усилий.

Что такое пересадка стволовых клеток?

Сегодня во многих случаях вместо пересадки костного мозга проводится пересадка периферических стволовых клеток. Донор, который оказался совместим с пациентом, в течение 4 дней получает препарат, который стимулирует выброс стволовых клеток из костного мозга в кровь. Лекарство водится с помощью обычного подкожного укола. Как правило, оно хорошо переносится, хотя в редких случаях бывают кратковременные симптомы, напоминающие легкий грипп: боли в мышцах, слабость, небольшая температура.

У донора после такой подготовки забирается кровь из вены одной руки, пропускается через специальный аппарат, отфильтровывающий от крови только стволовые клетки, и затем - возвращается донору через вены второй руки. Вся процедура длится несколько часов, не требует наркоза, и кроме некоторого неудобства, не наносит никакого вреда донору.

В крайне редких случаях лекарственная подготовка к пересадке стволовых клеток может вызвать увеличение селезенки у донора, но частота таких случаев - крайне мала.

ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА В ИЗРАИЛЕ.

В израильских больницах накоплен большой опыт по трансплантации костного мозга .
Несмотря на то, что население Израиля в полтора раза меньше, чем число жителей Москвы, в стране имеется пять центров по пересадке костного мозга.

В каждом из них - работают квалифицированные бригады медиков, специализирующихся на пересадках костного мозга у взрослых и детей. Процент успешных пересадок и количество осложнений во всех этих центрах соответствуют аналогичным показателям лучших мировых отделений по трансплантации костного мозга.

Кроме жителей Израиля, эти центры принимают на лечение многих пациентов из-за границы, в том числе - из соседних арабских стран, с которыми у Израиля нет дипломатических отношений. Арабские шейхи предпочитают ехать на лечение в Израиль, хотя могут выбрать для лечения любой госпиталь, и не только на ближнем Востоке.

Естественно, многие жители России и стран СНГ также получают медицинскую помощь в этих отделениях.

Известно, что стоимость пересадок в Израиле - ниже, чем в Европе, и гораздо ниже, чем в США.
Цена пересадки зависит от ее вида - наиболее дешевой является аутологическая, когда является пациент становится донором костного мозга сам для себя.
Наиболее дорогой вид - пересадка от плохо совместимого донора, а также - пересадка, требующая предварительной очистки костного мозга от раковых клеток.
Трансплантации костного мозга у детей стоят в полтора-два раза выше, чем у взрослых, поскольку требуют больше сложных и дорогостоящих процедур и лечений.
Цена пересадки костного мозга в Израиле может составлять от 100 до 160 и более тысяч долларов, в зависимости от заболевания пациента и совместимости донора.

Пересадка костного мозга – достаточно новая медицинская процедура, благодаря которой можно достичь исцеления при патологиях, считавшихся ранее неизлечимыми, смертельными. Сегодня трансплантация этого органа спасает или, по крайней мере, продлевает тысячи жизней ежегодно. Так, пересадка костного мозга показана при лимфоме и других злокачественных заболеваниях крови, при тяжелых формах анемии, при онкозаболеванях разных органов со значительным снижением иммунных сил организма, при аутоиммунных патологиях и т.д. Узнаем более подробно, как проходит пересадка костного мозга, чего ожидать от этой процедуры пациенту и донору.

Как делают пересадку костного мозга?

Первая процедура пересадки костного мозга с положительным результатом была проведена в далеком 1968 году в США. С тех пор методы трансплантации совершенствовались, что дало возможность расширить круг пациентов, для которых возможно проведение такой операции, снизить риск развития нежелательных эффектов.

Костный мозг представляет собой «жидкий» орган, осуществляющий кроветворные функции, и содержащий большое количество стволовых клеток, способных к обновлению. Именно благодаря внедрению стволовых клеток здорового человека в организм больного возможно восстановление неработающего костного мозга. Сама процедура пересадки несколько напоминает внутривенное вливание и занимает около часа. Более длительными и сложными являются подготовительный период и послеоперационный этап приживления пересаженного органа.

Прежде всего, важно найти донора с наиболее подходящим генетически костным мозгом, для проверки чего проводятся специальные исследования крови. Как правило, донорами выступают ближайшие родственники больного (брат, сестра) либо не родственные люди с наиболее подходящим материалом, которые зарегистрированы в международном регистре доноров костного мозга. Иногда в качестве донора выступает сам пациент в период ремиссии заболевания.

До процедуры пересадки пациент подвергается многочисленным тестам для оценки его физического состояния, которое должно соответствовать определенным параметрам, позволяющим проведение операции. Далее проводится уничтожение собственных больных клеток костного мозга пациента посредством методов химиотерапии и .

Спустя пару дней после этого больному в крупную вену шеи устанавливается специальный катетер, через который будет происходить введение в организм донорского материала, а также лекарственные препараты. Процедура пересадки проводится не в операционной, а в обычной палате. Введенные в кровоток пациента стволовые клетки попадают в кости, где начинают приживаться и делиться.

Затем наступает самый трудный период - адаптации и ожидания, который может занимать 2-4 недели. Все это время пациенту необходимо принимать препараты, снижающие риск отторжения пересаженного костного мозга, а также антибиотики для предотвращения инфекционных патологий. Кроме этого, проводятся переливания крови, и для больного обеспечиваются максимально стерильные условия в палате.

Как происходит пересадка костного мозга для донора?

Забор костного мозга у донора осуществляется под . Материал, перемешанный с кровью, изымается через проколы в тазовых и бедренных костях. Количество такой смеси может составлять от 950 до 2000 мл. После процедуры забора костного мозга некоторое время сохраняется болезненность в области проколов, сравнимая с ощущениями после удара или падения. Боль легко снимется приемом анестезирующих средств, а объем костного мозга донора восстанавливается до нормальных значений примерно в течение месяца.

На сегодняшний день возможности современной медицины позволяют справиться со многими патологическими состояниями, в том числе и с теми, которые до недавнего времени считались совершенно неизлечимыми. Как раз к таким заболеваниям относится и рак, ежегодно диагностируемый у более чем миллиона людей на всей планете. Для успешного устранения онкологических заболеваний может проводиться оперативное вмешательство, химиотерапия или лучевая терапия, также эффективным методом лечения является пересадка органов. Темой нашего сегодняшнего разговора станет трансплантация клеток костного мозга, кроме того мы узнаем, как складывается жизнь пациента после трансплантации костного мозга.

Костный мозг представляет собой губчатую ткань, находящуюся внутри крупных костей. Определенные его участки вырабатывают стволовые клетки, которые в свою очередь продуцируют клеточки крови: лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Таким образом, начинается именно в костном мозге.

Кому нужна пересадка костного мозга?

При лейкозе, апластической анемии и некоторых иммунных дефицитах, стволовые клеточки костного мозга начинают функционировать неправильно. Они могут вырабатывать чрезмерное количество некачественных (дефектных либо незрелых) кровяных клеток или такой синтез просто может уменьшаться.

Кроме того костный мозг может страдать из-за проведения агрессивной химиотерапии либо радиотерапии, в этом случае пересадка увеличит вероятность выздоровления или, хотя бы, удлинит период, свободный от заболевания, и продлит жизнь.

Как проводится пересадка костного мозга?

Пересадка костного мозга подразумевает разрушение больного костного мозга пациента и введение в его кровеносное русло здорового костного мозга донора. Сама процедура введения чаще всего не вызывает болезненных ощущений и длится около часа. После клеточки начинают понемногу приживляться, и иногда для ускорения данного процесса применяются лекарства, стимулирующие деятельность органа кроветворения. Если трансплантация была успешной, пересаженный материал мигрирует внутрь полостей в больших костях, затем приживается и активно продуцирует полноценные кровяные клеточки.

Чтобы проконтролировать эффективность пересадки костного мозга, пациенту ежедневно делают анализ крови и изучают количество в ней нейтрофилов. Если их показатель за три дня увеличивается до 500, значит, операция была удачной. Приживление стволовых клеток осуществляется примерно за двадцать один-тридцать пять дней.

Для пересадки может использоваться донорский материал с генетической совместимостью. Наибольшая вероятность такой совместимости наблюдается у кровных родственников, также генетическая совместимость может быть обнаружена у любого постороннего донора. Лишь в крайних случаях может осуществляться пересадка несовместимого материала, который подвергают серьезной обработке для уменьшения вероятности отторжения.

Какая она жизнь после трансплантации костного мозга?

Сама по себе пересадка костного мозга является физически, эмоционально и психически тяжелой процедурой и для пациента, и для его близких людей. Трансплантация приводит к появлению ощущения сильнейшей слабости, тошноты, рвоты, лихорадки, поноса и прочих неприятных симптомов. Любая деятельность требует от человека значительных усилий.

Первые несколько недель (до месяца) после проведенной пересадки считаются максимально критичными, ведь иммунитет и защитная система организма больного повреждены. При этом у пациента наблюдается высокая склонность к кровотечениям и к разным заболеваниям, ему проводят систематические переливания крови (особенно тромбоцитов) и вводят антибиотики. Для предупреждения отторжения больному вводят иммунодепрессанты.

После проведенной пересадки доктора принимают все меры, способные предупредить вероятность заражения пациента любыми вирусами либо бактериями. И персонал госпиталя, и посетители, должны надевать особенные защитные халаты, а также маски и перчатки, перед тем как зайти в палату больного.

В палату нельзя заносить любые продукты или вещи, способные стать источником грибков и бактерий. Это касается в том числе и овощей, фруктов и цветов.
Покидая палату, пациент должен надевать халат, маску и перчатки. Ему ежедневно берут анализы крови, позволяющие контролировать процесс приживления пересаженного материала и оценивать общее состояние организма.

Со временем пациент перестает зависеть от антибактериальной терапии, переливаний крови и тромбоцитарной массы. После того как костный мозг начинает нормально работать и продуцировать достаточное количество клеток крови, человека выписывают из больницы. Обычно от пересадки материала и до выписки пациента проходит от четырех и до восьми недель.

Однако после этого времени пациент должен находиться под наблюдением докторов: ему нужно периодически посещать врача как минимум год. Все это время его могут периодически беспокоить инфекционные поражения и разные осложнения, требующие адекватной и своевременной коррекции.

Большинство пациентов отмечает, что их качество жизни на порядок улучшилось после проведенной трансплантации костного мозга. Однако страх возвращения болезни их часто не покидает. После проведения процедуры по пересадке нужно, конечно же, следить за состоянием своего здоровья, но если паника становится чрезмерной, нужно обязательно обратиться к психологу.

Пересадка костного мозга – это довольно тяжелая, но в то же время эффективная операция, которая помогает сохранить жизнь и избавиться от многих серьезных заболеваний.

Народное лечение

Травы и подручные средства помогут улучшить деятельность организма и предупредить болезни, требующие пересадки костного мозга.

С этой целью специалисты народной медицины советуют использовать семена льна. Пару чайных ложек такого сырья заварите стаканом только вскипевшей воды и настаивайте в термосе на протяжении пары часов. Принимайте готовое средство по столовой ложечке дважды-трижды на день примерно за полчаса до трапезы.

Также неплохой профилактический эффект дает прием чая из листиков земляники. Горсть такого сырья заварите литром кипятка и выдержите в термосе в течение трех часов. Подсластите процеженный напиток медом и пейте без ограничений.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) / стволовых кроветворных клеток периферической крови (ТСКК) - метод лечения гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний, при котором пациенту после проведения интенсивной иммуносупрессивной терапии с применением больших дозы цитостатических препаратов (иммуносупрессантов), вводят предварительно заготовленный костный мозг или стволовые кроветворные клетки периферической крови (СКК). Ежегодно в мире выполняется около 150 000 ТКМ и ТСКК, причем количество операций постоянно увеличивается.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТКАХ

Происходящая из бластоцисты, является родоначальницей всех клеток организма, в том числе и стволовой кроветворной клетки (СКК).

Основными свойствами стволовой кроветворной клетки являются возможность дифференцироваться в направлении любого из ростков кроветворения и способность к самоподдержанию.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первые работы, посвященные терапевтическому использованию костного мозга, были выполнены в последней декаде XIX века, независимо друг от друга Brown-Sequard, d"Arsonval, Fraser, Billings и Hamilton, которые применяли экстракт костного мозга животных для лечения больных различными видами анемий. Несмотря на положительный эффект, отмеченный всеми авторами, в течение последующих пятидесяти лет использование данной методики носило спорадический характер и не выходило за рамки клинического эксперимента до 1937 года когда Schretzenmayr впервые произвел парентеральное (внутримышечное) введение костного мозга, а в 1939 году Osgood выполнил первое внутривенное введение костного мозга.

Результаты экспериментальных исследований привели клиницистов к идее использования ТКМ при заболеваниях, связанных с поражением костного мозга (лейкозы, апластическая анемия), а также при радиационных воздействиях и проведении химиотерапии, однако основные теоретические и практические проблемы проведения ТКМ удалось преодолеть в 60-е годы. С этого времени ТКМ является одним из методов лечения различных заболеваний крови и иммунной системы.

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Выделяют два основных вида ТКМ:

• 1)аллогенную (АллоТКМ) - при которой больному вводится костный мозг от родственного или неродственного совместимого донора;

Разновидностью АллоТКМ является сингенная ТКМ (трансплантация от однояйцевого близнеца).

• 2)аутологичную (АутоТКМ) - когда реципиент получает предварительно заготовленный собственный костный мозг;

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

• 1) острые лейкозы;
• 2) хронический миелолейкоз;
• 3) тяжелая апластическая анемия;
• 4) гемоглобинопатии;
• 5) врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма.

• 1) злокачественные лимфомы;
• 2) некоторые солидные опухоли;
• 3) аутоиммунные заболевания.

В связи с ограниченным количеством родственных гистосовместимых доноров, которые имеются лишь у 20- 25% больных, в последние годы нашла применение АлТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров. Для этих целей созданы международные регистры, позволяющие подобрать потенциального донора костного мозга и оптимизировать прогноз у пациентов, для которых АллоТКМ предпочтительнее (острые лейкозы, хронический миелолейкоз) или является методом выбора (апластическая анемия, гемоглобинопатии, иммунодефициты, нарушения метаболизма). Общее число зарегистрированных доноров в мире превышает 5 миллионов человек, в том числе в России - около 10 тысяч.

С развитием появлением колониестимулирующих факторов и развитием технологий клеточной сепарации с 70-х годов для получения гемопоэтических клеток крови вмести костного мозга стали использовать стволовые клетки периферической крови.

Применение клеточных сепараторов значительно упростило проведение процедуры получения стволовых клеток крови, уменьшило число осложнений связанных с дачей наркоза и травматическим повреждения костной ткани.

Сепаратор клеток крови

Еще одним потенциальным источником СКК является пуповинная кровь, основным преимуществом которой является меньшая иммуногенность, однако малое количество стволовых клеток в материале ограничивает ее применение и используется преимущественно в педиатрии или у пациентов с массой тела до 50 кг.

Методика проведения миелотрансплантации различается в зависимости от ее вида (аллогенная или аутологичная), нозологической формы заболевания и ряда других факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИЕЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ

При любой методике ТКМ/ТСКК можно выделить следующие этапы:

• 1) определение показаний и противопоказаний;
• 2) выбор донора (при аллогенной трансплантации);
• 3) получение костного мозга/стволовых клеток их обработка, хранение и введение;
• 4) кондиционирование (иммуносупрессивная терапия);
• 5) профилактика и лечение осложнений периода цитопении;
• 6) профилактика и лечение поздних осложнений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Наиболее частыми показаниями к ТКМ/ТСКК являются онкогематологические и гематологические заболевания (лейкозы, злокачественные лимфомы, апластическая анемия, врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма).

Чаше всего ТКМ или ТСКК проводится во время полной ремиссии (ПР), частичной ремиссии (ЧР) или при рецидиве опухоли, чувствительном к химиотерапии. При первичной резистентности к цитостатической терапии результаты ТКМ резко ухудшаются, поэтому в этих случаях операция выполняется относительно редко.

При некоторых заболеваниях трансплантация является методом выбора (тяжелые формы апластической анемии, гемоглобинопатии, врожденных иммунодефицитов и нарушений метаболизма). В ряде случаев ТКМ/ТСКК проводится при солидных опухолях и аутоиммунных заболеваниях. Данная методика имеет возрастные ограничения: АутоТКМ/ТСКК может быть выполнена у лиц моложе 65 лет, АллоТКМ от HLA-идентичного родственника - моложе 55 лет, неродственная АллоТКМ - моложе 50 лет.

Проведение трансплантации противопоказано при:

• 1) нарушении функции внутренних органов (почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы);
• 2) активной инфекции;
• 3) плохом общесоматическом статусе (индекс ВОЗ > I)
• 4) резистентном к химиотерапии рецидиве солидной опухоли или
• онкогематологического заболевания;
• 5) рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов.

ВЫБОР ДОНОРА

Совместимость костного мозга определяет результаты АллоТКМ. Родственными донорами считаются совместимые по системе HLA братья или сестры реципиента (сибсы). Родители и дети гаплоидентичны (имеют одну общую хромосому из каждой пары, т. е. совпадают между собой на 50%) и не могут быть донорами аллогенного костного мозга. Совместимые сибсы имеются лишь у 20-25% больных, в связи с чем в последние 10 лет активно внедряется АллоТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров или частично совместимых родственных доноров.

МОБИЛИЗАЦИЯ, ОБРАБОТКА И ИНФУЗИЯ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК

Аспирация костного мозга производится под эндотрахеальным наркозом из задних гребней подвздошной кости, при необходимости - также из передних гребней и грудины. Для этого используют удлиненные иглы типа иглы Кассирского и шприцы объемом 20 см3, содержащие гепарин. Во избежание значительного разведения периферической кровью из каждого прокола кости аспирируют не более 5-6 мл костномозговой взвеси, которую фильтруют и помещают в специальные контейнеры. В каждом контейнере подсчитывают количество ядросодержащих клеток. Для восстановления кроветворения при АутоТКМ требуется получить не менее 1,5x106 ядросодержащих клеток на кг массы тела реципиента, при родственной АллоТКМ - не менее 2х106/кг (у больных апластической анемией - не менее 3х106/кг), при неродственной АлТКМ - не менее 3х106/кг. Объем аспирируемой костномозговой взвеси составляет около 1,5 л.

Для сохранения жизнеспособного костного мозга перед АутоТКМ (между аспирацией и инфузией клеток проходит от 2-3 недель до нескольких лет) после фракционирования его консервируют в жидком азоте под защитой криопротектора (чаще всего - диметилсульфоксида).

А)

Б)

А) специальный сосуд (дюар) с жидким азотом для транспортировки контейнеров с костным мозгом
Б) извлеченный из сосуда контейнер с костным мозгом

Инфузия аллогенного, размороженного аутологичного костного мозга или СКК периферической крови проводится внутривенно, капельно после предварительного введения антигистаминных препаратов для предотвращения аллергических реакций.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ (КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ)

Задача кондиционирования - обеспечить глубокую депрессию иммунной системы, а при онкологических заболеваниях и уничтожение оставшихся опухолевых клеток при умеренной токсичности для других органов и систем, а также создании условий для успешного приживления трансплантата.

Для проведения кондиционирования используются стандартные протоколы, в которых указываются дни, часы, дозы и длительность введения цитостатиков, симптоматических препаратов (антибактериальных, седативных, противорвотных и др., объем и характер инфузии), при необходимости - порядок проведения лучевой терапии. Протоколы кондиционирования различаются в зависимости от характера заболевания и типа трансплантации.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРИОДА ЦИТОПЕНИИ

Вскоре после окончания кондиционирования и введения СКК у больного развивается аплазия костного мозга (период отсутствия костного мозгового кроветворения), которая проявляется практически полным отсутствием клеток крови (панцитопенией) и продолжается в среднем 4 недели. Этот период опасен развитием тяжелых осложнений (инфекции, кровоточивость и т.д.).

Основную опасность в периоде цитопении представляют инфекционные осложнения, поэтому их профилактика, своевременное и адекватное лечение являются необходимым условием успешной ТКМ.

Профилактика инфекционных осложнений начинается в среднем за 2 недели до трансплантации и включает:

• 1) помещение больного в стерильный бокс и проведение необходимых санитарно-гигиенических мероприятий (обработка кожи, слизистых оболочек и перианальной области дезинфицирующими растворами);
• 2) подавление микрофлоры кишечника с помощью антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Также по показаниям проводится переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, тромбомасса, плазма).

Приживление костного мозга или СКК периферической крови констатируют по результатам анализа костного мозга. Вскоре количество нейтрофилов достигает > 0,5*109/л, а тромбоцитов > 20> При аллогенных тарнсплантациях проводиться профилактика и лечение реакции «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА» (РТПХ) . Острая РТПХ развивается в первые 100 дней после трансплантации, хроническая - в более поздние сроки. Для профилактики и лечения РТПХ в большинстве случаев используются иммунодепрессанты - циклоспорин А, метотрексат, преднизолон, моноклональные антитела.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В течение года и далее после трансплантации (преимущественно аллогенной) могут возникать различные поздние осложнения (поражение кожи и слизистых, печени, почек, легких, глаз, костей и мышц, эндокринные нарушения, сексуальные расстройства, аутоиммунные заболевания), лечение которых в большинстве случаев проводится по общим принципам и не имеет существенных особенностей. Особого внимания заслуживают злокачественные новообразования, развивающиеся после трансплантации.

После химиотерапии и достижения очередной ремиссии при удовлетворительном состоянии пациента может быть проведена вторая ТКМ или ТСКК.