Являются довольно распространенной проблемой современного человека. Вирусы и бактерии, плохое качество воздуха, курение, обилие всевозможных ароматизаторов постепенно нарушают жизненно важную функцию. Это приводит к острым или хроническим заболеваниям, вызывающим признаки удушья и ухудшение общего состояния.

Общая информация

Синдром бронхиальной обструкции представляет собой патологический процесс, при котором наблюдается сужение просвета бронхов, их воспаление и выделение большого количества вязкой мокроты.

Такое состояние не присуще конкретному заболеванию. Это симптом, отражающий, что в организме человека присутствуют определенные проблемы, причем не обязательно со стороны дыхательной системы.

Опасный спазм может возникать в любом возрасте, но наиболее тяжелое течение наблюдается у детей и пожилых людей.

В большинстве случаев не составляет труда, однако причину не всегда удается определить быстро.

Патология склонна к тяжелому течению. При несвоевременном оказании помощи может приводить к летальному исходу вследствие удушья. Длительное прогрессирование чревато развитием патологий со стороны сердечно-сосудистой системы.

Почему возникает нарушение?

К факторам, вызывающим воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов, можно отнести:

• действие аллергенов;
• проникновение патогенных микроорганизмов;
• плохую экологию;
• радиацию;
• работу на опасных производствах;
• вредные привычки;
• недостаточную влажность воздуха.

Заболеваний, сопровождающихся жалобами на затрудненное дыхание, очень много. К наиболее распространенным относят:

• различные бронхиты (острый, хронический, обструктивный);
• язвенное поражение слизистой оболочки желудка;
• пневмонию любой этиологии;
• врожденные дефекты органов дыхания;
• наличие механических преград (опухолей, кист);
• туберкулез;
• муковисцидоз;
• легочную эмфизему;
• дисплазию бронхов;
• СПИД;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• грыжи позвоночника;
• поражение нервной системы;
• опухоли головного мозга;
• инвазивные инфекции;
• рахит.

В организме все связано, и нарушение в работе одного органа непременно приведет к развитию вторичных патологических процессов, поэтому любую болезнь необходимо лечить, не допуская осложнений.

Как распознать опасные признаки?

Симптомы синдрома бронхиальной обструкции напрямую зависят от формы, в которой она протекает. Она может быть:

1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.

К классическим признакам относят:

• Ощущение нехватки воздуха.
• Тяжесть при выдохе и вдохе.
• Одышку.
• Посинение носогубного треугольника.
• Расширение грудной клетки.
• Вздутие шейных вен.
• Потерю сознания.

Для предотвращения летального исхода таким пациентам требуется экстренная медицинская помощь.

В легких случаях больной может даже не догадываться о наличии опасных изменений в структуре бронхиального дерева. Нередко патология диагностируется случайно, при проведении плановой флюорографии или рентгена (при наличии ОРЗ или подозрении на пневмонию).

Лица, имеющие родственников, страдающих от бронхоспазма, должны знать, как вести себя при начале очередного приступа.

Течение болезни у детей

Синдром бронхиальной обструкции может наблюдаться у грудничков или малышей старшей возрастной группы. Патологическое состояние сопровождается:

• сильным кашлем;
• затрудненным дыханием;
• свистом, преимущественно на выдохе.

Чаще всего возникает:

• как реакция на аллерген (пищевой или вдыхаемый);
• при ОРЗ, ОРВИ или гриппе.

Реже имеют место врожденные пороки развития бронхолегочной системы.

Если таких аномалий нет, то на первоначальных этапах спазмы дыхательной системы благополучно лечатся. Запущенные формы вызывают необратимые изменения в бронхиальном дереве, и патология становится хронической.

По мере прогрессирования у ребенка появляются:

• периодические приступы удушья;
• цианоз кожных покровов;
• темные круги под глазами;
• набухание шейных вен.

Такие состояния крайне опасны. При несвоевременно оказанной помощи ребенок может задохнуться.

Бронхоспазм при беременности

У некоторых женщин в период вынашивания ребенка синдром бронхиальной обструкции диагностируют впервые. Это связано с различными перестройками в организме. Меняется гормональный фон, падает иммунитет.

Это благоприятные условия для проникновения инфекций, которые вызывают длительное воспаление органов дыхания, и как следствие обструктивную болезнь.

Проблема усложняется узким кругом препаратов, позволенных при беременности. Вопрос о лечении синдрома бронхиальной обструкции в данном случае решается индивидуально. Могут быть назначены средства, запрещенные будущим матерям, если существует реальная угроза жизни женщины.

При склонности к аллергиям, обязательно будут назначены антигистаминные препараты, так как в основе развития бронхоспазма этот фактор играет важную роль.

Те, кто и ранее сталкивался с нарушением бронхиальной проходимости, могут отметить увеличение или уменьшение частоты приступов или полное их исчезновение.

Диагностика

При появлении тревожной симптоматики следует обязательно обратиться к врачу. Лечением подобных патологий занимаются:

• Пульмонологи.
• Аллергологи.

Постановка правильного диагноза не составит особого труда. При первичном обращении специалист:

• соберет всю необходимую информацию;
• произведет осмотр;
• даст направление на необходимые исследования.

Выявить обструкцию позволит обычный рентгенологический снимок. Для определения ее причины потребуется провести следующие лабораторные анализы:

• общее и биохимическое исследование крови;
• посев мокроты;
• аллергопробы;
• соскоб на гельминтов или ПЦР диагностику.

В ходе обследования список может быть дополнен другими методами на усмотрение врача.

Первая помощь

Чаще всего приступ удушья случается ночью. Если такое произошло впервые, требуется обязательно вызвать скорую помощь.

До приезда медиков следует:

• Попытаться устранить аллерген, который спровоцировал патологическое состояние. Это могут быть медикаменты, пыль, пыльца, шерсть домашних животных.
• Промыть больному рот, нос для частичного устранения раздражителя со слизистых оболочек.
• Посадить человека на кровать (не укладывать). Освободить грудную клетку от тесной одежды.
• Открыть окно для притока свежего воздуха.
• Если состояние стремительно ухудшается, а врачей до сих пор нет, необходимо воспользоваться любым бронхорасширяющим средством, например, баллончиком с "Вентолином".

• растирание больного бальзамами, медом, уксусом;
• самостоятельный прием медикаментов, особенно противокашлевых;
• укладывание больного в горизонтальное положение.

Если бронхоспазм возникал ранее, то родственники больного должны всегда иметь под рукой аэрозоль с сальбутамолом или другое, прописанное врачом средство.

При восстановлении функции дыхания вызывать скорую не нужно, но доктора стоит посетить в ближайшее время. Если лекарство не помогает, то экстренная помощь все же потребуется.

Медикаментозное лечение

Лечение симптомов бронхоспазма у взрослых требуется проводить как можно быстрее.

Непосредственное устранение бронхоспазма производится:

• "Вентолином";
• "Беродуалом";
• "Теопэком";
• "Эуфиллином".

Для улучшения дыхательной функции терапия дополняется:

• муколитическими средствами ("Амброксолом", "Ацетилцистеином");
• глюкокортикоидами ("Преднизолоном", "Пульмикортом").

Дозировка подбирается индивидуально, с учетом состояния здоровья и возраста больного.

Любой аэрозоль с сальбутамолом считается лучшим средством для купирования приступа в домашних условиях.

Оперативное вмешательство

В особо тяжелых случаях прибегают к хирургическим манипуляциям. Такого лечения требуют бронхоспазмы, вызванные механическими препятствиями, такими как:

• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• спайки;
• врожденные дефекты бронхов и легких.

Операцию проводят несколькими методами:

1. Устраняют новообразование.
2. Отсекают легкое или его часть.
3. Пересаживают орган.

Если бронхоспастический синдром спровоцирован раковым заболеванием, то к лечению подключают онколога, который будет контролировать процесс и подбирать дальнейшую схему.

Физиопроцедуры

Как избавиться от мокроты в бронхах? Этот вопрос волнует многих пациентов. Часто врачи предпочитают комплексный подход в устранении данной проблемы и назначают больным:

• дренаж;
• прогревания;
• ингаляции;
• регидрации.

Их основным преимуществом является практически полное отсутствие противопоказаний. Такие физиопроцедуры могут быть проведены детям младшего возраста, беременным и кормящим женщинам.

Врачи рекомендуют всем пациентам, страдающим от обструкции дыхательных путей приобрести современный прибор для ингаляций - небулайзер. Он действует по принципу расщепления лекарственного средства на мелкие частицы при помощи встроенного компрессора. Благодаря этому препарат беспрепятственно попадает в самые труднодоступные области бронх.

В аптеках можно приобрести готовые растворы под этот аппарат на основе сальбутамола, амброксола, фенотерола.

Благоприятно воздействуют на органы дыхания регулярные ингаляции с физраствором или минеральной водой "Боржоми".

Гимнастика

Отток вязкой мокроты можно улучшить, благодаря специальным занятиям. Чаще всего применяется комплекс упражнений Стрельникова:

1. В положении стоя слегка наклоняют корпус вперед, делая глубокий вдох носом, после чего поднимают туловище и свободно выдыхают ртом. После 8 подходов пытаются откашляться.
2. В том же положении руки сгибаются в локтях. При вдохе перекрещиваются, на выдохе возвращаются в исходную позу.

Не менее эффективна дыхательная гимнастика, она заключается в глубоких вдохах через нос и выдохах со сменой положения тела.

Например, лежа на кровати переворачиваются на один бок. Делают несколько подходов, прокашливаются. Повторяют на другом боку, на животе, спине.

Любая двигательная активность позволяет лучше выводить мокроту.

Ребенку можно предложить игру. Он ложится на кровать или диван, чтобы туловище слегка свисало вниз, затем просят петь веселую песенку. Родитель в этот момент делает легкие постукивание по спине малыша. В результате появляются вибрации, способствующие отлипанию вязкого вещества от просвета бронхов.

Любую гимнастику для улучшения оттока мокроты рекомендуется проводить не более 5 минут. Лицам, регулярно страдающим от показан ежедневный комплекс упражнений.

Медиками доказано, что вдыхать воздух необходимо всегда через нос. Это не только способствует устранению застоя, но и благоприятно отражается, на организме в целом.

Альтернативные методы

Перед тем в бронхах, необходимо выяснить причину проблемы, но многие люди часто пренебрегают этим советом, продолжая проводить эксперименты над своим здоровьем.

Чаще всего используют народные средства на основе сбора отхаркивающих трав и меда, которые входят в список сильнейших аллергенов.

При бронхоспазме такое лечение запрещено, потому что зачастую только ухудшает состояние.

Нередко панацеей от всех болезней люди считают науку о лечении "подобного подобным".

Представители классической медицины выступают против гомеопатического лечения, т. к. считают его неэффективным, что было официально доказано в начале 2017 года.

Положительный эффект от «волшебных горошков» не более чем плацебо. Некоторые заболевания ими действительно лечатся, основываясь на самовнушении. К таким относят различные депрессии, неврозы, ипохондрии.

В случае же с обструктивным состоянием имеет место серьезное функциональное нарушение, угрожающее жизни, поэтому применение гомеопатии недопустимо.

Лечение симптомов бронхоспазма у взрослых требуется проводить незамедлительно, а применение подобных средств приводит к переходу основного заболевания в хроническую форму, ухудшению состояния или даже к смерти.

Профилактика и прогноз

С каждым годом бронхоспастический синдром диагностируется все чаще и может возникнуть у любого. Чтобы минимизировать этот риск, необходимо:

• бросить курить;
• не использовать электронные сигареты;
• по возможности переехать жить ближе к морю;
• отказаться от обилия ароматизированной бытовой химии;
• следить за своим здоровьем, при наличии симптомов аллергии пройти обследование и выявить потенциально опасные вещества;
• укреплять свой иммунитет (больше двигаться, закаляться, откорректировать рацион питания);
• избегать стрессов, хорошо высыпаться;
• при наличии жалоб обращаться к врачу, не допускать хронических процессов;
• ежедневно выполнять дыхательные упражнения.

Нельзя относиться к синдрому бронхиальной обструкции легкомысленно. Это действительно опасный симптом, способный лишить человека жизни за несколько минут. При первых признаках нарушения дыхания следует посетить специалиста и пройти обследование. В острых случаях - вызвать скорую. На ранних стадиях большинство обструкций хорошо лечатся. Поэтому не стоит откладывать проблему на потом.

С.Л.Бабак, Л.А.Голубев, М.В.Горбунова

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку .

БОС является одним из патофизиологических нарушений, которые способны повлиять на исходы и прогрессирующее течение многих острых и хронических бронхолегочных заболеваний. БОС, не являясь самостоятельной нозологической единицей, может встречаться при различных заболеваниях легких и сердца, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Основными клиническими проявлениями БОС являются приступообразный кашель, экспираторная одышка и внезапные приступы удушья. По клиническим проявлениям БОС принято разделять на протекающий латентно и протекающий с выраженной клинической картиной. По течению БОС разделяют на острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный) .
Функциональные изменения при БОС связаны со снижением основных спирометрических показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции (БО) и характер «воздушной ловушки», а именно:

Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1);
отношение ОФВ1/ФЖЕЛ

Данные показатели являются диагностическим критерием бронхиальной обструкции и служат для определения степени тяжести БОС .
По тяжести клинических и функциональных проявлений БОС разделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый.
Основными клиническими проявлениями БОС являются одышка, удушье (относится к угрожающим жизни состояниям), приступообразный кашель, хрипы, шумное дыхание. Симптомы более заметны при физической нагрузке. Другие проявления БОС – повышенная потливость, нарушение сна, головная боль, спутанность сознания, судороги – обнаруживаются при тяжелом течении синдромокомплекса .

Вариантные формы БОС
Спастический – наиболее часто встречаемый вариант БОС (>70% всех случаев), в развитии которого лежит бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов.
Воспалительный – механизм обусловлен отеком, инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией оболочки бронхов.
Дискринический – наблюдается при избыточной стимуляции ферментов бокаловидных клеток и желез слоя бронхов, приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции образования слизи и мукоцилиарного транспорта.
Дискинетический – бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе.
Эмфизематозный – сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности.
Гемодинамический – возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения.
Гиперосмолярный – наблюдается при уменьшение оводненности слизистых оболочек бронхов (вдыхание холодного воздуха), когда высокая осмотическая концентрация на поверхности клеток вызывает раздражение рецепторов и бронхоспазм .
В основе бронхиальной обструкции лежат обратимые (функциональные) и необратимые (органические) изменения. К функциональным механизмам бронхиальной обструкции относятся спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки бронхов. Спазм гладкой мускулатуры и гиперсекреция слизи происходят в результате воздействия раздражающих факторов (поллютанты, инфекционный агент) на слизистую дыхательных путей. В ответ на это выделяются медиаторы воспаления, которые раздражают окончания блуждающего нерва и способствуют выделению ацетилхолина, реализующего свое действие через мускариновые холинорецепторы. Активация этих рецепторов вызывает холинергическую бронхоконстрикцию и гиперсекрецию. В стенке бронхов наблюдается резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Таким образом, развивается отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их тучными клетками, базофилами, эозинофилами, лимфоидными и плазматическими клетками .
Кашель может быть сухим и продуктивным. Для начального периода воспалительного или отечного процесса характерен сухой кашель. Появление продуктивного кашля свидетельствует о нарушении мукоцилиарного клиренса и дренажа бронхов.
В числе инфекционных агентов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром, находятся респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, реже – вирусы гриппа и аденовирус .

Лечение БОС
Проявление БОС, независимо от этиологии, требует от врача принятия неотложных мер по ликвидации бронхиальной обструкции посредством воздействия на обратимый ее компонент.
Необходимо отметить, что обратимость бронхиальной обструкции определяется степенью гиперреактивности бронхов (ГРБ). ГРБ определяется как реакция бронхов на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у здоровых лиц. Чем выше ГРБ и длительность экспозиции провокационного агента, тем тяжелее и опаснее для жизни пациента протекает БОС.
В современной пульмонологии существуют высокоэффективные способы доставки лекарственных средств непосредственно в бронхи. Такую технологию называют ингаляционной небулайзерной (от латинского nebulae – туман) терапией. Характерной ее чертой является высокая фракция (>80%) частиц размером от 0,5 до 5 мкм, способных легко достигать рецепторной зоны в мелких бронхах и быстро купировать бронхиальную обструкцию.
Неоспоримыми преимуществами ингаляционной терапии в целом являются:

Эффективное создание высоких концентраций медикаментов в дыхательных путях;
незначительная концентрация препарата в крови;
быстрое начало действия препаратов;
возможность коррекции дозы;
минимум системных побочных эффектов.

Лечебная тактика при БОС достаточна понятна и логична . Для купирования бронхиальной обструкции используют бронхолитики (бронходилататоры). Несмотря на различия в механизме действия различных бронходилататоров, самым важным их свойством является способность устранять спазм мускулатуры бронхов и облегчать прохождение воздуха в легкие. Все современные бронхолитики, используемые для терапии БОС, можно разделить на несколько основных групп:

B2-агонисты короткого и длительного действия;
холинолитики короткого и длительного действия;
комбинированные препараты;
метилксантины.

Ингаляционные b2-агонисты
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия. Эта группа включает два достаточно селективных b2-агониста – фенотерол и сальбутамол. Основными свойствами данной группы препаратов являются:

Расслабление гладкой мускулатуры бронхов;
снижение гиперреактивности дыхательных путей;
улучшение мукоцилиарного клиренса бронхов;
снижение сосудистой проницаемости и экссудации плазмы;
уменьшение отека слизистой оболочки бронхов;
стабилизация мембран тучных клеток, уменьшение выброса медиаторов воспаления.

Достоинствами этих препаратов является быстрый (через 3-5 мин) и выраженный бронхолитический эффект. Продолжительность действия препаратов невелика, составляет от 3 до 6 ч, почему их относят к группе короткодействующих b2-агонистов (КДБА). Очевидно, что при необходимости эффективного контроля просвета бронхов в течении 24 ч необходимо совершать от 4 до 8 ингаляций КДБА в сутки.
Однако, как и любые b2-агонисты, препараты этой группы обладают большим количеством побочных эффектов, особенно при частом (более 4 раз в сутки) их использовании.
Одним из серьезных побочных действий b2-агонистов является тремор вследствие прямого действия препарата на b2-адренорецепторы скелетной мускулатуры. Тремор чаще отмечается у пациентов пожилого и старческого возраста. Нередко наблюдается тахикардия – либо в результате прямого действия на b-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилатации через b2-рецепторы. Особое внимание следует обращать на удлинение интервала Q-T, способное вызвать внезапную смерть у пациентов с кардиоваскулярной патологией. Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность. Кроме того, b2-агонистам короткого действия свойственно явление тахифилаксии – быстрое снижение лечебного эффекта при повторном применении лекарственных препаратов .
Ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Препараты данной группы имеют длительность действия от 12 до 24 ч и используются в составе базисной терапии заболеваний, наиболее часто сопровождающихся БОС, например бронхиальной астмы (БА). Наиболее эффективно их назначение в комплексе с противовоспалительными препаратами – ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). На сегодняшний день комбинация ДДБА+ ИГКС признается эффективной базисной терапией БА.
Наиболее ярким представителем этой группы является формотерола фумарат (формотерол), который обладает способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный клиренс, уменьшать сосудистую проницаемость и высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, обеспечивать длительную защиту от воздействия факторов, приводящих к бронхоспазму. Однако нет достаточных доказательств влияния формотерола на персистирующее воспаление при БА; кроме того, в ряде исследований показано, что при длительном его применении выраженность бронхолитического эффекта может cильно изменяться.
Нежелательные эффекты ДДБА не сильно отличаются от таковых у КДБА, развиваются при превышении среднесуточных рекомендуемых доз и проявляются в виде чувства тревоги, тремора скелетных мышц, стимуляции сердечно-сосудистой системы .

Ингаляционные М-холинолитики
Ингаляционные М-холинолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХ) – признается ипратропия бромид (ипратропий), обладающий выраженным бронхолитическим эффектом.
Механизм бронхолитического действия обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных холинергических рецепторов, и снижается тонус блуждающего нерва.
Практически во всех опубликованных руководствах, посвященных БА, холинолитики признаны «препаратами выбора» для лечения данного заболевания, а также в качестве дополнительных бронходилатирующих средств при БОС средней и тяжелой степени у лиц пожилого, старческого и детского возраста.
Неоспоримыми преимуществами М-холинолитиков являются:

Отсутствие кардиотоксического действия, что делает их «препаратами выбора» для пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями, а также у пожилых пациентов;
отсутствие тахифилаксии при повторном применении;
стабильная рецепторная активность (количество М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается, в отличие от количества и активности b2-адренорецепторов);
редко встречаемые побочные эффекты (сухость, горький вкус во рту).

Позитивные эффекты холинолитиков многогранны и не ограничиваются только бронходилатационным эффектом. Они выражаются в снижении чувствительности кашлевых рецепторов, изменении секреции вязкой мокроты, уменьшении потребления кислорода дыхательными мышцами. К числу положительных особенностей ипратропия бромида относится большая продолжительность действия – до 8 ч.
Условным недостатком М-холинолитиков короткого действия или короткого действия антихолинергиков (КДАХ) является медленное начало действия (через 30-60 мин) после ингаляции, затрудняющих быстрое купирование проявлений БОС .
Ингаляционные М-холинолитики длительного действия. Основным представителем данной группы – длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ) – признается тиотропия бромид (тиотропий), обладающий длительным и сильным бронхолитическим эффектом.
Тиотропий целесообразно применять для устранения БОС при «тяжелой рефрактерной БА», когда высокие терапевтические дозы b2-агонистов не дают желаемой бронходилатации и не купируют БОС.

Комбинированные бронхолитики
Ингаляционные комбинированные бронхолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – коротко действующие комбинированные бронхолитические препараты (КДКБ) – признается комбинация КДАХ (ипратропий 20 мкг) + КДБА (фенотерол 50 мкг), получившая широкое распространение в современной терапевтической практике под коммерческим названием «Беродуал Н» в форме дозированного аэрозольного ингалятора и «Беродуал» в форме раствора для ингаляций (компания Берингер Ингельхайм, Германия).
Идея комбинирования КДАХ+КДБА не нова и имеет длительную историю. Достаточно сказать и о высоких ожиданиях от сальбутамол + ипратропий, так и не нашедших своего широкого применения. Именно поэтому считаем необходимым отметить ряд особенностей комбинирования фенотерола и ипратропия.
Во-первых, М-холинолитик ипратропий обладает действием преимущественно в проксимальных отделах бронхов, тогда как селективный b2-агонист фенотерол преимущественно действует на дистальные отделы бронхиального дерева. Это приводит к «двойному эффекту» бронходилатации, возможности уменьшения дозы каждого препарата до минимальной терапевтической, устраняет возможность сторонних нежелательных явлений. Во-вторых, оба вещества имеют одинаковое агрегатное состояние (водные растворы) что позволяет создавать высокую респирабильную фракцию в ходе небулайзерной терапии, а значит эффективно купировать БОС.
Обоснованно назначения препарата Беродуал для купирования БОС при БА в следующих случаях:

Наличие у пациентов измененного b2-рецептора (генетическая абнормальность b2-рецептора, заключающаяся в замещении в 16 позиции Gly на Arg с формированием генотипа b2-АРB16 Arg/Arg рецептора, не чувствительного к любым b2-агонистам);
при уменьшении рецепторной b2-активности;
при наличии выраженных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний;
при явлениях «ночной астмы» (варианта БА, при котором приступы удушья возникают во второй половине ночи на фоне бронхиальной обструкции, вызванной активностью вагуса);
при вирусных инфекциях, способных уменьшать экспрессию гена М2 и усиливающих бронхиальную обструкцию.

Интерес представляют рандомизированные клинические исследования, изучающие эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией одним из компонентов. Так, в рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании N.Gross и соавт. , включавшем 863 больных, комбинированная терапия приводила к приросту ОФВ1 на 24% по сравнению с монотерапией сальбутамолом (рВ другом исследовании (мета-анализе двух крупных 3-месячных исследований у 1067 больных (E.J.Weber и соавт., 1999) было продемонстрировано преимущество комбинированной терапии БОС у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Установлено, что при монотерапии сальбутамолом частота обострений ХОБЛ (18%) и число дней обострений (770 человеко-дней) были достоверно выше, чем при комбинированной терапии (12% и 554 человеко-дня) (рТаким образом, Беродуал Н рассматривался как препарат, обладающий высоким соотношением стоимость/эффективность. На сегодняшний день фиксированная комбинация b2-агониста короткого действия и ипратропия бромида (Беродуал Н) внесена в международные клинические рекомендации по лечению пациентов с бронхиальной астмой ХОБЛ.
Неоспоримыми доказанными преимуществами Беродуала Н и Беродуал раствор для ингаляций являются:

Быстрый (через 5-10 мин) и достаточно продолжительный (6-8 ч) эффект;
безопасный клинический профиль (отсутствие кардиотоксического действия);
отсутвие тахифилаксии;
отсутствие влияния на смертность пожилых пациентов (в отличие от b2-агонистов);
умеренное противовоспалительное действие (уменьшение высвобождения медиаторов воспаления);
более выраженный бронходилатационный ответ в комбинации, чем у каждого препарата в отдельности;
эффективное купирования острого БОС (при БА) и хронического БОС (при хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ).

Метилксантины
Основным представителем данной группы признается бронхолитическое средство, производное пурина, под названием Теофилли́н (от латинского: theo-чай, phyllin-лист). Теофиллин оказывает слабый бронхорасширяющий эффект, но положительно влияет на дыхательную мускулатуру, улучшает отделение мокроты, стимулирует дыхательный центр. Подобное сочетание положительных свойств наряду с доступностью теофиллина когда-то привело к его широкому использованию.
Применение метилксантинов сопровождается многочисленными побочными эффектами: тошнотой, рвотой, головной болью, возбуждением, гастроэзофагеальным рефлюксом, частым мочеиспусканием, аритмией, тахикардией и т.д. Препараты применяются внутрь или парентерально .
Препараты теофиллина пролонгированного действия отошли на второй план. Их рекомендовано в особых случаях использовать в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства при БОС у пациентов БА и ХОБЛ с недостаточным бронходилатационным ответом от современной ингаляционной бронхорасширяющей терапии.

Заключение
БОС сопровождает многие болезни, в особенности заболевания дыхательной системы, такие как бронхиальная астма, ХОБЛ, ОРВИ, пневмонии и др. Все они требуют соответствующей медикаментозной коррекции.
Стандартом лечения БОС можно с уверенностью считать ингаляционные препараты и небулайзерный способ их доставки, позволяющий создать макимальную концетрацию лекарственного вещества в рецепторной зоне и вызывающий максимальный бронходилатационный ответ при отсутствии системного действия лекарства.
В возникновении БОС принимают участие различные отделы нервной системы: симпатический (b-рецепторы) и парасимпатический (М1-2 и М3-рецепторы). Довольно часто клинически трудно определить, что преобладает в механизме бронхообструкции: недостаточная адренергическая стимуляция или чрезмерная вагусная иннервация. В таком случае оптимальным является назначение комбинации b2-агониста короткого действия и М-холинолитика ипратропия бромида (Беродуал Н).
C уверенностью можно сказать, что Беродуал Н в форме дозированного аэрозольного ингалятора и Беродуал раствор для ингаляций через небулайзер показаны для профилактики и симптоматического лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом, таких как острый и хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лекгих.

Литература
1. Абросимов В.Н., Порядин В.Г. Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме. Тер. Архив. 1994; 25.
2. Barnes P.J. New concept in the pathogenesis of bronchial responsiveness and asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1989; 83: 1013-1026.
3. Лукина О. Ф. Функциональная диагностика бронхиальной обструкции у детей. Респираторные заболевания. 2002; 4: 7-9.
4. Геппе Н. А. Современные представления о тактике лечения бронхиальной астмы у детей. РМЖ. 2002; 10: 7: 12-40.
5. Гавалов С.М. Синдром гиперреактивности бронхов и его клинические разновидности. Консилиум. 1999; 1: 3-11.
6. Bradley B.L., Azzawi M., Jacobson M., et al. Eosinophils, T-lymphocytes, mast cells, neutrophils, and macrophages in bronchial biopsy specimens from atopic subjects with asthma: comparison with biopsy specimens from atopic subjects without asthma and normal control subjects and relationship to bronchial hyperresponsiveness . J. Allergy Clin. Immunol. 1991; 88.
7. Савельев Б.П., Реутова В.С., Ширяева И.С. Гиперреактивность бронхов по ингаляционному тесту с гистамином у детей и подростков. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001; 5: 121-146.
8. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких. Консилиум. 2002; 4: 9: 42-46.
9. Огородова Л. М., Петровский Ф. И., Петровская Ю. А. Клиническая фармакология бронхиальной астмы. Атмосфера. 2002; 3: 157-160.
10. Княжеская Н. П. Форадил в терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ. Атмосфера. 2001; 1: 26-28.
11. Рачинский С. В., Волков И. К., Симонова О. И. Принципы и стратегия терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей. Детский доктор. 2001; 2: 63-66.
12. Gross N, Tashkin D, Miller R, et al. Inhalation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration. 1998; 65: 354-62.
13. Weber E.J., Levitt A., Covington J.K., Gambrioli E. Effect of continuously nebulized ipratropium bromide plus albuterol on emergency department length of stay and hospital admission rates in patients with acute bronchospasm. A randomized, controlled trial. Chest. 1999; 115: 937-44.
14. Taylor DR, Buick B, Kinney C, et al. The efficacy of orally administered theophylline, inhaled salbutamol, and a combination of the two as chronic therapy in the management of chronic bronchitis with reversible air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1985; 131: 747-51.

Педиатрия №4, 2005 год

О.В. Зайцева

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

Кафедра детских болезней N 1 РГМУ, Москва

Определение. Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции - это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС скла­дываются из удлинения выдоха, появления экспира­торного шума (свистящее, шумное дыхание), присту­пов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции бронхов может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыха­ния, развитие усталости дыхательных мышц и сниже­ние РаО 2 . В англоязычной литературе этот клиничес­кий симптомокомплекс получил название wheezing - синдром свистящего дыхания , так как свистящиезвуки, дистантные или выслушиваемые при аускультации, являются основным клиническим симптомом БОС.

Однако термин «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз. Следует учитывать, что БОС является весь­ма гетерогенным по своей сути и может быть прояв­лением многих заболеваний.

Эпидемиология. БОС достаточно часто встреча­ется у детей, особенно у детей первых 3 лет жизни. На возникновение и развитие БОС оказывают влия­ние различные факторы и, прежде всего, респира­торная вирусная инфекция . До настоящего времени нет четких данных о распространенности БОС при различной бронхолегочной патологии удетей, однако наибольшая частота БОС отмечается у детей дошкольного возраста, что связано е анатомо-физиологическими особенностями организма в этот период. Разноречивость сведений о частоте и структуре БОС обусловлена отсутствием единого подхода к дифференциальной диагностике, трактовке этноло­гии и патогенеза. Очевидно, что частота развития БОС зависит не только от возраста детей, но и от множества других факторов - экологических, эпиде­миологических, социально-бытовых и др. Кроме того, БОС не всегда фиксируется в заключительном диаг­нозе и в этом случае не подлежит статистическому учету. В то же время наибольший интерес представ­ляет частота тяжелых и/или рецидивирующих вариантов БОС, как правило, требующих госпитализации и проведения активной медикаментозной терапия.

Частота развития БОС, развившегося на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, у детей раннего возраста составляет, по дан­ным разных авторов, от 5% до 40% . У детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии БОС, как правило, развивается чаще (в 30 - 40% случаев). Это также характерно для детей, которые часто (более б раз в году) болеют респиратор­ными инфекциями.

По нашим данным , частота БОС среди всего контингента бальных раннего возраста (от 3 мес до 3 лет), госпитализированных в соматические и ин­фекционные отделения 1000-коечной Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ), за последнее десятилетие возросла с 9,7% до 16,1%. У детей с острым инфекционным заболеванием ниж­них дыхательных путей БОС встречался у 34% пациентов, причем при бронхите в 3 раза чаще, чем при пневмонии. Повторные эпизоды БОС имели чуть меньше половины госпитализированных детей, из них большинство были в возрасте старше 1 года. Учитывая, что МДГКБ является городской больли-цей, осуществляющей как плановую госпитализацию, так и госпитализацию детей, доставленных по «ско­рой помощи», выявленная тенденция, скорее всего, отражает общее увеличение частоты БОС среди детей раннего возраста.

Факторы риска развития БОС. Предраспола­гающими анатомо-фнзиологическими факторами к развитию БОС у детей раннего возраста являются наличие у них гиперплазии железистой ткани, секре­ция преимущественно вязкой мокроты, от н ос и тельная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недо­статочность местного иммунитета, особенности строе­ния диафрагмы.

Влияние факторов преморбидного фона на раз­витие БОС признается большинством исследовате­лей. Это - отягощенный аллергологнчесхяй анам­нез, наследственная предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальная патоло­гия, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннееискусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6-12 месяцев.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию БОС, особо важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке, пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов. Табачный дым является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов. Количество альвеолярных макрофагов под его влиянием увеличивается, но уменьшается их фагоцитарная активность. При длительном воздействии, табачный дым оказывает влияние на на иммунную систему - снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва. Особенно ранимыми считаются дети первого года жизни.

Определенное влияние оказывает и алкоголизм родителей. Доказано, что у детей с алкогольной фетопатией развивается атония бронхов, нарушается мукоцилиаркый клиренс, тормозится развитие защитных иммунологических реакций.

Таким образом, в развитии БОС у детей важную роль играют возрастные особенности респира­торной системы, свойственные детям первых лет жизни. Несомненное влияние на нарушения функ­ционирования органов дыхания у маленького ребен­ка оказывают и такие факторы, как более длитель­ный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.

Этиология . Причины развития БОС у детей весьма разнообразны и многочисленны. В то же время дебют БОС у детей, как правило, на фоне острой респираторной вирусной инфекции и у подавляюще­го большинства пациентов является одним из клини­ческих проявлений острого бронхита или бронхиолита. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей первых 3 лет жизни. В то же время необходимо учитывать, что развитие БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания. Так, по данным литературы, у детей раннего возраста бронхиальная астма (БА) является вариантом течения БОС в 30-50% случаев .

Воспаление является важным фактором брон­хиальной обструкции у детей и может быть вызва­но инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими и нейрогенными воздействиями. Медиатором, инициирующим острую фазу воспале­ния, является интерлейкин1 (ИЛ1). Он синтезирует­ся фагоцитирующими клетками и тканевыми макро­фагами при воздействии инфекционных или неинфек­ционных факторов и активирует каскад иммунных реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го типа (гистамнна, серото-нина и др.). Эти медиаторы постоянно присутствуют в гранулах тучных клеток и базофилах, что обеспечи­вает их очень быстрые биологические эффекты при дегрануляции клеток-продуцентов. Гистамин высво­бождается, как правило, в ходе аллергической реак­ции при взаимодействии аллергена с аллерген-специ­фическими IgE антителами. Однако дегрануляцию тучных клеток и базофилов могут вызвать и неим­мунные, в том числе инфекционные, механизмы. Помимо гистамина, важную роль в патогенезе воспа­ления играют медиаторы 2-го типа (эйкозаноиды), генерируемые в процессе ранней воспалительной реак­ция. Источником эйхозаноидов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов кле­точных мембрая. Под действием циклооксигеназы (ЦОГ) из арахидоновой кислоты синтезируются простогландины (ПГ), тромбоксан и простациклин, а под действием липооксигеназы - лейкотриены. Именно с гистамином, лейкотриенами и провоспалительными ПГ связано усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи, развитие бронхоспазма и, как следствие, формирование клинических про­явлений БОС. Кроме того, эти события инициируют развитие поздней реакции воспаления, способствую­щей развитию гиперреактивности и альтерации (по­вреждения) эпителия слизистой оболочки дыхатель­ных путей . Изучение ФВД методами спирографии и пневмотахометрии у пациентов первых лет жизни не проводится. Дети моложе 5 - 6 лет неспособны выполнить технику форсированного выдоха, поэтому проведение данных высокоинфор­мативных исследований у них невозможно. В пер­вые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероят­ности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в диффе­ренциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография. Однако до настоящего времени эти методы не нашли применения в широкой педиатрической практике.

С целью установления диагноза заболевания, про­текающего с БОС, необходимо подробно изучить клинико-анамнестические данные, обратив особое внима­ние на наличие в семье атопии, перенесенные ранее заболевания, наличие рецидивов бронхообструкции.

Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования.

При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать: 1) Исследование периферической крови;

2) Серологические тесты (специфические IgM и IgG обязательно, исследование IgA - желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекций ; при отсутствии IgM и наличии днагностических титров IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки)

3) Серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза)

4) Аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы); другие иммунологические обследования проводят после консультации иммунолога.

Бактериологические методы обследования и ПЦР диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей.

Рентгенография грудной клетки не является обяательным методом исследования у детей с БОС. Это исследование проводят при следующих ситуациях:

1) подозрение на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза); 2) исключение острой пневмонии;

3) подозрение на инородное тело;

4) рецидивирующее течение БОС (если ранее рентгенографию не проводили).

По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию и др. Объем исследования, безусловно, определяется индивидуально в каждом конкретном случае .

Тяжелые случаи бронхообструкции, а также все повторные случаи заболеваний, протекавших с БОС, требуют обязательной госпитализации для уточнения генеза БОС, проведения адекватной терапии, профилактики и прогноза дальнейшего течения заболевания.

Синдром бронхообструктивный (СБО) — это не отдельное заболевание, а целый комплекс симптомов, которые могут быть следствием самых разнообразных патологических состояний. Как правило, бронхообструктивный синдром является клиническим проявлением острой дыхательной недостаточности, протекающей по вентиляционному типу.

Спровоцировать подобное нарушение могут самые разнообразные состояния, в том числе бронхиальная астма. В подавляющем большинстве случаев патогенез развития этого острого патологического состояния включается спазм мелких бронхиальных элементов, чрезмерная выработка мокроты, а также отек слизистой оболочки бронхов. Наиболее выражено проявляется бронхообструктивный синдром у детей, но у взрослых, в том числе пожилых людей, также может иметь место тяжелое течение этого патологического состояния.

Этиология и механизм развития бронхообструктивного синдрома

Причины развития бронхообструктивного синдрома уходят корнями в воспалительные процессы слизистой оболочки. В действительности достаточно много факторов могут спровоцировать развития обструкции бронхов и появления характерной для этого состояния симптоматических проявлений. К наиболее распространенным причинам развития такого состояния, как бронхообструктивный синдром относится;

Это далеко не все причины развития обструкции бронхов. По степени тяжести выделяется легкий, средний, тяжелый и обструктивный вариант течения бронхообструктивного синдрома. При наличии обструкции легких болезнь имеет наиболее тяжелое течение, причем далеко не всегда удается достичь значительного улучшения состояния больного. При наличии серьезной обструкции бронхов, когда не удается достичь улучшения состояния, может потребоваться даже пересадка легких. Течение синдрома бронхообструкции может различаться в зависимости от длительности течения. В настоящее время по длительности различается острый, затяжной, рецидивирующий и непрерывно рецидивирующий варианты течения синдрома.

Патогенез развития синдрома бронхиальной обструкции у детей начинается, как правило, с неблагоприятного влияния различных факторов, вследствие которых развивается воспалительный процесс в сочетании с незначительной аллергической реакцией. Это становится причиной постепенного нарушения работы бронхов, что и становится причиной появления различных симптомов, присущих этому патологическому состоянию.

Симптомы бронхообструктивного синдрома

Бронхообструктивный синдром имеет достаточно характерные симптомы, которые позволяют быстро определить суть проблемы дыхательных путей. Бронхиальная обструкция выявляется достаточно быстро так как имеет следующие признаки развития:

• свистящее дыхание;
• цианоз кожных покровов и слизистых оболочек;
• одышка;
• малопродуктивный кашель;
• изменение формы грудной клетки;
• снижение массы тела;
• использование вспомогательных мышц при дыхании.

Обструктивный синдром является достаточно опасным состоянием, поскольку способен при отсутствии лечения вызывать ряд осложнений. Наиболее опасными осложнением является нарушения сердечного ритма, а также острая сердечная недостаточность. Обструктивный синдром может стать причиной развития пневмотораксов, легочной эмфиземы формирования легочного сердца, что в дальнейшем может привести к асфиксии.

Диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома

Диагностика бронхообуструктивного синдрома в настоящее время не представляет значительной сложности. Сначала пульмонолог проводит тщательный анализ жалоб больного и аускультацию легких. Для подтверждения диагноза требуются:

• анализ на герпес;
• аллергопробы;
• рентгенография;
• анализы мокроты;
• анализ на гельминтов.

Лечение бронхообструктивного синдрома должно быть в первую очередь направлено на устранение первичного заболевания, которое спровоцировало появление подобных проблем с легкими. В то же время следует учитывать, что для устранения имеющихся симптоматических проявлений со стороны органов дыхания требуется направленная бронхолитическая и противовоспалительная терапия. Для улучшения дренажной функции бронхов нередко назначаются такие процедуры как:

• регидрация;
• дренаж;
• массаж;
• лечебная дыхательная гимнастика.

Для разжижения и выведения вязкой мокроты может потребоваться муколитическая терапия, которая должна включать ингаляцию и пероральный прием определенных лекарственных препаратов.

В качестве ингаляции могут применяться и некоторые народные средства, к примеру, отварной картофель или отвар ромашки.

Для улучшения функции бронхов при бронхиальной обструкции может быть показано применение бронходилотаторов с коротким термином действия. В случае если при анализе мокроты была определена бактериальная микрофлора, могут быть показаны антибиотики, относящиеся к следующим группам:

• респираторные фторфилоны;
• макролиды;
• бета-лактамы.

В тяжелых случаях могут назначаться глюкокортикостероидные препараты и иммуностимуляторы. Для снятия спазма, как правило, используются препараты теофилина. Помимо всего прочего, нередко для устранения тяжелых симптоматических проявлений при бронхиальной обструкции может потребоваться кислородотерапия и внутривенная индузия физраствора. Правильная терапия обычно дает хороший эффект, обструкция бронхов отступает.

Бронхообструктивный синдром - понятие, обозначающее совокупность клинических признаков, обусловленных нарушением прохождения воздушного потока по бронхиальному дереву. Под воздействием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов слизистая оболочка бронхов воспаляется, отекает, образуется избыток слизи, которая скапливается в их просвете и сгущается. Крупные и мелкие бронхи сужаются, спазмируются и становятся непроходимыми.

Синдром бронхообструкции распространен в педиатрии. У детей он протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Патологическое состояние чаще всего диагностируется у малышей, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям. У аллергиков признаки бронхообструкции выявляются в 50% всех случаев.

Факторы, влияющие на развитие синдрома:

• ОРВИ,
• анатомо-физиологические особенности организма,
• возраст,
• экология,
• социально-бытовые условия,
• отягощенный семейный аллергический анамнез.

Бронхообструктивный синдром проявляется экспираторной или смешанной одышкой, приступами удушья по утрам после ночного сна, шумным дыханием, втяжение межреберных промежутков, мучительным кашлем с трудноотделяемой мокротой, тахипноэ, болью в груди,усиливающейся во время кашля. Бронхообструктивный синдром в англоязычных странах называют синдромом свистящего дыхания. Длительность приступа бронхообструкции колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Лечение синдрома бронхообструкции направлено на устранение причин, вызвавших его. Специалистам необходимо определить, чем вызван синдром, а затем назначать лечение. У одних больных полностью исчезает симптоматика патологии на фоне этиотропной терапии, а у других происходит прогрессирование или хронизация процесса, наступает инвалидность и даже летальный исход.

Классификация

Согласно этиологической классификации бронхообструктивный синдром бывает:

1. Инфекционным - при наличии бактериальной или вирусной инфекции в организме,
2. Аллергическим - на фоне бронхиальной астмы, поллиноза и аллергических бронхитов,
3. Обтурационным - закупорка бронхов вязким секретом или инородными телами, бронхолитиаз,
4. Гемодинамическим - нарушение легочного кровотока,
5. Наследственным - генетически обусловленным,
6. Ирритативным - термические и химические ожоги бронхов,
7. Неврогенным - энцефалит, истерия, постконтузионный синдром,
8. Токсико-химическим - отравление медикаментами и химическими веществами,
9. Вегетативным - активация блуждающего нерва.

По степени повреждения:

• легкая степень - наличие свистящих хрипов,
• среднетяжелая степень - смешанная одышка в покое, акроцианоз, втяжение межреберных промежутков,
• тяжелая степень - нарушается общее самочувствие больного, цианоз, шумное дыхание,
• скрытая обструкция - отсутствие клинических признаков патологии, положительная проба с бронхолитиком.

Этиология

Бронхообструкция может быть обусловлена отрицательным воздействием факторов окружающей среды, к которым относится некачественная вода, солнечная радиация, пыль, загрязненная атмосфера промышленными газами. К неспецифическим факторам относятся: переохлаждение, физическое перенапряжение, резкие запахи.

Пассивное курение в семье также способствует бронхообструкции у детей. Табачный дым вызывает дистрофию бронхиальных желез и разрушение эпителиального покрова бронхов, подавляет направленную миграцию нейтрофилов, замедляет продвижение слизи, снижает активность местного и общего иммунитета.

Сложные или преждевременные роды, невозможность грудного кормления, злоупотребление алкогольными напитками беременной женщиной, выраженная реакция бронхов на внешние раздражители, недостаточная масса тела новорожденного, внутриутробное поражение ЦНС, дефицит витамина Д, частый плач, ОРВИ на первом году жизни – факторы, предрасполагающие к обструкции бронхов у малышей.

Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют развитию бронхообструктивного синдрома. У детей до 3 лет дыхательные пути отличаются определенной узостью, железистая ткань легко поддается гиперплазии, образуется более вязкая мокрота, недостаточный объем гладкой мускулатуры, ослабленный местный и общий иммунитет, особенное положение диафрагмы, податливые хрящи бронхиального тракта, эластичные костные структуры грудной клетки.

Патогенез

Воспаление слизистой оболочки бронхов вызвано действием патогенных биологических агентов, аллергенов, токсинов. Под их влиянием макрофаги синтезируют медиаторы воспаления, активируется каскад иммунных реакций, происходит выброс в системный ток крови гистамина, серотонина. Следующая стадия воспаления характеризуется синтезом простогландинов, тромбоксана, простациклина и лейкотриенов. Под их воздействием повышается проницаемость сосудов, возникает местное воспаление слизистой, она отекает, образуется вязкая слизь, развивается бронхоспазм, формируются клинические признаки болезни.

развитие брохнообструкции при астме

Звенья патогенеза синдрома бронхообструкции:

• Воспалительная инфильтрация слизистой бронхов,
• Нарушение проходимости бронхов,
• Спазматическое сокращения мышц,
• Сгущение слизи,
• Разрушение эпителиального покрова,
• Изменение нормальной структуры бронхиального дерева,
• Нарушение иммунной защиты, дисфункция макрофагальной системы,
• Нарушение легочной вентиляции,
• Дыхательная недостаточность.

Симптоматика

Клинические симптомы патологии:

1. Одышка с удлинением выдоха,
2. Громкое дыхание со свистом, хрипом и шумом,
3. Приступообразный кашель, не приносящий облегчения,
4. Ртхождение вязкой мокроты в конце приступа,
5. Оральная крепитация,
6. Хрипы разного калибра, слышимые на расстоянии,
7. Втяжение межреберных промежутков при дыхании,
8. Дефицит веса,
9. Горизонтальное расположение ребер,
10. Непропорциональная грудная клетка,
11. Рвота,
12. Головная боль,
13. Бессонница,
14. Гипергидроз,
15. Спутанность сознания,
16. Вынужденное положение больных,
17. Акроцианоз.

Общее состояние больных оценивается как удовлетворительное. Дети становятся слабыми, капризными, плохо спят и едят, мало играют и много лежат, шумно и громко дышат. Хрипы и свист слышны на расстоянии. В тяжелых случаях возникают приступы остановки дыхания, одышка, мучительный кашель. Со временем у таких детей расширяются и выпячиваются межреберные промежутки, ход ребер становится горизонтальным.

Диагностика

Диагностика заболеваний, проявляющихся бронхообструктивным синдромом, начинается с изучения анамнеза жизни и болезни, клинических признаков, данных визуального осмотра. Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза переходят к лабораторным и инструментальным методам исследования.

Методы, позволяющие обнаружить патологию:

• в периферической крови - неспецифические признаки воспаления, эозинофилия при аллергии,
• иммунограмма - определение титра иммуноглобулинов G, M и IgA,
• аллергопроба — скарификационные пробы,
• анализ крови на патогенные вирусы, гельминты и бактерии,
• бактериологическое исследование отделяемого носоглотки,
• в мокроте — эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена,
• бронхография,
• рентгенографическое исследование выявляет расширение корней легких, признаки поражения отдельных участков, наличие новообразований,
• спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких,
• пневмотахометрия — уменьшение объемной скорости форсированного выдоха,
• ангиопульмонография,
• КТ и МРТ.

Дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома проводят с пневмонией, раком легких, коклюшем, бронхиальной астмой, ХОБЛ, туберкулезом легких, рефлюксной болезнью.

Лечение

Если ребенку стало плохо, необходимо вызвать скорую помощь, расстегнуть ворот одежды, успокоить малыша и не показывать волнения, обеспечить приток свежего воздуха, придать удобное положение. Облегчить состояние поможет антигистаминный препарат и горячие ножные ванны.

Прежде чем преступить к лечению бронхообструктивного синдрома, необходимо определить первопричину и поставить правильный диагноз. Больных детей госпитализируют в стационар, где и оказывают неотложную бронхолитическую терапию. Первая помощь при патологии заключается в ингаляционном введении бронхолитиков — «Беродуала», «Атровента», «Беротека». Больному ребенку достаточно 2 ингаляционные дозы через спейсер или небулайзер 3-4 раза в день. При неэффективности ингаляционной терапии вводят внутривенно струйно «Эуфиллин» или капельно физиологический раствор.

После оказания неотложной помощи больным назначают следующие группы препаратов:

1. Бронхолитики — «Эуфиллин», «Аминофиллин», симпатомиметики — «Фенотерол», «Сальбутамол».
2. Антигистаминные средства при аллергической этиологии синдрома — «Зодак», «Кларитин», «Зиртек».
3. Противовоспалительным и муколитическим действием обладает «Эреспал».
4. Глюкокортикостероиды – «Пульмикорт», а также «Преднизолон» при тяжелом течении патологии.
5. Муколитики — «Амбробене», «Лазолван», «Ацетилцистеин».
6. Противокашлевые препараты — «Бронхолитин», «Мукопронт».
7. Иммуностимуляторы — «Бронхомунал», «Ликопид».
8. Противовирусные препараты — «Вартекс», «Циклоферон».
9. Оксигенотерапию проводят с помощью носовых катетеров и специальной маски.

Для коррекции дренажной функции бронхов в домашних условиях необходимо соблюдать клинические рекомендации специалистов: увлажнять воздух в помещении, массировать грудную клетку, заниматься лечебной дыхательной гимнастикой, пройти курс кислородотерапии с применением кислородных коктейлей. Если у ребенка нет лихорадки, его следует выводить на прогулку. Насыщение организма кислородом и осуществление вентиляции легких помогут остановить дальнейшее развитие синдрома. Здоровое питание, регулярное проветривание помещения, влажная уборка - мероприятия, необходимые для скорейшего выздоровления.

Необходимость проведения антибактериальной терапия решается строго индивидуально. Обычно больным назначают антибиотики из группы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов — «Амоксиклав», «Азитромицин», «Офлоксацин». Показания для их применения: лихорадка более 3 дней, отсутствие эффекта от бронхолитиков, нарастание явлений интоксикации.

Бронхообструктивный синдром у детей имеет серьезный прогноз. Острые бронхиты и бронхиолиты обычно заканчиваются выздоровлением. При наличии бронхолегочной дисплазии синдром часто переходит в бронхиальную астму. Тяжелая форма патологии на фоне несвоевременной и неправильной терапии ухудшает качество жизни больных и в особо запущенных случаях заканчивается смертельным исходом.

Видео: лекция о бронхообструктивном синдроме

Видео: дифдиагностика и лечение бронхообструктивного синдрома у детей

Видео: ТВ-передача о бронхообструктивном синдроме