Кровотечения при язвенной болезни встречаются в 18-25 % наблюдений, составляя 60-75 % всех случаев желудочно-кишеч­ных кровопотерь. Чаще всего источником кровотечения при язвенной болезни являют­ся расположенные в области язвы аррозированные артерии, реже вены и капилляры. может быть явной (острой), воз­никающей внезапно, или скрытой, проявляющейся постепенно. В большинстве случаев кровоточат язвы малой кривизны желудка (кровотечение возникает из системы левой и правой желудочных артерий) и двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в голов­ку поджелудочной железы или в печеночно-двенадцатиперстную связку (кровотечение из системы желудочно-двенадцатиперст­ной н верхней двенадцатиперстно-панкреатической артерий).
Патогенез гемодинамичеcких нарушений при язвенных кровотечениях.

Прежде всего кровопотеря сопровождается уменьшением ОЦК и гиповолемическим шоком. Развивающаяся гиповолемия отрицательно сказывается на кровоснабжении в первую очередь мозга н сердца. В таких условиях жизнедеятельность организма обеспечивается активацией ауторегуляторных нейрогуморальных механизмов адаптации и защиты. Так, дефицит ОДК до 10- 15 % не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и компенсируется уменьшением емкости сосудистого русла, спаз­мом сосудов кожи, органов брюшной полости, раскрытием артериовенозных шунтов.

При кровопотере свыше 15 % ОЦК АД уменьшается на 15- 30 %. Компенсация недостающего ОЦК, увеличение минутного объема сердца, а в итоге нормализация АД и улучшение крово­снабжения органов и тканей у такой категории больных проис­ходят за счет большей напряженности адаптационно-защитных механизмов. Дефицит ОЦК восполняется генерализованным спазмом кровеносных сосудов, проникновением в общий крово­ток части тканевой жидкости, крови из естественных депо, лим­фы из лимфатических сосудов. Вместе с тем восполнение ОЦК сопровождается ее гемодилюцией. Увеличивается и частота сер­дечных сокращений. Одновременно под воздействием кортико­стероидов, альдостерона, антидиуретического гормона увеличи­вается реабсорбция в почечных канальцах воды и натрия, уменьшается диурез.

Однако восполнение ОЦК отрицательно сказывается на тка­невой перфузии. Развивается гипоксия клеток, что неизбежно ве­дет к переключению обмена веществ на анаэробный тип. Посте­пенно возникает метаболический ацидоз. В случае истощения защитных механизмов восстановления ОЦК АД снижается до критического уровня — 50-60 мм рт. ст. Происходит необратимое расстройство микроциркуляцми. Резко нарушается функция пе­чени (печеночная недостаточность), почек (почечная недостаточ­ность), сердца (инфаркт миокарда). На этом фойе больные неред­ко погибают.

Ухудшению состояния больных с кро­вотечением при язвенной болезни способствует интоксикация организма продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль в инток­сикационном процессе принадлежит аммиаку. Последний вслед­ствие снижения дезинтоксикационной функции печени из-за сис­темной гипотонии не захватывается гепатоцитами. В сочетании с уменьшением диуреза это ведет к значительному повышению в крови концентрации аммиака и других токсических веществ.

Классификация кровотечений при язвенной болезни. Гастродуоденальные кровотечения подразделяются: I) по этиологии — из хронической язвы, из ост­рой язвы, из симптоматической язвы; 2) по локализации — из яз­вы желудка: а) кардии, б) тела желудка, в) антрального отдела, г) канала привратника (малая кривизна, передняя стенка, задняя стенка); из язвы двенадцатиперстной кишки: а) луковичные, б) постбульбарные, в) нисходящего отдела (стенки: передняя, зад­няя, верхняя, нижняя, переходные и сочетанные); 3) по характеру: продолжающиеся: а) струйное (профузное), б) ламинарное, в) капиллярное, г) рецидивирующее, д) нестабильный гемостаз; состоявшееся: а) стабильный гемостаз, б) постгеморрагическая ане­мия; 4) по степени тяжести кровотечения или кровопотери.

Е. Л. Березов выделяет три степени тяжести желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни исходя из частоты кровавой рвоты, дег­теобразного стула, показателей АД и пульса, общего состояния больных:

Легкая степень: однократная рвота, дегтеобразный стул, АД и пульс в норме, общее состояние удовлетворительное.
Средняя степень, обмороки, повторная кровавая рвота, слабость, снижение систолического АД до 90-80 мм рт. ст, учащение пульса до 100 ударов.
Тяжелая степень, обильная повторная рвота, дегтеобраз­ный стул, систолическое АД снижается до 60-50 мм рт. ст.. пульс 120 и более ударов в 1 мин, состояние больного кри­тическое.

Симпмтомы кровотечения при язвенной болезни. Типичными признаками желудочно-кишечных кровотечений являются кровавая рвота, дег­теобразный стул, общие симптомы. Их выраженность прежде всего зависит от тяжести и длительности кровотечения, объема кровопотери.

Кровавая рвота встречается в большинстве случаев желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни, Она может быть однократной и часто повторяющейся, незначительной и обиль­ной, типа кофейной гущи и реже — алой кровью со сгустками. Кровавая рвота наиболее типична для кровотечений из язв желу­дочной локализации. У лиц с язвенной болезнью двенадцатипер­стной кишки она наблюдается при забрасывании крови в желу­док через зияющий Привратник. Однако при медленном накопле­нии крови в желудке рвота может отсутствовать, так как излившаяся кровь успевает эвакуироваться в кишечник. Аналогичная ситуация возникает и у больных с желудочным кровотечением из-за быстрого опорожнения желудка.

Рвота кровью со сгустками отмечается при массивном кровотечении при язвенной болезни. Появление рвоты через короткие промежутки времени является признаком продолжающегося кровотечения, а спустя длительный период времени — указывает на его возобнов­ление.

Общие симптомы кровопотери включают слабость, голово­кружение, бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, акроцианоз, нарушение зрения, слуха и психические расстройства (ги­поксия мозга), боли в области сердца (гипоксия миокарда).

Диагностика кровотечений при язвенной болезни. При обследовании больных с желудочно- кишечным кровотечением ставится задача установить его нали­чие, определить причину, локализацию источника и тяжесть. Большое значение для последующей тактики имеет подтвержде­ние продолжения или остановки кровотечения.

Прежде всего обращается внимание на характер жалоб, анам­нез, анализируются результаты объективного осмотра и пальце­вого ректального исследования. Часто выявляются исчезновение боли в животе после кровотечения илокальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне. Крайне важно оценить состояние гемодинамики (пульс, АД, ЦВД, ЭКГ, диурез), гематологические показатели (эритроциты, гемоглобин, гематокритное число и т. д.) с целью своевременной диагностики геморрагического шока.

В экстренном порядке выполняется фпброээофагогастродуоденоскопня, в том числе и пациентам, находящимся в крайне тя­желом состоянии, так как это позволяет одновременно осуществить . Если нельзя провести осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки из-за большого количества содержимого, проводится их промывание холодной водой через зонд с последующей фиброгастродуоденоскопией.

Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни характеризу­ются согласно эндоскопическим признакам, сформулированным Г. П. Шорохом и В. В. Климовичем (1998). Авторы выделяют:

Эндоскопические признаки продолжающегося кровотече­ния при язвенной болезни: а) пульсирующее кровотечение; б) на­личие крови в просвете же­лудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся несмотря на постоянную аспирацию; в) диффузное капиллярное кровотече­ние из дна или краев язвы; г) кровотечение ю-под рыхлого красного сгустка в области язвы; д) алые сгустки крови, заполняющие просвет желудка или двенадцатиперстной кишки и не позволяющие увидеть язвенный дефект;

Состоявшееся кровотечение при язвенной болезни, которое подразделяется на стабильный (устойчивый) и нестабильный (неустойчивый) гемостаз.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения при язвенной болезни с не­стабильным гемостазом следующие: а) язва покрыта темным сгустком крови, в желудке есть «кофейная гуща», свежей кро­ви нет; б) в кратере язвы есть сосуд, закрытый тромбом красногоцвета; в) в кратере язвы виден пульсирующий со­суд; г) язва закрыта рыхлым сгустком красного цвета.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения при язвенной болезни со стабильным гемостазом: а) дно язвы покрыто фибрином; б) мелкие тромбированные сосуды на язве; в) дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна), в желудке крови нет.

Если на основании инструментальных методов диагностики найти источник кровотечения при язвенной болезни невозможно, а состояние больного прогрессивно ухудшается, показана экстренная ,

Дифференциальная диагностика кровотечений при язвенной болезни. Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровоте­чением. Чаще всего дифференциальную диагностику кровотече­ний язвенной этиологии проводят с желудочно-кишечными кро­вотечениями при распадающемся , синдроме Мал­лори-Вейсса, геморрагическом эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и желудка, болезни Рандю- Вебера-Ослера, лейкозах, гемофилии, болезни Верльгофа, синдроме Дьелафуа.

При распадающейся раковой опухоли желудка кровотечение редко бывает профузным. Обычно оно небольшое, типа кофей­ной гущи, не сопровождается болевыми ощущениями. Кровоте­чению предшествуют потеря аппетита, массы тела, прогресси­рующее нарастание слабости, быстрой утомляемости, . Реакция кала на скрытую кровь после исчезновения кровавой рвоты и дегтеобразного стула длительное время остается поло­жительной. Диагноз уточняется на основании результатов фиброгастроскопии с биопсией ткани опухоли и рентгенологическо­го исследования.

Синдром Маллори - Вейсса проявляется кровотечением из разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной области. Раз­рывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущественно в молодом возрасте. Кровотечение возникает внезапно при сильной рвоте и сопрово­ждается появлением загрудинных болей. При фиброгастроскопии в пище­водно-кардиальной зоне находят линейные разрывы слизистой различной длины и глубины.

Геморрагический эрозивный гастрит характеризуется различ­ной степени интенсивности кровотечением из одиночных и мно­жественных эрозий слизистой оболочки желудка, представляю­щих поверхностные язвы. Эрозии локализуются в любом отделе желудка, но чаще в теле и в препилорическом отделе. Развитию эрозивного гастрита способствуют ожоговая болезнь, передозировка медикаментов, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового крово­обращения, черепно-мозговая травма. Единственным методом диагностики эрозивного гастрита является фиброгастроскопия.

Кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии способствуют пор­тальные кризы, нарушение в свертывающей системе крови, изъ­язвление слизистой оболочки пищевода и желудка под действием кислотно-пептического фактора. Нередко кровотечение возникает после обильного приема пищи, а также во время сна, когда приток крови в систему воротной вены значительно увеличивается. При осмотре больных находят увеличение или, наоборот, уменьшение печени, спленомегалию, нередко сочетающуюся с , ас­цит, расширение вен передней брюшной стенки.

При болезни Рандю-Вебера-Ослера источником кровоте­чения являются множественные телеангиэктазии и ангиомы сли­зистой оболочки. Заболевание носит наследственный характер, передается по доминантному типу. Нередко наряду с желудочно- кишечным кровотечением наблюдаются кровотечения из телеан­гиэктазии и ангиом, локализующихся на слизистых оболочках носа, полости рта, на губах, языке, крыльях носа, ушных мочках, мочевом пузыре, трахее и бронхах.

Желудочно-кишечное кровотечение у больных лейкозами возникает из-за повышенной проницаемости стенки сосудов сли­зистой оболочки. Кровотечение может быть как незначительным, так и профузным. Диагноз ставится на основании результатов исследования мазка крови, биопсий и пунктата костного мозга.

У больных гемофилией возникновение желудочно-кишечного кровотечения связано с падением уровня антигемофильного гло­булина крови ниже 30 %. Заболевание передается по наследству, встречается преимущественно у мужчин. Данные анамнеза сви­детельствуют о повышенной кровоточивости из ран мягких тка­ней, наличии внутрисуставных, подкожных и межмышечных ге­матом. Увеличено время свертывания крови до 10-30 мин.

Типичными признаками болезни Верльгофа помимо желу­дочно-кишечного кровотечения, являются повышенная кровото­чивость десен, слизистой оболочки носа, почечные и маточные кровотечения, подкожные кровоподтеки н кровоизлияния в под слизистые оболочки. В крови находят тромбоцитопению, значи­тельное увеличение времени свертывания.

Синдром Дьелафуа описан в 1897 г. Он встречается в основ­ном у мужчин в возрасте до 50 лет, не имеющих какого-либо язвенного анамнеза, Синдром характеризуется развитием массивного артериального кровотечения, склонного к рецидивированию из единичных поверхностных эрозий преимущественно слизи­стой оболочки желудка. В 70-80 % случаев источник кровотече­ния располагается в желудке по задней стенке его верхней трети в 4-6 см от пищеводно-желудочного перехода. Однако изъязв­ления Дьелафуа (язвы Дьелафуа) могут локализоваться и в про­ксимальном отделе пищевода, двенадцатиперстной кишке, тол­стом кишечнике. Обычный диаметр изъявлений 0,5-0,8 см. В ос­нове заболевания лежит нарушение формирования сосудов под- слизистого слоя в процессе эмбрионального развития, которое в сочетании с хроническим воспалением слизистой приводит к тромбозу артерии н некрозу ее стенкн. На дне эрозии всегда на­ходится аррозированная аневризматически измененная мелкая артерия подслизистого слоя. Развитию кровотечения способствуют ки­слотно-пептический фактор, механическое повреждение слизи­стой оболочки, эндотоксикоз, нарушение гормонального гомео­стаза, циркуляция агрессивных аутоиммунных комплексов, ате­росклероз, гипертоническая болезнь. Во время фиброгастроско­пии у больных синдромом Дьелафуа обнаруживают большое ко­личество крови в желудке, нередко в виде слепка.

Более редкими источниками желудочно-кишечных кровоте­чений являются дивертикулы пищеварительного тракта, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, разрывы печени и аневризма печеночной артерии (проявляются гемобилией).

Лечение кровотечений при язвенной болезни. Больные с желудочно-кишечным кровотечением и компенсированной гемодинамикой госпитализируются в пала­ты интенсивной терапии хирургического отделения или в реани­мационное отделение. При угрожающих жизни кровотечениях, сопровождающихся геморрагическим коллапсом и (или) шоком, они доставляются в операционную, где осуществляются меро­приятия по стабилизации гемодинамики (катетеризация цен­тральной вены или нескольких периферических вен для проведе­ния интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и кон­троля за ЦВД). На фоне проводимого лечения выполняется экс­тренная с эндоскопическим гемо­стазом. В случае его неэффективности и при переносимости па­циентом хирургического вмешательства выполняется лапаротомия. Больным с высокой степенью риска не предлага­ется, и они переводятся для дальнейшего лечения в отделение реанимации, Пациенты с остановившимся кровотечением после нормализации гемодинамики поступают в отделение реанимации или в палаты интенсивной терапии хирургического отделения.

Консервативное лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни предполагает проведение гемостатической тера­пии и восполнение ОЦК с целью нормализации центральной ге­модинамики, микроциркуляции, транс капиллярного обмена и дыхательной функции крови.

Гемостатическая терапия подразделяется на местную и об­щую. К способам местной гемостатической терапии относят эн­доскопический гемостаз; применение средств, снижающих фибринолитическую активность; гипотермию желудка.

Разработано несколько методов эндоскопического гемостаза. Среди них наиболее распространены обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами (), диатотермокоагуляция, прицельное орошение кровоточащей язвы гемостатическими препаратами, клипирование аррозированных сосудов, криовоздействие на источник кровотечения и др.

В основе метода обкапывания источника кровотечения ле­карственными препаратами лежит достижение гемостаза как за счет механического сдавления сосудов раствором вводимой жид­кости (ннфильтрационная тампонада сосудов), так и местного влияния медикаментов, которые вызывают спазм сосудов, усили­вают агрегацию тромбоцитов с тромбообразованием в аррозированном сосуде, ингибируют повышенный локальный фибринолиз. Для обкалывания язв используются этоксисклерол, клей МК-6, растворенный в 70-96° этиловом спирте, клей МИРК-10, МИРК-15, норадреналин, адреналин, масляные препараты (йодолипол, майодил, аевит и др.). Препараты вводят в язву, под сосуд или под сгусток из 2-3 точек в объеме 1-2 мл в каждую точку.

При использовании метода следует иметь в виду, что после инъекции спирта в ткани стенки желудка или двенадцатиперст­ной кишки размеры язвенного дефекта могут увеличиваться из-за поверхностного некроза слизистой.

Обработка кровоточащей язвы диатермическим зондом начи­нается вокруг аррозированного сосуда, что приводит к постепен­ному его сдавлению уплотняющими тканями. У больных с рас­положенным в области источника кровотечения свисающим тром­бом или подтеканием из-под него крови диатермокоагуляция начи­нается с верхнего края тромба по направлению книзу. В итоге на месте кровоточащей язвы образуется струп белого цвета,

Как правило, для термической остановки гастродуоденальных кровотечений используется бпополярная электрокоагуляция, ко­торая сопровождается меньшей глубиной повреждения тканей и не осложняется перфорацией стенки коагулируемых органов,

Лазерная фотокоагуляция (видеоэндоскопическая лазерная фотокоагуляция) кровоточащих язв относится к методам некон­тактного воздействия на источник кровотечения. Более целесо­образно использовать высокоинтенсивное лазерное излучение (АИГ- неодимовый лазер, аргоновый лазер), которое не погло­щается гемоглобином и водой, в связи с чем глубоко проникает в стейку желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием на поверхности язвы прочного белесоватого струпа.

Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения при кровоточащей язве оспаривается, так как оно способно усиливать гиперемию и ранимость окружающих тканей с появлением в ря­де случаев плоских эрозий на слизистой оболочке. Их образова­ние повышает вероятность рецидива кровотечения. Исходя из имеющихся данных о влиянии низкоинтенсивного лазерного из­лучения ряд авторов (П. М. Назаренко с соавт., 1999 и др.) пред­лагают назначать его больным с кровоточащими язвами только при достижении гемостатического эффекта в течение 4-5 дней.

Недостатком лазерной фотокоагуляции является невозмож­ность остановки продолжающегося интенсивного кровотечения при язвенной болезни. Чаще квантовая коагуляция используется в сочетании с друг/тми методами эндоскопического гемостаза.

Для прицельного орошения кровоточащей язвы используются капрофер, 10 % раствор кальция хлорида, тромбин, фибриноген, аминокапроновая кислота, норадреналин, мезатон и т. д. Из пе­речисленных медикаментов только орошение язвы капрофером приводит к остановке интенсивного кровотечения. Все остальные препараты применяются для гемостаза у больных с небольшими, преимущественно капиллярными кровотечениями. В состав капрофера входят карбонильный комплекс железа и аминокапроновая кислота. Гемостатическое действие препарата наступает непосред­ственно после его нанесения на поверхность кровоточащей язвы с образованием плотного сгустка черного цвета, хорошо фиксирован­ного к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Сгусток хорошо удерживается в течение 12-16 ч.

В основе метода эндоскопического клипировании кровоточа­щих сосудов в язве лежит наложение металлических клипс с по­мощью специального клипатора на основание сосуда или по его длине с обеих сторон от места кровотечения,

Применение средств, снижающих фибринолитическую ак­тивность и раскрывающих артериовенозные шунты. Для снижения фибринолитической актив­ности слизистой предложена смесь, состоящая из 10 г эпсилон-аминокапроновой кислоты, 200 мг тромбина и 100 мл воды, ко­торую больной принимает внутрь через каждые 15 мин в течение 2 ч, а затем 3 раза в сутки. Раскрытию артериовенозиых шунтов, которое приводит к обескровливанию слизистой оболочки, способ­ствует введение в желудок (в том числе и через назогастральный зонд) 4 мл 0,1 % раствора норадреналина в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии гемостатического эффекта норадреналин назначается повторно, но в половинной дозе.

Гипотермия желудка (холод на эпигастральную область) применяется в комплексе способов местной гемостатической те­рапии. Промывание желудка холодной (до +4 °С) водой исполь­зуется в случае невозможности применения более современных методов местного гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением при язвенной болезни. Образование тромбов во время промывания желудка ускоряется добавлением к воде серебра нитрата и тромбина.

С целью общей гемостатической терапии внутривенно вво­дятся 10 мл 10 % раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4-6 ч — 5 % раствор ингибитора фибринолиза эпсилон-аминокапроновой кислоты — по 100-200 мл и нативная свежеза­мороженная плазма. Внутримышечно назначаются 1 % раствор викасола до 3 мл в сутки, дицинон, этамзилат — по 1-2 мл через 6-8 ч, а в тяжелых случаях — внутривенно трасилол (100 тыс. ЕД) или контрнкал (25-30 тыс. ЕД). Хороший гемостатический эф­фект дает секретин, который вводится внутривенно капельно в дозе 100 мг на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

В случае успешности достижение гемостаза из кровоточащей язвы позволяет осуществить комплекс мероприятий по нормали­зации гемодинамики больных и стабилизировать их общее со­стояние. Это дает возможность или добиться заживления язвы с помощью терапевтических методов, или выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациентов условиях.

Устранение волемических нарушений заключается прежде всего в восполнении ОЦК. Так как наиболее благоприятные ус­ловия для обеспечения адекватной гемодинамики и газообмена в тканях возникают при гиперволемической гемодилюции, объем вводимых трансфузионных сред у больных с желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни должен троекратно превышать кровопотерю за счет кровезаменителей и крови в рациональном сочетании. У пациентов с гиповолемией 25-30 % ОЦК соотношение между коллоидными и кристаллоиднымн препаратами составля­ет 1: 1,5, а дефицитом ОЦК 30 % и больше — 1:2. Показания к переливанию крови возникают в случае уменьшения концентра­ции гемоглобина ниже 80 г/л и гематокритного числа до 0,25, Так, при кровопотере легкой степени (до 1000 мл) внутривенно вводится 1,5-2 л глюкозо-солевых растворов в сочетании с плазмозаменителями (5-10 % раствор глюкозы, ацесоль, дисоль, хлосоль, желатиноль и т. д.). Кровотечение средней тяжести (до 2000 мл) служит показанием к переливанию 4500 мл инфузионно-трансфузионных сред, из которых 1500 мл (не более 1/3 от всего объема инфузии) составляют глюкозо-солевые растворы (1:1), 1500 мл — коллоиды (из них 50 % — свежезамороженная плазма) и 500 — 800 мл донорские эритроциты.

Возмещение ОЦК проводится под строгим контролем ЦВД АД, частоты сердечных сокращений, почасового диуреза, показа­телей эритроцитов, гемоглобина и гематокритного числа.

Восполнение кровопотери считается относительно адекват­ным при достижении количества эритроцитов 3,0 х 10и/л, гемо­глобина 90 г/л, гематокритного числа 0,30.

Параллельно проводится современная комплексная терапия язвенной болезни, включающая использование блокаторов Н2-рецепторов гистамина, прежде всего внутривенно, ингибиторов водородной помпы, препаратов, уничтожающих НР, антацидных, обволакивающих и адсорбирующих средств, репарантов, анабо­лических средств, биогенных стимуляторов, витаминов и т. д.

После остановки кровотечения при язвенной болезни больной в течение 10-12 дней соблюдает диету по Мейленграхту: прием легкоусвояемой пищи с су­точной энергетической емкостью не менее 1000-1200 ккал каж­дые 2-3 ч по 100-150 мл. Обладая буферными свойствами, пища в желудке нейтрализует соляную кислоту и протеолитические ферменты, снижает голодную перистальтику желудка и стиму­лирует процесс регенерации. Если кровотечение у данной группы больных не возобновилось, то при наличии показаний им производится плановая операция после 10-12-дневной предоперационной под­готовки. Остальные пациенты лечатся консервативно по поводу язвенной болезни.

Операции, применяемые в лечении больных с кровотечениями при язвенной болезни, по показаниям подразделяются на неотложные, срочные и отсроченные.

По мнению Г. П. Шороха и В. В. Климовича (1998), неот­ложные операции должны производиться; а) при продолжаю­щемся кровотечении при язвенной болезни, которое не удалось остановить эндоскопи­чески; б) наступившем рецидиве кровотечения в стационаре. Операции этой группы выполняются: а) в первые 2 ч после по­ступления больного при продолжающемся кровотечении при язвенной болезни и неудавшейся попытке эндоскопического гемостаза; б) в первые 2-5 ч после поступления, когда имеется массивная кровопотеря с не­стабильным эндоскопическим гемостазом или массивная кровопо­теря с эндоскопически достигнутым временным гемостазом при ар­териальном кровотечении; в) при рецидиве кровотечения при язвенной болени в стацио­наре независимо от времени предыдущего кровотечения.

Срочные операции показаны у больных с высоким риском ре­цидива кровотечения при язвенной болезни и носят профилактический характер с це­лью предупреждения возможного рецидива кровотечения. Хи­рургическое вмешательство в данной группе производится в те­чение 6-36 ч после поступления.

Отсроченные операции выполняются через 12-14 дней после остановки кровотечения при язвенной болезни у больных, прошедших полное обследо­вание и комплексную предоперационную подготовку к хирурги­ческому вмешательству (у них язвенный дефект на фоне прово­димого лечения не зарубцевался).

Объем операции, производимой у больных кровотечениями при язвенной болезни, зависит от сро­ков ее выполнения, локализации язвы и общего состояния пациентов. У лиц, оперированных по неотложным и срочным показа­ниям и не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, с от­носительно стабильными показателями гемодинамики, выполня­ется радикальная операция. В то же время у пациентов с неста­бильной гемодинамикой, тяжелой сопутствующей патологией производится паллиативное хирургическое вмешательство с единственной целью — остановки кровотечения.

Во время операции после ревизии органов брюшной полости уточняют локализацию язвы. В сложных ситуациях выполняется широкая продольная гастротомия или дуоденотомия с после­дующим визуальным осмотром слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. После обнаружения источника при­бегают к временной остановке кровотечения (прошиванию, пере­вязке кровоточащего сосуда) и выполняют основную опе­рацию. В качестве радикальных операций при кровоточащих медиогастральных язвах (I тип по Джонсону) используют резекцию 2/3 желудка по Бильрот-2, Бильрот-1, пилоросохраняющие ре­зекции желудка, ле­стничную (ступенчатую) резекцию желудка.

У больных с кровоточащей язвой II типа операцией выбора является резекция 2/3 желудка по Бильрот-2, Бильрот-1. Реже им выполняется пилороантрумсохраняющая ре­зекция желудка и ваготомия.

При кровотечении нз язв III типа производятся резекция же­лудка по Бильрот-1, Бильрот-2, пилоросохраняющая , антрумэктомня с селективной ваготомией.

В качестве паллиативных операций у больных с кровоточа­щими язвами желудка используются: а) гастротомия и прошива­ние сосуда в язве; б) секторальное иссечение язвы, пилоропластика и ваготомия; в) иссечение язвы, выведение ее кратера за пределы желудка с лигированием кровоточащего сосуда и ушиванием дефекта стенки.

У больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка производятся следующие варианты операций:

При локализации язвы на передней стенке: а) гемипилородуоденорезекция по Белому; б) иссече­ние язвы и пилоропластика по Джадду — Хорслею; в) ис­сечение язвы и дуоденопластика с ваготомией (чаще стволовой ваготомией как наиболее быстро осуществимой), Дуоденопластика выполняется при удалении верхнего края язвы на расстоя­ние не менее чем на 0,8 см от пилоруса;

При язвах задней стенки, имеющих диаметр 0,8-1 см, по­казано: а) прошивание аррозированного сосуда в дне язвы с ушиванием над ней дефекта слизистой оболочки, выполнение дренирующей желудок операции и ваготомии; б) прошивание аррозированного сосуда с тампона­дой дна язвы задней губой дуоденопластики (по типу Финнея), пилоропластика по Финнею и ваготомия; в) у больных, имеющих кровоточащую пенетрирующую язву задней стенки двенадцатиперстной кишки, которая ушива­ется с трудом и часто дает рецидивы кровотечения, целесо­образнее вывести ее за пределы кишки с ушиванием образо­вавшегося дефекта стенки (экстрадуоденизация язвы), вы­полнить дренирующую желудок операцию и ваготомию.

При кровотечении из больших (бо­лее 1 см в диаметре) пенетрирующих язв пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется дистальная резекция желудка.

У больных с неудалимыми кровоточащими язвами задней стенки двенадцатиперстной кишки (низкие, постбульбарные) производится резекция желудка на выключение, прошивание кровоточащего сосуда с дренирующей желудок операцией и ваготомней.

Летальность после резекций желудка, выполненных по пово­ду кровоточащих язв, составляет 4-8 %, а на высоте кровотече­ния — 10-28 %. После ваготомии смертельные исходы наблюда­ются в 5-10 раз реже.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Второе место среди заболеваний ЖКТ по частоте диагностирования занимает язва желудка. Кровотечение при этом является распространенным осложнением . Оно возникает вследствие несоблюдения диеты или применения некорректной терапии. Кровотечение может стать причиной смертельного исхода, поэтому больному требуется срочная медицинская помощь. Устраняют осложнение преимущественно хирургическим путем.

Язва желудка является дефектом слизистой органа, который образуется из-за агрессивного воздействия соляной кислоты.

Заболевание имеет хронический рецидивирующий характер, при заживлении язвы на поверхности слизистой образуется рубец.

По статистике кровотечение при язве желудка встречается у 10-15% больных. Случается оно, когда в области повреждения слизистой лопается сосуд. Различают открытые и скрытые кровотечения. При скрытых отсутствуют какие-либо внешние проявления. Обнаружить осложнение можно только с помощью реакции Грегерсена (желудочный сок, мочу или кал обрабатывают специальными реагентами для выявления следов крови).

Открытое кровотечение при язве желудка проявляется следующими симптомами :

• Рвота с содержанием крови. Рвотные массы могут быть коричневого цвета из-за окраски крови соляной кислотой. При массивном кровотечении выделяется алая кровь.
• Стул дегтеобразной консистенции и темного цвета.
• Признаки кровопотери.

В зависимости от степени кровопотери, выделяют 3 вида кровотечения:

1. Малая кровопотеря (до 10%). Проявляется слабовыраженными симптомами: слабость, сухость во рту, небольшая тошнота и головокружение, легкое снижение АД.
2. Средняя кровопотеря (до 20%). У больного развивается геморрагический шок 1-й стадии, при этом пациент находится в сознании. Основные симптомы кровотечения средней степени при язве желудка:

• тошнота, головокружение;
• дрожание конечностей;
• бледность кожных покровов;
• учащение пульса до 100 ударов в минуту;
• небольшое снижение давления.

Массивная кровопотеря (более 25%). Характеризуется развитием декомпенсированного геморрагического шока. Массивное кровотечение при язве желудка проявляется:

Задайте свой вопрос врачу клинической лабораторной диагностики

Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).

• тахикардией, одышкой;
• сильной бледностью кожи и сухостью слизистых;
• нитевидным пульсом (до 140 ударов в минуту);
• резким падением АД (ниже 90/50);
• потерей сознания.

Причины

Язвенное кровотечение открывается по следующим причинам :

• Инфекция. Вирусы распространяются по открытой язве желудка, поражая сосуды.
• Травмирование поверхности язвы при медицинских манипуляциях (при ФГДС).
• Сильные физические нагрузки. Возрастает давление в сосудах, они лопаются, открывается язвенное кровотечение. Оно может быть незначительным или сильным, если повредился крупный сосуд.
• Несоблюдение диеты, употребление алкоголя. Острая, жирная пища, спиртное раздражают и без того поврежденную слизистую. После еды может открыться кровавая рвота.
• Применение медицинских препаратов. Некоторые лекарства запрещены к применению при язве, так как оказывают раздражающее действие на слизистую. После приема таких средств наступает обострение, открытая язва начинает кровоточить.

– осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.

Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия , истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной , почечной недостаточности , отека головного мозга , инфаркта миокарда и гиповолемического шока .

Симптомы кровоточащей язвы желудка

Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».

В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.

Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является «дегтеобразный» стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.

Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи , снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.

Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния , систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания , состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.

Диагностика кровоточащей язвы желудка

Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.

Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия . Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.

Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях , полипах желудка , синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.

Лечение кровоточащей язвы желудка

Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.

В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза : термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).

Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка , прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией .

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.

Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) - это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы.

В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузногоПрофузный - обильный, сильный (о кровотечении, поносе).
кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 1

Максимальный период протекания (дней): не указан

Классификация

Четкая классификация язвы желудка с кровотечением и прободением отсутствует. В связи с этим целесообразно использовать классификацию преобладающих симптомов или морфологических признаков.

Кровотечение
Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостазаГемостаз - 1) в хирургии - остановка кровотечения; 2) в патологии (син. стаз кровяной) - остановка кровотока в сосудах участка органа или ткани.
или определить показания к оперативному вмешательству.

- F1А - струйное кровотечение из язвы;

- F1B - капельное кровотечение из язвы;

- FIIА - тромбированные сосуды на дне язвы;

- FIIВ - сгусток крови, закрывающий язву;

- FIIС - язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;

- FIII - источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен "часовым" тромбом или "жемчужным" бугорком.

"Часовой" тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг "часового" тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

"Жемчужный" бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы.

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками "v+ " и" v- ". Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Прободение

По клиническому течению:

Типичная форма - вытекание содержимого в свободную брюшную полость;

Атипичная форма - дефект прикрыт сальником или соседним органом.

Этиология и патогенез

Этиология - острая язва желудка.
Патогенез - разъедание всех слоев стенки желудка желудочным соком в сочетании с повышением внутрижелудочного давления и с процессами, приводящими к эрозивному кровотечению из язвы.

Эпидемиология

Возраст: Преимущественно пожилой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 5

Встречается крайне редко.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Резкая боль в животе, напряжение мышц живота, тошнота, гематемезис, рвота кофейной гущей, мелена, бледность, тахикардия, головокружение

Cимптомы, течение

1. Болевой синдром - чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.

При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый - боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
, зачастую - пневмоперитонеумаПневмоперитонеум - 1. Наличие газа в брюшинной полости. 2. Заполнение газом забрюшинного пространства
(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной.

Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.

2. ПенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
является следствиемпрогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.

При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый холангитХолангит - воспаление желчных протоков.
, а иногда и малигнизациюМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области "ниши".

Пенетрaция может сочетаться с желудочным кровотечением.

3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).

Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.

При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
- уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).

По статистике, у 10 % людей, имеющих язвенную болезнь, происходит желудочное кровотечение, на степень интенсивности которого влияют размеры пораженных сосудов. Для этого состояния характерна внезапность, причем специалисты не отмечают связи со степенью тяжести заболевания. Кровотечение при язве желудка нередко становится первым признаком заболевания этого органа пищеварения. Иногда оно является результатом неэффективного лечения. В обоих случаях кровоточащая язва желудка является опасным состоянием, требующим врачебной помощи.

Язва в желудке может осложниться появление кровотечения

Язвенное кровотечение может иметь как явную, так и скрытую форму. В первой ситуации причиной состояния является нарушенная целостность артерии, во второй – маленького сосуда. Венозное поражение встречается гораздо реже.

Кровоточащая язва при заболевании желудка имеет следующие симптомы, связанные со степенью выраженности кровопотери:

• головокружение;
• мышечная слабость;
• потемнение в глазах;
• гипотония;
• бледность лица;
• рвота темными массами;
• кровяные сгустки в кале;
• олигурия.

При появлении кровотечения наблюдается изменение сердцебиения

Язва желудка с дуоденальным кровотечением характеризуется появлением дегтеобразного стула и проявлением анемического состояния. При этом болезненные ощущения могут прекращаться на фоне повышенного лейкоцитоза. Чуть позже развивается гипертермия.

Открытая язва желудка представляет большую опасность для пожилых, у которых из-за склерозирования сосудов отсутствует их способность к сокращению, что делает гемостаз невозможным.

При наличии каллезной болезни в том случае, когда язва открылась, кровотечение самостоятельно не прекращается, так как в пораженных слизистых, содержащих рубцовую ткань, нет регенерирующей способности. В таких случаях из язвы выделяется кровь до тех пор, пока не будет проведено хирургическое вмешательство.

На фоне открывшегося кровотечения происходит повышение температуры тела

Острая форма язвенной болезни характеризуется прерывающимся кровотечением, но даже в этом случае требуется обращение к специалисту, поскольку при серьезной кровопотере спасти пациента могут только реанимационные мероприятия.

Опасность открывшейся язвы

В том случае, когда открылась язва желудка, после приема пищи начинается острейшая боль, которая приводит к тому, что человек полностью отказывается от еды. В результате возникает серьезное истощение, кровопотеря при котором ведет к сильнейшей слабости и дистрофии.

В ситуации, когда у человека имеется язва, и начинает открываться профузное кровотечение, потеря крови происходит очень стремительно. В таком случае развиваются признаки:

• гиповолемического шока;
• отека мозговых оболочек;
• острой дисфункции печени и сердца;
• интоксикации.

Открытие кровотечения может сопровождаться симптомами отека мозга

При таком состоянии, когда происходит нарушение функций многих органов, риск летального исхода достаточно высок.

Терапия язвенных кровотечений

Лечение кровоточащей язвы желудка обычно осуществляется консервативно. Даже при самостоятельном процессе гемостаза не следует пренебрегать профессиональной помощью, поскольку при отсутствии терапии практически всегда возникают рецидивы. Кровоточащая язва желудка требует госпитализации, включающей постельный режим и запрет на еду и питье воды.

В первую очередь, лечащий врач назначает пациенту препарат Викасол в виде инъекций, курс капельниц с эпсилон-аминокапроновой кислотой. Такая терапия направлена на прекращение кровотечения.

Стационарное лечение является необходимым при открывшемся кровотечении

Если язва сопровождается массивной кровопотерей, производится переливание с эритроцитной массой. При стабилизации состояния за больным устанавливают наблюдение, необходимое для определения признаков продолжающегося кровотечения.

Перед тем как лечить кровоточащую язву, определяется ее локализация. При поражении нижнего отдела пищевода, в него вводится специальный катетер с баллоном через рот больного. Затем начинается раздувание баллона для создания давления в месте нарушенного сосуда. Есть и другой лечебный метод, заключающийся в действии на поврежденную ткань специальными средствами.

Вылечить кровотечение помогает и эндоскопический метод, при котором с помощью электротока прижигают сосуд. Также в вену вводят медикаментозное средство, усиливающее свертываемость крови.

Проведение операции необходимо в особо сложных случаях

Что делать, если ни один вышеприведенный способ не дал необходимого эффекта? В этой ситуации специалисты прибегают к оперативному вмешательству.

Диета при открывшейся язве

Одним из составляющих эффективной терапии является питание, предполагающее строжайшие ограничения. Диета при кровоточащей язве желудка предполагает абсолютный отказ от жидкости и еды в первые сутки. При сильной жажде больному дается вода (несколько чайных ложек) или лед для рассасывания. В дальнейшем питание включает сырые яйца, молоко, кисели, жидкообразное желе.

Специалисты пришли ко мнению, что, если имеется открывшийся процесс с кровотечением, длительный голод противопоказан, так как выделяющийся желудочный сок ухудшает состояние слизистой. В организм должно поступать необходимое число калорий, минеральных солей, витаминов, белков. При этом еда должна быть жидкой.

Терапия язвенной болезни включается соблюдение диеты

Какой диеты нужно придерживаться в последующие дни? Чуть позже можно добавить в рацион суфле из творога, мяса, овощные пюре, измельченные каши, паровые котлеты, масло сливочное. Когда у больного имеется язва и открывается кровотечение, под полный запрет попадают все острые блюда, спиртные напитки, копчености, жареная пища.

Первая помощь

Если у человека появились признаки внутреннего кровотечения, необходимо оказание помощи. В первую очередь нужно вызвать медицинскую бригаду. Больной должен лечь на спину и постараться не двигаться. При возможности к животу специалисты советуют прикладывать лед, позволяющий уменьшить последствия кровопотери. В это время запрещается пить и принимать пищу, лекарственные препараты, промывать желудок.

По возможности больного нужно держать в сознании, для этого применяется нашатырный спирт. Добираться самостоятельно до стационара также не рекомендуется, это может привести к усилению кровотечения.

Если открылось кровотечение, следует следует вызвать скорую помощь и приложить к животу холодный компресс или лед

Запрещается лечить открывшуюся язву в домашних условиях, это может быть крайне опасно. Важно знать, что даже при улучшении самочувствия и прекращении кровопотери, следует лечить заболевание под контролем врачей. Вызвать неотложную помощь необходимо при появлении кровавой рвоты, кала с кровянистыми компонентами, острой боли в желудке, развитии одышки, тахикардии, резкого снижения давления.

О симптоматике и лечении язвы желудка пойдет речь в видео: