Страница 2 из 13

Глава 1. Пути введения, дозы, правила приема лекарственных средств

Способы и пути введения лекарственных препаратов

Что происходит с лекарством в организме? Зачем нужно такое количество лекарственных форм? Почему нельзя все выпускать в виде таблеток или, например, сиропов? Ответам на эти вопросы посвящен данный раздел книги.

Биологическая доступность - отношение количества всосавшегося лекарственного вещества к общему количеству этого вещества, выделившегося из лекарственной формы. Иными словами, речь идет о том, какая часть таблетки (сиропа и т. д.) подействует.

Выделяются два способа введения лекарственных препаратов - энтеральный (через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)) и парентеральный (минуя ЖКТ) .

К энтеральным способам относятся введение лекарства внутрь, под язык, за щеку, в прямую кишку . Рассмотрим их подробнее.

Несомненно, самый удобный для нас способ - пероральный прием (введение внутрь) . Согласитесь, проглотить таблетку можно и в кино, и в магазине, и в самолете. Однако этот способ наименее эффективен с точки зрения биодоступности. Уже во рту, а особенно в желудке и кишечнике, лекарство подвергается воздействию различных неблагоприятных для него факторов: желудочного сока и ферментов. Лекарственные вещества частично адсорбируются пищей и могут просто выйти из организма, не оказав на него никакого воздействия. Если лекарство все же всосалось в кишечнике, оно попадает в печень, где обычно подвергается окислению или другим химическим превращениям. Таким образом, еще до попадания в кровоток лекарство может попросту исчезнуть.

Впрочем, не все так плохо. Существует целая категория препаратов - так называемые пролекарства. Они не оказывают никакого воздействия на организм, пока не подвергнутся в нем некоторым химическим превращениям.

Гораздо менее удобным, но зато более эффективным является ректальный способ введения лекарств (через прямую кишку в виде ректальных свечей - суппозиториев или клизм с лекарственными растворами). Всасываясь через геморроидальные вены, лекарственные вещества попадают сразу в кровь. Почти треть крови, поступающей от прямой кишки, через печень не проходит. Таким образом, ввести препарат ректально - это практически то же самое, что сделать инъекцию. Недостаток этого способа заключается лишь в небольшой поверхности всасывания и малой продолжительности контакта лекарственной формы с этой самой поверхностью. Поэтому при таком способе приема препаратов крайне важно соблюдать дозировку.

С точки зрения биодоступности эффективными также являются сублингвальный (под язык) и трансбуккальный (через слизистую щеки) способы введения лекарств. Благодаря большому количеству капилляров в слизистых щек и языка обеспечивается достаточно быстрое всасывание препаратов, которые при этом практически не подвергаются пресистемной элиминации. Именно поэтому некоторые сердечные препараты, от которых требуется быстрый эффект (например, нитроглицерин), не глотают, а закладывают под язык.

К парентеральным способам относятся подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции, а также введение препаратов непосредственно в органы и полости тела . Куда попадает лекарство при внутривенном введении? Сразу в кровь, а следовательно - максимальная биодоступность и эффективность. При подкожном и внутримышечном введении препаратов в соответствующем месте создается депо, из которого лекарство высвобождается постепенно. И все в этих парентеральных способах хорошо, кроме одного: чтобы соблюсти заповедь «Не навреди», нужно обладать хотя бы минимальными навыками осуществления таких манипуляций. Иначе в лучшем случае вас ожидают синяки от кровоизлияний в местах сквозного прокола сосудов, в худшем же - эмболия сосудов. Слово «эмболия» и звучит-то жутковато, а значение его еще страшнее. Если в шприце остался воздух и его случайно вкололи в вену - в ней появляется небольшой пузырек, который будет путешествовать по кровеносным сосудам до тех пор, пока не доберется до такого, через который не сможет проскочить. Как следствие, образуется закупорка сосуда. А если он окажется где-нибудь в районе мозга?

Есть еще один способ введения лекарственных препаратов, без которого картина была бы неполной, - введение через бронхи. Общая поверхность альвеол в легких - порядка 200 квадратных метров, что сравнимо с площадью теннисного корта. И весь этот «теннисный корт» впитывает лекарство. Последнее должно быть как можно лучше измельчено - диспергировано. Ведь чем меньше вдыхаемые частички, тем с большим количеством альвеол будет осуществляться контакт.

Нам привычны ингаляции и впрыскивания аэрозолей. У врачей есть еще одна возможность вводить лекарство через легкие (точнее, через бронхи, но это недалеко). Хотелось бы пожелать вам никогда с таким способом не сталкиваться. Его используют при реанимации больных с остановкой сердца или тяжелыми расстройствами сердечной деятельности. В бронхи вливают небольшие количества водных растворов лекарственных веществ, что в подобных случаях более эффективно, чем сделать инъекцию.

Интраназальный способ (закапывание в нос) тоже не лишен сюрпризов. С лизистая носа напрямую контактирует с обонятельной долей головного мозга, поэтому лекарства очень быстро попадают в спинномозговую жидкость и мозг. Данный способ используется для введения некоторых транквилизаторов, наркотических анальгетиков и средств общей анестезии. Более привычным является закапывание препаратов для лечения насморка (ринита). Их действие основано на сосудосуживающем эффекте. Следует помнить, что такие препараты нельзя применять длительно, так как к ним развивается привыкание, что требует приема более высоких доз, а это, в свою очередь, может привести к сужению крупных сосудов и повышению артериального давления или приступам стенокардии.

Трансдермальный способ (нанесение лекарства на кожу) обычно дает только местный эффект, однако некоторые вещества очень легко всасываются и создают в подкожной клетчатке депо, благодаря чему необходимая концентрация препарата в крови может поддерживаться в течение нескольких дней. Введение через кожу обеспечивается не только втиранием, но и накладыванием компрессов, а также принятием ванн с растворами лекарственных препаратов. На кожу также наносят раздражающие вещества, активирующие кровообращение и некоторые рефлекторные реакции.

Еще одним способом трансдермального введения лекарств является применение специальных пластырей. Они обеспечивают медленное поступление препарата в организм и могут использоваться в случае лечения высокоактивными веществами, употребляемыми в очень малых дозах, определенную концентрацию которых надо поддерживать постоянно.

После того как лекарство попадает в организм, в различных органах и тканях создается различная его концентрация. Так, концентрация вещества в печени и почках в среднем в 10 раз выше, чем в костях и жировой ткани. И дело не только в разной интенсивности кровотока. Равномерному распределению лекарств препятствуют различные тканевые барьеры - биологические мембраны, через которые вещества проникают неодинаково. Рассмотрим основные барьеры.

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) - это особый механизм, который регулирует обмен веществ между кровью, спинномозговой жидкостью и мозгом. Он защищает мозг от чужеродных веществ, попадающих в кровь. Так, известно, что вещества, распадающиеся в растворах на ионы и (или) нерастворимые в жирах, через ГЭБ не проникают. Этот барьер самый мощный, и не зря. Ведь армия без главнокомандующего - это всего лишь кучка (в нашем случае органов). Организм ценен как работающее и взаимодействующее целое. Чтобы лекарство попало в мозг, его чаще всего вводят в спинномозговой канал.

Стенка капилляров в отличие от ГЭБ проницаема для большинства веществ. Характерной особенностью этого барьера является способность задерживать высокомолекулярные соединения (например, белок альбумин). Это дает возможность использовать последние в качестве заменителей плазмы. Они циркулируют в кровеносной системе и не могут проникать в ткани организма.

Высокой проницаемостью также обладает плацентарный барьер. Этот факт следует учитывать при выборе лекарств для беременных, так как многие препараты способны вызывать нарушения в развитии плода и даже его уродства (тератогенный эффект).

Дозы

Услышав от лечащего врача что-нибудь вроде: «Принимайте по одной таблетке три раза в день», мы нередко задумываемся, от чего зависят дозы прописываемых лекарственных препаратов.

То, что нам назначает врач, - это терапевтическая доза. Она соответствует количеству лекарственного средства, которое необходимо принять, чтобы достичь желаемого лечебного эффекта. Терапевтическая доза зависит от многих факторов, таких как возраст, вес больного, общее состояние его здоровья, стадия заболевания, способ введения и т. д. Поэтому дозы определяются из расчета на килограмм массы тела, квадратный метр поверхности тела, год жизни и т. д.

Дозы бывают разовые, суточные и курсовые. Их определяют во время клинических испытаний с учетом эффективности препарата, побочных действий и реакций организма.

На стадии доклинических испытаний, когда проводятся эксперименты на животных и тканях, обычно выявляют еще два типа доз - токсическую (вызывает отравление) и летальную (приводит к смерти). При этом, как правило, рассчитывают так называемую острую токсическую дозу - дозу, способную вызвать смерть 50 % подопытных животных (ЛД50). Чем она меньше, тем вещество токсичнее. Если терапевтическая доза вещества отличается от ЛД50 менее чем в 20 раз (естественно, терапевтическая должна быть меньше), то ему не суждено войти в список лекарственных.

Прием лекарств даже в пределах терапевтических доз может сопровождаться проявлением различных нежелательных эффектов - побочных, токсических, аллергических.

Побочные эффекты обычно возникают вследствие фармакодинамики лекарственного вещества. Так, прием аспирина приводит к увеличению секреции кислого желудочного сока, а это, в свою очередь, может спровоцировать язвенную болезнь желудка. При приеме нитроглицерина побочным эффектом является головная боль в результате резкого расширения сосудов мозга и сдавления болевых центров.

К появлению токсических эффектов может привести передозировка. Однако даже соблюдение дозировки не гарантирует их отсутствия. Например, у пациента может быть нарушена функция печени или почек, и лекарство, вместо того чтобы подвергаться естественному разрушению и выведению из организма, будет накапливаться.

Длительное применение лекарства может вызвать привыкание. Оно возникает вследствие:

истощения ресурсов организма;
появления реакции иммунной системы, приводящей к более быстрой инактивации лекарственного вещества в организме;
снижения чувствительности специфических рецепторов.

В результате чем дольше больной лечится, тем большие дозы препарата он вынужден принимать, что может привести как к психологической зависимости, так и к физиологической, особенно если речь идет об анальгетиках (препаратах, снимающих болевые ощущения) и веществах, вызывающих эйфорию.

В современном мире легкодоступных антибиотиков серьезные трудности и опасения врачей вызывает проблема резистентности (устойчивости) к лекарственному средству, при которой не действуют самые эффективные препараты.

Такая ситуация может сложиться из-за бесконтрольного приема антибиотиков. Чаще всего слишком низкая дозировка вкупе с отсутствием анализов приводит к тому, что у бактерий вырабатывается устойчивость к препарату, что, в свою очередь, может послужить причиной перехода болезни в разряд хронических, появления осложнений, возникновения необходимости применять более сильные препараты, повышать дозировки.

Как правильно принимать лекарства

Когда принимать лекарство - до еды или после? Запивать водой или соком? Что сделать после этого - посидеть или полежать? Давайте разбираться. В данном разделе речь в основном пойдет о лекарствах, принимаемых внутрь в форме таблеток, капсул, драже и т. п.

Прежде всего хотелось бы отметить, что в инструкции по применению того или иного препарата всегда указывается, как и когда его надо принимать. Поверьте: если в ней написано «во время еды» или «за 15 минут до еды», это не просто так. Но мы не будем слепо подчиняться правилам, а станем делать это осознанно.

Возьмите таблетку в руки. Если она очень большая и вы боитесь, что не сможете ее проглотить, - нет, не надо ее разламывать или крошить - прочитайте инструкцию. Если вы увидите в ней что-нибудь вроде «таблетки, покрытые оболочкой», то придется набираться мужества и глотать (разве что в инструкции сказано обратное). Таблетки заключают в оболочки, чтобы действующие вещества всасывались в определенном отделе желудочно-кишечного тракта, минуя желудок без потерь. Разрезав таблетку надвое, вы впустите троянского коня (желудочный сок) в город (содержимое таблетки, защищаемое оболочкой). По этой же причине не стоит вскрывать капсулы и съедать порошок, выбрасывая оболочку. С таким же успехом можете выбросить капсулу целиком: скорее всего, действующее вещество не переживет путешествия по желудку.

Разжевывать или нет? Все лекарства проходят обязательный тест на распадаемость, так что вы можете быть уверены, что при соблюдении других условий применения проглоченная целиком таблетка распадется там, где нужно, и в требуемой степени. К немногим исключениям относятся препараты кальция и активированный уголь. Разжевывать первые требует инструкция, а что касается активированного угля, то жевать его - удовольствие ниже среднего, да и пользы от этого немного. К тому же существует «растворимый», очень хорошо диспергирующийся активированный уголь, разжевывать который нет никакой необходимости. Одним из препаратов, который все-таки стоит разжевывать или предварительно измельчать, является аспирин - таким образом уменьшится его раздражающее действие на желудок.

Проглотите лекарство и обязательно запейте. Зачем? Жидкость поможет таблетке пройти по пищеводу или смоет остатки порошка со слизистых. Это, во-первых, позволит доставить лекарство по назначению, а во-вторых, защитит слизистую оболочку от раздражения, которое может вызвать препарат. Но и это еще не все. Чтобы действующее вещество выделилось из таблетки и всосалось, она должна распасться, а действующее вещество должно в чем-то раствориться. Полстакана жидкости поспособствует этому процессу. Полстакана - приблизительное количество. Если в инструкции написано: «Запить большим количеством жидкости», - выпейте хотя бы стакан. Обычно это требуется для препаратов, раздражающих слизистые.

Отнюдь не всегда лекарства надо запивать водой. Но если вы не можете выполнить указания, приведенные в инструкции, - выберите воду.

Если от вас не требуется запивать препарат молоком - забудьте о нем. Оно может быть полезно при приеме жирорастворимых витаминов (A, D, Е) и все тех же раздражающих препаратов, например аспирина. В остальных случаях белки, содержащиеся в молоке, связывают действующие вещества и препятствуют их всасыванию. Более того, молоко разрушает тетрациклиновые препараты.

Иногда нужно запивать лекарства кислыми соками - апельсиновым, вишневым, лимонным, смородиновым. Это может понадобиться, если препарат всасывается и желудке: закисление среды ускоряет этот процесс. Ярким примером таких лекарств является аспирин, который всасывается в желудке примерно на 70 %, или ибупрофен.

Не запивайте лекарства алкогольными напитками . От них вообще стоит отказаться на время приема лекарственных препаратов. Наверняка об этом написано в инструкции. Последствия игнорирования такого простого правила могут быть различными - от обострения или появления язвы при совместном приеме аспирина и алкогольных напитков до резкого понижения давления с потерей сознания, если запить ими клофелин или анаприлин.

И последний момент. Лекарства, принятые за полчаса до еды и более, практически не подвергаются воздействию желудочного сока и быстро попадают в кишечник. Соответственно они быстрее всасываются и начинают действовать.

Препараты, которые обладают раздражающим действием и применяются длительно, а также те, которые должны оставаться в желудке подольше, необходимо принимать после еды.

Лекарственные средства могут быть введены в организм различным путем в зависимости от их свойств и цели терапии. Путь введения в значительной степени определяет скорость наступления длительность и силу действия лекарств, спектр и выраженность побочных эффектов.

Различают энтеральные (через желудочно-кишечный тракт) и парентеральные (минуя желудочно-кишечный тракт) пути введения лекарств. Энтеральные: через рот (орально), под язык (сублингвально) и через прямую кишку (ректально).

Введение лекарств через рот - наиболее удобный и естественный для больного путь. Всасывание лекарств, принятых через рот, происходит преимущественно путем простой диффузии неионизированных молекул в тонкой кишке, реже - в желудке. При этом до поступления в общий кровоток лекарства проходят два активных в биохимическом отношении барьера - кишечник и печень, где на них воздействуют соляная кислота , пищеварительные (гидролитические) и печеночные (микросомальные) ферменты , и где большинство лекарств разрушаются (биотрансформируются). Скорость и полнота всасывания лекарств из желудочно-кишечного тракта зависит от времени приема пищи, ее состава и количества. Так, натощак кислотность меньше, и это улучшает всасывание алкалоидов и слабых оснований, в то время как слабые кислоты усваиваются лучше после еды. Лекарства, принятые после еды, могут взаимодействовать с компонентами пищи, что влияет на их всасывание. Например, кальция хлорид , принятый после еды, может образовывать с жирными кислотами нерастворимые кальциевые соли, ограничивающие возможность всасывания его в кровь.

Прием натощак влияет и на проявление побочного эффекта. Например, никотиновая кислота может вызвать ангионевротический синдром, антибиотиков линкомицина и фузидина-натрия - осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и т.д. При оральном пути введения побочное действие лекарств нередко проявляется в полости рта (аллергические стоматиты и гингивиты, раздражение слизистой оболочки языка - "пенициллиновый глоссит ", "тетрациклиновые язвы языка" и т.д.). Иногда этот путь введения невозможен из-за состояния пациента (заболевания желудочно- кишечного тракта, бессознательное состояние больного, нарушение акта глотания и т.д.). Некоторые лекарства при введении внутрь разрушаются в кислой среде желудка (пенициллины , инсулины). Масляные растворы (например, препараты жирорастворимых витаминов) всасываются только после эмульгирования, что требует жирных и желчных кислот. Поэтому при заболеваниях печени и желчного пузыря введение их внутрь малоэффективно.

Быстрое всасывание лекарств из подъязычной области (при сублингвальном введении) обеспечивается богатой васкуляризацией слизистой оболочки полости рта. При таком способе введения лекарственный препарат не разрушается желудочным соком и ферментами печени, действие наступает быстро (через 2-3 мин). Это позволяет вводить сублингвально некоторые препараты неотложной, ургентной помощи (нитроглицерин - при болях в сердце; клофелин - при гипертонических кризах и др.) или лекарства, разрушающиеся в желудке (некоторые гормональные препараты). Иногда для быстрого всасывания препараты применяют за щеку (буккально) или на десну в виде пленок (тринитролонг).

Ректальный путь введения используют реже (слизи, суппозитории): при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при бессознательном состоянии больного. Всасывание из прямой кишки происходит быстрее, чем при введении внутрь. Около 1/3 лекарственного препарата поступает в общий кровоток, минуя печень, поскольку нижняя геморроидальная вена впадает в систему нижней полой вены, а не в портальную. Скорость и сила действия при этом способе введения выше, чем при введении через рот.

Парентеральные пути введения: на кожу и слизистые оболочки, инъекции, ингаляции.

При наружном применении (смазывание, ванночки, полоскания) лекарственный препарат образует комплекс с биосубстратом на месте введения - местное действие (противовоспалительное , анестезирующее, антисептическое и т.д.), в отличие от резорбтивного, развивающегося после всасывания.

Инъекционно вводят лекарственные вещества, которые не всасываются или разрушаются в желудочно-кишечном тракте. Этот путь введения используется также в экстренных случаях для оказания неотложной помощи. При подкожном введении лекарство всасывается через капилляры и попадает в общий кровоток. Эффект развивается через 10-15 мин, величина его больше, а длительность меньше, чем при введении через рот.

Еще более быстрое всасывание и, следовательно, эффект имеет место при внутримышечном введении. Эти инъекции менее болезненны, чем подкожные.

При внутривенном введении лекарство сразу попадает в кровь (всасывание как составляющая фармакокинетики отсутствует). При этом эндотелий контактирует с высокой концентрацией препарата. Во избежание токсических проявлений сильнодействующие препараты разводят изотоническим раствором или раствором глюкозы и вводят, как правило, медленно. Внутривенные инъекции часто используются в неотложной помощи. Если внутривенно лекарство ввести не удается (например, у обожженных), для получения быстрого эффекта его можно ввести в толщу языка или в дно полости рта.

Для создания высокой концентрации (например, цитостатиков, антибиотиков) в определенном органе, препарат вводят в приводящие артерии. Эффект будет выше, чем при внутривенном введении, а побочное действие меньше. При менингитах и для спинномозговой анестезии используется субарахноидальное введение лекарств. При остановке сердца адреналин вводят внутрисердечно. Иногда лекарства вводят в лимфатические сосуды.

Ингаляцию лекарств (бронхолитики, противоаллергические средства и т.д.) используют для воздействия на бронхи (местное действие), а также для получения быстрого (сопоставимого с внутривенным введением) и сильного резорбтивного эффекта, поскольку в легочных альвеолах имеется большое количество капилляров, и здесь происходит интенсивное всасывание лекарств. Этим путем можно вводить летучие жидкости, газы, а также жидкие и твердые вещества в виде аэрозолей.

Лекарственные средства можно вводить естественным путем (ингаляционным, энтеральным, кожной) и с помощью технических средств. В первом случае транспортировки их во внутренние среды организма обеспечивается физиологической всасывающей способностью слизистой оболочки и кожи, во втором происходит насильно.

Рационально разделять пути введения лекарственных средств на энтеральный, парентеральный и ингаляционный.

Энтеральный гилях предусматривает введение лекарственных средств через различные отделы пищеварительного канала. При сублингвальном (введение медикаментов под язык) и суббукальному (введение медикаментов на слизистую щеки) путях введения всасывания начинается довольно быстро, препараты проявляют общее действие, обходят печеночный барьер, не вступают в контакт с соляной кислотой желудка и ферментами желудочно-кишечного тракта. Сублингвально назначают быстродействующие препараты с высокой активностью (нитроглицерин), доза которых достаточно мала, а также лекарственные средства, плохо всасываются или разрушаются в пищеварительном канале. Препарат должен находиться в полости рта до полного рассасывания. Проглатывания его со слюной снижает преимущества этого пути введения. Частое применение лекарственных средств сублингвально может привести к раздражению слизистой оболочки полости рта.

Пероральный путь введения предусматривает проглатывания лекарственного средства с последующим прохождением его пищеварительным каналом. Этот путь самый простой и удобный для больного, не требует условий стерильности. Однако лишь незначительная часть лекарственных средств начинает всасываться уже в желудке. Для большинства лекарственных средств благоприятным для всасывания является слабощелочная среда тонкой кишки, поэтому при пероральном введении фармакологический эффект наступает только через 35-45 минут.

Принятые внутрь лекарственные средства подвергаются воздействию пищеварительных соков и могут терять свою активность. Примером может быть разрушение протеолитическими ферментами инсулина и других медикаментов белковой природы. Некоторые препараты подвергаются воздействию соляной кислоты желудка и щелочного содержимого кишечника. Кроме того, вещества, которые всасываются из желудка и кишечника, попадают через систему воротной вены в печень, где начинают инактивироваться ферментами. Этот процесс получил название эффекта первичного прохождения. Именно поэтому, а не из-за плохой абсорбции, дозы некоторых препаратов (наркотические анальгетики, антагонисты кальция) в случае применения их внутрь должны быть значительно больше, чем при введении в вену. Биотрансформацию вещества при первичном прохождении через печень называют системному метаболизмом. Интенсивность его зависит от скорости кровообращения в печени. Рекомендуется принимать лекарственные средства внутрь за 30 минут до еды.

Внутрь вводят лекарственные средства в форме растворов, порошков, таблеток, капсул, гранул. Чтобы предотвратить разрушение некоторых лекарственных веществ в кислой среде желудка, используют таблетки, покрытые оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока, но растворимым в щелочной среде кишечника. Существуют лекарственные формы (таблетки с многослойным покрытием, капсулы и т.д.), которые обеспечивают постепенное всасывание действующего вещества, что позволяет пролонгировать терапевтическое действие препарата (ретардные формы препаратов).

Следует помнить, что у больных (особенно пожилого возраста) с нарушенной перистальтикой пищевода или в тех, которые долго находятся в горизонтальном положении, таблетки и капсулы могут задерживаться в пищеводе, образуя в нем язвы. Для профилактики этого осложнения рекомендуют таблетки и капсулы запивать большим количеством воды (не менее 200 мл). Уменьшение раздражающего действия лекарственных средств на слизистую оболочку желудка можно достичь изготовлением их в виде микстур с добавлением слизи. В случае значительного раздражающего (или ульцерогенного) эффекта препараты, особенно те, которые требуют длительного курсового применения (например, диклофенак натрия) целесообразно принимать после еды.

Введение лекарственных средств через рот невозможно или затруднено во время рвоты, во время судорог, в состоянии обморока.

Иногда лекарственные средства вводят дуоденально (через зонд в двенадцатиперстную кишку), что дает возможность быстро создать высокую концентрацию вещества в кишечнике. Так вводят, например, магния сульфат (чтобы достичь желчегонного эффекта или с диагностической целью).

Ректально (в прямую кишку) лекарственные средства вводят в виде суппозиториев (свечей) или клизм (взрослым - объемом не более 50-100 мл). Ректальное введение позволяет избегать раздражающего действия веществ на слизистую желудка, а также дает возможность применить их в тех случаях, когда затруднено или невозможно применение перорально (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода). Всасываясь из просвета прямой кишки, лекарственные средства попадают в кровь не через воротную вену, а системой нижней полой вены, минуя таким образом печень. Поэтому сила фармакологического действия лекарственных средств и точность дозирования при ректального способа применения выше, чем перорального, что позволяет вводить лекарственные средства не только преимущественно местного действия (мисцевоанестезуючи, противовоспалительные, дезинфицирующие), но и общего действия (снотворные, анальгетики, антибиотики, сердечные гликозиды тому подобное).

Парентеральный путь (минуя пищеварительный канал). Все виды парентерального введения преследуют одну и ту же цель - быстрее и без потерь доставить действующее вещество лекарственного средства во внутренние среды организма или непосредственно в патологический очаг.

Ингаляционный иилях является наиболее физиологичным из природных путей введения лекарственных веществ. В виде аэрозолей вещества назначают преимущественно для получения местного эффекта (при бронхиальной астме, воспалительных процессах дыхательных путей), хотя большинство веществ (адреналин, ментол, большинство антибиотиков), введенных таким путем, всасываются и оказывают также резорбтивное (общую) действие. Вдыхание газообразных или дрибнодиспергованих твердых и жидких лекарственных средств (аэрозолей) обеспечивает почти такое же быстрое попадание их в кровь, как и введение в вену, не сопровождается травмированием от инъекционной иглы, является важным в отношении детей, пожилых людей и истощенных больных. Эффектом легко управлять, изменяя концентрацию вещества во вдыхаемом воздухе. Скорость всасывания зависит от объема дыхания, площади активной поверхности альвеол, их проницаемости, растворимости веществ в липидах, ионизации молекул лекарственного вещества, интенсивности кровообращения и т.

Чтобы облегчить ингаляционное применение нелетучих растворов, используют специальные распылители (ингаляторы), а введение и дозирования газообразных веществ (закись азота) и летучих жидкостей (эфир для наркоза) осуществляют с помощью аппаратов (наркозных) искусственной вентиляции легких.

Накожный путь широко используется в дерматологии для непосредственного воздействия на патологический процесс. Некоторые вещества обладают высокой липофильностью, могут частично проникать через кожу, всасываться в кровь и оказывать общее действие. Втирание в кожу мазей и линиментов способствует более глубокому проникновению лекарственных веществ и всасыванию их в кровь. С мазевых основ ланолин, спермацет и свиной жир обеспечивают глубокое проникновение лекарственных веществ в кожу, чем вазелин, поскольку они ближе по составу к липидов организма.

В последнее время разработаны специальные фармакотерапевтические системы для чрез- кожного поступления лекарственного вещества (например, нитроглицерина) в системный кровоток. Это особые лекарственные формы, которые фиксируются клейкой веществом на коже и обеспечивают медленное всасывание лекарственного вещества, за счет чего удлиняются ее эффекты.

Введение лекарственных веществ в конъюнктивальный мешок, наружный слуховой проход, в полость носа чаще всего предполагает местное воздействие на патологический процесс в соответствующих органах (конъюнктивит, отит, ринит). Некоторые препараты для местного применения имеют свойство проявлять резорбтивное действие (например, м-холинолитики и антихолинэстеразные средства при глаукоме).

Введение лекарственных веществ в полости организма применяется нечасто. В брюшную полость вводят, как правило, антибиотики во время хирургических операций. Введение в полости суставов, плевры целесообразно для ликвидации воспалительных процессов (артрит, плеврит).

Среди парентеральных путей введения лекарственных средств распространенным является инъекционный: в кожу, под кожу, в мышцу, в вену, в артерию, субарахноидальное, субдуральный, субокципитально, внутрикостным и др.

Введение в кожу используют преимущественно с диагностической целью (например, проба на повышенную индивидуальную чувствительность к антибиотикам и местных анестетиков), а также при вакцинации.

Часто лекарственные средства вводят под кожу и внутримышечно. Эти способы используются в случае невозможности введения веществ через рот или в вену, а также для продления ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО эффекта. Медленное всасывание лекарственного вещества (особенно масляных растворов) позволяет создать в подкожной клетчатке или мышцах депо, из которого она постепенно попадает в кровь и находится там в нужной концентрации. Под кожу и в мышцу не следует вводить вещества, которые имеют значительную местно действие, поскольку это может привести к воспалительные реакции, образование инфильтратов и даже некроз.

Введение в вену экономит время, необходимое для всасывания медикаментов при других путях введения, дает возможность быстро создать в организме максимальную их концентрацию и получить четкий лечебный эффект, что очень важно в случаях оказания неотложной помощи.

В вену вводят только водные стерильные растворы лекарственных средств; категорически запрещается введение суспензий и масляных растворов (чтобы предотвратить эмболии сосудов жизненно важных органов), а также веществ, вызывающих интенсивное сгущение крови и гемолиз (грамицидин).

Лекарственные средства можно вводить в вену быстро, медленно струйно и медленно капельно. Чаще вводят медленно (особенно детям), поскольку многие лекарственные средства имеют свойство вызывать эффект слишком быстро (строфантин, ганглиоблокаторы, плазмозамещающие жидкости и др.), Что не всегда желательно и может быть опасным для жизни. Рациональным является капельное введение растворов, начинают обычно с 10-15 капель в 1 мин. и постепенно увеличивают скорость; максимальная скорость введения - 80-100 капель в 1 мин.

Медикамент, который вводят в вену, растворяют в изотоническом растворе (0,9%) NaCl или 5% растворе глюкозы. Разведение в гипертонических растворах (например, 40% растворе глюкозы), кроме отдельных случаев, менее целесообразно вследствие возможного повреждения эндотелия сосудов.

В последнее время используют быстрое (в течение 3-5 мин.) Введение в вену лекарственных средств в виде болюса (греч. Bolos - ком). Дозу определяют в миллиграммах препарата или в миллилитрах определенной концентрации вещества в растворе.

Введение в артерию позволяет создать в области кровоснабжения данной артерией высокую концентрацию лекарственного средства. Таким путем иногда вводят противоопухолевые средства. Для сокращения их общего токсического действия течение крови может быть искусственно замедленная (сжатие вен). В артерию вводят также рентгеноконтрастные вещества для уточнения локализации опухоли, тромба, аневризмы и др.

Лекарственные средства, которые плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, могут быть введены под оболочки мозга - субарахноидально, субдуральной, субокципитально. Так, например, применяют некоторые антибиотики в случаях инфекционного поражения тканей и оболочек головного мозга.

Внутрикостные инъекции используют, если технически невозможно введение в вену (детям, пожилым людям), а также иногда для ввода большого количества плазмозамещающих жидкостей (в губчатую вещество пяточной кости).

Преимущества парентеральных путей введения лекарств:

1. Фармакологический эффект развивается быстро (магния сульфат снижает артериальное давление при гипертоническом кризе).

2. Высокая точность дозирования (можно рассчитать мг / кг массы тела).

3. Возможность введения лекарств, разрушаются при энтеральном пути (инсулин, гепарин).

4. Лекарство можно вводить больным в бессознательном состоянии (инсулин при диабетической коме).

Недостатки парентеральных путей введения лекарств:

1. Необходимо стерильность препарата.

2. Нужно оборудования, умение медицинского персонала.

3. Опасность инфекции.

4. Введение лекарств часто вызывает боль.

Электрофорез часто называют бескровной инъекцией. Анионы и катионы ионизированных лекарственных средств способны под воздействием электрического поля проникать в организм через неповрежденную кожу (протоками потовых и сальных желез) и слизистую оболочку. Частично они задерживаются в тканях, связываются с белками клеток и межклеточной жидкости, а частично всасываются дальше и попадают в общий кровоток.

Фармакокинетика

Фармакокинетика - раздел общей фармакологии, изучающий процессы всасывания, распределения, метаболизма и выведения ЛС (т. е это то, как организм действует на лекарство).

Пути введения лекарственных средств в организм

Лекарственные вещества вводят в организм человека различными путями. Практическому врачу дается полное право вводить в организм лекарство любым известным путем.

Выбор способа введения диктуется тремя следующими обстоятельствами:

Состоянием больного: острота болезни (в случаях, угрожающих жизни больного, вводятся быстродействующие вещества).

Свойствами лекарств (растворимость, скорость развития эффекта, продолжительность действия лекарств).

Интуицией, профессиональной подготовкой врача.

Традиционно выделяют энтеральный и парентеральный пути введения ЛС в организм.

Энтеральные пути введения (через ЖКТ) :

пероральный (через рот);

сублингвальный (под язык);

буккальный («приклеивание» к слизистой щеки, десны);

дуоденальный (в двенадцатиперстную кишку);

ректальный (в прямую кишку).

Парентеральные пути введения (т. е. минуя ЖКТ) :

подкожный;

внутрикожный;

внутримышечный;

внутривенный;

внутриартериальный;

внутрикостный;

субарахноидальный;

трансдермальный;

ингаляционный.

Энтеральные пути введения лекарственных средств

Пероральный (лат.peros) - самый распространенный способ введения. Около 60% всех ЛС назначается перорально. Для перорального введения используются различные лекарственные формы: таблетки, порошки, капсулы, растворы и др. При приеме через рот лекарственный препарат проходит следующие этапы:

Ротовая полость → пищевод → желудок → тонкая кишка → толстая кишка → прямая кишка.

Всасывание ряда веществ происходит частично из желудка (слабые электролиты, имеющие кислый характер - аспирин, барбитураты и др.). Но подавляющее большинство лекарств всасывается, главным образом, в тонкой кишке (этому способствует интенсивное кровоснабжение и большая всасывательная поверхность - ≈ 120 м 2). Всасывание ЛС при пероральном приеме начинается через 15–30 мин.

После всасывания в кишечнике препарат проходит следующие этапы:

Тонкая кишка → всасывание → воротная вена → печень (частично разрушается) → нижняя полая вена → большой круг кровообращения → органы и ткани (лечебное действие).

Преимущества способа:

простота и удобство;

естественность;

относительная безопасность;

не требуется стерильности, рук медперсонала.

Недостатки способа:

медленное наступление эффекта;

низкая биодоступность;

индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания;

влияние пищи и других веществ на всасывание;

невозможность применения лекарств, плохо проникающих через слизистую желудочно-кишечного тракта (стрептомицин), разрушающихся в ЖКТ (инсулин, прегнин);

невозможность использования при рвоте и коме.

Сублингвальный (лат.sublingua). Слизистая оболочка полости рта имеет обильное кровоснабжение, и всасывающиеся через нее вещества быстро попадают в кровь. Эффект при сублингвальном приеме наступает к концу первой минуты. Путь лекарственных веществ:

Ротовая полость → система верхней полой вены → правые отделы сердца → малый круг кровообращения → левое сердце → аорта → органы и ткани (лечебный эффект).

Данным способом вводят некоторые сосудорасширяющие средства быстрого действия (нитроглицерин, валидол), стероидные гормоны и их производные (метилтестостерон, прегнин), гонадотропин и другие средства, которые плохо всасываются или инактивируются в ЖКТ.

Преимущества сублингвального пути введения:

лекарственные средства не подвергаются действию желудочного сока;

не проходят через печень.

Недостаток: невозможность применения лекарств с неприятным вкусом и с раздражающим слизистую оболочку рта действием.

Буккально применяются полимерные пленки (тринитролонг), которые «приклеивают» к слизистой щеки или десны. Под влиянием слюны происходит расплавление пленок, высвобождение фармакологически активного вещества (нитроглицерина в тринитролонге) и создание в системном кровотоке терапевтической концентрации в течение определенного времени.

Дуоденальный путь введения. Зонд вводят через пищевод в 12-перстную кишку и через него вводят жидкость (например, сульфат магния в качестве желчегонного). Это дает возможность быстро создать в кишечнике высокую концентрацию лекарственного вещества. Преимущество - лекарство не подвергается действию желудочного сока. Но данный путь введения технически сложен и применяется редко.

Ректально (лат.perrectum) лекарственные вещества назначают в виде свечей, растворов в клизмах (V- не более 50–100 мл + раствор должен быть подогрет до 37–38 º С, так как в противном случае может возникнуть рефлекс на опорожнение). Лечебный эффект при данном пути введения развивается через 5–15 мин. Путь лекарственного вещества:

Прямая кишка → нижние и средние геморроидальные вены (около 50% лекарственного вещества) → нижняя полая вена → большой круг кровообращения → органы и ткани (лечебный эффект).

Часть лекарственного вещества всасывается через верхнюю геморроидальную вену и по воротной вене попадает в печень, где частично метаболизируется.

Преимущества ректального пути введения:

лекарственное вещество не подвергается воздействию соков пищеварительного тракта;

не раздражает слизистую желудка;

лекарственное вещество минует печень (около 50%);

можно использовать при рвоте, в бессознательном состоянии.

Недостатки способа:

неудобство, негигиеничность;

индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания.

Путь введения лекарственного средства определяет скорость развития терапевтического эффекта, его выраженность и продолжительность. В отдельных случаях от пути введения зависит характер действия препарата.

Выделяют энтеральные (через пищеварительный тракт) и парентеральные (минуя пищеварительный тракт) пути введения лекарственных средств.

Энтеральные пути введения лекарственных средств

Энтеральное введение лекарственных препаратов является наиболее распространённым. Оно используется как для местной терапии органов пищеварительного тракта, так и для системного лечения. К энтеральным путям относятся введение препаратов: через рот (per os), под язык (сублингвально), за щеку (трансбуккально), в двенадцатиперстную (интрадуоденально) и в прямую кишку (ректально).

Абсорбция (всасывание) лекарственных средств происходит при участии следующих механизмов:

Пассивная диффузия обеспечивает перенос липофильных (не полярных) соединений по градиенту концентрации без затрат энергии. Это самый распространенный вид транспорта через биологические барьеры.
Облегченная диффузия осуществляет перенос гидрофильных соединений по градиенту концентрации при помощи транспортных систем, функционирующих без затрат энергии.
Фильтрации через поры мембран подвергаются вода, некоторые ионы, а также мелкие гидрофильные молекулы.
Активный транспорт обеспечивает перенос веществ против градиента концентрации с затратой энергии при помощи белков-переносчиков. Для транспортных систем характерна избирательность в отношении определенных соединений, конкуренция веществ за один транспортный механизм и насыщаемость (при высоких концентрациях веществ).
При пиноцитозе инвагинация (выпячивание) клеточной мембраны (эндоцитоз) образует пузырёк (вакуоль), который выводится на противоположной стороне клетки.

Перечисленные механизмы носят универсальный характер и имеют значение для всасывания, распределения и выделения веществ. Всасывание лекарственных средств зависит от их химического строения, функционального состояния слизистой оболочки, моторики и содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Важную роль в абсорбции играет pH среды. Например, слабые электролиты, имеющие кислый характер (барбитураты, ацетилсалициловая кислота и др.), в кислой среде желудка имеют низкую степень ионизации, а значит, приобретают липофильные свойства и хорошо всасываются путём простой диффузии. Напротив, слабые электролиты основного характера в желудке находятся в ионозированном состоянии (гидрофильны) и пассивной диффузии не подвергаются. Кроме того, из верхних отделов ЖКТ лекарственные средства попадают в печень, где часть их инактивируется или выводится (экскретируется) с желчью.

Процесс, предупреждающий попадание лекарственного вещества в системный кровоток по указанным выше или иным причинам, называется пресистемной элиминацей. Часть лекарственного средства, которая достигла системного кровотока в неизмененном виде и в виде активных метаболитов, выраженная в процентах относительно исходной дозы препарата, характеризуется термином биодоступность. При этом биодоступность вещества в условиях внутривенного введения, естественно, составляет 100%.

При сублингвальном, трансбуккальном и ректальном введении биодоступность лекарственного средства выше, чем при введении per os, поскольку:

препараты не контактируют с кислой средой и ферментами желудочного сока;
всасываются быстрее и минуют при первом пассаже печеночный барьер.

Парентеральные пути введения лекарственных средств

К парентеральным путям введения препаратов относят подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутрибрюшинный, ингаляционный, субарахноидальный и некоторые другие. Недостатки данных путей введения заключаются в их относительной сложности и болезненности, а также в необходимости стерильности препаратов и участия медицинского персонала. Всё большую популярность в связи с этим получает трансдермальный (через кожу) путь введения лекарственных средств, который осуществляется с помощью трансдермальных терапевтических систем.

Трансдермальные терапевтические системы

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) - мягкая дозированная лекарственная форма для наружного применения с замедленным высвобождением лекарственного средства. Современные ТТС - пластыри и плёнки - созданы с использованием нанотехнологий и очень удобны в применении: пластырь наклеивается на кожу, а трансбуккальные плёнки закладываются за щеку. При этом лекарственное средство через верхние слои кожи (или слизистые оболочки) быстро всасывается в кровь. Известным примером ТТС является применение тринитролонга - пролонгированного препарата, содержащего 0,001 и 0,002 нитроглицерина в виде полимерных плёнок или пластинок, наносимых на слизистую десны.

Интерес специалистов всего мира к трансдермальным терапевтическим системам обусловлен следующими преимуществами этой инновационной лекарственной формы:

ускоренное воздействие лекарственного средства;
постоянное поступление действующего вещества, обеспечивающее его стабильный уровень в крови;
отсутствие неприятных ощущений (рвотные позывы при приёме таблеток, боль при инъекциях и др.);
отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, уменьшение частоты аллергических реакций;
снижение потерь действующего вещества, возникающих в связи с пресистемной элиминацией лекарственного средства (метаболизмом);
возможность быстрой отмены при возникновении неблаго приятных реакций;
возможность точечной доставки действующих веществ в конкретные зоны в высокой концентрации (например, при болях в суставах);
точное дозирование, снижение частоты назначений;
возможно применение не только липофильных, но и гидрофильных лекарственных средств.

В последние годы активно разрабатываются ТТС со всевозможными лекарственными средствами. На сегодняшний день в арсенале российских врачей уже имеются два опиоидных анальгетика в виде трансдермальной терапевтической системы - ТТС фентанила и ТТС бупренорфина. Представителем ТТС является и контрацептивное средство евра (норэльгестромин 0,006 и этинилэстрадиол 0,6) в виде накожного пластыря, действие которого сохраняется в течение 7 дней.

Трансдермальные терапевтические системы полезны в случае применения лекарственных средств с большими размерами молекул (например, белки), которые в настоящее время вводят только посредством болезненных уколов. В перспективе появление на фармацевтическом рынке ТТС инсулина , пропранолола, ацетилсалициловой кислоты, лидокаина, тестостерона и других не менее известных и широко применяемых лекарственных средств.

Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд-во Спектр, 2014.
2. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств: Спец. выпуск серии "Рациональная фармакотерапия"
Ю. Б. Белоусов, К. Г. Гуревич. - М.: Литтерра, 2005.