Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусматривает ее модернизацию, которая должна обеспечить снижение уровня смертности населения трудоспособного возраста, расширить доступ к медицинским услугам для неимущих и социально уязвимых групп, повысить качество обслуживания пациентов, реализацию принципов здорового образа жизни. Важным условием решения обозначенных задач выступает эффективная организация медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) предусматривает предоставление медицинским персоналом медицинских услуг первого контакта с признанием долгосрочной ответственности за пациента независимо от наличия или отсутствия заболевания и состояния физического, психологического и социального благополучия. В отечественной системе здравоохранения центральными фигурами, оказывающими ПМСП, выступают врач общей практики и участковый терапевт, а также фельдшеры и медицинские сестры - среднее звено, составляющее наиболее многочисленный кадровый ресурс. Компетенции и объем оказываемой отечественным фельдшером медицинской помощи эквивалентны функциональным обязанностям помощника врача в экономически развитых странах. В настоящее время в российском здравоохранении работает более 1,3 млн специалистов со средним медицинским образованием, а укомплектованность сестринским персоналом составляет всего 69,7% при количественном соотношении врач: средний медицинский персонал -1: 2,2, что значительно ниже, чем в большинстве стран мира. Диспропорция в распределении сестринских кадров особенно велика в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Подобный кадровый дисбаланс отрицательно сказывается на качестве оказываемой помощи, ограничивает возможности оказания патронажа, реабилитации, проведения диспансеризации. Для успешного перехода на оказание ПМСП по принципу общей врачебной практики необходимо решить ряд проблем, среди которых существенное значение имеет повышение эффективности взаимодействия медицинского персонала, представленного врачом, фельдшером и медсестрами общей практики с учетом их квалификационных характеристик и компетенций. 2. Команда ПМСП В современных условиях сохраняется традиционная соподчиненность медицинского персонала, основывающаяся на соблюдении должностных инструкций и деонтологических принципов. Наиболее перспективной, с точки зрения медико-экономической эффективности, считается работа в команде ПМСП, под которой понимается группа людей различных медицинских специальностей, преследующих общую цель - удовлетворение потребностей в области охраны здоровья и социальных нужд как одного человека, так и членов его семьи. Эффективность работы в команде во многом зависит от уровня заинтересованности ее членов в достижении конечного результата, т. е. сохранения здоровья и качества жизни пациентов, положительного отношения к работе, позитивного настроя, создания климата доверия, атмосферы сотрудничества, уважения и поддержки, проявления внимания к нуждам и мнениям каждого члена команды с признанием его индивидуального вклада, поддержания дисциплины, осознания ответственности и влияния стиля работы на других, соблюдения коллегиальной культуры. Важнейшими условиями результативной работы команды ПМСП выступают ее четкая организация с точным обозначением заданий и контролем времени их выполнения, тщательно спланированная подготовка деловых совещаний, сведение к минимуму перерывов в работе, грамотное ведение учетно-отчетной документации, периодическая самооценка или внутренний аудит. Для их соблюдения крайне важно понимать функциональные или компетентностные различия основных членов команды, принципы их иерархии или соподчинения. Врач общей практики (семейный врач) (ВОП) - это врач, прошедший специальную последипломную многопрофильную подготовку по оказанию ПМСП пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста. Его многочисленные функциональные обязанности охватывают весь спектр профилактических, лечебно-диагностических услуг в объеме первой врачебной помощи, реабилитационные мероприятия, экспертизу трудоспособности и предусматривают контроль деятельности среднего и младшего медицинского персонала. Ответственность за организацию эффективной работы команды ПМСП на участке или при обслуживании небольшого населенного пункта возложена на ВОП, который составляет перспективный план работы с распределением конкретных обязанностей фельдшера и медицинских сестер, предусматривающий определенные формы отчета. Учитывая нехватку ВОП в отдаленных регионах, руководство оказанием медицинской помощи в них часто осуществляет фельдшер, выполняющий в отношении медицинских сестер функции наставника. Фельдшер занимает в отечественной системе здравоохранения промежуточное положение между врачом и медицинской сестрой общей практики. Его квалификационная характеристика предусматривает осуществление диагностики и лечения распространенных заболеваний под контролем ВОП, а при отсутствии последнего - самостоятельно, возможность проведения экспертизы временной нетрудоспособности пациента, а также владение в полном объеме навыками оказания неотложной помощи. Наиболее полноценно фельдшер функционирует в условиях сельской местности, где основным местом его работы является ФАП - первичное звено здравоохранения в сельской местности. ФАПы располагаются в наиболее удаленных от участковой больницы населенных пунктах, на максимально близком расстоянии от непосредственных потребителей медицинских услуг, т. е. населения. На базе ФАПа нуждающиеся получают необходимую доврачебную амбулаторную и реже стационарную медицинскую помощь. Врач амбулатории (ЦРБ) или ВОП осуществляет систематический контроль качества и своевременности медицинской помощи, оказываемой на ФАПе, в соответствии с заранее составленным графиком выездов. 3. Обязанности персонала ФАПов 1. Оказывает больным доврачебную помощь в пределах компетенции фельдшера и акушерки как на амбулаторном приеме, так и на дому; 2. Направляет пациентов на консультацию врача; 3. Выполняет врачебные назначения; 4. Проводит профилактические, противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на снижение инфекционной и паразитарной заболеваемости, сельскохозяйственного и бытового травматизма; 5. Организует патронаж детей и беременных женщин, динамическое наблюдение за состоянием здоровья инвалидов и участников Великой Отечественной войны, лиц, приравненных к ним; 6. Осуществляет текущий санитарный надзор за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов; 7. Проводит подворные обходы по эпидемическим показаниям в целях выявления инфекционных больных, контактных лиц; 8. Извещает территориальную СЭС об инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваниях, отравлениях населения и выявленных нарушениях санитарно-гигиенических требований. 4. Определение зон ответственности В условиях реформирования системы организации ПМСП населению сельских территорий и перехода на обслуживание по принципу ВОП возникла необходимость интеграции деятельности ФАПов и общих врачебных практик в целях совершенствования качества и эффективности оказания ими медицинской, медико-социальной помощи. В рамках указанной интеграции осуществляется профессиональное взаимодействие фельдшера с врачом и медицинской сестрой общей практики как одно из ключевых направлений медицинской практики. Принципиальное отличие фельдшера от медсестры заключается в том, что первый может оказывать доврачебную помощь и работать самостоятельно. Медицинская сестра - лицо со средним медицинским образованием, которое работает под руководством врача или фельдшера. Она не занимается обследованием больного, диагностикой, назначением лечения. В отличие от фельдшера медсестра - лицо не самостоятельное и выполняет уже сделанные назначения. Определение зон ответственности - важный принцип эффективного профессионального взаимодействия СМП в процессе оказания лечебно-профилактической помощи. Разделение ответственности между ВОП и фельдшером, касающееся их участия в диагностике и лечении болезней на основе знания их должностных инструкций, предполагает выделение клинических состояний, при которых фельдшеры могут: - диагностировать и оказывать необходимую помощь самостоятельно до выздоровления пациента или достижения ремиссии; - диагностировать и лечить под руководством ВОП или после консультации специалиста; - устанавливать предварительный, как правило, синдромный диагноз перед направлением больного к специалисту и проводить поддерживающую терапию и реабилитацию в соответствии с его рекомендациями; - купировать неотложные состояния на догоспитальном этапе. Доступность помощи, оказываемой фельдшером общей практики в сравнении с медицинской сестрой, может быть различной, но обычно она высока для жителей населенного пункта, где располагается ФАП. 5. Обязанности фельдшера общей практики Деятельность фельдшера направлена на оказание помощи отдельным лицам, семьям и группам населения и включает сохранение и укрепление здоровья, профилактику, диагностику и лечение заболеваний, реабилитацию. Важно четко представлять основные процессы и виды деятельности, осуществляемые в рамках ПМСП при отсутствии ВОП, роль в них фельдшера и медицинской сестры. Организация и проведение приоритетной в современных условиях профилактической работы требует четкого планирования со стороны фельдшера. На основе анализа показателей заболеваемости населения, первичного выхода на инвалидность, численности групп риска и диспансерного наблюдения, общей длительности случаев временной нетрудоспособности на участке или обслуживаемой территории он определяет очередность профилактических мероприятий, включая проведение вакцинации от эпидемических заболеваний, периодичность медицинских осмотров работающих или пациентов с факторами риска, организует их выполнение совместно с медицинской сестрой и контроль достигнутых результатов. Фельдшер и медицинская сестра принимают активное участие в популяризации здорового образа жизни, осуществлении санитарно-эпидемиологический надзора за объектами, находящимися на участке, проведении массовых обследований учащихся, работающих и пенсионеров для выявления заболеваний на ранних стадиях, проведении санитарно-просветительной работы среди населения. Лечебно-диагностическая помощь, оказываемая фельдшером, включает клиническое обследование больных в целях установления диагноза, назначение дополнительных лабораторно-инструментальных исследований, выполнение которых полностью или частично возлагается на медицинскую сестру. Фельдшер может назначить и контролировать эффективность лечения, осуществлять диспансерное наблюдение за больными, страдающими хроническими заболеваниями, беременными, детьми, оказать неотложную помощь при травмах, острых заболеваниях, несчастных случаях. Фельдшер способен самостоятельно принять нормальные роды, провести первичную хирургическую обработку и наложить швы на рану, вымыть серную пробку из уха, удалить инородное тело из глаза, оказать первую помощь при переломе, вывихе, ожоге и т. д. 6. Квалификационная характеристика фельдшера Квалификационная характеристика фельдшера предусматривает: знание основ сестринского дела, роли медицинской сестры в сохранении здоровья человека и общества, ее функциональных обязанностей; умение обеспечить инфекционную безопасность пациента и медсестры; соблюдение санитарно-эпидемиологического режима; обучение пациентов сохранению и поддержанию максимально возможного уровня здоровья. Фельдшер в совершенстве владеет техникой сестринских манипуляций, осуществляет все этапы сестринского процесса при уходе за пациентами, включая первичную оценку состояния пациента, интерпретацию полученных сведений, планирование ухода совместно с пациентом, итоговую оценку его состояния. Его компетенции, распространяющиеся на область врачебных знаний и умений, включают: - представление о диагнозе, его видах, о семиотике заболеваний; - знание причин и клинического значения основных симптомов и синдромов, основных и дополнительных методов обследования; - умение проводить клиническое обследование пациента, рутинные лабораторные тесты, электрокардиографическое исследование и интерпретировать результаты лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования, оформлять историю болезни и амбулаторную карту пациента, общаться с пациентами и коллегами в процессе профессиональной деятельности. Фельдшер общей практики должен: - знать организацию терапевтической службы, причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики заболеваний внутренних органов; - уметь поставить диагноз в соответствии с современными классификациями, определить тактику ведения пациента; - назначить и провести лечение в пределах профессиональной компетенции; - организовать уход за пациентом, контролировать его выполнение родственниками пациента и медицинской сестрой; - проводить диспансерное наблюдение; - выполнять реабилитационные мероприятия, назначенные врачом; - оформлять медицинскую документацию; - оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях в терапии; - организовать и осуществить транспортировку пациента в ЛПУ. 7. Профилактическое направление в работе фельдшера Профилактический раздел работы фельдшера включает в себя определение групп риска здоровья пациентов, формирование диспансерных групп, составление плана и проведение мероприятий специфической и неспецифической профилактики, санитарно-гигиенического просвещения населения, организацию Школ здоровья, обучение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, навыкам самоконтроля, само- и взаимопомощи. Фельдшер контролирует правильность и своевременность отбора медицинской сестрой пациентов, нуждающихся в выполнении вакцинаций, тематику занятий, проводимых ею в школах для пациентов, оценивает глубину овладения обучающимися знаниями и навыками, периодически организует занятия, семинары для медицинских сестер по актуальным проблемам здравоохранения. В случаях отсутствия врача он проводит экспертизу временной нетрудоспособности пациента или лица, осуществляющего уход за больным, назначает соответствующее лечение, организует медицинский уход на дому, контролируемый медицинской сестрой. Фельдшер осуществляет диспансерное наблюдение за различными группами населения (детьми, подростками, беременными женщинами, участниками и инвалидами войн, пациентами, перенесшими острые заболевания, пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, и пр.); планирует и совместно с медицинской сестрой проводит противоэпидемические мероприятия в очаге инфекционного заболевания. Фельдшер обучает членов семьи правилам ухода и организации безопасной среды для пациента, поручает медицинской сестре контроль его качества. Взаимодействие фельдшера с медицинскими сестрами допускает делегирование последним части полномочий для установления критериев заболеваний, интерпретации результатов дополнительного обследования, оказания неотложной помощи, осуществления медицинского патронажа грудных детей, пациентов старшего возраста, лиц с ограничениями жизнедеятельности, проведения обучения пациентов с хроническими заболеваниями по программе школ здоровья и др. Качество медицинской помощи, оказываемой средним медицинским персоналом, зависит от ее четкой организации под руководством врача или фельдшера, владения навыками работы в команде ПМСП, соблюдения принципов эффективного сотрудничества, внедрения современных профилактических технологий, новых организационных форм ухода за пациентами, патронажа и диспансерного наблюдения, постоянного профессионального совершенствования. Н.К. Горшунова, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой, Н.В. Медведев, канд. мед. наук, ассистент кафедры, кафедра поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики Курского государственного медицинского университета

Артериальная гипертония – это негативное последствие научно-технического прогресса, которое все чаще встречается среди людей работоспособного возраста и характеризуется стойким повышением артериального давления (от 140/90 мм рт. ст. и выше).

Верхний показатель определяет систолическое давление, которое формируется вследствие сокращения сердечных стенок. Нижний показатель являет собой диастолическое давление, создаваемое сопротивлением периферических сосудов при расслаблении сердечной мышцы.

Этиология заболевания

В развитии гипертензии значительную роль играют факторы риска, общие для всех патологий системы кровообращения. Курение, алкоголь, стрессы, лишний вес и малоподвижный образ жизни способствуют нарушению обмена веществ, что негативно влияет на работу человеческого организма. Не стоит забывать о важности генетических факторов, так как они являются ведущими в развитии эссенциальной формы гипертензии.

Гипертоническая болезнь может быть вызвана различными причинами:

• воспалительные процессы в ЦНС (энцефалит, менингит, полиомиелит);
• эндокринные нарушения (ожирение, климакс, опухоли надпочечников и гипофиза);
• проблемы в работе почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз);
• сердечно-сосудистые болезни (атеросклероз, тромбоз, системный васкулит).

Вторичная форма возникает на фоне нарушения функционирования других систем организма. Например, смерть при гипертонической болезни может возникнуть вследствие почечной недостаточности. Иногда целенаправленное лечение основной болезни может привести к нормализации АД.

Развитие недуга

Патогенез гипертензии может различаться в зависимости от происхождения болезни. При эссенциальной (первичной форме) изменяются непосредственно сосуды, поэтому определить причину повышения давления зачастую бывает очень сложно. Симптоматическая (вторичная) форма недуга возникает вследствие нарушения работы различных систем организма.

Существует несколько механизмов развития артериальной гипертонии:

• Нервный. Длительное психоэмоциональное напряжение приводит к истощению центров сосудистой регуляции в ЦНС, так как при этом задействуются рефлекторные и гуморальные факторы.

• Почечный. Почка осуществляет баростатическую функцию (поддерживает уровень систолического АД) с помощью сложного механизма обратной связи, в которой задействуются рецепторы, гормоны и центральная нервная регуляция.
• Наследственный. Из-за генетического дефекта клеточных мембран возникает нарушение распределения внутриклеточного кальция, в результате чего сокращаются артериолы, что приводит к повышению артериального давления.
• Рефлекторный и гормональный. Роль нервно-гуморальной регуляции основана на деятельности прессорных и депрессорных факторов. Активация симпатической нервной системы в ответ на стресс приводит к повышению артериального давления.

Злокачественное течение недуга приводит к частым гипертоническим кризам, что характеризуются некрозом сосудистой стенки и образованием тромбов. Смерть от гипертонической болезни может наступить вследствие патологических изменений в кровеносном русле, что со временем приводят к ишемии, инфарктам, внутренним кровоизлияниям.

Доброкачественная форма артериальной гипертонии проявляется кратковременным спазмом сосудов. При дальнейшем течении болезни происходит распространение патологических изменений сосудов (атеросклероз, кардиосклероз). Последняя стадия артериальной гипертонии очень опасна, так как при ней возникают вторичные изменения внутренних органов. Иногда это смертельно опасно.

Основные симптомы

Болезнь может проявляться по-разному, в зависимости от:

• формы (доброкачественная и злокачественная);
• стадии (I – компенсированная, II и III имеют неблагоприятное течение);
• возраста пациента (пожилые люди переносят недуг тяжелее);

• метеорологической картины (возможно повышение АД перед дождем, снегопадом, резким изменением погоды);
• степени усталости (недосып, злость, нервное напряжение ухудшают состояние сердечно-сосудистой системы).

Смерть от гипертонической болезни может наступить внезапно. Скрытые патологические изменения сосудов иногда приводят к сердечному приступу, инфаркту, острой сердечной недостаточности. У некоторых людей повышение артериального давления обнаруживается только при его случайном измерении. Другие пациенты ощущают все негативные признаки заболевания. К ним относятся:

• частые головные боли, возникающие повторно после окончания действия анальгетиков;
• «мушки» перед глазами, нарушение зрения, сухость и неприятные ощущения в области надбровных дуг;
• головокружения, обмороки, нарушение координации движений;
• постоянное чувство усталости, нежелание работать, ухудшение состояния после физической деятельности, сидения за компьютером.

При длительном течении заболевания возможно присоединение осложнений. Сердце вынуждено работать в усиленном режиме, поэтому гипертоническая болезнь иногда сопровождается тахикардией, аритмией, болевыми ощущениями за грудиной, одышкой. Состояние значительно ухудшается после употребления кофеина, алкоголя, курения. Тогда больной может потерять сознание или слечь из-за резкой головной боли.

Многие люди списывают проблемы с давлением на утомление, стрессы, напряженную работу. Если симптомы присутствуют в течение длительного времени, необходимо срочно посетить врача. Это может указывать на артериальную гипертензию.

Причины смерти

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в двадцать первом веке занимает первое место. Четверть жителей планеты не доживают до шестидесятилетия, а десятая их часть – умирает, едва достигнув порога в 30 лет. Причина смерти чаще всего заключается в сердечных приступах, ишемии миокарда, гипертоническом кризе. Проблемы с эластичностью сосудистой стенки, наличие тромбов, длительный спазм сосудов – это неблагоприятные факторы, в основе которых может лежать артериальная гипертензия.

Негативное влияние повышенного АД на организм:

• При гипертонии увеличивает риск возникновения инсульта, ишемии миокарда, склерозирования почечных артерий, особенно у пожилых людей.
• Вместе с курением и гиперхолестеролемией повышенное артериальное давление составляет триаду факторов риска развития атеросклероза.
• Длительный спазм сосудов может привести к сгущению крови и повышенному тромбообразованию.
• Снижение работоспособности вплоть до проблем с трудоустройством. Постоянные головные боли, потемнение в глазах, слабость и напряжение значительно сказываются на деятельности человека.

Без своевременного лечения пациенты, страдающие от артериальной гипертензии, имеют значительный риск возникновения осложнений, несовместимых с жизнью.

Смерть от гипертонической болезни может наступить вследствие таких патологических состояний:

• Левожелудочковая сердечная недостаточность.
• Инфаркт миокарда.
• Ишемический или геморрагический инсульт.
• Почечная недостаточность.

Это клинико-морфологические формы такого недуга. Сердечные, мозговые и почечные изменения возникают вследствие нарушения работы кровеносной системы. Чтобы избежать осложнений, необходимо следить за ежедневным уровнем АД, придерживаясь врачебных рекомендаций.

Профилактика и терапия

Методика лечения должна подбираться индивидуально в зависимости от сложности заболевания и присутствия дополнительных симптомов. В некоторых случаях можно обойтись без медикаментов, так как легкая степень болезни корректируется изменением образа жизни. При тяжелых состояниях рекомендации касательно рационального питания, физических нагрузок и режима дня стоит дополнить лекарственными препаратами подходящей фармакологической группы.

Среди лекарств от гипертонии выделяют пять основных групп:

• бета-адреноблокаторы («Анаприлин», «Атенолол», «Небиволол»);
• блокаторы кальциевых каналов («Нифедипин», «Амлодипин»);
• диуретики («Гидрохлортиазид», «Индапамид»);

• блокаторы ангиотензиновых рецепторов («Лозартан»);
• ингибиторы АПФ («Кептоприл», «Эналаприл», «Лизиноприл»).

Пациенты, которые лечатся с помощью антигипертензивных средств, должны проходить электрокардиограмму ежемесячно, а также контролировать состояние кровеносного русла (уровень липидов, кальция, глюкозы). Длительное применение этих средств может провоцировать депрессию и астению, поэтому необходимо оценивать активность пациента, его настроение, уровень работоспособности.

Характеристика препаратов

Каждая группа лекарственных средств имеет свои особенности:

• Бета-адреноблокаторы. Они являются традиционными в лечении артериальной гипертензии. Применение их на сегодня ограничено, так как, помимо эффективности, эти средства имеют много побочных эффектов. Они также применяют в лечении аритмии и для профилактики повторного приступа инфаркта миокарда.
• Блокаторы кальциевых каналов имеют длительное действие, поэтому назначаются пациентам с тяжелым течением гипертонической болезни. Из-за дефицита кальция возможны периферические отёки, астения, нарушение пищеварения, тахикардия.
• Диуретики используются в комплексном лечении гипертензии. Они помогают организму избавиться от излишней жидкости, уменьшить объем циркулирующей крови, что приводит к снижению нагрузки на сердце. Большинство диуретиков вымывают калий из организма, поэтому необходимо компенсировать его недостаток продуктами питания.
• Антагонисты ангиотензиновых рецепторов блокируют рецепторы в стенке артерий, уменьшая сосудистый спазм. В связи с этим уровень артериального давления постепенно снижается.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента блокируют фермент, принимающий участие в синтезе сосудосуживающего вещества ангиотензина II.

Легочная гипертензия: симптомы и лечение, опасности заболевания

Описание болезни, ее причины

Гипертензия легочной артерии формируется на фоне других болезней, у которых могут быть совершенно разные причины возникновения. Развивается гипертензия в связи с разрастанием внутреннего слоя легочных сосудов. При этом происходит сужение их просвета и сбои в кровоснабжении легких.

К основным заболеваниям, которые приводят к развитию это патологии, относятся:

• хронический бронхит;
• фиброз ткани легких;
• врожденные пороки сердца;
• бронхоэктаз;
• гипертония, кардиомиопатия, тахикардия, ишемия;
• тромбозы сосудов в легких;
• альвеолярная гипоксия;
• повышенный уровень эритроцитов;
• спазмы сосудов.

Существует также ряд факторов, которые способствуют возникновению легочной гипертензии:

• болезни щитовидной железы;
• интоксикация организма ядовитыми веществами;
• длительный прием антидепрессантов или препаратов, угнетающих аппетит;
• употребление наркотических веществ, принимаемых интраназальным путем (вдыханием через нос);
• ВИЧ-инфекции;
• онкологические заболевания кровеносной системы;
• цирроз печени;
• генетическая предрасположенность.

Симптоматика и признаки

В начале своего развития легочная гипертензия практически никак себя не проявляет, в связи с чем пациент может не обращаться в больницу вплоть до наступления тяжелых стадий болезни. Нормальное систолическое давление в легочных артериях составляет 30 мм.рт.ст, а дистолическое – 15 мм.р.ст. Ярко выраженные симптомы появляются лишь тогда, когда эти показатели повышаются в 2 раза и больше.

На начальных этапах болезнь может быть выявлена на основании следующих симптомов:

• Одышка. Это главный признак. Она может возникать внезапно даже в спокойном состоянии и резко усиливаться при минимальной физической активности.
• Снижение веса, которое происходит постепенно, вне зависимости от рациона питания.
• Неприятные ощущения в животе – его будто распирает, все время чувствуется необъяснимая тяжесть в области живота. Этот симптом свидетельствует о том, что в воротной вене начался застой крови.
• Обмороки, частые приступы головокружения. Возникают в результате недостаточного снабжения кислородом головного мозга.
• Непрекращающаяся слабость в теле, ощущение бессилия, недомогания, сопровождающиеся подавленным, угнетенным психологическим состоянием.
• Частые приступы сухого кашля, хриплый голос.
• Учащенное сердцебиение. Возникает в результате недостатка кислорода в крови. Объем кислорода, необходимый для нормальной жизнедеятельности, в этом случае поступает только при учащенном дыхании либо повышении частоты сердечных сокращений.
• Расстройства кишечника, сопровождающиеся повышенным газообразованием, рвотой, тошнотой, болями в животе.
• Болевые ощущения с правой стороны тела, под ребрами. Свидетельствуют о растяжении печени и увеличении ее в размерах.
• Боли сжимающего характера в районе грудной клетки, чаще возникающие во время физических нагрузок.

На более поздних стадиях легочной гипертензии появляются следующие симптомы:

• При кашле выделяется мокрота, в которой присутствуют кровяные сгустки. Это свидетельствует о развитии отека в легких.
• Сильные боли за грудиной, сопровождающиеся выделением холодного пота и паническими приступами.
• Сбои сердечного ритма (аритмия).
• Болезненность в районе печени, возникающая вследствие растяжения ее оболочки.
• Скопление жидкости в полости живота (асцит), сердечная недостаточность, обширная отечность и посинение ног. Данные признаки свидетельствуют о том, что правый желудочек сердца перестает справляться с нагрузкой.

Для терминальной стадии легочной гипертензии характерны:

• Образование тромбов в легочных артириолах, что вызывает удушье, разрушение тканей, инфаркты.

Острые отеки легких и гипертонические кризы, которые возникают обычно в ночное время. При этих приступах больной испытывает резкую нехватку воздуха, задыхается, кашляет, при этом выхаркивая мокроту с кровью.

Кожа синеет, яремная вена выражено пульсирует. В такие моменты больной испытывает страх и панику, он чрезмерно возбужден, его движения хаотичны. Такие приступы обычно заканчиваются летальным исходом.

Диагностирует заболевание кардиолог. Обращаться к врачу необходимо при первых признаках болезни: сильная одышка при обычных нагрузках, боли в груди, постоянная усталость, появление отеков.

Диагностика

При подозрении на легочную гипертензию, кроме общего осмотра и пальпации на предмет увеличенной печени, врач назначает следующие обследования:

• ЭКГ. Выявляет патологии в правом желудочке сердца.
• КТ. Позволяет определить размер легочной артерии, а также другие болезни сердца и легких.
• Эхокардиография. В процессе этого обследования проверяется скорость движения крови и состояние сосудов.
• Измерение давления в легочной артерии путем введения катетера.
• Рентгенография. Выявляет состояние артерии.
• Анализы крови.
• Проверка влияния физической нагрузки на состояние пациента.
• Ангиопульмонография. В сосуды вводят красящее вещество, которое показывает состояние легочной артерии.

Только полный комплекс обследований позволит поставить точный диагноз и определиться с дальнейшим лечением.

Узнайте о заболевании больше из видео-ролика:

Методы терапии

Легочная гипертензия достаточно успешно поддается лечению, если болезнь еще не перешла в терминальную стадию. Врач назначает лечение в соответствии со следующими задачами:

• определение причины болезни и ее устранение;
• понижение давления в легочной артерии;
• предотвращение образования тромбов.

Медикаментозная

В зависимости от симптоматики, назначают следующие средства:

• Сердечные гликозиды – например, Дигоксин. Улучшают кровообращение, снижают вероятность развития аритмии, благоприятно влияют на работу сердца.
• Препараты для снижения вязкости крови – Аспирин, Гепарин, Герудин.
• Сосудорасширяющие средства, которые расслабляют стенки артерий и облегчают ток крови, благодаря чему понижается давление в артерии легкого.
• Простагландины. Предотвращают спазмы сосудов и образование тромбов.
• Мочегонные препараты. Позволяют вывести из организма излишки жидкости, тем самым сократив отечность и снизив нагрузку на сердце.
• Муколитики – Мукосольвин, Ацетилцистеин, Бромгексин. При сильном кашле облегчают отделение слизи из легких.
• Антагонисты кальция – Нифедипин, Верапамил. Расслабляют сосуды легких и стенки бронхов.
• Тромболитики. Растворяют сформировавшиеся тромбы и предотвращают образование новых, а также улучшают проходимость кровеносных сосудов.

Операции

При малой эффективности медикаментозного лечения врачом ставится вопрос о проведении хирургического вмешательства. Операции при легочной гипертензии бывают нескольких типов:

1. Межпредсердное штудирование.
2. Трансплантация легкого.
3. Сердечно-легочная трансплантация.

Помимо назначенных врачом методов лечения легочной гипертензии для успешного выздоровления пациент должен соблюдать некоторые рекомендации: полностью отказаться от курения или наркотических средств, снизить физические нагрузки, не сидеть на одном месте больше двух часов в день, исключить или снизить до минимума количество соли в рационе питания.

Введение
Заболевания головного мозга являются актуальным разделом клинической медицины и имеют не только медицинское, но и социальное значение, так как являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в Российской Федерации. На протяжении последнего десятилетия отмечается значительный рост числа сосудистых заболеваний головного мозга у людей молодого и среднего возраста, которые на ранних стадиях трудно объективизировать, а на поздних - эффективно лечить .
Актуальность темы: показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в Российской Федерации (РФ)- один из наиболее высоких в мире. Известно, что в нашей стране около 450-500 тыс. человек ежегодно переносят тот или иной вид инсульта, т.е. каждые 1,5 мин кто-то из наших соотечественников переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 500 тыс. россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта. В первый месяц после развития заболевания умирает 35%, а в течение года еще 15%.
В Российской Федерации (РФ) проживает более 1 млн. человек с последствиями данного заболевания, из них 80% являются инвалидами, из них третью часть составляют лица трудоспособного возраста. К труду же возвращается только каждый четвертый больной. Инсульт поражает все более молодое население- каждый пятый- это пациент моложе 50 лет. При этом темпы рота смертности более высоки у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. Наблюдается омоложение инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет .
В Республике Башкортостан динамика заболеваемости инсультом за последние 10 лет характеризуется тенденцией к повышению показателей с 1,6 до 2,3 на 1000 человек. Причем в структуре общей заболеваемости увеличивается рост числа случаев геморрагического инсульта, который свидетельствует о недостаточно эффективном выявлении и терапии артериальной гипертензии как одного из ведущих факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения .
Таким образом, инсульт - государственная медицинская и социальная проблема, поэтому так значимы и важны реальные усилия по организации эффективных профилактических мероприятий и совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с уже свершившимся инсультом.
Проблема исследования: острые нарушения мозгового кровообращения является очень важной проблемой неврологии и имеет не только медицинский, но и социальный характер. Это обусловлено широкой распространенностью инсульта среди населения, а также значительностью отрицательных последствий для их здоровья.
Цель дипломной работы: определение роли фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения
Объект исследования: пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Предмет исследования: роль фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения
Гипотеза исследования: предположим что, выполнение фельдшером основных обязанностей в отношении больных с инсультом, будет способствовать повышению информированности больных об имеющихся факторах риска, возможных осложнениях и методах борьбы с ними
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения
2. Изучить роль фельдшера в профилактике осложнений инсульта.
3. Провести сравнительный анализ уровня заболеваемости инсультом на территории г.Туймазы и ФАП с. Дуслык, сделать выводы.
4. Провести анкетирование среди пациентов, перенесших инсульт и проанализировать данные о заболеваемости инсультом за последние 3 года.
5. Разработать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение последствий инсультов и методов борьбы с уже имеющимися осложнениями и факторами риска.
6. Внедрить меры профилактики осложнений инсультов в условиях фельдшерско - акушерского пункта.
Теоретическая значимость: проведена оценка комплексного исследования медицинской информированности о своем заболевании и наличии осложнений у больных инсультом и имеющихся факторах риска. Были разработаны профилактические материалы по профилактике осложнений инсульта, которые могут быть рекомендованы к использованию в лечебно – профилактическом учреждении.
Практическая значимость: внедрение индивидуально обучающих программ по профилактике осложнений инсульта для сельских жителей будет способствовать установлению доверительных отношений с пациентом, получению навыков самоконтроля, позволит осуществить комплексный и индивидуальный подход к каждому пациенту; формирует изменение поведения, стиля и образа жизни, отказа от вредных привычек, улучшая прогноз и качество жителей Туймазинского района.
Методы исследования: анализ и обобщение специальной литературы,
интернет ресурсов, анкетных данных, медицинской документации, статистических данных.
Структура работы: соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, практическую часть, заключение, список литературы и приложений.

ГЛАВА 1.Теоретические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения

1.1.Понятия об острых нарушениях мозгового кровообращения, классификация ОНМК, патогенез, клиника

Острые нарушения мозгового кровообращения - это группа клинических симптомов, которые развиваются по причине острого расстройства кровоснабжения головного мозга.
Инсульт (позднелатинское insultus – приступ) - острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака - преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч .
Этим термином объединяют различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является острая сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла.
К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, корковых функций, памяти) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов, или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения .
Классификация:
А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга:
1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга.
2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга.
Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения(24 часа):
1. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)
2. Гипертонические церебральные кризы
В. Инсульт:
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние
2. Геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние в мозг (в зависимости от локализации):
2.1. Паренхиматозное (в ткани головного мозга)
2.2. Внутрижелудочковое (в желудочки головного мозга)
2.3. Субарахноидальное (пространство между паутиной и мягкой мозговыми оболочками)
2.4. Субдуральное (субдуральном пространстве головного мозга)
2.5.Эпидуральное (пространство между надкостницей и внутренней поверхностью покровных костей черепа - чаще теменных)
3. Инфаркт мозга (ишемический инсульт):
3.1. Церебральный ишемический инсульт
3.2. Спинальный ишемический инсульт
По механизму развития традиционно выделяют пять основных подтипов ишемического инсульта:
1) атеротромботический- в основе которого лежит образование тромба на месте атеросклеротической бляшки;
2) эмболический - при котором эмболы из сердца или атеросклеротической бляшки крупного сосуда с током крови переносятся в более мелкие мозговые сосуды и закупоривают их;
3) лакунарный - развивается на фоне артериальной гипертензии, для которых характерно сужение мелких артерий в результате атеросклероза;
4) гемодинамический - возникает при сочетании двух факторов: резкого снижения артериального давления (АД), вследствие временного ухудшения сердечной деятельности стеноза (сужения) одного из крупных сосудов головного мозга;
5) гемореологическая окклюзия (закупорка) мозговых сосудов возникает при повышении свертываемости крови и (или) гиперагрегации (повышенной способности к слипанию) тромбоцитов.
4. Малый инсульт (3 недели).
5. Последствия ранее перенесенного мозгового инсульта (более 1 года).
Выделяют несколько периодов ишемического инсульта:
острейший период - первые 3 суток. Из них первые три часа получили определение «терапевтического окна», когда есть возможность применения тромболитических препаратов для системного введения. В случае регресса симптомов в течение первых суток диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
острый период - до 4-х недель;
ранний восстановительный период - до полугода;
поздний восстановительный период - до 2-х лет;
период остаточных явлений - после 2-х лет.
Патогенез
Основным патогенетическим условием ишeмичecкoгo инсульта является недостаточный приток крови к определенному участку
мозга с последующим развитием очага гипоксии и некрозообразованием. Ограничение очага ишемического инсульта определяется
возможностью развития коллатерального (в обход основной артерии или вены) кровообращения, которая резко снижается в пожилом возрасте. Потребность перераспределения крови между различными областями мозга возникает
как в физиологических условиях повышения функциональной активности, так и при патологии, обусловленной стенозом и тромбоэмболией сосудистого просвета. Быстрое развитие коллатерального кровообращения является
важным условием осуществления эффективного мозгового кровотока. Высокая чувствительность ганглиозных нервных клеток мозга
к фактору гипоксии и ишемии определяет короткий временной промежуток восстановления кровообращения путем расширения коллатеральных сосудов. Несвоевременное развитие коллатерального
кровообращения приводит к образованию очага ишемии с гибелью
мозговой ткани (рисунок 1). Возможность развития адекватного кровотока зависит, прежде всего, от темпа окклюзии просвета сосуда. Так, при
высоком темпе развития закупорки сосуда (например, при эмболии наблюдается, как правило, очаговая симптоматика; напротив, при
медленном закрытии просвета артерии и, соответственно, хорошем
развитии коллатерального кровообращения клиническая симптоматика может иметь преходящий характер). Развитию ишемического инсульта
часто предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Наиболее характерно возникновение ишемического инсульта во сне или сразу после сна. Нередко он развивается
во время инфаркта миокарда .
Геморрагический инсульт, как правило, этиологически обусловлен гипертонической болезнью. Однако наиболее часто он возникает при гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом.
Развитие анатомических изменений (липогиалиноз - снижение эластичности стенки сосуда, фибриноидный некроз- пропитывание пораженных тканей фибрином) в перфорирующих артериях мозга и образование микроаневризм на фоне артериальной гипертензии являются наиболее частой предпосылкой для возникновения инсульта. Кровоизлияние возникает вследствие разрыва измененной перфорирующей
артерии (рисунок 2). При этом происходит пропитывание сосудистой стенки
плазмой крови с нарушением ее трофики, образованием микроаневризм, разрывами сосудов и выходом
крови в вещество мозга. При разрыве артерии или микроаневризмы (патологического выпячивания) кровотечение продолжается от нескольких минут до несколько
часов, пока в месте разрыва не образуется тромб. Кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертензией, локализуется преимущественно в бассейнах перфорирующих артерий мозга в области
базальных ядер, таламуса, белого вещества полушарий большого
мозга, моста, мозжечка.
Кровоизлияния могут происходить по типу гематомы - при
разрыве сосуда или же по типу геморрагического пропитывания. Гематома хорошо отграничена от окружающих тканей и представляет собой полость, заполненную жидкой кровью и ее сгустками. При кровоизлияниях
в мозг, обусловленных разрывом сосуда, в 80-85% случаев наблюдается прорыв крови в субарахноидальное пространство или в желудочки.

Рисунок- 1. Ишемизированная область головного мозга

Рисунок- 2. Кровоизлияние из разорвавшегося сосуда
Клиника
Для ишемических инсультов характерно внезапное начало с острым развитием стойкой (сохраняющейся более 24 часов) очаговой симптоматики (парезов мышц рук, ног, лица, слепоты на один глаз, нарушений речи, нарушений чувствительности и т.д.). При тромботическом инсульте симптомы часто развиваются в ночное время, и больной уже просыпается с парезом или афазией. Если же инсульт возникает в дневное время, то характерно постепенное прогрессирование неврологического дефекта в течение нескольких часов.
Общемозговая симптоматика (головная боль, угнетение сознания), как правило, выражена в значительно меньшей степени, чем при кровоизлиянии в мозг, или отсутствует. Выраженные общемозговые проявления более характерны для обширных полушарных ишемических ОНМК, обширных инфарктов ствола мозга, мозжечка - тяжелого течения ишемического инсульта.
- Афазия (утрата речи)
- Апраксией (нарушением целенаправленных действий, при поражении левого полушария)
- Анозогнозией (нарушения пространственной ориентации и невнимание к противоположной половине пространства, отсутствием критической оценки своего дефекта при поражении правого полушария).
- Выпадение правых и левых половин зрения (гомонимная гемианопсия) и отведение глазных яблок в сторону очага. На стороне гемипареза обычно наблюдается слабость нижней части мимических мышц подбородочно-язычной мышцы, выталкивающей язык (проявляется при высовывании языка отклонением его в сторону пареза).
Клинически для эмболического инсульта характерно внезапное развитие симптоматики. Иногда больной, у которого стремительно развился парез, не успев, ухватиться за ближайшую опору падает на пол. Неврологический дефект бывает максимальным уже в самом начале заболевания, нередко встречаются потеря сознания и эпилептические припадки. Ограниченные эмболические инсульты могут проявиться, например изолированной сенсорной афазией (в этом случаи больной не понимает обращенную к нему речь, а его собственная речь бессмысленна). Ухудшение состояния таких больных впервые дни после инсульта может быть обусловлено не только отеком, но и кровоизлиянием в зону инфаркта.
Характерной особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.
Из очаговых симптомов при ишемических инсультах нередко наблюдается развитие центрального гемипареза (слабости в руке и ноге на одной стороне тела). В острой стадии, как правило, мышечный тонус и сухожильные рефлексы в парализованных руке и ноге бывают снижены, но выявляется рефлекс Бабинского. Для больных с инсультом характерно повышение мышечного тонуса преимущественно в сгибателях руки и разгибателях ноги, в результате чего развивается гемипаретическая походка, особенностью которой является то, что паретичная нога при ходьбе описывает полукруг (циркумдукция), а паретичная рука согнута и приведена к туловищу .
Для геморрагического инсульта характерно быстрое нарастание неврологической симптоматики. Заболевание возникает чаще днем,
во время физической нагрузки или эмоционального напряжения
и проявляется характерным сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная резкая головная боль, рвота, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, тахикардия, гемипарез
или гемиплегия - наиболее частые начальные симптомы кровоизлияния. Нарушение сознания колеблется от легкого оглушения,
сопора до глубокой атонической комы. Утрачиваются все рефлексы, изменяется ритм дыхания, кожные покровы гиперемированы,
нередко обильное потоотделение, пульс напряжен, артериальное
давление повышено до 180-200 мм.рт.ст. и выше. Часто отмечаются парез взора, анизокория, расходящееся косоглазие, гемиплегия,
иногда менингеальные симптомы, сенсорно-моторная афазия. В 10% случаев развиваются генерализованные эпилептические припадки. Заболевание сопровождается, как правило,
гипертермией. Для кровоизлияний из артериальных аневризм клинически характерно быстрое развитие менингеального симптомокомплекса ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, общая гиперестезия, иногда - нарушения
психики типа спутанности, дезориентированности, психомоторное возбуждение.
В остром периоде наблюдаются повышение температуры до 38-39°С, признаки повышения внутричерепного давления - тошнота, рвота, иногда застойные явления на глазном дне. Нередко развиваются и легкие симптомы очагового поражения мозга - парезы конечностей, речевые расстройства, нарушения чувствительности .
Последствия и осложнения инсульта
Течение инсульта делится на периоды:
1)острый - длится до 1 мес. после инсульта;
2)восстановительный - от 1 мес. до 1 года;
3)резидуальный - после 1 года ;
Именно в резидуальном периоде формируются последствия инсульта. Иными словами, последствия инсульта - это результат лечения и восстановления после инсульта в острый и восстановительный период.
1. Параличи и парезы – наиболее частые последствия инсульта являются двигательные расстройства обычно односторонние гемипарезы .
2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей – обычно это повышение тонуса по спастическому тонусу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение 1 месяца после инсульта, часто приводя к развитию контрактур.
3. Постинсультные трофические нарушения: атрофии суставов паретичных конечностей; «синдром болевого плеча», связанный с нарушением положения позвоночника со смещением вправо влево, вверх или вниз; мышечные атрофии, пролежни. Наиболее часто у больных в первые 2 недели после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого могут играть роль два фактора – трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающей под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц .
4. Нарушения чувствительности – среди нарушений чувствительности, часто сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно- суставного чувства - это затрудняет восстановление ходьбы и навыков самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений.
5. Центральный болевой синдром – примерно у 3% больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. Таламический синдром включает: острые часто – жгучие боли на противоположной очагу поражения половине тела и лица, временами усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании; снижение всех видов чувствительности; гемипарез. Таламический синдром чаще развивается не сразу после инсульта, а через несколько месяцев и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию болей.
6. Речевые нарушения. Афазия наблюдается больше чем у трети больных. Выделяют виды афазии: моторная (нарушение собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (забывание отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены собственная речь и понимание речи окружающих), тотальная афазия. Другой вид речевых нарушений – дизартрия- нарушение правильной артикуляции звуков при сохранении «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.
7. Нарушение высших психических функций – когнитивные нарушения (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания. Также может развиться: апатико – абулический синдром (отсутствие собственных побуждений к деятельности – аспантанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), депрессия сопровождающаяся астенией, возникает у 40 – 60% постинсультных больных.
8. Зрительные нарушения – чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и наоборот). Глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, двоение в глазах, парезы взора.
9. Постинсультная эпилепсия развивается у части больных в 6 -8% случаев, в сроки от 6 месяцев до 2 –х лет после ОНМК.
Нарушение равновесия, координации и статики затрудняет восстановление функций ходьбы и навыков самообслуживания .

1.2.Роль фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения

1.2.1.Роль фельдшера в диагностике ОНМК и оказании неотложной помощи

Фельдшер является первичным звеном в оказании помощи лицам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, он должен знать основные принципы оказания доврачебной неотложной помощи на догоспитальном этапе, для того чтобы предотвратить развитие многих осложнений.
Фельдшер должен уметь различать инфаркт мозга и геморрагический инсульт, так как это важно для оказания квалифицированной помощи пациентам (таблица 1) .
Таблица 1- Дифференциально- диагностическая характеристика инсультов
Факторы и симптомы Геморрагический инсульт Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
В анамнезе Артериальная гипертензия Атеросклероз мозговых сосудов
Возраст Молодой и средний Пожилой и старческий
Начало Острое внезапное Более медленное
Сознание Внезапное или очень быстро угнетено (до комы) Постепенное угнетение
Головная боль Очень сильная Не выражена
Рвота Часто Не типична
АД Повышено Нормальное
или понижено
Регидность затылочных мышц Характерна Отсутствует
Гиперемия лица Характерна Отсутствует
Ликвор С примесью крови Кровь отсутствует
Пульс и дыхание Резкие изменения Нет резких изменений
Анизокория Характерна Отсутствует
Кровоизлияние в сетчатку Характерно Отсутствует
Динамика состояния Прогрессирующее ухудшение Постепенное ухудшение
При установлении диагноза фельдшер должен пользоваться стандартом оказания первой медицинской помощи – приказами. Приказ № 930 от 30.11. 2009 г. «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Приказ № 389- м « Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и исходящим из них «Руководством по скорой медицинской помощи».
Фельдшер проводит осмотр и физикальное обследование пациента: оценка общего состояния, сознания, дыхания; визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно - мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо - и гематореи); исследование частоты и ритма пульса (>60); проводит измерение АД (повышение); аускультацию сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов и снимает ЭКГ .
При исследовании неврологического статуса фельдшеру особое внимание следует обратить на наличие следующих признаков:
o Двигательные нарушения в конечностях: необходимо попросить боль-ного удержать поднятые конечности в течение 10 с, паретичная ко-нечность будет опускаться быстрее (проба Барре).
o Речевые нарушения (дизартрия, афазия): при дизартрии у больного при полной сохранности понимания обращенной речи собственная речь нечёткая, возникает ощущение «каши во рту»; при афазии боль-ной может не понимать обращенную речь, может отсутствовать собст-венная речевая продукция.
o Расстройства черепной иннервации: асимметрия лица («перекос» лица при просьбе показать зубы или улыбнуться), дисфагия (расстройства глотания - попёрхивание при приёме жидкой или твёрдой пищи).
o Расстройства чувствительности: при покалывании симметричных участков конечностей или туловища выявляют одностороннее сни-жение болевой чувствительности.
o Снижение уровня сознания (оглушение, сопор, кома).
o Дефекты поля зрения (чаще всего гемианопсия - выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах) .
В случае если фельдшер выявляет явные симптомы острого нарушения мозгового кровообращения, он делает следующее:
- должен провести нейропротективную терапию: мексидол - в/в струйно в течение 5-7 мин (4-8 мл) или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида; семакс - по 2-3 капли 1% раствора в каждый носовой ход; глицин от 8-10 таблеток под язык, если пациент в сознании; цераксон – 1000 мг (10мл) в/в медленно.
Если пациент находится без сознания:
- необходимо провести санацию верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обеспечение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы), повернуть ее на бок для предупреждения аспирации слюной и рвотными массами и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.
- ингаляция кислорода. ИВЛ показано, при брадипноэ (ЧДД 35-40 в минуту), нарастающем цианозе.
- при наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.), показано медленное снижение АД (не более чем на 15-20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст., опасны усугублением ишемии головного мозга): эналаприл 0,625-1,25 мг в/в (1-2мл) струйно медленно;
магния сульфат - в/в 1000-2000 мг(10-20 мл), вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10-15 мин;
- при возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной дозе 10-20 мг(1-2мл), в последующем, при необходимости - 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.
- срочная госпитализация больных в блок интенсивной терапии или в нейрохорургическое отделение (при геморрагическом инсульте) .

1.2.2.Роль фельдшера в предупреждении ОНМК

Важнейшей предпосылкой эффективного лечения является: своевременное оказание неотложной квалифицированной медицинской помощи пациентам с развившимися острыми нарушениями мозгового кровообращения и продуманная индивидуальная работа с больными с ОНМК, т.е. ликвидация по возможности факторов риска и развития возможных осложнений ОНМК .
Фельдшер ФАП может столкнуться с ОНМК не только на этапе диагностики и оказания неотложной помощи, но и работать с пациентами на предупреждение ОНМК и принимать участие в реабилитации больных после ОНМК.
Фельдшер ФАП должен знать, что существует две группы факторов риска развития ОНМК:
1) Модифицируемые, на которые можно воздействовать и добиться уменьшения частоты инсульта;
2) не модифицируемые, которые нельзя изменить, но можно, зная о них, предпринять профилактические шаги, особенно при наличии других факторов риска .
Не модифицируемые факторы риска:
1. Возраст - после 55 лет риск развития инсульта возрастает вдвое на каждые 10 лет. В возрастной группе старше 60 лет регистрируются 70% всех случаев инсульта.
2. Пол - инсультом чаще болеют мужчины, чем женщины (в отношении 4:1).
3. Наследственная предрасположенность (у родственников первой линии) - вероятность развития инсульта увеличивается в 2 раза, если это заболевание было у кого-либо из родителей. Считается, что наследственная склонность к инсультам чаще передается по материнской линии .
Модифицируемые факторы риска:
1.Артериальная гипертензия (35%) - повышенное артериальное давление является наиболее распространенным фактором риска инсульта и ТИА.
2.Сахарный диабет - повышает риск развития инсульта в 3 раза. Это заболевание встречается у 8% населения. У пациентов с ишемическим инсультом сахарный диабет отмечается в 15-33% случаев.
3.ТИА или ранее перенесенный инсульт - повышают риск развития последующего инсульта в 10 раз.
4.Ожирение (27%) - определяется как превышение индекса массы тела (ИМТ) более чем на 30 кг/м2. Определяют ИМТ по формуле Кетле: массу тела (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах) в квадрате (таблица 2) .
Таблица 2- Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

4.Ишемическая болезнь сердца - перенесенный инфаркт миокарда повышает риск возникновения инсульта в 3 раза.
5.Нарушение липидного обмена - увеличение содержания в крови общего холестерина (не > 5,2 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности в сочетании со снижением холестерина высокой плотности ведет к развитию атеросклероза кровеносных сосудов.
6.Стеноз сонных артерий - выраженные атеросклеротические поражения сонных артерий в виде стеноза сосудов является причиной возникновения 5-7% нарушений мозгового кровообращения ежегодно.
7.Нарушение сердечного ритма - фибрилляция предсердий не зависимо от причины ее вызвавшей, повышает вероятность возникновения инсульта в 3,6 раз.
8.Сердечная недостаточность - независимо от причины возникновения повышает риск развития инсульта в 3 раза.
9.Курение (> 20 сигарет в день) - ускоряет процесс поражения сосудов и усиливает влияние других факторов риска.
10.Злоупотребление алкоголем - хронический алкоголизм является фактором риска для всех подтипов инсульта.
11.Употребление таблетированных противозачаточных средств (оральных контрацептивов) с содержанием эстрагенов более 50 мг и постменапаузальная гормональная терапия. Прием указанных лекарственных препаратов увеличивает вероятность развития нарушений мозгового кровообращения только в случае наличия других факторов риска, особенно курения и повышенного артериального давления .
12.Длительный негативный психоэмоциональный и психосоциальный стресс (9%).
Для борьбы с факторами риска развития ОНМК фельдшер ФАП обязан: вести пропаганду ЗОЖ; проводить регулярную санитарно- просветительскую работу среди всего населения; активно привлекать сельских жителей к прохождению диспансеризации взрослого населения .

1.2.3.Роль фельдшера в резидуальном периоде ОНМК

В связи с возможным развитием большого количества осложнений в резидуальном периоде инсульта больным требуется соответствующий уход и индивидуальный план реабилитации для каждого пациента. Фельдшер ФАП должна принимать в этом непосредственное участие.
Основные задачи фельдшера в реабилитации больных с ОНМК:
1. Обучение пациентов страдающих инсультом и их родственников, а также лиц, находящихся в группе риска по данному заболеванию, правилам измерения артериального давления;
2. Следить за строгостью приема рекомендованных медикаментозных препаратов;
3. Обучить родственников профилактике пролежней; основным принципам пассивной гимнастики и массажа парализованных частей тела;
4. Для профилактики тромбоэмболии родственникам лежачих пациентов необходимо порекомендовать приобрести компрессионные чулки или бинтовать ноги эластичным бинтом - это поможет свести к минимуму риск образования кровяных сгустков – тромбов;
5. Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения «здорового психологического климата» в семье и что именно это является залогом более успешного восстановления утраченных функций;
6. Еще одним важным моментом в реабилитации пациентов с ОНМК является правильное питание, фельдшер обязана дать все необходимые рекомендации по питанию;
7. Проводить беседы с пациентами о необходимости соблюдения лечебной гимнастики, обучение пациентов, страдающих инсультом выполнению ежедневного комплекса лечебно – физической культурой;
8. Организация и проведение бесед среди пациентов с инсультом, а также среди здорового населения, о вреде алкоголизма и табакокурения; рекомендовать больным с данной нозологией, соблюдение режима труда и отдыха, рекомендовать избегать стрессовых ситуаций.
9. Знать основные принципы лечения ОНМК, для своевременного проведения профилактического лечения лекарственными препаратами по назначению врача и контроля приема препаратов, больными перенесшими инсульт.
Основные принципы медикаментозного лечения после инсульта:
1. Антиагреганты: Аспирин кардио по назначению врача;
2. Антигипертензивная пожизненная терапия - Каптоприл по назначению врача;
3. Антиоксиданты и Ноотропы: Мексиприм, каждые пол года по назначению врача;
4. Антидепрессанты: Прозак;
5. Антикоагулянты: Фраксипарин, Клексан;
6. Витамины группы В: Тиамин, Пиридоксин .
Таким образом, ОНМК является очень серьезной проблемой здравоохранения, нанося вред здоровью пациентов и приводя к смерти больных.
Фельдшер должен знать стандарты диагностики и оказания неотложной помощи, знать основные факторы риска развития заболевания. Уметь проводить первичную их профилактику и в случае появления на ФАП больных, с перенесенным ОНМК участвовать в их реабилитации, знать основные принципы медикаментозного лечения больных с ОНМК.

ГЛАВА 2. Эмпирическое исследование роли фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения

2.1.Организация базы и методов исследования

Наше исследование проводилось на базе ФАП села Дуслык ГБУЗ РБ Туймазинская ЦРБ. В исследовании приняли участие 21 больной, страдающий инсультом. Исследование проводилось с 4 мая по 13 мая 2016 года, которое состояло из четырех этапов исследования.
На первом этапе исследования был проведен сравнительный анализ заболеваемости инсультом в г. Туймазы и с. Дуслык за 2013- 2015 гг.
На третьем этапе исследования был проведен анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, имеющихся осложнениях и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача (приложение А).
После социологического исследования нами была проведена санитарно- просветительская работа с больными инсультом и их родственниками, а именно: беседа с больными перенесенными инсульт отдельно по имеющимся у них осложнениям, где изложена информация об особенностях инсульта, методах борьбы с факторами риска, имеющимися осложнениями и профилактике повторных приступов инсульта (приложение Б); беседа с родственниками лежачих больных о профилактике пролежней и принципах ухода за кожей, даны рекомендации о методах борьбы с пневмонией, при нарушениях работы толстого кишечника (приложение В). Так же был выпущен буклет на тему «Скажи, нет последствиям инсульта» для повышения информированности больных о своем заболевании и основных принципах профилактике осложнений (приложение Г); памятка «20 несложных упражнений для ходячих больных, перенесщих инсульт» (приложение Д); выпущен санбюллетень (приложение К).
На четвертом этапе был проведен повторный анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, осложнений перенесенного инсульта и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача (приложение И).
В целях осуществления анализа деятельности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта, в профилактике осложнений инсульта испытуемым было предложено анкетирование.
Анкетирование как метод исследования позволяет за короткий срок получить максимально возможный объем информации о каком-либо заболевании, узнать мнения общества по каким-то вопросам и в прочих подобных случаях.

2.2.Сравнительный анализ статистических данных больных инсультом в г. Туймазы и селе Дуслык

Для более полного осведомления о заболеваемости инсультом и сравнительного анализа мы изучили и проанализировали статистические данные о заболеваемости в г. Туймазы (таблица 3) и с. Дуслык (таблица 6) за последние три года с 2013 по 2015гг.
Таблица 3- Заболеваемость инсультом по г. Туймазы за 2013-2015гг.

Год Зарегистрировано больных с данным заболеванием

Состоят на диспансерном учете
Всего Мужчин Женщин Диагноз установлен впервые в жизни
2013 802 641 161 802 643

2014 642 513 129 642 415
2015 844 675 169 844 716
Вывод: заболеваемость инсультом на территории г. Туймазы резко выросла в 2015 году, так в 2013 году число больных составляло- 802 человека, в 2014 году- 642 человека, а в 2015 году уже 844человека. Можно предположить, что это связано с частыми стрессовыми ситуациями, в связи с трудным экономическим положением в стране. Из них, заболеваемость среди мужчин и женщин составляет (соотношение 4:1), так в 2013 году мужчин-641, женщин- 161; в 2014 году мужчин- 513, женщин- 129; в 2015 году мужчин- 675, женщин-169.
Таблица 4- Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
2013 г 2014 г 2015 г
Субарахноидальное
кровоизлияние 6 5 9
Внутримозговое и др. внутричерепное кровоизлияние 54 36 56
Инфаркт мозга 497 410 419
Инсульт не уточненный как кровоизлияние или как Инфаркт мозга 9 8 4
Представим полученные результата в виде диаграммы (рисунок 3):
Рисунок- 3. Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
Таким образом, число заболеваемости инсультом у людей трудоспособного возраста в 2013 году составило 566 человек, в 2014 году- 459 человек, в 2015 году- 488 человек.
Таблица 5- Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц пенсионного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 год
2013 г 2014 г 2015 г
Субарахноидальное
кровоизлияние 1 1 1
Внутримозговое и др. внутричерепное кровоизлияние 30 32 35
Инфаркт мозга 138 162 318
Инсульт не уточненный как кровоизлияние или как Инфаркт мозга 9 6 3

Представим полученные результаты в виде диаграммы (рисунок 4):

Рисунок- 4. Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц пенсионного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
Таким образом, число заболеваемости инсультом у людей пенсионного возраста в 2013 году составило 178 человек, в 2014 году- 183 человек, в 2015 году- 357 человек.
Мы изучили медицинскую документацию ФАП: форму № 025/у медицинские карты амбулаторного больного; журнал диспансерного наблюдения форма № 030/у. В ходе изучения были выявлены следующие данные о заболеваемости инсультом, за последние 3 года с 2013 по 2015 года, среди лиц, проживающих в с. Дуслык.
Таблица 6- Заболеваемость инсультом на территории села Дуслык за 2013- 2015 гг.
Диагноз, установленный впервые в жизни Состоят на диспансерном наблюдении с диагнозом инсульт Всего пациентов перенесших инсульт
2013 5 5 5
2014 7 7 7
2015 7 9 9
Представим полученные результаты в виде диаграммы (рисунок 5):

Рисунок- 5. Заболеваемость инсультом на территории села Дуслык за 2013 – 2015 гг.
Как видно из данных, приведенных на таблице 4 и на рисунке 1, заболеваемость инсультом на территории села Дуслык с каждым годом увеличивается. Если в 2013 году больных с инсультом было 5 человек, в 2014 году уже 7 человек, а в 2015 году- 9 человек.
Представим анализ по гендерному составу выявленных больных в виде (таблицы 7):
Таблица 7- Гендерный состав выявленных больных
Из них мужчин Из них женщин
2013г. 4 1
2014 г. 5 2
2015 г. 7 2
Анализируя данные таблицы 7, мы видим, что заболеваемость инсультом среди мужчин выше, чем у женщин. Так в 2013 г. Инсульт перенесли 4 мужчины и 1 женщина, в 2014 г. 5 мужчин и 2 женщины, в 2015г. 7 мужчин и 2 женщины.
Теперь представим анализ, по распространенности типов инсульта (рисунок 6).

Рисунок- 6. Распространенность типов инсульта с 2013по 2015 год в селе Дуслык
Анализируя данные рисунка 6, мы видим, заболеваемость ишемическим инсультом преобладает, над заболеваемостью геморрагическим инсультом. Так если разница между ишемическим и геморрагическим инсультом в 2013 году 3 человека, то в 2014 году и 2015 году- 5 человек.
Возрастной состав представлен на рисунке 7:

Рисунок- 7. Возраст пациентов
Таким образом, из опрошенных, 15% больных в возрасте 30-40 лет, 20% больных в возрасте 40-50 лет, 35% больных в возрасте 50-60 лет и 30% больных в возрасте старше 60 лет перенесли инсульт.
Вывод: после проведения сравнительного анализа статистических данных по г. Туймазы, данных из амбулаторных карт пациентов, журнала диспансерного наблюдения и анкетирования больных в с.Дуслык, можно сделать следующие выводы:
1. Заболеваемость инсультом с каждым увеличивается, предполагаем, что это связано с увеличением количества людей, страдающих заболеваниями сердца, неосведомленностью населения о факторах риска развития заболевания; с недостаточным охватом диспансеризации больных, имеющих факторы риска развития заболевания. Немаловажное значение в увеличении заболеваемости инсультом играет и наследственность.
2. Чаще всего инсульт переносят мужчины, чем женщины, возможно, это связано с тем, что мужчины, в отличие от женщин в большей степени подвержены стрессу и пагубному действию вредных привычек, курению и алкоголю, также большую роль играет наличие у женщин в организме полового гормона эстрогена, который защищает сосудистые стенки, сохраняет их эластичность до наступления климактерического синдрома в среднем до 50- го возраста.
3. Ишемический инсульт развивается чаще, чем геморрагический, возможно это связано с возростными изменениями в организме;
4. Увеличивается число больных инсультом трудоспособного возраста, можно предположить, что «омоложение» инсульта связано с увеличением количества больных с повышенным артериальным давлением, частыми стрессами, наличием вредных привычек, незнания факторов риска развития инсульта.

2.3. Характеристика фельдшерско - акушерского пункта села Дуслык

Фельдшерско - акушерский пункт села Дуслык является самым большим по всему Туймазинскому району. Состоит из: ожидальной, кабинета фельдшера, кабинета акушерки, процедурного кабинета, кладовая для предметов уборки. В штате ФАП числятся три работника: заведущая - фельдшер, фельдшер и акушерка, двое с высшей категорией, один отличник здравоохранения. В обслуживании ФАП находится: школа, один детский сад, пекарня и магазины.
Документация фельдшерско - акушерского пункта представлена в приложении Ж.
Основные приказы, регламентирующие работу фельдшерско-акушерского пункта с. Дуслык.
ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения, методы, средства, режимы»;
Приказ № 770« О введении в действие отраслевого стандарта. ОСТ 42-21-2-85 " по стерилизации и дезинфекции»;
Приказ № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфицированных в Российской Федерации»;
Приказ № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»;
Приказ № 342. «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом»;
3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»;
СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность;
СанПиН 2.1.7.2790-10 Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами;
Приказ № 36. « О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии».
Количество обслуживаемого населения на 2016 год составляет 2181 человек, из них 1063- мужчины, 1118- женщины, 426- детей.
Фельдшер ФАП с. Дуслык обязан:
1. Вести по установленному графику амбулаторный прием и обслуживание на дому прикрепленного населения.
2. Оказывать неотложную и экстренную доврачебную медицинскую помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью человека.
3. Выполнять своевременно и в полном объеме назначения врача при организации динамического наблюдения и лечения пациента по месту жительства.
4. Осуществлять динамическое наблюдение, включая контроль за организацией своевременного лечения, больных с социально-значимыми заболеваниями (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, психические и наркологические заболевания, онкологическая патология, сахарный диабет).
5. Участвовать под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений в проведении профилактических и диспансерных осмотров декретированных групп населения и состоящих на диспансерном учете больных. Вести в установленном порядке контрольные карты (форма № 030/у) на диспансерных больных и обеспечивать их своевременную явку к врачам-специалистам, осуществлять профилактические мероприятия среди диспансерных больных по рекомендациям врачей.
6. Проводить мероприятия по активному раннему выявлению больных и лиц с факторами риска развития заболеваний: заполнение карт первичного осмотра пациента + I этап целевой диспансеризации, организация флюорографического обследования прикрепленного населения, цитологическое обследование женщин, измерение артериального давления лицам старше 16 лет, измерение внутриглазного давления лицам старше 40 лет и др.
7. Вести патронаж беременных (в отсутствие акушерки), родильниц и детей в возрасте до 1 года; осуществлять динамическое наблюдение за детьми первого года жизни, относящимися к группе риска, профилактику рахита, анемии, пропагандировать рациональное вскармливание, участвовать в работе с социально неблагополучными семьями по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи.
8. Своевременно и качественно проводить профилактические прививки населению в соответствии с календарем прививок; знать постоянные и временные противопоказания к ним.
9. Проводить под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений и специалистов ФГУЗ комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации на территории обслуживания. Знать клинику особо опасных инфекций и тактику среднего медицинского персонала при их выявлении.
10. Регулярно проводить подворные обходы с целью активного наблюдения за состоянием прикрепленного населения, раннего выявления заболеваний, включая инфекционные.
Фельдшер ФАП имеет право:
1. В пределах своей компетенции проводить обследование, устанавливать диагноз, назначать лечение, выполнять медицинские манипуляции и профилактические мероприятия.
2. Пользоваться всеми утвержденными инструктивно-методическими материалами, изданными органами управления здравоохранения РФ и РБ, касающимися деятельности ФАП.
3. Вносить предложения по улучшению работы ФАП, совершенствованию системы оказания медицинской помощи на территории обслуживания.
4. Повышать профессиональную квалификацию на курсах совершенствования в учреждениях последипломного образования не менее одного раза в пять лет в соответствии с установленным порядком.
5. Пользоваться установленными льготами согласно действующему законодательству.

2.3.1.Диспансеризация больных инсультом на ФАП

Больные с инсультом подлежат обязательной диспансеризации на основании статьи 46 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-н «Об основах охраны здоровья граждан РФ».
Фельдшер ФАП в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ от 23 марта 2012 г. № 252- н.
В зависимости от поставленного диагноза, больные относятся к той или иной диспансерной группе: пациенты с преходящими нарушениями мозгового кровообращения с очаговой неврологической симптоматикой относятся к Д III группе; пациенты перенесшие мозговой инсульт с полным восстановлением нарушенных функций в течении первых 3- х недель («малый инсульт») ДIII группа; пациенты с остаточными явлениями мозгового инсульта ДIII группа.
Документация проведения диспансеризации больных с инсультом:
1. Основным медицинским документом, в котором отражается динамика диспансерного наблюдения за больным, является «Медицинская карта амбулаторного больного» форма № 025/у, на корешках ставится буква Д или шифр заболевания, чтобы не перепутать эту карту с другим документом.
2. Заполняется на каждого больного «Карта учета диспансеризации» форма №131/у- 86. Хранится она у участкового терапевта.
3. Также заполняется «Журнал диспансерного наблюдения» форма № 030/у.
Фельдшер ФАП в отношении больных инсультом обязан:
- проводить динамическое наблюдение за пациентами с инсультом 4 раза в год;
- организовывать вызов врача 2 раза в год;
- мотивировать больных к выздоровлению путем проведения профилактических бесед с пациентами и их родственниками;
- повышать информированность среди больных о факторах риска и принципах борьбы с ними;
- осуществлять выполнение назначенных врачом процедур на дому (инъекций);
- осуществлять обучение больных и их родственников основным принципам ухода.

2.4. Результаты до проведенного исследования

На вопрос, «Из каких источников вы получали информацию о своем заболевании?» были получены следующие результаты (рисунок 8):

Рисунок- 8. Источник информации об инсульте
Таким образом, 50% опрошенных вообще не интересовались информацией об инсульте, 15% получают информацию от друзей или знакомых, 15% от медицинских работников и телепередач, а 5% из книг или журналов.
Проанализировав анкетные данные, были получены следующие результаты: на вопрос «курите ли вы?» 70% опрошенных ответили что курят, 30% не курят; на вопрос «употребляете ли вы спиртные напитки?» 40% опрошенных ответили «да, употребляю», 60% ответили отрицательно; на вопрос «часто ли вы подвергаетесь стрессовым ситуациям», 45% опрошенных ответили «часто», 55% «редко»;
На вопрос «Придерживаетесь ли вы принципов правильного питания или соблюдаете диету?» были получены следующие результаты (рисунок 9):

Рисунок- 9. Соблюдение принципов правильного питания или диеты
Анализируя данные рисунка 9, мы видим, что всего 25% опрошенных больных соблюдают принципы правильного питания или придерживаются диеты, 25% же из них иногда придерживаются и 40% не придерживаются вовсе.
На вопрос, «Какие сердечно - сосудистые заболевания у вас имеются?» были получены следующие результаты (рисунок 10):

Рисунок- 10. Наличие сердечно - сосудистого заболевания
Таким образом, у 70% опрошенных в анамнезе имеется гипертоническая болезнь, у 20% перенесенный инфаркт миокарда, у 10% нарушения ритма.
На вопрос «Имеется ли у вас в анамнезе ранее перенесенный инсульт?» были получены следующие результаты (рисунок 11):

Рисунок- 11. Наличие ранее перенесенного инсульта
Как видно из данных, представленных на рисунке 11, среди опрошенных у 10% имеется в анамнезе перенесенный инсульт, у 80% не имеется.
На вопрос «Соблюдаете ли вы все назначения и рекомендации врача?» были получены следующие данные (рисунок 12):

Рисунок- 12. Соблюдение назначений и рекомендаций врача
Таким образом, всего 47% опрошенных, соблюдают все назначения врача.
На вопрос «Выполняете ли вы лечебную физкультуру в домашних условиях и как часто?» были получены следующие результаты (рисунок 13):

Рисунок- 13. Выполнение лечебной физкультуры
Таким образом, 45% опрошенных иногда выполняют лечебную физкультуру в домашних условиях, 35% из них не выполняют вовсе и всего 20% проводят занятия лечебной физкультуры.
На вопрос, «Какие последствия на сегодняшний день вас волнуют?» были получены следующие данные (рисунок 14):

Рисунок- 14. Наличие осложнений
Анализируя данные рисунка 14, мы видим, что у 20% опрошенных имеется осложнение в виде нарушений чувствительности одной половины тела, у 15% имеется нарушение чувствительности в руках, еще у 15% имеется нарушение чувствительности у 15% в обеих ногах, у 15% присутствуют нарушение речи, чтения и письма, у 13% больных присутствует плохое настроение и быстрая утомляемость, у 6% больных имеются боли различной локализации и характера, у 6% больных имеется застойная пневмония.
На вопрос «Нуждаетесь ли вы в помощи при выполнении элементарной деятельности: приеме пищи, умывании, купании, одевании, передвижении?» были получены следующие результаты (рисунок 15):

Рисунок- 15. Необходимость в посторонней помощи
Таким образом, из рисунка 15, мы видим, что 55% опрошенных пациентов нуждаются в помощи при выполнении элементарной деятельности, 45% не нуждаются в посторонней помощи.
На вопрос «Охотно ли вы обучаетесь утраченным навыкам по самообслуживанию?» были получены следующие данные (рисунок 16):

Рисунок- 16. Обучение утраченным навыкам
Таким образом, из рисунка 16, мы видим, что 40% опрошенных пациентов, не охотно, обучаются навыкам самообслуживания, 60% из них охотно обучаются навыкам самообслуживания.
После социологического исследования нами была проведена сан - просвет работа, а именно беседа с пациентами, перенесенными инсульт, где изложена информация об особенностях инсульта (приложение Б); проведена беседа с родственниками больных инсультом, где изложена доступная информация о таком грозном осложнении, как пролежни и даны рекомендации по уходу за кожей (приложение В). Также пациенты были обеспечены буклетами на тему профилактики осложнений инсульта, где описывается доступная информация о инсульте и основных принципах профилактики осложнений (приложении Г); памяткой, где описаны простые физические упражнения для профилактике парезов, контрактур (приложение Д); санбюллетень (приложение К).

2.5. Результаты после проведенного исследования

Основные результаты анкетирования пациентов после проведения вышеизложенных мероприятий по профилактике осложнений инсульта представлены в таблице 8.
Таблица 8- Результаты анкетирования пациентов после проведенного исследования.
№ Вопрос Результат
Да, % Нет, % Сомневаюсь,
иногда, %
1 Хотите ли вы бросить курить и употреблять спиртные напитки? 80% 10% 10%
2 Боритесь ли вы со стрессом, формируете у себя стрессоустойчивость? 75% 20% 5%
3 Соблюдаете ли вы принципы правильного питания или диету? 60% 30% 15%
4 Соблюдаете ли вы все назначения и рекомендации врача и фельдшера? 80% 10% 10%
5 Контролируете ли вы свое артериальное давление и принимаете ли вы лекарства постоянно? 80% 10% 10%
6 Выполняете ли вы лечебную физкультуру в домашних условиях регулярно? 50% 35% 15%
7 Охотно ли вы стараетесь обучаться всем утраченным навыкам? 70% 20% 10%
Как видно из данных, приведенных в таблице 8, 80% испытуемых хотят бросить курить и употреблять спиртные напитки, борются со стрессом и формируют в себе стрессоустойчивость 75% испытуемых, соблюдают принципы правильного питания или диету 60% испытуемых, соблюдают все назначения и рекомендации врача и фельдшера 80% испытуемых, контролируют свое артериальное давление и принимают лекарства регулярно 80% испытуемых, регулярно выполняют лечебную физкультуру 50% испытуемых и охотно стараются обучаться всем утраченным навыкам 70% испытуемых.
Таким образом, после обучения больные знают, что полезно правильно питаться, заниматься физкультурой, соблюдать все назначения врача, так как это будет способствовать улучшению здоровья, предупреждению последующих осложнений.
Основная цель в профилактике осложнений перенесенного инсульта в условиях фельдшерско – акушерского пункта села Дуслык: предупреждение повторных случаев заболевания, повышение трудоспособности больных.

Заключение
Заболевания головного мозга являются актуальным разделом клинической медицины и имеют не только медицинское, но и социальное значение, так как являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности во всем мире. На протяжении последнего десятилетия отмечается значительный рост числа сосудистых заболеваний головного мозга у людей молодого и среднего возраста, которые на ранних стадиях трудно объективизировать, а на поздних - эффективно лечить.
Проведенный анализ изученной литературы свидетельствует о том, что острые нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место среди других заболеваний. Подтверждена актуальность и обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий у пациентов с инсультом. Важнейшей задачей в профилактике осложнений инсульта имеет семейная обстановка, питание, соблюдение режима труда и отдыха, контроль артериального давления, прием всех лекарственных препаратов назначенных врачом, выполнение всех советов и рекомендаций фельдшера и врача по
выполнению лечебной физкультуры и обучению всем утраченным навыкам.
Особая роль в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения отводится среднему медицинскому работнику, который должен помочь больным бороться с имеющимися и возможными последствиями и не допустить повторных приступов заболевания.
Для анализа роли фельдшера в профилактике осложнений инсульта нами было проведено эмпирическое исследование на базе ФАП с. Дуслык Туймазинского района Республики Башкортостан.
Исследование проходило в четыре этапа:
На первом этапе мы изучили статистические данные и провели сравнительный анализ по заболеваемости инсультом в г. Туймазы и с. Дуслык за три года с 2013 по 2015гг. Мы пришли к следующим выводам:
5. Заболеваемость инсультом с каждым увеличивается, предполагаем, что это связано с увеличением количества людей, страдающих заболеваниями сердца, неосведомленностью населения о факторах риска развития заболевания; с недостаточным охватом диспансеризации больных, имеющих факторы риска развития заболевания. Немаловажное значение в увеличении заболеваемости инсультом играет и наследственность.
6. Чаще всего инсульт переносят мужчины, чем женщины, возможно, это связано с тем, что мужчины, в отличие от женщин в большей степени подвержены стрессу и пагубному действию вредных привычек, курению и алкоголю, также большую роль играет наличие у женщин в организме полового гормона эстрогена, который защищает сосудистые стенки, сохраняет их эластичность до наступления климактерического синдрома в среднем до 50- го возраста.
7. Ишемический инсульт развивается чаще, чем геморрагический, возможно это связано с возростными изменениями в организме;
8. Увеличивается число больных инсультом трудоспособного возраста, можно предположить, что «омоложение» инсульта связано с увеличением количества больных с повышенным артериальным давлением, частыми стрессами, наличием вредных привычек, незнания факторов риска развития инсульта.
На втором этапе мы изучили организацию работы ФАП с. Дуслык.
На третьем этапе исследования был проведен анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, имеющихся осложнениях и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача.
Затем нами были разработаны профилактические мероприятия, направленные на предупреждение последствий инсультов и методов борьбы с уже имеющимися осложнениями: беседа с больными перенесенными инсульт, где изложена информация об особенностях инсульта (приложение Б); беседа сродственниками лежачих пациентов о профилактике пролежней и принципах ухода за кожей (приложение В). Так же были выпущены буклеты на тему «Скажи, нет последствиям инсульта» для повышения информированности больных о своем заболевании и принципах профилактике осложнений (приложение Г); памятка «20 несложных упражнений, для больных, перенесших инсульт» (приложение Д); выпущен санбюллетень (приложение К) и внедрены в условиях фельдшерско - акушерского пункта.
На четвертом этапе был проведен повторный анализ степени соблюдения пациентами всех назначений врача, степени борьбы с факторами риска и имеющимися осложнениями перенесенного инсульта (приложение И). Результаты повторного анкетирования: 80% испытуемых хотят бросить курить и употреблять спиртные напитки, борются со стрессом и формируют в себе стрессоустойчивость 75% испытуемых, соблюдают принципы правильного питания или диету 60% испытуемых, соблюдают все назначения и рекомендации врача и фельдшера 80% испытуемых, контролируют свое артериальное давление и принимают лекарства регулярно 80% испытуемых, регулярно выполняют лечебную физкультуру 50% испытуемых и охотно стараются обучаться всем утраченным навыкам 70% испытуемых.
После проведения комплекса профилактических мероприятий, осведомленность испытуемых о своем заболевании улучшилось, увеличилось количество больных соблюдающих назначения рекомендаций врача и фельдшера.
По итогам исследования можно дать следующие рекомендации для населения:
Контролируйте уровень своего артериального давления;
Откажитесь от вредных привычек;
Боритесь с лишним весом;
Соблюдайте принципы правильного питания или диету назначенную врачом;
Регулярно выполняйте лечебную физкультуру;
Формируйте в себе стрессоустойчивость;
Регулярно принимайте лекарственные препараты назначенные лечащим врачом.
Таким образом, гипотеза исследования подтвердилась, выполнение фельдшером основных обязанностей в отношении больных с инсультом, будет способствовать повышению информированности больных о имеющихся факторах риска, возможных осложнениях, и методах борьбы с ними.
Цель достигнута, задачи реализованы.

Список литературы:
1. Балунов О.А., Кугиниренко Я.Н. Динамика функционального состояния больных, перенесших инсульт// Журнал неврологии и психиатрии №6. 2014г., стр 8-17.;
2. Виленский Б.С. Инсульт, профилактика, диагностика и лечение.- СПб, 2011г., с 120-126;
3. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных - СПб.: Политехника 2013г., с. «254-257.;
4. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.// Инсульт. Прил. к журн. Неврол. И психиат.- 2014г. №1- с. 34-40;
5. Гусев Е.И. , Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М: Медицина, 2012г. -328стр.;
6. Издание: Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт, 2013г., №12 с. 72-76. Авторы: Новикова Л.Б.;
7. Издание: Журнал Клиническая фармакология и терапия, 2014 г., том 13,номер 5, с. 55-60. Авторы: В.С. Моисеев;
8. Издание (Научно-практический журнал Медицинская помощь /под редакцией Мусалатова Х. А.), 2013г., номер 3, с.20-25.
9. Инсульт/ П.А. Фадеев- М.: ООО « Издательство Омниск» 2012г- 160с. (Энциклопедия медицинских знаний);
10. Научно- практический журнал для врачей «Медицинский совет» Неврология, 2015г./№5;
11. Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевский В.Ю., Мироненко А.Н. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов. Учебное пособие. / Под ред. Проф. С.П. Евсеева.- 2-е изд., 2014г.- с 320;
12. Нервные болезни: учебник для средних медицинских учебных заведений/ (А.М. Спринц и др.); под редакцией А.М. Спринца. – 3-е изд., доп. и испр.- СПб.: СпецЛит, 2011- 431с.;
13. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство. -- 3-е изд., перераб. и доп.- Трошин В.Д., Густов А.В.: М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2014г. - 432 с.;
14. Руководство по неврологии.:/ Под ред. Лоуренса Р.М.: Медицина, 2013г., стр. 290-301;
15. Руководство по скорой медицинской помощи/ под редакцией А. Л Вёрткина, А. Г. Мирошниченко -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013г. - 816 с.;
16. Смертность населения Российской Федерации, 2012г. (статистические материалы)- М.: Минздрав РФ, 2012г.;
17. Смусин А.Я., Рыбина И.Я., Слезин В.Б. Особенности клинических проявлений болезни при правосторонним, и левосторонним ишемическом инсульте // Журнал неврол. и психиат. 2014г.-№ 3-стр.50-51;
18. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В., Черченко В.Г. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии. (Монограмма)- 2012г.-140с.;
19. Фритас Г.Р., Богуславский Д.Ж. Первичная профилактика инсульта// Журнал невр. и психиат. 2014г.- вып.1- стр. 52-56;
20. Виберс Д.О., Фейчин В., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям.- М.,2012г., стр. 200-203;

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инструментарием и медикаментами согласно перечню укладки.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.

Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131 /у — 86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.

Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФЛП фельдшер может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Основанием для предоставления нрава выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

Удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

Количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число работающих в них;

Состояние путей сообщения;

Стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

Знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов». Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполнением всех ее граф.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям. На каждом ФЛП фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начиная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний первичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФЛП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАП должен:

Провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;

Изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

Выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

Осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

Сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;

По указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.

Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальнейшем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

Собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

Прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

Динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного заболевания.

Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять остаточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).

Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению, поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах. Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.

При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача — четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.

В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.

Приложение № 10 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99

«Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи»

I. Общие положения

1.1. На должность фельдшера бригады «Скорой медицинской помощи» назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат.

1.2. При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады действует под руководством врача.

1.3. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» руководствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции «Скорой медицинской помощи», приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отделения), настоящим Положением.

1.4. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» назначается на должность и увольняется в установленном законом порядке.

II. Обязанности

Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» обязан:

2.1. Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива на данной территории.

2.2. Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары.

2.3. Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.

2.4. Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации.

2.5. Владеть техникой снятия электрокардиограмм.

2.6. Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции.

2.7. Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи.

2.8. При необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в «Карте вызова», сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала.

2.9. При оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в случаях повреждений насильственного характера действовать в установленном законом порядке (сообщить в органы внутренних дел).

2.10. Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного.

2.11. Обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов.

2.12. По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы лекарственные средства, кислород, закись азота.

2.13. Информировать администрацию станции «Скорой медицинской помощи» о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова.

2.14. По требованию сотрудников внутренних дел остановиться для оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения больного (пострадавшего).

2.15. Вести утвержденную учетную и отчетную документацию.

2.16. В установленном порядке повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать практические навыки.

III. Права

Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» имеет право:

3.1. Вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду «Скорой медицинской помощи».

3.2. Вносить предложения по совершенствованию организации и оказания скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персонала.

3.3. Повышать свою квалификацию по специальности не реже одного раза в пять лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переаттестацию.

3.4. Принимать участие в работе медицинских конференций, совещаний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.

IV. Ответственность

Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» несет ответственность в установленном законодательством порядке:

4.1. За осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала «Скорой медицинской помощи».

4.2. За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью пациента или его смерть.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 100 выездные бригады подразделяются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезиолога), санитара и водителя.

Тактика поведения фельдшера «Скорой помощи» во время выполнения вызова. Персонал «Скорой помощи», в том числе и фельдшеры, работает в очень сложных условиях. Во время выполнения вызова фельдшер может столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей медицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять хладнокровие, за короткое время принять верное решение. Для этого недостаточно одной только специальной подготовки, требуются еще и определенные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт.

Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вызов никогда абсолютно точно неизвестно, что ждет впереди. «Сердечный приступ» может обернуться чем угодно — от истерики до отравления таблетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. Поэтому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не следует длительно поддерживать себя в состоянии нервного напряжения — надо уметь быстро ориентироваться и мобилизовываться, прибыв на место.

Уже подъезжая к месту вызова, необходимо начать наблюдать и делать выводы. Встречают вас или нет; как выглядят встречающие — обеспокоены, заплаканы, встревожены или безразлично-неторопливы; не находятся ли они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для данных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается что-то действительно серьезное, «Скорую» встречают еще на улице. Необычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызывавших. В случае выезда по заведомо криминальному поводу (драки, массовые беспорядки и т.п.) надо затребовать милицейское сопровождение.

Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу. По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось.

Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку. Сбор анамнеза в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить целенаправленно. Не стоит в самом начале допускать пространные рассказы об истории жизни, замужества и множестве хронических недугов. Следует выяснить, что случилось именно сейчас, все остальное — потом и при необходимости. Часто хронических больных, злоупотребляющих «Скорой помощью» без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Не следует не только идти на поводу у больного, но также и подавлять его, подгонять его жалобы под свое (возможно, неверное) представление о характере заболевания. Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние, но его ответ оценить критически.

После выяснения картины происшедшего нужно выяснить, возникло ли данное состояние впервые или подобное уже случалось, что тогда помогло, какой был поставлен диагноз, какими еще заболеваниями страдает больной, имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований).

Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать пульс, измерить АД, пропальпировать живот и др.).

Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпировать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осматривать зев у беспокойных детей следует в последнюю очередь, так как эта неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком.

При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновременно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследованию по органам и системам.

На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится 5—10 минут. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания помощи.

У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства или снисходительного отношения со стороны родственников или больного, тем более — грубости. Все действия при этом должны быть четкими, уверенными, необходимо всем своим видом внушать больному спокойствие.

Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии на данные препараты.

Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или в иное общественное место по поводу автоаварий, падений с высоты или внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отношению к сотрудникам «Скорой помощи». Люди в такой ситуации неадекватно оценивают происходящее. На месте происшествия могут оказаться и другие сотрудники «Скорой помощи». К их советам следует прислушаться, принять помощь. Во время транспортировки в стационар не следует брать в машину более одного сопровождающего. Если же приходится госпитализировать пьяного или агрессивного больного, его следует положить или посадить так, чтобы он не мог неожиданно и быстро дотянуться до фельдшера. Если машина «Скорой помощи» была остановлена по дороге на вызов для оказания помощи другому больному и она ему действительно нужна, следует сообщить диспетчеру, чтобы первый вызов передали для выполнения другой бригаде.

После того как медицинская помощь уже оказана, следует объяснить больному, что же все-таки с ним произошло, как вести себя в подобном случае в следующий раз, дать в общих чертах рекомендации по лечению и профилактике данного заболевания. В случае необходимости следует передать активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачебной бригаде (когда больной в тяжелом состоянии требует специализированной помощи или картина заболевания не полностью ясна, и вы не уверены в диагнозе).

Принцип работы фельдшера (да и врача) «Скорой помощи» — гипердиагностика. Тяжесть состояния больного лучше переоценить, чем недооценить.

Методы и средства санитарно-просветительной работы фельдшера

В организации своей санитарно-просветительной работы фельдшер наряду с традиционными методами обучения населения по вопросам охраны здоровья (такими, как собеседование, групповые дискуссии, лекции, тематические вечера, вечера вопросов и ответов, беседы за круглым столом, устные журналы, школы здоровья, публикации в прессе, конференции) широко использует и методы наглядной агитации: стенгазеты; санбюллетени; выставки и уголки здоровья; книжные выставки.

Санитарный бюллетень — это иллюстрированная санитарно-просветительная газета, посвященная только одной теме. Тематика должна быть актуальной и выбираться с учетом задач, стоящих перед современным здравоохранением, а также сезонности и эпидемиологической обстановки в данном регионе. Заголовок выделяется крупным шрифтом. Название должно быть интересным, интригующим, желательно при этом не упоминать слово «болезнь» и «профилактика».

Санбюллетень состоит из двух частей — текстовой и иллюстрированной. Текст размещают на стандартном листе ватмана в виде колонок, шириной 13—15 см, печатают на машинке или компьютере. Разрешается написание текста каллиграфическим почерком пастой черного или фиолетового цвета. Нужно выделить передовую статью или введение, остальной текст должен быть разбит на подразделы (рубрики) с подзаголовками, в которых излагают суть вопросов и дают практические советы. Заслуживает внимания подача материала в виде вопросов и ответов. Текст должен быть написан доходчивым для широкой массы языком без медицинской терминологии, с обязательным использованием местного материала, примеров правильного гигиенического поведения по отношению к своему здоровью, случаев из врачебной практики. Художественное оформление: рисунки, фотографии, аппликации должны иллюстрировать материал, но не дублировать его. Рисунок может быть один или несколько, но один из них — основной — должен нести главную смысловую нагрузку и привлечь внимание. Текст и художественное оформление не должны быть громоздкими. Санитарный бюллетень заканчивается лозунгом или призывом.

Необходимо обеспечить выпуск санитарного бюллетеня не реже 1—2 раз в квартал.

Уголок здоровья. Организации уголка должна предшествовать определенная подготовительная работа: согласование с руководством данного учреждения; определение перечня работ и необходимых строительных материалов (стенды, планки, кнопки, клей, ткань и др.); выбор места — такого, где постоянно или часто бывает масса людей; подборка соответствующего иллюстрированного материала (плакаты, фото- и литературные выставки, диапозитивы, фотографии, памятки, листовки, вырезки из газет и журналов, рисунки).

Ведущая тематика уголка здоровья — различные аспекты здорового образа жизни. В случае появления какой-либо инфекции или ее угрозы в данной местности, в уголке должен быть помещен соответствующий материал по профилактике. Это могут быть санитарный бюллетень, листовка, подготовленная местным органом санитарно-эпидемиологического надзора, краткая памятка, вырезка из медицинской газеты и т.п. Уголок здоровья должен иметь доску вопросов и ответов. Ответы на вопросы должны быть всегда своевременны, оперативны и полезны.

Устные журналы. В устных журналах, помимо медработников, должны участвовать работники ГИБДД, инспекторы по делам несовершеннолетних, юристы. В своих сообщениях они выступают но вопросам не только медицинского характера, но и затрагивающим правовые, социальные и нравственные проблемы. Поэтому в устных журналах можно рассматривать сразу несколько тем.

Диспуты и конференции. Диспут — метод полемического обсуждения какой-либо актуальной, нравственной или воспитательной проблемы, способ коллективного поиска, обсуждения и разрешения волнующих население вопросов. Диспут возможен, когда хорошо подготовлен, когда в нем участвуют не только специалисты, но и (например, в школе) учащиеся, учителя. Столкновения, борьба мнений связаны с различиями во взглядах людей, жизненном опыте, в запросах, вкусах, знаниях, в умении подходить к анализу явлений. Цель диспута состоит в том, чтобы поддержать передовое мнение и убедить всех в правоте.

Формой пропаганды, близкой к диспуту, является конференция с заранее разработанной программой и фиксированными выступлениями как специалистов, так и самого населения.

К устным формам санитарно-просветительной пропаганды также относят тематические вечера, беседы за круглым столом, вечера вопросов и ответов. Большую роль в пропаганде здорового образа жизни могут играть театрально-зрелищные мероприятия, массовые спортивные мероприятия. Содержание работы при проведении различных форм и методов гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни на ФАПе должно быть направлено на освещение основ личной и общественной гигиены, гигиены села, поселка, жилища, благоустройства и озеленения, содержания приусадебных участков; на борьбу с загрязнением окружающей среды; профилактику заболеваний, вызываемых воздействием на организм неблагоприятных метеорологических условий (повышенная влажность воздуха, высокие и низкие температуры и другие); на внедрение физической культуры в быт каждого человека. В круг тем этой деятельности входит также трудовая и профессиональная ориентация: создание здоровых бытовых и производственных условий, формирование здорового образа жизни. Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекционных заболеваний, улучшению водоснабжения и водопользования. Одной из важных задач является пропаганда мер гигиены труда при сельскохозяйственных работах, предупреждение сельскохозяйственного травматизма и отравлений ядохимикатами, разъяснение гигиенических требований к доставке, очистке и хранению воды в полевых условиях. Значительное место должна занять противоалкогольная пропаганда, разъяснение вреда курения. Курение является одним из наиболее распространенных видов наркомании. Работа фельдшера по антиалкогольной пропаганде должна строиться по определенной системе, включая правовые, медико-биологические и нравственные аспекты.

В зависимости от пола и возраста можно подбирать темы для лучшего восприятия слушателями.

Примерные планы лекций

1. Для мужчин: влияние алкоголя на все органы и системы организма; алкоголь и травматизация; алкоголь и венерические заболевания; алкоголь и смертность; алкоголь и трудоспособность; алкоголь и семья; алкоголь и наследственность; экономический ущерб, наносимый государству от лиц, злоупотребляющих алкоголем.

2. Для женщин: влияние алкоголя на организм женщины; влияние алкоголя на беременность; алкоголь и дети; роль женщины в укреплении семьи и преодолении пьянства мужчин.

3. Для подростков: анатомо-физиологические особенности организма подростка; влияние алкоголя на организм подростка; влияние алкоголя на способности подростка; влияние алкоголя на потомство; алкоголь и нарушение правопорядка; как сохранить психическое здоровье.

Большой раздел профилактической работы по воспитанию здорового образа жизни нужно выделить в педиатрии. Гигиеническое обучение и воспитание начинается с раннего детства, при антенатальной охране будущего потомства.

Воспитание здорового образа жизни и профилактику различных заболеваний целесообразно проводить с беременными на дородовых патронажах и групповых занятиях в форме индивидуальных бесед (например, в «Школе беременных женщин»). Беседы о гигиене беременной женщины и особенностях периода новорожденное™ желательно проводить не только среди самих женщин, но и среди членов их семей, особенно мужей в «Школе молодых отцов».

Необходимость проведения широких профилактических мер в отношении детского населения и юношества, включая прежде всего меры воспитательного и санитарно-просветительного характера, увеличивается и в связи с тем, что в этом возрасте формируются основные поведенческие установки, взгляды, навыки, привычки и др, т. е. все то, что в дальнейшем определяет образ жизни человека. В этот период можно предупредить возникновение вредных привычек, эмоциональной невоздержанности, установки на пассивный отдых и нерациональное питание, которые в дальнейшем могут стать фактором риска для многих заболеваний. У детей сравнительно легко воспитать привычку к двигательной активности, занятия физкультурой и спортом, разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму.

Санитарно-просветигельная работа на ФАПе должна проводиться но заранее составленному плану. Составление плана санитарно-просветительной работы проводят на весь текущий год и на месяц. В годовом плане предусматривают основные задачи по охране здоровья и воспитанию здорового образа жизни, а на каждый месяц составляют конкретный план с названиями тем и методами их освещения. В конце месяца и в конце отчетного года медицинский работник обязан отчитаться за проделанную санитарно-просветительную работу.

Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни должна способствовать ранней обращаемости за медицинской помощью, улучшению показателей родовспоможения, снижению детской смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и травматизма, своевременной госпитализации больных, привлечению населения на профилактические осмотры, повышению уровня санитарной культуры населения, оздоровлению условий их труда и быта, активизации творческой самодеятельности людей в вопросах сохранения и укрепления здоровья, повышению работоспособности и творческого долголетия.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАСИМОВСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 060101 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:

«Роль фельдшера в профилактике анемий у детей младшего и среднего школьного возраста».

Выполнила:

студентка группы 5ф2

Конкина Светлана
Сергеевна

Касимов 2008

ВВЕДЕНИЕ.. 3

ГЛАВА 1. АНЕМИИ.. 3

1.1. Железодефицитная анемия. 3

1.1.1.Этиология.. 3

1.1.2.Патогенез. 3

1.1.3.Клиника.. 3

1.1.4.Лечение. 3

1.2. В 12 -дефицитная анемия. 3

1.2.1.Этиология.. 3

1.2.2.Клиника.. 3

1.2.3.Патогенез. 3

1.2.4.Лечение. 3

ГЛАВА 2. Анализ количества анемий у детей младшего и среднего школьного возраста.. 3

ГЛАВА 3. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ... 3

3.1. Профилактика и диспансерное наблюдение при железодефицитной анемии 3

3.2. Диспансерное наблюдение В12-дефицитной анемии. 3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.. 3

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА... 3

ВВЕДЕНИЕ

Многие анемии у детей, несмотря на усиленный интерес к ним врачей-педиатров, все еще недостаточно хорошо распознаются, а патогенетические методы их лечения слабо внедряются в широкую клиническую практику. Между тем, изучение этой патологии имеет большое практическое значение. Некоторые формы анемий представляют непосредственную угрозу жизни или неизбежно связаны с отстаиванием детей в физическом, а иногда и в умственном развитии. За последние 10 лет в области гематологии в связи с внедрением биохимических, иммунологических, цитологических, молекулярно – генетических и физиологических методов исследования достигнуты большие успехи. Благодаря созданию метода клонирования кроветворных клеток в селезенке облученных мышей, хромосомного анализа, трансплантации костного мозга доказана роль стволовой клетки как основополагающей единицы кроветворения. Крупным достижением является факт установления первичного поражения стволовых клеток при апластических анемиях. Доказано, что причиной гемолитической болезни новорожденных может быть не только групповая или резус- несовместимость крови матери и ребенка, но и несовместимость по другим эритроцитарным антигенам. Численность носителей аномалий гемоглобина и наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в мире огромна. Установлены мутантные варианты этого фермента. Среди русского населения встречаются такие наследственные аномалии, как гетерозиготная β-талассемия, гемолитические анемии, обусловленные нестабильными гемоглобинами, дефициты ферментов Г-6-ФД, пируваткиназы, гексокиназы, аденилаткиназы, метгемоглобинректазы в эритроцитах и др. получены новые данные о структуре мембраны эритроцитов, их ферментов, роли мембранных липидов и белков в изменении формы эритроцитов, механизмах устранения дефектных эритроцитов. В связи с вышеизложенным данная темя представляется весьма актуальной.

Цель работы – исследование частоты встречаемости анемий у детей и разработка мер профилактики по их предотвращению.

Задачи работы:

· Рассмотреть теоретические основы данной темы,

· Изучить учебно-методическую литературу, касающуюся как самих заболеваний так и их профилактике.

· Проанализировать частоту возникновения анемий.

· Разработать меры профилактики по этим заболеваниям.

Объект исследования: дети, больные железодефицитной анемией и В 12 -дефицитной анемией.

Данная работа состоит из трех частей. В первой части изложена теоретические основы возникновения течения и осложнений данных анемий. Во второй части произведен анализ заболеваемости и динамика его развития за последние три года. В третьей части даются рекомендации по профилактике данных заболеваний.

При написании данной работы были использованы нормативно-правовые документы в области здравоохранения, учебно-методическая литература.

ГЛАВА 1. АНЕМИИ.

В детском возрасте могут возникнуть или манифестироваться все варианты анемий, однако, отчетливо преобладают (до 90 %) анемии, связанные с дефицитом веществ, необходимых для нормального кроветворения, в первую очередь - железа. В то же время отдельные клинические формы анемий развиваются обычно в результате разнообразных воздействий и имеют сложный патогенез. В нашей стране анемия встречается в среднем у 40 % детей до 3 лет, у 1/3 - в пубертатном возрасте, значительно реже - в другие возрастные периоды.

Это обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка первых лет жизни и подростка, сопровождающейся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема крови и высокой активностью эритропоэза.

В процессе кроветворения участвует весь костный мозг ребенка, организму постоянно требуется большое количество железа, полноценного белка, микроэлементов, витаминов.

Поэтому даже небольшие нарушения вскармливания, инфекционные воздействия, применение лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга, легко приводят к анемизации детей, особенно второго полугодия жизни, когда истощены неонатальные запасы железа.

Длительно сохраняющаяся сидеропения вызывает глубокие тканевые и органные изменения развитие гипоксии и расстройств клеточного метаболизма.

При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие, более часто наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической инфекции, отягощается течение других патологических процессов.

1.1. Железодефицитная анемия

1.1.1.Этиология

Причиной дефицита железа является нарушение баланса его в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях.

Повышенное расходование железа, вызывающее развитие гипосидеропении, чаще всего связано с кровопотерей или с усиленным его использованием при некоторых физиологических состояниях (беременность, период быстрого роста). У взрослых дефицит железа развивается, как правило, вследствие кровопотери. Чаще всего к отрицательному балансу железа приводят постоянные небольшие кровопотери и хронические скрытые кровотечения (5 - 10 мл/сут). Иногда дефицит железа может развиться после однократной массивной потери крови, превышающей запасы железа в организме, а также вследствие повторных значительных кровотечений, после которых запасы железа не успевают восстановиться.

Различные виды кровопотерь, приводящие к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии, по частоте распределяются следующим образом: на первом месте находятся маточные кровотечения, затем кровотечения из пищеварительного канала. Редко сидеропения может развиться после повторных носовых, легочных, почечных, травматологических кровотечений, кровотечений после экстракции зубов и других видах кровопотерь. В отдельных случаях к дефициту железа, особенно у женщин, могут приводить частые кроводачи у доноров, лечебные кровопускания при гипертонической болезни и эритремии.

Встречаются железодефицитные анемии, развивающиеся вследствие кровотечений в закрытые полости с отсутствием последующей реутилизации железа (гемосидероз легких, эктопический эндометриоз, гломические опухоли).

По статистическим данным, у 20 - 30 % женщин детородного возраста наблюдается скрытый дефицит железа, у 8 - 10 % обнаруживается железодефицитная анемия. Основной причиной возникновения гипосидероза у женщин, кроме беременности, являются патологическая менструация и маточные кровотечения. Полименорея может быть причиной уменьшения запасов железа в организме и развития скрытого дефицита железа, а затем и железодефицитной анемии. Маточные кровотечения в наибольшей мере увеличивают объем кровопотери у женщин и способствуют возникновению железодефицитных состояний. Существует мнение о том, что фибромиома матки, даже при отсутствии менструальных кровотечений, может привести к развитию дефицита железа. Но чаще причиной анемии при фибромиоме является повышенная кровопотеря.

Второе место по частоте среди факторов, вызывающих развитие постгеморрагической железодефицитной анемии, занимают кровопотери из пищеварительного канала, которые часто имеют скрытый характер и трудно диагностируются. У мужчин это вообще основная причина возникновения сидеропении. Такие кровопотери могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения и болезнями других органов.

Нарушения баланса железа могут сопровождать повторные острые эрозивные или геморрагические эзофагиты и гастриты, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями, хронические инфекционные и воспалительные заболевания пищеварительного канала. При гигантском гипертрофическом гастрите (болезни Менетрие) и полипозном гастрите слизистая оболочка легко ранима и часто кровоточит. Частой причиной скрытых труднодиагностируемых кровопотерь является грыжа пищевого отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки при портальной гипертензии, геморрой, дивертикулы пищевода, желудка, кишок, протока Меккеля, опухоли. Легочные кровотечения - редкая причина развития дефицита железа. К развитию дефицита железа иногда могут приводить кровотечения из почек и мочевых путей. Очень часто сопровождаются гематурией гипернефромы.

В некоторых случаях кровопотери различной локализации, являющиеся причиной железодефицитной анемии, связаны с гематологическими заболеваниями (коагулопатиями, тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями), а также с поражением сосудов при васкулитах, коллагенозах, болезни Рандю - Вебера - Ослера, гематомах.

Иногда железодефицитная анемия, обусловленная кровопотерей, развивается у новорожденных и грудных детей. Дети в значительно большей степени чувствительны к кровопотере, чем взрослые. У новорожденных потеря крови может быть следствием кровотечения, наблюдавшегося при предлежании плаценты, ее повреждении при кесаревом сечении. Другие труднодиагностируемые причины кровопотери в период новорожденности и грудном возрасте: кровотечения из пищеварительного канала при инфекционных заболеваниях кишок, инвагинации, из дивертикула Меккеля. Значительно реже дефицит железа может возникать при недостаточном его поступление в организм.

Дефицит железа алиментарного происхождения может развиться у детей и взрослых при недостаточном его содержании в пищевом рационе, что наблюдается при хроническом недоедании и голодании, при ограничении питания с лечебной целью, при однообразной пище с преимущественным содержанием жиров и сахаров. У детей может наблюдаться недостаточное поступление железа из организма матери как следствие железодефицитной анемии во время беременности, преждевременных родов, при многоплодности и недоношенности, преждевременной перевязке пуповины до прекращения пульсации.

Длительное время считали основной причиной развития дефицита железа отсутствие хлористоводородной кислоты в желудочном соке. Соответственно выделяли гастрогенную или ахлоргидрическую железодефицитную анемию. В настоящее время установлено, что ахилия может иметь только дополнительное значение в нарушении всасывания железа в условиях повышенной потребности в нем организма. Атрофический гастрит с ахилией возникает вследствие дефицита железа, обусловленного снижением активности ферментов и клеточного дыхания в слизистой оболочке желудка.

К нарушению всасывания железа могут приводить воспалительные, рубцовые или атрофические процессы в тонкой кишке, резекция тонкой кишки.

Существует ряд физиологических состояний, при которых потребность в железе резко увеличивается.

К ним относятся беременность и лактация, а также периоды усиленного роста у детей. Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию.

Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию железодефицитной анемии.

В жизни ребенка существует два периода, когда наблюдается повышенная потребность в железе.

Первый период - это первый - второй год жизни, когда ребенок быстро растет.

Второй период - это период полового созревания, когда снова наступает быстрое развитие организма, у девочек появляется дополнительный расход железа вследствие менструальных кровотечений.

Железодефицитная анемия иногда, особенно в грудном и пожилом возрасте, развивается при инфекционных и воспалительных заболеваниях, ожогах, опухолях, вследствие нарушения обмена железа при сохраненном его общем количестве.

1.1.2.Патогенез

Железодефицитной анемии связан с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гема - соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой простетическую часть молекулы гемоглобина и миоглобина, который связывает кислород, что необходимо для сократительных процессов в мышцах. Кроме того, гем является составной частью тканевых окислительных энзимов - цитохромов, каталазы и пероксидазы. В депонировании железа в организме основное значение имеет ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин (сидерофилин).

Организм только в незначительной степени может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия.

1.1.3.Клиника

Железодефицитных состояний зависит от степени дефицита железа и скорости его развития и включает признаки анемии и тканевого дефицита железа (сидеропении). Явления тканевого дефицита железа отсутствуют лишь при некоторых железодефицитных анемиях, обусловленных нарушением утилизации железа, когда депо переполнены железом. Таким образом, железодефицитная анемия в своем течении проходит два периода: период скрытого дефицита железа и период явной анемии, вызванной дефицитом железа. В период скрытого дефицита железа появляются многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для железодефицитных анемий, только менее выраженные. Больные отмечают общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот период могут наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера - Винсона), сердцебиение, одышка.

При объективном обследовании больных обнаруживаются "малые симптомы дефицита железа": атрофия сосочков языка, хейлит ("заеды"), сухость кожи и волос, ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы. Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией.

Скрытый дефицит железа может быть единственным признаком недостаточности железа. К таким случаям относятся нерезко выраженные сидеропении, развивающиеся на протяжении длительного времени у женщин зрелого возраста вследствие повторных беременностей, родов и абортов, у женщин - доноров, у лиц обоего пола в период усиленного роста.

У большинства больных при продолжающемся дефиците железа после исчерпания его тканевых резервов развивается железодефицитная анемия, являющаяся признаком тяжелой недостаточности железа в организме.

Изменения функции различных органов и систем при железодефицитной анемии являются не столько следствием малокровия, сколько тканевого дефицита железа. Доказательством этого служит несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и появление их уже в стадии скрытого дефицита железа.

Больные железодефицитной анемией отмечают общую слабость, быструю утомляемость, затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль после переутомления, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти жалобы, как правило, зависят не от степени малокровия, а от продолжительности заболевания и возраста больных.

Железодефицитная анемия характеризуется изменениями кожи, ногтей и волос. Кожа обычно бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком (хлороз) и с легко возникающим румянцем щек, она становится сухой, дряблой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют блеск, сереют, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Специфичны изменения ногтей: они становятся тонкими, матовыми, уплощаются, легко расслаиваются и ломаются, появляется исчерченность. При выраженных изменениях ногти приобретают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихия).

У больных железодефицитной анемией возникает мышечная слабость, которая не наблюдается при других видах анемий. Ее относят к проявлениям тканевой сидеропении. Атрофические изменения возникают в слизистых оболочках пищеварительного канала, органов дыхания, половых органов. Поражение слизистой оболочки пищеварительного канала - типичный признак железодефицитных состояний. В связи с этим возникло неправильное представление о том, что первичным звеном в патогенезе железодефицитной анемии является поражение желудка с последующим развитием дефицита железа.

У большинства больных железодефицитной анемией снижается аппетит. Возникает потребность в кислой, острой, соленой пище. В более тяжелых случаях наблюдаются извращения обоняния, вкуса (picachlorotica): употребление в пищу мела, известки, сырых круп, погофагия (влечение к употреблению льда). Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа.

В 25 % случаев наблюдается глоссит и изменения полости рта. У больных снижаются вкусовые ощущения, появляются покалывание, жжение и чувство распирания в языке, особенно его кончике. При осмотре обнаруживаются атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях - участки покраснения не правильной формы ("географический язык") и афтозные изменения. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ и полости рта. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз), изменения зубной эмали.

Характерен сидром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера - Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Некоторые больные связи с этими проявлениями принимают только жидкую пищу. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом (гастробиопсии слизистой оболочки) и функциональном (желудочная секреция) исследованиях. Это заболевание возникает вследствие сидеропении, а затем прогрессирует до развития атрофических форм.

У больных железодефицитной анемией постоянно наблюдаются одышка, сердцебиение, боль в груди, отеки. Определяются расширение границ сердечной тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии, "шум волчка" на яремной вене, тахикардия и гипотензия. На ЭКГ обнаруживаются изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации. Железодефицитная анемия при тяжелом течении у больных пожилого возраста может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность.

Проявлением дефицита железа иногда является лихорадка, температура обычно не превышает 37,5 °С и исчезает после лечения железом. Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. При отсутствии правильной патогенетической терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом железа.

1.1.4.Лечение

Включает устранение причин, вызвавших заболевание, организацию правильного режима дня и рационального сбалансированного питания, нормализацию секреции желудочно-кишечного тракта, а также лекарственное восполнение имеющегося дефицита железа и применение средств, способствующих его устранению. Режим активный, с достаточным пребыванием на свежем воздухе. Детям раннего возраста назначают массаж и гимнастику, более старшим - умеренные занятия спортом, имеющие целью улучшить всасыванием утилизацию пищевых продуктов, стимулировать обменные процессы.

Диета показана в зависимости от степени тяжести анемии: при легкой и среднетяжелой степенях и удовлетворительном аппетите - разнообразное, соответствующее возрасту ребенка питание с включением в рацион продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами. В первом полугодии - более раннее введение тертого яблока, овощного пюре, яичного желтка, овсяной и гречневой каш, во втором - мясного суфле, пюре из печени. Можно использовать гомогенизированные консервированные овощи (пюре) добавлением мясных продуктов. При тяжелой анемии, сопровождающейся обычно анорексией и дистрофией, вначале выясняют порог толерантности к пище, назначая постепенно возрастающие количества грудного молока или смесей. Недостаточный объем восполняют соками, овощными отварами, у старший детей - минеральной водой. По достижении должного суточного объема пищи постепенно меняют ее качественный состав, обогащая необходимыми для кроветворения веществами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые фитаты и фосфаты железа.

Патогенетическую терапию осуществляют лекарственными препаратами железа (ферроцерон, резоферон, конферон, актиферрин, ферроплекс, орферон) и витаминов. Железо чаще всего назначают внутрь в виде закисных солей, преимущественно сульфата железа, который всасывается и усваивается наиболее полно. Применяют также хлорид, лактат, аскорбинат, глюконат и сахарат железа. Лекарственные препараты изготавливают из солей железа в сочетании с органическими веществами (аминокислотами, яблочной, янтарной, аскорбиновой, лимонной кислотами, диоктилсульфосукцинатом натрия и т.д.), которые в кислой среде желудка способствуют образованию легкорастворимых комплексных соединений железа - хелатов и более полному его усвоению. Принимать железо рекомендуется между кормлениями или за 1 час до еды, так как некоторые ингредиенты пищи могут образовывать с ним нерастворимые соединения. Заливают препараты фруктовыми и овощными соками, особенно полезны соки цитрусовых. Детям раннего возраста средняя лечебная доза назначается из расчета 4 - 6 мг элементарного железа на 1 кг массы в сутки в 3 приема. Большая часть препаратов содержит 20 % элементарного железа, поэтому расчетную дозу обычно увеличивают в 5 раз. Индивидуальную дозу на курс лечения рассчитывают в миллиграммах по следующей формуле:

Fe = Р х (78 - 0,35 х Hb ),

где Р - масса тела, кг; Hb - фактический уровень гемоглобина у ребенка, г/л. Курс лечения обычно длительный, полная доза назначается до достижения стабильного нормального содержания гемоглобина, а в течение последующих 2 - 4 месяцев (до 6 месяцев при тяжелой анемии доношенных и до 2 лет жизни у недоношенных) дается профилактическая доза (1/2 лечебной 1 раз в день) для накопления железа в депо и предупреждения рецидивов заболевания. При плохой переносимости железа лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая их, сменяют препараты. Эффективность лечения определяется по нарастанию гемоглобина на (на 10 г/л, или 4 - 6 ед. в неделю), уменьшению микроцитоза, ретикулоцитарному кризу на 7 - 10 день применения препаратов железа, повышению содержания железа в сыворотке до 17 мкмоль/л и более, а коэффициента насыщения трансферрина - до 30 %. Парентерально препараты железа назначают с осторожностью при тяжелой форме анемии, непереносимости препаратов железа при приеме внутрь, язвенной болезни, нарушениях всасывания, отсутствии эффекта от энтерального применения, так как у детей возможно развитие гемосидероза. Курсовую дозу рассчитывают по следующим формулам:

Fe (мг) = (масса тела (кг) х ) / 20

Или Fe (мг) = Рх (78 - 0,35 Hb ),

где Fe (мкг/л) - содержание железа в сыворотке больного; Hb - уровень гемоглобина периферической крови. Максимальная ежедневная разовая доза препаратов парентерального железа при массе тела до 5 кг - 0,5 мл, до 10 кг - 1 мл, после 1 года - 2 мл, взрослым - 4 мл. Наиболее часто употребляют сахарат железа, эффективно лечение фербитолом (сорбитол железа), ферковеном (2 % сахарат железа с глюконатом кобальта в растворе углеводов). Препараты железа внутрь назначают одновременно с пищеварительными ферментами с целью нормализации кислотности внутренней среды, ее стабилизации. Для лучшего усвоения и всасывания назначают соляную кислоту с пепсином панкреатин с кальцием, фестал. Кроме того, показаны большие дозы аскорбиновой кислоты и другие витамины в возрастной дозировке внутрь. Переливание цельной крови и эритроцитной массы производится только по витальным показаниям (содержание гемоглобина ниже 60 г/л), так как оно лишь на короткое время создает иллюзию выздоровления. В последнее время показано, что гемотрансфузии подавляют активность синтез, гемоглобина в нормобластах, а в некоторых случаях даже вызывают редукцию эритропоэза.

1.2. В 12 -дефицитная анемия

Впервые эту разновидность дефицитных анемий описал Аддисон в 1849 г., а затем в 1872 г. - Бирмер, назвавший ее "прогрессирующей пернициозной" (гибельной, злокачественной) анемией. Причины, вызывающие развитие анемий указанного вида, могут быть разделены на две группы:

· недостаточное поступление витамина В 12 в организм с продуктами питания

· нарушение усвоения витамина В 12 в организме

Мегалобластные анемии возникают при недостаточном поступлении в организм витаминов В12 и/или фолиевой кислоты. Дефицит этих витаминов приводит к нарушению в клетках синтеза ДНК и РНК, что вызывает нарушения созревания и насыщения гемоглобином эритроцитов. В костном мозге появляются крупные клетки - мегалобласты, а в периферической крови - крупные эритроциты (мегалоциты и макроциты). Процесс кроворазрушения преобладает над кроветворением. Неполноценные эритроциты менее устойчивы, чем нормальные, и гибнут быстрее.

1.2.2.Клиника

В костном мозге обнаруживают в большем или меньшем количестве мегалобласты диаметром более (15 мкм), а также мегалокариоциты. Мегалобласты характеризуются десинхронизацией созревания ядра и цитоплазмы. Быстрое образование гемоглобина (уже в мегалобластах) сочетается с замедленной дифференциацией ядра. Указанные изменения в клетках эритрона сочетаются с нарушением дифференцировки и других клеток миелоидного ряда: мегакариобласты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные лейкоциты также увеличены в размерах, ядра их имеют более нежную, чем в норме, структуру хроматина. В периферической крови значительно снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 - 0,8 x 10 12 /л. Они большого размера - до 10 - 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления. Как правило, встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз (преобладают макро- и мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты избыточно насыщены гемоглобином. Цветовой показатель обычно более 1,1 - 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно снижено в связи со значительным уменьшением числа эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно понижено, реже - нормальное. Как правило, наблюдаются лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитопения. В связи с повышенным гемолизом эритроцитов (в основном в костном мозге) развивается билирубинемия. В 12 - дефицитная анемия обычно сопровождается и другими признаками авитаминоза: изменениями в желудочно-кишечном тракте связи с нарушением деления (при этом выявляются признаки атипичного митоза) и созревания клеток (наличие мегалоцитов), особенно в слизистой оболочке. Наблюдается глоссит, формирование "полированного" языка (в связи с атрофией его сосочков); стоматит; гастроэнтероколит, что усугубляет течение анемии в связи с нарушением всасывания витамина В 12 ; неврологический синдром, развивающимся вследствие изменений в нейронах. Эти отклонения в основном являются следствием нарушения обмена высших жирных кислот. Последнее связано с тем, что другая метаболически активная форма витамина В12 - 5 - дезоксиаденозилкобаламин (помимо метилкобаламина) регулирует синтез жирных кислот, катализируя образование янтарной кислоты из метилмалоновой. Дефицит 5 - дезоксиаденозилкобаламина обусловливает нарушение образования миелина, оказывает прямое повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов), что проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), признаками фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, онемение конечностей и др.).

Данной разновидности мегалобластических анемий заключается в нарушении образования соединений, участвующих в биосинтезе ДНК, в частности тимидинфосфата, уридинфосфата, оротовой кислоты. В результате этого нарушаются структура ДНК и заключенная в ней информация по синтезу полипептидов, что ведет к трансформации нормобластического типа эритропоэза в мегалобластический. Проявления указанных анемий в большинстве своем такие же, как при витамин В12 - дефицитной анемии.

Развитие мегалобластических анемий возможно не только по причине дефицита витамина В 12 и (или) фолиевой кислоты, но также в результате нарушения синтеза пуриновых или пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Причиной этих анемий обычно является наследуемое (как правило, рецессивно) нарушение активности ферментов, необходимых для синтеза фолиевой, оротовой, адениловой, гуаниловой и, возможно, некоторых других кислот.

1.2.3.Патогенез

Недостаток в организме витамина В 12 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей. Витамин В 12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5 - дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормального, эритробластического, кроветворения. Тетрагидрофолиевая кислота, образующаяся при участии метилкобаламина, необходима для синтеза 5, 10 - метилтетрагидрофолиевой кислоты (коферментная форма фолиевой кислоты), участвующей в образовании тимидинфосфата. Последний включается в ДНК эритрокариоцитов и других интенсивно делящихся клеток. Недостаток тимидинфосфата, сочетающийся с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты, обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству процессов деления и созревания эритроцитов. Они увеличиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты), в связи с чем напоминают эритрокариоциты и мегалоциты у эмбриона. Однако это сходство только внешнее. Эритроциты эмбриона полноценно обеспечивают кислородтранспортную функцию. Эритроциты же, образующиеся в условиях дефицита витамина В 12 , являются результатом патологического мегалобластического эритропоэза. Они характеризуются малой митотической активностью и низкой резистентностью, короткой продолжительностью жизни. Большая часть их (до 50 %, в норме около 20 %) разрушается в костном мозге. В связи с этим существенно снижается число эритроцитов и в периферической крови.

1.2.4.Лечение

Комплекс лечебных мероприятии при В 12 - дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:

· непременным условием лечения В 12 - дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).

· при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).

· нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.

· сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя - непременное условие лечения В 12 и фолиеводефицитной анемии.

· патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину ("внутреннему фактору") или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия).

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузий).

ГЛАВА 2. Анализ количества анемий у детей младшего и среднего школьного возраста.

В период с 2005 по 2007 года на территории города Касимова и Касимовского района было зарегистрировано 53 случая анемий у детей младшего и среднего школьного возраста.

Таблица 1

Статистические данные заболеваемостью анемиями по Касимову и Касимовскому району среди детей за 2005 -2007 гг

Диаграмма 1

Таблица 2

Соотношение заболеваемости железодефицитной В12-дефицитной анемиями среди детей за 2005 – 2007 гг.

Диаграмма 2

Соотношение заболеваемости железодефицитной и В 12 -дефицитной анемиями среди детей за 2005 – 2007 гг.

Из данного материала наглядно видно, что число заболеваемости анемиями у детей младшего и среднего школьного возраста с каждым годом растет. Это связано с неосведомленностью родителей о правильном рациональном питании ребенка и позднем обращении их в лечебные учреждения, а также с неблагоприятными условиями как окружающей так и социальной среды. Данные также показывают что несмотря на рост заболеваемости уровень заболеваемости железодефицитной анемией выше, чем В 12 -дефицитной анемией, это обуславливается особенностями окружающей среды района в котором проживает население.

ГЛАВА 3. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ

3.1. Профилактика и диспансерное наблюдение при железодефицитной анемии

Первичная профилактика заключается в употреблении продуктов, содержащих много железа (мясо, печень, сыры, творог, гречневая и пшеничная крупы, пшеничные отруби, соя, яичный желток, курага, чернослив, сушёный шиповник). Её проводят среди лиц группы риска (например, перенёсшим операции на ЖКТ, при синдроме нарушенного всасывания, постоянным донорам, беременным, женщинам с полименореей).

Вторичная профилактика показана после завершения курса лечения железодефицитной анемии. После нормализации содержания Нb (особенно при плохой переносимости препаратов железа) терапевтическую дозу снижают до профилактической (30-60 мг ионизированного двухвалентного железа в сутки). При продолжающихся потерях железа (например, обильных менструациях, постоянном донорстве эритроцитов) профилактический приём препаратов железа проводят в течение 6 мес и более после нормализации уровня Нb в крови. Контроль содержания Нb в крови проводят ежемесячно в течение 6 мес после нормализации уровня Нb и концентрации сывороточного железа. Затем контрольные анализы проводят 1 раз в год (при отсутствии клинических признаков анемии).

Профилактика железодефицитных анемий сводится к полноценному питанию с потреблением животных белков, мяса, рыбы, контролю за возможными заболеваниями, о которых сказано выше. Показатель благосостояния государства - причины железодефицитных анемий: у богатых она носит постгеморрагический характер, а у бедных - алиментарный.

3.2. Диспансерное наблюдение В 12 -дефицитной анемии

Диспансерное наблюдение - пожизненное. Поддерживающую терапию (профилактику рецидивов) проводят под контролем уровня Нb и содержания эритроцитов, с этой целью применяют цианокобаламин курсами 25 инъекций 1 раз в год (в период ремиссии) в течение всей жизни. Один раз в полгода обязательно эндоскопическое исследование желудка с биопсией для исключения рака желудка.

Важную роль в профилактике анемий играет правильное рациональное питание ребенка. Фельдшер должен объяснить родителям ребенка, какие продукты надо давать ему в его возрасте, что в состав продуктов обязательно должно входить железо, так как недостаток железа приводит к развитию анемий. Фельдшер должен вести санитарно-просветительную работу по профилактике анемий. При подозрении на анемию фельдшер должен направить ребенка к педиатру, чтобы он начал своевременное лечение анемии. А значит, кроме санитарно-просветительной работы огромную роль играет ранняя диагностика заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анемия (малокровие) - уменьшение количества эритроцитов и (или) снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромом, сопровождающим течение другого патологического процесса.

При анемии наблюдаются не только количественные, но и качественные изменения эритроцитов: их размера (анизоцитоз), формы (пойкилоцитоз), окраски (гипо- и гиперхромия, полихроматофилия).

Классификация анемий сложна. В ее основе согласно причинам возникновения и механизмам развития заболевания лежит распределение анемий на три группы: анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии); анемии вследствие нарушений процесса образования гемоглобина или процессов кроветворения; анемии, вызванные усиленным распадом эритроцитов в организме (гемолитические).

Из статистических данных наглядно видно, что число заболеваемости анемиями у детей младшего и среднего школьного возраста с каждым годом растет. Это связано с неосведомленностью родителей о правильном рациональном питании ребенка и позднем обращении их в лечебные учреждения, а также с неблагоприятными условиями как окружающей так и социальной среды. Данные также показывают что несмотря на рост заболеваемости уровень заболеваемости железодефицитной анемией выше, чем В 12 -дефицитной анемией, это обуславливается особенностями окружающей среды района в котором проживает население.

Роль фельдшера заключается в проведении санитарно-просветительной работы по профилактике анемий у детей. При подозрении на анемию фельдшер должен направить ребенка к педиатру, чтобы он начал своевременное лечение анемии. А значит, кроме санитарно-просветительной работы огромную роль играет ранняя диагностика заболевания.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Анемии у детей: диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей /Под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. М: МАКС-Пресс, 2000.

2. Волкова С. Анемия и другие болезни крови. Профилактика и методы лечения. Изд.: Центрполиграф. 2005 – 162 с.

3. Гогин Е. Протокол ведения больных. «Железодефицитная анемия». Изд.: Ньюдиамед. 2005 г. – 76 с.

4. Иванов В. Железодефицитная анемия беременных. Учебное пособие. Изд. Н-Л. 2002 г. – 16 с.

5. Казюкова Т. В. Калашникова Г. В., Фаллух А. и др. Новые возможности ферро-терапии железодефицитных анемий// Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 9 (2). С. 88-92.

6. Калиничева В. Н. Анемии у детей. М.: Ме­дицина, 1983.

7. Калманова В.П. Показатели эритропоэтической активности и обмена железа при гемо­литической болезни плода и новорожденного и внутриутробных трансфузиях эритроцитов: Дис... канд. мед. наук. М., 2000.

8. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Заха­рова И. Н. Железодефицитные анемии у де­тей. М., 1999.

9. Мирошникова К. Анемия. Лечение народными средствами. Изд.: ФЕИКС. 2007 г. – 256 с.

10. Михайлова Г. Болезни детей от 7 до 17 лет. Гастрит, анемия, грипп, аппендицит, вегетососудистая дистония, невроз и др. Изд.: ВЕСЬ. 2005 г. – 128 с.

11. Эллард К. Анемия. Причины и лечение. Изд.: Норинт. 2002 г. – 64 с.