Accademia medica di San Pietroburgo per l'istruzione post-laurea Dipartimento di transfusiologia ed ematologia Ascesso sottofrenico (eziologia, clinica, diagnosi, trattamento) San Pietroburgo 1999 Elenco delle abbreviazioni utilizzate Ricerca L'ascesso sottodiaframmatico (SDA) è ancora una malattia la cui origine non è abbastanza chiara , difficile da diagnosticare, difficile da prevenire e curare. La sua rarità comparativa non consente al medico di accumulare materiale significativo nel lavoro con pazienti con PDA. Questo abstract si basa sui materiali di articoli pubblicati negli ultimi 15 anni sulla stampa medica sovietica e russa e mira a riassumere i dati (spesso contraddittori) sull'eziologia, la clinica, la diagnosi e il trattamento del PDA. Informazioni storiche Le prime informazioni sul PDA ne parlano solo come un reperto patologico. I PDA trovati durante le autopsie furono descritti ai loro tempi da Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). Nel 1845 Barlax descrisse per la prima volta il quadro clinico del PDA in una donna. Si è lamentata di un dolore al fianco che si è manifestato all'improvviso. Durante l'esame sono stati trovati timpanite, respiro anforico con una sfumatura metallica all'angolo della scapola sinistra, si sentiva un rumore di schizzi che indicava l'accumulo di liquido, che era una zona di ottusità sotto l'area della timpanite. L'analisi di questi dati ha permesso all'autore di fare una diagnosi accurata di PDA per la prima volta nella sua vita. La sezione ha confermato la presenza della fonte dell'ascesso: due ulcere gastriche perforate. Successivamente sono apparsi numerosi lavori su PDA, in cui, per la prima volta, i problemi diagnostici hanno occupato un posto di rilievo. Leida (1870) e Senatore (1884) descrissero chiari segni di PDA. Jaffe (1881) propose il termine stesso "ascesso subfrenico". Gerlach (1891) stabilì i confini anatomici dell'ascesso. Novack (1891) descrisse il suo quadro patologico. Schehrlen (1889) fu il primo a proporre il trattamento chirurgico del PDA. Nello stesso periodo apparvero lavori domestici su questo argomento (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Nel 1895, AA Gromov propose l'accesso transpleurico al PDA e NV Pariysky eseguì un'apertura extrapleurica dell'ascesso. Entro la fine del 19° secolo, ci sono lavori che discutono dell'uso dei raggi X per la diagnosi di PDA. A tal fine furono usati per la prima volta da Beclere nel 1899 e in Russia da Ya. M. Rosenblat nel 1908. Successivamente, furono pubblicati numerosi importanti lavori teorici topografici e anatomici che confermavano le misure chirurgiche per il trattamento del PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920). Negli anni '50 e '60, l'interesse per questo problema aumentò in modo significativo in URSS. Nel 1958, la questione del PDA fu inclusa nel programma del Congresso panrusso dei chirurghi. Con lo sviluppo della terapia antibiotica, è iniziato a essere sviluppato non solo il trattamento chirurgico, ma anche conservativo e complesso del PDA. Fu in questo momento che furono sviluppati i principi del trattamento complesso del PDA, che non sono cambiati fino ad oggi (ma sono stati solo integrati e adeguati). Su questo tema sono state pubblicate 2 monografie (Apovat B.L. e Zhielina M.M. “Subphrenic abscess”, M., 1956 e Belogorodsky V.M. “Subphrenic abscess”, L., “Medicine”, 1964) . Nel periodo di 70-90 anni in URSS e Russia, l'interesse per questo problema è rimasto stabile. In molti articoli di questi anni, l'enfasi non è stata sul trattamento dei PDA, ma sulla loro diagnosi con metodi moderni (ecografia, TC). Questi metodi hanno notevolmente facilitato la diagnosi di PDA, anche piccoli e profondi. Allo stesso tempo, rimangono irrisolte molte questioni di prevenzione e di individuazione (e, di conseguenza, di trattamento) del PDA. Per molti anni, la frequenza del PDA è stata relativamente piccola - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tuttavia, negli ultimi anni, con il deterioramento delle condizioni sociali e igieniche in Russia, con una diminuzione del tenore di vita, un peggioramento della situazione criminale, un aumento dell'incidenza di PDA (lesioni degli organi addominali, operazioni per ulcera peptica, cancro di dello stomaco e del colon, dovrebbe essere prevista una diminuzione dell'immunoreattività nella maggior parte della popolazione) associata a una diminuzione della proporzione di proteine nella dieta). Ciò indica la necessità di conoscere l'argomento da parte di ogni chirurgo pratico. Il concetto di PDA PDA è un accumulo di pus nello spazio tra il diaframma e gli organi sottostanti. Più spesso, il suo sviluppo si osserva tra il foglio diaframmatico del peritoneo e gli organi adiacenti (inizia come peritonite). Questo è il cosiddetto PDA intraperitoneale. Meno comunemente, un ascesso si trova extraperitoneale, iniziando nello spazio retroperitoneale come un flemmone. Gli ascessi possono essere localizzati in diverse parti del RAP (spazio sottodiaframmatico). Essendo direttamente sotto il diaframma, questo ascesso, in un modo o nell'altro, interrompe la forma e la funzione del diaframma e degli organi vicini. La localizzazione dell'ascesso nel RAP causa grandi difficoltà per la sua diagnosi e svuotamento e lo distingue dagli altri ascessi del piano superiore della cavità addominale (epatico, subepatico, milza, sacco omentoso, ascessi della parete addominale, ecc.). ). Dati statistici Alla domanda sulla frequenza della malattia del PDA non è stata ancora data una risposta scientificamente attendibile e statisticamente attendibile, nonostante il gran numero di lavori dedicati a questa patologia. La ragione principale di ciò è la rarità della malattia. Secondo Belogorodsky (1964) dell'ospedale Kuibyshev di Leningrado (1945-1960), tra oltre 300 mila pazienti, i pazienti con PDA rappresentavano lo 0,01%. Le successive osservazioni hanno studiato un numero molto minore di pazienti e quindi non possono essere considerate statisticamente più significative. Tra i PDA, attualmente, circa il 90% è postoperatorio (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988). Eziologia e patogenesi del PDA Nell'insorgenza del PDA, il ruolo principale spetta alla flora microbica. Secondo la maggior parte degli autori, streptococco, stafilococco, Escherichia coli si trovano più spesso nel pus PDA. Spesso nelle colture di pus PDA si nota la crescita della flora anaerobica non clostridiale. Molto spesso, la fonte di infezione nel PDA sono i processi infiammatori purulenti locali situati nella cavità addominale. Molto spesso (circa il 90% dei casi (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) si tratta di peritonite locale o diffusa postoperatoria. Qualsiasi operazione sugli organi addominali può portare al verificarsi di PDA. Ma le statistiche mostrano che molto spesso il PDA si sviluppa dopo la gastrectomia, resezioni subtotali dello stomaco, operazioni per cancro del pancreas e della metà sinistra del colon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) identifica persino un "gruppo di rischio" per lo sviluppo del PDA: questi sono pazienti che hanno subito una gastrectomia o una resezione subtotale dello stomaco per cancro, soprattutto in combinazione con operazioni paragastriche (splenectomia, resezione del pancreas). La ragione di ciò è un massiccio trauma del tessuto chirurgico, sanguinamento, insufficienza di anastomosi (soprattutto esofago-intestinale), diminuzione immunità sullo sfondo di intossicazione da cancro, disturbi della leucopoiesi, splenectomia e anemia postoperatoria.Errori tecnici durante l'operazione (manipolazione ruvida dei tessuti, hoi emostasi, trauma al peritoneo, uso di salviette asciutte e tamponi) portano a una diminuzione della resistenza del peritoneo alle infezioni. Sebbene la PDA possa verificarsi anche dopo interventi relativamente piccoli che si sono svolti senza particolari difficoltà tecniche (appendicectomia, sutura di un'ulcera perforata, ecc.). Il secondo gruppo più comune di cause di PDA è il trauma agli organi addominali (sia chiusi che aperti). Con tutta la varietà di traumi, le sue conseguenze hanno caratteristiche comuni: questa è la formazione di ematomi, accumuli di bile, che poi suppurano e si trasformano in ascessi del RDP. Con lesioni aperte, l'insorgenza di PDA si osserva principalmente quando la regione peridiaframmatica è danneggiata (ferite da arma da fuoco, coltellate e ferite da taglio). Solo il 10% dei pazienti con PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) non aveva una storia di precedenti operazioni e lesioni. Tra le malattie che causano PDA, il primo posto è occupato da malattie degli organi del piano superiore della cavità addominale (principalmente ulcera peptica, ascessi epatici). Molto meno spesso, il PDA è una complicazione delle malattie degli organi dei piani medio e inferiore della cavità addominale (appendicite non operata, malattie degli organi genitali femminili, paranefrite purulenta, prostatite). A volte il PDA complica il decorso delle malattie infiammatorie purulente dei polmoni e della pleura (al contrario, la pleurite reattiva è molto più spesso associata a PDA di origine addominale). Anatomia patologica Molto spesso, i PDA si trovano per via intraperitoneale, meno spesso - nello spazio retroperitoneale (rispettivamente 89-93 e 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Con l'ascesso intraperitoneale nella fase iniziale, si osserva lo stravaso e l'emigrazione dei globuli. Il PDA retroperitoneale inizia con l'infiltrazione cellulare del tessuto cellulare e lo sviluppo della linfoadenite. Il PDA di genesi traumatica si basa sulla suppurazione di accumuli infetti di sangue e bile. Questa è la fase I dello sviluppo del PDA. Su di esso, l'infiammazione può fermarsi. Secondo De Bakey, questo accade circa il 70% delle volte. Altrimenti, l'essudato appare nelle fessure del peritoneo e la periadenite appare retroperitonealmente. Il PDA è separato dalla cavità addominale da aderenze e fascia. L'ascesso aumenta gradualmente e può raggiungere dimensioni significative. I palmari hanno una forma diversa, più spesso arrotondata. La forma dipende dalla posizione dell'ascesso. Gli organi adiacenti al diaframma esercitano una pressione sul lato inferiore dell'ascesso, che può appiattirlo. Il contenuto principale di PDA è pus. Occasionalmente, nel pus si trovano corpi estranei: pezzi di feci, calcoli biliari, sabbia, parassiti. Il gas nel PDA appare come risultato dell'attività vitale dei microbi, principalmente batteri che formano gas. La presenza di pus e gas nel PDA lascia una sua particolare impronta sul quadro clinico e anatomico del PDA. Fondamentalmente, questi sono sintomi della presenza di aria (gas) e liquidi e del loro movimento. A volte lo sviluppo del PDA si ferma in questa fase, ma molto spesso il suo volume aumenta con la comparsa del gas. Allo stesso tempo, il PDA colpisce gli organi e i tessuti vicini che rispondono con un'infiammazione reattiva (pleurite). Gli organi cavi sono compressi, deformati, i polmoni sono compressi, il fegato e la milza sono spostati. A volte il pus lisa le aderenze circostanti e le pareti degli organi vicini, il che porta alla loro penetrazione o perforazione, e il pus entra nelle cavità adiacenti e ulteriormente attraverso la parete addominale e la parete della cavità toracica. Se l'ascesso non viene svuotato, una densa capsula fibrosa si sviluppa attorno al PDA nel sito di aderenze e aderenze sciolte, con la comparsa di quale stadio III del PDA completato (incapsulato). L'immagine qui è simile allo stadio II, ma di solito la gravità del processo infiammatorio purulento si attenua, la temperatura corporea diminuisce, il volume dell'ascesso diminuisce a causa dell'assorbimento della parte liquida del pus, il gas. In questa fase può verificarsi anche lo svuotamento del pus attraverso cavità e organi adiacenti, dopodiché rimangono fistole interne ed esterne. Occasionalmente, in questi casi, l'ascesso viene gradualmente completamente svuotato e può verificarsi una guarigione spontanea e nel sito dell'ascesso si sviluppano dense cicatrici, a volte con pietrificazione delle membrane dell'ascesso e delle particelle di pus. Più spesso in questa fase si verificano intossicazione purulenta, esaurimento, amiloidosi degli organi interni e talvolta sepsi. In tali casi, anche un'operazione tecnicamente corretta potrebbe non impedire sempre la morte del paziente. Classificazione dei PDA Esistono PDA intra ed extraperitoneali, che si dividono in lato sinistro, destro e mediano. Questi ascessi, a loro volta, differiscono per posizione rispetto all'arco del diaframma. Lato destro: anteriore superiore, superiore posteriore, centrale, posteriore inferiore. Lato sinistro: superiore, inferiore anteriore, posteroinferiore, parasplenico. Inoltre, sono presenti ascessi extraperitoneali inferiori destro e sinistro. I dati di diversi autori sulla frequenza di PDA di diversa localizzazione a volte differiscono in modo abbastanza significativo. Quindi, ad esempio, VM Belogorodsky (1964) ha osservato 163 ascessi a destra, 72 a sinistra e 5 bilaterali. SM Malkova (1986) scrive che nel suo lavoro c'erano il 52% di lato sinistro, il 19% di lato destro e il 29% di PDA mediano. Considerando i dati di lavori recenti (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), si dovrebbe, a quanto pare, parlare di un PDA destro e sinistro con occorrenza approssimativamente uguale; in ogni caso la differenza nella loro frequenza non supera il 10-12% Per la natura del contenuto, i palmari sono gasless (contengono solo pus) e gassosi. Diagnosi di PDA Sintomi di PDA Il primo e principale sintomo di PDA è il dolore. Il dolore nel PDA è solitamente localizzato. La maggior parte dei pazienti nota dolore acuto, "acuto", "bruciore". All'inizio della malattia, il dolore è moderato, meno spesso grave. Ci sono frequenti lamentele di dolori alla trazione nella metà destra del torace, che si irradiano al collo. Il dolore accompagna il PDA per quasi l'intera durata della malattia. Il dolore può diminuire e/o aumentare con il movimento, la tosse, la respirazione, lo sforzo. Irradiazione caratteristica - nel cingolo scapolare, nella scapola, nella clavicola dal lato dell'omonimo PDA. Questa è una conseguenza dell'irritazione delle terminazioni n.phreniсi, le cui fibre si diffondono nel centro del tendine, quindi l'irradiazione è più spesso osservata quando il PDA è localizzato sotto il centro del diaframma. La temperatura corporea nei pazienti con PDA è generalmente elevata. La febbre frenetica è talvolta l'unico sintomo dello sviluppo di PDA. Secondo E.I. Bakuradze, la febbre è il sintomo principale del PDA (Belogorodsky V.M, 1964). È accompagnato da brividi, sudorazione, pallore del viso, secchezza della lingua, sensazione di pesantezza nella parte inferiore del torace. Il polso a questi pazienti, di regola, è accelerato. L'ispezione e la palpazione consentono di stabilire modifiche che possono parlare di PDA. In primo luogo - la posizione forzata del paziente. A letto, i pazienti occupano una posizione elevata sulla schiena, spesso con le gambe piegate. A volte i pazienti giacciono sul lato colpito. Quando si spostano, i pazienti evitano i movimenti del corpo non necessari, mantenendosi dritti o, ad esempio, con il PDA destro, piegandosi in avanti e verso destra. Molti sintomi, e quelli più caratteristici, sono determinati dall'esame del torace. Già durante il suo esame si può rilevare un'espansione del torace. Langenbuch (1897) ha paragonato la sua forma a una campana (tuttavia, nessuno ora descrive cambiamenti così drastici). Piccole modifiche sono abbastanza comuni. Ci sono levigatezza degli spazi intercostali, la loro espansione; la loro sporgenza, rispettivamente, PDA; sporgenza di false costole sul lato malato (è più pronunciato con l'accumulo di pus nelle parti periferiche del RAP). All'inizio della malattia, l'esame dell'addome non riesce a rilevare alcun sintomo di PDA. Successivamente compaiono sintomi caratteristici: gonfiore dell'ipocondrio con PDA destro e respirazione paradossale, in cui la regione epigastrica viene aspirata durante l'inalazione e sporge durante l'espirazione. In alcuni casi vengono determinati i cambiamenti nella pelle e nel grasso sottocutaneo. Nelle fasi avanzate, la pelle diventa leggermente giallastra e secca al tatto. A volte c'è una fascia di gonfiore e gonfiore sulla superficie laterale della metà inferiore del torace; questo sintomo è dovuto a una violazione della circolazione sanguigna in quest'area. La sensazione del torace e dell'addome vicino al diaframma rivela una tensione muscolare corrispondente alla localizzazione del PDA (più evidente dal lato della parete addominale). A volte puoi sentire il bordo del PDA quando scende da sotto il diaframma lungo la superficie posteriore della parete addominale anteriore. La palpazione dal dorso con PDA posteriore rivela levigatezza e tensione della parte superiore delle fosse lombari. A differenza della paranefrite, la palpazione della regione lombare dalla parte anteriore sarà indolore (più precisamente, l'area renale). Il sintomo più importante del PDA, ottenuto con la palpazione, è la sensibilità e soprattutto il dolore nell'area della sua localizzazione. In questo caso, a volte si nota una zona diffusa di dolore, corrispondente alla posizione dell'ascesso. La compressione toracica (Fakson) è consigliata per rilevare la tenerezza. Per la diagnosi topica, è necessario identificare l'area del dolore corrispondente al PDA. Il dolore nella regione dell'arco costale (di fronte alle costole IX-XI), notato per la prima volta da M.M. Kryukov (1901), è caratteristico. Questo sintomo è ora chiamato sintomo di Kryukov. A volte ci sono aree di forte dolore sul collo nel punto di attacco delle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, nel cingolo scapolare. Metodi di ricerca fisica Possono rilevare i cambiamenti nella posizione e nelle condizioni degli organi vicini. Con PDA, rilevare l'accumulo di liquidi e gas in luoghi dove non dovrebbero essere, versamento nella cavità pleurica, compressione del tessuto polmonare, epatoptosi. Questi sintomi sono delineati nella fase iniziale, si manifestano chiaramente negli stadi II e III. PDA senza gas La percussione del torace può rivelare ottusità al di sopra del normale bordo del fegato; questa ottusità è meno intensa di quella epatica. La mobilità del bordo inferiore del polmone è spesso ridotta o assente. La reazione della pleura con PDA si nota già nei primi giorni (pleurite secca). AA Troyanov ha notato una tosse secca e dolorosa nei pazienti con PDA (senza espettorato), spiegandola con l'irritazione delle terminazioni nervose sensibili della pleura diaframmatica. Anche il versamento pleurico è comune nei primi PDA. La pleurite effusiva di diversa origine può complicare la diagnosi. È importante notare che tale pleurite, anche di grandi dimensioni, non sposta il bordo del fegato verso il basso, ma può spostare (a differenza del PDA) l'ombra del cuore. Il bordo inferiore del polmone è compresso dal PDA, la sua ariosità diminuisce fino all'atelettasia. A seconda del grado di compressione del polmone, ci saranno risultati di percussioni - da un suono polmonare a un'ottusità assoluta (soprattutto chiaramente davanti). Con l'auscultazione, puoi ascoltare vari cambiamenti, dalla respirazione vescicolare indebolita alla respirazione bronchiale. Al confine dell'ascesso, i suoni del respiro scompaiono improvvisamente. L'ottusità del suono delle percussioni sopra il PDA non cambia con i movimenti respiratori, ma quando cambia la posizione del corpo, la banda dell'ottusità si sposta. Quando il paziente è posizionato con un ascesso sul lato destro sul lato sinistro, la zona di ottusità si sposta a sinistra. L'ascesso si allontanerà dalla parete laterale destra del torace, che qui si manifesta con la comparsa di un chiaro tono polmonare. Lo spostamento del fegato, insieme a un ascesso sopra di esso, dà motivo di ottenere una votazione del fegato. Se il torace viene battuto da dietro all'angolo della scapola destra del paziente, la mano posta nell'ipocondrio destro davanti sentirà i tremori del fegato. Questo è un sintomo di G. G. Yaure (1921). Con il PDA destro, di regola, il bordo inferiore del fegato scende ed è ben palpato. Quando si esamina la metà sinistra del torace, si determinano le stesse relazioni della destra, la cupola sinistra del diaframma non sale tanto in alto quanto quella destra (non più in alto della III costola, mentre quella destra - fino al II costola). La comparsa di ottusità nella parte posteriore della parte inferiore del torace si osserva anche con PDA retroperitoneale. La zona smussata non raggiunge una grande altezza. L'accumulo di pus nello spazio retroperitoneale leviga la parte superiore della fossa lombare e talvolta la sporge. In questi casi vengono determinati il dolore, la pastosità dei tessuti molli alla palpazione e l'assenza di dolore nella parte anteriore (a differenza della paranefrite). PDA contenente gas A volte la percussione del torace dalla parte anteriore rivela sotto il tono polmonare non ottusità, ma timpanite. Questo è un segno di gas nella cavità dell'ascesso (gas PDA). La percussione rivela 3 aree di toni diversi: un tono chiaro del polmone, timpanite gassosa e ottusità del pus. Il gas del PDA si sposta al variare della posizione del busto. È sempre nella parte alta del PDA (sintomo di Deve). Il rapporto tra gas e liquido è bene rivelato su roentgenoscopy. Durante l'auscultazione nell'area dell'ascesso, puoi sentire il suono di una goccia che cade e, con un rapido cambio di posizione del paziente, c'è un "rumore di schizzi" di Ippocrate. Quando si verifica la pleurite reattiva, durante la percussione si nota un suono a quattro stadi: tono polmonare, ottusità dell'essudato, suono timpanico del gas, tono opaco di pus e fegato (L.D. Bogalkov). Metodi a raggi X per la diagnosi del PDA La base della diagnostica a raggi X per il PDA è l'analisi delle condizioni del diaframma; illuminazione di gas, oscuramento di pus. I cambiamenti nei polmoni, nel cuore, nel fegato causati dal PDA sono i suoi segni indiretti. Il primo studio (fluoroscopia o radiografia) rivela cambiamenti caratteristici del PDA: o un oscuramento sopra la linea del diaframma (come una sporgenza dell'ombra del fegato) con PDA privo di gas, o un focus di illuminazione con una linea orizzontale inferiore separato dal polmone da un arco di diaframma. A volte è possibile notare una maggiore statura della cupola del diaframma e una diminuzione della sua mobilità. L'immobilità completa della cupola del diaframma in posizione verticale del paziente e l'immobilità o la minima mobilità passiva in posizione orizzontale sono caratteristiche del PDA. Con il PDA si determina una diminuzione dell'ariosità delle parti inferiori del polmone, sollevata da un diaframma alto. In questo caso si osservano spesso accumuli di liquido - versamento reattivo - nel seno pleurico. L'esame a raggi X aiuta a identificare i cambiamenti negli organi vicini: spostamento dell'asse longitudinale del cuore, deformità dello stomaco, spostamento dell'angolo splenico del colon verso il basso. Tuttavia, il metodo a raggi X non rileva sempre il PDA. Questo accade o perché il PDA non è "maturato" e non ha preso forma, oppure perché il quadro ottenuto durante lo studio è valutato in modo errato. A causa dell'edema e dell'infiltrazione del diaframma nel PDA, si ispessisce a 8-17 cm I contorni della cupola del diaframma diventano sfocati e sfocati. Il segno radiologico più caratteristico del PDA sono i cambiamenti nell'area della crura del diaframma. V. I. Sobolev (1952) ha scoperto che con il PDA le gambe del diaframma diventano più chiaramente visibili. Questo sintomo compare molto presto nel PDA, quindi è prezioso per la diagnosi precoce. A causa della presenza di gas negli organi cavi del PD, potrebbe essere necessaria una diagnosi differenziale del PDA con il gas del quadro normale. La diagnosi di PDA a sinistra è difficile a causa della presenza di gas nello stomaco e nel colon. In casi poco chiari, aiuta la fluoroscopia con una sospensione di bario presa attraverso la bocca. L'aria nella PA libera è determinata sulla radiografia sotto forma di una striscia a forma di sella sopra il fegato e non c'è livello di liquido sotto di essa, come nella parte inferiore del PDA. Il gas in un ascesso polmonare e una cavità tubercolare sono simili al gas PDA, l'unica differenza è che si trovano sopra il diaframma. Gli studi radiografici ripetuti sono di grande importanza nella diagnosi del PDA. I pazienti che presentano segni di una complicanza incipiente nel periodo postoperatorio, anche se lievi, devono essere sottoposti a esame radiografico. Le immagini seriali sono particolarmente preziose, in cui non solo viene rilevato il PDA, ne vengono determinate la forma e la localizzazione, ma sono anche visibili la dinamica del processo, i cambiamenti nelle dimensioni dell'ascesso. I riesami sono importanti dopo l'evacuazione del versamento pleurico, che spesso maschera il PDA. Il metodo a raggi X può essere utilizzato per controllare la cavità dell'ascesso. Il PDA viene spesso svuotato male anche attraverso gli scarichi a causa delle caratteristiche anatomiche. La fluoroscopia consente di determinare i motivi del ritardo nel recupero del paziente, se presente. Negli ultimi anni la tomografia computerizzata (TC) è stata introdotta nella pratica clinica. Per la diagnosi di PDA, questo metodo è molto buono. La sua risoluzione è del 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Con la TC, è necessario differenziare il fluido nelle cavità addominale e pleurica, poiché il diaframma spesso non viene visualizzato sui tomogrammi assiali: la sua densità ottica è uguale alla densità del fegato e della milza. Per fare ciò, ripeti le immagini sullo stomaco o sul lato sano: c'è uno spostamento degli organi e il movimento del fluido. Il liquido nella cavità pleurica si trova posterolateralmente, nella cavità addominale - davanti e medialmente, che corrisponde all'anatomia della pressione arteriosa e dei seni pleurici. La TC può anche escludere il PDA se l'immagine non è del tutto chiara. Nel materiale di E.A. Bazhanov ("Tomografia computerizzata nella diagnosi degli ascessi sottodiaframmatici // Chirurgia, -1991-n. 3, p. 47-49) dei 49 pazienti osservati su 22, la diagnosi di PDA è stata rimossa dopo TC, nei restanti 27 esso è stato confermato e rilevato durante l'intervento chirurgico. Altri metodi strumentali per la diagnosi del PDA Tocchiamo brevemente metodi diversi dai metodi radiologici per la diagnosi del PDA. Il metodo più importante e ampiamente utilizzato negli ultimi tempi è l'ecografia (ecografia, ecografia). La sua risoluzione in relazione al PDA è molto alta e si avvicina al 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). I piccoli PDA del lato sinistro sono visualizzati in modo leggermente peggiore, specialmente quelli circondati da aderenze della cavità addominale. Il valore del metodo è la sua innocuità, non invasività, possibilità di monitoraggio dinamico e controllo dello stato postoperatorio della cavità purulenta. Sotto il controllo degli ultrasuoni, è possibile eseguire il drenaggio della puntura degli ascessi (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). Si nota l'efficacia della termografia a cristalli liquidi (Smirnov V.E., 1990), ma il numero di osservazioni qui è piccolo. La laparotomia viene utilizzata come ultima fase della ricerca diagnostica del PDA (con l'obiettivo, inoltre, di drenare l'ascesso tramite manipolatori, se possibile). Tuttavia, il metodo "chiuso" di trattamento del PDA non è riconosciuto da tutti (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Anche le possibilità della laparotomia sono limitate da un pronunciato processo adesivo nella cavità addominale. BD Savchuk (Malinovsky NN, Savchuk BD, 1986) nota l'efficacia della scansione isotopica con Ga67 e Zn111. Questi isotopi sono tropici per i leucociti; questa tecnica si basa su questo. I leucociti ottenuti dal paziente vengono incubati con l'isotopo e quindi restituiti. I leucociti si precipitano al fuoco purulento e ci sarà un aumento del "bagliore". Il metodo è applicabile nella diagnosi non solo del PDA, ma anche di altri ascessi addominali. Diagnosi di laboratorio del PDA Queste indagini svolgono un ruolo importante nella diagnosi e nel controllo del decorso del PDA. Non ci sono modifiche specifiche nelle analisi per PDA. Negli esami del sangue, ci sono cambiamenti caratteristici dei processi purulenti generali (anemia, leucocitosi con spostamento a sinistra, sedimentazione eritrocitaria accelerata, disproteinemia, comparsa della proteina C-reattiva, ecc.). Inoltre, è importante che questi cambiamenti persistano con la terapia antibiotica. Alcune informazioni sulla genesi del PDA possono essere ottenute dallo studio dei puntati (rilevamento di tirosina, ematoidina, pigmenti biliari). Le posizioni principali della diagnosi differenziale Nel processo di diagnosi del PDA, diventa necessario differenziarlo dalle altre malattie. La principale differenza tra PDA è la posizione profonda del focolaio della malattia, la forma a cupola del diaframma, la sua posizione elevata, la limitazione dei movimenti, nonché la comparsa di timpanite o ottusità sotto il diaframma. In una paziente con PDA, durante la percussione, la comparsa di ottusità in luoghi insoliti per lei attira l'attenzione. Si rileva al di sopra dei normali margini del fegato, raggiungendo talvolta le II-III coste davanti e il centro della scapola dietro. Tale immagine può essere osservata con pleurite essudativa. Diagnosi differenziale molto più difficile nella pleurite basale. Le sue caratteristiche distintive sono la posizione del processo nella cavità toracica, un forte aumento del dolore con qualsiasi movimento del diaframma, una respirazione superficiale e frequente. Tuttavia, la diagnosi differenziale di queste malattie è difficile (vedi Tabella 1). Tabella 1 Segni di diagnosi differenziale di PDA e pleurite di versamento | PDA | Pleurite purulenta | | Storia di malattia d'organo | Storia di malattia d'organo | | | cavità addominale | cavità toracica | | | Con ottusità del PDA anteriore | Il punto più alto di ottusità | | | a forma di cupola, viene | sotto l'ascella, e di là | | fino alle nervature II-III | il livello del suono sordo è ridotto | | | l.medioclavicularis | alla colonna vertebrale e anteriormente | | | |(Triangolo ghirlanda) | | Sopra smussamento distinto | Margine polmonare sopra smussato | | | Mobilità del bordo del polmone a | immobile | | | respiro profondo | | | Nei lobi inferiori del polmone - | La respirazione si indebolisce gradualmente | | | respirazione vescicolare, | | | improvvisamente il confine della stupidità | | | | si interrompe | | | | Il tremore della voce è aumentato | Il tremore della voce si è indebolito | | | Rumore di attrito della pleura sopra | Il rumore di attrito della pleura è assente | | | ottusità | (appare con una diminuzione | | | versamento) | | Tra l'ottusità del PDA e il cuore - | Con pleurite purulenta a destra | | Tracciare il polmone normale | l'ottusità si fonde con quella cardiaca | | | Suono (sintomo grave) | | | | Leggero spostamento del cuore (con | spesso spostamento del cuore | | bordo rialzato del fegato) | in base alla quantità di versamento | | Dolore e indolenzimento nella zona | Può essere maggiore, al di sopra del versamento, in | | costole inferiori (s-m Kryukov) | zona IX-XI costole non si verificano | | | Sintomi dell'addome | Sintomi dell'addome | | la cavità è | nessuna cavità | | | Spostamento del fegato verso il basso (a | Spostamento del fegato e raramente | | ombelico) | piccolo | Con la cancrena del polmone, c'è un'estesa infiltrazione del tessuto polmonare, causando opacità del suono della percussione, che può assomigliare all'immagine di un PDA senza gas. Condizioni generali gravi, temperatura corporea elevata; fenomeni polmonari pronunciati e espettorato fetido consentono di diagnosticare correttamente la cancrena polmonare. Con ascessi polmonari, contrariamente al PDA, i pazienti hanno una febbre ricorrente prolungata, ottusità del suono della percussione, indebolimento della respirazione in assenza di respiro sibilante, sintomi di una cavità polmonare con gas e pus. Dopo aver aperto l'ascesso, l'espettorato purulento viene secreto a lungo nel bronco. La diagnosi differenziale in questi casi è facilitata dall'ecografia e dalla radiografia. Il piopneumotorace acuto si verifica spesso dopo uno sforzo fisico, fornisce un'immagine di shock o collasso con forti dolori al petto, mancanza di respiro, pallore, che ricorda l'immagine di una svolta del PDA nella cavità pleurica. Il piopneumotorace acuto è preceduto da una malattia polmonare a lungo termine (tubercolosi, ascesso polmonare). I segni distintivi di un ascesso epatico sono un decorso subacuto della malattia, febbre ricorrente, dolore nell'ipocondrio destro, aggravato da tosse e inalazione, indebolimento delle escursioni respiratorie del diaframma, epatomegalia con una posizione normale del bordo anteriore del fegato, cambiamenti nei bordi del fegato con un cambiamento nella posizione del corpo, dolore nella regione sopraepatica, assenza di pleurite reattiva. La diagnosi differenziale più accurata è possibile con l'ecografia e la TC. La diagnosi differenziale di PDA ed echinococco epatico è molto difficile e la vera diagnosi spesso può essere fatta solo sul tavolo operatorio. In caso di morte del parassita, il contenuto della cisti è soggetto a fusione, sudorazione e suppurazione, che assomiglia al PDA. L'Echinococcus differisce dal PDA per sviluppo graduale, crescita lenta, decorso lungo, epatomegalia; eosinofilia nel sangue, reazioni positive di Weinberg e Cazzoni (sia con parassiti vivi che morti). Le malattie dello spazio retroperitoneale possono dare sintomi simili a quelli del PDA extraperitoneale. Questi sono paranefrite, ascessi retroperitoneali e flemmone. Segni comuni per queste malattie e PDA sono la localizzazione del dolore nella parte posteriore e posterolaterale del corpo, febbre, gonfiore della pelle. Il dolore nella paranefrite è localizzato tra la XII costola e la cresta iliaca, si irradia alla coscia e si intensifica con un cambiamento della posizione del corpo. Non ci sono fenomeni personali con paranefrite. Il focus con esso si trova più vicino alla superficie del corpo, quindi i fenomeni dei tessuti molli della schiena appaiono prima e si verificano più spesso rispetto al PDA. I contorni della schiena sono levigati, la metà malata si gonfia, il che è particolarmente chiaro quando si esamina un paziente seduto. Con la paranefrite, il dolore è più pronunciato nell'angolo tra la XII costola e i muscoli lunghi della schiena. E ancora, i risultati dell'ecografia e della TC sono determinanti nella diagnosi. Tabella 2 Diagnosi differenziale di PDA e malattie della colecisti | Colecistite | PDA | | Febbre | Febbre | | Dolore nell'ipocondrio destro | Dolore nell'ipocondrio destro | | Associato a una violazione della dieta | Non associato a una violazione della dieta | | | Rimosso dai farmaci | Non rimosso dai farmaci | | | L'obesità come predisponente | Precedenti purulenti | | condizione | malattia, infortunio (operazione) | | | Sintomi di Kera, Ortner, Murphy | Sintomi di Kera, Ortner, Murphy | |(+) |(-) | | Aree di iperestesia sulla pelle | C'è una zona di iperestesia sulla pelle | | nessun cingolo scapolare destro | avambraccio destro | | | Stare in piedi e mobilità normali | Diaframma in piedi e | | diaframma | limitazione dei suoi movimenti | | | Il decorso della malattia è periodico, con | Per più o meno | | remissioni | a lungo termine, senza remissioni | | | Dolore alla destra | (+) sintomo di Kryukov | | | ipocondrio | | Tabella 3 Diagnosi differenziale di PDA ed ernia diaframmatica | PDA | Ernia diaframmatica | | Storia della malattia di Parkinson | Storia del trauma, | | | (più precisamente, i suoi organi) | precedenti l'esordio della malattia | | | La malattia si sviluppa secondo il tipo | La malattia scorre per anni e | | | infiammazione in misura maggiore o minore | manifestata da dolore e sintomi | | | termine | violazioni del passaggio intestinale | | | A volte pronunciato infiammatorio | Nessuna infiammazione | | Fenomeno in BP | | | | Diaframma ad alto standing, | Ottusità sul diaframma quando | | | ottusità alla percussione | essere in un'ernia densa | | | (ascesso senza gas), timpanite | organi. Timpanite sul diaframma,| | con un ascesso gassoso | a volte sotto di esso ottusità da | | | | Contenuto di organi cavi | | | | (stomaco) | | | Raggi X: sotto alto | Raggi X: sotto | | | apertura permanente | attenuazione del diaframma - quando | | | forma emisferica di gas e sotto | la presenza di un'ernia epatica, | | | Lui livello orizzontale di pus | peristalsi degli strangolati | | | | Corpo, a volte il livello del liquido. | | | | Aiuta a contrastare | | | studiare con la base | | | Costanza dei raggi X | Tipicamente (!) Incoerenza | | | immagini | immagini radiografiche | | Trattamento del PDA La base del trattamento del PDA è il trattamento chirurgico (apertura e drenaggio). Di solito è integrato con una terapia conservativa (disintossicante, antibatterica, sintomatica). Ma i metodi conservativi non possono sostituire la chirurgia. Pertanto, in questa sezione, verranno considerate le metodiche chirurgiche, più precisamente i vari approcci per l'apertura del PDA. L'operazione di apertura del PDA è tutt'altro che un intervento sicuro associato alle caratteristiche anatomiche della localizzazione degli ascessi e per lungo tempo ha dato un alto tasso di mortalità. La questione della migliore operazione per PDA si riduce, infatti, alla questione dell'accesso sicuro ad esso. Il maggior numero di metodiche per il trattamento chirurgico del PDA è stato proposto tra la fine del XIX e l'inizio del XX secolo. In questo momento vengono ripresi alcuni degli accessi più semplici, brevi e sicuri al PDA. In ogni singolo caso, l'approccio al PDA è determinato dalla localizzazione del PDA e dalle relazioni topografiche e anatomiche nell'area dell'ascesso. Ma ci sono una serie di disposizioni generali durante l'operazione, indipendentemente dal metodo di intervento. Ciò include la posizione del paziente sul tavolo operatorio. Il paziente deve sdraiarsi su un lato sano o supino, leggermente inclinato rispetto al lato sano e con un rullo posizionato sotto il corpo. Quando posizionata su un fianco, la gamba che giace sul tavolo viene piegata e attaccata ad essa. L'anestesia durante le operazioni è generalmente generale. L'incisione viene spesso praticata nell'area dell'ascesso, ma non necessariamente al centro di esso. Più spesso, l'ascesso viene aperto bruscamente attraverso una piccola incisione e quindi il foro viene allargato con una pinza alla dimensione desiderata. Lo svuotamento del palmare deve essere fatto lentamente, altrimenti il paziente potrebbe collassare. Dopo aver svuotato l'ascesso, è necessario rivedere la cavità dell'ascesso, strappare i fili esistenti con il dito, aprire ampiamente le tasche e le baie, eliminando i ponticelli tra di loro. Inoltre, è necessario garantire un buon drenaggio della cavità dell'ascesso. In precedenza, i tamponi con l'unguento di Vishnevsky venivano spesso utilizzati, introdotti nella cavità, a volte venivano introdotti tamponi e drenaggio. Negli ultimi anni, il metodo più popolare (in quanto più efficace) è il drenaggio in aspirazione-aspirazione della cavità del PDA, in particolare, con drenaggi in silicone a doppio lume (secondo Kashinin N.N., Bystritsky AL; 1980). Con questo metodo di trattamento, la cavità dell'ascesso viene eliminata più velocemente, la durata della degenza del paziente in ospedale viene ridotta. Gli accessi più comuni al PDA della localizzazione più comune Accesso transpleurico per ascessi superiori anteriori e posteriori Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm sopra la posizione del PDA, preferibilmente al suo bordo inferiore. Il tessuto viene sezionato in strati fino alla costola. 1-2 costole vengono resecate sottoperiostalmente. Successivamente, vengono applicate delle suture lungo i bordi della ferita, riunendo e suturando il periostio e la pleura costale con quella diaframmatica. Cucito con un ago, o suture interrotte, o intermittente. Dopo la sutura, viene praticata un'incisione nell'area delimitata dalle suture, mentre vengono tagliati i fogli della pleura cuciti, il diaframma viene tagliato più in profondità e l'ascesso viene svuotato. I tamponi (drenaggi) vengono inseriti nella cavità dell'ascesso. La difficoltà e il pericolo di questo metodo è che l'operazione viene eseguita su un diaframma mobile e richiede una tecnica raffinata. Non sempre è possibile evitare il rilascio di pus attraverso le punture del diaframma, a volte la pleura si rompe, i buchi in essa sono difficili da ricucire e quindi c'è un grande pericolo di pleurite purulenta. L'accesso pleurico destro per ascessi antero-superiori è universale. Approccio laterale. Un'incisione cutanea lunga 10-12 cm viene praticata in linee lungo la costola X, parallela al presunto bordo del seno pleurico. La pelle, il tessuto sottocutaneo viene sezionato, m.serratus post viene inciso; Le costole IX e X vengono resecate per 8-10 cm Le fibre fibrose sottili vengono tagliate, fissando il bordo del seno ai bordi delle costole. Successivamente, il bordo del seno esfolia facilmente dalla parete toracica, dal diaframma e si sposta verso l'alto. Le lacrime pleuriche vengono immediatamente suturate. Un'incisione lungo le fibre espone la fascia intraperitoneale e il peritoneo diaframmatico sopra l'ascesso. Il diaframma viene sezionato lungo la ferita, il suo bordo superiore viene suturato con catgut ai muscoli del torace. Perforano l'ascesso e, dopo aver ricevuto il pus, lo aprono. Se non si ottiene pus, il peritoneo viene staccato ai lati e le punture vengono praticate in diverse direzioni fino a trovare un ascesso e quindi svuotarlo con un taglio. Revisione a metà, lisciatura delle pareti, tamponamento (drenaggio). Approccio posteriore Incisione cutanea lungo l'undicesima costola, a partire dai muscoli lunghi della schiena. L'XI costa (se necessario, l'estremità della XII) viene esposta e resecata e i muscoli intercostali sono nettamente separati. Dopo aver mobilizzato il seno (vedi sopra la tecnica di mobilizzazione), la pleura viene separata dalle costole (con un tupfer), quindi dal diaframma e spinta verso l'alto. Il muscolo del diaframma viene tagliato lungo le fibre, il RAP viene aperto. Apertura, drenaggio. Se non ci sono ascessi nell'area dell'incisione, staccare il peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma fino a trovare un ascesso. Accesso sottocostale extraperitoneale. Accesso anteriore e laterale Incisione cutanea lunga 10 cm parallela all'arcata costale, a partire dal margine laterale del muscolo retto dell'addome e fino a l.axillaris ant. (approccio anteriore) o secondo l.medioclav. a l.axillaris media. Sezionare il tessuto per l'aponeurosi e le fibre del muscolo trasverso. Viene praticata un'incisione nella parte di presentazione, l'arco costale viene sollevato e in avanti. Il chirurgo fa scorrere il dito verso l'alto lungo la fascia trasversale, esfoliandola dalla superficie interna del muscolo trasverso e dalla superficie inferiore del diaframma. Determinata la fluttuazione, il chirurgo apre l'ascesso muovendo il dito verso l'alto. Se l'ascesso non è palpabile, viene praticata una puntura. La mancanza di accesso è la ritenzione di pus se il bordo dell'arco costale viene premuto contro il fegato. Ciò potrebbe richiedere l'imposizione di una controapertura. Una seconda incisione della pelle, dei tessuti e della fascia superficiale viene praticata a 5-6 cm fuori dalla ferita, dopodiché il tessuto della parete addominale viene esfoliato attraverso la prima incisione con una pinza. Dal secondo taglio penetra allo stesso modo nel primo. Da una nuova ferita, il chirurgo esfolia il peritoneo e lo seziona sotto l'ascesso sul fondo (metodo di K.S. Shakhov, 1960). Approccio posteriore Incisione cutanea 12-15 cm parallela e al di sotto della XII costola, dissezione dei tessuti fino a m.serratus post.inf. Sezionare il tessuto dopo l'espansione della ferita alla fascia trasversale. Distacco della fascia, della fibra e del peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma. Il diaframma è sezionato, il PDA è drenato. Accesso mediano superiore con PDA anteriore Incisione mediana superiore alla fascia trasversale 8 cm Infiltrazione di novocaina dei tessuti preperitoneali. Distacco del peritoneo con un dito in alto e ai lati. Apertura di un ascesso. Accesso sottocostale transperitoneale Usato per PDA anteriore. Incisione a strati della parete addominale sul dito al di sotto del margine costale dal muscolo retto all'ascella media. Dopo aver aperto la cavità addominale, viene ricercato il PDA. Il bordo inferiore del fegato viene suturato al labbro inferiore della ferita per delimitare la cavità addominale. I tamponi devono essere inseriti nell'angolo esterno della ferita nella cavità addominale. Apertura, drenaggio. Accesso extrapleurico posteriore per ascessi extraperitoneali posteriori Incisione 10-15 cm dietro lungo l'XI costa. Resezione di esso (subtotale). Cercano una piega di transizione della pleura, la sua mobilitazione. Il diaframma viene esposto e sezionato lungo le fibre fino al peritoneo. Se viene trovato un ascesso, il peritoneo viene sezionato, altrimenti il peritoneo viene esfoliato dalla superficie inferiore del diaframma e si trova un ascesso. Accesso extraperitoneale posteriore Adatto per PDA extraperitoneale posteriore. L'incisione è sotto e parallela alla XII costola, a partire da 3 dita trasversali dalla linea paravertebrale all'ascellare. Sezionare i tessuti alla fascia trasversale (se necessario, resecare la XII costola). Ulteriori azioni sono le stesse dell'approccio anteriore. Con l'accesso retroperitoneale si creano le condizioni più favorevoli per il drenaggio del PDA. Gestione postoperatoria dei pazienti Dopo l'apertura del PDA, la sua cavità viene eliminata in tempi diversi. Secondo VM Belogorodsky (1964), sono 30-50 giorni. Quando si utilizza l'alimentazione attiva e il drenaggio dei gas di scarico, la cavità si chiude in media in 20-27 giorni (Kapshin N.N., Bystritsky AL; 1980). Dopo l'operazione, ai pazienti deve essere assegnata una posizione favorevole al deflusso del pus. Con incisioni posteriori - Fovlerian; davanti e di lato - di lato. La prima medicazione va eseguita meglio dopo 5-7 giorni; i tamponi devono essere rimossi gradualmente. Nel periodo postoperatorio sono molto utili gli esercizi di fisioterapia, gli esercizi di respirazione e l'attivazione precoce del paziente. Gli antibiotici sono prescritti secondo indicazioni rigorose (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), uno dei quali è l'apertura della cavità pleurica durante l'intervento chirurgico. È necessaria un'adeguata anestesia dopo l'intervento chirurgico, che favorisce la manifestazione dell'attività motoria. Con la giusta scelta di accesso e un'operazione ben eseguita, la prognosi è favorevole. La mortalità dopo l'intervento chirurgico è solitamente dovuta a malattie concomitanti del sistema cardiopolmonare. Secondo AL Bystritsky, la mortalità è del 7,3% (Bystritsky AL, Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). Riferimenti 1. Aliev SA Diagnosi e trattamento degli ascessi sottodiaframmatici // Chirurgia, - 1991 - N. 3 p. 47-49 2. Bazhanov E.A. Tomografia computerizzata nella diagnosi degli ascessi sottodiaframmatici // Bollettino di Chirurgia - 1986 - N. 11, p. 26-29 3. Belogorodsky V.M. Ascesso sottodiaframmatico. L., Medicina, 1964. 151 p. 4. 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L'ascesso sottodiaframmatico è considerato una malattia rara e molto pericolosa. Rappresenta suppurazione e infiammazione della cavità addominale. Questa malattia nella maggior parte dei casi si osserva nelle persone di età compresa tra 35 e 55 anni e nei maschi si verifica quasi 4 volte più spesso.

Quando appare un ascesso all'esterno, non ci sono difficoltà nella diagnosi della malattia. Nel caso della localizzazione dell'ascesso sugli organi interni, la diagnosi è molto più difficile. È necessario studiare i sintomi e fare una radiografia.

Questa malattia è divisa in base alla posizione dell'ascesso:

Lato destro (il più delle volte c'è un ascesso destro);
mano sinistra;
Mediano.

L'ascesso è caratterizzato da forme diverse: il più delle volte arrotondato e talvolta piatto. Un ascesso contiene pus e talvolta contiene gas, feci e calcoli biliari. Spesso un ascesso sottodiaframmatico accompagna un versamento pleurico, che preme sul diaframma e sugli organi vicini, compromettendone così la funzionalità.

I sintomi della malattia

Questa malattia si verifica spesso sullo sfondo di un'altra malattia più pericolosa per la vita.

Nella fase iniziale, ci sono sintomi che si verificano con altri tipi di ascessi addominali:

grave debolezza;
aumento della sudorazione;
Alta temperatura corporea;
Brividi.

Quando la malattia sta già gradualmente entrando in pieno vigore, si manifestano attivamente i seguenti sintomi:

Dolore al petto;
Nausea;
Dolore alle costole;
Aumento della frequenza cardiaca;
Appare mancanza di respiro.

Quando compaiono tali sintomi, è necessario un ricovero urgente. Se tratti questa malattia a casa, c'è una probabilità di morte dell'85%.

Le principali cause della malattia

Ci sono molte ragioni per la comparsa di questa malattia. La rapida diffusione del processo infiammatorio-purulento si verifica a causa dell'ingresso di pus nei sistemi di supporto vitale e negli organi interni del corpo attraverso la circolazione sanguigna e linfatica.

Questa malattia è spesso direttamente correlata a varie complicazioni:

Interventi per ulcere o ulcere duodenali;
Infiammazione dell'appendicite con pus;
Malattie infiammatorie dei reni;
Operazioni sugli organi addominali;
Infiammazione della cistifellea e del fegato.

Trattamento nelle fasi iniziali e avanzate

Nelle fasi iniziali, questa malattia è abbastanza facile da curare. Viene selezionato un antibiotico per il paziente, che viene somministrato come iniezione endovenosa, e viene utilizzato anche per ascessi esterni (lo tagliano da tutti i lati). Inoltre, vengono prescritte varie procedure e medicazioni con unguento. In ogni fase del trattamento, si raccomanda di utilizzare farmaci del gruppo enteroprotettore, che proteggeranno la struttura e l'integrità della mucosa dello stomaco e dell'intestino nella fase iniziale della malattia e aiuteranno anche a ripristinare il corretto funzionamento di il tratto gastrointestinale in terapia riabilitativa dopo l'eliminazione dell'ascesso.

Se l'ascesso è completamente formato, viene eseguita un'apertura chirurgica. Se l'ascesso si trova sugli organi interni, è necessario rimuovere il pus e introdurre speciali farmaci antibatterici in questo luogo. Si osservano casi gravi, in cui il medico è obbligato a rimuovere l'ascesso con l'organo che è stato danneggiato nel corso della malattia.

Un esito positivo nel trattamento dell'ascesso sottodiaframmatico è garantito se il paziente cerca l'aiuto di un medico in tempo. I farmaci moderni aiuteranno il paziente a evitare complicazioni della malattia e a riprendersi il prima possibile.

Ascesso sottodiaframmatico - peritonite purulenta limitata che si sviluppa direttamente sotto la cupola del diaframma. Sono presenti ascessi destro o diaframmatico-epatico, sinistro o diaframmatico-splenico, mediano o diaframmatico-gastrico (quest'ultimo è estremamente raro).

Le ragioni

Le cause dell'ascesso sottodiaframmatico sono diverse. Il primo posto è occupato da ulcere perforate dello stomaco e del duodeno.

Secondo i dati di sintesi degli ospedali di Mosca, su 182 casi affidabili di ascesso sottodiaframmatico, il 24,7% della sua fonte erano malattie dello stomaco, il 20% - malattie dell'appendice, 14,3% - la cistifellea.

Meno comunemente, la causa di un ascesso sottodiaframmatico può essere un'infiammazione purulenta nella circonferenza dell'esofago, suppurazione pelvica e, occasionalmente, lesioni della ghiandola prostatica. In questi casi, l'infezione si diffonde principalmente attraverso il tratto linfatico. Importanti anche i processi suppurativi nel torace: pleurite purulenta, ascesso polmonare, ecc. L'infezione penetra attraverso le vie linfatiche transdiaframmatiche (reflusso linfatico), che comunicano con il sistema linfatico del torace e delle cavità addominali.

Occasionalmente, un ascesso incistato sotto il diaframma si verifica in malattie della milza (echinococco suppurato, ecc.), Pancreas, reni (ascesso), perforazione del colon trasverso, malattie purulente delle costole inferiori o dei corpi vertebrali (osteomielite), fegato chiuso infortuni (questi ultimi si notano in quasi il 6% dei casi).

L'insorgenza di un ascesso sottodiaframmatico destro (diaframmatico-epatico) è solitamente associato ad un'ulcera duodenale perforata, appendicite purulenta, malattie del fegato, della cistifellea e del rene destro. L'ascesso sottodiaframmatico sinistro (diaframmatico-splenico) è più spesso causato dalla perforazione di un'ulcera allo stomaco, ascessi del rene sinistro, milza, lobo sinistro del fegato.

Gli ascessi sottodiaframmatici si sviluppano spesso sotto la cupola destra del diaframma: il pus si accumula tra il diaframma e la superficie superiore del lobo destro del fegato a destra del legamento che lo sospende; la cupola del diaframma è spinta in alto e il fegato in basso. Con la localizzazione sinistra dell'ascesso, quest'ultimo si trova a sinistra del legamento sospensivo del fegato tra la superficie del suo lobo sinistro e il diaframma. E in questo caso, l'ascesso solleva la cupola sinistra del diaframma e il fegato viene spinto verso il basso e talvolta arriva alla superficie anteriore dello stomaco. Sono descritti casi di un ascesso subfrenico bilaterale che procede particolarmente difficile. In oltre il 25% dei casi, l'ascesso sottodiaframmatico contiene gas insieme a pus, poiché il contenuto degli organi cavi e dell'aria entra nella cavità addominale durante le perforazioni. In altri casi, il gas si forma a causa dell'attività vitale della flora microbica. Gli ascessi sottodiaframmatici, sia di destra che di sinistra, sono spesso accompagnati dalla formazione di un versamento pleurico sul lato corrispondente.

Sintomi

I sintomi di un ascesso sottodiaframmatico all'inizio non presentano alcuna caratteristica e il riconoscimento di un ascesso è solitamente possibile solo quando si è formato un ascesso. Sulla base dell'anamnesi, a volte è possibile assumere ulcere allo stomaco o duodenali, appendicite, malattie del fegato, delle vie biliari. Spesso è possibile stabilire che qualche tempo fa il paziente ha avvertito improvvisamente un dolore particolarmente intenso. Questi dolori sono talvolta accompagnati da brividi. Quando si esamina un paziente durante questo periodo, è possibile affermare una serie di segni di peritonite acuta limitata, localizzata nella cavità addominale superiore. Tuttavia, spesso la malattia si sviluppa gradualmente senza dolore acuto e successivi segni di peritonite locale. L'appetito diminuisce, compare una debolezza generale, dolori al lato destro o sinistro di varia intensità, aggravati dai movimenti o dalla respirazione profonda, tosse dolorosa in graduale aumento, a volte lancinante. Il paziente perde peso, spesso in modo significativo. Il colore della pelle è pallido, con una tonalità terrosa o leggermente itterica, si osserva sudore. La febbre acquisisce un carattere remittente o intermittente. In generale, il paziente dà l'impressione di un grave paziente settico.

Nello studio, si può spesso trovare dolore con pressione nell'area dell'ascesso emergente, tensione nella parete addominale nella parte superiore dell'addome - nella regione epigastrica e nell'ipocondria.

Con un ascesso sottodiaframmatico destro, la palpazione stabilisce un aumento del fegato, uno spostamento del suo bordo inferiore, uniformemente doloroso, arrotondato, sporgente di 2-3 cm o più da sotto il bordo dell'arco costale destro.

Il bordo superiore del fegato, determinato da un tono sordo di percussione, è sollevato verso l'alto, sotto la pressione del contenuto purulento situato tra la superficie superiore del fegato e il diaframma. Il limite superiore dell'ottusità epatica si trova sotto forma di una linea convessa verso l'alto, al di sopra della quale viene determinato un suono polmonare. Se un ascesso sottodiaframmatico contiene una quantità significativa di gas, sopra l'area dell'ottusità epatica appare una fascia di timpanite, sulla quale viene quindi determinato un tono polmonare. Una tale distribuzione a tre strati di suoni di percussione, una sorta di "arcobaleno di percussioni" (suoni sordo, timpanico e polmonare) sono particolarmente caratteristici di un ascesso sottodiaframmatico, ma sono rari nella pratica, con un processo molto avanzato.

Con l'auscultazione dei polmoni al bordo inferiore del suono polmonare, a volte è possibile ascoltare il sibilo individuale e lo sfregamento pleurico.

Con un ascesso sottodiaframmatico sinistro, puoi notare una leggera sporgenza delle regioni epigastrica e dell'ipocondrio sinistro, che sono dolorose alla palpazione. Abbastanza spesso allo stesso tempo viene palpato il bordo abbassato, uniformemente doloroso e arrotondato del lobo sinistro del fegato.

Con una quantità significativa di ascesso sottodiaframmatico, il cuore è spostato a destra. Alla percussione della parte inferiore della metà sinistra del torace, viene determinato un suono sordo, al di sopra del quale si nota un normale tono polmonare. Lo spazio Traube è ridotto o è "occupato". Se il gas si accumula nell'ascesso, l '"arcobaleno a percussione" sopra menzionato viene rivelato nella metà inferiore sinistra del torace. In questi casi, il riconoscimento di un ascesso non è difficile. Tuttavia, quando non c'è banda di timpanite e una posizione distinta del limite superiore dell'ottusità lungo una curva convessa, la diagnosi di ascesso sottodiaframmatico è spesso sostituita da una diagnosi erronea di versamento pleurico, che, tuttavia, può verificarsi anche con questo patologia.

L'esame radiografico è di grande valore diagnostico. Stabilisce un'elevata statura del diaframma con un bordo convesso verso l'alto sul lato colpito, inattivo o immobile in alcuni punti. Quando l'ascesso contiene anche quantità relativamente piccole di gas, quest'ultimo viene rilevato sotto forma di una stretta striscia di illuminazione tra l'oscuramento dal bordo superiore del fegato e l'ascesso e il diaframma. A volte viene rilevata una bolla di gas situata sotto il diaframma con un livello del liquido orizzontale, spesso mobile. Un quadro simile fornisce le basi per la diagnosi del piopneumotorace sottodiaframmatico. Spesso viene rilevato un versamento nella cavità pleurica corrispondente, il risultato di una pleurite essudativa "simpatica" (reattiva).

La diagnosi di un ascesso sottodiaframmatico può essere confermata mediante puntura di prova. La puntura di prova, secondo un certo numero di esperti, non danneggia lo stato di salute del paziente. Tuttavia, molti chirurghi, non senza ragione, ritengono che una puntura di prova, a causa di un pericolo noto, "non dovrebbe occupare un posto di primo piano", ma è consentita solo durante un'operazione.

Gli studi di laboratorio aiutano solo relativamente a identificare l'ascesso. Nei pazienti gravemente malati si osservano anemia progressiva di tipo ipocromico, leucocitosi neutrofila con spostamento del lato sinistro, granularità tossica dei neutrofili, aneosinofilia e aumento della VES. Nelle urine si nota in molti casi albuminuria associata a febbre, urobilinuria e in alcuni casi indicanuria.

Il decorso della malattia

Se la diagnosi e il trattamento attivo sono in ritardo, si sviluppa un significativo esaurimento del paziente, l'ascesso può irrompere nella cavità addominale o toracica. In alcuni casi viene descritta una svolta dell'ascesso verso l'esterno con successivo recupero spontaneo.

La diagnosi e la diagnosi differenziale di un ascesso sottodiaframmatico incontrano notevoli difficoltà fino a quando l'ascesso "matura" quando compaiono i sintomi percussioni e radiologici sopra descritti. È molto difficile differenziare un ascesso sottodiaframmatico da un echinococco purulento del fegato. Per la diagnosi devono essere utilizzati reazioni positive di Cazzoni e Weinberg, dati anamnestici, risultati dell'esame, un sintomo "arcobaleno di percussioni", esami radiografici ed esami di laboratorio (leucocitosi, VES accelerata).

Trattamento

Il trattamento di un ascesso sottodiaframmatico dovrebbe essere solitamente chirurgico. Recentemente, hanno cercato di sostituire un'ampia apertura della cavità dell'ascesso svuotandola con un ago spesso, quindi lavando la cavità con soluzioni antibiotiche e introducendole nella cavità (penicillina, streptomicina, ecc.). Allo stesso tempo, viene eseguita una vigorosa terapia antibiotica somministrata per via intramuscolare. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la terapia antibiotica conservativa non dovrebbe sostituire un intervento chirurgico tempestivo. Il trattamento con soli antibiotici viene effettuato solo fino a quando non viene stabilita una diagnosi accurata.

Previsione

La prognosi per l'ascesso sottodiaframmatico è ancora grave. Con un decorso indipendente, la mortalità raggiunge il 90% e durante l'operazione di apertura dell'ascesso scende al 15%.

Accademia medica di istruzione post-laurea di San Pietroburgo

Informazioni storiche

Le prime informazioni sul PDA ne parlano solo come un reperto patologico. I PDA trovati durante le autopsie furono descritti ai loro tempi da Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Nel 1845 Barlax descrisse per la prima volta il quadro clinico del PDA in una donna. Si è lamentata di un dolore al fianco che si è manifestato all'improvviso. Durante l'esame sono stati trovati timpanite, respiro anforico con una sfumatura metallica all'angolo della scapola sinistra, si sentiva un rumore di schizzi che indicava l'accumulo di liquido, che era una zona di ottusità sotto l'area della timpanite. L'analisi di questi dati ha permesso all'autore di fare una diagnosi accurata di PDA per la prima volta nella sua vita.

La sezione ha confermato la presenza della fonte dell'ascesso: due ulcere gastriche perforate.

Successivamente sono apparsi numerosi lavori su PDA, in cui, per la prima volta, i problemi diagnostici hanno occupato un posto di rilievo.

Leida (1870) e Senatore (1884) descrissero chiari segni di PDA. Jaffe (1881) propose il termine stesso "ascesso subfrenico". Gerlach (1891) stabilì i confini anatomici dell'ascesso. Novack (1891) descrisse il suo quadro patologico. Schehrlen (1889) fu il primo a proporre il trattamento chirurgico del PDA.

Nello stesso periodo apparvero lavori domestici su questo argomento (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Nel 1895, AA Gromov propose l'accesso transpleurico al PDA e NV Pariysky eseguì un'apertura extrapleurica dell'ascesso.

Entro la fine del 19° secolo, ci sono lavori che discutono dell'uso dei raggi X per la diagnosi di PDA. A tale scopo furono usati per la prima volta da Beclere nel 1899 e in Russia da JM Rosenblat nel 1908.

Successivamente, furono pubblicati numerosi importanti lavori teorici topografici e anatomici che confermavano le misure chirurgiche per il trattamento del PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Negli anni '50 e '60, l'interesse per questo problema aumentò in modo significativo in URSS. Nel 1958, la questione del PDA fu inclusa nel programma del Congresso panrusso dei chirurghi.

Con lo sviluppo della terapia antibiotica, è iniziato a essere sviluppato non solo il trattamento chirurgico, ma anche conservativo e complesso del PDA. Fu in questo momento che furono sviluppati i principi del trattamento complesso del PDA, che non sono cambiati fino ad oggi (ma sono stati solo integrati e adeguati). Su questo tema sono state pubblicate 2 monografie (Apovat B.L. e Zhielina M.M. “Subphrenic abscess”, M., 1956 e Belogorodsky V.M. “Subphrenic abscess”, L., “Medicine”, 1964) .

Nel periodo di 70-90 anni in URSS e Russia, l'interesse per questo problema è rimasto stabile. In molti articoli di questi anni, l'enfasi non è stata sul trattamento dei PDA, ma sulla loro diagnosi con metodi moderni (ecografia, TC). Questi metodi hanno notevolmente facilitato la diagnosi di PDA, anche piccoli e profondi. Allo stesso tempo, rimangono irrisolte molte questioni di prevenzione e di individuazione (e, di conseguenza, di trattamento) del PDA.

Per molti anni, la frequenza del PDA è stata relativamente piccola - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tuttavia, negli ultimi anni, con il deterioramento delle condizioni sociali e igieniche in Russia, con una diminuzione del tenore di vita, un peggioramento della situazione criminale, un aumento dell'incidenza di PDA (lesioni degli organi addominali, operazioni per ulcera peptica, cancro di dello stomaco e del colon, dovrebbe essere prevista una diminuzione dell'immunoreattività nella maggior parte della popolazione) associata a una diminuzione della proporzione di proteine nella dieta). Ciò indica la necessità di conoscere l'argomento da parte di ogni chirurgo pratico.

Il concetto di PDA

PDA - c'è un accumulo di pus nello spazio tra il diaframma e gli organi sottostanti. Più spesso, il suo sviluppo si osserva tra il foglio diaframmatico del peritoneo e gli organi adiacenti (inizia come peritonite). Questo è il cosiddetto PDA intraperitoneale. Meno comunemente, un ascesso si trova extraperitoneale, iniziando nello spazio retroperitoneale come un flemmone.

Gli ascessi possono essere localizzati in diverse parti del RAP (spazio sottodiaframmatico). Essendo direttamente sotto il diaframma, questo ascesso, in un modo o nell'altro, interrompe la forma e la funzione del diaframma e degli organi vicini. La localizzazione dell'ascesso nel RAP causa grandi difficoltà per la sua diagnosi e svuotamento e lo distingue dagli altri ascessi del piano superiore della cavità addominale (epatico, subepatico, milza, sacco omentoso, ascessi della parete addominale, ecc.).

Dati statistici

Alla domanda sulla frequenza della malattia del PDA non è stata ancora data una risposta scientificamente attendibile e statisticamente affidabile, nonostante il gran numero di lavori dedicati a questa patologia. La ragione principale di ciò è la rarità della malattia. Secondo Belogorodsky (1964) dell'ospedale Kuibyshev di Leningrado (1945-1960), tra oltre 300 mila pazienti, i pazienti con PDA rappresentavano lo 0,01%. Le successive osservazioni hanno studiato un numero molto minore di pazienti e quindi non possono essere considerate statisticamente più significative.

Tra i PDA, attualmente, circa il 90% è postoperatorio (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Eziologia e patogenesi del PDA

Nella presenza di PDA, il ruolo principale spetta alla flora microbica. Secondo la maggior parte degli autori, streptococco, stafilococco, Escherichia coli si trovano più spesso nel pus PDA. Spesso nelle colture di pus PDA si nota la crescita della flora anaerobica non clostridiale.

Molto spesso, la fonte di infezione nel PDA sono i processi infiammatori purulenti locali situati nella cavità addominale. Molto spesso (circa il 90% dei casi (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) si tratta di peritonite locale o diffusa postoperatoria. Qualsiasi operazione sugli organi addominali può portare al verificarsi di PDA. Ma le statistiche mostrano che molto spesso il PDA si sviluppa dopo la gastrectomia, resezioni subtotali dello stomaco, operazioni per cancro del pancreas e della metà sinistra del colon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) identifica persino un "gruppo di rischio" per lo sviluppo del PDA: questi sono pazienti che hanno subito una gastrectomia o una resezione subtotale dello stomaco per cancro, soprattutto in combinazione con operazioni paragastriche (splenectomia, resezione del pancreas). La ragione di ciò è un massiccio trauma del tessuto chirurgico, sanguinamento, insufficienza di anastomosi (soprattutto esofago-intestinale), diminuzione immunità sullo sfondo di intossicazione da cancro, disturbi della leucopoiesi, splenectomia e anemia postoperatoria.Errori tecnici durante l'operazione (manipolazione ruvida dei tessuti, hoi emostasi, trauma al peritoneo, uso di salviette asciutte e tamponi) portano a una diminuzione della resistenza del peritoneo alle infezioni. Sebbene la PDA possa verificarsi anche dopo interventi relativamente piccoli che si sono svolti senza particolari difficoltà tecniche (appendicectomia, sutura di un'ulcera perforata, ecc.).

Il secondo gruppo più comune di cause di PDA è il trauma agli organi addominali (sia chiusi che aperti). Con tutta la varietà di traumi, le sue conseguenze hanno caratteristiche comuni: questa è la formazione di ematomi, accumuli di bile, che poi suppurano e si trasformano in ascessi del RDP. Con lesioni aperte, l'insorgenza di PDA si osserva principalmente quando la regione peridiaframmatica è danneggiata (ferite da arma da fuoco, coltellate e ferite da taglio).

Solo il 10% dei pazienti con PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) non aveva una storia di precedenti operazioni e lesioni. Tra le malattie che causano PDA, il primo posto è occupato da malattie degli organi del piano superiore della cavità addominale (principalmente ulcera peptica, ascessi epatici). Molto meno spesso, il PDA è una complicazione delle malattie degli organi dei piani medio e inferiore della cavità addominale (appendicite non operata, malattie degli organi genitali femminili, paranefrite purulenta, prostatite). A volte il PDA complica il decorso delle malattie infiammatorie purulente dei polmoni e della pleura (al contrario, la pleurite reattiva è molto più spesso associata a PDA di origine addominale).

anatomia patologica

Molto spesso, i PDA si trovano per via intraperitoneale, meno spesso - nello spazio retroperitoneale (89-93 e 7-11%, rispettivamente - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Con l'ascesso intraperitoneale nella fase iniziale, si osserva lo stravaso e l'emigrazione dei globuli. Il PDA retroperitoneale inizia con l'infiltrazione cellulare del tessuto cellulare e lo sviluppo della linfoadenite. Il PDA di genesi traumatica si basa sulla suppurazione di accumuli infetti di sangue e bile. Questa è la fase I dello sviluppo del PDA. Su di esso, l'infiammazione può fermarsi. Secondo De Bakey, questo accade circa il 70% delle volte. Altrimenti, l'essudato appare nelle fessure del peritoneo e la periadenite appare retroperitonealmente. Il PDA è separato dalla cavità addominale da aderenze e fascia. L'ascesso aumenta gradualmente e può raggiungere dimensioni significative. I palmari hanno una forma diversa, più spesso arrotondata. La forma dipende dalla posizione dell'ascesso. Gli organi adiacenti al diaframma esercitano una pressione sul lato inferiore dell'ascesso, che può appiattirlo.

Distinguere tra PDA intra ed extraperitoneale, che sono divisi in lato sinistro, destro e mediano. Questi ascessi, a loro volta, differiscono per posizione rispetto all'arco del diaframma. Lato destro: anteriore superiore, superiore posteriore, centrale, posteriore inferiore. Lato sinistro: superiore, inferiore anteriore, posteroinferiore, parasplenico. Inoltre, sono presenti ascessi extraperitoneali inferiori destro e sinistro.

I dati di diversi autori sulla frequenza di PDA di diversa localizzazione a volte differiscono in modo abbastanza significativo. Quindi, ad esempio, VM Belogorodsky (1964) ha osservato 163 ascessi a destra, 72 a sinistra e 5 bilaterali. SM Malkova (1986) scrive che nel suo lavoro c'erano il 52% di lato sinistro, il 19% di lato destro e il 29% di PDA mediano.

Considerando i dati di lavori recenti (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), si dovrebbe, a quanto pare, parlare di un PDA destro e sinistro con occorrenza approssimativamente uguale; in ogni caso la differenza nella loro frequenza non supera il 10-12%

Per natura i contenuti del PDA sono privi di gas (contengono solo pus) e gas.

Diagnosi di PDA

I sintomi del PDA

Il primo e principale sintomo di PDA è il dolore. Il dolore nel PDA è solitamente localizzato. La maggior parte dei pazienti nota dolore acuto, "acuto", "bruciore". All'inizio della malattia, il dolore è moderato, meno spesso grave. Ci sono frequenti lamentele di dolori alla trazione nella metà destra del torace, che si irradiano al collo. Il dolore accompagna il PDA per quasi l'intera durata della malattia. Il dolore può diminuire e/o aumentare con il movimento, la tosse, la respirazione, lo sforzo. Irradiazione caratteristica - nel cingolo scapolare, nella scapola, nella clavicola dal lato dell'omonimo PDA. Questa è una conseguenza dell'irritazione delle terminazioni n.phreniсi, le cui fibre si diffondono nel centro del tendine, quindi l'irradiazione è più spesso osservata quando il PDA è localizzato sotto il centro del diaframma.

La temperatura corporea nei pazienti con PDA è generalmente elevata. La febbre frenetica è talvolta l'unico sintomo dello sviluppo di PDA. Secondo E.I. Bakuradze, la febbre è il sintomo principale del PDA (Belogorodsky V.M, 1964). È accompagnato da brividi, sudorazione, pallore del viso, secchezza della lingua, sensazione di pesantezza nella parte inferiore del torace. Il polso a questi pazienti, di regola, è accelerato.

L'ispezione e la palpazione consentono di stabilire modifiche che possono parlare di PDA. In primo luogo - la posizione forzata del paziente. A letto, i pazienti occupano una posizione elevata sulla schiena, spesso con le gambe piegate. A volte i pazienti giacciono sul lato colpito. Quando si spostano, i pazienti evitano i movimenti del corpo non necessari, mantenendosi dritti o, ad esempio, con il PDA destro, piegandosi in avanti e verso destra.

Molti sintomi, e quelli più caratteristici, sono determinati dall'esame del torace.

Già durante il suo esame si può rilevare un'espansione del torace. Langenbuch (1897) ha paragonato la sua forma a una campana (tuttavia, nessuno ora descrive cambiamenti così drastici). Piccole modifiche sono abbastanza comuni. Ci sono levigatezza degli spazi intercostali, la loro espansione; la loro sporgenza, rispettivamente, PDA; sporgenza di false costole sul lato malato (è più pronunciato con l'accumulo di pus nelle parti periferiche del RAP).

All'inizio della malattia, l'esame dell'addome non riesce a rilevare alcun sintomo di PDA. Successivamente compaiono sintomi caratteristici: gonfiore dell'ipocondrio con PDA destro e respirazione paradossale, in cui la regione epigastrica viene aspirata durante l'inalazione e sporge durante l'espirazione. In alcuni casi vengono determinati i cambiamenti nella pelle e nel grasso sottocutaneo. Nelle fasi avanzate, la pelle diventa leggermente giallastra e secca al tatto. A volte c'è una fascia di gonfiore e gonfiore sulla superficie laterale della metà inferiore del torace; questo sintomo è dovuto a una violazione della circolazione sanguigna in quest'area.

La sensazione del torace e dell'addome vicino al diaframma rivela una tensione muscolare corrispondente alla localizzazione del PDA (più evidente dal lato della parete addominale). A volte puoi sentire il bordo del PDA quando scende da sotto il diaframma lungo la superficie posteriore della parete addominale anteriore. La palpazione dal dorso con PDA posteriore rivela levigatezza e tensione della parte superiore delle fosse lombari. A differenza della paranefrite, la palpazione della regione lombare dalla parte anteriore sarà indolore (più precisamente, l'area renale).

Il sintomo più importante del PDA, ottenuto con la palpazione, è la sensibilità e soprattutto il dolore nell'area della sua localizzazione. In questo caso, a volte si nota una zona diffusa di dolore, corrispondente alla posizione dell'ascesso. La compressione toracica (Fakson) è consigliata per rilevare la tenerezza.

Per la diagnosi topica, è necessario identificare l'area del dolore corrispondente al PDA. Il dolore nella regione dell'arco costale (di fronte alle costole IX-XI), notato per la prima volta da M.M. Kryukov (1901), è caratteristico. Questo sintomo è ora chiamato sintomo di Kryukov.

A volte ci sono aree di forte dolore sul collo nel punto di attacco delle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, nel cingolo scapolare.

Metodi di ricerca fisica

Possono rilevare i cambiamenti nella posizione e nello stato degli organi vicini. Con PDA, rilevare l'accumulo di liquidi e gas in luoghi dove non dovrebbero essere, versamento nella cavità pleurica, compressione del tessuto polmonare, epatoptosi. Questi sintomi sono delineati nella fase iniziale, si manifestano chiaramente negli stadi II e III.

PDA senza gas

La percussione del torace può rivelare ottusità al di sopra del normale bordo del fegato; questa ottusità è meno intensa di quella epatica. La mobilità del bordo inferiore del polmone è spesso ridotta o assente.

La reazione della pleura con PDA si nota già nei primi giorni (pleurite secca). AA Troyanov ha notato una tosse secca e dolorosa nei pazienti con PDA (senza espettorato), spiegandola con l'irritazione delle terminazioni nervose sensibili della pleura diaframmatica.

Anche il versamento pleurico è comune nei primi PDA. La pleurite effusiva di diversa origine può complicare la diagnosi. È importante notare che tale pleurite, anche di grandi dimensioni, non sposta il bordo del fegato verso il basso, ma può spostare (a differenza del PDA) l'ombra del cuore.

Il bordo inferiore del polmone è compresso dal PDA, la sua ariosità diminuisce fino all'atelettasia. A seconda del grado di compressione del polmone, ci saranno risultati di percussioni - da un suono polmonare a un'ottusità assoluta (soprattutto chiaramente davanti). Con l'auscultazione, puoi ascoltare vari cambiamenti, dalla respirazione vescicolare indebolita alla respirazione bronchiale. Al confine dell'ascesso, i suoni del respiro scompaiono improvvisamente.

L'ottusità del suono delle percussioni sopra il PDA non cambia con i movimenti respiratori, ma quando cambia la posizione del corpo, la banda dell'ottusità si sposta. Quando il paziente è posizionato con un ascesso sul lato destro sul lato sinistro, la zona di ottusità si sposta a sinistra. L'ascesso si allontanerà dalla parete laterale destra del torace, che qui si manifesta con la comparsa di un chiaro tono polmonare.

Lo spostamento del fegato, insieme a un ascesso sopra di esso, dà motivo di ottenere una votazione del fegato. Se il torace viene battuto da dietro all'angolo della scapola destra del paziente, la mano posta nell'ipocondrio destro davanti sentirà i tremori del fegato. Questo è un sintomo di G. G. Yaure (1921).

Con il PDA destro, di regola, il bordo inferiore del fegato scende ed è ben palpato.

Quando si esamina la metà sinistra del torace, si determinano le stesse relazioni della destra, la cupola sinistra del diaframma non sale tanto in alto quanto quella destra (non più in alto della III costola, mentre quella destra - fino al II costola).

La comparsa di ottusità nella parte posteriore della parte inferiore del torace si osserva anche con PDA retroperitoneale. La zona smussata non raggiunge una grande altezza. L'accumulo di pus nello spazio retroperitoneale leviga la parte superiore della fossa lombare e talvolta la sporge. In questi casi vengono determinati il dolore, la pastosità dei tessuti molli alla palpazione e l'assenza di dolore nella parte anteriore (a differenza della paranefrite).

A volte la percussione del torace dalla parte anteriore rivela sotto il tono polmonare non ottusità, ma timpanite. Questo è un segno di gas nella cavità dell'ascesso (gas PDA). La percussione rivela 3 aree di toni diversi: un tono chiaro del polmone, timpanite gassosa e ottusità del pus. Il gas del PDA si sposta al variare della posizione del busto. È sempre nella parte alta del PDA (sintomo di Deve). Il rapporto tra gas e liquido è bene rivelato su roentgenoscopy. Durante l'auscultazione nell'area dell'ascesso, puoi sentire il suono di una goccia che cade e, con un rapido cambio di posizione del paziente, c'è un "rumore di schizzi" di Ippocrate.

Quando si verifica la pleurite reattiva, durante la percussione si nota un suono a quattro stadi: tono polmonare, ottusità dell'essudato, suono timpanico del gas, tono opaco di pus e fegato (L.D. Bogalkov).

Metodi a raggi X per la diagnosi di PDA

La base della diagnostica a raggi X nel PDA è l'analisi delle condizioni del diaframma; illuminazione di gas, oscuramento di pus. I cambiamenti nei polmoni, nel cuore, nel fegato causati dal PDA sono i suoi segni indiretti.

Il primo studio (fluoroscopia o radiografia) rivela cambiamenti caratteristici del PDA: o un oscuramento sopra la linea del diaframma (come una sporgenza dell'ombra del fegato) con PDA privo di gas, o un focus di illuminazione con una linea orizzontale inferiore separato dal polmone da un arco di diaframma. A volte è possibile notare una maggiore statura della cupola del diaframma e una diminuzione della sua mobilità.

L'immobilità completa della cupola del diaframma in posizione verticale del paziente e l'immobilità o la minima mobilità passiva in posizione orizzontale sono caratteristiche del PDA.

Con il PDA si determina una diminuzione dell'ariosità delle parti inferiori del polmone, sollevata da un diaframma alto. In questo caso si osservano spesso accumuli di liquido - versamento reattivo - nel seno pleurico. L'esame a raggi X aiuta a identificare i cambiamenti negli organi vicini: spostamento dell'asse longitudinale del cuore, deformità dello stomaco, spostamento dell'angolo splenico del colon verso il basso.

Tuttavia, il metodo a raggi X non rileva sempre il PDA. Questo accade o perché il PDA non è "maturato" e non ha preso forma, oppure perché il quadro ottenuto durante lo studio è valutato in modo errato.

A causa dell'edema e dell'infiltrazione del diaframma nel PDA, si ispessisce a 8-17 cm I contorni della cupola del diaframma diventano sfocati e sfocati.

Il segno radiologico più caratteristico del PDA sono i cambiamenti nell'area della crura del diaframma. V. I. Sobolev (1952) ha scoperto che con il PDA le gambe del diaframma diventano più chiaramente visibili. Questo sintomo compare molto presto nel PDA, quindi è prezioso per la diagnosi precoce.

A causa della presenza di gas negli organi cavi del PD, potrebbe essere necessaria una diagnosi differenziale del PDA con il gas del quadro normale. La diagnosi di PDA a sinistra è difficile a causa della presenza di gas nello stomaco e nel colon. In casi poco chiari, aiuta la fluoroscopia con una sospensione di bario presa attraverso la bocca.

L'aria nella PA libera è determinata sulla radiografia sotto forma di una striscia a forma di sella sopra il fegato e non c'è livello di liquido sotto di essa, come nella parte inferiore del PDA. Il gas in un ascesso polmonare e una cavità tubercolare sono simili al gas PDA, l'unica differenza è che si trovano sopra il diaframma.

Gli studi radiografici ripetuti sono di grande importanza nella diagnosi del PDA. I pazienti che presentano segni di una complicanza incipiente nel periodo postoperatorio, anche se lievi, devono essere sottoposti a esame radiografico. Le immagini seriali sono particolarmente preziose, in cui non solo viene rilevato il PDA, ne vengono determinate la forma e la localizzazione, ma sono anche visibili la dinamica del processo, i cambiamenti nelle dimensioni dell'ascesso. I riesami sono importanti dopo l'evacuazione del versamento pleurico, che spesso maschera il PDA. Il metodo a raggi X può essere utilizzato per controllare la cavità dell'ascesso. Il PDA viene spesso svuotato male anche attraverso gli scarichi a causa delle caratteristiche anatomiche. La fluoroscopia consente di determinare i motivi del ritardo nel recupero del paziente, se presente.

Negli ultimi anni la tomografia computerizzata (TC) è stata introdotta nella pratica clinica. Per la diagnosi di PDA, questo metodo è molto buono. La sua risoluzione è del 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Con la TC, è necessario differenziare il fluido nelle cavità addominale e pleurica, poiché il diaframma spesso non viene visualizzato sui tomogrammi assiali: la sua densità ottica è uguale alla densità del fegato e della milza. Per fare ciò, ripeti le immagini sullo stomaco o sul lato sano: c'è uno spostamento degli organi e il movimento del fluido. Il liquido nella cavità pleurica si trova posterolateralmente, nella cavità addominale - davanti e medialmente, che corrisponde all'anatomia della pressione arteriosa e dei seni pleurici. La TC può anche escludere il PDA se l'immagine non è del tutto chiara. Nel materiale di E.A. Bazhanov ("Tomografia computerizzata nella diagnosi degli ascessi sottodiaframmatici // Chirurgia, -1991-n. 3, p. 47-49) dei 49 pazienti osservati su 22, la diagnosi di PDA è stata rimossa dopo TC, nei restanti 27 esso è stato confermato e rilevato durante l'intervento chirurgico.

Altri metodi strumentali per la diagnosi del PDA

Tocchiamo brevemente altri metodi, ad eccezione dei radiologici, per diagnosticare il PDA.

Il metodo più importante e ampiamente utilizzato negli ultimi tempi è l'ecografia (ecografia, ecografia). La sua risoluzione in relazione al PDA è molto alta e si avvicina al 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). I piccoli PDA del lato sinistro sono visualizzati in modo leggermente peggiore, specialmente quelli circondati da aderenze della cavità addominale. Il valore del metodo è la sua innocuità, non invasività, possibilità di monitoraggio dinamico e controllo dello stato postoperatorio della cavità purulenta. Sotto il controllo degli ultrasuoni, è possibile eseguire il drenaggio della puntura degli ascessi (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Si nota l'efficacia della termografia a cristalli liquidi (Smirnov V.E., 1990), ma il numero di osservazioni qui è piccolo.

La laparotomia viene utilizzata come ultima fase della ricerca diagnostica del PDA (con l'obiettivo, inoltre, di drenare l'ascesso tramite manipolatori, se possibile). Tuttavia, il metodo "chiuso" di trattamento del PDA non è riconosciuto da tutti (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Anche le possibilità della laparotomia sono limitate da un pronunciato processo adesivo nella cavità addominale.

BD Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) nota l'efficacia della scansione isotopica con Ga 67 e Zn 111. Questi isotopi sono tropici per i leucociti; questa tecnica si basa su questo. I leucociti ottenuti dal paziente vengono incubati con l'isotopo e quindi restituiti. I leucociti si precipitano al fuoco purulento e ci sarà un aumento del "bagliore". Il metodo è applicabile nella diagnosi non solo del PDA, ma anche di altri ascessi addominali.

Diagnostica di laboratorio del palmare

Questi studi occupano un posto enorme nella diagnosi e nel controllo del decorso del PDA. Non ci sono modifiche specifiche nelle analisi per PDA. Negli esami del sangue, ci sono cambiamenti caratteristici dei processi purulenti generali (anemia, leucocitosi con spostamento a sinistra, sedimentazione eritrocitaria accelerata, disproteinemia, comparsa della proteina C-reattiva, ecc.). Inoltre, è importante che questi cambiamenti persistano con la terapia antibiotica. Alcune informazioni sulla genesi del PDA possono essere ottenute dallo studio dei puntati (rilevamento di tirosina, ematoidina, pigmenti biliari).

Le principali posizioni della diagnosi differenziale

Nel processo di diagnosi del PDA, diventa necessario differenziarlo da altre malattie.

La principale differenza tra PDA è la posizione profonda del focolaio della malattia, la forma a cupola del diaframma, la sua posizione elevata, la limitazione dei movimenti, nonché la comparsa di timpanite o ottusità sotto il diaframma.

In una paziente con PDA, durante la percussione, la comparsa di ottusità in luoghi insoliti per lei attira l'attenzione. Si rileva al di sopra dei normali margini del fegato, raggiungendo talvolta le II-III coste davanti e il centro della scapola dietro. Tale immagine può essere osservata con pleurite essudativa.

Diagnosi differenziale molto più difficile nella pleurite basale. Le sue caratteristiche distintive sono la posizione del processo nella cavità toracica, un forte aumento del dolore con qualsiasi movimento del diaframma, una respirazione superficiale e frequente. Tuttavia, la diagnosi differenziale di queste malattie è difficile (vedi Tabella 1).

Tabella 1

Segni di diagnosi differenziale di PDA e pleurite di versamento

PDA	Pleurite purulenta
Storia di malattia addominale	Storia di malattia toracica
Con il PDA anteriore, l'ottusità a forma di cupola raggiunge le costole II-III lungo L. medioclavicularis	Il punto più alto di ottusità è nell'ascella, e da lì il livello del suono sordo diminuisce verso la spina dorsale e anteriormente (Triangolo di Garland)
Sopra l'ottusità, una distinta mobilità del bordo del polmone con un respiro profondo	Il bordo polmonare sopra l'ottusità è immobile
Nei lobi inferiori del polmone - la respirazione vescicolare, si ferma improvvisamente al confine dell'ottusità	La respirazione rallenta gradualmente
Il tremore della voce è aumentato	Il tremore della voce è indebolito
Rumori di sfregamento della pleura sull'ottusità	Non c'è rumore di attrito pleurico (appare con una diminuzione del versamento)
Tra l'ottusità del PDA e il cuore - un'area di normale suono polmonare (sintomo grave)	Con la pleurite purulenta a destra, la sua ottusità si fonde con il cuore
Leggero spostamento del cuore (con un bordo rialzato del fegato)	Spesso spostamento del cuore in base al volume del versamento
Dolore e tenerezza nell'area delle costole inferiori (s-m Kryukov)	Può essere più alto, al di sopra del versamento, non ci sono nervature nella zona IX-XI
Ci sono sintomi addominali	Nessun sintomo addominale
Spostamento verso il basso del fegato (all'ombelico)	Lo spostamento del fegato è raro e piccolo

Con la cancrena del polmone, c'è un'estesa infiltrazione del tessuto polmonare, causando opacità del suono della percussione, che può assomigliare all'immagine di un PDA senza gas. Condizioni generali gravi, temperatura corporea elevata; fenomeni polmonari pronunciati e espettorato fetido consentono di diagnosticare correttamente la cancrena polmonare.

Con ascessi polmonari, contrariamente al PDA, i pazienti hanno una febbre ricorrente prolungata, ottusità del suono della percussione, indebolimento della respirazione in assenza di respiro sibilante, sintomi di una cavità polmonare con gas e pus. Dopo aver aperto l'ascesso, l'espettorato purulento viene secreto a lungo nel bronco. La diagnosi differenziale in questi casi è facilitata dall'ecografia e dalla radiografia.

Il piopneumotorace acuto si verifica spesso dopo uno sforzo fisico, fornisce un'immagine di shock o collasso con forti dolori al petto, mancanza di respiro, pallore, che ricorda l'immagine di una svolta del PDA nella cavità pleurica. Il piopneumotorace acuto è preceduto da una malattia polmonare a lungo termine (tubercolosi, ascesso polmonare).

I segni distintivi di un ascesso epatico sono un decorso subacuto della malattia, febbre ricorrente, dolore nell'ipocondrio destro, aggravato da tosse e inalazione, indebolimento delle escursioni respiratorie del diaframma, epatomegalia con una posizione normale del bordo anteriore del fegato, cambiamenti nei bordi del fegato con un cambiamento nella posizione del corpo, dolore nella regione sopraepatica, assenza di pleurite reattiva. La diagnosi differenziale più accurata è possibile con l'ecografia e la TC.

Le malattie dello spazio retroperitoneale possono dare sintomi simili a quelli del PDA extraperitoneale. Questi sono paranefrite, ascessi retroperitoneali e flemmone. Segni comuni per queste malattie e PDA sono la localizzazione del dolore nella parte posteriore e posterolaterale del corpo, febbre, gonfiore della pelle. Il dolore nella paranefrite è localizzato tra la XII costola e la cresta iliaca, si irradia alla coscia e si intensifica con un cambiamento della posizione del corpo. Non ci sono fenomeni personali con paranefrite. Il focus con esso si trova più vicino alla superficie del corpo, quindi i fenomeni dei tessuti molli della schiena appaiono prima e si verificano più spesso rispetto al PDA. I contorni della schiena sono levigati, la metà malata si gonfia, il che è particolarmente chiaro quando si esamina un paziente seduto. Con la paranefrite, il dolore è più pronunciato nell'angolo tra la XII costola e i muscoli lunghi della schiena. E ancora, i risultati dell'ecografia e della TC sono determinanti nella diagnosi.

Tavolo 2

Diagnosi differenziale di PDA e malattie della colecisti

Colecistite	PDA
Febbre	Febbre
Dolore nell'ipocondrio destro	Dolore nell'ipocondrio destro
Associato a una dieta povera	Non correlato alla dieta
Rimosso dai farmaci	Non rimosso dai farmaci
L'obesità come condizione predisponente	Pregressa malattia purulenta, trauma (chirurgia)
Sintomi di Ker, Ortner, Murphy (+)	I sintomi di Ker, Ortner, Murphy (-)
Non c'è zona di iperestesia sulla pelle del cingolo scapolare destro	C'è una zona di iperestesia sulla pelle dell'avambraccio destro
Normale mobilità in piedi e diaframmatica	Elevata statura del diaframma e limitazione dei suoi movimenti
Il decorso della malattia è intermittente, con remissioni	Il corso è più o meno lungo, senza remissioni
Dolore nell'ipocondrio destro	(+) Il sintomo di Kryukov

Tabella 3

Diagnosi differenziale di PDA ed ernia diaframmatica

PDA	Ernia diaframmatica
Storia della malattia di Parkinson (più precisamente, i suoi organi)	Storia del trauma prima dell'inizio della malattia
La malattia si sviluppa in base al tipo di infiammazione in un periodo più o meno lungo	La malattia scorre per anni e si manifesta con dolore e sintomi di disturbi del passaggio intestinale.
A volte grave infiammazione nel PD	Nessun evento infiammatorio
Diaframma alto, ottusità alla percussione (ascesso non gassoso), timpanite con ascesso gassoso	Ottusità sul diaframma quando gli organi densi sono in un'ernia. Timpanite sul diaframma, a volte ottusità dal contenuto degli organi cavi (stomaco) sotto di esso
Raggi X: sotto un diaframma alto, una forma semisferica di gas e sotto di essa un livello orizzontale di pus	Raggi X: blackout sotto il diaframma - se c'è un'ernia del fegato, peristalsi dell'organo strangolato, a volte il livello del liquido. Lo studio del contrasto con la base aiuta
La stabilità dell'immagine radiografica	Tipica (!) incoerenza dell'immagine radiografica

Trattamento PDA

La base del trattamento PDA è il trattamento chirurgico (apertura e drenaggio). Di solito è integrato con una terapia conservativa (disintossicante, antibatterica, sintomatica). Ma i metodi conservativi non possono sostituire la chirurgia. Pertanto, in questa sezione, verranno considerate le metodiche chirurgiche, più precisamente i vari approcci per l'apertura del PDA.

L'operazione di apertura del PDA è tutt'altro che un intervento sicuro associato alle caratteristiche anatomiche della localizzazione degli ascessi e per lungo tempo ha dato un alto tasso di mortalità. La questione della migliore operazione per PDA si riduce, infatti, alla questione dell'accesso sicuro ad esso.

Il maggior numero di metodiche per il trattamento chirurgico del PDA è stato proposto tra la fine del XIX e l'inizio del XX secolo. In questo momento vengono ripresi alcuni degli accessi più semplici, brevi e sicuri al PDA.

In ogni singolo caso, l'approccio al PDA è determinato dalla localizzazione del PDA e dalle relazioni topografiche e anatomiche nell'area dell'ascesso.

Ma ci sono una serie di disposizioni generali durante l'operazione, indipendentemente dal metodo di intervento. Ciò include la posizione del paziente sul tavolo operatorio. Il paziente deve sdraiarsi su un lato sano o supino, leggermente inclinato rispetto al lato sano e con un rullo posizionato sotto il corpo. Quando posizionata su un fianco, la gamba che giace sul tavolo viene piegata e attaccata ad essa.

L'anestesia durante le operazioni è generalmente generale.

L'incisione viene spesso praticata nell'area dell'ascesso, ma non necessariamente al centro di esso. Più spesso, l'ascesso viene aperto bruscamente attraverso una piccola incisione e quindi il foro viene allargato con una pinza alla dimensione desiderata. Lo svuotamento del palmare deve essere fatto lentamente, altrimenti il paziente potrebbe collassare. Dopo aver svuotato l'ascesso, è necessario rivedere la cavità dell'ascesso, strappare i fili esistenti con il dito, aprire ampiamente le tasche e le baie, eliminando i ponticelli tra di loro. Inoltre, è necessario garantire un buon drenaggio della cavità dell'ascesso. In precedenza, i tamponi con l'unguento di Vishnevsky venivano spesso utilizzati, introdotti nella cavità, a volte venivano introdotti tamponi e drenaggio. Negli ultimi anni, il metodo più popolare (in quanto più efficace) è il drenaggio in aspirazione-aspirazione della cavità del PDA, in particolare, con drenaggi in silicone a doppio lume (secondo Kashinin N.N., Bystritsky AL; 1980). Con questo metodo di trattamento, la cavità dell'ascesso viene eliminata più velocemente, la durata della degenza del paziente in ospedale viene ridotta.

Gli accessi più comuni al RAP della localizzazione più comune

Accesso transpleurico per ascessi superiori anteriori e posteriori

Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm sopra la posizione del PDA, preferibilmente sul bordo inferiore. Il tessuto viene sezionato in strati fino alla costola. 1-2 costole vengono resecate sottoperiostalmente. Successivamente, vengono applicate delle suture lungo i bordi della ferita, riunendo e suturando il periostio e la pleura costale con quella diaframmatica. Cucito con un ago, o suture interrotte, o intermittente. Dopo la sutura, viene praticata un'incisione nell'area delimitata dalle suture, mentre vengono tagliati i fogli della pleura cuciti, il diaframma viene tagliato più in profondità e l'ascesso viene svuotato. I tamponi (drenaggi) vengono inseriti nella cavità dell'ascesso.

La difficoltà e il pericolo di questo metodo è che l'operazione viene eseguita su un diaframma mobile e richiede una tecnica raffinata. Non sempre è possibile evitare il rilascio di pus attraverso le punture del diaframma, a volte la pleura si rompe, i buchi in essa sono difficili da ricucire e quindi c'è un grande pericolo di pleurite purulenta.

L'accesso pleurico destro per ascessi antero-superiori è universale. Approccio laterale.

Un'incisione cutanea lunga 10-12 cm viene praticata in linee lungo la costola X, parallela al presunto bordo del seno pleurico. La pelle, il tessuto sottocutaneo viene sezionato, m.serratus post viene inciso; Le costole IX e X vengono resecate per 8-10 cm Le fibre fibrose sottili vengono tagliate, fissando il bordo del seno ai bordi delle costole. Successivamente, il bordo del seno esfolia facilmente dalla parete toracica, dal diaframma e si sposta verso l'alto. Le lacrime pleuriche vengono immediatamente suturate. Un'incisione lungo le fibre espone la fascia intraperitoneale e il peritoneo diaframmatico sopra l'ascesso. Il diaframma viene sezionato lungo la ferita, il suo bordo superiore viene suturato con catgut ai muscoli del torace. Perforano l'ascesso e, dopo aver ricevuto il pus, lo aprono. Se non si ottiene pus, il peritoneo viene staccato ai lati e le punture vengono praticate in diverse direzioni fino a trovare un ascesso e quindi svuotarlo con un taglio. Revisione a metà, lisciatura delle pareti, tamponamento (drenaggio).

Approccio posteriore

Incisione cutanea lungo l'undicesima costola, a partire dai muscoli lunghi della schiena. L'XI costa (se necessario, l'estremità della XII) viene esposta e resecata e i muscoli intercostali sono nettamente separati. Dopo aver mobilizzato il seno (vedi sopra la tecnica di mobilizzazione), la pleura viene separata dalle costole (con un tupfer), quindi dal diaframma e spinta verso l'alto. Il muscolo del diaframma viene tagliato lungo le fibre, il RAP viene aperto. Apertura, drenaggio. Se non ci sono ascessi nell'area dell'incisione, staccare il peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma fino a trovare un ascesso.

Accesso sottocostale extraperitoneale. Approccio frontale e laterale

Incisione cutanea lunga 10 cm parallela all'arco costale, a partire dal margine laterale del muscolo retto dell'addome e fino a l.axillaris ant. (approccio anteriore) o secondo l.medioclav. a l.axillaris media. Sezionare il tessuto per l'aponeurosi e le fibre del muscolo trasverso. Viene praticata un'incisione nella parte di presentazione, l'arco costale viene sollevato e in avanti. Il chirurgo fa scorrere il dito verso l'alto lungo la fascia trasversale, esfoliandola dalla superficie interna del muscolo trasverso e dalla superficie inferiore del diaframma. Determinata la fluttuazione, il chirurgo apre l'ascesso muovendo il dito verso l'alto. Se l'ascesso non è palpabile, viene praticata una puntura. La mancanza di accesso è la ritenzione di pus se il bordo dell'arco costale viene premuto contro il fegato. Ciò potrebbe richiedere l'imposizione di una controapertura. Una seconda incisione della pelle, dei tessuti e della fascia superficiale viene praticata a 5-6 cm fuori dalla ferita, dopodiché il tessuto della parete addominale viene esfoliato attraverso la prima incisione con una pinza. Dal secondo taglio penetra allo stesso modo nel primo. Da una nuova ferita, il chirurgo esfolia il peritoneo e lo seziona sotto l'ascesso sul fondo (metodo di K.S. Shakhov, 1960).

Approccio posteriore

Incisione cutanea 12-15 cm parallela e al di sotto delle XII costole, dissezione tissutale fino a m.serratus post.inf. Sezionare il tessuto dopo l'espansione della ferita alla fascia trasversale. Distacco della fascia, della fibra e del peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma. Il diaframma è sezionato, il PDA è drenato.

Accesso alla linea mediana superiore con PDA anteriore

Incisione mediana superiore alla fascia trasversale 8 cm Infiltrazione dei tessuti preperitoneali con novocaina. Distacco del peritoneo con un dito in alto e ai lati. Apertura di un ascesso.

Approccio sottocostale transperitoneale

Applicare con palmare anteriore. Incisione a strati della parete addominale sul dito al di sotto del margine costale dal muscolo retto all'ascella media. Dopo aver aperto la cavità addominale, viene ricercato il PDA. Il bordo inferiore del fegato viene suturato al labbro inferiore della ferita per delimitare la cavità addominale. I tamponi devono essere inseriti nell'angolo esterno della ferita nella cavità addominale. Apertura, drenaggio.

Accesso extrapleurico posteriore per ascessi extraperitoneali posteriori

Un'incisione di 10-15 cm dietro lungo l'XI costola. Resezione di esso (subtotale). Cercano una piega di transizione della pleura, la sua mobilitazione. Il diaframma viene esposto e sezionato lungo le fibre fino al peritoneo. Se viene trovato un ascesso, il peritoneo viene sezionato, altrimenti il peritoneo viene esfoliato dalla superficie inferiore del diaframma e si trova un ascesso.

Accesso extraperitoneale posteriore

Buono per PDA extraperitoneale posteriore. L'incisione è sotto e parallela alla XII costola, a partire da 3 dita trasversali dalla linea paravertebrale all'ascellare. Sezionare i tessuti alla fascia trasversale (se necessario, resecare la XII costola). Ulteriori azioni sono le stesse dell'approccio anteriore. Con l'accesso retroperitoneale si creano le condizioni più favorevoli per il drenaggio del PDA.

Gestione postoperatoria dei pazienti

Dopo aver aperto il palmare, la sua cavità viene eliminata in momenti diversi. Secondo VM Belogorodsky (1964), sono 30-50 giorni. Quando si utilizza l'alimentazione attiva e il drenaggio dei gas di scarico, la cavità si chiude in media in 20-27 giorni (Kapshin N.N., Bystritsky AL; 1980).

Dopo l'operazione, ai pazienti deve essere assegnata una posizione favorevole al deflusso del pus. Con incisioni posteriori - Fovlerian; davanti e di lato - di lato. La prima medicazione va eseguita meglio dopo 5-7 giorni; i tamponi devono essere rimossi gradualmente.

Nel periodo postoperatorio sono molto utili gli esercizi di fisioterapia, gli esercizi di respirazione e l'attivazione precoce del paziente. Gli antibiotici sono prescritti secondo indicazioni rigorose (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), uno dei quali è l'apertura della cavità pleurica durante l'intervento chirurgico. È necessaria un'adeguata anestesia dopo l'intervento chirurgico, che favorisce la manifestazione dell'attività motoria.

Con la giusta scelta di accesso e un'operazione ben eseguita, la prognosi è favorevole. La mortalità dopo l'intervento chirurgico è solitamente dovuta a malattie concomitanti del sistema cardiopolmonare. Secondo AL Bystritsky, la mortalità è del 7,3% (Bystritsky AL, Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

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Un numero significativo di errori si verifica quando si riconoscono complicazioni come l'ascesso sottodiaframmatico o sottoepatico. Un ascesso sottodiaframmatico è una malattia di origine sconosciuta, difficile da diagnosticare, di decorso complesso e di esito grave (V. M. Belogorodsky, 1964).
Con un decorso sfavorevole del periodo postoperatorio di un'ulcera perforata dello stomaco e del duodeno, colecistite acuta, appendicite acuta e pancreatite, è necessario pensare alla possibilità di ascessi sottodiaframmatici. Secondo 15 autori, in 3379 pazienti dopo aver suturato il foro perforato dell'ulcera gastrica e duodenale, sono stati osservati ascessi sottodiaframmatici nell'1,9% dei casi (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzhorova (1942) cita i materiali del personale dell'Istituto. N. V. Sklifosovsky: su 1226 pazienti con ulcere perforate dello stomaco e del duodeno, 21 (1,7%) hanno avuto una complicazione: un ascesso sottodiaframmatico.
Secondo V. M. Belogorodsky (1964), le ulcere gastriche come causa di ascesso sottodiaframmatico si sono verificate nel 24,7% dei casi, appendicite - nel 20%, malattia della cistifellea - nel 14,3% dei casi.
Circa l'85% degli ascessi sottodiaframmatici era di origine intra-addominale. Circa 2/3 dei pazienti hanno subito un intervento chirurgico nella cavità addominale. Nel 10% dei pazienti non è stata trovata alcuna ragione per il verificarsi di un ascesso (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
All'inizio dello sviluppo di questa complicanza, il quadro clinico è scarsamente espresso e la diagnosi è difficile. La malattia si sviluppa in modo acuto o lento, i sintomi di un ascesso sottodiaframmatico sono vaghi e possono essere caratteristici di un ascesso epatico o di una pleurite essudativa, che in realtà è "pleurite simpatica". La sintomatologia di un ascesso subfrenico varia a seconda della sua posizione: davanti, dietro o nella parte superiore dello spazio subfrenico. A volte c'è anche un ascesso subepatico, che si trova tra il fegato e lo stomaco. Gli ascessi sottoepatici possono essere indipendenti o combinati con ulcere sottodiaframmatiche o di altro tipo della cavità addominale. Il quadro clinico degli ascessi subepatici è più sfocato di quello degli ascessi subfrenici. Ciò è dovuto al fatto che nella parte superiore si trova un grande organo: il fegato, che, coprendo l'ascesso, non provoca cambiamenti fisici nei polmoni, quindi la posizione e la funzione del diaframma non cambiano e non c'è " pleurite simpatica”. È molto difficile determinare radiologicamente la presenza di un livello di liquido e di una bolla di gas sotto il fegato.
Le principali lamentele dei pazienti: dolore nella parte superiore dell'addome, alta temperatura intermittente con brividi, una grande quantità di sudore, leucocitosi con uno spostamento dell'emocromo dei leucociti a sinistra. Spesso puoi trovare sclera itterica e talvolta ittero della pelle. In connessione con un tale quadro clinico, viene fatta una diagnosi di "ascesso epatico o subfrenico, ma non subepatico".
Gli ascessi subfrenici si verificano in pazienti di tutte le età. Gli ascessi intraperitoneali sono più comuni e più raramente gli ascessi extraperitoneali. Di norma, gli ascessi sottodiaframmatici si verificano secondariamente, si osservano più spesso a destra (58%), meno spesso a sinistra (37%) e raramente sono bilaterali (5%). La dimensione dell'ascesso può essere diversa: dalla dimensione di una nocciola alla dimensione di una cavità, con un volume di 4-5 litri, che può contenere pus con una varietà di microflora (streptococchi, stafilococchi e altri microbi). E. coli dà al pus un odore fecale. Il pus può perforare il diaframma ed entrare nei polmoni, nei bronchi, nelle cavità pleuriche e addominali, nel pericardio o nel lume intestinale.
Al fine di evitare errori, diagnosi tardiva o mancato riconoscimento di un ascesso sottodiaframmatico, devono essere presi in considerazione i seguenti sintomi: cattive condizioni di salute o deterioramento delle condizioni generali del paziente nel periodo postoperatorio, febbre fino a 39-40° con brividi e sudorazione profusa. La temperatura scende al mattino e aumenta la sera. Nel sangue, di regola, si riscontra un aumento del numero di leucociti con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, il ROE viene accelerato. Una sensazione di pressione, pesantezza, pienezza e dolore si nota nell'ipocondrio o nel quadrante esterno superiore dell'addome o nella regione epigastrica. Questi dolori possono irradiarsi alla schiena o alla parte bassa della schiena, così come verso l'alto fino alle regioni sopraclavicolari e scapolari e possono intensificarsi quando il paziente si muove. Il paziente sviluppa nausea, vomito, singhiozzo e flatulenza.
Il dolore è localizzato negli spazi intercostali, specialmente durante l'inalazione. Quando si preme sulle costole IX, X, XI sul lato della lesione, si nota un forte dolore (M. M. Kryukov, 1901). In un paziente, durante la respirazione, il lato toracico interessato è in ritardo, sullo stesso lato nella parte inferiore dei polmoni potrebbe esserci una respirazione indebolita; in alcuni pazienti si sente uno sfregamento pleurico e si determina un aumento del tremore della voce. C'è mancanza di respiro e tosse secca, con coinvolgimento nel processo della pleura, tachicardia e gravi sintomi di intossicazione. Con la percussione, il bordo superiore del fegato si alza e sopra di esso viene determinata la timpanite (a causa del tessuto polmonare).
Durante l'inspirazione, a volte c'è una retrazione della regione epigastrica e durante l'espirazione - una sporgenza (sintomo di Duchenne). Con sintomi significativamente pronunciati, gli spazi intercostali del paziente sono levigati o sporgenti, oppure può comparire una protrusione nella regione lombare o nella regione epigastrica. La fluoroscopia rivela una posizione elevata, un movimento limitato o l'immobilità del diaframma e una posizione bassa del fegato. Un versamento può essere trovato nella cavità pleurica sul lato della lesione. Sotto il diaframma, nel 25-30% dei pazienti si trova un livello orizzontale di liquido e sopra di esso una bolla di gas, considerata caratteristica dell'ascesso subphrenicus. Un segno affidabile di un ascesso sottodiaframmatico è la ricezione di pus quando l'ascesso viene perforato.
Il paziente A., 28 anni, è stato ricoverato con un tipico quadro clinico di ascesso sottodiaframmatico a destra. In sala operatoria è stato perforato l'ascesso e ottenuto il pus. Mi hanno fatto l'anestesia. Improvvisamente c'è stata un'interruzione della respirazione, non è stato possibile ripristinare la respirazione. Morte sul tavolo operatorio.
All'autopsia: echinococco purulento del fegato; non è stato trovato alcun ascesso sottodiaframmatico.
La puntura diagnostica dello spazio sottodiaframmatico non è una procedura facile e deve essere eseguita in anestesia locale nel sito di maggiore protrusione, ottusità e dolorabilità dopo l'analisi dei dati fluoroscopici. Di solito, per la puntura vengono scelti gli spazi intercostali II, III e IX lungo le linee ascellari. Se l'ago penetra solo nella bolla di gas dell'ascesso, appare un odore fecale, dovuto alla presenza di Escherichia coli in esso. A volte devi fare molte forature (fino a 20, secondo VF Voyno-Yasenetsky, 1946) prima di poter trovare il pus, a volte non lo ottengono, ma all'autopsia viene trovato un ascesso. In uno dei pazienti che abbiamo osservato, un ascesso è stato trovato solo dopo 12 punture, e in un altro paziente non è stato trovato nemmeno dopo 13 punture. Il paziente ha continuato ad avere la febbre, ha perso peso, i sintomi non sono aumentati, non sono state rilevate radiografie a livello orizzontale e una bolla di gas sotto il diaframma. Quando si premeva sulle costole, non c'era dolore, non c'erano sporgenze degli spazi intercostali. Durante le punture diagnostiche, il pus non è mai stato ottenuto.
Il paziente è deceduto e l'autopsia ha rivelato un piccolo ascesso sottodiaframmatico che era esploso nella cavità addominale.
La puntura deve essere eseguita sul tavolo operatorio in modo da operare immediatamente il paziente dopo aver ricevuto pus senza rimuovere l'ago, al fine di evitare infezioni dei tessuti sani, infezioni della pleura, del peritoneo e per un approccio più semplice all'ascesso. Con una diagnosi "controversa", B. A. Petrov consiglia di eseguire un'apertura extrapleurica o extraperitoneale del sito del presunto ascesso.
La letalità, secondo le vecchie statistiche (Maydl, Lang e Perritz), senza intervento chirurgico raggiunge l'85-100%. La chirurgia riduce significativamente la mortalità. Prima dell'uso di antibiotici, nel 20% dei casi sono stati osservati decessi nei pazienti per ascessi subfrenici.
La frequenza di questa malattia è bassa. Ci sono rapporti separati sul successo del trattamento degli ascessi sottodiaframmatici mediante aspirazione di pus, seguito dall'introduzione di antibiotici nella cavità (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957, ecc.) . Secondo A. A. Gerasimenko, un paziente è stato curato dopo 10 forature, 2 - dopo 7, uno - dopo 6, 2 - dopo 4, uno - dopo 2 forature; con un ascesso sottodiaframmatico bilaterale, sono state necessarie 22 punture entro 90 giorni. Dopo l'aspirazione del pus, nella cavità dell'ascesso sono state iniettate 200.000-600.000 unità di penicillina, raramente 800.000 unità di penicillina e 250.000 unità di streptomicina. V. M. Belgorodsky ha usato sulfamidici e penicillina in 27 pazienti, 13 dei quali guariti. L'autore parla della possibilità di un trattamento antibiotico dell'infiltrazione e delle forme iniziali di ascessi sottodiaframmatici.

Riso. 14. Accesso extraperitoneale posteriore all'ascesso (secondo W. A. Oshner e Graves):
a - fegato, b - ascesso, c - pleura, d - diaframma, e - peritoneo.

Allo stato attuale, è impossibile sottovalutare l'aspetto di forme di microrganismi resistenti alla penicillina. Il trattamento antibiotico deve essere utilizzato dopo la determinazione di laboratorio della sensibilità degli agenti patogeni agli antibiotici. Laddove si sia formata una capsula per ascesso piogenico, il metodo di puntura per il trattamento dell'ascesso non sarà efficace ed è necessario un trattamento chirurgico.

Riso. 13. Incisione del diaframma ed esposizione della capsula dell'ascesso secondo A. V. Melnikov:

a - seno della pleura, b - diaframma sezionato, c - estremità della costola asportata, d - capsula dell'ascesso (secondo V. M. Belogorodsky).

Al paziente viene data una posizione semiseduta su un lato sano e la resezione delle costole IX-X viene eseguita dal lato (tra la linea ascellare posteriore e media) o da dietro (verso l'interno dalla linea ascellare posteriore). L'ascesso viene aperto dopo che la pleura parietale è stata suturata al diaframma con una sutura "a sovrapposizione". Come materiale di sutura viene utilizzato catgut o seta. Il suo spessore dovrebbe essere tale
quando il filo è stato piegato a metà, non era più spesso dell'ago, altrimenti il filo danneggerà la pleura durante la cucitura. Dopo aver suturato la pleura nell'area inguainata, il diaframma viene sezionato e l'ascesso viene drenato.
Questo approccio è pericoloso in relazione all'infezione della cavità pleurica. L'infezione della cavità pleurica durante la puntura o durante l'intervento chirurgico in questi pazienti debilitati è spesso "fatale" per loro. Pertanto, a seconda della posizione dell'ascesso - davanti o dietro - è meglio utilizzare un'incisione extrapleuro-extraperitoneale. Se l'ascesso si trova davanti, l'incisione viene eseguita lungo le costole IX o X davanti dalla cartilagine alla linea ascellare media (Fig. 13), se dietro, quindi lungo le costole XI-XII dai muscoli lunghi di il dorso alla linea ascellare media (Fig. 14) con resezione costale. Staccare senza mezzi termini la pleura verso l'alto, esporre il diaframma, che è sezionato, staccare il peritoneo fino all'ascesso e drenarlo. Quando l'ascesso si trova davanti, non puoi avvicinarti da dietro e viceversa. Nel periodo postoperatorio, il paziente sotto il controllo dello schermo a raggi X può regolare la posizione del drenaggio in gomma nella cavità in base alla presenza di liquido sotto il diaframma.
In alcuni pazienti è consentito l'accesso intraperitoneale ad un ascesso sottodiaframmatico; situato nella cavità addominale. In presenza di suppurazione postoperatoria nella ferita, quest'ultima si apre. Avendo trovato un ascesso, si apre, avendo precedentemente introdotto tamponi che isolano l'ascesso dalla cavità addominale libera e provocano in seguito la formazione di aderenze, isolando il sito dell'operazione dell'ex ascesso.
Dopo l'intervento chirurgico, i principi del trattamento degli ascessi sottodiaframmatici consistono in una serie di misure, di cui abbiamo brevemente discusso nella sezione sulla peritonite.

Tutto sulle malattie della testa. Trattamento e prevenzione

Nella maggior parte dei casi, ascesso sottodiaframmatico. Ascesso sottodiaframmatico - errori nella diagnosi e nel trattamento di malattie acute e lesioni dell'addome

I sintomi della malattia

Le principali cause della malattia

Trattamento nelle fasi iniziali e avanzate

Le ragioni

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Il decorso della malattia

Trattamento

Previsione

Informazioni storiche

Il concetto di PDA

Dati statistici

Eziologia e patogenesi del PDA

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Diagnosi differenziale di PDA ed ernia diaframmatica

Trattamento PDA

Accesso transpleurico per ascessi superiori anteriori e posteriori

Approccio posteriore

Accesso sottocostale extraperitoneale. Approccio frontale e laterale

Approccio posteriore

Accesso alla linea mediana superiore con PDA anteriore

Approccio sottocostale transperitoneale

Accesso extrapleurico posteriore per ascessi extraperitoneali posteriori

Accesso extraperitoneale posteriore

Gestione postoperatoria dei pazienti

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